Страница:
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- Следующая »
- Последняя >>
Е. С. Киладзе
Кардиология в ежедневной практике (Под редакцией Д. В. Шумакова)
Книга, безусловно, необходимая и своевременная. Она содержит полный объем сведений, включая передовые технологии терапевтической и хирургической помощи кардиологическим пациентам, необходимых для того, чтобы в короткий срок и на достаточно высоком уровне составить адекватное представление о характере заболевания пациента, оценить вероятный прогноз и сформировать план диагностических и лечебных мероприятий. Компактная форма изложения, позволяющая быстро найти необходимую информацию, гармоничное соединение базовых и современных знаний – вот основные достоинства справочника, делающие его полезным и опытным, и начинающим врачам. Я с радостью буду рекомендовать эту книгу своим коллегам и ученикам.
Дмитрий Шумаков, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития России
Хирургическая помощь пациентам с болезнями сердца давно уже стала неотъемлемой частью кардиологии. Однако практические врачи нередко сталкиваются с определенными проблемами при отборе пациентов в кардиохирургический стационар, а также при амбулаторном наблюдении и лечении про оперированных пациентов.
Приведенные в данном справочнике четкие показания и противопоказания к кардиохирургическим вмешательствам, практические рекомендации по подготовке к операции и ведению отдаленного послеоперационного периода способны существенно облегчить решение этих непростых задач, повышая качество лечения кардиологических пациентов.
Петр Гончаров, кандидат медицинских наук, ведущий кардиохирург, городская клиническая больница им. Боткина, Москва
Количество пациентов с заболеваниями сердца увеличивается год от года, и это означает, что в какой бы области медицины врач ни работал, он сталкивается с ними неизбежно. Именно поэтому врачу любой специальности необходимо иметь четкое представление, как проявляются и протекают наиболее значимые и распространенные болезни сердца, какие существуют способы их диагностики и лечения.
Информация, представленная в данном справочнике, позволяет разобраться в диагнозе даже при отсутствии необходимой диагностической аппаратуры и разграничить клинические ситуации, при которых необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий может быть выполнен и оценен неспециалистом, от ситуаций, при которых пациенту требуется специализированная помощь.
Александр Муха, доктор медицинских наук, хирург-гастроэнтеролог, ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития России
Этот справочник, на мой взгляд, заслуживает названия «пособие» в прямом смысле слова. Способ подачи материала прост и удобен для практической работы и может быть охарактеризован кратко: ничего лишнего. Однако сжатое, местами близкое к телеграфному изложение отнюдь не приводит к потере качества: все рекомендации, схемы и алгоритмы сочетают небольшой объем с максимальным информационным насыщением, давая врачу возможность всесторонне оценить клиническую ситуацию и обоснованно принять тактическое решение. Это особенно важно, учитывая дефицит времени у большинства практических врачей.
Я уверена, что этот справочник станет надежным спутником любого врача и помощником в его нелегком труде, вне зависимости от того, в какой области медицины этот труд осуществляется.
Ольга Жук, заведующая клинико-консультативным отделом ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница»
Я точно знаю, что этот справочник не будет пылиться на полке. Он необходим тогда, когда требуется быстро получить справку, не обращаясь к учебникам. А поскольку такая необходимость в ежедневной работе возникает очень часто, то место этого справочника – на моем рабочем столе, буквально под рукой.
Светлана Исаенко, врач ультразвуковой диагностики, инфекционная клиническая больница № 2, Москва
Об авторе
Киладзе Елена Сергеевна с отличием закончила Московскую медицинскую академию им. И. М. Сеченова в 1993 году. Последипломное образование получила в клинической интернатуре кафедры сердечно-сосудистой хирургии НЦХ РАМН по специальности «сердечнососудистая хирургия» и в клинической ординатуре НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ по специальности «трансплантология и искусственные органы».
По окончании ординатуры работает в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» (отделение биоперфузии, отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца, отделение сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения). В 2001 году защитила кандидатскую диссертацию. Врач высшей квалификационной категории. Автор и соавтор свыше 30 научных работ.
По окончании ординатуры работает в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» (отделение биоперфузии, отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца, отделение сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения). В 2001 году защитила кандидатскую диссертацию. Врач высшей квалификационной категории. Автор и соавтор свыше 30 научных работ.
Предисловие
Невозможно, чтобы человек, живи он хоть сто лет, мог лишь путем собственных наблюдений придти к познанию большинства медицинских истин, если он не опирается на опыт своих предшественников. Врача воспитывает не только чтение, но и способность обдумывать прочитанное, а также умение применить усвоенные истины в подобающих случаях.
Главный врач Багдадской больницы Разес (предположительно 1100 г. н. э.)
К настоящему моменту справочников и учебных пособий по кардиологии издано великое множество. В большинстве их достаточно подробно освещены симптоматика, диагностика и лечение болезней сердца. Тем не менее, когда дело касается применения знаний, почерпнутых в книгах, для решения реальных задач, практические врачи нередко оказываются в тупике. Избыточная академичность, сочетающаяся с недостаточной практической направленностью, делает многие справочные издания бесполезными в условиях плотного временного режима врача-практика. Кроме того, далеко не везде и не всегда возможности практического здравоохранения совпадают с современными концепциями медицины, а арсенал диагностических и лечебных средств соответствует желаемому. Многим врачам, особенно молодым, знакома ситуация, когда в жизни «все не так, как в учебнике». Конечно, опыт приобретается со временем, но не стоит забывать, какой ценой он достается: за этим стоят жизни и здоровье пациентов. И чем раньше врач постигнет тонкости профессионального мастерства, тем эффективнее он станет помогать больным.
Поэтому основная цель, которую автор преследовал при написании данного пособия, – это предоставление врачам необходимой информации для диагностики и лечения наиболее распространенных и значимых болезней сердца, изложенной в сжатом, максимально удобном для повседневной практической работы виде. Еще один фактор, заставивший взяться за создание данного справочника, – фактор времени. За последние десятилетия кардиология как часть медицинской науки шагнула очень далеко вперед. Появились новые методы диагностики и лечения, позволяющие быстро и с минимальным количеством побочных явлений помочь пациентам с заболеваниями сердца, считавшимися трудно излечимыми. Следует отметить, что проявления и течение многих заболеваний также претерпели существенные изменения. Так, например, клиническая картина инфекционного эндокардита или ревматических пороков сердца у современных пациентов существенно отличается от описанных полвека назад. Изменился и подход к лечению подобных заболеваний. Информация о новых методах лечения и особенностях диагностики некоторых заболеваний, приведенная в данном пособии, дает возможность повысить уровень медицинской помощи на догоспитальном этапе и своевременно направить пациента в соответствующий специализированный стационар.
Необходимо подчеркнуть, что теоретическая часть медицины в справочнике сведена к минимуму, и он ни в коей мере не заменяет учебников и академических пособий. Предполагается, что пользователь справочника обладает необходимыми базовыми знаниями, которые он непрерывно совершенствует.
Структура справочника основана на традиционном принципе изложения информации – по нозологиям, но при этом главное внимание уделяется скорее принципам действия. Классификация наиболее часто встречающихся болезней сердца позволит любому врачу легко их систематизировать и поможет в формулировке диагноза. В главе, посвященной диагностике, рассматриваются не общие принципы диагностики, изложенные в любом учебнике по кардиологии, а в большей степени частные вопросы, вызывающие наибольшие трудности у практических врачей. То же самое можно сказать и о главе, посвященной фармакотерапии болезней сердца. Схемы и алгоритмы помогут врачу быстрее разобраться в лабиринте внушительного количества лекарственных препаратов, которыми располагает современная фармакология, и облегчат правильный выбор. Отдельно рассматриваются современные концепции атерогенеза, профилактики и лечения атеросклероза, включающие как медикаментозные, так и немедикаментозные мероприятия. В главе «Хирургические методы лечения болезней сердца» рассматриваются не только современные возможности лечения пороков сердца и ишемической болезни, но и методы хирургического лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, получающие все большее распространение. Учитывая увеличивающееся с каждым годом количество пациентов, перенесших операцию на сердце, для практических врачей будет немаловажной информация об особенностях их наблюдения и лечения, а также о предоперационной подготовке нуждающихся в кардиохирургической помощи.
Главы, посвященные новым методам лечения болезней сердца, вспомогательного кровообращения, трансплантации сердца, созданию и применению искусственного сердца, направлены в основном на утоление своеобразного информационного голода практических врачей и повышение уровня их информированности о возможностях современной медицины. В последней главе даются рекомендации по диагностике и лечению неотложных состояний. Алгоритмы неотложной помощи, изложенные в справочнике, способствуют формированию навыков, которыми должен обладать любой врач, чтобы восстанавливать и поддерживать основные жизненные функции пациента в критической ситуации.
Справочник ориентирован в первую очередь на практических врачей первичного звена (поликлинических, амбулаторных, семейных). Он может быть полезен врачам и других специальностей, неизбежно сталкивающимся в своей практической деятельности с болезнями сердца, молодым врачам – ординаторам, интернам, аспирантам, а также студентам старших курсов медицинских вузов. Справочник может быть интересен и кардиологам, поскольку содержит сведения о современных методах хирургического лечения болезней сердца, о показаниях к ним, а также о подготовке пациентов к операции и ведении отдаленного послеоперационного периода.
Информация, изложенная в справочнике, соответствует современному подходу к рекомендациям, основанному на принципах доказательной медицины (evidencebased medicine), и опирается на результаты важнейших многоцентровых клинических исследований последних лет, данные наиболее авторитетных учебников по кардиологии, а также основных журнальных публикаций отечественных и зарубежных ученых, коллективный опыт сотрудников отделений – нарушения ритма сердца, сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения – ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова», на собственный опыт автора. Из сведений, по которым в настоящий момент не существует единого мнения, приводятся наиболее распространенные точки зрения на проблему.
В заключение автор хотел бы выразить искреннюю благодарность всем своим учителям и коллегам за помощь при создании данного пособия.
Список сокращений
АВ – атриовентрикулярное (проведение), атриовентрикулярный (узел)
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – аортальный клапан
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АПФ – ангиотензинпревращающий (фермент)
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла
ВГА – внутренняя грудная артерия (маммарная артерия)
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПС – врожденные пороки сердца
ГБ – гипертоническая болезнь
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром)
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИК – искусственное кровообращение
ИМ – инфаркт миокарда
КДД – конечное диастолическое давление
КДО – конечный диастолический объем
КДР – конечный диастолический размер
КСО – конечный систолический объем
КСР – конечный систолический размер
КФК – креатинфосфокиназа
КФК-МВ – МВ-фракция креатинфосфокиназы
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
ЛП – левое предсердие
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
МЖП – межжелудочковая перегородка
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЭС – Морганьи – Эдемса – Стокса (приступы)
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАП – открытый артериальный проток
ООО – открытое овальное окно
ОХС – общий холестерин
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПЖ – правый желудочек
ПМК – пролапс митрального клапана
ПНПГ – правая ножка пучка Гиса
ПП – правое предсердие
ПТИ – протромбиновый индекс
РКМП – рестриктивная кардиомиопатия
СА – синоатриальное (проведение), синоатриальный (узел)
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СССУ – синдром слабости синусового узла
ТГ – триглицериды
ТКК – трикуспидальный клапан
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ФЖ – фибрилляция желудочков
ФИ – фракция изгнания (син.: фракция выброса, ФВ)
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХС – холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЧПЭФИ – чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭИТ – электроимпульсная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма, электрокардиография
ЭКС – электрокардиостимуляция, электрокардиостимулятор
ЭОС – электрическая ось сердца
ЭФИ – электрофизиологическое исследование сердца
Эхо-КГ – эхокардиография
ЯМР – ядерно-магнитный резонанс
CLC – Clerk – Levy – Critesco (Клерк – Леви – Критеско-синдром)
NYHA – New-York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)
WPW – Wolf – Parkinson – White (Вольфа – Паркинсона – Уайта-синдром)
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – аортальный клапан
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АПФ – ангиотензинпревращающий (фермент)
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла
ВГА – внутренняя грудная артерия (маммарная артерия)
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПС – врожденные пороки сердца
ГБ – гипертоническая болезнь
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром)
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИК – искусственное кровообращение
ИМ – инфаркт миокарда
КДД – конечное диастолическое давление
КДО – конечный диастолический объем
КДР – конечный диастолический размер
КСО – конечный систолический объем
КСР – конечный систолический размер
КФК – креатинфосфокиназа
КФК-МВ – МВ-фракция креатинфосфокиназы
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
ЛП – левое предсердие
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
МЖП – межжелудочковая перегородка
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЭС – Морганьи – Эдемса – Стокса (приступы)
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАП – открытый артериальный проток
ООО – открытое овальное окно
ОХС – общий холестерин
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПЖ – правый желудочек
ПМК – пролапс митрального клапана
ПНПГ – правая ножка пучка Гиса
ПП – правое предсердие
ПТИ – протромбиновый индекс
РКМП – рестриктивная кардиомиопатия
СА – синоатриальное (проведение), синоатриальный (узел)
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СССУ – синдром слабости синусового узла
ТГ – триглицериды
ТКК – трикуспидальный клапан
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ФЖ – фибрилляция желудочков
ФИ – фракция изгнания (син.: фракция выброса, ФВ)
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХС – холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЧПЭФИ – чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭИТ – электроимпульсная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма, электрокардиография
ЭКС – электрокардиостимуляция, электрокардиостимулятор
ЭОС – электрическая ось сердца
ЭФИ – электрофизиологическое исследование сердца
Эхо-КГ – эхокардиография
ЯМР – ядерно-магнитный резонанс
CLC – Clerk – Levy – Critesco (Клерк – Леви – Критеско-синдром)
NYHA – New-York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)
WPW – Wolf – Parkinson – White (Вольфа – Паркинсона – Уайта-синдром)
Глава 1. Характеристика, классификация и диагностика наиболее распространенных и значимых болезней сердца
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца – заболевание сердца, при котором существует несоответствие между поступлением кислорода к сердцу и потребностью в нем. Классификация ишемической болезни сердца включает следующие отдельные синдромы:
преходящая ишемия миокарда
стенокардия напряжения (стабильная стенокардия) с фиксированным или вариабельным порогом ишемии, вариантная стенокардия, безболевая ишемия;
острый коронарный синдром
острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST,
острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;
внезапная коронарная смерть.
преходящая ишемия миокарда
стенокардия напряжения (стабильная стенокардия) с фиксированным или вариабельным порогом ишемии, вариантная стенокардия, безболевая ишемия;
острый коронарный синдром
острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST,
острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;
внезапная коронарная смерть.
Преходящая ишемия миокарда
Стенокардия напряжения
Наиболее распространенной классификацией стенокардии напряжения является так называемая Канадская классификация, предложенная Канадским обществом кардиологов. Классификация подразумевает разделение пациентов со стенокардией напряжения на функциональные классы с учетом клинических проявлений стенокардии и максимальной физической нагрузки, которую пациент может выполнить без возникновения приступа стенокардии. Минусы данной классификации – отсутствие учета признаков ишемии на высоте нагрузки, отсутствие учета степени снижения сократительной способности левого желудочка, отсутствие учета возможной вариабельности. Это необходимо учитывать при формировании диагноза у пациентов с вариабельным порогом ишемии миокарда, у пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда, а также у пациентов со сниженной функцией левого желудочка.
Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация), соответствующая им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение представлены в таблице на с. 19.
Примечания
1. Толерантность к физической нагрузке определяется по пороговой мощности, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрии.
2. Двойное произведение рассчитывают следующим образом: на уровне пороговой мощности по данным велоэргометрии определяют частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление. Затем число сердечных сокращений умножают на цифру систолического артериального давления и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. Пример: частота сердечных сокращений – 110/мин систолическое артериальное давление – 160 мм рт. ст. 110 ×160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 – это двойное произведение, которое соответствует низкой толерантности к физической нагрузке и III функциональному классу стенокардии напряжения.
3. Ведущими признаками, позволяющими классифицировать стенокардию напряжения, следует считать субъективные признаки, так как результаты велоэргометрии не всегда учитывают слабую тренированность пациентов и ряд других особенностей, описанных в главе «Инструментальная диагностика в кардиологии».
4. Понятие «функциональный класс» применительно к стенокардии является весьма динамичным. Могут наблюдаться переходы из одного класса в другой спонтанно или на фоне проводимого лечения.
5. Стенокардия с вариабельным порогом физической нагрузки характеризуется изменением толерантности к физической нагрузке в течение 2–3 дней и обычно связана с динамическим стенозом коронарных артерий (коронарным вазоспазмом).
6. Функциональные классы по Канадской классификации коррелируют со степенью снижения коронарного резерва следующим образом:
Заболевания и состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда, представлены в таблице.
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании расспроса пациента (жалобы), изучения анамнеза, осмотра пациента. Все другие методы исследования используют для подтверждения или опровержения диагноза, а также для уточнения тяжести, характера и прогноза заболевания.
Характеристика типичного приступа стенокардии:
1) дискомфорт, тяжесть, давление (реже – боль) в загрудинной области («за галстуком») с иррадиацией в плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку;
2) возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке;
3) купируется нитропрепаратами и/или прекращением воздействия провоцирующих факторов.
Критерии диагноза:
типичная стенокардия напряжения – наличие всех вышеперечисленных признаков;
атипичный вариант стенокардии – два из вышеперечисленных факторов;
некоронарогенная (несердечная) боль в груди – один из вышеперечисленных факторов или их отсутствие.
• Диагностика
Осмотр пациента:
бледность;
цианоз;
признаки нарушения липидного обмена – ксантомы, ксантелазмы;
краевое помутнение роговицы («старческая дуга»);
избыточный вес;
тахикардия, аритмии;
изменение артериального давления (гипо– или гипертензия);
признаки стенозирующего поражения магистральных артерий;
признаки хронической сердечной недостаточности.
Аускультация сердца:
систолический шум на верхушке (признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации);
выслушивание 3 и/или 4 тонов аускультации;
тахикардия, аритмии.
Лабораторные исследования:
гиперхолестеринемия;
дислипидемии;
анемия;
нарушение толерантности к глюкозе;
гипергликемия.
NB! Желательно также оценить дополнительные лабораторные показатели: субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин (а), параметры гемостаза, высокочувствительный С-реактивный белок.
Электрокардиография в покое:
а) ЭКГ вне приступа
Изменения могут отсутствовать или отмечаться следующие: признаки перенесенного инфаркта миокарда; нарушение реполяризации желудочков.
Следует иметь в виду, что патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гипертрофии левого желудочка, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, гипертрофической кардиомиопатии.
б) ЭКГ на фоне приступа стенокардии
Изменения конечной части желудочкового комплекса: транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST; уплощение и инверсия зубца Т. Подъем сегмента ST свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда.
NB! В отличие от непреходящей (стойкой) ишемии миокарда все отклонения сегмента ST нормализуются после приступа.
Эхокардиография в покое, основные задачи при диагностике стенокардии:
дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди (пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и др.);
оценка размеров сердца;
оценка локальной и глобальной сократимости миокарда;
изучение диастолической функции миокарда;
неинвазивная оценка давления в легочной артерии;
выявление тромбоза полостей сердца.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
для ишемической болезни сердца метод не имеет диагностического значения, но имеет прогностическое значение, поскольку позволяет выявить заболевание легких, а также кардиомегалию, застойные явления в легких, кальциноз структур сердца.
ЭКГ с нагрузкой:
проба оценивается как положительная, сомнительная или отрицательная.
а) положительная проба (оба или любое из двух нижеперечисленных условий) – воспроизведение типичных для пациента симптомов ишемии миокарда; характерные для ишемии ЭКГ-изменения;
б) сомнительная (неубедительная) проба – не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии показаний для прекращения исследования; наличие неспецифических ЭКГ-изменений.
в) отрицательная проба (все нижеперечисленные признаки) – достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений; отсутствуют патологические ЭКГ-изменения; исследование не сопровождалось появлением симптомов.
Примечание
Ценность пробы с нагрузкой может снижаться на фоне приема препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений (например, бета-блокаторов), и в таких случаях не удается достичь целевой частоты сердечных сокращений. Если проба производится с целью диагностики ИБС, подобные препараты следует отменить за 24–48 часов до исследования. При оценке эффективности медикаментозной терапии проба проводится на фоне приема препаратов.
Нагрузочные визуализирующие исследования:
стресс-эхокардиография, радионуклидные исследования с нагрузкой – проводятся с целью выявить локальные дефекты перфузии миокарда (или нарушения локальной сократимости миокарда), которые отсутствуют в покое и возникают при физической нагрузке.
Чреспищеводная предсердная электростимуляция:
оценка результатов исследования такая же, как и при электрокардиографии с нагрузкой. Во внимание принимаются изменения сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения искусственной стимуляции сердца.
Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация), соответствующая им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение представлены в таблице на с. 19.
Примечания
1. Толерантность к физической нагрузке определяется по пороговой мощности, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрии.
2. Двойное произведение рассчитывают следующим образом: на уровне пороговой мощности по данным велоэргометрии определяют частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление. Затем число сердечных сокращений умножают на цифру систолического артериального давления и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. Пример: частота сердечных сокращений – 110/мин систолическое артериальное давление – 160 мм рт. ст. 110 ×160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 – это двойное произведение, которое соответствует низкой толерантности к физической нагрузке и III функциональному классу стенокардии напряжения.
3. Ведущими признаками, позволяющими классифицировать стенокардию напряжения, следует считать субъективные признаки, так как результаты велоэргометрии не всегда учитывают слабую тренированность пациентов и ряд других особенностей, описанных в главе «Инструментальная диагностика в кардиологии».
4. Понятие «функциональный класс» применительно к стенокардии является весьма динамичным. Могут наблюдаться переходы из одного класса в другой спонтанно или на фоне проводимого лечения.
5. Стенокардия с вариабельным порогом физической нагрузки характеризуется изменением толерантности к физической нагрузке в течение 2–3 дней и обычно связана с динамическим стенозом коронарных артерий (коронарным вазоспазмом).
6. Функциональные классы по Канадской классификации коррелируют со степенью снижения коронарного резерва следующим образом:
Заболевания и состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда, представлены в таблице.
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании расспроса пациента (жалобы), изучения анамнеза, осмотра пациента. Все другие методы исследования используют для подтверждения или опровержения диагноза, а также для уточнения тяжести, характера и прогноза заболевания.
Характеристика типичного приступа стенокардии:
1) дискомфорт, тяжесть, давление (реже – боль) в загрудинной области («за галстуком») с иррадиацией в плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку;
2) возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке;
3) купируется нитропрепаратами и/или прекращением воздействия провоцирующих факторов.
Критерии диагноза:
типичная стенокардия напряжения – наличие всех вышеперечисленных признаков;
атипичный вариант стенокардии – два из вышеперечисленных факторов;
некоронарогенная (несердечная) боль в груди – один из вышеперечисленных факторов или их отсутствие.
• Диагностика
Осмотр пациента:
бледность;
цианоз;
признаки нарушения липидного обмена – ксантомы, ксантелазмы;
краевое помутнение роговицы («старческая дуга»);
избыточный вес;
тахикардия, аритмии;
изменение артериального давления (гипо– или гипертензия);
признаки стенозирующего поражения магистральных артерий;
признаки хронической сердечной недостаточности.
Аускультация сердца:
систолический шум на верхушке (признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации);
выслушивание 3 и/или 4 тонов аускультации;
тахикардия, аритмии.
Лабораторные исследования:
гиперхолестеринемия;
дислипидемии;
анемия;
нарушение толерантности к глюкозе;
гипергликемия.
NB! Желательно также оценить дополнительные лабораторные показатели: субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин (а), параметры гемостаза, высокочувствительный С-реактивный белок.
Электрокардиография в покое:
а) ЭКГ вне приступа
Изменения могут отсутствовать или отмечаться следующие: признаки перенесенного инфаркта миокарда; нарушение реполяризации желудочков.
Следует иметь в виду, что патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гипертрофии левого желудочка, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, гипертрофической кардиомиопатии.
б) ЭКГ на фоне приступа стенокардии
Изменения конечной части желудочкового комплекса: транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST; уплощение и инверсия зубца Т. Подъем сегмента ST свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда.
NB! В отличие от непреходящей (стойкой) ишемии миокарда все отклонения сегмента ST нормализуются после приступа.
Эхокардиография в покое, основные задачи при диагностике стенокардии:
дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди (пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и др.);
оценка размеров сердца;
оценка локальной и глобальной сократимости миокарда;
изучение диастолической функции миокарда;
неинвазивная оценка давления в легочной артерии;
выявление тромбоза полостей сердца.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
для ишемической болезни сердца метод не имеет диагностического значения, но имеет прогностическое значение, поскольку позволяет выявить заболевание легких, а также кардиомегалию, застойные явления в легких, кальциноз структур сердца.
ЭКГ с нагрузкой:
проба оценивается как положительная, сомнительная или отрицательная.
а) положительная проба (оба или любое из двух нижеперечисленных условий) – воспроизведение типичных для пациента симптомов ишемии миокарда; характерные для ишемии ЭКГ-изменения;
б) сомнительная (неубедительная) проба – не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии показаний для прекращения исследования; наличие неспецифических ЭКГ-изменений.
в) отрицательная проба (все нижеперечисленные признаки) – достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений; отсутствуют патологические ЭКГ-изменения; исследование не сопровождалось появлением симптомов.
Примечание
Ценность пробы с нагрузкой может снижаться на фоне приема препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений (например, бета-блокаторов), и в таких случаях не удается достичь целевой частоты сердечных сокращений. Если проба производится с целью диагностики ИБС, подобные препараты следует отменить за 24–48 часов до исследования. При оценке эффективности медикаментозной терапии проба проводится на фоне приема препаратов.
Нагрузочные визуализирующие исследования:
стресс-эхокардиография, радионуклидные исследования с нагрузкой – проводятся с целью выявить локальные дефекты перфузии миокарда (или нарушения локальной сократимости миокарда), которые отсутствуют в покое и возникают при физической нагрузке.
Чреспищеводная предсердная электростимуляция:
оценка результатов исследования такая же, как и при электрокардиографии с нагрузкой. Во внимание принимаются изменения сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения искусственной стимуляции сердца.