Страница:
Правила и кратность бактериальных исследований при диагностике инфекционного эндокардита
Для анализа используется как венозная, так и артериальная кровь (данные о преимуществах посевов артериальной крови перед посевами венозной противоречивы).Необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики при заборе крови для посева:
двукратная обработка крышек бутылок для забора крови;
двукратная обработка поля пункции сосуда;
персонал при заборе крови обязан работать в стерильных перчатках и маске;
следует избегать повторного касания иглой кожи при извлечении иглы из сосуда.
Предпочтительнее делать забор крови непосредственно из вены, а не из катетера! Если кровь забрана из катетера, это следует указать в соответствующей документации и учесть при анализе результатов.
Забирают не менее 20 мл крови, как правило, в 2 флакона: с анаэробными и аэробными средами.
Схема забора крови при безотлагательном начале эмпирической терапии (острый инфекционный эндокардит): троекратный посев из разных вен с интервалом 15–40 минут.
Схема забора крови при возможности отложить начало терапии: троекратный забор венозной крови на протяжении 24 часов.
Бактериемия должна быть подтверждена не менее чем двумя исследованиями.
• Критерии диагноза при отсутствии возможности инструментальной диагностики:
1 вариант
положительная гемокультура + хотя бы один их трех перечисленных далее признаков: 1) шум регургитации (или новой регургитации), 2) сосудистые признаки, 3) лихорадка;
2 вариант
отрицательная гемокультура (или отсутствие возможности проведения бактериального анализа крови) + наличие всех трех вышеперечисленных признаков.
Особенности некоторых видов инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит у наркоманов:поражение трикуспидального клапана с формированием его недостаточности;
острое течение на фоне сепсиса;
полисиндромность;
частое развитие ДВС-синдрома.
Инфекционный эндокардит протезированных клапанов сердца:
при раннем развитии (до 6 месяцев после операции) характерны острое начало, яркая клиническая картина с преобладанием септического синдрома и гнойных метастазов;
при позднем развитии (свыше 6 месяцев после операции) течение чаще подострое, характерна стертая клиническая картина, преобладание иммунопатологических изменений, гнойное метастазирование развивается редко;
протез аортального клапана более подвержен развитию инфекционного эндокардита;
формирование парапротезных фистул, отрыв протеза клапана;
абсцессы миокарда, фиброзного кольца клапана.
Инфекционный эндокардит у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором:
характерно подострое течение, стертая клиническая картина;
микробные вегетации, прикрепленные к эндокардиальным электродам и/или створкам трикуспидального клапана;
поражение трехстворчатого клапана с развитием (прогрессированием) трикуспидальной регургитации;
правожелудочковая недостаточность.
Инфекционный эндокардит у пациентов на программированном гемодиализе:
характерно подострое и затяжное течение, стертая клиническая картина; кардиальные проявления хронической почечной недостаточности (уремический миокардит, перикардит);
микробные вегетации на трикуспидальном клапане;
дисфункция трикуспидального клапана;
развитие правожелудочковой недостаточности;
септическое поражение печени, селезенки.
Инфекционный эндокардит у пациентов после трансплантации органов:
по этиологии инфекционный эндокардит чаще грибковый;
чаще развивается в первые 30 суток после трансплантации;
характерно острое течение;
яркая клиническая картина сепсиса;
полиорганная недостаточность;
множественные тромбоэмболии.
Инфекционный эндокардит на фоне катетерного сепсиса:
длительная катетеризация сосудов;
несоблюдение правил асептики и антисептики при манипуляциях с катетером;
течение любое: острое, подострое, затяжное;
клиническая картина отличается вариабельностью;
развитие клинической картины может быть отсрочено от времени удаления катетера, иногда значительно (на 2–3 месяца). В связи с этим пациенты, у которых имела место длительная катетеризация сосудов, должны быть отнесены к категории риска и быть под наблюдением не менее 6 месяцев после ее прекращения.
Миокардиты
Миокардит – очаговое или диффузное воспаление миокарда.
• Классификация:
по этиологическому признаку
инфекционные – бактериальные, вирусные, грибковые, риккетсиозные;
неинфекционные;
по патогенетическому признаку
инфекционные и инфекционно-токсические (например, при скарлатине, дифтерии, гриппе, инфекциях Коксаки и др.);
аллергические (иммунные), например лекарственный, сывороточный, миокардиты при системных заболеваниях;
токсико-аллергические (например, при тиреотоксикозе, уремии, хронической алкогольной интоксикации);
по распространенности
очаговые;
диффузные;
по течению
острые;
подострые;
рецидивирующие;
хронические;
абортивные.
клинические варианты течения миокардитов (М. Гуревич, 1979)
малосимптомный;
псевдокоронарный;
декомпенсационный (асистолический);
аритмический;
тромбоэмболический;
псевдоклапанный;
смешанный.
• Диагностика
Жалобы пациента:
слабость;
быстрая утомляемость;
лихорадка (может отсутствовать, после перенесенной инфекции – субфебрилитет, сохраняющийся в течение длительного времени);
одышка;
сердцебиение, перебои в работе сердца;
кардиалгии;
боли в правом подреберье.
Анамнез:
связь с перенесенной инфекцией, другими потенциально этиологическими факторами.
Осмотр:
бледность кожи и слизистых;
акроцианоз;
патологические изменения пульса;
кардиомегалия;
гепатомегалия;
отеки.
Аускультация сердца:
тахикардия (иногда брадикардия), аритмия;
глухие тоны, ослабление I тона;
систолический шум митральной регургитации;
ритм галопа.
ЭКГ:
изменения неспецифичны, но они присутствуют у всех пациентов с миокардитом – синусовая тахикардия; снижение вольтажа; изменение глубины и продолжительности зубца Р;
изменения фаз реполяризации (локальных и диффузных) – депрессия сегмента ST, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, отрицательные зубцы Т;
разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости – блокады ножек пучка Гиса, АВ-блокады, дисфункция синусового узла.
Эхокардиография:
увеличение полостей сердца;
глобальные и сегментарные нарушения сократимости миокарда (показатели сократимости могут оставаться нормальными даже при увеличении размеров левого желудочка);
дисфункция клапанов.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
увеличение размеров сердечной тени;
признаки застоя в малом круге кровообращения.
Лабораторные исследования:
повышение активности ферментов – 1-й и 2-й фракций ЛДГ, МВ-фракции КФК, аспарагиновой трансаминазы.
Изотопные методы исследования:
снижение накопления изотопа (диффузное или локальное).
• Классификация:
по этиологическому признаку
инфекционные – бактериальные, вирусные, грибковые, риккетсиозные;
неинфекционные;
по патогенетическому признаку
инфекционные и инфекционно-токсические (например, при скарлатине, дифтерии, гриппе, инфекциях Коксаки и др.);
аллергические (иммунные), например лекарственный, сывороточный, миокардиты при системных заболеваниях;
токсико-аллергические (например, при тиреотоксикозе, уремии, хронической алкогольной интоксикации);
по распространенности
очаговые;
диффузные;
по течению
острые;
подострые;
рецидивирующие;
хронические;
абортивные.
клинические варианты течения миокардитов (М. Гуревич, 1979)
малосимптомный;
псевдокоронарный;
декомпенсационный (асистолический);
аритмический;
тромбоэмболический;
псевдоклапанный;
смешанный.
• Диагностика
Жалобы пациента:
слабость;
быстрая утомляемость;
лихорадка (может отсутствовать, после перенесенной инфекции – субфебрилитет, сохраняющийся в течение длительного времени);
одышка;
сердцебиение, перебои в работе сердца;
кардиалгии;
боли в правом подреберье.
Анамнез:
связь с перенесенной инфекцией, другими потенциально этиологическими факторами.
Осмотр:
бледность кожи и слизистых;
акроцианоз;
патологические изменения пульса;
кардиомегалия;
гепатомегалия;
отеки.
Аускультация сердца:
тахикардия (иногда брадикардия), аритмия;
глухие тоны, ослабление I тона;
систолический шум митральной регургитации;
ритм галопа.
ЭКГ:
изменения неспецифичны, но они присутствуют у всех пациентов с миокардитом – синусовая тахикардия; снижение вольтажа; изменение глубины и продолжительности зубца Р;
изменения фаз реполяризации (локальных и диффузных) – депрессия сегмента ST, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, отрицательные зубцы Т;
разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости – блокады ножек пучка Гиса, АВ-блокады, дисфункция синусового узла.
Эхокардиография:
увеличение полостей сердца;
глобальные и сегментарные нарушения сократимости миокарда (показатели сократимости могут оставаться нормальными даже при увеличении размеров левого желудочка);
дисфункция клапанов.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
увеличение размеров сердечной тени;
признаки застоя в малом круге кровообращения.
Лабораторные исследования:
повышение активности ферментов – 1-й и 2-й фракций ЛДГ, МВ-фракции КФК, аспарагиновой трансаминазы.
Изотопные методы исследования:
снижение накопления изотопа (диффузное или локальное).
Критерии диагноза по NYHAОснованием для диагноза «миокардит» являются: хронологическая связь перенесенной инфекции с появлением в течение 7–10 дней сочетания двух больших критериев; сочетание двух малых и одного большого критерия.
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
кардиомегалия
застойная сердечная недостаточность
кардиогенный шок
приступы Морганьи – Эдемса – Стокса
повышение кардиоспецифических ферментов
патологические изменения на ЭКГ
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
лабораторное подтверждение перенесенной инфекции
появление тахикардии
ослабление тонов
ритм галопа
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА (Л. Брянский, 1999)
1-я степень (легкая форма):
отсутствуют кардиомегалия, сердечная недостаточность и нарушения проводимости
2-я степень (среднетяжелая форма):
увеличение сердца;
дисфункция левого желудочка;
дисфункция синусового узла;
АВ-блокада 1-й степени;
блокада одной ветви пучка Гиса;
отсутствуют клинические и рентгенологические признаки застойной сердечной недостаточности
3-я степень (тяжелая форма):
признаки застойной сердечной недостаточности; кардиогенный шок;
приступы Морганьи – Эдемса – Стокса;
желудочковые нарушения ритма;
АВ-блокада 2–3-й степени;
блокада 2–3 ветвей пучка Гиса;
ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда
Заболевания перикарда
• Классификация:
врожденные заболевания перикарда;
перикардиты – острый, хронический, интермиттирующий (рецидивирующий и непрекращающийся), констриктивный (сдавливающий);
жидкость в перикарде/тампонада сердца;
кисты перикарда;
опухоли перикарда.
врожденные заболевания перикарда;
перикардиты – острый, хронический, интермиттирующий (рецидивирующий и непрекращающийся), констриктивный (сдавливающий);
жидкость в перикарде/тампонада сердца;
кисты перикарда;
опухоли перикарда.
Врожденные заболевания перикарда
Врожденные заболевания перикарда встречаются редко и примерно в трети наблюдений сопровождаются другими врожденными аномалиями. Наиболее часто наблюдается отсутствие перикарда, полное или частичное. Клинические симптомы скудны и в большинстве случаев связаны с наблюдаемой при этой патологии повышенной подвижности сердца, приводящей к ущемлению его структур (левого предсердия или его ушка, левого желудочка). В этом случае пациент жалуется на боли в груди, одышку разной степени тяжести. В более тяжелых ситуациях может отмечаться потеря сознания, внезапная смерть.
Диагноз ставится по совокупности данных рентгенологического исследования грудной клетки, эхокардиографии. Наиболее информативным методом диагностики врожденных дефектов перикарда является компьютерная томография и ЯМР.
Лечению подлежат пациенты с гемодинамическими нарушениями. Применяется хирургическое лечение: перикардиопластика, иссечение ушка левого предсердия и др.
Диагноз ставится по совокупности данных рентгенологического исследования грудной клетки, эхокардиографии. Наиболее информативным методом диагностики врожденных дефектов перикарда является компьютерная томография и ЯМР.
Лечению подлежат пациенты с гемодинамическими нарушениями. Применяется хирургическое лечение: перикардиопластика, иссечение ушка левого предсердия и др.
Перикардиты
Вне зависимости от этиологии перикардиты могут быть сухими, экссудативными, фибринозными.
Констриктивные (сдавливающие) перикардиты обычно выделяют отдельно, поскольку в подавляющем числе наблюдений констриктивные перикардиты являются следствием хронического воспаления перикарда.
По продолжительности и характеру течения перикардиты различают:
острые – до 3 месяцев с начала заболевания;
хронические – свыше 3 месяцев с начала заболевания;
интермиттирующие – могут быть рецидивирующими, при которых в течение какого-то времени симптомы отсутствуют с последующим их возобновлением, и непрекращающимися (непрерывно текущими), при которых болезнь возобновляется тотчас же после отмены лечения.
• Диагностика
(клиническая картина у всех видов перикардитов примерно сходна)
Жалобы пациента:
боль за грудиной и в области сердца, часто с иррадиацией в область трапециевидной мышцы. Одна из важных характеристик боли при перикардитах – изменение ее характера в зависимости от положения тела;
одышка разной степени выраженности;
сухой кашель;
повышение температуры тела. В зависимости от этиологии перикардита и стадии его развития лихорадка может быть субфебрильной или фебрильной. При тяжелых гнойных перикардитах лихорадка может носить интермиттирующий характер, как при септических состояниях. У пожилых пациентов повышение температуры тела может отсутствовать вовсе.
Осмотр и инструментальные методы исследования
(во многом зависят от причин возникновения перикардита):
в зависимости от выраженности симптомов недостаточности кровообращения могут отмечаться тахипноэ, ортопноэ, цианоз кожи и слизистых и другие симптомы недостаточности кровообращения;
а) аускультативно – шум трения перикарда при сухих и фибринозных перикардитах, приглушенные тоны сердца – при наличии жидкости в перикарде;
б) перкуторно – расширение границ сердечной тупости при наличии жидкости в перикарде.
ЭКГ:
см. соответствующую главу.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
выявляются признаки наличия жидкости в перикарде, утолщения перикарда, иногда – изменения в подвижности левого края легкого и диафрагмы, кардиомегалия.
Эхокардиография:
определяются утолщения листков перикарда, наличие жидкости в полости перикарда, а также разнообразные нарушения внутрисердечной гемодинамики, прямо или косвенно связанные с перикардитами, а также с основным заболеванием.
Диагностический перикардиоцентез:
показания – подозрение на инфекционный характер перикардита, признаки тампонады сердца (для уточнения характера перикардиальной жидкости), отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (свыше двух недель). Процедура включает забор образца содержимого перикарда с дальнейшим его микробиологическим исследованием и анализом на новообразования.
Констриктивные (сдавливающие) перикардиты обычно выделяют отдельно, поскольку в подавляющем числе наблюдений констриктивные перикардиты являются следствием хронического воспаления перикарда.
По продолжительности и характеру течения перикардиты различают:
острые – до 3 месяцев с начала заболевания;
хронические – свыше 3 месяцев с начала заболевания;
интермиттирующие – могут быть рецидивирующими, при которых в течение какого-то времени симптомы отсутствуют с последующим их возобновлением, и непрекращающимися (непрерывно текущими), при которых болезнь возобновляется тотчас же после отмены лечения.
• Диагностика
(клиническая картина у всех видов перикардитов примерно сходна)
Жалобы пациента:
боль за грудиной и в области сердца, часто с иррадиацией в область трапециевидной мышцы. Одна из важных характеристик боли при перикардитах – изменение ее характера в зависимости от положения тела;
одышка разной степени выраженности;
сухой кашель;
повышение температуры тела. В зависимости от этиологии перикардита и стадии его развития лихорадка может быть субфебрильной или фебрильной. При тяжелых гнойных перикардитах лихорадка может носить интермиттирующий характер, как при септических состояниях. У пожилых пациентов повышение температуры тела может отсутствовать вовсе.
Осмотр и инструментальные методы исследования
(во многом зависят от причин возникновения перикардита):
в зависимости от выраженности симптомов недостаточности кровообращения могут отмечаться тахипноэ, ортопноэ, цианоз кожи и слизистых и другие симптомы недостаточности кровообращения;
а) аускультативно – шум трения перикарда при сухих и фибринозных перикардитах, приглушенные тоны сердца – при наличии жидкости в перикарде;
б) перкуторно – расширение границ сердечной тупости при наличии жидкости в перикарде.
ЭКГ:
см. соответствующую главу.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
выявляются признаки наличия жидкости в перикарде, утолщения перикарда, иногда – изменения в подвижности левого края легкого и диафрагмы, кардиомегалия.
Эхокардиография:
определяются утолщения листков перикарда, наличие жидкости в полости перикарда, а также разнообразные нарушения внутрисердечной гемодинамики, прямо или косвенно связанные с перикардитами, а также с основным заболеванием.
Диагностический перикардиоцентез:
показания – подозрение на инфекционный характер перикардита, признаки тампонады сердца (для уточнения характера перикардиальной жидкости), отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (свыше двух недель). Процедура включает забор образца содержимого перикарда с дальнейшим его микробиологическим исследованием и анализом на новообразования.
Констриктивный перикардит
Наиболее частые причины: туберкулез; операции на открытом сердце; радиационные воздействия; раздражение средостения.
Формы: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, глобальная.
• Диагностика:
жалобы пациента
одышка;
слабость, утомляемость;
снижение толерантности к физической нагрузке;
вздутие живота;
энтеропатия;
гепатомегалия, асцит и гидроторакс – при декомпенсации кровообращения.
Констриктивный перикардит следует дифференцировать от рестриктивной кардиомиопатии.
Формы: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, глобальная.
• Диагностика:
жалобы пациента
одышка;
слабость, утомляемость;
снижение толерантности к физической нагрузке;
вздутие живота;
энтеропатия;
гепатомегалия, асцит и гидроторакс – при декомпенсации кровообращения.
Констриктивный перикардит следует дифференцировать от рестриктивной кардиомиопатии.
Жидкость в перикарде. Тампонада сердца
Жидкость в перикарде может быть экссудатом, транссудатом, кровью, гноем и лимфой. Жидкость в перикарде может накапливаться длительное время, при этом даже значительные ее объемы могут быть мало– или асимптомны. Быстрое накопление жидкости, даже в небольшом количестве, часто приводит к развитию тампонады сердца.
Тампонада сердца представляет собой фазу декомпенсации сдавления сердца, вызванную повышением внутриперикардиального давления. Различают тампонаду хирургическую и тампонаду терапевтическую. Первая характеризуется быстрым повышением внутриперикардиального давления (например, при кровотечении), вторая – медленным.
Объем жидкости, способный вызвать симптомы тампонады, находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины париетального листка перикарда и его ригидности и колеблется от 100–150 мл до 2–2,5 литра.
• Клинические признаки тампонады
Жалобы пациента:
дискомфорт в грудной клетке;
одышка;
тахипноэ, ортопноэ;
сухой кашель;
дисфагия;
слабость, головокружение вплоть до потери сознания;
приглушенность сердечных тонов;
расширение границ сердечной тупости;
парадоксальный пульс;
гипотензия.
ЭКГ:
см. соответствующую главу.
Рентгенологические данные:
кардиомегалия и тень типа бутылки с водой, в боковых проекциях может выявляться нимб эпикарда – тонкие светлые линии на границе сердца и перикарда.
Эхокардиография:
увеличение расхождения листков перикарда, наличие фибрина, сгустков, опухоли, воздуха в полости перикарда.
Особенно ценна в информативном плане чреспищеводная эхокардиография (см. соответствующую главу).
• При затруднениях в диагностике показано проведение ЯМР и МРТ.
Тампонада сердца представляет собой фазу декомпенсации сдавления сердца, вызванную повышением внутриперикардиального давления. Различают тампонаду хирургическую и тампонаду терапевтическую. Первая характеризуется быстрым повышением внутриперикардиального давления (например, при кровотечении), вторая – медленным.
Объем жидкости, способный вызвать симптомы тампонады, находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины париетального листка перикарда и его ригидности и колеблется от 100–150 мл до 2–2,5 литра.
• Клинические признаки тампонады
Жалобы пациента:
дискомфорт в грудной клетке;
одышка;
тахипноэ, ортопноэ;
сухой кашель;
дисфагия;
слабость, головокружение вплоть до потери сознания;
приглушенность сердечных тонов;
расширение границ сердечной тупости;
парадоксальный пульс;
гипотензия.
ЭКГ:
см. соответствующую главу.
Рентгенологические данные:
кардиомегалия и тень типа бутылки с водой, в боковых проекциях может выявляться нимб эпикарда – тонкие светлые линии на границе сердца и перикарда.
Эхокардиография:
увеличение расхождения листков перикарда, наличие фибрина, сгустков, опухоли, воздуха в полости перикарда.
Особенно ценна в информативном плане чреспищеводная эхокардиография (см. соответствующую главу).
• При затруднениях в диагностике показано проведение ЯМР и МРТ.
Кисты перикарда
Кисты перикарда могут быть врожденными и приобретенными (воспалительными). Те и другие чаще всего асимптомны и диагностируются как случайная находка. Редко пациентов беспокоят неясные боли и дискомфорт в грудной клетке. При больших кистах (или их росте) на первый план выходят клинические проявления синдрома сдавления сердца. Эхинококкоз – наиболее частая причина возникновения приобретенных кист перикарда, при этом чаще всего они исходят из разорвавшихся кист печени и легких. Следующие по частоте причины приобретенных кист – туберкулез и операции на сердце.
Диагностика основана на данных рентгенологического исследования органов грудной клетки, эхокардиографии, компьютерной томографии, МРТ и ЯМР.
При асимптомных кистах тактика заключается в наблюдении. При появлении симптоматики применяют чрескожные методы: аспирацию содержимого и склерозирование. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение, за исключением эхинококковых кист, которые операции не подлежат.
Диагностика основана на данных рентгенологического исследования органов грудной клетки, эхокардиографии, компьютерной томографии, МРТ и ЯМР.
При асимптомных кистах тактика заключается в наблюдении. При появлении симптоматики применяют чрескожные методы: аспирацию содержимого и склерозирование. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение, за исключением эхинококковых кист, которые операции не подлежат.
Опухоли перикарда
Опухоли перикарда могут наблюдаться и как первичные опухоли, и как метастазы (соотношение 1: 40). Наиболее часто метастазируют в перикард опухоли молочных желез, рак легких, меланомы, лимфомы и лейкемия. Особенность метастатического поражения перикарда – высокая вероятность тампонады сердца. Первичные опухоли длительное время могут протекать асимптомно, и признаки сдавления сердца могут быть первым проявлением заболевания.
Диагноз ставится на основании перикардиоцентеза, включающего анализ жидкости из перикарда, а также биопсии перикарда. Важную роль в диагностике играют эхокардиография, компьютерная томография, МРТ, ЯМР. Следует иметь в виду, что выпот в перикард у онкологических пациентов в большинстве наблюдений вызван рентгенотерапией, а также присоединившейся инфекцией.
Лечение специфическое противоопухолевое и симптоматическое. Хирургические способы лечения применяются редко и в основном заключаются в малоинвазивных вмешательствах: в создании сообщения между перикардом и плевральной полостью, во введении в полость перикарда склерозирующих агентов и др. Первичные опухоли перикарда чаще носят злокачественный характер и в подавляющем большинстве некурабельны.
Диагноз ставится на основании перикардиоцентеза, включающего анализ жидкости из перикарда, а также биопсии перикарда. Важную роль в диагностике играют эхокардиография, компьютерная томография, МРТ, ЯМР. Следует иметь в виду, что выпот в перикард у онкологических пациентов в большинстве наблюдений вызван рентгенотерапией, а также присоединившейся инфекцией.
Лечение специфическое противоопухолевое и симптоматическое. Хирургические способы лечения применяются редко и в основном заключаются в малоинвазивных вмешательствах: в создании сообщения между перикардом и плевральной полостью, во введении в полость перикарда склерозирующих агентов и др. Первичные опухоли перикарда чаще носят злокачественный характер и в подавляющем большинстве некурабельны.
Особенности некоторых видов перикардитов
Перикардит при почечной недостаточности
Различают две его формы: уремический и связанный с гемодиализом.
Уремический перикардит возникает при уровне остаточного азота свыше 60 мг/дл.
Связанный с гемодиализом перикардит чаще развивается при поддерживающем диализе и редко – при хроническом перитонеальном диализе.
Особенности: шум трения перикарда может присутствовать даже при наличии большого объема выпота в перикарде. Развитие тампонады при почечной недостаточности не сопровождается увеличением ЧСС. На ЭКГ, как правило, отсутствуют характерные для перикардита изменения. При наличии же на ЭКГ характерных для перикардита изменений у пациентов с почечной недостаточностью следует заподозрить инфекционный характер перикардита.
Уремический перикардит возникает при уровне остаточного азота свыше 60 мг/дл.
Связанный с гемодиализом перикардит чаще развивается при поддерживающем диализе и редко – при хроническом перитонеальном диализе.
Особенности: шум трения перикарда может присутствовать даже при наличии большого объема выпота в перикарде. Развитие тампонады при почечной недостаточности не сопровождается увеличением ЧСС. На ЭКГ, как правило, отсутствуют характерные для перикардита изменения. При наличии же на ЭКГ характерных для перикардита изменений у пациентов с почечной недостаточностью следует заподозрить инфекционный характер перикардита.
Туберкулезный перикардит
Диагностика туберкулезного перикардита базируется на анализе перикардиальной жидкости, биопсии перикарда (100 %-ная чувствительность), а также на общей диагностике туберкулеза. При наличии экстракардиального туберкулеза перикардиты в подавляющем большинстве наблюдений туберкулезной этиологии.
Особенности: высокая смертность, высокая вероятность развития констриктивного перикардита и тампонады сердца.
Особенности: высокая смертность, высокая вероятность развития констриктивного перикардита и тампонады сердца.
Вирусный перикардит
Диагностируется по результатам анализа перикардиального выпота, а также определения антител в сыворотке крови.
Особенности: вирусным перикардитом часто манифестирует ВИЧ-синдром. Чаще вирусные перикардиты – выпотные. Тампонада развивается редко.
Лечение кортикостероидами противопоказано.
Особенности: вирусным перикардитом часто манифестирует ВИЧ-синдром. Чаще вирусные перикардиты – выпотные. Тампонада развивается редко.
Лечение кортикостероидами противопоказано.
Аутореактивный перикардит
Диагноз ставится при исключении вирусной и бактериальной инфекций, системных и метаболических заболеваний, почечной недостаточности, новообразований.
Особенности: чаще всего сочетается с миокардитом. Часто протекает в виде выпотного перикардита. Характерно значительное повышение количества лимфоцитов и мононуклеаров в крови. Следует отличать аутореактивный перикардит от перикардиального выпота при системных аутоиммунных заболеваниях.
Особенности: чаще всего сочетается с миокардитом. Часто протекает в виде выпотного перикардита. Характерно значительное повышение количества лимфоцитов и мононуклеаров в крови. Следует отличать аутореактивный перикардит от перикардиального выпота при системных аутоиммунных заболеваниях.
Посткардиотомный перикардит
Возникает после операций на открытом сердце. Может развиваться непосредственно после операции (в большинстве наблюдений) и отсроченно – от нескольких недель до нескольких месяцев. В клинической картине присутствует весь спектр клинических проявлений перикардитов. После протезирования клапанов сердца посткардиотомный перикардит развивается вдвое чаще, чем после операции шунтирования коронарных артерий. Риск развития посткардиотомного перикардита возрастает при применении в послеоперационном периоде антикоагулянтов. Поздние перикардиты обычно связаны с пролонгированным течением синдрома воспалительного ответа организма на искусственное кровообращение.
Лечение такое же, как при обычных перикардитах. Тампонада сердца развивается редко, особенно если во время операции вскрывались плевральные полости.
Лечение такое же, как при обычных перикардитах. Тампонада сердца развивается редко, особенно если во время операции вскрывались плевральные полости.
Постинфарктный перикардит
Может быть ранним – эпистенокардитический перикардит, поздним – синдром Дресслера.
Ранний постинфарктный перикардит развивается в первую неделю инфаркта миокарда примерно у четверти пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда и связан с прямой экссудацией.
Особенности: ранний выпот требует наблюдения, поскольку может быть связан с гемоперикардом, развивающимся вследствие разрывов сердца.
Поздний постинфарктный перикардит развивается в сроки от одной недели до нескольких месяцев после инфаркта и клинически схож с посткардиотомным синдромом. Для его развития необязательно трансмуральное поражение миокарда.
Особенности: вероятность развития снижается при тромболитической терапии. Изменения ЭКГ, характерные для перикардита, могут перекрываться изменениями, возникшими вследствие инфаркта миокарда, что осложняет диагностику и заставляет ориентироваться больше на клинические проявления синдрома.
Ранний постинфарктный перикардит развивается в первую неделю инфаркта миокарда примерно у четверти пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда и связан с прямой экссудацией.
Особенности: ранний выпот требует наблюдения, поскольку может быть связан с гемоперикардом, развивающимся вследствие разрывов сердца.
Поздний постинфарктный перикардит развивается в сроки от одной недели до нескольких месяцев после инфаркта и клинически схож с посткардиотомным синдромом. Для его развития необязательно трансмуральное поражение миокарда.
Особенности: вероятность развития снижается при тромболитической терапии. Изменения ЭКГ, характерные для перикардита, могут перекрываться изменениями, возникшими вследствие инфаркта миокарда, что осложняет диагностику и заставляет ориентироваться больше на клинические проявления синдрома.
Редкие виды перикардитов
Грибковый перикардит
Причины: генерализованная грибковая инфекция, снижение иммунитета.
Особенности: клиническая картина складывается из симптомов перикардита (любого вида), а также грибкового миокардита (более чем в 2/3 наблюдений). Сочетание признаков миокардита и перикардита служит основанием для подозрений на грибковый характер заболевания, а также для проведения диагностического перикардиоцентеза с исследованием полученного образца на грибы и для определения антигрибковых антител в крови.
Особенности: клиническая картина складывается из симптомов перикардита (любого вида), а также грибкового миокардита (более чем в 2/3 наблюдений). Сочетание признаков миокардита и перикардита служит основанием для подозрений на грибковый характер заболевания, а также для проведения диагностического перикардиоцентеза с исследованием полученного образца на грибы и для определения антигрибковых антител в крови.
Перикардит у беременных
Обычно это гидроперикард, от легкого до умеренного, чаще асимптомен и выявляется случайно. Крайне редко развивается тампонада сердца.
Причиной служит увеличение во время беременности объема циркулирующей жидкости, поэтому гидроперикард характерен больше для поздних сроков беременности (III триместра). При обнаружении в этот период изменений на ЭКГ, характерных для перикардита, необходимо назначить эхокардиографию.
Лечения перикардит у беременных чаще всего не требует (за исключением общих назначений, направленных на снижение ОЦК). При симптомах тампонады проводится лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Крайне редко, в тяжелых рефрактерных к медикаментозной терапии случаях, показано хирургическое лечение.
Причиной служит увеличение во время беременности объема циркулирующей жидкости, поэтому гидроперикард характерен больше для поздних сроков беременности (III триместра). При обнаружении в этот период изменений на ЭКГ, характерных для перикардита, необходимо назначить эхокардиографию.
Лечения перикардит у беременных чаще всего не требует (за исключением общих назначений, направленных на снижение ОЦК). При симптомах тампонады проводится лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Крайне редко, в тяжелых рефрактерных к медикаментозной терапии случаях, показано хирургическое лечение.
Перикардит при заболеваниях щитовидной железы
Обычно это гидроперикард. Частота случаев: 10–30 % у пациентов с заболеваниями щитовидной железы. При гипотиреозах возникает вдвое чаще, чем при гипертиреозах.
Особенности: медленное накопление жидкости (в течение месяцев и лет).
Тампонада сердца при этом виде гидроперикарда – казуистика. Лечения заболевания щитовидной железы, как правило, достаточно для уменьшения количества жидкости в перикарде.
Особенности: медленное накопление жидкости (в течение месяцев и лет).
Тампонада сердца при этом виде гидроперикарда – казуистика. Лечения заболевания щитовидной железы, как правило, достаточно для уменьшения количества жидкости в перикарде.
Лекарственный и токсический перикардиты
Наиболее частые причины: сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество, волчаночная реакция.
Виды лекарственного и токсического перикардитов могут быть любыми: острые и хронические перикардиты, констриктивные перикардиты, тампонада сердца.
Лечение включает, помимо обычных методов, первоначальное определение и устранение инициирующего агента.
Виды лекарственного и токсического перикардитов могут быть любыми: острые и хронические перикардиты, констриктивные перикардиты, тампонада сердца.
Лечение включает, помимо обычных методов, первоначальное определение и устранение инициирующего агента.
Хилоперикард
Наблюдается при возникновении сообщения между внутригрудным лимфатическим протоком и перикардом. Чаще всего причина возникновения этого сообщения – травмы грудной клетки, а также опухоли лимфатической системы с локализацией в средостении. Основные методы, подтверждающие диагноз: перикардиоцентез, компьютерная томография, лимфография. Жидкость, полученная из перикарда при перикардиоцентезе, опалесцирующая, молочно-белого цвета, с высоким содержанием триглицеридов и белка.