Финни Нэнси. Ребенок с церебральным параличом : помощь, уход, развитие

Часть II
Основные сведения

Глава 5
Движение и развитие

   – Понятие о движении
   – Рефлексы и автоматические реакции новорожденных
   – Основные отличия между нормальной и абнормальной последовательностью движений
   – Нормальное сенсомоторное развитие: ранние стадии
   Данная глава поможет читателю узнать, как мы двигаемся и какие трудности с движениями испытывает ребенок с церебральным параличом. Чтобы понять это, важно представлять, каким образом развиваются двигательные функции. У новорожденного младенца движения спонтанны и хаотичны, иногда на их объем влияют рефлексы. А взрослый человек может выполнять сложные, произвольные и целенаправленные движения.
   Помощь детям с церебральным параличом направлена на то, чтобы они могли полностью использовать свой функциональный потенциал. Для этого мы должны с помощью различных приемов корректировать и изменять их двигательные реакции. В настоящем разделе даются основы для понимания двигательных нарушений ребенка с церебральным параличом: почему ему трудно сопротивляться действию силы тяжести и сохранять контроль за положением тела (позой), как вид и характер нарушения постурального мышечного тонуса, а также то, из какой исходной позы начинается движение, влияют на характер этих трудностей, а значит, и на способность двигаться, то есть переходить из одного положения в другое. Прочитав данный раздел, вы сможете более полноценно использовать советы части IV, которая посвящена проблемам повседневного ухода за ребенком с церебральным параличом.

Движение

   Для того чтобы понять, каким образом происходит двигательное развитие ребенка с церебральным параличом, необходимо прежде всего узнать, как развиваются движения у обычных детей, как человек учится основным двигательным навыкам, на которых затем основываются более сложные виды движений. Полезно также понаблюдать, как двигаемся мы сами– тогда будет значительно проще оценить, почему ребенок с церебральным параличом двигается так или иначе и что именно мешает его движениям.
   Наши мышцы работают по определенным схемам (образцам, или паттернам). Отвечая на наши намерения, мозг заставляет действовать не одну мышцу, а целую их группу. Как взрослые люди, мы не задумываемся о том, с чего начать движение или какая мышца работает. Сложно организованные центры нашего мозга постоянно заняты координацией и переработкой информации, которая поступает по чувствительным проводящим путям, – это сведения о положении тела в пространстве, взаимном расположении туловища и конечностей, готовности к действию мышц. Глаза и уши дают нам дополнительную информацию об окружающем мире.
   Центры головного мозга обрабатывают информацию и постоянно корректируют деятельность двигательных центров, которые в свою очередь посылают сигналы (нервные импульсы) к мышцам, четко регулируя их деятельность, – вследствие этого мы можем сохранять определенное положение тела в пространстве. Когда мозг получает команду совершить то или иное действие, двигательные центры немедленно определяют, какие мышцы должны сокращаться, в каком порядке и с какой силой. При этом, конечно же, сохраняется контроль за позой и равновесием.
   Обратите внимание, как вы пьете из чашки. Вы можете не только взять чашку и поднести ее ко рту, не расплескав содержимое, – когда вы отпиваете, вес чашки уменьшается, но вы все равно правильно и координированно удерживаете ее. В этом вам помогают описанные выше механизмы. Но еще имеет значение и работа самих мышц, их способность развивать определенное усилие. Именно усилие является результатом сокращения мышц. Выраженность и направленность силы сокращения мышц тоже регулируются центрами головного мозга.

Виды мышечной деятельности

   Чтобы наше вступление, посвященное движениям, было полным, необходимо коротко рассказать о видах мышечной деятельности. Рассмотрим такое обычное действие, как письмо. Когда ручка зажата между большим, указательным и средним пальцами, небольшие движения сгибания (флексии) и разгибания (экстензии) пальцев позволяют нам выводить буквы на бумаге. Эти управляемые и в то же время легкие движения возможны, только если запястье выпрямлено, и запястье, локоть и плечо находятся в устойчивом положении. Для того чтобы пальцы сгибались, мышцы ладони (сгибатели) сокращаются, и их длина уменьшается, а мышцы тыльной стороны кисти (разгибатели) расслабляются и становятся длиннее. Их деятельность четко согласована. Мышцы, которые сокращаются, вызывая общее движение, называют агонистами. Мышцы, которые при сокращении агонистов выполняют обратное движение (в данном случае разгибатели), – антагонисты. А вот мышцы запястья, чтобы обеспечить его устойчивое положение, работают как синергисты: ^[11]сгибатели и разгибатели сокращаются одновременно – в разной степени, но с одинаковой силой.
   Мышцы состоят из пучков мышечных волокон; каждое такое волокно – это одна клетка, и их количество определено с рождения. Мышца сокращается или растягивается благодаря тому, что мышечные волокна скользят относительно друг друга. Соединяясь вместе, пучки мышечных волокон образуют мышцу; она заключена в оболочку, которая переходит в сухожилие. При помощи сухожилия, состоящего из плотной соединительной ткани, мышца прикрепляется к кости. Например, крупное сухожилие, которое находится на пятке (ахиллово сухожилие) соединяет мощные мышцы голени и стопу.
   Теперь, я надеюсь, вы будете с уважением относиться к сложной и четко организованной системе, которая позволяет нам, не задумываясь, правильно планировать, координированно и плавно осуществлять крайне трудные двигательные задачи.

    Рис. 5.1. а – физическое развитие на фоне нормальных мышечного тонуса, постуральных рефлексов и т. д. Формируются нормальные движения и поза; б – физическое развитие на фоне нарушенных мышечного тонуса, постуральных рефлексов и т. д. Формируются стереотипные и однообразные движения.

Ребенок с церебральным параличом

   У ребенка с церебральным параличом поражение развивающейся нервной системы затрагивает различные части описанных нами центров и проводящих путей. Проявления повреждений зависят от многих факторов. Вот некоторые из них:
   – время возникновения повреждения – до родов, во время родов или сразу после них;
   – размер области повреждения;
   – причина повреждения – геморрагия (кровоизлияние) или гипоксия (недостаток кислорода);
   – локализация повреждения в головном мозге – какие структуры повреждены.
   Эти факторы определяют форму церебрального паралича – гемиплегия, диплегия или тетраплегия –и то, каким будет мышечный тонус: повышенный постуральный тонус (спастичность) или пониженный (гипотония), меняющийся тонус или смешанная форма с различными сочетаниями нарушений. Все эти расстройства приводят к тому, что у детей с церебральным параличом формируются неправильные образцы (паттерны) поз и движений (рис. 5.1). Конкретные проявления будут также зависеть от того, на какой стадии остановилось или замедлилось нормальное развитие.
   Ребенок с церебральным параличом, как и другие дети, учится двигаться, пытаясь «почувствовать» движение и выполнить его. Обычные дети благодаря врожденной способности или приобретенным навыкам могут управлять своими движениями так, чтобы достигать определенной цели. Движения же ребенка с церебральным параличом ограниченны и менее разнообразны, он использует неадекватные двигательные образцы, которые становятся стереотипными, и именно на основе таких движений он строит все свои двигательные навыки. Каждое движение начинается из определенной позы и заканчивается в определенной позе. Если ребенок не может инициировать произвольное движение, не может изменить положение тела, то он ограничен в выборе позы и, следовательно, в движениях. В таком случае всегда возрастает риск развития контрактур. Именно поэтому цель помощи маленьким детям с церебральным параличом – ограничивать возможность развития неконтролируемых образцов движений, улучшать контроль за положением тела в пространстве и одновременно способствовать развитию более правильных образцов движений. Это означает, что необходимо расширять репертуар движений, прежде чем у ребенка с церебральным параличом начнут развиваться неправильные компенсаторные образцы движений.
   Ниже описаны рефлексы новорожденных (примитивные рефлексы), которые служат своего рода фундаментом для дальнейшего развития движений.

Рефлексы новорожденных (примитивные рефлексы)

   В этом разделе мы приводим описание некоторых рефлексов новорожденных (их еще называют примитивными реакциями новорожденных), которые есть у ребенка уже с рождения, и нормальных автоматических реакций сохранения позы. Все они необходимы для развития координированных движений и лежат в основе всей произвольной двигательной активности.
   Младенец рождается с множеством незрелых двигательных реакций, обусловленных нормальным постуральным мышечным тонусом. Эти двигательные «ответы» возникают автоматически при воздействии определенного раздражителя и называются рефлексами новорожденных,или примитивными реакциями новорожденных.Одни из них, такие как рефлекс Моро, поисковый и хватательный рефлексы, исчезают в процессе развития, а другие видоизменяются и сохраняются на всю жизнь.
   Очень важно понимать, в чем различиемежду безусловными рефлексами нормального новорожденного и персистирующими(то есть сохраняющимися постоянно) патологическими примитивными рефлексами ребенка с церебральным параличом.
   Безусловные рефлексы возникают спонтаннои действуют непостоянно.Но при церебральном параличе те же самые реакции становятся патологическимии действуют постояннокак однообразные стереотипныереакции, связанные с абнормальнымпостуральным мышечным тонусом.
   Способы, которыми вызываются некоторые рефлексы новорожденных, и их описание приведены в таблице.

Нормальный постуральный мышечный тонус

   Нормальный постуральный мышечный тонус – это та основа, на которой формируются движения. Он вполне позволяет противостоять силе тяжести, но для движения, даже простого, его недостаточно.
   Поза и движение – динамические и неотделимые друг от друга явления. Поза изменяется при каждом движении, а движение – это собственно процесс изменения позы.
   В первый год жизни на фоне нормального постурального мышечного тонусапримитивные безусловные рефлексы постепенно сглаживаются и встраиваются в произвольные координированные образцы движения, позволяя формироваться зрелым двигательным реакциям. Это так называемые постуральные рефлексы (рефлексы сохранения позы),которые сопровождают нас на всю жизнь. С самого рождения на нас действует сила тяжести, и рефлексы сохранения позы помогают ребенку преодолевать ее и двигаться координированно и целенаправленно. В конечном счете, именно эти рефлексы позволяют ему встать и идти.

Некоторые безусловные рефлексы новорожденных

Постуральные рефлексы (рефлексы сохранения позы)

   Постуральные рефлексы обеспечивают ребенку устойчивость,то есть позволяют ему сохранять и изменять положение тела в пространстве, преодолевая силу тяжести, равномерно распределять вес тела, сохранять стабильность в плечевом и тазовом поясе, обеспечивая свободу движений рук и ног. Стабильное положение туловищатакже дает возможность перемещать вес тела, преодолевая силу тяжести.

Выпрямительные реакции

   Выпрямительные реакции – основа будущих координированных движений. Когда ребенка как-то перемещают или он сам совершает какие-нибудь движения, они обеспечивают сохранение правильного положения головы в пространстве и по отношению к туловищу и конечностям. Они позволяют ребенку двигаться – переворачиваться, садиться, вставать на четвереньки и на колени, чтобы в результате встать.
   Эти реакции позже будут действовать совместно с реакциями равновесия.

Реакции равновесия (баланс)

   Реакции равновесия возникают автоматически, когда равновесие неожиданно теряется. Они позволяют нам его сохранять и восстанавливать и обеспечивают свободные и независимые движения головы и конечностей при любом положении тела.

Защитные реакции

   Внезапная и резкая потеря равновесия вызывает и защитные реакции. Они обеспечивают защиту лица, когда мы потеряли равновесие и возникла угроза падения. Мы выбрасываем вперед прямые руки с раскрытыми ладонями для того, чтобы опереться на них (передняя выпрямительная реакция).
   У ребенка с церебральным параличом эти зрелые автоматические постуральные реакции из-за нарушенного постурального мышечного тонуса и абнормальных (патологических) образцов движений отсутствуют или выражены слабо (или, наоборот, чрезмерно).

Нормальная и абнормальная (нарушенная) последовательность движений: основные отличия

   В этом разделе мы обсудим последовательность развития движений, которая позволяет нам плавно и координированно менять позу из положения лежа на спине или лежа на животе. Мы коротко остановимся на переворотах, стоянии и ходьбе. Выясним, почему ребенку с церебральным параличом трудно начать или выполнить в полном объеме ту или иную последовательность движений.

Сесть из положения лежа на спине

   Прежде чем сесть, мы автоматически готовимся к этому: ложимся ровно – так, чтобы голова, туловище и таз располагались на одной линии, кладем руки и ноги в симметричной (относительно средней линии тела) и свободной позиции.
   При такой позе вес тела распределяется равномерно, плечи и таз опираются на поверхность, и, например, если кто-то попытается подвести руки под плечи и таз лежащего человека, то ему не удастся это сделать.

    Рис. 5.2. Сесть из положения лежа на спине: а – ребенок садится, поднимая голову и глядя при этом вперед, одновременно выводя вперед руки и плечи; ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; б – вторая стадия: окончание движения.
 
   Способ, который мы применяем для того, чтобы сесть, зависит от нашей готовности и силы мышц живота. Предположим, что мышцы живота достаточно сильные – мы приподнимаем голову, наклоняя ее вперед и опуская подбородок, одновременноокругляем спину, выводим вперед плечи и руки и, по мере подъема туловища, сгибаем ноги в тазобедренных суставах, при этом туловище перемещается в пространстве над ногами. В зависимости от тренированности мышц живота, ноги либо лежат, либо слегка согнуты; затем они выпрямляются, когда мы уже почти сели (рис. 5.2, а, б).
   Если вы считаете, что садитесь не так, попробуйте сделать следующее: лягте на спину и поднимите голову, задержитесь и поднимите руки. Теперь напрягитесь и сядьте.Я думаю, все доказано!
   Теперь давайте посмотрим, с какими трудностями сталкиваются дети с церебральным параличом. Начнем с ребенка, у которого мышечный тонус резко повышен (спастичность выражена сильно), потом перейдем к ребенку с умеренной спастичностью.

Ребенок с тяжелой спастичностью

   Положение лежа на спине для ребенка с резко повышенным мышечным тонусом самое трудное, так как именно в этой позе наиболее сильно проявляются патологические рефлексы и абнормальные образцы движения. Из-за отсутствия мышечного тонуса в мышцах-сгибателях туловища и конечностей, который противодействует силе тяжести, ребенок не может лечь ровно и подготовиться к движению. Он также не может сесть, то есть приподнять голову и туловище, преодолевая действие силы тяжести, и одновременно согнуть ноги в тазобедренных суставах (рис. 5.3).

 
    Рис. 5.3. Так ребенок с церебральным параличом обычно лежит на спине. Голова, плечи и руки отведены назад и он не может или ему крайне трудно вывести их вперед. Положение рук провоцирует разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; в – голова запрокинута, плечи направлены вперед, повернуты внутрь – приведение (к средней линии тела) рук и поворот внутрь кистей провоцирует аналогичное положение ног (а, б).

Ребенок с умеренной спастичностью

   Дети с умеренно повышенным тонусом могут сесть из положения лежа на спине, но способы, которые они для этого выбирают, и характер действия будут различны. Это зависит от физического развития, от распределения абнормального постурального мышечного тонуса и отсутствия постуральных рефлексов. На движения влияет и то, где сильнее выражены двигательные нарушения – в руках или в ногах, и, наконец, сам факт повышения тонуса при попытке сесть.
   Рассмотрим, как садится ребенок с гемиплегией. Поза при гемиплегии несимметрична и неустойчива. Когда ребенок лежит на спине, весь вес его тела перенесен на «здоровую»сторону, и он садится, опираясь на «здоровую» руку. При этом мышечный тонус спастичныхруки и ноги повышается (рис. 5.4).

    Рис. 5.4. Левосторонняя гемиплегия. Вес тела перенесен на здоровую сторону. В результате усилия мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается еще более.

Сесть из положения лежа на животе

   Начиная движение из симметричного положения, мы поднимаем голову, разгибаем позвоночник, ноги в тазобедренных суставах, затем ставим руки перед грудью и опираемся на них. Одновременно мы поворачиваем туловище, чтобы сесть, то есть поворачиваем плечевой пояс относительно тазового (рис. 5.5).

    Рис. 5.5. Сесть из положения лежа на животе. Н ормальная последовательность движений (а, б).

Ребенок с тяжелой спастичностью

   На рис. 5.6 показано, как обычно лежит на животе ребенок, у которого резко повышен мышечный тонус. У таких детей высокий постуральный тонус, несимметричная и неустойчивая поза, отсутствует мышечный тонус в разгибателях туловища и конечностей, который препятствует действию силы тяжести. Все это не позволяет ребенку ни лечь на живот, ни изменить позу, когда он уже лежит на животе.

    Рис. 5.6. а – нарушенная поза лежа на животе при резко повышенном мышечном тонусе; б – попытка распрямиться приводит к сгибанию ног в тазобедренных суставах, перенесению массы тела на верхнюю часть туловища, сведению рук.

Ребенок с умеренной спастичностью

   Большинство детей с умеренно повышенным мышечным тонусом могут сесть из положения лежа на животе. Возьмем, к примеру, ребенка со спастической диплегией, когда положение головы контролируется хорошо, а двигательные нарушения в ногах выражены сильнее, чем в руках, причем с одной стороны больше, чем с другой.
   Такой ребенок обычно лежит на животе в несимметричной позе, конечности на одной стороне тела будут согнуты сильнее, чем на другой. Поскольку одна нога согнута сильнее, и таз смещен в ее сторону, стабильность и подвижность в тазовом поясе отсутствует, и вес тела полностью перенесен на одну сторону. Любые движения выполняемые из такого положения, неизбежно окажутся несимметричны, поворот туловища будет невозможен или очень ограничен. Обычно дети выходят из такого положения, отталкиваясь руками и подаваясь телом назад, затем они садятся на колени и сидят с согнутыми и разведенными ногами в асимметричной позе. Если посмотреть на такого ребенка сверху, то положение его ног напоминает букву W.

Поворот со спины на живот

   Способ повернуться на живот зависит от силы мышц, привычки, состояния позвоночника, а также от перенесенных травм. По моим наблюдениям, вариантов поворота существует множество. Все мы начинаем с того, что ложимся ровно, поднимаем голову и плечи и несколько поворачиваем туловище. С этого момента начинаются вариации. Одни сначала полностью поворачивают голову и туловище, другие – таз и ноги, одни верхнюю ногу сгибают, а нижнюю выпрямляют, другие ног не сгибают вовсе. Руки тоже все располагают по-разному. Большинство взрослых переворачиваются так, как показано на рис. 5.7.

    Рис. 5.7. Поворот со спины на живот. Нормальная последовательность движений, когда плечевой пояс поворачивается относительно тазового.

Ребенок с умеренной спастичностью

   Дети с церебральным параличом тоже по-разному переворачиваются на живот, но в этом случае способ, который использует ребенок, определяется тяжестью двигательных нарушений, нарушениями постурального тонуса, отсутствием тех или иных постуральных рефлексов, а также наличием контрактур и деформаций. В большинстве случаев из-за несимметричности позы ребенок перекатывается через удобную ему сторону, но не поворачивает плечевой пояс относительно тазового.
   При умеренном повышении мышечного тонуса, например при спастической диплегии, поворот начинается с чрезмерного сгибания шейного и верхне-грудного отдела позвоночника и рук. При этом из-за слишком сильного сгибания верхне-грудного отдела позвоночника рука придавливается туловищем к полу (рис. 5.8).

    Рис. 5.8. Спастическая диплегия. Положение таза и ног, когда шея, руки и верхняя часть туловища чрезмерно согнуты.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольны/ми движениями

   Ребенок с меняющимся тонусом мышц и непроизвольными движениями, переворачиваясь на живот, сначала поворачивает таз и ноги, в результате чего туловище и шея выгибаются, плечи отводятся назад, а руки поворачиваются наружу (рис. 5.9).

    Рис. 5.9. Атетоз и непроизвольные движения. Попытка повернуть сначала таз и ноги привела к разгибанию шеи, рук и туловища.

Мышечный тонус туловища снижен

   При сниженном мышечном тонусе ребенок поворачивается наиболее примитивным образом: он полностью разгибается и крайне незначительно смещает плечевой пояс относительно тазового.

Движения, которые при детском церебральном параличе возможны, но выполняются неправильно

   Иногда привычка ребенка с церебральным параличом неправильно двигаться приводит к тому, что он не может научиться двигаться плавно и координированно, приобрести навыки тонких движений. Конечно же, способствовать тому, чтобы он передвигался независимо, и радоваться его успехам надо, но нельзя поощрять движения, которые чреваты развитием контрактур и деформаций или препятствуют приобретению правильных двигательных навыков.

«Мостик» и ползание на спине головой вперед

   В 5-месячном возрасте младенец любит делать «мостик». Он наклоняет голову вперед, упираясь в грудь подбородком, переносит вес тела на плечи,сгибает колени и, опираясь на стопы, поднимает таз. Иногда он при этом переносит вес с одной ноги на другую. Позднее он уже способен, находясь в такой позе, отталкиваться ногами и «ехать» головой вперед на спине (рис. 5.10).

    Рис. 5.10. «Мостик» и ползание на спине головой вперед. Нормальная последовательность движений. Голова на полу. Подбородок приведен к груди, таз зафиксирован, опора на спину, плечи и стопы.

Ребенок с тяжелой спастичностью

   Если мышечный тонус у ребенка резко повышен, то его ноги слишком разогнуты и приведены, способность стабилизировать или изменять положение таза снижена, он не может выполнять изолированные движения в коленных и голеностопных суставах. При таком положении он не может ни сделать «мостик», ни оттолкнуться ногами, чтобы «поехать» по полу. Иногда дети передвигаются, отталкиваясь от устойчивой опоры – стены или бортика ванной. Такие поза и движение крайне нежелательны.Они не только провоцируют еще большее повышение тонуса мышц-разгибателей, но и препятствуют развитию подвижности таза и тазобедренных суставов (рис. 5.11,а).

Ребенок с умеренной спастичностью

   При гемиплегии или диплегии, когда мышечный тонус повышен незначительно или умеренно, ребенок способен управлять мышцами живота, туловища и таза и может сделать «полумостик». То есть он приподнимает таз, может отталкиваться ногами, но делает это несимметрично. Поощрять такие движения не следует, поскольку они только закрепляют навык асимметричного распределения веса тела.

    Рис. 5.11. а – мышечный тонус резко повышен. Тело разогнуто слишком сильно, упор на кончики пальцев ног; б – атетоз и непроизвольные движения. Голова запрокинута, подбородок «смотрит» вверх, плечи отведены, таз не зафиксирован, ребенок отталкивается несимметрично.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольны/ми движеними

   Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями лежит на спине, запрокинув голову, подняв подбородок и отведя плечи назад (плечи в положении ретракции). Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и развернуты наружу (рис. 5.11,б) – в такой позе выгибаться и делать «мостик» невозможно. Ему трудно опираться на руки и ползать на животе, поэтому он предпочитает двигаться головой вперед на спине, просто отталкиваясь ногами. Он не может разгибать ноги в тазобедренных суставах и фиксировать положение бедер и поэтому, упираясь стопами в пол, он еще больше разгибает шею и туловище и отводит руки. Очень важно учить таких детей другим способам передвижения.