Страница:
- медицинскую помощь в случае необходимости
В процессе таких обследований малыш не только получает необходимую помощь, но и вы знакомитесь с параметрами развития ребенка, получая нужные ориентиры. Современная система регулярных медицинских обследований ребенка выгодна и с финансовой точки зрения. Посмотрите, что получает ваша семья примерно за 300 долл. (средняя стоимость обследований ребенка на протяжении года, исключая стоимость лабораторных тестов и прививок): возможность обращаться к врачу в любой час дня и ночи на протяжении целого года, при необходимости получать консультацию по телефону, отслеживать рост и развитие малыша, своевременно узнавать о его заболевании или аномалиях развития и лечить их (нераспознанные нарушения могут оказать негативное влияние на всю последующую жизнь ребенка). Регулярные обследования здоровья ребенка - серьезный вклад в поддержание здоровья всей семьи.
Извлекайте максимум пользы из визита к врачу
Чтобы извлечь максимальную пользу из визита к врачу, приходить к нему должны оба родителя. Для удобства работающих родителей многие врачи продлевают часы приема.
Отправляясь к врачу, составьте список вопросов и проблем, которые вы хотели бы обсудить. Если вас волнует какая-либо особенно сложная проблема (например, касающаяся поведения ребенка), записываясь на прием, укажите, что вы хотели бы, чтобы врач уделил вам побольше времени. Относитесь с пониманием к тому, что врач рассчитывает время каждого запланированного визита так, чтобы успеть принять всех пациентов.
У каждой матери, наделенной интуицией, есть как бы внутренний сигнал тревоги, который сигнализирует: "Я знаю, что с моим ребенком что-то не в порядке, и поэтому не уйду от врача, пока мы не установим причину". Зная лишь общие признаки и симптомы (беспокойное поведение, необъяснимая температура, утомляемость, медленная прибавка в весе), врач может не определить точную причину всех этих отклонений, особенно если вы пришли к нему впервые. Непременно постарайтесь дать понять врачу, что серьезно обеспокоены состоянием малыша. Это поможет ему решить, насколько активно следует приняться за выяснение причин недомогания ребенка. Вы сами важный член медицинской комиссии. Часто сила вашего беспокойства - именно то, что побуждает врача проводить дальнейшие исследования.
Как можно облегчить проведение обследования
Попытки осмотреть плачущего малыша утомительны для него самого, родителей и врача и сводят практически к нулю вероятность постановки точного диагноза. Помочь ситуации вы можете следующим образом. Помните, что все окружающее ребенок воспринимает через ваши отношения, в том числе разделяет ваше беспокойство, тревогу. Старайтесь избегать таких вызывающих волнение ребенка замечаний, как "доктор не сделает тебе больно" или "от укольчика только чуть-чуть заболит". Восприняв только слово "боль", малыш может связать это ощущение с врачом. В результате такой ассоциации буря разразится еще перед кабинетом врача. Сделайте приятным первое впечатление ребенка от его встречи с доктором. Радостно поприветствуйте врача и до начала обследования поддерживайте беседу в духе "как мы рады, что пришли сюда". В соответствии с логикой ребенка врач, если он нравится вам, понравится и ему. Если при одном виде врача малыш вцепляется в вас мертвой хваткой, постарайтесь, продолжая приветливо улыбаться, ослабить его объятия, показывая, что опасаться нечего. Можете, наконец, договориться с врачом, что по крайней мере во время первой половины обследования ребенок будет оставаться у вас на руках. Я обнаружил, что это позволяет не только более тщательно провести обследование, но и сберечь нервы всем участникам процедуры.
ПРИВИВКИ: ПОЧЕМУ, ЧТО И КОГДА
Следующим пунктом в нашем списке мер, обеспечивающих поддержание здоровья ребенка, является одно из наиболее значительных достижений в области здравоохранения - иммунизация, или прививки. Прежде всего я хотел бы прояснить ту путаницу, которую вносят средства массовой информации, дающие весьма противоречивые сведения относительно прививок. В результате родители оказываются перед дилеммой: с одной стороны, они хотят привить детей, опасаясь, что иначе они могут серьезно заболеть, а с другой - боятся тяжелой реакции на вакцинацию. По нашему мнению, подход к этой проблеме должен быть сбалансированным. Это поможет родителям сделать правильный выбор.
Болезнь забыть легко, если она нас больше не беспокоит. Наши бабушки и дедушки, выросшие в допрививочную эру, вспоминают живших по соседству детей, страдавших от полиомиелита. Будучи врачом-педиатром, я часто встречался с мучительным лающим кашлем детей, больных коклюшем. Живы в моей памяти и дети с мозговыми нарушениями вследствие посткоревого энцефалита в то время, когда еще не было противокоревой вакцины. Не будем забывать и о детях с врожденными нарушениями, матери которых во время беременности перенесли краснуху. Благодаря появлению вакцин большинство таких ужасных заболеваний отошли в прошлое.
Каким образом действует вакцина? При введении небольшого количества вызывающих данное заболевание микробов, в том числе и ослабленных, в организме формируются антитела. Если впоследствии в такой организм проникнет микроб-возбудитель, антитела не позволят развиться заболеванию, либо оно будет протекать в слабой форме. Иногда действие вакцины может прекращаться, тогда для продолжения выработки организмом антител необходима повторная иммунизация.
Положительные и отрицательные стороны вакцинации
Введение в организм вакцины (как и поступление любого постороннего вещества, например новой пищи) оказывает на него как положительное, так и отрицательное влияние. С точки зрения вреда и пользы для организма различные вакцины оцениваются по-разному.
Практически риск, связанный с введением вакцины, значительно меньше, чем приносимая ею польза. Достаточно высоким уровнем риска характеризуется лишь противооспенная вакцина. В наши дни вероятность заражения оспой практически сведена к нулю (в немалой степени вследствие выполнения программы обязательной иммунизации населения всего мира), в то же время реакция на вакцинацию может быть весьма тяжелой, поэтому противооспенная вакцина теперь не используется.
Распространенные вакцины и реакции на них
В настоящее время активно применяется 9 вакцин: против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, вакцина НIВ * (против вируса гриппа типа В) и новейшая вакцина от гепатита В. У 8 из перечисленных вакцин практически незапятнанная репутация. Единственная вакцина, с которой связаны определенные осложнения, - вакцина против коклюша, или лающего кашля.
Ребенок не должен бояться прививок
Чтобы ребенок меньше боялся прививки, держите его во время укола на руках или прижмите к груди, помассируйте ручку или ножку ребенка, чтобы уменьшить боль от укола. Не выглядите испуганной сами - страх заразителен и быстро передается от матери ребенку. Сразу после укола отвлеките внимание ребенка игрушкой.
Реакция на вакцину против коклюша
Обычно вакцина против коклюша входит в DРТ - комплексную вакцину против дифтерии, коклюша и столбняка. Несмотря на то что у преобладающего большинства детей негативной реакции на противококлюшевую вакцину не наблюдается, у некоторых она все-таки обнаруживается и бывает разной степени тяжести.
Слабая реакция. Такая реакция - самая распространенная (у 50% детей). Появляются припухлость и ощущение саднения в месте укола, повышение температуры до 101°Ф (38,3°С) в течение 1 дня и повышенная раздражительность на протяжении 1-2 дней.
Средняя реакция. Реже встречается более выраженная реакция, включающая повышение температуры до 102°Ф (38,9°С) в течение суток; кожа в месте укола распухает; в 1-е сутки малыш плачет, в последующие 1-2 дня продолжает капризничать. Такая реакция не требует вызова врача.
Тяжелая реакция. Возникает в редких случаях и проявляется в повышении температуры до 105°Ф (40,6°С), безутешном плаче в течение 3 ч после прививки или более, необычном плаче на высокой ноте, вялости, сонливости; в некоторых случаях появляются судороги. При таком течении поствакциональной реакции нужно вызвать врача.
Поскольку польза от прививки против коклюша до сих пор превышает связанный с ней риск. Американская педиатрическая академия рекомендует проводить ее. В странах, где использование противококлюшевой вакцины было временно приостановлено из-за страха общественности, возникали вспышки коклюша, что заставило восстановить прежнюю обязательную вакцинацию детей. Утверждения о том, что с противококлюшевой прививкой могут быть связаны мозговые нарушения, на поверку оказываются ложными. Например, при расследовании одного нашумевшего случая, в котором возникшие у ребенка мозговые нарушения объявили следствием вакцинации против коклюша, выяснилось, что на самом деле ребенку прививки даже не делали. Противококлюшевую вакцину рассматривали и как одну из вероятных причин младенческой смертности, хотя реальных поводов для опасений подобного рода нет.
Новая противококлюшевая вакцина (ацеллюлярная противококлюшевая вакцина), заменившая прежнюю комплексную ВРТ, вызывает еще меньше реакций и применяется для детей 1,5 и 5 лет. Изучается возможность ее применения вместо 3 первых прививок ОРТ.
* Здесь, как и в других случаях, сохранено название вакцины, приведенное в американском издании книги. В нашей стране другие названия вакцин, отличается и календарь прививок, и подход к вакцинации (в частности, у простуженного ребенка). - Прим. ред.
Реакция на ММК-вакцину
В отличие от немедленно возникающей реакции на прививку против коклюша, реакция на вакцину ММК. (корь, эпидемический паротит, краснуха) появляется через 1-2 нед. после прививки. Примерно у 5-15% детей могут возникать сыпь, повышаться температура или распухать лимфатические железы на шее (на 1-2 дня). Приблизительно у 1% детей отмечается болезненность или тугоподвижность суставов в течение 3 дней. Впоследствии эти явления стихают, не нанося ребенку вреда; при этом он не может считаться заразным.
Реакция на вакцину против полиомиелита
Поскольку оральная вакцина против полиомиелита (OPV) представляет собой живую культуру вируса, она, выделяясь с калом, способна вызывать заболевание как у ребенка, так и у родителей, меняющих малышу пеленки. Однако риск заболеть полиомиелитом, связанный с вакцинацией, очень невысок. Американская педиатрическая академия сводит его вероятность после первой вакцинации к 1 случаю на каждые 1,5 млн доз, а при повторной - 1 на 40 млн доз. Риск развития заболевания вследствие контакта с недавно привитым ребенком составляет соответственно 1 случай на 2 и 14 млн доз, причем только для непривитых.
Прочие реакции на вакцинации
Данные, касающиеся частоты возникновения реакций на вакцинацию, трудно сопоставить из-за неточностей отчетов о них и частого повышения температуры у недавно привитого ребенка, что ошибочно расценивают как реакцию на вакцинацию. Реакции на вакцины против дифтерии, столбняка и Н1В возникают редко и продолжаются в виде припухлости и болезненности в месте укола и повышения в течение 1-2 дней температуры тела.
Что следует предпринять в связи с реакцией на вакцинацию
Если у ребенка возникает слабая или средняя реакция на прививку, попытайтесь облегчить его состояние.
- При болях и повышении температуры дайте ребенку ацетаминофен (дозировку см. на с. 654).
- Используйте прочие жаропонижающие средства (см. с. 653).
- Поставьте холодный компресс на воспалившуюся в месте прививки кожу.
При возникновении тяжелой реакции обратитесь к врачу. Не волнуйтесь, если на месте прививки у ребенка раздуется огромный желвак или возникнет уплотнение размером с небольшую бусину. Это свернувшаяся кровь, которая выделилась во время прививки. Постепенно она рассосется, не причиняя ребенку беспокойства. Для пущей безопасности попросите врача исследовать уплотнение при очередном проверочном обследовании. Однако если через 1-2 суток на месте прививки появится ярко-красная, горячая, болезненная припухлость, вызовите врача (в ранку могла проникнуть инфекция).
Вакцинация в особых случаях
Существуют ситуации, когда ребенку не следует проводить вакцинацию; в этих случаях врач дает отвод от прививки. Ребенку не следует делать прививку против коклюша, если он:
- тяжело перенес предыдущую прививку DPT
- у него возникли судороги без высокой температуры или он страдает эпилепсией
- заболел с повышением температуры во время запланированной прививки
- страдает каким-либо заболеванием, связанным с иммунодефицитом или получает лекарства, которые нарушают иммунную реакцию организма.
Если ребенок простужен
Если ребенку предстоит прививка, а он простудился, вакцинация возможна, если у него не повышена температура и не нарушено самочувствие или отмечается лишь легкое недомогание. В этом случае откладывать прививку неосмотрительно, поскольку некоторые дети в первые 2 года жизни так часто простужаются, что пропускают практически все прививки. Однако если у малыша высокая температура и он плохо себя чувствует, прививку действительно лучше отложить. Недавние исследования показали, что вакцинация ММК-вакциной во время вирусной инфекции у ребенка может не привести к созданию у него иммунитета.
Вакцинация после контакта с носителем инфекционного заболевания
Вакцина стимулирует организм ребенка к выработке его собственных антител к микробам-возбудителям. Это называется активной иммунизацией. Однако если ребенок находился в контакте с носителем инфекционного заболевания, против которого ему не было сделано прививки, у него может не оказаться антител к микробу-возбудителю. В такой ситуации нужна вакцина, содержащая необходимые антитела. Это называется пассивной иммунизацией, а вакцина - имунноглобулинами. Вакцинация иммуноглобулинами показана лишь в особых случаях, поскольку и запасы этих веществ лимитированы и в месте укола возникает сильная боль. Эти антитела в отличие от вырабатывающихся при активной иммунизации через какое-то время теряют силу и не обеспечивают стойкого иммунитета. Пассивная иммунизация проводится в следующих ситуациях.
Контакт с носителем гепатита А. Вакцина может препятствовать заражению, если ее вводят в ближайшие после контакта сроки (не позднее чем через 2 недели).
Контакт с носителем кори. Вакцина, введенная в течение 6 дней после такого контакта, может предотвратить заболевание.
Иммунизация в детском возрасте
Ниже мы приводим схему проведения вакцинаций, рекомендованную Американской педиатрической академией на 1992 г. Поскольку такие схемы могут меняться и в них могут быть включены новые вакцины, для получения более точной информации нужно обращаться к врачу. Вскоре в список будет введена и вакцинация против ветряной оспы, в настоящее время проводимая только детям, страдающим иммунодефицитом.
Старайтесь приурочить проведение прививок к регулярным профилактическим обследованиям у врача. Несмотря на то что схема, приведенная ниже, может быть достаточно гибкой, желательно, чтобы период между прививками составлял не меньше 1 месяца, поскольку в противном случае они могут быть менее эффективны. Если ребенок пропустил одну из прививок по схеме, вовсе не следует начинать весь курс сначала. Продолжайте прививки, как будто пропуска не было.
Если необходимо сделать пропущенную прививку (например, если вы пришли на регулярное обследование с полуторагодовалым ребенком, которому не была сделана прививка вакциной против ММК в 1 год), вакцины могут быть введены ребенку одновременно, но в разные места, при этом не увеличивается риск реакции на вакцину, а эффективность ее не снижается.
Вакцины и тесты
DPT - дифтерия, коклюш и столбняк. Комплексная ТВ вакцина, вводимая с помощью однократной инъекции.
Гепатит В - вакцина против гепатита В. HIB - вакцина против гриппа (вирус типа В).
MMR - корь, эпидемический паротит и краснуха. Комплексная вакцина, вводимая с помощью однократной инъекции.
OPV - оральная вакцина прошв полиомиелита.
TB - туберкулиновый тест, скарификационная кожная проба на туберкулез.
TD - комбинированная вакцина против столбняка и дифюрии. Эта вакцина менее эффективна, чем DPT, и применяется для вакцинации детей старше 6 лет. Ревакцинация против столбняка должна проводиться раз в 10 лет, за исключением случаев травм с открытыми, сильно загрязненными ранами. В таких ситуациях ревакцинация проводится, если со времени последней прививки прошло более 5 лет.
Рекомендуемая схема проведения вакцинации*:
Возраст Иммунизация Возраст Иммунизация DPT (ацеллю2 месяца DPT, OPV, HIB 18 месяцев лярная), OPV 4 месяца DPT, OPV, HIB DPT (ацеллюб месяцев DPT, HIB 4-6 лет лярная), OPV, ТВ 12 месяцев ТВ MMR*** 15 месяцев MMR**, HIB 12 лет TD 15 лет
* Схема вакцинации против гепатита В должна быть рекомендована вашим врачом.
** Третью прививку OPV рекомендуется проводить в 6 месяцев у детей в районах с широким распространением полиомиелита.
*** В районах с широким распространением кори MMR может проводиться, когда ребенку исполнится 1 год, а ревакцинация - по достижении им школьного возраста (от 4 до 6 лет) или в 12 лет, если ребенок повторно не прививался.
Прививки перед поездкой за границу
Прививки, которые чаще всего рекомендуются делать перед заграничным путешествием: от холеры, желтой лихорадки, тифа, а также возможно введение A-глобулина (от гепатита) и средства для профилактики малярии. Поскольку этот список часто меняется, для получения более точной информации вам следует обратиться в местный отдел здравоохранения.
Вакцина против гепатита В
Гепатит В является вирусной инфекцией, вызывающей нарушения в печени. Он передается в основном через зараженную кровь или при половом контакте и не передается через воздух или пищу. При отсутствии соответствующей иммунизации дети, рожденные матерями-носительницами этого вируса, подвержены риску развития хронической формы заболевания (в 40% случаев) и преждевременной смерти от рака или цирроза печени (в 25%). Вакцина гепатита В, которой прививают детей раннего возраста, предназначена для предотвращения этих тяжелых заболеваний.
Единого мнения о том, нужно ли прививать этой вакциной всех детей, нет. Некоторые специалисты полагают, что для ликвидации заболевания необходима вакцинация всех детей в младенческом возрасте с ревакцинацией при необходимости в дальнейшем. Они аргументируют свою точку зрения тем, что профилактика более рентабельна и менее дорогостояща, чем лечение вызываемых вирусом заболеваний, когда они появляются во взрослом возрасте. Другие считают, что такое решение проблемы - это лишние расходы при достаточно высокой стоимости вакцин и предлагают проводить вакцинацию в препубертатном периоде. За исключением возникающей в некоторых случаях невысокой температуры вакцина не вызывает негативных эффектов. Накопление опыта поможет устранить противоречия в этом вопросе, а пока мы полагаем наиболее целесообразными следующие действия.
Во-первых, все будущие матери должны при беременности обследоваться на наличие вируса гепатита В. Если результаты анализов подтвердят носительство, ребенку должна быть проведена как пассивная иммунизация вакциной против гепатита В, так и активная - иммуноглобулином, немедленно после рождения или в 1-е сутки жизни. Таким детям должен быть проведен курс прививок против гепатита В (одна - в возрасте 1 месяца, другая - в полгода), после чего кровь ребенка проверяют на наличие вируса.
Если при беременности у женщины вирус гепатита В не обнаружен, возможно проведение указанного выше курса вакцинации. Другой путь - консультация у врача с выяснением вероятности заражения ребенка или члена семьи гепатитом В, чтобы решить, следует ли проводить вакцинацию в дальнейшем. Если ребенок или семья не подвержены особому риску заражения, прививки можно проводить в более позднем возрасте, когда риск заражения увеличивается. В последующие годы может потребоваться повторная вакцинация.
ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫШЕЙ
Младенцам, как и взрослым, необходима помощь, когда у них что-нибудь болит. Но в отличие от взрослых, они часто не могут сказать, где у них болит или что им нужно. Если малыш ушибет руку, вам достаточно поцеловать больное место и сказать, скоро все пройдет, и на этом лечение заканчивается. Но если ребенок выглядит заболевшим, ему действительно нужна помощь. Естественно, что больные дети становятся более "прилипчивыми", они ищут защиты у человека, которому доверяют, и надеются, что вы разберетесь в причине их недомогания и исправите положение. Помните, что заболевший малыш становится капризным. Не принимайте близко к сердцу, если ребенок бьет руку, которая держит его или дает лекарство. Обращение с больным "маленьким народцем" требует большого терпения.
Кормление ребенка перед наркозом
До недавнего времени запрещалось кормить детей менее чем за 8 ч до начала наркоза, поскольку существовало опасение, что во время наркотического сна содержимое желудка может попасть в легкие. Однако новые исследования доказывают, что голодание перед наркозом не только не необходимо, но и может оказаться вредным для организма. Педиатры-анестезиологи рекомендуют давать ребенку сок, искусственное питание или кормить его грудью не менее чем за 4 ч до наркоза. Некоторые специалисты сокращают это время до 2 ч при кормлении грудью, учитывая хорошую и быструю усваиваемость грудного молока. По их мнению, это не только безопасно, но и успокоительно действует на ребенка перед операцией.
Признаки болезни, которые вам надо знать
Несмотря на то что малыш не может словами объяснить, где у него болит, понять, что он заболел, вы сможете по его виду и изменившемуся поведению.
Высокая температура. Как правило, считается, что если у ребенка невысокая температура, не так уж он и болен (за исключением воспаления уха). Однако температура далеко не всегда отражает степень серьезности заболевания. Некоторые вирусные заболевания вызывают температуру до 105°Ф (40°С), а серьезная бактериальная инфекция может сопровождаться температурой не выше 102°Ф (38,9°С)
Изможденность. Взглянув на заболевшего малыша, внимательные родители сразу поймут, что-то не так. Об этом говорят его вид, припухлость вокруг глаз, грустное выражение лица, бледность Будто погасла внутри лампочка, озарявшая личико малыша тем светом радости, который вы так любите.
Сонливость. Когда дети болеют, они меньше двигаются, становятся вялыми, как будто переносят всю энергию, которая расходовалась на движение, на свое исцеление. При многих нетяжелых заболеваниях ребенок периодически дремлет, после чего чувствует себя лучше. О повышенной его сонливости следует рассказать врачу.
Изменение поведения. Другие заболевшие малыши ведут себя раздраженно, капризничают или плачут, оповещая весь мир о том, что им плохо. Будьте более снисходительны к заболевшему ребенку, снизьте обычные требования к его поведению. Тот, кто плохо себя чувствует, и ведет себя неважно. Попытайтесь узнать о болевом барьере вашего малыша: одни дети не выносят даже малейшей боли, громко реагируя на нее, другие могут более спокойно переносить даже сильную боль.
Ускоренная работа организма. Когда ребенок болен и особенно при высокой температуре, он гораздо чаще дышит, и вы можете ощутить у него более быстрое сердцебиение. Это естественная реакция организма, который стремится освободиться от избыточного жара. Обычно эти явления пропадают по мере понижения температуры, но если они остаются, это может свидетельствовать о более тяжелом заболевании.
Протест кишечника. Понос сопровождает многие вирусные инфекции. Рвота - частые спутник многих инфекций горла, легких, почек и ушей. А ответом организма на кишечную инфекцию могут быть и понос, и рвота одновременно. У большинства заболевших малышей пропадает аппетит, и они едят плохо, за исключением тех, кто находится на грудном вскармливании. Периодически возникающая рвота - нормальное явление во время болезни, но упорная рвота (особенно в сочетании с повышенной сонливостью) - опасный признак, о котором нужно рассказать детскому врачу.
Помогите ребенку почувствовать себя лучше
Что нужно делать, ухаживая дома за больным ребенком, чтобы облегчить его состояние? Вот некоторые надежные средства. Большинство из них более подробно рассмотрены в следующей главе.
Отдых. Мудрость организма советует ему отдыхать, когда он болен, как бы переключая энергию на выздоровление. Социальное или экономическое давление часто мешает взрослым прислушаться к советам своего внутреннего голоса, но малыши оказываются раскрепощеннее и мудрее: когда они заболевают, то ведут себя тихо и не оказывают вам никакого сопротивления. Больные головки, животики и грудки знают, что им нужен покой. Придумайте детям тихое, успокаивающее занятие, помассируйте или потрите спинку, расскажите сказку, спойте или покажите видеофильм, устроив заболевшего малыша у себя на руках или в уютном гнездышке.
Помощь извне. Когда дети болеют, им вовсе не обязательно находиться взаперти. Свежий воздух полезен для ребенка и помогает ухаживающему за ним воспитателю не сойти с ума в заточении. Сухой, застоявшийся воздух раздражает гиперемированные дыхательные пути, поэтому хорошо проветривайте комнату. Прогулки не вызывают простуд. Свежий воздух и солнышко одинаково полезны и пациенту, и его сиделке. Вывезите ребенка на прогулку в коляске и вы почувствуете, как природа повысит физический и психический тонус - как малыша, так и ваш собственный.
В процессе таких обследований малыш не только получает необходимую помощь, но и вы знакомитесь с параметрами развития ребенка, получая нужные ориентиры. Современная система регулярных медицинских обследований ребенка выгодна и с финансовой точки зрения. Посмотрите, что получает ваша семья примерно за 300 долл. (средняя стоимость обследований ребенка на протяжении года, исключая стоимость лабораторных тестов и прививок): возможность обращаться к врачу в любой час дня и ночи на протяжении целого года, при необходимости получать консультацию по телефону, отслеживать рост и развитие малыша, своевременно узнавать о его заболевании или аномалиях развития и лечить их (нераспознанные нарушения могут оказать негативное влияние на всю последующую жизнь ребенка). Регулярные обследования здоровья ребенка - серьезный вклад в поддержание здоровья всей семьи.
Извлекайте максимум пользы из визита к врачу
Чтобы извлечь максимальную пользу из визита к врачу, приходить к нему должны оба родителя. Для удобства работающих родителей многие врачи продлевают часы приема.
Отправляясь к врачу, составьте список вопросов и проблем, которые вы хотели бы обсудить. Если вас волнует какая-либо особенно сложная проблема (например, касающаяся поведения ребенка), записываясь на прием, укажите, что вы хотели бы, чтобы врач уделил вам побольше времени. Относитесь с пониманием к тому, что врач рассчитывает время каждого запланированного визита так, чтобы успеть принять всех пациентов.
У каждой матери, наделенной интуицией, есть как бы внутренний сигнал тревоги, который сигнализирует: "Я знаю, что с моим ребенком что-то не в порядке, и поэтому не уйду от врача, пока мы не установим причину". Зная лишь общие признаки и симптомы (беспокойное поведение, необъяснимая температура, утомляемость, медленная прибавка в весе), врач может не определить точную причину всех этих отклонений, особенно если вы пришли к нему впервые. Непременно постарайтесь дать понять врачу, что серьезно обеспокоены состоянием малыша. Это поможет ему решить, насколько активно следует приняться за выяснение причин недомогания ребенка. Вы сами важный член медицинской комиссии. Часто сила вашего беспокойства - именно то, что побуждает врача проводить дальнейшие исследования.
Как можно облегчить проведение обследования
Попытки осмотреть плачущего малыша утомительны для него самого, родителей и врача и сводят практически к нулю вероятность постановки точного диагноза. Помочь ситуации вы можете следующим образом. Помните, что все окружающее ребенок воспринимает через ваши отношения, в том числе разделяет ваше беспокойство, тревогу. Старайтесь избегать таких вызывающих волнение ребенка замечаний, как "доктор не сделает тебе больно" или "от укольчика только чуть-чуть заболит". Восприняв только слово "боль", малыш может связать это ощущение с врачом. В результате такой ассоциации буря разразится еще перед кабинетом врача. Сделайте приятным первое впечатление ребенка от его встречи с доктором. Радостно поприветствуйте врача и до начала обследования поддерживайте беседу в духе "как мы рады, что пришли сюда". В соответствии с логикой ребенка врач, если он нравится вам, понравится и ему. Если при одном виде врача малыш вцепляется в вас мертвой хваткой, постарайтесь, продолжая приветливо улыбаться, ослабить его объятия, показывая, что опасаться нечего. Можете, наконец, договориться с врачом, что по крайней мере во время первой половины обследования ребенок будет оставаться у вас на руках. Я обнаружил, что это позволяет не только более тщательно провести обследование, но и сберечь нервы всем участникам процедуры.
ПРИВИВКИ: ПОЧЕМУ, ЧТО И КОГДА
Следующим пунктом в нашем списке мер, обеспечивающих поддержание здоровья ребенка, является одно из наиболее значительных достижений в области здравоохранения - иммунизация, или прививки. Прежде всего я хотел бы прояснить ту путаницу, которую вносят средства массовой информации, дающие весьма противоречивые сведения относительно прививок. В результате родители оказываются перед дилеммой: с одной стороны, они хотят привить детей, опасаясь, что иначе они могут серьезно заболеть, а с другой - боятся тяжелой реакции на вакцинацию. По нашему мнению, подход к этой проблеме должен быть сбалансированным. Это поможет родителям сделать правильный выбор.
Болезнь забыть легко, если она нас больше не беспокоит. Наши бабушки и дедушки, выросшие в допрививочную эру, вспоминают живших по соседству детей, страдавших от полиомиелита. Будучи врачом-педиатром, я часто встречался с мучительным лающим кашлем детей, больных коклюшем. Живы в моей памяти и дети с мозговыми нарушениями вследствие посткоревого энцефалита в то время, когда еще не было противокоревой вакцины. Не будем забывать и о детях с врожденными нарушениями, матери которых во время беременности перенесли краснуху. Благодаря появлению вакцин большинство таких ужасных заболеваний отошли в прошлое.
Каким образом действует вакцина? При введении небольшого количества вызывающих данное заболевание микробов, в том числе и ослабленных, в организме формируются антитела. Если впоследствии в такой организм проникнет микроб-возбудитель, антитела не позволят развиться заболеванию, либо оно будет протекать в слабой форме. Иногда действие вакцины может прекращаться, тогда для продолжения выработки организмом антител необходима повторная иммунизация.
Положительные и отрицательные стороны вакцинации
Введение в организм вакцины (как и поступление любого постороннего вещества, например новой пищи) оказывает на него как положительное, так и отрицательное влияние. С точки зрения вреда и пользы для организма различные вакцины оцениваются по-разному.
Практически риск, связанный с введением вакцины, значительно меньше, чем приносимая ею польза. Достаточно высоким уровнем риска характеризуется лишь противооспенная вакцина. В наши дни вероятность заражения оспой практически сведена к нулю (в немалой степени вследствие выполнения программы обязательной иммунизации населения всего мира), в то же время реакция на вакцинацию может быть весьма тяжелой, поэтому противооспенная вакцина теперь не используется.
Распространенные вакцины и реакции на них
В настоящее время активно применяется 9 вакцин: против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, вакцина НIВ * (против вируса гриппа типа В) и новейшая вакцина от гепатита В. У 8 из перечисленных вакцин практически незапятнанная репутация. Единственная вакцина, с которой связаны определенные осложнения, - вакцина против коклюша, или лающего кашля.
Ребенок не должен бояться прививок
Чтобы ребенок меньше боялся прививки, держите его во время укола на руках или прижмите к груди, помассируйте ручку или ножку ребенка, чтобы уменьшить боль от укола. Не выглядите испуганной сами - страх заразителен и быстро передается от матери ребенку. Сразу после укола отвлеките внимание ребенка игрушкой.
Реакция на вакцину против коклюша
Обычно вакцина против коклюша входит в DРТ - комплексную вакцину против дифтерии, коклюша и столбняка. Несмотря на то что у преобладающего большинства детей негативной реакции на противококлюшевую вакцину не наблюдается, у некоторых она все-таки обнаруживается и бывает разной степени тяжести.
Слабая реакция. Такая реакция - самая распространенная (у 50% детей). Появляются припухлость и ощущение саднения в месте укола, повышение температуры до 101°Ф (38,3°С) в течение 1 дня и повышенная раздражительность на протяжении 1-2 дней.
Средняя реакция. Реже встречается более выраженная реакция, включающая повышение температуры до 102°Ф (38,9°С) в течение суток; кожа в месте укола распухает; в 1-е сутки малыш плачет, в последующие 1-2 дня продолжает капризничать. Такая реакция не требует вызова врача.
Тяжелая реакция. Возникает в редких случаях и проявляется в повышении температуры до 105°Ф (40,6°С), безутешном плаче в течение 3 ч после прививки или более, необычном плаче на высокой ноте, вялости, сонливости; в некоторых случаях появляются судороги. При таком течении поствакциональной реакции нужно вызвать врача.
Поскольку польза от прививки против коклюша до сих пор превышает связанный с ней риск. Американская педиатрическая академия рекомендует проводить ее. В странах, где использование противококлюшевой вакцины было временно приостановлено из-за страха общественности, возникали вспышки коклюша, что заставило восстановить прежнюю обязательную вакцинацию детей. Утверждения о том, что с противококлюшевой прививкой могут быть связаны мозговые нарушения, на поверку оказываются ложными. Например, при расследовании одного нашумевшего случая, в котором возникшие у ребенка мозговые нарушения объявили следствием вакцинации против коклюша, выяснилось, что на самом деле ребенку прививки даже не делали. Противококлюшевую вакцину рассматривали и как одну из вероятных причин младенческой смертности, хотя реальных поводов для опасений подобного рода нет.
Новая противококлюшевая вакцина (ацеллюлярная противококлюшевая вакцина), заменившая прежнюю комплексную ВРТ, вызывает еще меньше реакций и применяется для детей 1,5 и 5 лет. Изучается возможность ее применения вместо 3 первых прививок ОРТ.
* Здесь, как и в других случаях, сохранено название вакцины, приведенное в американском издании книги. В нашей стране другие названия вакцин, отличается и календарь прививок, и подход к вакцинации (в частности, у простуженного ребенка). - Прим. ред.
Реакция на ММК-вакцину
В отличие от немедленно возникающей реакции на прививку против коклюша, реакция на вакцину ММК. (корь, эпидемический паротит, краснуха) появляется через 1-2 нед. после прививки. Примерно у 5-15% детей могут возникать сыпь, повышаться температура или распухать лимфатические железы на шее (на 1-2 дня). Приблизительно у 1% детей отмечается болезненность или тугоподвижность суставов в течение 3 дней. Впоследствии эти явления стихают, не нанося ребенку вреда; при этом он не может считаться заразным.
Реакция на вакцину против полиомиелита
Поскольку оральная вакцина против полиомиелита (OPV) представляет собой живую культуру вируса, она, выделяясь с калом, способна вызывать заболевание как у ребенка, так и у родителей, меняющих малышу пеленки. Однако риск заболеть полиомиелитом, связанный с вакцинацией, очень невысок. Американская педиатрическая академия сводит его вероятность после первой вакцинации к 1 случаю на каждые 1,5 млн доз, а при повторной - 1 на 40 млн доз. Риск развития заболевания вследствие контакта с недавно привитым ребенком составляет соответственно 1 случай на 2 и 14 млн доз, причем только для непривитых.
Прочие реакции на вакцинации
Данные, касающиеся частоты возникновения реакций на вакцинацию, трудно сопоставить из-за неточностей отчетов о них и частого повышения температуры у недавно привитого ребенка, что ошибочно расценивают как реакцию на вакцинацию. Реакции на вакцины против дифтерии, столбняка и Н1В возникают редко и продолжаются в виде припухлости и болезненности в месте укола и повышения в течение 1-2 дней температуры тела.
Что следует предпринять в связи с реакцией на вакцинацию
Если у ребенка возникает слабая или средняя реакция на прививку, попытайтесь облегчить его состояние.
- При болях и повышении температуры дайте ребенку ацетаминофен (дозировку см. на с. 654).
- Используйте прочие жаропонижающие средства (см. с. 653).
- Поставьте холодный компресс на воспалившуюся в месте прививки кожу.
При возникновении тяжелой реакции обратитесь к врачу. Не волнуйтесь, если на месте прививки у ребенка раздуется огромный желвак или возникнет уплотнение размером с небольшую бусину. Это свернувшаяся кровь, которая выделилась во время прививки. Постепенно она рассосется, не причиняя ребенку беспокойства. Для пущей безопасности попросите врача исследовать уплотнение при очередном проверочном обследовании. Однако если через 1-2 суток на месте прививки появится ярко-красная, горячая, болезненная припухлость, вызовите врача (в ранку могла проникнуть инфекция).
Вакцинация в особых случаях
Существуют ситуации, когда ребенку не следует проводить вакцинацию; в этих случаях врач дает отвод от прививки. Ребенку не следует делать прививку против коклюша, если он:
- тяжело перенес предыдущую прививку DPT
- у него возникли судороги без высокой температуры или он страдает эпилепсией
- заболел с повышением температуры во время запланированной прививки
- страдает каким-либо заболеванием, связанным с иммунодефицитом или получает лекарства, которые нарушают иммунную реакцию организма.
Если ребенок простужен
Если ребенку предстоит прививка, а он простудился, вакцинация возможна, если у него не повышена температура и не нарушено самочувствие или отмечается лишь легкое недомогание. В этом случае откладывать прививку неосмотрительно, поскольку некоторые дети в первые 2 года жизни так часто простужаются, что пропускают практически все прививки. Однако если у малыша высокая температура и он плохо себя чувствует, прививку действительно лучше отложить. Недавние исследования показали, что вакцинация ММК-вакциной во время вирусной инфекции у ребенка может не привести к созданию у него иммунитета.
Вакцинация после контакта с носителем инфекционного заболевания
Вакцина стимулирует организм ребенка к выработке его собственных антител к микробам-возбудителям. Это называется активной иммунизацией. Однако если ребенок находился в контакте с носителем инфекционного заболевания, против которого ему не было сделано прививки, у него может не оказаться антител к микробу-возбудителю. В такой ситуации нужна вакцина, содержащая необходимые антитела. Это называется пассивной иммунизацией, а вакцина - имунноглобулинами. Вакцинация иммуноглобулинами показана лишь в особых случаях, поскольку и запасы этих веществ лимитированы и в месте укола возникает сильная боль. Эти антитела в отличие от вырабатывающихся при активной иммунизации через какое-то время теряют силу и не обеспечивают стойкого иммунитета. Пассивная иммунизация проводится в следующих ситуациях.
Контакт с носителем гепатита А. Вакцина может препятствовать заражению, если ее вводят в ближайшие после контакта сроки (не позднее чем через 2 недели).
Контакт с носителем кори. Вакцина, введенная в течение 6 дней после такого контакта, может предотвратить заболевание.
Иммунизация в детском возрасте
Ниже мы приводим схему проведения вакцинаций, рекомендованную Американской педиатрической академией на 1992 г. Поскольку такие схемы могут меняться и в них могут быть включены новые вакцины, для получения более точной информации нужно обращаться к врачу. Вскоре в список будет введена и вакцинация против ветряной оспы, в настоящее время проводимая только детям, страдающим иммунодефицитом.
Старайтесь приурочить проведение прививок к регулярным профилактическим обследованиям у врача. Несмотря на то что схема, приведенная ниже, может быть достаточно гибкой, желательно, чтобы период между прививками составлял не меньше 1 месяца, поскольку в противном случае они могут быть менее эффективны. Если ребенок пропустил одну из прививок по схеме, вовсе не следует начинать весь курс сначала. Продолжайте прививки, как будто пропуска не было.
Если необходимо сделать пропущенную прививку (например, если вы пришли на регулярное обследование с полуторагодовалым ребенком, которому не была сделана прививка вакциной против ММК в 1 год), вакцины могут быть введены ребенку одновременно, но в разные места, при этом не увеличивается риск реакции на вакцину, а эффективность ее не снижается.
Вакцины и тесты
DPT - дифтерия, коклюш и столбняк. Комплексная ТВ вакцина, вводимая с помощью однократной инъекции.
Гепатит В - вакцина против гепатита В. HIB - вакцина против гриппа (вирус типа В).
MMR - корь, эпидемический паротит и краснуха. Комплексная вакцина, вводимая с помощью однократной инъекции.
OPV - оральная вакцина прошв полиомиелита.
TB - туберкулиновый тест, скарификационная кожная проба на туберкулез.
TD - комбинированная вакцина против столбняка и дифюрии. Эта вакцина менее эффективна, чем DPT, и применяется для вакцинации детей старше 6 лет. Ревакцинация против столбняка должна проводиться раз в 10 лет, за исключением случаев травм с открытыми, сильно загрязненными ранами. В таких ситуациях ревакцинация проводится, если со времени последней прививки прошло более 5 лет.
Рекомендуемая схема проведения вакцинации*:
Возраст Иммунизация Возраст Иммунизация DPT (ацеллю2 месяца DPT, OPV, HIB 18 месяцев лярная), OPV 4 месяца DPT, OPV, HIB DPT (ацеллюб месяцев DPT, HIB 4-6 лет лярная), OPV, ТВ 12 месяцев ТВ MMR*** 15 месяцев MMR**, HIB 12 лет TD 15 лет
* Схема вакцинации против гепатита В должна быть рекомендована вашим врачом.
** Третью прививку OPV рекомендуется проводить в 6 месяцев у детей в районах с широким распространением полиомиелита.
*** В районах с широким распространением кори MMR может проводиться, когда ребенку исполнится 1 год, а ревакцинация - по достижении им школьного возраста (от 4 до 6 лет) или в 12 лет, если ребенок повторно не прививался.
Прививки перед поездкой за границу
Прививки, которые чаще всего рекомендуются делать перед заграничным путешествием: от холеры, желтой лихорадки, тифа, а также возможно введение A-глобулина (от гепатита) и средства для профилактики малярии. Поскольку этот список часто меняется, для получения более точной информации вам следует обратиться в местный отдел здравоохранения.
Вакцина против гепатита В
Гепатит В является вирусной инфекцией, вызывающей нарушения в печени. Он передается в основном через зараженную кровь или при половом контакте и не передается через воздух или пищу. При отсутствии соответствующей иммунизации дети, рожденные матерями-носительницами этого вируса, подвержены риску развития хронической формы заболевания (в 40% случаев) и преждевременной смерти от рака или цирроза печени (в 25%). Вакцина гепатита В, которой прививают детей раннего возраста, предназначена для предотвращения этих тяжелых заболеваний.
Единого мнения о том, нужно ли прививать этой вакциной всех детей, нет. Некоторые специалисты полагают, что для ликвидации заболевания необходима вакцинация всех детей в младенческом возрасте с ревакцинацией при необходимости в дальнейшем. Они аргументируют свою точку зрения тем, что профилактика более рентабельна и менее дорогостояща, чем лечение вызываемых вирусом заболеваний, когда они появляются во взрослом возрасте. Другие считают, что такое решение проблемы - это лишние расходы при достаточно высокой стоимости вакцин и предлагают проводить вакцинацию в препубертатном периоде. За исключением возникающей в некоторых случаях невысокой температуры вакцина не вызывает негативных эффектов. Накопление опыта поможет устранить противоречия в этом вопросе, а пока мы полагаем наиболее целесообразными следующие действия.
Во-первых, все будущие матери должны при беременности обследоваться на наличие вируса гепатита В. Если результаты анализов подтвердят носительство, ребенку должна быть проведена как пассивная иммунизация вакциной против гепатита В, так и активная - иммуноглобулином, немедленно после рождения или в 1-е сутки жизни. Таким детям должен быть проведен курс прививок против гепатита В (одна - в возрасте 1 месяца, другая - в полгода), после чего кровь ребенка проверяют на наличие вируса.
Если при беременности у женщины вирус гепатита В не обнаружен, возможно проведение указанного выше курса вакцинации. Другой путь - консультация у врача с выяснением вероятности заражения ребенка или члена семьи гепатитом В, чтобы решить, следует ли проводить вакцинацию в дальнейшем. Если ребенок или семья не подвержены особому риску заражения, прививки можно проводить в более позднем возрасте, когда риск заражения увеличивается. В последующие годы может потребоваться повторная вакцинация.
ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫШЕЙ
Младенцам, как и взрослым, необходима помощь, когда у них что-нибудь болит. Но в отличие от взрослых, они часто не могут сказать, где у них болит или что им нужно. Если малыш ушибет руку, вам достаточно поцеловать больное место и сказать, скоро все пройдет, и на этом лечение заканчивается. Но если ребенок выглядит заболевшим, ему действительно нужна помощь. Естественно, что больные дети становятся более "прилипчивыми", они ищут защиты у человека, которому доверяют, и надеются, что вы разберетесь в причине их недомогания и исправите положение. Помните, что заболевший малыш становится капризным. Не принимайте близко к сердцу, если ребенок бьет руку, которая держит его или дает лекарство. Обращение с больным "маленьким народцем" требует большого терпения.
Кормление ребенка перед наркозом
До недавнего времени запрещалось кормить детей менее чем за 8 ч до начала наркоза, поскольку существовало опасение, что во время наркотического сна содержимое желудка может попасть в легкие. Однако новые исследования доказывают, что голодание перед наркозом не только не необходимо, но и может оказаться вредным для организма. Педиатры-анестезиологи рекомендуют давать ребенку сок, искусственное питание или кормить его грудью не менее чем за 4 ч до наркоза. Некоторые специалисты сокращают это время до 2 ч при кормлении грудью, учитывая хорошую и быструю усваиваемость грудного молока. По их мнению, это не только безопасно, но и успокоительно действует на ребенка перед операцией.
Признаки болезни, которые вам надо знать
Несмотря на то что малыш не может словами объяснить, где у него болит, понять, что он заболел, вы сможете по его виду и изменившемуся поведению.
Высокая температура. Как правило, считается, что если у ребенка невысокая температура, не так уж он и болен (за исключением воспаления уха). Однако температура далеко не всегда отражает степень серьезности заболевания. Некоторые вирусные заболевания вызывают температуру до 105°Ф (40°С), а серьезная бактериальная инфекция может сопровождаться температурой не выше 102°Ф (38,9°С)
Изможденность. Взглянув на заболевшего малыша, внимательные родители сразу поймут, что-то не так. Об этом говорят его вид, припухлость вокруг глаз, грустное выражение лица, бледность Будто погасла внутри лампочка, озарявшая личико малыша тем светом радости, который вы так любите.
Сонливость. Когда дети болеют, они меньше двигаются, становятся вялыми, как будто переносят всю энергию, которая расходовалась на движение, на свое исцеление. При многих нетяжелых заболеваниях ребенок периодически дремлет, после чего чувствует себя лучше. О повышенной его сонливости следует рассказать врачу.
Изменение поведения. Другие заболевшие малыши ведут себя раздраженно, капризничают или плачут, оповещая весь мир о том, что им плохо. Будьте более снисходительны к заболевшему ребенку, снизьте обычные требования к его поведению. Тот, кто плохо себя чувствует, и ведет себя неважно. Попытайтесь узнать о болевом барьере вашего малыша: одни дети не выносят даже малейшей боли, громко реагируя на нее, другие могут более спокойно переносить даже сильную боль.
Ускоренная работа организма. Когда ребенок болен и особенно при высокой температуре, он гораздо чаще дышит, и вы можете ощутить у него более быстрое сердцебиение. Это естественная реакция организма, который стремится освободиться от избыточного жара. Обычно эти явления пропадают по мере понижения температуры, но если они остаются, это может свидетельствовать о более тяжелом заболевании.
Протест кишечника. Понос сопровождает многие вирусные инфекции. Рвота - частые спутник многих инфекций горла, легких, почек и ушей. А ответом организма на кишечную инфекцию могут быть и понос, и рвота одновременно. У большинства заболевших малышей пропадает аппетит, и они едят плохо, за исключением тех, кто находится на грудном вскармливании. Периодически возникающая рвота - нормальное явление во время болезни, но упорная рвота (особенно в сочетании с повышенной сонливостью) - опасный признак, о котором нужно рассказать детскому врачу.
Помогите ребенку почувствовать себя лучше
Что нужно делать, ухаживая дома за больным ребенком, чтобы облегчить его состояние? Вот некоторые надежные средства. Большинство из них более подробно рассмотрены в следующей главе.
Отдых. Мудрость организма советует ему отдыхать, когда он болен, как бы переключая энергию на выздоровление. Социальное или экономическое давление часто мешает взрослым прислушаться к советам своего внутреннего голоса, но малыши оказываются раскрепощеннее и мудрее: когда они заболевают, то ведут себя тихо и не оказывают вам никакого сопротивления. Больные головки, животики и грудки знают, что им нужен покой. Придумайте детям тихое, успокаивающее занятие, помассируйте или потрите спинку, расскажите сказку, спойте или покажите видеофильм, устроив заболевшего малыша у себя на руках или в уютном гнездышке.
Помощь извне. Когда дети болеют, им вовсе не обязательно находиться взаперти. Свежий воздух полезен для ребенка и помогает ухаживающему за ним воспитателю не сойти с ума в заточении. Сухой, застоявшийся воздух раздражает гиперемированные дыхательные пути, поэтому хорошо проветривайте комнату. Прогулки не вызывают простуд. Свежий воздух и солнышко одинаково полезны и пациенту, и его сиделке. Вывезите ребенка на прогулку в коляске и вы почувствуете, как природа повысит физический и психический тонус - как малыша, так и ваш собственный.