Страница:
Впервые о DOM заговорили в конце 60-х гг., когда его мощное галлюциногенное воздействие и довольно длительная продолжительность действия (около 24 часов) послужили причиной множества плохих трипов. MDA тоже привлек к себе внимание примерно в это же время, но встретил более теплый прием. Его называли Мягким Американским Наркотиком, потому что он обладал более слабым действием и менее выраженными сенсорными эффектами чем LSD. Его называли также Наркотиком Любви, потому что его употребление вызывало положительные чувства к окружающим, развивало сочувствие. Употребление MDA также как и LSD уменьшилось в 70-х гг., в то время как становился популярным другой наркотик - MDMA. Подсчитано, что за 1976 год на улице было продано около 10000 доз MDMA. DEA в 1985 году подсчитало, что только в Техасе за месяц было продано около 30000 доз. Чем же объясняется такое значительное увеличение потребления? Распространение информации о его благотворном терапевтическом воздействии сделало его привлекательным. Его употребление не тревожило общественность и он получил прозвище "экстази". Более того, до 1985 он оставался легальным наркотиком. Хотя MDA был наркотиком Группы N1 (см. Приложение N1), очень похожий по строению наркотик MDMA не был классифицирован в соответствии с этой системой. Таким образом, распространители наркотиков предпочли наименьший риск и стали продавать экстази. Так или иначе, перед лицом растущего употребления MDMA, сопровождаемом исследованиями на животных, доказывающих разрушение мозга, в 1985 году вещество MDMA было классифицировано как наркотик Группы N1. Как только MDMA попал под контроль, распространители начали торговать DOET, очень похожим на MDMA наркотиком, который сейчас также контролируется Актом DEA от 1986 года. Эти решения вызывают споры, потому что они запрещают дальнейшие испытания MDMA и аналогичных соединений в психиатрии.
Таблица 11-2 Метиловые амфетамины
Химическое название Аббревиатура Сленговое название 2,5-диметокси-4 метиламфетамин DOM STP 3,4-метилендиоксиамфетамин MDA Наркотик любви,
Мягкий 3,4-метилендиоксиметаамфетамин MDMA Экстази, ХТС, Адам М-этил-3,4-метилэнедиоксиамфетамин MDE Ева
Эффекты метиловых амфетаминов
Действия на организм MDMA, MDA, DOET достаточно сходны для того, чтобы говорить о них вместе (Действие DOM похоже на действие мескалина или LSD и поэтому здесь не описывается). Эти наркотики обычно принимаются перорально, но также могут быть введены при помощи шприца. Они быстро абсорбируются и имеют продолжительность действия от шести до восьми часов. Действенные дозы (75-150 мг MDMA, 50-150 мг MDA, 1-2 мг DOET) вызывают выраженные эффекты, такие, как учащенное сердцебиение, повышенное кровяное давление, расширение зрачков. Дополнительные эффекты заключаются в напряжении мышц, сведении челюстей, отсутствии аппетита, бессоннице, т.е. эффектах, схожих с эффектами амфетамина. Психологическое воздействие этих веществ заключается в эйфории, растущем эмоциональном тепле, низкой способности защиты и росте коммуникативной способности. Галлюцинации не характерны или отсутствуют вообще при употреблении обычных доз. Эти особенности подвигли некоторых психиатров защищать использование подобных средств в психиатрии, но на сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательства необходимости их применения.
Проблемы с экстази
Возможно, никогда не будут проведены научные исследования, необходимые для определения ценности MDMA для психотерапии, поскольку недавно получены доказательства того, что наркотики этой группы могут вызывать длительные нарушения определенных структур мозга. Установлено, что после принятия нескольких больших доз MDA, у крыс наблюдалось уменьшение серотонина, вызванное нарушением в окончаниях серотонергических нейронов. Эти эффекты проявляются через две недели после приема лекарства и многие исследователи склонны считать, что эти нарушения становятся перманентным. Аналогичные результаты получены при испытании низких доз MDMA на нескольких опытах с приматами. Оправляются ли нейроны от токсического воздействия этих наркотиков - неизвестно. Как было отмечено в Главе 3, серотонин - это нейромедиатор, который модулирует сон и, возможно, недостаточное его количество вызывает депрессивные расстройства. Таким образом, недостаток серотонина может вызвать серьезные проблемы. Оказывают ли умеренные дозы MDA и MDMA такое нейротоксическое воздействие на человека, в настоящее время неизвестно.
Накопленные данные свидетельствуют о возникновении длительных и нейропсихиатрических проблем у употребляющих экстази, но неизвестно, какую роль в появлении таких эффектов играет этот наркотик. До тех пор, пока этот вопрос не будет разрешен, возможность терапевтического применения MDMA останется неизвестной. Сообщают также об острых реакциях на MDMA, которые включают в себя смерть изза отказа почек.
Антихолинергические галлюциногены
Атропин и скополамин являются веществами, блокирующими ацетилхолиновые рецепторы в мозге. Хотя в низких дозах их используют в медицинских целях, в высоких дозах они обладают галлюциногенным эффектом. Их можно найти во многих растениях, произрастающих по всему миру, они имеют длительную историю употребления. Несколько - веков до н.э. растения, содержащие скополамин, употреблялись древними греками в процессе гадания в Дельфах. В средние века из них варили свои снадобья знахари. Такие растения как белладонна, мандрагора, белена, произрастающие в Европе, а также представители рода дурмана, произрастающие в Америке, едят из-за их галлюциногенных свойств. Хотя теперь эти вещества не употребляются знахарями, по-видимому, они продолжают входить в состав порошка, делающего из человека зомби на Гаити.
Антихолинергические галлюциногены оказывают многообразное воздействие на организм, вызывая сухость во рту, потерю четкости зрения, контроля над моторикой, увеличивают пульс и температуру тела. Они могут послужить причиной смерти, вызывая угнетение дыхания при дозах, немного превышающих минимально эффективные. В психологическом плане они могут вызывать состояние гипнотического транса или ступора. Принимающие эти вещества кажутся бредящими, находящимися не в себе, однако они в состоянии описать свои ощущения, если их попросить об этом. Отличительной чертой наркотиков этого класса является то, что после их приема человек почти ничего не помнит, он не способен восстановить в памяти ни одной детали. Возможно, это является одной из причин того, что эти вещества почти не продаются на улице.
Еще одно растение, достойное рассмотрения в этой части, - красный мухомор. Красный мухомор содержит несколько различных химических соединений, обладающих галлюциногенным эффектом, одним из них является мускарин, являющийся холинергическим агонистом, а также мусцимол, галлюциноген, похожий на LSD-подобные препараты. Хотя сейчас он используется редко, поскольку ничего особенного не представляет, именно с ним связаны первые попытки использования галлюциногенов. Красный мухомор широко распространен в Европе и Азии, и, возможно, из него изготовляли таинственный напиток "Сома", описанный в индийской "Ригведе" более 2 тыс. лет тому назад. "Ригведа" описывает довольно экстравагантный способ возобновления действия этого вещества путем выливания мочи отравленного человека. Мусцимол является единственным галлюциногеном, свойства которого не изменяются при прохождении через организм и сохраняются в моче. Употребление красного мухомора обычно вызывает оцепенение, длящееся несколько часов, в течение которых человека посещают видения, а затем наступает эйфория, прилив энергии, сопровождаемый зрительными галлюцинациями.
Диссоциативные анестетические галлюциногены
История
Наркотики, входящие в последнюю важную, хотя и состоящую всего из двух членов, группу галлюциногенов - фенциклидин (РСР) и его ближайший аналог кетамин - довольно широко употребляются и заслуживают внимания. РСР был синтезирован в 1956 году и из-за ярко выраженного успокаивающего эффекта был отнесен к анестетикам. На животных он оказывал общее анестезирующее действие, когда животное не теряло сознания и не чувствовало боли, даже во время хирургической операции. Однако в опытах над людьми, некоторые пациенты приходили в состояние повышенной возбудимости, начинали бредить и испытывали визуальные расстройства. Таким образом, РСР перестали испытывать на людях, хотя он продавался как транквилизатор и анестетик и применялся в ветеринарии под названием Sernyl. О РСР не вспоминали до конца 60-х гг., когда он стал продаваться под видом ТНС, MDA или мескалина. Хотя в 70е гг. РСР приобрел дурную репутацию, многие стали отдавать ему предпочтение. Его продавали под разными названиями, такими как ангельская пыль, боров, лошадиный транквилизатор, восхитительный и употребляли либо посыпая этим порошком сигарету, либо насыпая его в папиросу. Хотя РСР эффективен при пероральном употреблении, а также в виде инъекций, самым популярным способом остается его курение. По данным некоторых исследований, проводившихся в начале 80-х гг., более 20% студентов американских высших учебных заведений пробовали РСР. Частые опасные побочные эффекты снискали ему дурную славу. В последнее время употребление РСР пошло на спад. По данным 1991 года лишь около 1% выпускников американских высших учебных заведений пробовали РСР. Однако, из-за потенциальной опасности, РСР остается серьезной социальной проблемой. Хотя РСР больше не используется в ветеринарии, аналогичный наркотик кетамин широко применяется и последние данные говорят о злоупотреблении им.
Фармакокинетика РСР
Механизм действия РСР мало исследован. Но, по-видимому, он включает взаимодействие с рецепторами глютамина. РСР быстро абсорбируется после курения или инъекции и достигает пика концентрации в крови через 5-15 минут после курения. После принятия перорально пик концентрации в крови РСР наступает через 2 часа. Наркотик перерабатывается в течении 2-х дней и его остатки можно обнаружить в моче через несколько недель после однократного употребления.
Эффекты РСР
Эффекты РСР довольно своеобразны. Умеренная доза (1-10 мг) вызывает эйфорию и онемение, напоминающие алкогольную интоксикацию. Речь становится невнятной и обычно происходит нарушение координации движений. Объект может становиться заторможенным и оцепеневшим, с пустым взглядом, либо становиться агрессивным и чрезмерно активным. Наблюдаются усиленное потоотделение, усиленное сердцебиение, повышенное кровяное давление, быстрые, непроизвольные движения глазных яблок, называемые нистагмом. Часто испытываются затуманенность зрения, у принимающего наркотик начинает двоится в глазах, но визуальные галлюцинации редки. Гораздо чаще встречаются нарушения осязательных ощущений.
Наиболее часто испытываемая галлюцинация заключается в том, что части тела кажутся или очень маленькими или очень большими. Можно представить себя достаточно маленьким, чтобы пройти сквозь замочную скважину, или вдруг внезапно померещится, что рука в два раза длиннее всего тела. Следующий фрагмент дает небольшое описание состояния человека, принявшего кетамин:
"В кетаминовых глазах Донны коридор, ведущий в туалет, выглядел как тоннель, растянувшийся на мили. Дело осложнялось тем, что Донна чувствовала себя ростом не больше двух футов..."
Эти эффекты продолжаются обычно от двух до восьми часов, но они довольно разнообразны и, в особенности после высоких доз, могут продолжаться несколько дней или недель. Сверхдозы (больше 20 мг) могут вызвать приступ, продолжительную кому, а иногда смерть от удушья. РСР очень часто вызывает плохие трипы, которые имеют место в 50% - 80% случаев употребления. Токсические психозы, вызываемые РСР, чаще всего характеризуются паранойей, вспышкой ярости и могут продолжаться несколько дней. Кроме того, РСР часто обостряет длительные приступы психозов и депрессий, которые продолжаются от семи до тридцати дней и более. В этих случаях часто необходимы физические ограничения и интенсивное медицинское лечение. Гораздо чаще, чем все другие галлюциногены, РСР вызывает медицинские и психиатрические осложнения. Часто психозы, вызванные РСР, численно превышают количество психозов, вызванных шизофренией или алкоголизмом.
Глава 12
Профилактика злоупотребления наркотиками
Предшествующие главы содержат много информации об алкоголе и наркотиках, их действии, об их употреблении и злоупотреблении ими. Это привело нас к нашей последней главе, которая касается проблем предотвращения злоупотребления наркотиками.
К сожалению, исторически сложилось, что ни усилия профессионалов, ни направленное финансирование не смогли сделать запрещение наркотиков основной общественной задачей. Причины этого не определены, но существует два возможных объяснения. Одно из них то, что затраченные в прошлом усилия на предотвращение злоупотреблений принесли только весьма скромные результаты. Второе объяснение этого в том, что в настоящее время злоупотребление различными веществами особенно заметно и находит более быстрый отклик в людских и финансовых ресурсах. Является ли такой подход близоруким - вопрос весьма спорный.
Хотя профилактике всегда уделялось меньше внимания, чем лечению, сейчас наступил период, когда изучение и развитие предотвращения находится на подъеме. Возможно, самым значительным фактором, вызвавшим это изменение, является связь проблемы наркомании с проблемой СПИДа. Лица, употребляющие наркотики внутривенно, составляют вторую по численности группу инфицированных ВИЧ в США и Европе. Кроме того, влияние наркотиков в ряде случаев может провоцировать беспорядочные половые связи, увеличивающие риск заражения СПИДом.
Большинство все же согласно с тем, что профилактика должна быть важным компонентом в современном подходе к решению проблемы злоупотребления различными веществами. Первым делом в настоящей главе дается обзор определений, связанных с профилактикой. Затем обсуждаются основные модели профилактики и связанные с ними сложности. Также будет рассмотрено несколько примеров профилактических программ и их результаты.
Определение профилактики
Профилактика в широком смысле имеет отношение к избежанию или облегчению проблем, связанных с употреблением вещества. Благодаря этому нестрогому определению попытки профилактики могут иметь различные цели. Например, цель усилий, направленных на предотвращение использования нелегальных наркотиков, - остановить случаи их употребления. Так или иначе, дополнительной целью такой деятельности может быть сведение к минимуму эффектов использования незаконных наркотиков, которое имеет место. Раз так, то подходы, выбранные для осуществления намеченных целей, могут быть различны. Поэтому, говоря о профилактике использования наркотиков, важно уточнить, что именно предотвращается: начало употребления, повторяющееся употребление, отрицательное влияние на общество, проблемы со здоровьем, или что-то еще.
Профилактика злоупотребления веществом традиционно разделяется на три этапа. Первый - первичная профилактика, которой свойственно избежание злоупотребления наркотиками до того, как у злоупотребления вообще появится шанс иметь место. Например, одной из целей такой профилактики будет препятствование начальному употреблению вещества. Никогда не начиная употребление наркотика, вы не будете иметь с ним никаких проблем. В основе этого подхода лежит принцип "Просто Скажи Нет", когда, особенно молодым людям, предлагается наркотик. Другой целью первичной профилактики может являться развитие ответственного отношения и/или культуры употребления веществ. Лучший пример этому - ответственное отношение к выпивке. Многочисленные рекламные плакаты и телевизионные передачи должны уделять больше внимания тому, что нельзя садиться за руль в состоянии алкогольного опьянения или позволять нетрезвым друзьям садиться за руль.
Вторичная профилактика имеет дело с уже начавшимся злоупотреблением. Этот тип профилактики аналогичен раннему лечению, когда проблемы с наркотиками только всплыли на поверхность. Вторичная профилактика часто используется законной системой, ответственной за неправильное употребление веществ. К примеру, человека, арестованного за вождение в нетрезвом виде, могут направить на специальные курсы, обучение на которых должно предотвратить повтор ситуации. В некоторых частях США так поступают с малолетними правонарушителями, задержанными за хранение наркотиков. В обоих случаях делается акцент на уничтожение проблемы в зародыше. Главным в таких усилиях является раннее выявление подобных проблем.
Третья форма профилактики, которая называется третичной, заключается в лечении людей, уже в полной мере употребляющих наркотики и уже полностью зависимых от них. Ее цель заключается в прекращении употребления наркотиков и избежании дальнейших ухудшений в организме человека. Третичная профилактика и лечение наркомании совпадают, но о профилактике обычно говорят когда инцидент случается впервые, а о лечении, когда случаются рецидивы. В оставшейся части главы сфокусируем свое внимание на первичной и вторичной профилактике.
Модели профилактики
В результате множества дебатов и некоторых научных исследований сформировалось несколько основных моделей профилактики. Читая об этих моделях можно заметить, что в основе каждой лежит своя философия, определяющая применение какого подхода будет рекомендовано для предотвращения проблемы злоупотребления различными веществами.
Социокультурная модель
Социокультурный аспект понимания злоупотребления заключается в том, что социальные нормы прямо влияют на употребление или злоупотребление психоактивными веществами. Эта модель в основном использовалась в усилиях, направленных на предотвращение употребления алкоголя. В этом случае модель состоит из трех основных компонентов:
- подчеркивание культурных нормативов
- необходимость включить принятие алкоголя в социально значимую деятельность
- фокусирование внимания на развитии культуры употребления алкоголя
Основные усилия этой модели направлены на изменение отношения к принятию алкоголя в рамках культуры.
Один из самых значительных защитников социокультурного подхода. Руперт Вилкинсон полагает, что на употребление алкоголя можно воздействовать мерами четко спланированной политики. Вилкинсон замечает, что существуют примеры употребления алкоголя, которые не связаны ни с какими проблемами, и что эти примеры могут быть использованы в качестве ориентиров для укоренения подобной культуры питья.
Во время своей плодотворной работы в 1970 году, Вилкинсон определил пять предложений для изменения культуры употребления алкоголя. Первое предполагает создание в обществе низкого уровня эмоциональности, связанной с алкогольными напитками, и одновременное внесение ясности в противоречивые представления, касающиеся употребления алкоголя. Эмоциональность, окружающая алкоголь, согласно Вилкинсону, создает давление на человека, а также среду, в которой обсуждение и изменение культуры принятия спиртных напитков просто невозможны. Более продуманный и слаженный подход увеличит пользу путем разъяснения противоречий и обеспечит большую ясность относительно норм питья.
Второй основой социокультурной модели Вилкинсона является то, что должна быть проведена четкая грань между нормальным употреблением алкогольных напитков и пьянством. Задача заключается в том, чтобы четко определить, что является приемлемым употреблением спиртных напитков, а что - пьянством. К сожалению, прийти к такой ясности далеко непросто.
Третий принцип Вилкинсона: после того как достигнута определенность по поводу того, где начинается пьянство, на него нужно наложить строгий запрет. Четвертый, центральный принцип - это то, что употребление алкоголя должно быть интегрировано в социальный контекст в широком смысле этого слова. Иначе говоря, употребление алкоголя не должно быть смыслом жизни или отдельно взятой вечеринки, а вместо этого должно стать просто дополнением к другим видам деятельности.
В заключении, Вилкинсон делает вывод, что общество может позволить употреблять алкоголь только тогда, когда это сопровождается употреблением пищи. Он считает, что когда имеется закуска, употребление алкоголя перестает быть единственным смыслом деятельности. Более того, пища замедляет усвоение алкоголя и потенциально способствует уменьшению опьянения.
Все вместе эти принципы создают представление о приемлемом и неприемлемом употреблении алкоголя и, таким образом, формируют желаемый образец ответственного поведения. Такой образец необходимо затем укоренить в обычной семейной жизни и другой социальной активности. Примечательно, что целью социокультурного подхода является не прекращение употребления алкоголя вообще, а изменение социальных норм, касающихся этого употребления. Таким образом, его стратегия не сосредоточена на запрещении, и многие полагают, что главной ошибкой этого подхода является то, что он поддерживает употребление алкоголя.
Основная критика этого подхода состоит в том, что он не может получить широкого применения. Во многих странах, например в США и Канаде, одновременно существуют различные виды культур и субкультур, поэтому обычаи и ценности, принятые в одной из них могут не подходить или отторгаться другой. Второе направление критики состоит в том, что социокультурный подход, делая акцент на умеренном употреблении, не принимает в расчет того, какое удовольствие доставляет некоторым чрезмерное употребление алкоголя. Третье сомнение заключается в том, что изменение отношения приведет к желаемым изменениям в поведении. В заключении, обращают внимание на то, что социокультурный подход не принимает в расчет физиологические проблемы, связанные с употреблением алкоголя (рак, болезни печени и желудка). Поэтому многие полагают, что введение социокультурной модели вызовет преобладание именно физиологических проблем, даже если социальные проблемы и будут устранены, просто благодаря широко распространенному употреблению алкоголя.
Вопреки этим сомнениям, социокультурная модель не теряет своего влияния в Соединенных Штатах. В настоящее время это едва ли не самая преобладающая стратегия. Она применяется и имеет большую сферу деятельности. Примерами ее служат рекламные и образовательные подходы к проблеме вождения в нетрезвом виде.
Социокультурная модель применяется главным образом для решения проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, но также является краеугольным камнем в предотвращении многих проблем, связанных с употреблением других наркотиков. Как было отмечено выше, примером последнего может служить кампания "Просто Скажи Нет", которая призывает всех, но в особенности молодых, отказаться от предложения попробовать наркотики. Другим примером рекламной кампании такого типа является Партнерство по Спасению Америки от Наркотиков. Эта кампания, сфокусированная на марихуане, кокаине и крэке, пытается снизить социальную приемлемость употребления наркотиков у молодежи и предупреждает тех, кто уже употребляет их или только собирается попробовать, об опасностях, связанными с употреблением. Главным образом эта кампания проводится на телевидении. Однако, к настоящему времени, их эффективность документально не подтверждена. Кроме того, эффективность этой кампании может быть снижена за счет того, что она направлена на молодежь среднего и верхнего социальных классов, которые меньше подвергнуты этой опасности. Единственным основным отличием в применении социокультурной модели к злоупотреблению наркотиками, по сравнению со злоупотреблением алкоголем, является то, что в первом случае делается попытка сделать нормой отсутствие употребления вообще, а во втором - сформировать разумные нормы употребления.
Потребительская модель
Второй главной моделью профилактики является популяризация потребительского подхода. Эта модель преимущественно изучалась в контексте предотвращения и снижения употребления алкоголя, хотя в последние годы она стала распространяться и на другие наркотические средства. Эта модель основана на статистическом изучении употребления алкоголя в различных культурах. Первой работой в этой области стало исследование французского математика Салли Лидермана в 50-х годах. Вид модели сильно изменился в течении последующего ряда лет под влиянием международных исследований.
Выделяют три основные положения этой модели. Первое заключается в том, что процент сильно пьющих людей от данного населения прямо зависит от среднего уровня потребления алкоголя в данном обществе. Поэтому число алкоголиков растет в обществе, где растет употребление алкоголя. В связи с этой зависимостью можно предсказать, что снижение потребления алкоголя в данной культуре будет сопровождаться снижением числа хронически больных алкоголиков.
Второе положение заключается в том, что увеличение сильного потребления алкоголя повышает вероятность возникновения связанных с ним негативных последствий в духовной, физической и социальной сферах. Следовательно, как только среднее потребление алкоголя в обществе возрастает, возрастает количество алкоголиков, и, соответственно, можно ожидать рост таких неблагоприятных последствий.
Суть третьего утверждения в том, что общество должно пытаться уменьшить негативные последствия употребления алкоголя ограничением его доступности. Утверждается, что ограничение доступности алкоголя, особенно путем поднятия стоимости спиртных напитков, снизит потребление алкоголя, и, соответственно, связанные с ним последствия. Другие пути - сокращение рабочего дня баров и забегаловок с алкогольными напитками, контроль над розничной продажей алкоголя, поднятие возрастного ценза для приобретающих спиртные напитки.
Таблица 11-2 Метиловые амфетамины
Химическое название Аббревиатура Сленговое название 2,5-диметокси-4 метиламфетамин DOM STP 3,4-метилендиоксиамфетамин MDA Наркотик любви,
Мягкий 3,4-метилендиоксиметаамфетамин MDMA Экстази, ХТС, Адам М-этил-3,4-метилэнедиоксиамфетамин MDE Ева
Эффекты метиловых амфетаминов
Действия на организм MDMA, MDA, DOET достаточно сходны для того, чтобы говорить о них вместе (Действие DOM похоже на действие мескалина или LSD и поэтому здесь не описывается). Эти наркотики обычно принимаются перорально, но также могут быть введены при помощи шприца. Они быстро абсорбируются и имеют продолжительность действия от шести до восьми часов. Действенные дозы (75-150 мг MDMA, 50-150 мг MDA, 1-2 мг DOET) вызывают выраженные эффекты, такие, как учащенное сердцебиение, повышенное кровяное давление, расширение зрачков. Дополнительные эффекты заключаются в напряжении мышц, сведении челюстей, отсутствии аппетита, бессоннице, т.е. эффектах, схожих с эффектами амфетамина. Психологическое воздействие этих веществ заключается в эйфории, растущем эмоциональном тепле, низкой способности защиты и росте коммуникативной способности. Галлюцинации не характерны или отсутствуют вообще при употреблении обычных доз. Эти особенности подвигли некоторых психиатров защищать использование подобных средств в психиатрии, но на сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательства необходимости их применения.
Проблемы с экстази
Возможно, никогда не будут проведены научные исследования, необходимые для определения ценности MDMA для психотерапии, поскольку недавно получены доказательства того, что наркотики этой группы могут вызывать длительные нарушения определенных структур мозга. Установлено, что после принятия нескольких больших доз MDA, у крыс наблюдалось уменьшение серотонина, вызванное нарушением в окончаниях серотонергических нейронов. Эти эффекты проявляются через две недели после приема лекарства и многие исследователи склонны считать, что эти нарушения становятся перманентным. Аналогичные результаты получены при испытании низких доз MDMA на нескольких опытах с приматами. Оправляются ли нейроны от токсического воздействия этих наркотиков - неизвестно. Как было отмечено в Главе 3, серотонин - это нейромедиатор, который модулирует сон и, возможно, недостаточное его количество вызывает депрессивные расстройства. Таким образом, недостаток серотонина может вызвать серьезные проблемы. Оказывают ли умеренные дозы MDA и MDMA такое нейротоксическое воздействие на человека, в настоящее время неизвестно.
Накопленные данные свидетельствуют о возникновении длительных и нейропсихиатрических проблем у употребляющих экстази, но неизвестно, какую роль в появлении таких эффектов играет этот наркотик. До тех пор, пока этот вопрос не будет разрешен, возможность терапевтического применения MDMA останется неизвестной. Сообщают также об острых реакциях на MDMA, которые включают в себя смерть изза отказа почек.
Антихолинергические галлюциногены
Атропин и скополамин являются веществами, блокирующими ацетилхолиновые рецепторы в мозге. Хотя в низких дозах их используют в медицинских целях, в высоких дозах они обладают галлюциногенным эффектом. Их можно найти во многих растениях, произрастающих по всему миру, они имеют длительную историю употребления. Несколько - веков до н.э. растения, содержащие скополамин, употреблялись древними греками в процессе гадания в Дельфах. В средние века из них варили свои снадобья знахари. Такие растения как белладонна, мандрагора, белена, произрастающие в Европе, а также представители рода дурмана, произрастающие в Америке, едят из-за их галлюциногенных свойств. Хотя теперь эти вещества не употребляются знахарями, по-видимому, они продолжают входить в состав порошка, делающего из человека зомби на Гаити.
Антихолинергические галлюциногены оказывают многообразное воздействие на организм, вызывая сухость во рту, потерю четкости зрения, контроля над моторикой, увеличивают пульс и температуру тела. Они могут послужить причиной смерти, вызывая угнетение дыхания при дозах, немного превышающих минимально эффективные. В психологическом плане они могут вызывать состояние гипнотического транса или ступора. Принимающие эти вещества кажутся бредящими, находящимися не в себе, однако они в состоянии описать свои ощущения, если их попросить об этом. Отличительной чертой наркотиков этого класса является то, что после их приема человек почти ничего не помнит, он не способен восстановить в памяти ни одной детали. Возможно, это является одной из причин того, что эти вещества почти не продаются на улице.
Еще одно растение, достойное рассмотрения в этой части, - красный мухомор. Красный мухомор содержит несколько различных химических соединений, обладающих галлюциногенным эффектом, одним из них является мускарин, являющийся холинергическим агонистом, а также мусцимол, галлюциноген, похожий на LSD-подобные препараты. Хотя сейчас он используется редко, поскольку ничего особенного не представляет, именно с ним связаны первые попытки использования галлюциногенов. Красный мухомор широко распространен в Европе и Азии, и, возможно, из него изготовляли таинственный напиток "Сома", описанный в индийской "Ригведе" более 2 тыс. лет тому назад. "Ригведа" описывает довольно экстравагантный способ возобновления действия этого вещества путем выливания мочи отравленного человека. Мусцимол является единственным галлюциногеном, свойства которого не изменяются при прохождении через организм и сохраняются в моче. Употребление красного мухомора обычно вызывает оцепенение, длящееся несколько часов, в течение которых человека посещают видения, а затем наступает эйфория, прилив энергии, сопровождаемый зрительными галлюцинациями.
Диссоциативные анестетические галлюциногены
История
Наркотики, входящие в последнюю важную, хотя и состоящую всего из двух членов, группу галлюциногенов - фенциклидин (РСР) и его ближайший аналог кетамин - довольно широко употребляются и заслуживают внимания. РСР был синтезирован в 1956 году и из-за ярко выраженного успокаивающего эффекта был отнесен к анестетикам. На животных он оказывал общее анестезирующее действие, когда животное не теряло сознания и не чувствовало боли, даже во время хирургической операции. Однако в опытах над людьми, некоторые пациенты приходили в состояние повышенной возбудимости, начинали бредить и испытывали визуальные расстройства. Таким образом, РСР перестали испытывать на людях, хотя он продавался как транквилизатор и анестетик и применялся в ветеринарии под названием Sernyl. О РСР не вспоминали до конца 60-х гг., когда он стал продаваться под видом ТНС, MDA или мескалина. Хотя в 70е гг. РСР приобрел дурную репутацию, многие стали отдавать ему предпочтение. Его продавали под разными названиями, такими как ангельская пыль, боров, лошадиный транквилизатор, восхитительный и употребляли либо посыпая этим порошком сигарету, либо насыпая его в папиросу. Хотя РСР эффективен при пероральном употреблении, а также в виде инъекций, самым популярным способом остается его курение. По данным некоторых исследований, проводившихся в начале 80-х гг., более 20% студентов американских высших учебных заведений пробовали РСР. Частые опасные побочные эффекты снискали ему дурную славу. В последнее время употребление РСР пошло на спад. По данным 1991 года лишь около 1% выпускников американских высших учебных заведений пробовали РСР. Однако, из-за потенциальной опасности, РСР остается серьезной социальной проблемой. Хотя РСР больше не используется в ветеринарии, аналогичный наркотик кетамин широко применяется и последние данные говорят о злоупотреблении им.
Фармакокинетика РСР
Механизм действия РСР мало исследован. Но, по-видимому, он включает взаимодействие с рецепторами глютамина. РСР быстро абсорбируется после курения или инъекции и достигает пика концентрации в крови через 5-15 минут после курения. После принятия перорально пик концентрации в крови РСР наступает через 2 часа. Наркотик перерабатывается в течении 2-х дней и его остатки можно обнаружить в моче через несколько недель после однократного употребления.
Эффекты РСР
Эффекты РСР довольно своеобразны. Умеренная доза (1-10 мг) вызывает эйфорию и онемение, напоминающие алкогольную интоксикацию. Речь становится невнятной и обычно происходит нарушение координации движений. Объект может становиться заторможенным и оцепеневшим, с пустым взглядом, либо становиться агрессивным и чрезмерно активным. Наблюдаются усиленное потоотделение, усиленное сердцебиение, повышенное кровяное давление, быстрые, непроизвольные движения глазных яблок, называемые нистагмом. Часто испытываются затуманенность зрения, у принимающего наркотик начинает двоится в глазах, но визуальные галлюцинации редки. Гораздо чаще встречаются нарушения осязательных ощущений.
Наиболее часто испытываемая галлюцинация заключается в том, что части тела кажутся или очень маленькими или очень большими. Можно представить себя достаточно маленьким, чтобы пройти сквозь замочную скважину, или вдруг внезапно померещится, что рука в два раза длиннее всего тела. Следующий фрагмент дает небольшое описание состояния человека, принявшего кетамин:
"В кетаминовых глазах Донны коридор, ведущий в туалет, выглядел как тоннель, растянувшийся на мили. Дело осложнялось тем, что Донна чувствовала себя ростом не больше двух футов..."
Эти эффекты продолжаются обычно от двух до восьми часов, но они довольно разнообразны и, в особенности после высоких доз, могут продолжаться несколько дней или недель. Сверхдозы (больше 20 мг) могут вызвать приступ, продолжительную кому, а иногда смерть от удушья. РСР очень часто вызывает плохие трипы, которые имеют место в 50% - 80% случаев употребления. Токсические психозы, вызываемые РСР, чаще всего характеризуются паранойей, вспышкой ярости и могут продолжаться несколько дней. Кроме того, РСР часто обостряет длительные приступы психозов и депрессий, которые продолжаются от семи до тридцати дней и более. В этих случаях часто необходимы физические ограничения и интенсивное медицинское лечение. Гораздо чаще, чем все другие галлюциногены, РСР вызывает медицинские и психиатрические осложнения. Часто психозы, вызванные РСР, численно превышают количество психозов, вызванных шизофренией или алкоголизмом.
Глава 12
Профилактика злоупотребления наркотиками
Предшествующие главы содержат много информации об алкоголе и наркотиках, их действии, об их употреблении и злоупотреблении ими. Это привело нас к нашей последней главе, которая касается проблем предотвращения злоупотребления наркотиками.
К сожалению, исторически сложилось, что ни усилия профессионалов, ни направленное финансирование не смогли сделать запрещение наркотиков основной общественной задачей. Причины этого не определены, но существует два возможных объяснения. Одно из них то, что затраченные в прошлом усилия на предотвращение злоупотреблений принесли только весьма скромные результаты. Второе объяснение этого в том, что в настоящее время злоупотребление различными веществами особенно заметно и находит более быстрый отклик в людских и финансовых ресурсах. Является ли такой подход близоруким - вопрос весьма спорный.
Хотя профилактике всегда уделялось меньше внимания, чем лечению, сейчас наступил период, когда изучение и развитие предотвращения находится на подъеме. Возможно, самым значительным фактором, вызвавшим это изменение, является связь проблемы наркомании с проблемой СПИДа. Лица, употребляющие наркотики внутривенно, составляют вторую по численности группу инфицированных ВИЧ в США и Европе. Кроме того, влияние наркотиков в ряде случаев может провоцировать беспорядочные половые связи, увеличивающие риск заражения СПИДом.
Большинство все же согласно с тем, что профилактика должна быть важным компонентом в современном подходе к решению проблемы злоупотребления различными веществами. Первым делом в настоящей главе дается обзор определений, связанных с профилактикой. Затем обсуждаются основные модели профилактики и связанные с ними сложности. Также будет рассмотрено несколько примеров профилактических программ и их результаты.
Определение профилактики
Профилактика в широком смысле имеет отношение к избежанию или облегчению проблем, связанных с употреблением вещества. Благодаря этому нестрогому определению попытки профилактики могут иметь различные цели. Например, цель усилий, направленных на предотвращение использования нелегальных наркотиков, - остановить случаи их употребления. Так или иначе, дополнительной целью такой деятельности может быть сведение к минимуму эффектов использования незаконных наркотиков, которое имеет место. Раз так, то подходы, выбранные для осуществления намеченных целей, могут быть различны. Поэтому, говоря о профилактике использования наркотиков, важно уточнить, что именно предотвращается: начало употребления, повторяющееся употребление, отрицательное влияние на общество, проблемы со здоровьем, или что-то еще.
Профилактика злоупотребления веществом традиционно разделяется на три этапа. Первый - первичная профилактика, которой свойственно избежание злоупотребления наркотиками до того, как у злоупотребления вообще появится шанс иметь место. Например, одной из целей такой профилактики будет препятствование начальному употреблению вещества. Никогда не начиная употребление наркотика, вы не будете иметь с ним никаких проблем. В основе этого подхода лежит принцип "Просто Скажи Нет", когда, особенно молодым людям, предлагается наркотик. Другой целью первичной профилактики может являться развитие ответственного отношения и/или культуры употребления веществ. Лучший пример этому - ответственное отношение к выпивке. Многочисленные рекламные плакаты и телевизионные передачи должны уделять больше внимания тому, что нельзя садиться за руль в состоянии алкогольного опьянения или позволять нетрезвым друзьям садиться за руль.
Вторичная профилактика имеет дело с уже начавшимся злоупотреблением. Этот тип профилактики аналогичен раннему лечению, когда проблемы с наркотиками только всплыли на поверхность. Вторичная профилактика часто используется законной системой, ответственной за неправильное употребление веществ. К примеру, человека, арестованного за вождение в нетрезвом виде, могут направить на специальные курсы, обучение на которых должно предотвратить повтор ситуации. В некоторых частях США так поступают с малолетними правонарушителями, задержанными за хранение наркотиков. В обоих случаях делается акцент на уничтожение проблемы в зародыше. Главным в таких усилиях является раннее выявление подобных проблем.
Третья форма профилактики, которая называется третичной, заключается в лечении людей, уже в полной мере употребляющих наркотики и уже полностью зависимых от них. Ее цель заключается в прекращении употребления наркотиков и избежании дальнейших ухудшений в организме человека. Третичная профилактика и лечение наркомании совпадают, но о профилактике обычно говорят когда инцидент случается впервые, а о лечении, когда случаются рецидивы. В оставшейся части главы сфокусируем свое внимание на первичной и вторичной профилактике.
Модели профилактики
В результате множества дебатов и некоторых научных исследований сформировалось несколько основных моделей профилактики. Читая об этих моделях можно заметить, что в основе каждой лежит своя философия, определяющая применение какого подхода будет рекомендовано для предотвращения проблемы злоупотребления различными веществами.
Социокультурная модель
Социокультурный аспект понимания злоупотребления заключается в том, что социальные нормы прямо влияют на употребление или злоупотребление психоактивными веществами. Эта модель в основном использовалась в усилиях, направленных на предотвращение употребления алкоголя. В этом случае модель состоит из трех основных компонентов:
- подчеркивание культурных нормативов
- необходимость включить принятие алкоголя в социально значимую деятельность
- фокусирование внимания на развитии культуры употребления алкоголя
Основные усилия этой модели направлены на изменение отношения к принятию алкоголя в рамках культуры.
Один из самых значительных защитников социокультурного подхода. Руперт Вилкинсон полагает, что на употребление алкоголя можно воздействовать мерами четко спланированной политики. Вилкинсон замечает, что существуют примеры употребления алкоголя, которые не связаны ни с какими проблемами, и что эти примеры могут быть использованы в качестве ориентиров для укоренения подобной культуры питья.
Во время своей плодотворной работы в 1970 году, Вилкинсон определил пять предложений для изменения культуры употребления алкоголя. Первое предполагает создание в обществе низкого уровня эмоциональности, связанной с алкогольными напитками, и одновременное внесение ясности в противоречивые представления, касающиеся употребления алкоголя. Эмоциональность, окружающая алкоголь, согласно Вилкинсону, создает давление на человека, а также среду, в которой обсуждение и изменение культуры принятия спиртных напитков просто невозможны. Более продуманный и слаженный подход увеличит пользу путем разъяснения противоречий и обеспечит большую ясность относительно норм питья.
Второй основой социокультурной модели Вилкинсона является то, что должна быть проведена четкая грань между нормальным употреблением алкогольных напитков и пьянством. Задача заключается в том, чтобы четко определить, что является приемлемым употреблением спиртных напитков, а что - пьянством. К сожалению, прийти к такой ясности далеко непросто.
Третий принцип Вилкинсона: после того как достигнута определенность по поводу того, где начинается пьянство, на него нужно наложить строгий запрет. Четвертый, центральный принцип - это то, что употребление алкоголя должно быть интегрировано в социальный контекст в широком смысле этого слова. Иначе говоря, употребление алкоголя не должно быть смыслом жизни или отдельно взятой вечеринки, а вместо этого должно стать просто дополнением к другим видам деятельности.
В заключении, Вилкинсон делает вывод, что общество может позволить употреблять алкоголь только тогда, когда это сопровождается употреблением пищи. Он считает, что когда имеется закуска, употребление алкоголя перестает быть единственным смыслом деятельности. Более того, пища замедляет усвоение алкоголя и потенциально способствует уменьшению опьянения.
Все вместе эти принципы создают представление о приемлемом и неприемлемом употреблении алкоголя и, таким образом, формируют желаемый образец ответственного поведения. Такой образец необходимо затем укоренить в обычной семейной жизни и другой социальной активности. Примечательно, что целью социокультурного подхода является не прекращение употребления алкоголя вообще, а изменение социальных норм, касающихся этого употребления. Таким образом, его стратегия не сосредоточена на запрещении, и многие полагают, что главной ошибкой этого подхода является то, что он поддерживает употребление алкоголя.
Основная критика этого подхода состоит в том, что он не может получить широкого применения. Во многих странах, например в США и Канаде, одновременно существуют различные виды культур и субкультур, поэтому обычаи и ценности, принятые в одной из них могут не подходить или отторгаться другой. Второе направление критики состоит в том, что социокультурный подход, делая акцент на умеренном употреблении, не принимает в расчет того, какое удовольствие доставляет некоторым чрезмерное употребление алкоголя. Третье сомнение заключается в том, что изменение отношения приведет к желаемым изменениям в поведении. В заключении, обращают внимание на то, что социокультурный подход не принимает в расчет физиологические проблемы, связанные с употреблением алкоголя (рак, болезни печени и желудка). Поэтому многие полагают, что введение социокультурной модели вызовет преобладание именно физиологических проблем, даже если социальные проблемы и будут устранены, просто благодаря широко распространенному употреблению алкоголя.
Вопреки этим сомнениям, социокультурная модель не теряет своего влияния в Соединенных Штатах. В настоящее время это едва ли не самая преобладающая стратегия. Она применяется и имеет большую сферу деятельности. Примерами ее служат рекламные и образовательные подходы к проблеме вождения в нетрезвом виде.
Социокультурная модель применяется главным образом для решения проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, но также является краеугольным камнем в предотвращении многих проблем, связанных с употреблением других наркотиков. Как было отмечено выше, примером последнего может служить кампания "Просто Скажи Нет", которая призывает всех, но в особенности молодых, отказаться от предложения попробовать наркотики. Другим примером рекламной кампании такого типа является Партнерство по Спасению Америки от Наркотиков. Эта кампания, сфокусированная на марихуане, кокаине и крэке, пытается снизить социальную приемлемость употребления наркотиков у молодежи и предупреждает тех, кто уже употребляет их или только собирается попробовать, об опасностях, связанными с употреблением. Главным образом эта кампания проводится на телевидении. Однако, к настоящему времени, их эффективность документально не подтверждена. Кроме того, эффективность этой кампании может быть снижена за счет того, что она направлена на молодежь среднего и верхнего социальных классов, которые меньше подвергнуты этой опасности. Единственным основным отличием в применении социокультурной модели к злоупотреблению наркотиками, по сравнению со злоупотреблением алкоголем, является то, что в первом случае делается попытка сделать нормой отсутствие употребления вообще, а во втором - сформировать разумные нормы употребления.
Потребительская модель
Второй главной моделью профилактики является популяризация потребительского подхода. Эта модель преимущественно изучалась в контексте предотвращения и снижения употребления алкоголя, хотя в последние годы она стала распространяться и на другие наркотические средства. Эта модель основана на статистическом изучении употребления алкоголя в различных культурах. Первой работой в этой области стало исследование французского математика Салли Лидермана в 50-х годах. Вид модели сильно изменился в течении последующего ряда лет под влиянием международных исследований.
Выделяют три основные положения этой модели. Первое заключается в том, что процент сильно пьющих людей от данного населения прямо зависит от среднего уровня потребления алкоголя в данном обществе. Поэтому число алкоголиков растет в обществе, где растет употребление алкоголя. В связи с этой зависимостью можно предсказать, что снижение потребления алкоголя в данной культуре будет сопровождаться снижением числа хронически больных алкоголиков.
Второе положение заключается в том, что увеличение сильного потребления алкоголя повышает вероятность возникновения связанных с ним негативных последствий в духовной, физической и социальной сферах. Следовательно, как только среднее потребление алкоголя в обществе возрастает, возрастает количество алкоголиков, и, соответственно, можно ожидать рост таких неблагоприятных последствий.
Суть третьего утверждения в том, что общество должно пытаться уменьшить негативные последствия употребления алкоголя ограничением его доступности. Утверждается, что ограничение доступности алкоголя, особенно путем поднятия стоимости спиртных напитков, снизит потребление алкоголя, и, соответственно, связанные с ним последствия. Другие пути - сокращение рабочего дня баров и забегаловок с алкогольными напитками, контроль над розничной продажей алкоголя, поднятие возрастного ценза для приобретающих спиртные напитки.