Воскресенский Николай Валерианович. Хирургия грыж брюшной стенки

 
   Рецидивы после операций пупочных грыж, по данным литературы, достигают 15—20 % при небольших грыжах и увеличиваются до 30—40 % при грыжах значительной величины, многокамерных, невправимых, требующих значительной реконструкции брюшной стенки.
   На нашем опыте операций по Дьяконову—Мейо—Сапежко с применением указанной методики и при педантичном проведении их рецидивов не наблюдалось.
 
   Операции при ущемленных пупочных грыжах
   Значительные трудности возникают при операции по поводу ущемленных пупочных грыж, особенно ранее невправимых.
   Разрез, проводимый непосредственно над грыжевым выпячиванием, может нарушить целость кишечных петель, сращенных со стенкой грыжевого мешка; кроме того, некротические изменения ущемленных органов превращают грыжевой мешок в опасный очаг инфекции. В этих случаях обосновано выделение грыжевого выпячивания полностью без предварительного вскрытия грыжевого мешка. Эта методика была предложена И. И. Грековым в 1923 г. У основания грыжевого выпячивания проводят круговой разрез, проникающий в брюшную полость вне ущемляющего кольца; грыжевое выпячивание удаляют полностью; резекция кишки производится вне брюшной полости; опасность внесения инфекции из грыжевого мешка в брюшную полость практически исключена. Операция завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Хирург должен до операции определить показания к удалению «блоком» (en bloc) ущемленной грыжи, учитывая, что при вскрытии грыжевого мешка можно встретиться с тяжелейшими осложнениями ущемленной грыжи (омертвение кишечных петель, каловая флегмона).
   Летальность после операций по поводу ущемленных пупочных грыж высока: по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, в 1928—1940 гг. она равнялась 14 % в 1941—1956 гг. снизилась до 6,1 % (С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, 1958). Летальность по РСФСР за 1956 г. составила 5,4 % (Б. А. Петров). Высокая летальность объясняется поздним хирургическим вмешательством в сочетании с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких и последствиями ущемления, которое необходимо приравнивать к тяжелой острой кишечной непроходимости (ацидоз, гипохлоремия, гипопротеинемия).
 

ВЫБОР СПОСОБА, ДЕТАЛИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОПАСНОСТЕЙ ПРИ ЭПИГАСТРАЛЬНЫХ И ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ: БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

   1. Небольшие грыжи белой линии и пупка лучше оперировать под местным обезболиванием. Большие пупочные грыжи, особенно с многокамерными большими грыжевыми мешками, нередко невправимыми, целесообразнее оперировать под наркозом, что улучшит условия для спокойного, асептичного оперирования и надежной пластики.
   2. При небольших эпигастральных грыжах после поперечного рассечения кожи и подкожной клетчатки следует тщательный гемостаз, выделение грыжевого мешка (предбрюшинной липомы) до четкой видимости грыжевых ворот и апоневроза в их окружности.
   3. Грыжевые ворота (отверстие в апоневрозе) следует расширить путем рассечения апоневроза в поперечном направлении на небольшом протяжении в обе стороны. Лучше это рассечение провести над желобоватым зондом Кохера, которым края кольца (отверстия в апоневрозе) слегка приподнимаются.
   4. Грыжевой мешок (или предбрюшинную липому) следует выделить до шейки, прошить, завязать на обе стороны и отсечь. Надо соблюдать особую осторожность, если предбрюшинная липома не имеет выраженной шейки или если нет уверенности, что среди жировой клетчатки не скрывается небольшая брюшинная воронка (грыжевой мешок).
   5. До закрытия дефекта следует небольшим марлевым шариком (тупфером), зажатым в кровоостанавливающий зажим, отделить клетчатку у культи грыжевого мешка от апоневроза с задней его поверхности, что даст возможность более легко наложить швы на апоневроз для надежного закрытия грыжевых ворот.
   6. Закрывать грыжевые ворота лучше всего путем удвоения апоневроза при помощи 2—3 П-образных швов (см. рис. 35). Прошивать апоневроз следует на глаз под защитой шпателя или зонда Кохера, подведенного под апоневроз над брюшиной.
   7. При больших эпигастральных грыжах закрытие грыжевых ворот производится посредством двух рядов П-образных швов («сюртучный шов» по Сапежко).
   8. Для прочного сращения важно, чтобы дубликатура апоневроза обеспечила прилегание обеих створок его по всей поверхности сшиваемых листков. Для этой цели следует завязывать верхние швы при максимальном натяжении наложенных, но еще не завязанных швов нижнего ряда (рис. 34, б), а затем, подтянув вверх завязанные П-образные швы, сделать «оторочку» свободного края тонким кетгутом (или шелком № 3), как показано на рис. 34, в.
   9. В угол зашитой раны следует ввести тонкий дренаж или резиновую полоску, а поверх повязки наложить завернутый в полотенце плоский мешочек с песком (что надо сделать тотчас после снятия больного с операционного стола). После удаления дренажа (на 2-й день после операции) целесообразно также на 2—3 часа положить мешочек с песком. Эти несложные меры гарантируют в значительной степени от послеоперационных гематом и сером.
   10. При малых пупочных грыжах у подростков и молодых больных лучше всего пользоваться поперечным полуэллипсоидным разрезом Мейо, очерчивающим пупок снизу, а затем отсепаровать его вместе с очерченным лоскутом кверху. В дальнейшем техника операции такая же, как и при эпигастральных грыжах. После закрытия грыжевых ворот целесообразно 1—2 кетгутовыми (или тонкими шелковыми) швами на тонкой изогнутой режущей игле прошить изнутри кожу у пупка и фиксировать его к сшитому апоневрозу строго по средней линии; таким образом пупок займет свое прежнее место.
   11. При больших пупочных грыжах после отсепаровки апоневроза следует иссечь пупочное кольцо, очертив его скальпелем узкой полоской (см. рис. 32). Эта деталь в технике операции упрощает дальнейший ход операции, так как отпадает необходимость выделять грыжевой мешок от спаек в окружности шейки мешка у пупочного кольца. Эти спайки нередко встречаются при больших пупочных грыжах у тучных женщин.
   12. При дальнейшем круговом (циркулярном) рассечении грыжевого мешка у шейки необходимо соблюдать крайнюю осторожность, чтобы не поранить стенку кишки или не повредить сосуды в сращенных прядях сальника. Полезно в таких случаях проводить рассечение грыжевого мешка под защитой подведенного под брюшину зонда Кохера или другого инструмента.
   13. При резекции сращенного с грыжевым мешком сальника следует надежно лигировать после рассечения его между двумя зажимами центральные культи сальника, не оставляя их слишком короткими. Сальник лучше лигировать не слишком толстыми прядями.
   14. При не очень широкой шейке грыжевого мешка можно прошить и лигировать ее на обе стороны; при широкой шейке лучше наложить обычный непрерывный шов на брюшину.
   15. После закрытия грыжевых ворот надо ввести две длинные дренажные трубки в оба угла зашитой кожной раны, а затем положить на область операционной раны плоский мешочек с песком. Поверх повязки полезно наложить две широкие полосы липкого пластыря, уходящие в обе стороны на поясничную область.
   16. После операции небольших эпигастральных и малых пупочных грыж больные могут вставать с постели на 2—3-й день. При больших грыжах белой линии и пупочных, при которых хирургическое вмешательство бывает более обширным, а само закрытие грыжевых ворот — более сложным, больные могут быть активными в постели со 2-го дня, а вставать можно разрешать с 6—8—10-го дня в соответствии с общим состоянием больного. Перед вставанием полезно обшить полотенцем живот (особенно у тучных больных), либо забинтовать его эластическим бинтом.

Глава XIV
Грыжи полулунной (спигелиевой) линии

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

   Грыжевые выпячивания при грыжах полулунной линии развиваются по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в непосредственной близости к наружному краю влагалища прямой мышцы живота (рис. 36). С. Л. Колюбакиным (1922) были проведены анатомические исследования данного участка как «слабого» места апоневроза поперечной мышцы живота в области разветвления a. epigastrica inferior на уровне полулунной линии и в области анастомозов a. thoracica interna (PNA) и a. epigastrica inferior. Исследования показали, что a. epigastrica inferior располагается под боковым краем прямой мышцы живота и ветви ее проходят в щели апоневроза поперечной мышцы по полулунной линии на месте пересечения с линией, проведенной между обеими передними верхними остями подвздошных костей. Размеры этих щелей, но данным С. Л. Колюбакина, равны 3—18 мм и наблюдались у 40 % исследованных им трупов. Грыжевые ворота обычно имеют овальную или круглую форму и в некоторых случаях люгут достигать значительной величины. Анатомические исследования В. И. Ларина (1940) показали, что наибольшее количество щелей и отверстий находится не у полулунной линии, а у наружного края полукружной линии— linea arcuata (PNA)1. Поэтому В. И. Ларин склонен считать эти щели местом выхода грыж, называемых грыжами полукружной линии. Непосредственная анатомическая близость полукружной линии к полулунной дает возможность сохранить термин «грыжа полулунной (спигелиевой) линии» в повседневной практике.
 

   Рис. 36. Хирургическая анатомия полулунной (спигелиевой) линии (по В. II. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).
   1 — linea serailunaris; 2 — linea semicircularis; 3 — vagina m. recti abdominis (переднийлисток); 4 — fascia transversals.
 
   Грыжи полулунной линии по своему анатомическому расположению могут быть разделены на три разновидности соответственно анатомическим слоям брюшной стенки: 1) грыжи, располагающиеся подкожно; 2) грыжи интерстициаль-ные, при которых выпячивание располагается между внутренней косой мышцей и апоневрозом; 3) грыжи, располагающиеся предбрюшинно (проперитонеально). От грыжевого мешка иногда отходят дивертикулы, которые располагаются между отдельными слоями данного анатомического участка.
   В патогенезе грыж полулунной линии предбрюшннные липомы имеют значение, аналогичное предбрюшинным липомам белой линии живота. С. Л. Колюбакин наблюдал при операции по поводу грыжи пелулунной линии щель, через которую рядом с ветвью a. epigastrica inferior выходила предбрюшинная липома величиной с голубиное яйцо; при потягивании ее появлялась брюшина.
   Величина грыж полулунной линии различна: от едва заметного выпячивания до величины головы ребенка. Содержимым грыжевых мешков чаще бывают сальник, тонкая кишка и как исключение желчный пузырь (Т. С. Сихарулидзе).
   1 Linea semicircularis (BNA).
 

КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ

   Грыжи полулунной линии встречаются редко, обычно на одной стороне, реже — с обеих, и достигают иногда значительной величины (рис. 37). На 1008 операций грыж различной локализации И. А. Петухов один раз наблюдал грыжу полулунной линии. И. И. Булынин описал один случай грыжи полулунной линии на 716 операций по поводу грыж.
 

   Рис. 37. Двусторонняя грыжа спигелиевой линии (Wullstein).
 
   Грыжи полулунной линии наблюдаются чаще у женщин. По сводным данным Т. Юсупова (1962), среди 45 больных с грыжами полулунной линии было 29 женщин. В клинике, руководимой B.C. Маятом, находилось 6 женщин с грыжами полулунной линии. Грыжи эти встречаются чаще в пожилом возрасте. Распознать грыжу полулунной линии при малой ее величине нелегко. Еще более затруднено распознавание при значительной тучности больных.
   Надо полагать, что грыжи эти встречаются чаще, но распознаются редко, и прежде всего потому, что о них не всегда помнят. Трудности в распознавании зависят также и от анатомического нахождения грыжевого выпячивания, располагающегося интерстициально.
   Анамнестические данные указывают на периодически появляющиеся выпячивания между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Болевые ощущения уменьшаются при горизонтальном положении больного, увеличиваются при ощупывании. Отмечается также усиление болевых ощущений к концу дня и при длительном напряжении брюшного пресса. При осмотре больных необходимо обращать внимание на болезненность в типичном для грыжи полулунной линии анатомическом участке (Л. А. Одес).
   А. Л. Стуккей и Г. Д. Лучко с 1951 по 1961 г. оперировали по поводу грыж полулунной линии 19 больных (7 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 26 до 57 лет. Лишь трое из них поступили с предположительным диагнозом «грыжа спигелиевой линии», остальные же поступали с диагнозами аппендицита, печеночной или почечной колики, истерии.
   Приводим наше наблюдение.

   Больной 78 лет с 1957 г. жалуется на периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи. В 1960 г. продолжает жаловаться на боли в левой половине живота. Диагноз поликлиники: «хронический колит».
   В 1960 г. больной обратился с жалобами на болезненное выпячивание в левой половине живота, которое появилось за 4 часа до осмотра. Тошноты и рвоты нет. При осмотре в положении стоя определяется округлой формы плотное болезненное выпячивание размером 3x4 см, располагающееся по линии, соединяющей пупок с передней верхней остыо подвздошной кости ira расстоянии 12 см от пупка и 6 см от ости. После того как больной лег, выпячивание самостоятельно вправилось и болевые ощущения полностью прошли. При пальпации определяется незначительное углубление — ямка в области вправившегося грыжевого выпячивания. Диагноз — грыжа полулунной линии. Больной оставлен под наблюдением.

   Ущемление грыж полулунной линии наблюдается в 40 — 70 % случаев. Частота ущемлений объясняется узостью щелевидных грыжевых ворот и малоподатливыми краями их.
   Наблюдение над двусторонней грыжей полулунной линии у женщины 50 лет с ущемлением грыжи слева приводит Я. П. Меломед (1959), ущемленная грыжа имела диаметр 8 см, в грыжевом мешке — сигмовидная кишка, тонкая кишка, сальник.
 

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПОЛУЛУННОЙ ЛИНИИ

   Применяются различные разрезы: косой (В. И. Ларин, В. Я. Мачан), параректальный (Н. И. Трутень, С. Л. Колю-бакин), поперечный (Т. С. Сихарулидзе).
   Наиболее выгодным с анатомической точки зрения является косой параректальный разрез, при котором щадятся
   нервы передней брюшной стенки и их ветви, что имеет исключительное значение для отдаленных результатов операции. При грыжевых выпячиваниях, плохо прощупывающихся и малых по своим размерам, особенно при значительно выраженной жировой клетчатке, рекомендуется до операции намечать локализацию грыжевого выпячивания, что облегчит операцию, проводимую под местной анестезией. При ущемленных грыжах рассечение апоневроза необходимо производить после захватывания стенки грыжевого мешка и рассечения его с осмотром ущемленных органов.
   Рассечение апоневроза производится по направлению волокон его, что облегчает дальнейшее закрытие дефекта. При выделении грыжевого мешка необходимо иметь в виду непосредственное прилегание к грыжевым воротам и шейке мешка a. epigastrica inferior, пульсация которой может быть определена ощупыванием. Культю грыжевого мешка необходимо погрузить под поперечную фасцию и наложить на края ее швы для более надежного укрепления брюшной стенки на данном участке. Далее следует послойное наложение швов на мышцы и участки рассеченных апоневрозов. Апоневроз наружной косой мышцы, который обычно бывает несколько растянутым, целесообразно удвоить.

Глава XV
Невропатические и патологические грыжи

   В боковых отделах брюшной стенки иногда наблюдаются выпячивания грыжевидного типа, развивающиеся после паралича одной или нескольких мышц брюшной стенки. Этот вид грыжевидных выпячиваний носит название невропатических грыж (hernia neuropatica); последние наблюдаются редко и чаще развиваются у детей. Одной из причин образования их является порок развития брюшной стенки (недоразвитие мышц), паралич мышц брюшной стенки в результате перенесенного полиомиелита (рис. 38).
   Эти выпячивания брюшной стенки увеличиваются в размерах в положении стоя, при натуживании, кашле. При ощупывании брюшной стенки определяется «слабый» участок без типичных грыжевых ворот. Края слабого участка мягки, податливы, несколько стерты. Болевые ощущения, как правило, отсутствуют. При натуживании больные ощущают чувство неловкости. Отсутствие типичных признаков брюшной грыжи и четко выраженного грыжевого мешка дало повод применить к невропатическим грыжам термин «ложные грыжи» (pseudohernia). Невропатические грыжи к ущемлению не склонны. Вопрос об операции в каждом случае решается после всестороннего обсуждения показаний и противопоказаний к активному вмешательству с учетом выраженной атрофии мышц на значительном протяжении брюшной стенки и эффективности операции.
 

   Рис. 38. Невропатическая грыжа у ребенка (W. Hecker).
   а — до операции; б — после операции
 
   Патологические грыжи (hernia pathologica). При патологических процессах брюшной стенки, сопровождающихся значительным ослаблением мышц и апоневрозов (или разрушением их), в различных отделах брюшной стенки развиваются грыжевидные выпячивания. Чаще всего устойчивость брюшной стенки нарушается при острых воспалительных процессах с последующим фиброзным перерождением мышц (натечники при туберкулезном спондилите, коксите).
   Ослабление брюшной стенки с последующим образованием грыжевых выпячиваний может наблюдаться также после гнойных процессов брюшной стенки, развившихся на почве острых заболеваний органов брюшной полости. Края дефекта (грыжевых ворот) являются неровными, плотными, малоподвижными. Кожные покровы обычно истончены, частью сращены с подлежащими тканями. Жалобы больных сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, в животе. Тактика хирурга определяется всей клинической картиной заболевания с индивидуальным подходом в каждом случае. Приводим наблюдение, касающееся патологической грыжи.
 

   а — патологическая грыжа у женщины 59 лет; б — та же больная после операции.
 

   Больная Ч., 38 лет, поступила в 1962 г. с жалобами на большое выпячивание в области рубца в левой подвздошной области, мешающее выполнять какую-либо работу, носить одежду. В 1947 г. была оперирована по поводу забрюшинной флегмоны, осложнившей остеомиелит левой подвздошной кости. С 1950 г. в левой подвздошной области появилось выпячивание, постепенно увеличивающееся, особенно за последние 5 лет. При осмотре в положении стоя у крыла левой подвздошной кости определяется выпячивание полусферической формы, покрытое атрофированной, резко истонченной, пигментированной кожей. Выпячивание как бы свешивается вниз, при этом на глаз определяется нижняя и медиальная границы, менее четко — латеральная и верхняя (рис. 39, а). При натуживании грыжевое выпячивание увеличивается и четко контурируется верхний участок его, отделяющийся от нижнего рубцовой перетяжкой. При пальпации определяется дефект мышц в виде эллипса правильной формы размером 8x4 см. Края дефекта — медиальный и нижний — плотны, пальпируются в виде плотного вала. С латеральной стороны краем дефекта является гребень подвздошной кости, верхней границей его служит плотная перемычка шириной 1 см. Рентгенография выявила остеоартроз левого тазобедренного сустава с неполным анкилозом. Рентгеноскопия кишечника: принятый накануне и в 6 часов утра в день осмотра барий выполняет терминальный отдел подвздошной кишки, расположенный в правой половине брюшной полости. Восходящая, поперечноободочная, нисходящая и сигмовидная кишки расположены вне грыжевого мешка. Отмечаются следы бария в петлях тонкой кишки, выполняющих грыжевой мешок. Операция под эфирно-кислородным наркозом. Окаймляющий разрез в левой подвздошной области, иссечение послеоперационного рубца. Обнаружен дефект брюшной стенки размером 8x4 см, большой, плотный грыжевой мешок размером 12x6 см. Выделение мешка из рубцово измененных тканей. Содержимое мешка — петли тонких кишок — легко вправлены в брюшную полость. Мешок ушит у основания, не отсечен и использован для закрытия грыжевых ворот путем подшивания его к краям дефекта. Отсепарованные мышечно-апоневротические края дефекта подшиты к надкостнице подвздошной кости, что обеспечило прочное закрытие грыжевых ворот (рис. 39, б). Дальнейшее наблюдение в течение года показало хорошие результаты операции.

Глава XVI
Паховые грыжи

   «Из грыж наибольший интерес для врача представляет паховая, как потому, что она наичаще встречается, так и потому, что коренная операция при ней представляет некоторые технические особенности, вызвавшие к жизни целые десятки, более или менее сложных, более или менее достигающих цели способов».

В.А. КРАСИНЦЕВ

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

   Паховая область имеет форму прямоугольного треугольника. Нижней границей является паховая связка, верхней — линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, внутренней — боковой край прямой мышцы живота (рис. 40).
   Слои паховой области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, глубокая фасция (фасция Томпсона), апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.
   В паховой области кожа умеренно подвижна, хорошо развиты сальные и потовые железы. Подкожножировой слой различно выражен у мужчин и женщин. Толщина жирового слоя возрастает у лонного сочленения и наружного пахового кольца. В подкожной клетчатке проходит нижняя поверхностная надчревная артерия, кнутри от нее — наружная срамная артерия (a. pudenda externa), кнаружи — поверхностная окружающая подвздошная артерия (a. circumflexa ilii superficialis). При послойном разрезе эти сосуды перевязывают еще до рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Нервы, распределяющиеся в подкожной клетчатке, являются конечными ветвями (п. ilioinguinalis и п. genitocruralis). Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота располагаются параллельно паховой связке. Толщина апоневроза, плотность его и равномерность распределения волокон не одинакова, в связи с чем различают крепкий, средний и слабо развитый апоневроз. У женщин апоневроз наружной косой мышцы более плотен, чем у мужчин. Волокна апоневроза наружной косой мышцы в нижнем углу паховой области расходятся, образуя ножки наружного пахового кольца (anulus inguinalis superficialis, PNA). Верхняя ножка (crus mediale) прикрепляется к верхнему краю лонного сочленения, нижняя (crus laterale) — к лонному бугорку. На апоневрозе наружной косой мышцы заметны поперечно расположенные волокна (fibrae intercrurales), которые, располагаясь косо-поперечно к апоневрозу наружной косой мышцы, подкрепляют его, повышая устойчивость брюшной стенки паховой области. Эти волокна у женщин выражены лучше, чем у мужчин, и плотнее сосредоточиваются у поверхностного пахового кольца. При слабом развитии этих волокон поверхностное паховое кольцо имеет вид щели и меньше противостоит внутрибрюшному давлению. Величина поверхностного пахового кольца различна. По данным С. Н. Ящинского, размеры его равны 1,2 см в поперечном направлении и от 2,2 до 3 см — в продольном. По Р. И. Венгловскому, поперечный размер поверхностного пахового кольца колеблется от 1,1 до 2,5 см, а продольный — от 1,5 до 6 см. Аналогичные данные приводит и Н. И. Кукуджанов. В повседневной практике принято считать, что при прощупывании через кожу развитое поверхностное паховое кольцо пропускает обычно лишь конец указательного пальца.
 

   Рис. 40. Границы подвздошно-паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка.
   ЛБЕ — подвздошно-паховая область; CDE — паховый треугольник; F — паховый промежуток (Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).
 
   Апоневроз наружной косой мышцы, заворачиваясь кнутри, образует паховую связку, которая располагается между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком — точками своего прикрепления. В норме паховая связка плотна, хорошо натянута; длина ее колеблется от 11 до 13,5 см. Заворачиваясь, паховая связка образует желобок, открытый кверху и кзади.
 

 

   Рис. 41. Медиальный отдел пахового канала (Е, Rehn).
   а1 — lig. ingumale. 2— lig. interfoveolare (Hessel-bachi); 3 — lig. inquinale reflexum (Col e 0 4 — tuber —culum pubicum: 5—m. rectus abdomims:в—a. epi-gastnci inferior fno 3.В.Агафоновой).
   6 r — vasa eoigastrica: 2 — fovea inguinalis medialis: 3 — lig. inguinale; 4 — lig. interfoveolare 5 — annulus mguinalis internus: 6 — vasa femoralia (Fischer.Gohr-bandt Sauerbruch)
 
   Небольшая часть волокон, образующих паховую связку, не доходит до лонного бугорка, а латеральнее его переходит книзу, образуя лакунарную связку — lig. lacunare (lig. Gimbernati), другая часть волокон отходит кверху и образует завороченную связку (lig. reflexum). Эта связка, по данным 3. В. Агафоновой (1960), является постоянным образованием дна пахового промежутка (рис. 41) и представляет собой третью, заднюю, ножку поверхностного пахового кольца. Она может иметь различные степени своего развития, отличаться по плотности и протяженности. В 78 % случаев коллезова связка закрывает почти полностью медиальную часть пахового промежутка, в 22 % она имеет незначительную ширину и теряется в волокнах влагалища прямой мышцы живота. Коллезова связка укрепляет медиальную часть пахового промежутка, отходя от заднего края паховой связки у лонного бугорка. Она же выстилает верхнюю поверхность лонной кости и укрепляет своими волокнами поперечную фасцию. Недостаточное развитие связки может являться одной из причин рецидивирования прямых грыж. Через щели в этой связке могут проходить грыжевые мешки так называемых грыж коллезовой связки.