Страница:
Большое практическое значение имеет тактика хирурга при невправимых грыжах, чаще пупочных. Наступление болей, умеренное напряжение грыжевого выпячивания заставляют предположить возможное ущемление. Больные с такими невправимыми грыжами должны оставаться под наблюдением хирурга и при малейшем сомнении следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.
Ошибки при распознавании ущемленной грыжи могут возникнуть также при различных воспалительных процессах в брюшной полости: остром холецистите, остром аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости. Воспалительный выпот, спускаясь в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в нем развитие перитонеальных изменений. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, делается напряженным, болезненным, что соответствует и признакам ущемления. Операция, предпринятая по поводу «ущемления грыжи», выясняет ошибку. Такие клинические явления мнимого ущемления носят название псевдоущемленных грыж.
Затрудняют дифференциальный диагноз грыжи острые воспалительные процессы в лимфатических узлах, располагающихся в паховой области и в области скарповского треугольника, в связи с чем необходим тщательный осмотр нижних конечностей для исключения наличия гнойных заболеваний, инфицированных ран. Важен также и осмотр межпальцевых промежутков, промежности и обследование прямой кишки. Тромбоз венозного узла под паховой складкой, сопровождающийся болезненностью, уплотнением, также может симулировать ущемленную бедренную грыжу.
Для ушибов паховых грыж, особенно пахово-мошоночных, характерно значительное увеличение грыжи, ее сине-багровый цвет, сглаженность складок. Одновременный ушиб яичка осложняет закрытую травму и может сопровождаться картиной травматического шока.
При ушибах в области грыжевого выпячивания необходимо срочно выяснить, не нарушена ли во время травмы целость органов брюшной полости, входивших в грыжевой мешок. При травмах грыжевого выпячивания могут происходить кровоизлияния в стенку кишки, надрывы серозного покрова, разрывы кишки, отрывы брыжейки. При целости кожных покровов все эти повреждения в первые часы могут пройти незамеченными. При малейших повреждениях пострадавшего направляют в стационар. Необходимо обращать внимание на болевые ощущения, мышечную защиту, вздутие живота. Необходима перкуссия живота, что дает возможность наряду с другими признаками определить наличие внутрибрюшного кровотечения. Тактика хирурга, как и при всех закрытых травмах живота.
При открытой травме грыжевого выпячивания применяют методику первичной обработки раны, расширение ее. При обнаружении в грыжевом мешке крови, кишечного содержимого хирург приступает к немедленной лапаротомии.
При туберкулезе грыжевого мешка с одновременным поражением содержимого его симптомы сводятся к умеренным болевым ощущениям, невправимости грыжи. Прощупываются плотные участки по протяжению грыжевого выпячивания. Определяющаяся в грыжевом мешке жидкость при отсутствии острых воспалительных явлений и исключении водянки оболочек яичка, сообщающейся водянки может указывать на возможность туберкулезного процесса. Обращается внимание на повышение температуры, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, запор). При патологических изменениях в придатке яичка и в самом яичке необходимо дифференцировать между новообразованием придатка и яичка. При наличии туберкулезного процесса в грыжевом мешке процесс может протекать скрыто (латентная форма), сопровождаться болевыми ощущениями, наличием уплотнений и выпота, а при обострении — рвотой, резкими болями.
Необходимо обращать внимание на ряд симптомов, которые могут указывать на развивающийся туберкулезный процесс в брыжеечных лимфатических узлах и узлах илео-цекальной области: повышение температуры, явления интоксикации, похудание, боли в животе неопределенного характера. У детей туберкулезный перитонит наблюдается чаще в возрасте от 4 до 13 лет. При осмотре больного с грыжей брюшной стенки необходимо учитывать сложность клинической картины и важность своевременного обследования (специфические реакции, рентгенограмма легких, наблюдение фтизиатра).
При обнаружении туберкулезного процесса во время операции как ущемленных, так и неущемленных грыж вмешательство проводится по обычному плану с последующим комплексным антибактериальным лечением.
Среди доброкачественных опухолей стенки грыжевого мешка встречаются липомы, фибромы, фибролипомы. Располагаясь в стенке грыжевого мешка, они легко определяются при операции и удаляются вместе с грыжевым мешком.
Обширные жировые наслоения на стенке грыжевого мешка, чаще у дна, значительно затрудняют операцию и вначале могут быть приняты за опухоли. Послойное рассечение тканей предохраняет от ошибок, особенно при операциях по поводу прямых паховых грыж, когда возможно прилегание стенки мочевого пузыря, окруженной жировой клетчаткой.
В литературе описаны жировики стенки грыжевого мешка величиной с яблоко (Н. В. Копылов).
Сходство с истинными липомами грыжевого мешка могут давать жировые придатки толстых кишок, которые под влиянием различных причин приросли к стенке мешка и отшнуровались от кишки.
Липомы чаще наблюдаются при паховых грыжах, располагаются вдоль стенки грыжевого мешка в непосредственной близости к семенному канатику и имеют стебельчатую или булавовидную форму.
Выделение этих липом при операции производится легко, если хирург войдет в слой клетчатки, окружающей липому. При удалении липом на ножке последняя должна быть перевязана.
Предбрюшинные липомы, которые выходят из внутреннего пахового кольца и при натуживании больного обычно выпячиваются, определяются в большинстве случаев при первых осмотрах, как косые паховые грыжи, и только на операции выясняется их характер. Предбрюшинные липомы на ножке при узком внутреннем кольце могут вызывать явления, сходные с ущемлением.
Из злокачественных опухолей стенки грыжевого мешка описаны карциномы и саркомы различного характера.
Опухоли грыжевого мешка и его содержимого встречаются редко и при операции легко распознаются. О них следует помнить и удалять по общим правилам практической хирургии. Н. В. Воскресенский описал случай фибросаркомы стенки грыжевого мешка в правосторонней паховой грыже у мужчины 34 лет.
Отложения известковых солей делают эти образования весьма плотными, похожими на костную ткань или конкременты.
С. А. Тимофеев наблюдал свободные тела в грыжевом мешке у женщины 38 лет, носившей грыжу 12 лет.
До операции было определено наличие 5 твердых округлых тел. Размеры их после извлечения от 1x1,1 до 1,6x2,1 см. Эти образования имели в центре известковые ядра. При микроскопическом исследовании обнаружено концентрическое строение этих образований, не содержащих ни сосудов, ни эритроцитов, ни пигментов крови.
Свободные тела в грыжевом мешке могут образовываться также в связи с отшнуровыванием отдельных участков сальника или жировых привесков толстых кишок.
Инкапсулированный конкремент величиной с гусиное яйцо обнаружил при операции паховой грыжи у мужчины 50 лет М. Е.
Седых. Конкремент был окружен спайками с брюшиной в виде тяжей. После отделения спаек он был извлечен. Конкремент напоминает мел, вес его 69,8 г, размеры 8x6 х4 см. При гистологическом исследовании обнаружены фиброзная ткань и следы жировой ткани в виде сетки. Вероятно, сальник перекрутился, отшнуровался и подвергся обызвествлению, как инородное тело.
Кроме свободных инородных тел, образовавшихся непосредственно в грыжевом мешке, редко наблюдаются инородные тела, проникшие в мешок из кишечника (иглы, булавки, кости, желчные и каловые камни), чаще при ущемлении грыжи. В повседневной практике хирургу следует помнить об этих редких находках при грыжесечениях. А. П. Крымов упоминает о возможности выхождения из кишечника в грыжевой мешок круглых глистов.
Глава V
Так, например, при паховой грыже выбор способа операции будет различным при грыже косой, прямой, скользящей, и в первую очередь потому, что каждый из этих видов паховых грыж имеет свою хирургическую анатомию и механизм возникновения. Если при косой паховой грыже достаточно хорошо укрепить переднюю стенку живота методом обычной пластики, то при прямых паховых грыжах мы обычно прибегаем к более сложному способу укрепления задней стенки пахового канала. При скользящих грыжах, которые по своему патогенезу значительно отличаются от других видов паховых грыж, обычные методы обработки грыжевого мешка и закрытия грыжевых ворот неэффективны. При лечении ущемленных грыж учитывается и фактор времени, и патологоанатомические изменения, в связи с чем возникает вопрос о более расширенном хирургическом вмешательстве вплоть до лапаротомии.
Операция по поводу грыж брюшной стенки является ответственным хирургическим вмешательством, результаты которого зависят не только от выбора способа операции, но и от безукоризненного выполнения всех деталей ее; последнее имеет не меньшее значение, чем выбор способа.
А. В. Мартынов называл операцию паховой грыжи одной из самых «деликатных», подчеркивая этим важность соблюдения всех необходимых деталей техники, атравматичного оперирования, что составляет главное и наиболее существенное условие для предотвращения рецидивов.
Основным в каждой операции является учет анатомо-топографических соотношений с целью наиболее полного сохранения физиологических функций брюшной стенки. При операциях по поводу грыж брюшной стенки важно проявить крайне бережное отношение к тканям и поэтому «хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая дезорганизация брюшной стенки» (В. И. Разумовский).
Послеоперационная устойчивость брюшной стенки на различных грыжевых участках ее зависит в значительной степени от использования всех анатомических слоев при наложении швов. «Имеют значение все анатомические элементы .. та или иная комбинация их, взаимная поддержка» (Н. Н. Теребинский).
В течение длительного времени дискутировался вопрос об использовании для укрепления брюшной стенки при пластике пахового канала не только апоневроза, но и мышц (мышечно-апоневротическая пластика). Экспериментальные исследования Кунца (Koontz), С. Л. Горелика и А. А. Бусалова, Н. И. Кукуджанова показали, что использование мышц для пластики целесообразно при условии выполнения ряда деталей хирургической техники (среднее натяжение мышц, очистка мышц и апоневроза от рыхлой клетчатки, сшивание по возможности однородных тканей). По мнению Б. Э. Линберга, мышечная пластика необходима как подкрепляющая апоневротическую.
При операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж большое значение имеет возможное сохранение всех тканей при препаровке с последующим иссечением их после решения вопроса о способе пластического закрытия дефекта. Эти ткани, даже рубцово измененные, могут быть использованы как дополнительный пластический материал.
В профилактике осложнений наряду с асептикой имеет значение атравматичное оперирование, тщательный гемостаз, который особенно важен при выделении грыжевого мешка из оболочек, когда следует лигировать каждую «слезинку», удостовериться в отсутствии кровотечения в окружности культи грыжевого мешка до погружения ее.
При обработке культи грыжевого мешка необходимо соблюдать общие правила, которые сводятся к наиболее высокому выделению шейки грыжевого мешка и надежной перевязке ее. Это устраняет брюшинную воронку, которая может явиться поводом для рецидивирования грыжи, что особенно важно при паховых и бедренных грыжах.
Принципиальным при операции грыж брюшной стенки (рецидивных и послеоперационных) является вопрос о вскрытии грыжевого мешка (брюшинного выпячивания). Рассечение мешка обеспечивает ревизию его содержимого, сращений со стенкой мешка как по его протяжению, так и у шейки.
Проведение пластики при послеоперационных грыжах без вскрытия брюшины, рекомендованное С. П. Шиловцевым, чревато осложнениями. И. С. Полещук, Б. А. Рогальский (1959) наблюдали непроходимость кишечника после операций по этому методу; оперированные больные обращались после операции с теми же жалобами, которые имели место до операции. В практической работе можно рекомендовать в каждом случае, еще до операции, учесть данные анамнеза (указания на явления частичной кишечной непроходимости), что позволит предусмотреть возможность патологических изменений органов брюшной полости, прилегающих к грыжевому выпячиванию.
Послойное соединение анатомических слоев при закрытии раны брюшной стенки является неукоснительным правилом. При верхней срединной лапаротомии надо зашивать брюшину и апоневроз отдельно, что более надежно укрепляет линию швов и имеет значение для профилактики послеоперационных грыж. Профилактика нагноений обеспечивается сменой инструментов перед пластикой дефекта и, конечно, мытьем рук до смены инструментов, а также сменой салфеток в окружности операционного поля.
Кроме общих противопоказаний к операции неосложненных брюшных грыж, которые должны быть выяснены при поликлиническом осмотре больного, имеется ряд заболеваний, заставляющих отложить плановую операцию. К ним относятся различные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, фурункулы, опрелости в паховых областях, в кожных складках при отвисшем животе, межпальцевые опрелости, раздражение кожи (дерматиты) при ношении бандажей. Большое значение для предупреждения осложнений со стороны легких имеет дыхательная гимнастика, которая приучает больного ритмично и глубоко дышать и после операции. Полезно перед операцией показать больному положение, в котором он будет находиться во время нее. Наш опыт подтверждает, что после проведенной «репетиции» больные гораздо спокойнее чувствуют себя на операционном столе.
При подготовке к операции больных с объемистыми грыжами, чаще паховыми, пупочными и послеоперационными, необходимо учитывать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. Для профилактики этих осложнений при подготовке больных с большими паховыми, пупочными, послеоперационными грыжами необходимо выдерживать в постели со слегка при поднятым ножным концом кровати и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывать пилот или мешочек с песком (рис. 12). Такое положение (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному привыкнуть и лучше переносить операцию и послеоперационный период.
Рис. 12. Положение больного в кровати с пелотом, наложенным на большую послеоперационную грыжу
При подготовке необходимо учитывать возможность затрудненного мочеиспускания, что наблюдается в первые дни после операций по поводу паховых и бедренных грыж. Эту рефлекторную задержку мочи сами больные объясняют тем, что они не умеют мочиться лежа. Учитывая, что в течение 1—3-го дня после операции больному не всегда может быть разрешено встать с постели, можно предложить ему за несколько дней до операции воспользоваться мочеприемником и тем самым приучить себя мочиться в лежачем положении.
При подготовке больных, страдающих запорами, что особенно часто наблюдается при трудно вправимых и невправимых грыжах (чаще пупочных и у женщин), необходимо назначение слабительных и клизм.
В последнее время уделяется все больше внимания операциям грыж брюшной стенки у пожилых. Следует подчеркнуть, что запущенные грыжи часто сопровождаются невправимостью, прогрессирующим увеличением их и ущемлениями. Консервативное отношение к самостоятельно вправившимся грыжам у пожилых недопустимо. Принцип хирургической тактики заключается в проведении своевременной операции, за исключением случаев с явными противопоказаниями. Ю. В. Астрожников (1962) наблюдал 184 больных пожилого и преклонного возраста, у которых было по 2<—3 ущемления, что свидетельствует о все еще имеющемся консервативном отношении к самостоятельно вправившимся ущемленным грыжам у пожилых. В этом повинны как сами больные, чрезмерно боящиеся операции и преувеличивающие ее опасность, так и врачи. Результаты операции у пожилых доказывают безопасность вмешательства при условии надлежащего обследования, тщательной предоперационной подготовки и рационального ведения послеоперационного периода.
При подготовке в течение 10—12 дней в условиях стационара пожилые больные становятся более резистентными и, как правило, хорошо переносят операцию под местным обезболиванием. При ограниченной возможности проводить общую подготовку в стационаре можно в условиях поликлинического наблюдения провести все необходимые мероприятия с последующим направлением больных в хирургическое отделение.
При операции по поводу паховой грыжи целесообразно заранее подготовить стерильный суспензорий (особенно при большой отвисшей мошонке).
Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед сном больным пожилого возраста полезно поставить банки для профилактики возможных легочных осложнений. На ночь дается легкое снотворное (мединал, бромурал). Утром перед операцией можно выпить стакан чая. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно 1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола). В операционную больного доставляют на каталке.
При подготовке к операции необходимо учитывать возможность применения эфирно-кислородного наркоза, особенно при обширных и невправимых грыжах.
При двусторонних грыжах (паховых и бедренных) операция проводится двухмоментно с промежутком в 2—3 месяца.
По данным Н. И. Краковского (1957), на 9689 операций по поводу паховых грыж по РСФСР местное обезболивание применялось в 89,1 %, эфирный наркоз — в 9,55 % случаев.
Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому имеет большие преимущества по сравнению с методами местной анестезии по Шлейху, Брауну. Основное преимущество обезболивания по А. В. Вишневскому заключается в возможности проведения гидравлической препаровки тканей, что облегчает операцию и помогает атравматичному оперированию. В качестве анестетика обычно применяется 0,25 % раствор новокаина.
Однако местная инфильтрационная анестезия не всегда удовлетворяет хирурга. Длительность операции, сложность выполнения отдельных этапов ее, реакция больного на ряд неприятных для него ощущений заставляют хирурга перейти по ходу операции к наркозу, что необходимо предусмотреть еще до начала вмешательства. По показаниям (большие рецидивные или послеоперационные грыжи, пупочные и особенно невправимые грыжи) следует предпочитать общее обезболивание местному.
Возможно также сочетание местного обезболивания с наркозом закисью азота с кислородом в стадии анальгезии; применение закиси азота обеспечивает достаточную эффективность обезболивания, быстрое пробуждение больного, раннее включение компенсаторных функций, что способствует снижению послеоперационных осложнений.
Качество обезболивания во многом определяет и предоперационная подготовка. При операциях по поводу ущемленных грыж особенно важно оградить дыхательные пути от аспирации рвотных масс (ввести зонд для опорожнения желудка), провести подготовку сердечно-сосудистой системы, компенсировать водно-солевую недостаточность, особенно у пожилых. Наряду с методами комбинированного обезболивания при длительных и расширенных вмешательствах и особенно у больных с неустойчивой психикой, повышенной нервной возбудимостью показано потенцирование (усиление) местного обезболивания. Вечером накануне операции больной получает 0,025 г аминазина1 (или в виде инъекции 1,0—2,5 % раствора) вместе со снотворным — мединала 0,3 г, люминала 0,1 г. За 3 часа до операции — антигиста-минные препараты: 0,05 г димедрола или 0,025 г супра-стина, шгаольфена. За 40 минут до операции вводится морфин с атропином 2.
Для профилактики послеоперационных болей у взрослых при более обширных операциях можно непосредственно после операции, а при наркозе — за 5—10 минут до прекращения его ввести 1 мл 2 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина.
А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский и Б. В. Петровский в программном докладе на XXVI съезде на тему «Физиологические основы современной хирургии» широко осветили проведение предоперационного, операционного и послеоперационного периодов. Докладчики обратили внимание на возникновение новых физиологических отношений во время операции и после нее, что необходимо учитывать при подготовке к операции, при самой операции и в послеоперационном периоде.
Ошибки при распознавании ущемленной грыжи могут возникнуть также при различных воспалительных процессах в брюшной полости: остром холецистите, остром аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости. Воспалительный выпот, спускаясь в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в нем развитие перитонеальных изменений. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, делается напряженным, болезненным, что соответствует и признакам ущемления. Операция, предпринятая по поводу «ущемления грыжи», выясняет ошибку. Такие клинические явления мнимого ущемления носят название псевдоущемленных грыж.
Затрудняют дифференциальный диагноз грыжи острые воспалительные процессы в лимфатических узлах, располагающихся в паховой области и в области скарповского треугольника, в связи с чем необходим тщательный осмотр нижних конечностей для исключения наличия гнойных заболеваний, инфицированных ран. Важен также и осмотр межпальцевых промежутков, промежности и обследование прямой кишки. Тромбоз венозного узла под паховой складкой, сопровождающийся болезненностью, уплотнением, также может симулировать ущемленную бедренную грыжу.
ТРАВМЫ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Грыжевые мешки и их содержимое независимо от анатомического расположения могут подвергаться различным травмам. Чаще травмы бывают закрытые, причем ни в одном случае нельзя поручиться за отсутствие нарушения целости вышедших в грыжевой мешок органов. Ушибы грыжевого выпячивания сопровождаются обычными признаками, характерными для ушибов кожи, подкожной клетчатки. При травмах без нарушения целости кожи наблюдается припухлость, кровоподтеки.Для ушибов паховых грыж, особенно пахово-мошоночных, характерно значительное увеличение грыжи, ее сине-багровый цвет, сглаженность складок. Одновременный ушиб яичка осложняет закрытую травму и может сопровождаться картиной травматического шока.
При ушибах в области грыжевого выпячивания необходимо срочно выяснить, не нарушена ли во время травмы целость органов брюшной полости, входивших в грыжевой мешок. При травмах грыжевого выпячивания могут происходить кровоизлияния в стенку кишки, надрывы серозного покрова, разрывы кишки, отрывы брыжейки. При целости кожных покровов все эти повреждения в первые часы могут пройти незамеченными. При малейших повреждениях пострадавшего направляют в стационар. Необходимо обращать внимание на болевые ощущения, мышечную защиту, вздутие живота. Необходима перкуссия живота, что дает возможность наряду с другими признаками определить наличие внутрибрюшного кровотечения. Тактика хирурга, как и при всех закрытых травмах живота.
При открытой травме грыжевого выпячивания применяют методику первичной обработки раны, расширение ее. При обнаружении в грыжевом мешке крови, кишечного содержимого хирург приступает к немедленной лапаротомии.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА И ЕГО СОДЕРЖИМОГО
Грыжи брюшной стенки могут осложняться туберкулезным процессом. Туберкулезное поражение в основном является вторичным и представляет собой проявление туберкулеза брюшины. Оно выражается или в изолированном поражении стенки грыжевого мешка (tuberculosis herniae parietalis), или в поражении органов, содержащихся в грыжевом мешке (tuberculosis herniae visceralis ), либо в смешанной форме (tuberculosis herniae parietovisceralis s.mixta). Туберкулезный процесс грыжевого мешка и его содержимого в настоящее время наблюдается редко, а по данным А. П. Крымова (1911), встречался раньше в 0,3—1,6 % к общему числу грыжесечений. При экссудативной форме (асцитической) серозный, серозно-фибринозный экссудат скапливается как в брюшной полости, так и в полости грыжевого мешка. При сухой форме туберкулеза наблюдается утолщение стенки мешка, развитие сращений между стенкой грыжевого мешка и находящимися в его полости брюшными внутренностями с последующей невправимостью их. При этом развиваются спайки с окружающими мешок тканями, а при фибринозно-казеозных формах туберкулеза образуются свищи.При туберкулезе грыжевого мешка с одновременным поражением содержимого его симптомы сводятся к умеренным болевым ощущениям, невправимости грыжи. Прощупываются плотные участки по протяжению грыжевого выпячивания. Определяющаяся в грыжевом мешке жидкость при отсутствии острых воспалительных явлений и исключении водянки оболочек яичка, сообщающейся водянки может указывать на возможность туберкулезного процесса. Обращается внимание на повышение температуры, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, запор). При патологических изменениях в придатке яичка и в самом яичке необходимо дифференцировать между новообразованием придатка и яичка. При наличии туберкулезного процесса в грыжевом мешке процесс может протекать скрыто (латентная форма), сопровождаться болевыми ощущениями, наличием уплотнений и выпота, а при обострении — рвотой, резкими болями.
Необходимо обращать внимание на ряд симптомов, которые могут указывать на развивающийся туберкулезный процесс в брыжеечных лимфатических узлах и узлах илео-цекальной области: повышение температуры, явления интоксикации, похудание, боли в животе неопределенного характера. У детей туберкулезный перитонит наблюдается чаще в возрасте от 4 до 13 лет. При осмотре больного с грыжей брюшной стенки необходимо учитывать сложность клинической картины и важность своевременного обследования (специфические реакции, рентгенограмма легких, наблюдение фтизиатра).
При обнаружении туберкулезного процесса во время операции как ущемленных, так и неущемленных грыж вмешательство проводится по обычному плану с последующим комплексным антибактериальным лечением.
ОПУХОЛИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА И ЕГО СОДЕРЖИМОГО
В процессе распознавания и при операциях хирург может встретиться с опухолями грыжевого мешка (стенки его), опухолями органов, входящих в грыжевой мешок, а также с опухолями, близко прилегающими к стенке грыжевого мешка или даже прорастающими ее.Среди доброкачественных опухолей стенки грыжевого мешка встречаются липомы, фибромы, фибролипомы. Располагаясь в стенке грыжевого мешка, они легко определяются при операции и удаляются вместе с грыжевым мешком.
Обширные жировые наслоения на стенке грыжевого мешка, чаще у дна, значительно затрудняют операцию и вначале могут быть приняты за опухоли. Послойное рассечение тканей предохраняет от ошибок, особенно при операциях по поводу прямых паховых грыж, когда возможно прилегание стенки мочевого пузыря, окруженной жировой клетчаткой.
В литературе описаны жировики стенки грыжевого мешка величиной с яблоко (Н. В. Копылов).
Сходство с истинными липомами грыжевого мешка могут давать жировые придатки толстых кишок, которые под влиянием различных причин приросли к стенке мешка и отшнуровались от кишки.
Липомы чаще наблюдаются при паховых грыжах, располагаются вдоль стенки грыжевого мешка в непосредственной близости к семенному канатику и имеют стебельчатую или булавовидную форму.
Выделение этих липом при операции производится легко, если хирург войдет в слой клетчатки, окружающей липому. При удалении липом на ножке последняя должна быть перевязана.
Предбрюшинные липомы, которые выходят из внутреннего пахового кольца и при натуживании больного обычно выпячиваются, определяются в большинстве случаев при первых осмотрах, как косые паховые грыжи, и только на операции выясняется их характер. Предбрюшинные липомы на ножке при узком внутреннем кольце могут вызывать явления, сходные с ущемлением.
Из злокачественных опухолей стенки грыжевого мешка описаны карциномы и саркомы различного характера.
Опухоли грыжевого мешка и его содержимого встречаются редко и при операции легко распознаются. О них следует помнить и удалять по общим правилам практической хирургии. Н. В. Воскресенский описал случай фибросаркомы стенки грыжевого мешка в правосторонней паховой грыже у мужчины 34 лет.
СВОБОДНЫЕ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ГРЫЖЕВЫХ МЕШКАХ
В грыжевых мешках грыж передней брюшной стенки могут встречаться свободно лежащие образования, различные по своей форме и величине. Поверхность этих тел может быть гладкой, блестящей или неровной. Эти образования имеют в своей основе фибринозные отложения, подвергшиеся гиалинизации. Фибрин может появляться в результате частых травм, асептического воспалительного процесса.Отложения известковых солей делают эти образования весьма плотными, похожими на костную ткань или конкременты.
С. А. Тимофеев наблюдал свободные тела в грыжевом мешке у женщины 38 лет, носившей грыжу 12 лет.
До операции было определено наличие 5 твердых округлых тел. Размеры их после извлечения от 1x1,1 до 1,6x2,1 см. Эти образования имели в центре известковые ядра. При микроскопическом исследовании обнаружено концентрическое строение этих образований, не содержащих ни сосудов, ни эритроцитов, ни пигментов крови.
Свободные тела в грыжевом мешке могут образовываться также в связи с отшнуровыванием отдельных участков сальника или жировых привесков толстых кишок.
Инкапсулированный конкремент величиной с гусиное яйцо обнаружил при операции паховой грыжи у мужчины 50 лет М. Е.
Седых. Конкремент был окружен спайками с брюшиной в виде тяжей. После отделения спаек он был извлечен. Конкремент напоминает мел, вес его 69,8 г, размеры 8x6 х4 см. При гистологическом исследовании обнаружены фиброзная ткань и следы жировой ткани в виде сетки. Вероятно, сальник перекрутился, отшнуровался и подвергся обызвествлению, как инородное тело.
Кроме свободных инородных тел, образовавшихся непосредственно в грыжевом мешке, редко наблюдаются инородные тела, проникшие в мешок из кишечника (иглы, булавки, кости, желчные и каловые камни), чаще при ущемлении грыжи. В повседневной практике хирургу следует помнить об этих редких находках при грыжесечениях. А. П. Крымов упоминает о возможности выхождения из кишечника в грыжевой мешок круглых глистов.
Глава V
Оперативное лечение грыж брюшной стенки
«Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может . . . Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной».
Г. И. ТУРНЕР(из заключительного слова на XVIII съезде российских хирургов).
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Операция по поводу грыж брюшной стенки состоит из трех основных этапов: 1) послойное анатомичное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области; 2) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его, и высокая перевязка мешка у шейки; 3) пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-топографических отношений и физиологических функций. Тщательное выполнение отдельных этапов определяет ближайшие и отдаленные результаты операции. Отдельные этапы операции отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания.Так, например, при паховой грыже выбор способа операции будет различным при грыже косой, прямой, скользящей, и в первую очередь потому, что каждый из этих видов паховых грыж имеет свою хирургическую анатомию и механизм возникновения. Если при косой паховой грыже достаточно хорошо укрепить переднюю стенку живота методом обычной пластики, то при прямых паховых грыжах мы обычно прибегаем к более сложному способу укрепления задней стенки пахового канала. При скользящих грыжах, которые по своему патогенезу значительно отличаются от других видов паховых грыж, обычные методы обработки грыжевого мешка и закрытия грыжевых ворот неэффективны. При лечении ущемленных грыж учитывается и фактор времени, и патологоанатомические изменения, в связи с чем возникает вопрос о более расширенном хирургическом вмешательстве вплоть до лапаротомии.
Операция по поводу грыж брюшной стенки является ответственным хирургическим вмешательством, результаты которого зависят не только от выбора способа операции, но и от безукоризненного выполнения всех деталей ее; последнее имеет не меньшее значение, чем выбор способа.
А. В. Мартынов называл операцию паховой грыжи одной из самых «деликатных», подчеркивая этим важность соблюдения всех необходимых деталей техники, атравматичного оперирования, что составляет главное и наиболее существенное условие для предотвращения рецидивов.
Основным в каждой операции является учет анатомо-топографических соотношений с целью наиболее полного сохранения физиологических функций брюшной стенки. При операциях по поводу грыж брюшной стенки важно проявить крайне бережное отношение к тканям и поэтому «хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая дезорганизация брюшной стенки» (В. И. Разумовский).
Послеоперационная устойчивость брюшной стенки на различных грыжевых участках ее зависит в значительной степени от использования всех анатомических слоев при наложении швов. «Имеют значение все анатомические элементы .. та или иная комбинация их, взаимная поддержка» (Н. Н. Теребинский).
В течение длительного времени дискутировался вопрос об использовании для укрепления брюшной стенки при пластике пахового канала не только апоневроза, но и мышц (мышечно-апоневротическая пластика). Экспериментальные исследования Кунца (Koontz), С. Л. Горелика и А. А. Бусалова, Н. И. Кукуджанова показали, что использование мышц для пластики целесообразно при условии выполнения ряда деталей хирургической техники (среднее натяжение мышц, очистка мышц и апоневроза от рыхлой клетчатки, сшивание по возможности однородных тканей). По мнению Б. Э. Линберга, мышечная пластика необходима как подкрепляющая апоневротическую.
При операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж большое значение имеет возможное сохранение всех тканей при препаровке с последующим иссечением их после решения вопроса о способе пластического закрытия дефекта. Эти ткани, даже рубцово измененные, могут быть использованы как дополнительный пластический материал.
В профилактике осложнений наряду с асептикой имеет значение атравматичное оперирование, тщательный гемостаз, который особенно важен при выделении грыжевого мешка из оболочек, когда следует лигировать каждую «слезинку», удостовериться в отсутствии кровотечения в окружности культи грыжевого мешка до погружения ее.
При обработке культи грыжевого мешка необходимо соблюдать общие правила, которые сводятся к наиболее высокому выделению шейки грыжевого мешка и надежной перевязке ее. Это устраняет брюшинную воронку, которая может явиться поводом для рецидивирования грыжи, что особенно важно при паховых и бедренных грыжах.
Принципиальным при операции грыж брюшной стенки (рецидивных и послеоперационных) является вопрос о вскрытии грыжевого мешка (брюшинного выпячивания). Рассечение мешка обеспечивает ревизию его содержимого, сращений со стенкой мешка как по его протяжению, так и у шейки.
Проведение пластики при послеоперационных грыжах без вскрытия брюшины, рекомендованное С. П. Шиловцевым, чревато осложнениями. И. С. Полещук, Б. А. Рогальский (1959) наблюдали непроходимость кишечника после операций по этому методу; оперированные больные обращались после операции с теми же жалобами, которые имели место до операции. В практической работе можно рекомендовать в каждом случае, еще до операции, учесть данные анамнеза (указания на явления частичной кишечной непроходимости), что позволит предусмотреть возможность патологических изменений органов брюшной полости, прилегающих к грыжевому выпячиванию.
Послойное соединение анатомических слоев при закрытии раны брюшной стенки является неукоснительным правилом. При верхней срединной лапаротомии надо зашивать брюшину и апоневроз отдельно, что более надежно укрепляет линию швов и имеет значение для профилактики послеоперационных грыж. Профилактика нагноений обеспечивается сменой инструментов перед пластикой дефекта и, конечно, мытьем рук до смены инструментов, а также сменой салфеток в окружности операционного поля.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Предоперационная подготовка имеет большое значение для успешного проведения операции и послеоперационного периода. В порядке обследования рекомендуются общий анализ крови и мочи, определение кровяного давления, рентгеноскопия органов грудной клетки и электрокардиограмма по показаниям. Часть этих исследований может быть проведена в поликлинике, что сократит время пребывания больного в стационаре.Кроме общих противопоказаний к операции неосложненных брюшных грыж, которые должны быть выяснены при поликлиническом осмотре больного, имеется ряд заболеваний, заставляющих отложить плановую операцию. К ним относятся различные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, фурункулы, опрелости в паховых областях, в кожных складках при отвисшем животе, межпальцевые опрелости, раздражение кожи (дерматиты) при ношении бандажей. Большое значение для предупреждения осложнений со стороны легких имеет дыхательная гимнастика, которая приучает больного ритмично и глубоко дышать и после операции. Полезно перед операцией показать больному положение, в котором он будет находиться во время нее. Наш опыт подтверждает, что после проведенной «репетиции» больные гораздо спокойнее чувствуют себя на операционном столе.
При подготовке к операции больных с объемистыми грыжами, чаще паховыми, пупочными и послеоперационными, необходимо учитывать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. Для профилактики этих осложнений при подготовке больных с большими паховыми, пупочными, послеоперационными грыжами необходимо выдерживать в постели со слегка при поднятым ножным концом кровати и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывать пилот или мешочек с песком (рис. 12). Такое положение (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному привыкнуть и лучше переносить операцию и послеоперационный период.
При подготовке необходимо учитывать возможность затрудненного мочеиспускания, что наблюдается в первые дни после операций по поводу паховых и бедренных грыж. Эту рефлекторную задержку мочи сами больные объясняют тем, что они не умеют мочиться лежа. Учитывая, что в течение 1—3-го дня после операции больному не всегда может быть разрешено встать с постели, можно предложить ему за несколько дней до операции воспользоваться мочеприемником и тем самым приучить себя мочиться в лежачем положении.
При подготовке больных, страдающих запорами, что особенно часто наблюдается при трудно вправимых и невправимых грыжах (чаще пупочных и у женщин), необходимо назначение слабительных и клизм.
В последнее время уделяется все больше внимания операциям грыж брюшной стенки у пожилых. Следует подчеркнуть, что запущенные грыжи часто сопровождаются невправимостью, прогрессирующим увеличением их и ущемлениями. Консервативное отношение к самостоятельно вправившимся грыжам у пожилых недопустимо. Принцип хирургической тактики заключается в проведении своевременной операции, за исключением случаев с явными противопоказаниями. Ю. В. Астрожников (1962) наблюдал 184 больных пожилого и преклонного возраста, у которых было по 2<—3 ущемления, что свидетельствует о все еще имеющемся консервативном отношении к самостоятельно вправившимся ущемленным грыжам у пожилых. В этом повинны как сами больные, чрезмерно боящиеся операции и преувеличивающие ее опасность, так и врачи. Результаты операции у пожилых доказывают безопасность вмешательства при условии надлежащего обследования, тщательной предоперационной подготовки и рационального ведения послеоперационного периода.
При подготовке в течение 10—12 дней в условиях стационара пожилые больные становятся более резистентными и, как правило, хорошо переносят операцию под местным обезболиванием. При ограниченной возможности проводить общую подготовку в стационаре можно в условиях поликлинического наблюдения провести все необходимые мероприятия с последующим направлением больных в хирургическое отделение.
При операции по поводу паховой грыжи целесообразно заранее подготовить стерильный суспензорий (особенно при большой отвисшей мошонке).
Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед сном больным пожилого возраста полезно поставить банки для профилактики возможных легочных осложнений. На ночь дается легкое снотворное (мединал, бромурал). Утром перед операцией можно выпить стакан чая. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно 1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола). В операционную больного доставляют на каталке.
При подготовке к операции необходимо учитывать возможность применения эфирно-кислородного наркоза, особенно при обширных и невправимых грыжах.
При двусторонних грыжах (паховых и бедренных) операция проводится двухмоментно с промежутком в 2—3 месяца.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
В Советском Союзе наиболее распространенным является метод обезболивания по А. В. Вишневскому, благодаря которому операция при различных видах грыж, как простых, так и более сложных, стала достоянием широких масс хирургов.По данным Н. И. Краковского (1957), на 9689 операций по поводу паховых грыж по РСФСР местное обезболивание применялось в 89,1 %, эфирный наркоз — в 9,55 % случаев.
Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому имеет большие преимущества по сравнению с методами местной анестезии по Шлейху, Брауну. Основное преимущество обезболивания по А. В. Вишневскому заключается в возможности проведения гидравлической препаровки тканей, что облегчает операцию и помогает атравматичному оперированию. В качестве анестетика обычно применяется 0,25 % раствор новокаина.
Однако местная инфильтрационная анестезия не всегда удовлетворяет хирурга. Длительность операции, сложность выполнения отдельных этапов ее, реакция больного на ряд неприятных для него ощущений заставляют хирурга перейти по ходу операции к наркозу, что необходимо предусмотреть еще до начала вмешательства. По показаниям (большие рецидивные или послеоперационные грыжи, пупочные и особенно невправимые грыжи) следует предпочитать общее обезболивание местному.
Возможно также сочетание местного обезболивания с наркозом закисью азота с кислородом в стадии анальгезии; применение закиси азота обеспечивает достаточную эффективность обезболивания, быстрое пробуждение больного, раннее включение компенсаторных функций, что способствует снижению послеоперационных осложнений.
Качество обезболивания во многом определяет и предоперационная подготовка. При операциях по поводу ущемленных грыж особенно важно оградить дыхательные пути от аспирации рвотных масс (ввести зонд для опорожнения желудка), провести подготовку сердечно-сосудистой системы, компенсировать водно-солевую недостаточность, особенно у пожилых. Наряду с методами комбинированного обезболивания при длительных и расширенных вмешательствах и особенно у больных с неустойчивой психикой, повышенной нервной возбудимостью показано потенцирование (усиление) местного обезболивания. Вечером накануне операции больной получает 0,025 г аминазина1 (или в виде инъекции 1,0—2,5 % раствора) вместе со снотворным — мединала 0,3 г, люминала 0,1 г. За 3 часа до операции — антигиста-минные препараты: 0,05 г димедрола или 0,025 г супра-стина, шгаольфена. За 40 минут до операции вводится морфин с атропином 2.
Для профилактики послеоперационных болей у взрослых при более обширных операциях можно непосредственно после операции, а при наркозе — за 5—10 минут до прекращения его ввести 1 мл 2 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Вопросы проведения послеоперационного периода широко обсуждались в периодической печати и на съездах хирургов.А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский и Б. В. Петровский в программном докладе на XXVI съезде на тему «Физиологические основы современной хирургии» широко осветили проведение предоперационного, операционного и послеоперационного периодов. Докладчики обратили внимание на возникновение новых физиологических отношений во время операции и после нее, что необходимо учитывать при подготовке к операции, при самой операции и в послеоперационном периоде.