Страница:
Хирургическая анатомия и операция прямой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения
«Если относительно косых грыж существуют противоречия во взглядах на способ их оперирования, то еще меньше постоянства и определенности по отношению к грыжам прямым».
В. И. ДОБРОТВОРСКИЙ
Хирургическая анатомия прямой паховой грыжи. При прямых паховых грыжах, которые чаще всего наблюдаются у лиц среднего и пожилого возраста, значительно выражен слой подкожножировой клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы обычно растянут и раз-волокнен. Подкожное паховое кольцо имеет овальную форму и свободно пропускает 2 пальца и более. Дугообразные волокна (fibrae intercrurales), расположенные косо — поперечно к волокнам апоневроза наружной косой мышцы, растянуты.
Края подкожного отверстия податливы и при введении пальца легко приподнимают переднюю стенку пахового канала. Края внутренней и поперечной мышц располагаются высоко над паховой связкой и высота пахового промежутка при прямых паховых грыжах может доходить до 4—5,5 см. Таким образом, при прямой паховой грыже в медиальном отделе пахового канала наблюдается слабость трех анатомических образований, которые как бы налагаются один на другой в сагиттальной плоскости: широкое наружное отверстие пахового канала, высокий паховый промежуток и растянутая поперечная фасция. На эти соотношения, которые необходимо учитывать при операции прямых паховых грыж, обратил внимание А. В. Мартынов на XVIII съезде хирургов.
Паховая связка при прямых паховых грыжах представляется несколько растянутой, что необходимо иметь в виду при подшивании к ней внутренней косой и поперечной мышц и апоневроза наружной косой мышцы, так как чрезмерная натянутость паховой связки может ослаблять бедренный канал и предрасполагать к последующему образованию бедренной грыжи.
Грыжевое выпячивание, покрытое поперечной фасцией, непосредственно прилегает к передней стенке пахового канала и подкожной клетчатке, расположенной у расширенного наружного пахового кольца. Таким образом, после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнаруживается выпячивание поперечной фасции, образующей фасциальный мешок, повторяющий в основном форму грыжевого брюшинного выпячивания. После рассечения поперечной фасции видна предбрюшинная жировая клетчатка, обычно хорошо выраженная и покрывающая грыжевой мешок в виде отдельной оболочки, переходящей книзу и кнутри от грыжевого мешка в предпузырную клетчатку, которую можно отличить по несколько иной окраске и развитой венозной сети у стенки мочевого пузыря. Нижние надчревные артерии и вена располагаются кнаружи от грыжевого мешка.
Своеобразная хирургическая анатомия прямой паховой грыжи отражает также и патогенез ее как грыжи приобретенной, «грыжи слабости». Отличие хирургической анатомии прямой паховой грыжи от косой определяет и другую хирургическую тактику, а также выбор метода операции и выполнение отдельных технических деталей ее.
Операция прямой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения. При операции прямой паховой грыжи хирург встречает следуюшие анатомические слои: кожа с подкожножировой клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы и fascia cremasterica, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина (собственно грыжевой мешок). Первый этап операции — послойное рассечение тканей со вскрытием пахового канала — проводится так же, как и при косой паховой грыже.
Для анатомического и нетравматичного выделения грыжевого мешка необходимо прежде всего рассечь покрывающую грыжевой мешок поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Края поперечной фасции целесообразно взять на зажимы, после чего можно перейти к выделению грыжевого мешка. Семенной канатик, лежащий кнаружи от грыжевого мешка, лучше взять на марлевую или резиновую полоску и отвести кнаружи (рис. 71).
а — поперечная фаеция рассечена. Выделен грыжевой мешок с окружающей его жировой пластинкой; б — рассечение жировой пластинки; в разрезе видна стенка грыжевого мешка.
При выделении грыжевого мешка полезно ввести раствор новокаина (0,25 %) у основания его для гидравлической препаровки. Такая препаровка в значительной степени гарантирует от случайного повреждения мочевого пузыря, довольно близко прилегающего к медиальной стенке грыжевого мешка.
а — грыжевой мешок перевязан. Одна из нитей при помощи иглы перемещается под поперечную фасцию и мышцы кверху и латерально; б — деталь операции — дополнительное прошивание культи грыжевого мешка; в культя грыжевого мешка перемещена. Швы завязаны.
I— апоневроз наружной косой мышцы; II — культя грыжевого мешка;III— семенной канатик; IV — культя грыжевого мешка. Под цифрой IV указана проекция на коже культи грыжевого мешка, подведенной под апоневроз наружной косой мышцы и подшитой к нему.
При свободном выделении грыжевого мешка (при отсутствии сращений) его прошивают у основания кетгутовой нитью и завязывают в обе стороны. Целесообразно для более надежной перевязки окончательно затянуть нить при уже отсеченном мешке, удерживая культю его на зажиме. При наличии плоскостных сращений вблизи от околопузырной клетчатки (ношение бандажа, ущемления, воспалительные процессы) лучше прошивать грыжевой мешок кисетным швом изнутри (В. И. Разумовский). Далее приступают к перемещению культи грыжевого мешка кнаружи и кверху по В. А. Красинцеву—Баркеру (рис. 72, а, б).
Культю грыжевого мешка прошивают кетгутовой нитью, оба конца которой проводят малоизогнутой иглой под контролем пальца или шпателя, подведенного под края мышц поперечной и внутренней косой, над которыми и завязывают оба конца (рис. 72,е) нити; таким образом культя грыжевого мешка перемещается кверху, а в паховом промежутке будет предлежать не измененная и не растянутая брюшина.
При укреплении задней стенки пахового канала необходимо обратить особое внимание на медиальный отдел пахового промежутка, укрепление которого особенно важно, поскольку в патогенезе прямой грыжи имеется ослабление задней стенки пахового канала.
В первую очередь необходимо сшить рассеченную ранее при выделении грыжевого мешка поперечную фасцию (рис. 74). При сильно растянутой поперечной фасции ее можно укрепить либо удвоением, либо наложением кисетного шва с погружением в этот кисет избытка растянутой фасции.
Апоневроз наружной косой мышцы и края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке под семенным канатиком.
При дряблых тканях можно укрепить заднюю стенку пахового канала дубликатурой апоневроза (рис. 75). Семенной канатик укладывают на вновь созданную прочную заднюю стенку пахового канала, а кнаружи от нового места его выхода накладывают 2—3 шелковых шва на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку (рис. 75, в). Для профилактики сдавления семенного канатика можно слегка надсечь в поперечном направлении внутренний листок апоневроза у места выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами на клетчатку и поверхностную фасцию надежно прикрывают семенной канатик (при прямых паховых грыжах поверхностная фасция обычно хорошо выражена) (рис. 76). Для укрепления задней стенки пахового канала наиболее удачными и эффективными являются операции перемещения семенного канатика с максимальным укреплением задней стенки пахового канала.
а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшит к паховой связке под семенным канатиком; б — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком.
Лучшим вариантом такой операции является мышечно-апоневротическое закрытие пахового промежутка (задней стенки пахового канала) — операция по Бассини—Постемпскому[24], при которой наиболее эффективно используются все слои брюшной стенки. Необходимо отметить, что Бассини и Каттарина (Cattarina) придавали большое значение поперечной фасции для прочного закрытия пахового промежутка.
В отличие от косой паховой грыжи, при которой культя грыжевого мешка ускользает под мышцы при высокой перевязке его и ликвидируется брюшинная воронка, при прямой грыже является весьма целесообразным перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру.
Детали оперативной техники и предупреждение осложнений при операции косых прямых грыж
1. Больного на операционном столе укладывают с приподнятым тазом и небольшим наклоном стола в сторону ассистента для лучшего обзора операционного поля.
2. При небольших грыжах и у тучных больных целесообразно для лучшего доступа и атравматичного оперирования проводить операцию с двумя ассистентами.
3. Разрез кожи и подкожной клетчатки не должен доходить до лонного бугорка (tuberculum pubicum), что предупреждает нарушение целости а. и v. pudenda externa.
4. При рассечении апоневроза наружной косой мышцы (передней стенки пахового канала) следует учесть предполагаемый вариант пластики пахового канала в связи с состоянием апоневроза (слабо выраженный, растянутый).
5. Грыжевой мешок прямой паховой грыжи хорошо и атравматично выделяется лишь после рассечения и отслоения поперечной фасции.
6. Грыжевой мешок лучше выделять после рассечения его у дна, отслаивая осторожными движениями жировые наложения, особенно с медиальной стороны, для предупреждения возможной травмы мочевого пузыря.
7. Грыжевой мешок при прямых грыжах обычно тонок и легко надрывается при грубом выделении. Нарушение целости грыжевого мешка у шейки его может затруднить наложение шва.
8. При повреждении стенки мочевого пузыря надо тщательно обложить рану марлевыми салфетками и аккуратно зашить стенку двухэтажным швом, не захватывая в шов слизистую оболочку. Последующее введение постоянного катетера целесообразно.
9. При наложении кисетного шва на шейку мешка изнутри надо пользоваться хорошо изогнутой, нетолстой иглой и прошивать складки брюшины, вытягивая их осторожно в просвет грыжевого мешка. Таким образом при затягивании шва ликвидируется брюшная воронка.
10. При перемещении культи грыжевого мешка под переднюю стенку живота лучше проводить иглу под защитой пальца, шпателя или зонда Кохера, но обязательно под поперечную фасцию, иначе трудно будет обеспечить послойное соединение тканей. Для предупреждения возможного соскальзывания лигатуры, наложенной на шейку мешка, лучше наложить добавочную лигатуру, за которую и следует подтягивать культю мешка.
11. Растянутую поперечную фасцию можно либо дублировать, либо захватить в один шов вместе с мышцами при подшивании их к паховой связке.
12. Паховую связку следует брать широко по плоскости, не пользуясь слишком толстой иглой или толстым шелком, чтобы не разволокнить связку, что важно для предупреждения рецидивов.
13. Мышцы следует подшивать к паховой связке при умеренном натяжении; при сильном натяжении мышца раз-волокнится, при слабом — атрофируется.
14. При хорошо выраженном апоневротическом растяжении внутренней косой мышцы целесообразно захватывать в шов не только край мышцы, но и апоневротическую часть ее, что обеспечит лучшее срастание однородных тканей.
15. При подшивании к паховой связке внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы следует обращать внимание на широкий паховый промежуток и для укрепления медиального участка его накладывать швы и на апоневроз внутренней косой мышцы, и на край влагалища прямой мышцы.
16. При укреплении задней стенки пахового канала с перемещением семенного канатика необходимо наложить 1—2 шва на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку латеральнее места выхода перемещенного канатика.
17. При высоком паховом промежутке с целью ослабления натяжения подшиваемых тканей целесообразно в некоторых случаях проведение ослабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот релаксирую-щий разрез проводится от симфиза на 5—6 см вверх и кнаружи над серединой прямой мышцы [8].
18. При двусторонних прямых паховых грыжах, особенно у пожилых, одномоментная операция с обеих сторон не показана.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ. ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИЙ
Вопрос о хирургическом лечении паховых грыж не разрешен и требует дальнейшей разработки и совершенствования. Процент рецидивов после операций все еще высок и не имеет особой тенденции к снижению. Одновременно отмечается, что рецидивы при прямых паховых грыжах значительно превышают количество рецидивов при косых паховых грыжах. Поэтому понятно стремление хирургов к дальнейшему изучению анатомо-топографических соотношений при различных видах паховых грыж с тем, чтобы данные хирургической анатомии применять обоснованно и индивидуально.Не всегда учитывается различие косых и прямых паховых грыж в смысле как этиологии, так и анатомических соотношений тканей. Наблюдается необоснованный выбор метода операции или же в повседневной практике применяется «излюбленный» метод, что не может не отразиться на ближайших и отдаленных результатах. Хирургическая анатомия грыж — косых, прямых, скользящих и др. — имеет свои особенности, почему и выбор способа, и проведение отдельных деталей операции необходимо осуществлять с учетом имеющихся различий.
В связи с разнообразными вариантами косых паховых грыж (дивертикулы мешка, замкнутые полости, осумкованные грыжи и др.) возникают трудности в выделении грыжевого мешка, что нередко сопровождается излишней травмой семенного канатика. Обработка шейки грыжевого мешка имеет исключительное значение и лишь высокое выделение шейки дает возможность ликвидировать брюшную воронку, роль которой в образовании рецидива несомненна. Принципиальной установкой при операциях всех видов паховых грыж является обязательное рассечение апоневроза наружной косой мышцы, в связи с чем операции по способу Ру и его вариантам являются необоснованными.
Ошибочным следует считать отказ от использования мышц при пластике пахового канала. При реконструкции паховой области, особенно при прямых грыжах, подшивание внутренней косой и поперечных мышц к паховой связке вполне обосновано при отсутствии натяжения. Пути улучшения результатов операций паховых грыж надо искать в наиболее целесообразном сочетании тканей, используемых для целей пластики пахового канала: поперечной фасции, мышц и апоневрозов. Значение поперечной фасции как укрепляю-шего слоя несомненно, особенно при операции прямых паховых грыж.
Мышечно-апоневротическая пластика передней стенки пахового канала по Боброву — Жирару — Спасокукоцкому или апоневротическая по Мартынову оправдали себя с анатомической и физиологической точки зрения. Операция Мартынова показана при хорошем состоянии апоневроза наружной косой мышцы и при наличии невысокого по размерам пахового промежутка, а также при хорошем прилегании мышц к паховой связке. Эти операции не нарушают анатомо-топо-графических соотношений и при тщательном выполнении деталей хирургической техники являются наиболее приемлемыми и эффективными в повседневной хирургической практике.
При прямых паховых грыжах, когда требуется укрепление задней стенки пахового промежутка, способ А. В. Мартынова с точки зрения хирургической анатомии не является обоснованным.
Предложение Н. И. Кукуджанова о восстановлении задней стенки пахового канала и особенно медиального отдела пахового промежутка с использованием всех прилегающих тканей, в том числе верхней лобковой связки, апоневроза поперечной мышцы, влагалища прямой мышцы, требует индивидуального подхода и технически более сложно. Укрепление задней стенки пахового канала по Бассини с вариантами Лимберга и Постемпского широко распространено и дает хороший результат при прямых грыжах, а также косых с выпрямленным каналом.
Пластика пахового канала широкой фасцией бедра на ножке при больших грыжах с резко измененными тканями паховой области может быть применена только при строго обдуманных показаниях, так как выполнение этих операций сопровождается значительной травмой. Применение свободных лоскутов широкой фасции бедра может быть рекомендовано как менее травматичный способ.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ЖЕНЩИН
Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. По статистике В. И. Гедройц (1912), на 2589 паховых грыж только в 4 % случаев они были у женщин. На нашем материале (1920—1939) из 1570 наблюдений паховые грыжи у женщин обнаружены в 9,8% случаев. А. И. Барышников (1961) среди больных с паховыми грыжами насчитывает 13,2% женщин. У женщин преимущественно наблюдаются косые паховые грыжи, развитие которых непосредственно связано с незаращенным брюшинно-паховым отростком. В литературе эти грыжи называются также грыжами «нуккова канала» или нуккова дивертикула. Соlеу на 353 операции паховых грыж среди женщин обнаружил прямые грыжи у 2 (0,6%).У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентрированы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.
Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно прилегают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка. А. П. Крымов проводил исследование 80 женских трупов: у 53 мышцы плотно прилегали к паховой связке, оставляя лишь щель для прохождения круглой маточной связки.
Заращение брюшинно-пахового отростка у женшин более совершенно, чем у мужчин, но в развитии косой паховой грыжи он играет такую же роль, как и у мужчин.
При неполном заращении брюшинно-пахового отростка по его протяжению от глубокого пахового кольца до поверхностного наблюдаются кисты нуккова канала, соответствующие кистам брюшинно-пахового отростка у мужчин.
М. Б. Клионер (1938) наблюдал больную, у которой киста симулировала ущемленную паховую грыжу. Слева в области поверхностного пахового кольца определялось болезненное округлое выпячивание величиной со сливу, плотно закрывавшее паховое кольцо. Больная была оперирована с диагнозом «ущемленная сальниковая грыжа». По рассечении тканей обнаружена тонкостенная киста.
У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредоточивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемление кишки.
При так называемой канальной форме косой паховой грыжи грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала. Дно мешка не всегда удается определить путем прощупывания через поверхностное паховое кольцо, особенно при его узости и хорошо развитом подкожножировом слое. При осмотре наблюдается некоторая асимметрия паховой области.
Грыжевое выпячивание косой паховой грыжи может выйти за пределы поверхностного пахового кольца, проникая далее в большую половую губу (рис. 77). При значительном увеличении грыжевого выпячивания, особенно при широком паховом кольце, выпячивание может опускаться на бедро в область скарповского треугольника и симулировать типичную бедренную грыжу.
Грыжевой мешок косой паховой грыжи в своем развитии может отклоняться в сторону и образовывать грыжу, располагающуюся между брюшиной и поперечной мышцей, между поперечной и внутренней косой мышцами, между внутренней косой мышцей и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Эти варианты расположения редки, но помнить о них необходимо.
Е. Л. Выренков (1928) приводит наблюдение над двойной интерстициальной грыжей у женшины 47 лет. Один мешок располагался между наружной косой и внутренней косой мышцами, второй же мешок (дивертикул) направлялся по ходу круглой связки матки к большой губе.
Осумкованные грыжи у женщин наблюдаются значительно реже, чем у мужчин. Кнапп (Кnарр, 1927) описал 27 случаев осумкованных грыж у женщин. Эти формы грыж связаны непосредственно с брюшинно-паховым отростком (нукие-вым каналом) и представляют большие трудности для диагностики как до операции, так и во время нее. Содержимым грыжевого мешка у женщин чаще всего является сальник, петли тонкой кишки, реже слепая кишка с червеобразным отростком и значительно реже матка и яичник. В 1913 г. Е. К. Хинкулов привел 93 случая паховых грыж, содержимым грыжевых мешков которых являлась матка и 3 случая нахождения матки в грыжевом мешке бедренной грыжи. По данным Госпитальной хирургической клиники II Московского государственного медицинского института за 1926— 1960 гг., на 1223 грыжи у женщин матка как содержимое грыжевого мешка наблюдалась в 0,08% случаев (Т. Юсупов, 1962).
Клинические данные при расположении матки в грыжевом мешке сводятся к жалобам на болевые ощущения в выпячивании, усиление болей при менструации, а также при физической нагрузке и длительной ходьбе. Характерны боли внизу живота, ощущение тяжести. Отмечается также увеличение грыжевого выпячивания во время менструации. Такие грыжи склонны к невправимости. В. Розанов (1895) рекомендовал для правильной дооперационной диагностики проводить обследование через влагалище и при надавливании другой рукой на грыжевое выпячивание определять передачу движения пальцу, введенному во влагалище.
Практически важно провести своевременную операцию, так как длительное пребывание матки в грыжевом мешке влечет за собой нарушение кровообращения с последующими дегенеративными изменениями.
Яичник как содержимое грыжевого мешка встречается чаще в детском возрасте. По данным Мак Риди (Mak-Ready), на 67 случаев грыж, содержимым которых являлся яичник, в 41 случае грыжа была у детей в возрасте до 1 года. Обычно яичник входит в грыжевой мешок с той же стороны. В содержащемся в грыжевом мешке яичнике могут наблюдаться воспалительные явления, кисты. Яичник в грыжевом мешке определяется в виде небольшого плотного образования яйцевидной формы. При грыже, спускающейся в большую губу, яичник прощупывается в толще ее. При менструации яичник увеличивается в размерах, и при грыжах с узким мешком может развиться невправимость.
Операции паховых грыж у женщин
При выделении грыжевого мешка встречается круглая связка матки, которая вместе с собственной связкой яичника соответствует гунтерову тяжу, направляющему яичко в мошонку в процессе его спускания. Круглая связка матки, проходя от глубокого пахового кольца по паховому каналу, выходит через поверхностное паховое кольцо в виде отдельных пучков, веерообразно расходящихся в клетчатке надлобковой области и большой губы. В паховом канале круглая связка матки состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и поперечнополосатых, отходящих от внутренней косой и поперечной мышц. Эти волокна соответствуют m. cremaster мужчины, но выражены слабо и какого-либо функционального значения не имеют. При операции их можно смешать с внутренней косой и поперечной мышцами.