Страница:
Внутренняя косая и поперечная мышцы при нормальном строении паховой области прилегают к паховой связке не на всем протяжении, оставляя на медиальном участке ее промежуток, который называется паховым[16] (interstitium inguinale) (С. Н. Ящинский, 1890; Р. И. Венгловский, 1902). Границами пахового промежутка являются: сверху — край внутренней косой и поперечной мышц, снизу — паховая связка, снутри — наружный край прямой мышцы.
Различия в строении пахового промежутка и величине его зависят от степени прилегания к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц, определяя тем самым форму и размеры его.
Основными формами пахового промежутка являются треугольная, овальная и щелевидная. Высота пахового промежутка при треугольной форме его равна 1,6—6 см при длине его от 4 до 6 см, при овальной форме высота промежутка равна 1—2,2 см при длине его, равной 4,5—7,7 см. Размеры пахового промежутка влияют на устойчивость паховой области и определяют возможности пластического закрытия задней стенки пахового канала.
У женщин мышечная стенка паховой области «более совершенная, чем у мужчин» (А. П. Крымов). Нижние края внутренней косой и поперечной мышц прилегают к паховой связке на большем протяжении, исключая тем самым образование значительного по размерам пахового промежутка.
Поперечная фасция представляет собой участок внутрибрюшной фасции, более уплотненный у паховой связки и у наружного края прямой мышцы живота. Поперечная фасция соприкасается с брюшиной. Между ними располагается предбрюшинная клетчатка, которая может быть представлена тонким, еле определимым или же весьма развитым слоем. В предбрюшинной клетчатке наблюдается развитие предбрюшинных липом. Толщина предбрюшинного слоя выражена больше во внутреннем углу паховой области. Предбрюшинная клетчатка выражена лучше у женщин.
На внутренней поверхности передней брюшной стенки в нижнем отделе ее располагается пять брюшинных складок, между которыми имеются три углубления (ямки) с каждой стороны (рис. 42): 1) надпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположена между срединной пузырно-пупочной связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis media) и пузырно-пупочной боковой связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis lateralis); 2) паховая срединная ямка (fossa inguinalis medialis), расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой брюшины над a. epigastrica inferior (plica epigastrica); 3) паховая боковая ямка (fossa inguinalis lateralis), расположена кнаружи от plica epigastrica.
Через боковую ямку и внутреннее паховое кольцо (anulus inguinalis profundus, PNA)[17] спускаются косые паховые грыжи, находящиеся в непосредственной связи с незаращенным брю-шинно-паховым отростком, являющимся предобразованным грыжевым мешком. Через срединную ямку выходят внутренние прямые грыжи, не имеющие связи с брюшинно-паховым отростком.
Паховый канал. Под паховым каналом понимают анатомический промежуток, который обнажается после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. При отсутствии паховой грыжи паховый канал не выражен.
Рис. 42. Складки и ямки по задней поверхности передней брюшной стенки по Киршнеру с изменениями (Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).
1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышщ.1 живота; 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — plica umbilicalis media (no BNA-lateralis): 5 — plica umbilicalis mediana ( по BNA — media); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7 — а. и v. iliaca exteraa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior: 11 — membrana obturatoria; 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17 — lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; 19 —m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 —fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicalis lateralis ( по BKA — epigastrica).
Практическое значение пахового канала определяется прохождением через него различных паховых грыж. В паховом канале различают четыре стенки: переднюю, образованную апоневрозом наружной косой мышцы; заднюю, образованную поперечной фасцией; верхнюю, образованную нижними краями внутренней косой и поперечной мышц; нижнюю, образованную желобом паховой связки.
Анатомическими границами области, в которой располагается паховый канал, являются: сверху — горизонтальная линия, начинающаяся от границы между наружной и средней третями паховой связки, снизу — паховая связка и с внутренней стороны — наружный край прямой мышцы.
По своему протяжению паховый канал проходит от внутреннего до поверхностного пахового кольца. Длина пахового канала у взрослых в среднем равна 4,5 см. У детей паховый канал прямее, шире и короче. У женщин паховый канал уже, чем у мужчин. По протяжению пахового канала проходят семенной канатик и круглая связка матки. Элементы семенного канатика окружены рыхлой клетчаткой и расположены в одной общей с яичком оболочке (tunica vaginalis communis). К этой оболочке прилегают мышца, поднимающая яичко (m. cremaster) и п. spermaticus externus. Кровоснабжение яичка, придатка и семенного канатика, а также их оболочек обеспечивается тремя артериями: внутренней семенной (a. spermatica interna), наружной семенной (a. spermatica externa) и артерией семявыносящего протока (a. deferentialis). Вены семенного канатика составляют венозное сплетение (plexus pampiniformis) и впадают справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену.
И. Ф. Шишов (1937) установил, что артерии яичка и придатка (a. spermatica interna и a. deferentialis) неавтономны и широко анастомозируют между собой; анастомозирующая с ними a. spermatica externa питает в основном оболочки яичка; случайная или вынужденная перевязка a. spermatica interna при грыжесечении или операции по поводу расширения вен семенного канатика не может вызвать некроза или атрофии яичка. И. А. Солдатченков (1938) пришел к заключению, что яичко питается преимущественно через внутреннюю семенную артерию, которая не является конечной. Артерия семявыносящего протока не может заменить внутреннюю семенную артерию при выключении ее из питания яичка.
В паховой области расположены n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus. Последний проходит в толще передней брюшной стенки выше spina ossis ilii anterior superior и далее между m. obli-quus internus и m. transversus. Первый располагается ниже и выходит через поверхностное паховое кольцо.
Эмбриологические данные о развитии паховой области в связи с патогенезом паховых грыж
Для диагностики, оперативного лечения и профилактики грыж большое значение имеет знание эмбриологии паховой области и различных отклонений, связанных с нарушением
нормального развития ее и с последующим образованием косых паховых грыж в разнообразных вариациях. В образовании косых паховых грыж роль развития брюшинно-пахового (влагалищного) отростка велика. Кроме того, развитие его тесно связано с процессом опускания половых желез и анатомией паховой области. Яичко с конца 3-го месяца внутриутробной жизни располагается перед глубоким паховым кольцом (рис. 43, а). Перед этим со стороны брюшнойполости начинается выпячивание пристеночной брюшины (брюшинно-пахового отростка), которое постепенно проходит в паховый канал, выпячивая и остальные слои брюшной стенки: поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы, собственную фасцию живота и подкожную фасцию (рис. 43, б). Участок поперечной фасции, который выпячивается одновременно с брюшинно-паховым отростком, носит название воронкообразной фасции (fascia infundibuloformis) и именно это углубление в норме является глубоким паховым кольцом. Поперечная фасция продолжается далее как общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика и как оболочка, облегающая выпятившийся брюшинно-паховый отросток (processus vaginalis peritonei — влагалищный отросток). Эти же соотношения остаются в основном их виде и у женщин, определяя тем самым развитие у них косых паховых грыж.
Рис. 43. Развитие влагалищного (брюшинно-пахового) отростка и процесс опускания яичка.
1 — орюцшая полость; 2 — влагалищный отросток; 3 — яичко, 4 — боковая паховая ямка; 5 — поверхностное и глубокое паховые кольца.
В последующие месяцы выпячивание брюшинно-пахового отростка продолжается, и в дальнейшем он, спускаясь книзу и медиально, проходит в паховый канал и далее в мошонку.
В конце 6—7-го месяца внутриутробного развития яичко, располагавшееся у входа устья брюшинно-пахового отростка, направляемое проводниковой или направляющей связкой (gubernaculum testis s. Hunted), начинает спускаться в паховый канал и далее в мошонку.
Яичко и семенной канатик располагаются на этом пути в предбрюшинной клетчатке и в непосредственной близости к брюшинно-паховому отростку. Яичник же в процессе своего развития, спускаясь, направляется в полость малого таза. Брюшинно-паховый отросток (нукиев дивертикул) у женщин располагается в пределах пахового канала, но значительно менее развит и может быть назван рудиментарным. При нормальном развитии плода женского пола начинается заращение брюшинно-пахового отростка, и вскоре после рождения он исчезает бесследно.
Таким образом, по анатомическому тракту, — глубокое паховое кольцо, поверхностное паховое кольцо и далее к мошонке, — в утробной жизни проходят брюшинно-паховый отросток, направляющая связка, семенной канатик и яичко. При нормальном развитии плода к рождению ребенка брюшинно-паховый отросток зарастает, за исключением участка, прилегающего к яичку. Таким образом образуется замкнутая серозная полость яичка (рис. 43, в). Участок стенки брюшинно-пахового отростка, непосредственно прилегающий к яичку, носит название lamina visceralis, остальная часть его — lamina parietalis.
Сложный процесс обратного развития брюшинно-пахового отростка определяет нормальное развитие паховой области. В этом процессе наблюдаются отклонения, которые сводятся к следующим основным патологическим состояниям:
1. Брюшинно-паховый отросток остается незаращенным по всему своему протяжению, сохраняется его просвет, сообщающийся с брюшной полостью, в полость его выстоит яичко[18]. При достаточно широком устье брюшинно-паховый отросток может вместить в свою полость подвижные органы брюшной полости и тем самым превратиться в грыжевой мешок косой паховой врожденной (яичковой) грыжи (рис. 44, а). Эта грыжа проходит по паховому каналу, которого при отсутствии грыжи не бывает.
2. Брюшинно-паховый отросток не заращен по своему протяжению, но в его просвет яичко не выстоит — оно располагается в мошонке вблизи незаращенного на всем протяжении отростка. При выполнении этого брюшинно-пахового отростка, расположенного также в паховом канале, подвижными органами брюшной полости образуется косая паховая (приобретенная) канатиковая грыжа (рис. 44, б).
3. Брюшинно-паховый отросток заращен у глубокого пахового кольца. Яичко выстоит в полость отростка. При этих условиях образуется водянка яичка.
4. Брюшинно-паховый отросток не заращен у глубокого пахового кольца на некотором протяжении. Остальная полость его с выстоящим в просвет ее яичком не заращена. Может развиться косая паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка.
5. Брюшинно-паховый отросток заращен у глубокого пахового кольца. Яичко с серозной полостью располагается отдельно. На протяжении брюшинно-пахового отростка имеются незаращенные участки, на которых могут развиваться кисты (фуникулоцеле).
6. Брюшинно-паховый отросток не заращен у глубокого пахового кольца. По протяжению его отросток заращен, за исключением отдельного участка или участков. При этом может развиться косая паховая грыжа в сочетании с кистами брюшинно-пахового отростка.
Рис. 44. Тестикулярная (яичковая, врожденная) паховая грыжа (а) и фуникулярная (канатиковая паховая грыжа (б).
1 — брюшина; 2 — семенной канатик; 3 — яичко; 4 — кожа; 5 — серозная полость яичка.
До настоящего времени существует мнение, что только яичковые грыжи являются врожденными, развивающимися при наличии незаращенного брюшинно-пахового отростка; грыжи канатиковые относятся к разряду приобретенных. Косые паховые грыжи, в грыжевые мешки которых яичко не выстоит, развиваются также при наличии незаращенного брюшинно-пахового отростка. При выделении грыжевых мешков косых паховых грыж (канатиковых) можно обнаружить соединительнотканные тяжи, отходящие от дна грыжевого мешка. При гистологическом исследовании выявляются щели—незаращенные полностью участки брюшинно-пахового отростка.
Способ Ру (Roux, 1899). Апоневроз наружной косой мышцы не вскрывают. Выделяют грыжевой мешок, перевязку шейки которого проводят на уровне поверхностного пахового кольца. Первый шов накладывают на ножки пахового поверхностного кольца. Образовавшиеся после наложения первого шва складки апоневроза сшивают узловатыми швами, в которые захватывают медиальный край апоневроза, прилегающие мышцы и паховую связку. Анализ отдаленных результатов операции Ру показал, что рецидивы наблюдались в 22,3 %, по сводным данным М. В. Дунье (1939), и в 9,6 %, по материалам А. М. Аминева и А. И. Барышникова (1963).
Ряд хирургов, учитывая легкость операции, широко проводили ее (В. А. Оппель, С. С. Гирголав, В. В. Успенский, К. В. Волков и др.). Операция Ру применялась и при расширении паховых колец как «профилактическая», могущая «предупредить» развитие грыжи. При операции по Ру нет анатомической четкости; высокое выделение грыжевого мешка невозможно; также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи (канальная форма), располагающиеся в пределах пахового канала.
Учитывая все недостатки операции Ру, а также ее модификаций, проводящихся без рассечения апоневроза наружной косой мышцы (В. А. Оппель, Р. Н. Матросович, Г. П. Ковтунович, Ю. С. Диновицер), не следует ее рекомендовать, особенно у взрослых. Также не может быть рекомендована операция Кохера с инвагинацией грыжевого мешка под апоневроз наружной косой мышцы до уровня глубокого пахового кольца.
Операции при паховых грыжах с рассечением апоневроза наружной косой мышцы без перемещения семенного канатика
Способ А. А. Боброва (1892). Разрез кожных покровов проводят по направлению пахового канала. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см дистальнее шва, наложенного на шейку мешка. Апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке и к наружному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы. Таким образом, пишет А. А. Бобров, удается довольно плотно закрыть просвет расширенного до операции пахового канала. Стенки канала и главным образом края сухожильного растяжения приводятся в полное взаимное соприкосновение. Способ А. А. Боброва обоснован анатомически, одновременное подшивание апоневроза наружной косой мышцы с внутренней косой и поперечной мышцами обеспечивает приживление однородных тканей.
Способ пластики пахового канала по Жирару (Girard, 1894). Операция обеспечивает закрытие пахового канала путем образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке мышцами. Нижний (наружный) листок рассеченного апоневроза накладывают на верхний листок, уже подшитый к паховой связке, и укрепляют его несколькими швами. Таким образом апоневроз наружной косой мышцы удваивается (рис. 45). При прошивании паховой связки рекомендуется следить за тем, чтобы швы, накладываемые на мышцы и апоневроз раздельно, не проходили по одним и тем же волокнам, так как возможно расслоение паховой связки с последующим ослаблением ее. Операция эта известна в отечественной литературе как способ пластики пахового канала по Боброву—Жирару. Вариант операции Боброва — Жирара, предложенный С. И. Спасокукоцким, заключается в том, что мышцы и апоневроз захватывают и подшивают одновременно к паховой связке с последующей дубликатурой апоневроза. Шов пахового канала по
Рис. 45. Пластика пахового канала по Жирару.
а — после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке; б — верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над подшитыми к паховой связке мышцами; е — нижний (наружный) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивается к верхнему листку (дубликатура).
С. И. Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения, связанного с наложением частых швов. Операции Боброва, Жирара, Спасокукоцкого по своему принципу являются идентичными и поэтому их можно объединить под названием «операция Боброва — Жирара—С пасокукоцкого». В.В. Бабук (1962) считает правильным называть видоизмененный способ Боброва способом Боброва—Спасокукоцкого. Однако, учитывая, что в способе Жирара имеются общие детали с указанными способами, мы полагаем, что в названии данной операции могут быть объединены фамилии трех авторов — «операция Боброва — Жирара — Спасокукоцкого».
Приведенная методика Боброва—Жирара—Спасокукоцкого является лучшей для мышечно-апоневротического укрепления передней стенки пахового канала и имеет все основания для широкого применения при операциях косых паховых грыж. Она гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким.
По А. В. Мартынову (1926), пластика пахового канала проводится по следующему плану: рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выделяют мешок, перевязывают у шейки и отсекают. Внутренний (верхний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над семенным канатиком. Наружный (нижний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловатыми швами к верхнему листку апоневроза, уже подшитого к паховой связке. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову при операции паховой грыжи анатомически обоснована. Она показана при наличии малого пахового промежутка и при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы.
Операции при косых паховых грыжах
Обезболивание. Основным методом обезболивания при операции паховых грыж является инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Анестезия проводится послойно, что предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов, элементов семенного канатика.
Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина по ранее намеченной линии предполагаемого разреза с образованием так называемой «лимонной корочки» (рис. 46, а). Далее иглой большего диаметра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку; после рассечения кожи и подкожной клетчатки раствор вводят под апоневроз наружной косой мышцы (рис. 46, б), а после рассечения его — под волокна m. cremaster (рис. 46, в). Большое значение для атравматического выделения грыжевого мешка имеет гидравлическая препаровка, которая осуществляется введением раствора под tunica vaginalis communis. При выделении грыжевого мешка у шейки дополнительно вводят раствор новокаина. На обезболивание при операции паховой грыжи требуется 200— 250 мл раствора новокаина.
Может быть также применена регионарная анестезия по Брауну.
Рис. 46. Обезболивание при операции паховой грыжи по А. В. Вишневскому.
а — инфильтрация кожи по линии предполагаемого разреза; 6 — ползучий инфильтрат под апоневрозом, пропитывающий паховую область; в — инъекция под волокна мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Ползучий инфильтрат обходит со всех сторон шейку грыжевого выпячивания.
Хирургическая анатомия и операция косой паховой грыжи
Косая паховая грыжа (hernia inguinalis externa s. obliqua s. lateralis) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastrica inferior. Грыжевое выпячивание проходит через паховый канал и спускается далее через поверхностное паховое кольцо в мошонку. На различных этапах развития косая паховая грыжа может располагаться у глубокого пахового кольца, в паховом канале, не опускаясь в мошонку. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота видны края внутренней косой и поперечной мышц, которые прилегают к паховой связке в латеральном и среднем отделах ее. В медиальном отделе мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц несколько истончается , образует m. cremaster и fascia cremasterica, которые покрывают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, а также грыжевой мешок. Учитывая указанные анатомические соотношения, необходимо для выделения грыжевого мешка предварительно рассечь его оболочки fascia cremasterica и общую влагалищную оболочку. Семенной канатик легче всего выделить у паховой связки и после рассечения оболочек. При косых паховых грыжах элементы семенного канатика располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднемедиальной стенке мешка. Семенной канатик окружен рыхлой соединительной тканью, из которой он легко выделяется при осторожной препаровке. При яичковых (врожденных) грыжах яичко прилегает непосредственно к грыжевому мешку и выстоит в просвет его, а семенной канатик более интимно прилегает к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через его стенку. Отделение семенного канатика при яичковых грыжах технически сложнее, чем при канатиковых грыжах, и лучше удается при осторожном рассечении грыжевого мешка в поперечном направлении несколько дистальнее от шейки мешка. Этот прием дает возможность провести перевязку шейки мешка наиболее высоко без особой травмы семенного канатика.
Операция косой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения
Операция при основных видах косой паховой грыжи проводится по общему основному плану с некоторыми деталями применительно к расположению яичка, прилеганию семенного канатика, выделению грыжевого мешка, его шейки и перевязки ее. Первый этап операции — послойное рассечение тканей. Разрез проводят несколько выше паховой связки и параллельно ей так, чтобы медиальный край разреза заканчивался над лонным бугорком. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, томпсонову фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от ареолярной соединительной ткани, что лучше всего сделать, раздвигая ткани тупыми крючками (рис. 47, а); это значительно уменьшает травмирование мелких сосудов. В рану закладывают марлевую салфетку и производят перевязку тонким кетгутом кровеносных сосудов, предварительно захваченных зажимами. Края кожной раны обкладывают марлевыми салфетками с фиксацией их кожными зажимами, что важно для предохранения подкожной клетчатки от инфицирования (рис. 47, б). Далее обе ножки поверхностного пахового кольца захватывают зажимами (рис. 48, а), при легком подтягивании которых рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль волокон на протяжении несколько меньшем, чем кожный разрез (рис. 48, б). Образованные разрезом верхний (внутренний) и нижний (наружный) лоскуты (створки) апоневроза берут на зажимы и откидывают в стороны, открывая паховый канал. В ране предлежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота, между которыми располагается п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis, проходящие через паховый канал в поверхностное паховое кольцо.
Рид. 48. Операция при паховой грыже. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. Объяснение в тексте.
При рассечении апоневроза наружной косой мышцы и захватывании краев апоневроза зажимами необходимо учитывать расположение этих нервов. Затем, натягивая книзу нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, хирург осторожно марлевым шариком (на кровоостанавливающем зажиме) отодвигает кверху и кнаружи ткани до полной и четкой видимости паховой связки на всем протяжении разреза до лонного бугорка. Второй этап операции — выделение грыжевого мешка — является наиболее сложным. Осторожно и атравматично производится разъединение тканей — fascia cremasterica, m. cremaster, tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici. По методике А. В. Вишневского вводится раствор новокаина под fascia cremasterica, что дает возможность без особой травмы расслаивать оболочки, покрывающие грыжевой мешок. Поднимая общую влагалищную оболочку на пинцетах, рассекают ее, обнажая грыжевой мешок и прилегающий к нему семенной канатик. Значительно труднее выделяется грыжевой мешок при врожденных грыжах, так как семенной канатик интимно прилежит к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделяется высоко у шейки, и новокаиновая инфильтрация облегчает выделение шейки мешка и наименее травматичное отделение семенного канатика. Производится высокая перевязка шейки мешка, отсечение его. Дистальный участок мешка остается в связи с семенным канатиком и края его выворачивают наружу с последующим подшиванием его к окружающим тканям или же сшивают его по типу операции Винкельмана (рис. 49). У детей и подростков можно ограничиться продольным рассечением грыжевого мешка без выворачивания, что менее травматично и не угрожает образованием водянки яичка (А. А. Немилов, С. Я. Долецкий).
Различия в строении пахового промежутка и величине его зависят от степени прилегания к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц, определяя тем самым форму и размеры его.
Основными формами пахового промежутка являются треугольная, овальная и щелевидная. Высота пахового промежутка при треугольной форме его равна 1,6—6 см при длине его от 4 до 6 см, при овальной форме высота промежутка равна 1—2,2 см при длине его, равной 4,5—7,7 см. Размеры пахового промежутка влияют на устойчивость паховой области и определяют возможности пластического закрытия задней стенки пахового канала.
У женщин мышечная стенка паховой области «более совершенная, чем у мужчин» (А. П. Крымов). Нижние края внутренней косой и поперечной мышц прилегают к паховой связке на большем протяжении, исключая тем самым образование значительного по размерам пахового промежутка.
Поперечная фасция представляет собой участок внутрибрюшной фасции, более уплотненный у паховой связки и у наружного края прямой мышцы живота. Поперечная фасция соприкасается с брюшиной. Между ними располагается предбрюшинная клетчатка, которая может быть представлена тонким, еле определимым или же весьма развитым слоем. В предбрюшинной клетчатке наблюдается развитие предбрюшинных липом. Толщина предбрюшинного слоя выражена больше во внутреннем углу паховой области. Предбрюшинная клетчатка выражена лучше у женщин.
На внутренней поверхности передней брюшной стенки в нижнем отделе ее располагается пять брюшинных складок, между которыми имеются три углубления (ямки) с каждой стороны (рис. 42): 1) надпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположена между срединной пузырно-пупочной связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis media) и пузырно-пупочной боковой связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis lateralis); 2) паховая срединная ямка (fossa inguinalis medialis), расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой брюшины над a. epigastrica inferior (plica epigastrica); 3) паховая боковая ямка (fossa inguinalis lateralis), расположена кнаружи от plica epigastrica.
Через боковую ямку и внутреннее паховое кольцо (anulus inguinalis profundus, PNA)[17] спускаются косые паховые грыжи, находящиеся в непосредственной связи с незаращенным брю-шинно-паховым отростком, являющимся предобразованным грыжевым мешком. Через срединную ямку выходят внутренние прямые грыжи, не имеющие связи с брюшинно-паховым отростком.
Паховый канал. Под паховым каналом понимают анатомический промежуток, который обнажается после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. При отсутствии паховой грыжи паховый канал не выражен.
1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышщ.1 живота; 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — plica umbilicalis media (no BNA-lateralis): 5 — plica umbilicalis mediana ( по BNA — media); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7 — а. и v. iliaca exteraa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior: 11 — membrana obturatoria; 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17 — lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; 19 —m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 —fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicalis lateralis ( по BKA — epigastrica).
Практическое значение пахового канала определяется прохождением через него различных паховых грыж. В паховом канале различают четыре стенки: переднюю, образованную апоневрозом наружной косой мышцы; заднюю, образованную поперечной фасцией; верхнюю, образованную нижними краями внутренней косой и поперечной мышц; нижнюю, образованную желобом паховой связки.
Анатомическими границами области, в которой располагается паховый канал, являются: сверху — горизонтальная линия, начинающаяся от границы между наружной и средней третями паховой связки, снизу — паховая связка и с внутренней стороны — наружный край прямой мышцы.
По своему протяжению паховый канал проходит от внутреннего до поверхностного пахового кольца. Длина пахового канала у взрослых в среднем равна 4,5 см. У детей паховый канал прямее, шире и короче. У женщин паховый канал уже, чем у мужчин. По протяжению пахового канала проходят семенной канатик и круглая связка матки. Элементы семенного канатика окружены рыхлой клетчаткой и расположены в одной общей с яичком оболочке (tunica vaginalis communis). К этой оболочке прилегают мышца, поднимающая яичко (m. cremaster) и п. spermaticus externus. Кровоснабжение яичка, придатка и семенного канатика, а также их оболочек обеспечивается тремя артериями: внутренней семенной (a. spermatica interna), наружной семенной (a. spermatica externa) и артерией семявыносящего протока (a. deferentialis). Вены семенного канатика составляют венозное сплетение (plexus pampiniformis) и впадают справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену.
И. Ф. Шишов (1937) установил, что артерии яичка и придатка (a. spermatica interna и a. deferentialis) неавтономны и широко анастомозируют между собой; анастомозирующая с ними a. spermatica externa питает в основном оболочки яичка; случайная или вынужденная перевязка a. spermatica interna при грыжесечении или операции по поводу расширения вен семенного канатика не может вызвать некроза или атрофии яичка. И. А. Солдатченков (1938) пришел к заключению, что яичко питается преимущественно через внутреннюю семенную артерию, которая не является конечной. Артерия семявыносящего протока не может заменить внутреннюю семенную артерию при выключении ее из питания яичка.
В паховой области расположены n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus. Последний проходит в толще передней брюшной стенки выше spina ossis ilii anterior superior и далее между m. obli-quus internus и m. transversus. Первый располагается ниже и выходит через поверхностное паховое кольцо.
Эмбриологические данные о развитии паховой области в связи с патогенезом паховых грыж
Для диагностики, оперативного лечения и профилактики грыж большое значение имеет знание эмбриологии паховой области и различных отклонений, связанных с нарушением
нормального развития ее и с последующим образованием косых паховых грыж в разнообразных вариациях. В образовании косых паховых грыж роль развития брюшинно-пахового (влагалищного) отростка велика. Кроме того, развитие его тесно связано с процессом опускания половых желез и анатомией паховой области. Яичко с конца 3-го месяца внутриутробной жизни располагается перед глубоким паховым кольцом (рис. 43, а). Перед этим со стороны брюшнойполости начинается выпячивание пристеночной брюшины (брюшинно-пахового отростка), которое постепенно проходит в паховый канал, выпячивая и остальные слои брюшной стенки: поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы, собственную фасцию живота и подкожную фасцию (рис. 43, б). Участок поперечной фасции, который выпячивается одновременно с брюшинно-паховым отростком, носит название воронкообразной фасции (fascia infundibuloformis) и именно это углубление в норме является глубоким паховым кольцом. Поперечная фасция продолжается далее как общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика и как оболочка, облегающая выпятившийся брюшинно-паховый отросток (processus vaginalis peritonei — влагалищный отросток). Эти же соотношения остаются в основном их виде и у женщин, определяя тем самым развитие у них косых паховых грыж.
1 — орюцшая полость; 2 — влагалищный отросток; 3 — яичко, 4 — боковая паховая ямка; 5 — поверхностное и глубокое паховые кольца.
В последующие месяцы выпячивание брюшинно-пахового отростка продолжается, и в дальнейшем он, спускаясь книзу и медиально, проходит в паховый канал и далее в мошонку.
В конце 6—7-го месяца внутриутробного развития яичко, располагавшееся у входа устья брюшинно-пахового отростка, направляемое проводниковой или направляющей связкой (gubernaculum testis s. Hunted), начинает спускаться в паховый канал и далее в мошонку.
Яичко и семенной канатик располагаются на этом пути в предбрюшинной клетчатке и в непосредственной близости к брюшинно-паховому отростку. Яичник же в процессе своего развития, спускаясь, направляется в полость малого таза. Брюшинно-паховый отросток (нукиев дивертикул) у женщин располагается в пределах пахового канала, но значительно менее развит и может быть назван рудиментарным. При нормальном развитии плода женского пола начинается заращение брюшинно-пахового отростка, и вскоре после рождения он исчезает бесследно.
Таким образом, по анатомическому тракту, — глубокое паховое кольцо, поверхностное паховое кольцо и далее к мошонке, — в утробной жизни проходят брюшинно-паховый отросток, направляющая связка, семенной канатик и яичко. При нормальном развитии плода к рождению ребенка брюшинно-паховый отросток зарастает, за исключением участка, прилегающего к яичку. Таким образом образуется замкнутая серозная полость яичка (рис. 43, в). Участок стенки брюшинно-пахового отростка, непосредственно прилегающий к яичку, носит название lamina visceralis, остальная часть его — lamina parietalis.
Сложный процесс обратного развития брюшинно-пахового отростка определяет нормальное развитие паховой области. В этом процессе наблюдаются отклонения, которые сводятся к следующим основным патологическим состояниям:
1. Брюшинно-паховый отросток остается незаращенным по всему своему протяжению, сохраняется его просвет, сообщающийся с брюшной полостью, в полость его выстоит яичко[18]. При достаточно широком устье брюшинно-паховый отросток может вместить в свою полость подвижные органы брюшной полости и тем самым превратиться в грыжевой мешок косой паховой врожденной (яичковой) грыжи (рис. 44, а). Эта грыжа проходит по паховому каналу, которого при отсутствии грыжи не бывает.
2. Брюшинно-паховый отросток не заращен по своему протяжению, но в его просвет яичко не выстоит — оно располагается в мошонке вблизи незаращенного на всем протяжении отростка. При выполнении этого брюшинно-пахового отростка, расположенного также в паховом канале, подвижными органами брюшной полости образуется косая паховая (приобретенная) канатиковая грыжа (рис. 44, б).
3. Брюшинно-паховый отросток заращен у глубокого пахового кольца. Яичко выстоит в полость отростка. При этих условиях образуется водянка яичка.
4. Брюшинно-паховый отросток не заращен у глубокого пахового кольца на некотором протяжении. Остальная полость его с выстоящим в просвет ее яичком не заращена. Может развиться косая паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка.
5. Брюшинно-паховый отросток заращен у глубокого пахового кольца. Яичко с серозной полостью располагается отдельно. На протяжении брюшинно-пахового отростка имеются незаращенные участки, на которых могут развиваться кисты (фуникулоцеле).
6. Брюшинно-паховый отросток не заращен у глубокого пахового кольца. По протяжению его отросток заращен, за исключением отдельного участка или участков. При этом может развиться косая паховая грыжа в сочетании с кистами брюшинно-пахового отростка.
1 — брюшина; 2 — семенной канатик; 3 — яичко; 4 — кожа; 5 — серозная полость яичка.
До настоящего времени существует мнение, что только яичковые грыжи являются врожденными, развивающимися при наличии незаращенного брюшинно-пахового отростка; грыжи канатиковые относятся к разряду приобретенных. Косые паховые грыжи, в грыжевые мешки которых яичко не выстоит, развиваются также при наличии незаращенного брюшинно-пахового отростка. При выделении грыжевых мешков косых паховых грыж (канатиковых) можно обнаружить соединительнотканные тяжи, отходящие от дна грыжевого мешка. При гистологическом исследовании выявляются щели—незаращенные полностью участки брюшинно-пахового отростка.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Операция без рассечения апоневроза наружной косой мышцы животаСпособ Ру (Roux, 1899). Апоневроз наружной косой мышцы не вскрывают. Выделяют грыжевой мешок, перевязку шейки которого проводят на уровне поверхностного пахового кольца. Первый шов накладывают на ножки пахового поверхностного кольца. Образовавшиеся после наложения первого шва складки апоневроза сшивают узловатыми швами, в которые захватывают медиальный край апоневроза, прилегающие мышцы и паховую связку. Анализ отдаленных результатов операции Ру показал, что рецидивы наблюдались в 22,3 %, по сводным данным М. В. Дунье (1939), и в 9,6 %, по материалам А. М. Аминева и А. И. Барышникова (1963).
Ряд хирургов, учитывая легкость операции, широко проводили ее (В. А. Оппель, С. С. Гирголав, В. В. Успенский, К. В. Волков и др.). Операция Ру применялась и при расширении паховых колец как «профилактическая», могущая «предупредить» развитие грыжи. При операции по Ру нет анатомической четкости; высокое выделение грыжевого мешка невозможно; также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи (канальная форма), располагающиеся в пределах пахового канала.
Учитывая все недостатки операции Ру, а также ее модификаций, проводящихся без рассечения апоневроза наружной косой мышцы (В. А. Оппель, Р. Н. Матросович, Г. П. Ковтунович, Ю. С. Диновицер), не следует ее рекомендовать, особенно у взрослых. Также не может быть рекомендована операция Кохера с инвагинацией грыжевого мешка под апоневроз наружной косой мышцы до уровня глубокого пахового кольца.
Операции при паховых грыжах с рассечением апоневроза наружной косой мышцы без перемещения семенного канатика
Способ А. А. Боброва (1892). Разрез кожных покровов проводят по направлению пахового канала. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см дистальнее шва, наложенного на шейку мешка. Апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке и к наружному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы. Таким образом, пишет А. А. Бобров, удается довольно плотно закрыть просвет расширенного до операции пахового канала. Стенки канала и главным образом края сухожильного растяжения приводятся в полное взаимное соприкосновение. Способ А. А. Боброва обоснован анатомически, одновременное подшивание апоневроза наружной косой мышцы с внутренней косой и поперечной мышцами обеспечивает приживление однородных тканей.
Способ пластики пахового канала по Жирару (Girard, 1894). Операция обеспечивает закрытие пахового канала путем образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке мышцами. Нижний (наружный) листок рассеченного апоневроза накладывают на верхний листок, уже подшитый к паховой связке, и укрепляют его несколькими швами. Таким образом апоневроз наружной косой мышцы удваивается (рис. 45). При прошивании паховой связки рекомендуется следить за тем, чтобы швы, накладываемые на мышцы и апоневроз раздельно, не проходили по одним и тем же волокнам, так как возможно расслоение паховой связки с последующим ослаблением ее. Операция эта известна в отечественной литературе как способ пластики пахового канала по Боброву—Жирару. Вариант операции Боброва — Жирара, предложенный С. И. Спасокукоцким, заключается в том, что мышцы и апоневроз захватывают и подшивают одновременно к паховой связке с последующей дубликатурой апоневроза. Шов пахового канала по
а — после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке; б — верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над подшитыми к паховой связке мышцами; е — нижний (наружный) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивается к верхнему листку (дубликатура).
С. И. Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения, связанного с наложением частых швов. Операции Боброва, Жирара, Спасокукоцкого по своему принципу являются идентичными и поэтому их можно объединить под названием «операция Боброва — Жирара—С пасокукоцкого». В.В. Бабук (1962) считает правильным называть видоизмененный способ Боброва способом Боброва—Спасокукоцкого. Однако, учитывая, что в способе Жирара имеются общие детали с указанными способами, мы полагаем, что в названии данной операции могут быть объединены фамилии трех авторов — «операция Боброва — Жирара — Спасокукоцкого».
Приведенная методика Боброва—Жирара—Спасокукоцкого является лучшей для мышечно-апоневротического укрепления передней стенки пахового канала и имеет все основания для широкого применения при операциях косых паховых грыж. Она гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким.
По А. В. Мартынову (1926), пластика пахового канала проводится по следующему плану: рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выделяют мешок, перевязывают у шейки и отсекают. Внутренний (верхний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над семенным канатиком. Наружный (нижний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловатыми швами к верхнему листку апоневроза, уже подшитого к паховой связке. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову при операции паховой грыжи анатомически обоснована. Она показана при наличии малого пахового промежутка и при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы.
Операции при косых паховых грыжах
Обезболивание. Основным методом обезболивания при операции паховых грыж является инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Анестезия проводится послойно, что предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов, элементов семенного канатика.
Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина по ранее намеченной линии предполагаемого разреза с образованием так называемой «лимонной корочки» (рис. 46, а). Далее иглой большего диаметра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку; после рассечения кожи и подкожной клетчатки раствор вводят под апоневроз наружной косой мышцы (рис. 46, б), а после рассечения его — под волокна m. cremaster (рис. 46, в). Большое значение для атравматического выделения грыжевого мешка имеет гидравлическая препаровка, которая осуществляется введением раствора под tunica vaginalis communis. При выделении грыжевого мешка у шейки дополнительно вводят раствор новокаина. На обезболивание при операции паховой грыжи требуется 200— 250 мл раствора новокаина.
Может быть также применена регионарная анестезия по Брауну.
а — инфильтрация кожи по линии предполагаемого разреза; 6 — ползучий инфильтрат под апоневрозом, пропитывающий паховую область; в — инъекция под волокна мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Ползучий инфильтрат обходит со всех сторон шейку грыжевого выпячивания.
Хирургическая анатомия и операция косой паховой грыжи
Косая паховая грыжа (hernia inguinalis externa s. obliqua s. lateralis) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastrica inferior. Грыжевое выпячивание проходит через паховый канал и спускается далее через поверхностное паховое кольцо в мошонку. На различных этапах развития косая паховая грыжа может располагаться у глубокого пахового кольца, в паховом канале, не опускаясь в мошонку. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота видны края внутренней косой и поперечной мышц, которые прилегают к паховой связке в латеральном и среднем отделах ее. В медиальном отделе мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц несколько истончается , образует m. cremaster и fascia cremasterica, которые покрывают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, а также грыжевой мешок. Учитывая указанные анатомические соотношения, необходимо для выделения грыжевого мешка предварительно рассечь его оболочки fascia cremasterica и общую влагалищную оболочку. Семенной канатик легче всего выделить у паховой связки и после рассечения оболочек. При косых паховых грыжах элементы семенного канатика располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднемедиальной стенке мешка. Семенной канатик окружен рыхлой соединительной тканью, из которой он легко выделяется при осторожной препаровке. При яичковых (врожденных) грыжах яичко прилегает непосредственно к грыжевому мешку и выстоит в просвет его, а семенной канатик более интимно прилегает к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через его стенку. Отделение семенного канатика при яичковых грыжах технически сложнее, чем при канатиковых грыжах, и лучше удается при осторожном рассечении грыжевого мешка в поперечном направлении несколько дистальнее от шейки мешка. Этот прием дает возможность провести перевязку шейки мешка наиболее высоко без особой травмы семенного канатика.
Операция косой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения
Операция при основных видах косой паховой грыжи проводится по общему основному плану с некоторыми деталями применительно к расположению яичка, прилеганию семенного канатика, выделению грыжевого мешка, его шейки и перевязки ее. Первый этап операции — послойное рассечение тканей. Разрез проводят несколько выше паховой связки и параллельно ей так, чтобы медиальный край разреза заканчивался над лонным бугорком. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, томпсонову фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от ареолярной соединительной ткани, что лучше всего сделать, раздвигая ткани тупыми крючками (рис. 47, а); это значительно уменьшает травмирование мелких сосудов. В рану закладывают марлевую салфетку и производят перевязку тонким кетгутом кровеносных сосудов, предварительно захваченных зажимами. Края кожной раны обкладывают марлевыми салфетками с фиксацией их кожными зажимами, что важно для предохранения подкожной клетчатки от инфицирования (рис. 47, б). Далее обе ножки поверхностного пахового кольца захватывают зажимами (рис. 48, а), при легком подтягивании которых рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль волокон на протяжении несколько меньшем, чем кожный разрез (рис. 48, б). Образованные разрезом верхний (внутренний) и нижний (наружный) лоскуты (створки) апоневроза берут на зажимы и откидывают в стороны, открывая паховый канал. В ране предлежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота, между которыми располагается п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis, проходящие через паховый канал в поверхностное паховое кольцо.
При рассечении апоневроза наружной косой мышцы и захватывании краев апоневроза зажимами необходимо учитывать расположение этих нервов. Затем, натягивая книзу нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, хирург осторожно марлевым шариком (на кровоостанавливающем зажиме) отодвигает кверху и кнаружи ткани до полной и четкой видимости паховой связки на всем протяжении разреза до лонного бугорка. Второй этап операции — выделение грыжевого мешка — является наиболее сложным. Осторожно и атравматично производится разъединение тканей — fascia cremasterica, m. cremaster, tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici. По методике А. В. Вишневского вводится раствор новокаина под fascia cremasterica, что дает возможность без особой травмы расслаивать оболочки, покрывающие грыжевой мешок. Поднимая общую влагалищную оболочку на пинцетах, рассекают ее, обнажая грыжевой мешок и прилегающий к нему семенной канатик. Значительно труднее выделяется грыжевой мешок при врожденных грыжах, так как семенной канатик интимно прилежит к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделяется высоко у шейки, и новокаиновая инфильтрация облегчает выделение шейки мешка и наименее травматичное отделение семенного канатика. Производится высокая перевязка шейки мешка, отсечение его. Дистальный участок мешка остается в связи с семенным канатиком и края его выворачивают наружу с последующим подшиванием его к окружающим тканям или же сшивают его по типу операции Винкельмана (рис. 49). У детей и подростков можно ограничиться продольным рассечением грыжевого мешка без выворачивания, что менее травматично и не угрожает образованием водянки яичка (А. А. Немилов, С. Я. Долецкий).