Страница:
Рис. 9.
а — пристеночное ущемление тонкой кишки; б, в — механизм пристеночною ущемления по Уайту (White)\ г, д. е — механизм пристеночного ущемления по Орру (0rr).
По Орру (Оrr) в ущемляющее кольцо вначале входит часть кишечной петли вместе с брыжеечным краем ее; усиливающаяся перистальтика с увеличивающимся внутрики-шечным давлением вызывает ослабление брыжеечного края и переполнение противоположной стенки кишки, ущемляющейся в узком грыжевом кольце (рис. 9, г, д. е).
По данным Т. Г. Качкачашвили (1947), среди 3001 больного с грыжей ущемление наблюдалось у 306, в том числе пристеночное у 15 (4,9 %). Как правило, встречается пристеночное ущемление тонкой кишки. Пристеночное ущемление других органов наблюдается редко. Пристеночное ущемление желудка в грыже белой линии описали В. А. Жмур (1934) и В. С. Маят (1947). Пристеночные ущемления в большинстве случаев наблюдаются в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных.
Распознать пристеночные ущемления в связи со своеобразной клинической картиной не всегда легко, и нередко правильный диагноз ставится на операционном столе. Особенно часто встречаются эти ошибки при пристеночных ущемлениях бедренных грыж, которые особенно трудно распознаются у тучных женщин. Диагностика пристеночных ущемлений представляет большие трудности еще и потому, что симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, поскольку брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен.
Важность правильного распознавания пристеночного ущемления подчеркивают Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957), указывающие, что послеоперационная летальность при ущемлении кишки с брыжейкой составляет 1,95 %, а при пристеночном ущемлении — 8%.
Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. В запущенных случаях флегмонозный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях дополняет картину острого ущемления с некрозом и перфорацией кишечной петли.
При операции определенные трудности представляет вскрытие грыжевого мешка, так как участок пристеночного ущемления непосредственно прилежит ко дну грыжевого мешка, и потому кишка может быть случайно вскрыта. А. А. Козырев на основании опыта резекции кишок у 12 больных с пристеночным ущемлением рекомендует вскрывать грыжевой мешок не у дна его, а ближе к шейке. До рассечения ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущемленный участок кишки, а после рассечения кольца — вывести кишечную петлю на достаточном протяжении с обязательным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоизлияния). Выведение кишечной петли бывает затруднительным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях — и лапаротомия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10—15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущемленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.
Исходы операции по поводу пристеночных ущемлений зависят от своевременного распознавания, ранней госпитализации и быстроты оперативного вмешательства.
Ущемление дивертикула Меккеля (hernia Littre)
Литтре в 1700 г. впервые описал наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке. П. И. Тихов (1914) отмечает, что в некоторых руководствах грыжа Литтре описывалась как грыжа пристеночная. Дивертикул Меккеля чаще встречается в грыжевом мешке при паховых грыжах и реже — при бедренных.
По данным М. И. Ростовцева (1907), дивертикул Меккеля чаще входит в грыжевой мешок изолированно, без кишечных петель. М. И. Ростовцев собрал 63 случая нахождения в грыжевом мешке дивертикула Меккеля, причем в 37 случаях наблюдалось ущемление его.
По данным СВ. Лобачева и О. И. Виноградовой (1958), на 2000 наблюдений дивертикул Меккеля в грыжевом мешке был обнаружен 10 раз (0,5 %). Ущемление дивертикула Меккеля В. П. Мануйлов (1931) наблюдал у одного из 500 больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами.
Клиническая картина ущемления имеет много общего с пристеночным ущемлением кишки. Симптомы ущемления могут быть недостаточно выражены при изолированном ущемлении дивертикула. При этом в общей клинической картине могут в ранние сроки отсутствовать такие характерные для кишечной непроходимости признаки, как задержка стула и газов, вздутие кишечника, тошнота, рвота. При вовлечении в грыжевой мешок петли тонкой кишки развиваются все признаки ущемления. При позднем распознавании и запоздалой операции прогрессирует перитонит, возникает флегмона в области грыжевого мешка с последующим образованием калового свища.
Острое воспаление меккелева дивертикула в грыжевом мешке сходно с воспалением червеобразного отростка в нем и может закончиться при позднем распознавании перфорацией дивертикула, флегмоной, каловым свищом.
Острое воспаление дивертикула в грыжевом мешке при паховой грыже описал Г. А. Сорокин (1959). Приводимый им случай интересен с практической точки зрения, так как подчеркивает значение своевременного распознавания острого процесса в грыжевом мешке и ранней операции.
Дооперационный диагноз труден, может помочь рентгенологическое обследование.
Ущемление дивертикула Меккеля в левосторонней паховой грыже наблюдал И. А. Ульман (1955).
Больной 19 лет поступил с диагнозом «острый гастрит», жалобами на боли в животе, преимущественно в подложечной области, тошноту, рвоту. Вздутие кишечника не определялось, стул был самостоятельный. В паховой области прощупывалось малоболезненное, эластическое образование, издающее при перкуссии тупой звук. С диагнозом «водянка левого семенного канатика» взят на операцию, во время которой обнаружен грыжевой мешок с ущемленным дивертикулом Меккеля. Дивертикул отсечен. Выздоровление.
Острое воспаление дивертикула в грыжевом мешке паховой грыжи описал Г. А. Сорокин (1959). Приводимый им случай представляет интерес, так как выясняет значение своевременного распознавания острого заболевания в грыжевом мешке и ранней операции.
Больной 63 лет поступил с жалобами на боли и невправимое выпячивание в правой пахово-мошоночной области, которое появилось 6 месяцев назад и было легко вправимым. За 2 недели до поступления в больницу носил бандаж, но из-за боли снял его. За 2 дня до госпитализации выпячивание увеличилось, отмечено «покраснение» мошонки, температура поднялась до 37,8°, стула не было.
Диагноз направления: невправимая (ущемленная?) пахово-мошоночная грыжа. В течение недели применялось консервативное лечение (пенициллинотерапия, ванны). Температура снизилась до 37—37,2°, выпячивание стало менее болезненным, но не вправлялось. Было решено оперировать. В грыжевом мешке обнаружен дивертикул Меккеля длиной 12 см, воспаленный и припаянный к стенке мешка в дистальной своей части. Снаружи к воспаленному мешку припаяно яичко и семенной канатик. Дивертикул клиновидно иссечен с последующим двухрядным швом кишки в поперечном направлении. Паховый канал закрыт по Жирару—Спасокукоцкому. Больной выписан через 9 дней после операции в хорошем состоянии.
Тактика хирурга в данном случае должна быть более активной и заключаться в своевременной операции, которая могла бы предупредить дальнейшее развитие спаечного процесса и реактивных изменений со стороны семенного канатика и яичка.
При операции в подобных случаях необходимо извлекать петлю кишки для определения состояния брыжейки и проводить при показаниях резекцию кишки с дивертикулом Меккеля, а не клиновидное иссечение.
Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda)
Ретроградное, или обратное, ущемление является одной из разновидностей ущемления. При обычном ущемлении кишечных петель омертвение их развивается в пределах грыжевого мешка, а на кишечные петли, располагающиеся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются.
При ретроградном ущемлении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца (рис. 10). Кишечные петли, являющиеся содержимым грыжевого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, располагающиеся в брюшной полости. Омертвение кишечных петель развивается в течение 2—14 часов. Ретроградно ущемляется чаще тонкий кишечник, но описаны случаи ретроградного ущемления толстой кишки, сальника, червеобразного отростка, маточной трубы.
Л. И. Покрышкин наблюдал ретроградное ущемление тонкой кишки при ущемленной в грыжевом кольце cecum mbile.
По материалам Б. Е. Гайсинского, ретроградное ущемление наблюдалось в 2,6 % случаев ущемленных грыж: из 192 больных с ущемленными грыжами у 4 было ущемление в правосторонней паховой грыже, у одного — в левосторонней. По данным В. П. Мануйлова, из 500 больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами ретроградное ущемление наблюдалось у 15.
По литературным данным, ретроградное ущемление встречается чаще у пожилых людей в возрасте от 55 до 65 лет. Причины развития его до настоящего времени полностью не выяснены. П. И. Тихов писал о неудачном вправлении грыжевого содержимого как одной из причин ретроградного ущемления, когда часть грыжевого содержимого успевает войти в брюшную полость, другая же часть остается в грыжевом мешке; участок кишечника, оказавшийся в брюшной полости, находится в худших условиях питания, чем часть его, оставшаяся в грыжевом мешке; сдавление брыжейки тонкой кишки при ретроградном ущемлении значительно увеличивается вследствие перегиба ее на 180°.
Диагноз ретроградного ущемления до операции представляет значительные трудности. Нераспознанное и во время операции ретроградное ущемление заканчивается перитонитом, поэтому хирург должен обратить внимание на характер выпота в грыжевом мешке, а после рассечения ущемляющего кольца — на выпот, выделяющийся из брюшной полости. Мутный выпот в брюшной полости и прозрачный в грыжевом мешке будут указывать на омертвение петли кишки, располагавшейся в брюшной полости, и на отсутствие некротических изменений в петлях кишки, находившихся в грыжевом мешке.
О возможности ретроградного ущемления сигнализирует наличие в грыжевом мешке двух кишечных петель, и хирург должен подумать о наличии третьей, «соединительной», петли (см. рис. 10), извлечь ее и убедиться в ее жизнеспособности. Хирург, не имеющий достаточного опыта, может погрузить в брюшную полость кишечные петли, кажущиеся ему жизнеспособными, полноценными, не подумав о необходимости найти третью, «соединительную», петлю. Такая операция может завершиться катастрофой — перитонитом и смертью больного.
Разрез в сомнительных случаях должен быть достаточно широким, чтобы иметь возможность обеспечить осмотр вышележащего участка кишечника.
Прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычных ущемленных грыжах, так как некротический процесс в кишечной петле развивается непосредственно в брюшной полости.
Мнимое (ложное) ущемление
Ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые могут симулировать ущемление. Этот вид осложнений известен в литературе как «ложное» ущемление Брока (Вrоса).
В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связанные с поступлением в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата.
Ранее вправимая грыжа становится невправимой, напряженной, возникают болевые ощущения. Эти симптомы ложного ущемления могут развиваться при прободении язвы желудка, тонкого кишечника, при холецистите, аппендиците и других острых заболеваниях органов брюшной полости, а также при травме полых органов. Непроходимость кишечника также может вызвать соответствующую перитонеальную реакцию в органах брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке. Диагностика этих совместно развивающихся процессов трудна и требует внимательного осмотра больного, тщательного собирания анамнеза. При обследовании обращают внимание на сроки появления в животе болей, которые начинают беспокоить больного еще до развития патологических изменений в грыжевом мешке. При операции, предпринятой по поводу грыжи, определяют состояние кишечных петель, находящихся в грыжевом мешке, характер выпота и при малейшем подозрении на острые патологические процессы в брюшной полости переходят к лапаротомии.
К. И. Савицкий приводит наблюдения над 137 больными с ложными ущемлениями грыж, при которых только в 10 % случаев диагноз острого заболевания органов брюшной полости был поставлен до операции. Н. Г. Сосняков из 294 больных с ущемленными грыжами отметил ложное ущемление у 5, причем диагноз мнимого ущемления был поставлен до операции у 2 больных. При операции были обнаружены заворот кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, перитонит.
Туберкулезный перитонит при наличии грыжи может дать клинические явления, сходные до некоторой степени с ущемлением.
Г. М. Гуревич наблюдал случай туберкулезного перитонита при наличии двусторонней паховой грыжи у больной 42 лет, госпитализированной в экстренном порядке с диагнозом «ущемленная двусторонняя паховая грыжа». На операции была выявлена ошибка в диагнозе.
Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж
На отдельных участках передней брюшной стенки, типичных для образования грыж, могут после рождения оставаться выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки), не выполняющиеся органами брюшной полости в течение длительного времени. Эти предсуществующие , предуготованные грыжевые мешки с последующим образованием грыжевых выпячиваний чаще наблюдаются в паховых областях как остатки незаращенного полностью брюшинно-пахового отростка (processus vaginalis peritonei).
Причиной внезапного появления грыжевого выпячивания с ущемлением его является резкое повышение внутрибрюшного давления при значительных физических напряжениях, сильном кашле, натуживании. Грыжевое выпячивание имеет чаще небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсуществовавшего мешка.
При этих внезапно появившихся грыжах в анамнезе нет никаких указаний на какие-либо признаки бывших грыжевых выпячиваний; также может не быть жалоб и на болевые ощущения в участках, типичных для грыж.
Г. Вайншенкер оперировал по поводу внезапно ущемившихся паховых грыж 3 больных, которые категорически утверждали, что раньше у них выпячиваний в паховой области не было. Выпячивание у всех появлялось внезапно при неожиданном чрезвычайном напряжении, после чего сразу ощущалась резкая болезненность в паховой области. На операции были обнаружены узкие и длинные грыжевые мешки, типичные для случаев внезапного ущемления.
В одном из наших наблюдений у больной 48 лет внезапно появились боли и выпячивание под левой паховой складкой, которое раньше не наблюдалось. При пальпации определялись болезненность и припухлость в области наружного бедренного кольца. Несмотря на то что боли несколько стихли, все же нельзя было быть уверенным в отсутствии ущемленной бедренной грыжи, ранее не выявлявшейся. При операции выделен грыжевой мешок бедренной грыжи. Содержимое мешка — левая труба и яичник. Операция по Бассини.
Основной признак внезапно возникших грыж — появление связанных с ущемлением острых болей в типичных местах выхождения грыж. При жалобах больного на внезапно появившиеся боли в паховой области, в области бедренного канала, пупка необходимо после общего обследования и ощупывания определить наиболее болезненные участки, которые будут соответствовать грыжевым воротам (ущемляющему кольцу).
Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж
Разнообразные патологические процессы при ущемленных грыжах передней брюшной стенки развиваются не только в участке ущемления кишки, но и по протяжению ее выше и ниже ущемляющего кольца, в проксимальном и дистальном отрезках.Транссудация в толщу кишечной стенки со сдавпением кровеносных сосудов отражается и на нервном аппарате кишечника.
В ущемленной стенке кишки обнаруживается резкий отек и тромбоз вен. Некроз чаще наступает на брыжеечной стенке кишки.
Изменения брюшинного покрова сводятся к процессу воспаления во всех его стадиях, субсерозным кровоизлияниям, геморрагическим инфарктам. Слущивание эндотелиального покрова снижает сопротивляемость брюшины. Наряду с выпотом в полости грыжевого мешка экссудат скапливается и в брюшной полости.
Реактивные изменения брюшины и фибринозные наслоения на поверхности ущемленных органов могут служить поводом для развития сращений петель кишок между собой, со стенкой мешка, с сальником, что может наблюдаться как после проведенной операции, так и после вправившихся самостоятельно и вправленных насильственно ущемленных грыж.
При насильственном вправлении могут наступать весьма серьезные изменения как в ущемленных органах, так и в грыжевом мешке вплоть до разрыва кишечной петли с развитием перитонита.
Грыжевой мешок вместе с содержимым может быть полностью смещен с нарушением анатомических соотношений и перемещением ущемляющего кольца (рис. 11, а).
При так называемом ложном вправлении (pseudotaxis) ущемленные внутренности через разорванную стенку мешка могут проникнуть в предбрюшинную клетчатку и симулировать вправление грыжевого содержимого (рис. 11, б). В некоторых случаях при особенно резком насилии может наблюдаться круговой разрыв грыжевого мешка ниже шейки (рис. 11, в).
В настоящее время насильственное вправление, производимое самим больным, встречается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление ущемленной грыжи запрещено.
а — вправление всей грыжи целиком: 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — ущемляющее кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемленная кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше внутреннего отверстия пахового канала; б — ложное вправление путем разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку: 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в — ложное вправление путем кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки: I — приводящий отрезок ущемленной кишки; 2 — шейка, вправленная вместе с кишечной петлей; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок.
Наблюдения показывают, что в различные сроки после вправившихся самостоятельно или оперированных ущемленных грыж больные обращаются с разнообразными жалобами. Наиболее частыми из них являются боли в животе, метеоризм, урчание, шум плеска. Клиническая картина в ряде случаев указывает на частичную непроходимость кишечника, которая может перейти в острую кишечную непроходимость. Все эти явления объясняются необратимыми рубцовыми изменениями — спайками кишечных петель между собой, с окружающими органами, с пристеночной брюшиной, что может произойти и при погружении при операции в брюшную полость жизнеспособных на вид петель кишок, имеющих лишь незначительные патологические изменения.
Последствия осложнений (отдаленные результаты) после операций по поводу ущемленных грыж подчеркивают необходимость правильной оценки состояния ущемленных кишечных петель перед их погружением в брюшную полость.
Брюшинный покров кишечных петель более устойчив и подвергается некрозу позже других слоев, поэтому при осмотре кишки изменения кажутся незначительными; наличие же перистальтики, хотя и вялой, может ввести хирурга в заблуждение.
Наблюдения показывают, что в перистальтирующей кишке в слизистой оболочке после ущемления могут произойти необратимые изменения с некрозом слизистой, последующим отторжением ее и развитием грануляционной соединительной ткани с дальнейшим рубцеванием. Образуются стриктуры, суживающие просвет кишки, определяя тем самым последующую клиническую картину.
Различают следующие виды стеноза кишечника после его ущемления: каналообразный, кольцевой (анулярный) и смешанный. При каналообразном стенозе сужение кишечной петли распространяется по оси кишки и соответствует протяжению участка бывшего ущемления. При кольцевом стенозе сужение ограничивается зоной странгуляционной борозды. При смешанном стенозе наблюдаются рубцовые изменения стенки кишки с одновременным развитием спаек, вызывающих перегибы кишечных петель с явлениями частичной или полной непроходимости. Боржеки (Вогszеку) описал больного, у которого приводящий и отводящий концы тонкой кишки сообщались отверстием диаметром 3 мм. Он же у другого больного обнаружил рубцово измененный участок тонкого кишечника на протяжении 54 см с пятью сужениями, между которыми имелись расширения.
При хронических формах частичной непроходимости наблюдаются приступы недолговременных болей (перемежающаяся непроходимость), урчание, отхождение жидких испражнений, развиваются явления интоксикации. Требуется своевременно принять к сведению все наблюдающиеся симптомы с обязательным учетом всех данных анамнеза. Компенсаторные возможности организма обеспечивают на некоторый отрезок времени удовлетворительную функцию кишечника. Рентгенологическое исследование дает ценные указания и в начальных стадиях развития стеноза, поэтому чем раньше оно проводится, тем скорее можно прийти к решению вопроса о хирургическом вмешательстве.
Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки
Ошибки в распознавании ущемленных грыж встречаются не только в поликлинической практике и в приемных отделениях больниц, но нередко и в стационарах, что может отсрочить своевременную госпитализацию и операцию.Неправильный диагноз в распознавании ущемленных грыж достигает, по данным разных статистик, 3,5—18 °0 (Б. А. Петров, О. А. Левина и Г. М. Фраткина, К. Т. Овна-танян, А. П. Качков).
Число опасных для жизни больного ошибок в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки может быть в значительной степени уменьшено при условии спокойного, тщательного обследования. Особенно важны данные анамнеза о времени появления болей и начальной их локализации. Анамнез может дать указания на схваткообразные боли в животе, быстро проходящие (incarceratio intermittens), и, в порядке дифференциального диагноза, исключить болезни желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологические заболевания.
Следует всегда быть осторожным при осмотре больных с диагнозом «пищевое отравление». В этих случаях тщательное обследование больного, всех участков возможного выхода грыж даст возможность определить наличие незначительных по своим размерам грыж различных участков брюшной стенки. Такие больные должны находиться под наблюдением не только терапевта, но и хирурга. При осмотре живота небольшая асимметрия его может быть не замечена, поэтому больного необходимо осматривать в различных положениях, что особенно важно у тучных. Незначительные малозаметные грыжевые выпячивания могут быть при боковых грыжах (грыжа полулунной линии), особенно располагающихся под апоневрозом наружной косой мышцы живота или межмышечно; малозаметные выпячивания бывают при межстеночных паховых грыжах, при ущемлениях у глубокого пахового кольца, что всегда надо помнить при неясной клинической картине. При болях в животе осмотр и прощупывание поверхностного пахового кольца обязательны.
Показательна диагностическая ошибка, приведенная А. Л. Петровым (1962).
Больной 19 лет во время работы, поднимая груз, почувствовал резкие боли внизу живота и был доставлен через 2 часа в клинику с диагнозом «острый живот». У больного—рвота, вздутый живот, газы не отходят. Диагноз дежурного врача: «острая кишечная непроходимость». После сифонной клизмы улучшения не наступило и было решено приступить к срединной лапаротомии. Однако сестрой приемного отделения во время постановки клизмы было обнаружено у больного болезненное выпячивание в правой паховой области. После этого был поставлен диагноз ущемленной грыжи. Приведенная диагностическая ошибка явилась следствием недостаточно внимательного осмотра больного.