Страница:
Патогенез. Причиной возникновения послеоперационной грыжи чаще всего является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич).
Значительную роль в патогенезе послеоперационных грыж следует отвести осложнениям в ране (нагноения), что чаще наблюдается при обширных неотложных операциях, при которых не всегда удается сохранить асептичность (перфорация полостных органов, завороты кишок с гангреной, ранения желудочно-кишечного тракта). Завершение операций тампонадой брюшной полости, часто длительной, также является причиной образования послеоперационных грыж.
Осложнения в послеоперационном периоде пневмонией и бронхитом являются, несомненно, причинами, предрасполагающими к развитию послеоперационных грыж. Обширные плоскостные спайки и рубцовые тяжи, фиксирующие сальник и кишечные петли к неэластическому рубцу передней брюшной стенки, способствуют возникновению хронической кишечной непроходимости.
Клиника послеоперационных грыж. При обследовании больных с послеоперационными грыжами необходимо иметь все сведения о проведенной ранее операции, о послеоперационном течении и осложнениях. Лучше всего принять меры к получению протокола операции, что даст возможность наметить обоснованный план вмешательства.
Тщательно собранный анамнез способствует уточнению диагноза и облегчает составление плана операции.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.
При осмотре послеоперационных рубцов по белой линии выше и ниже пупка обращается внимание на выпячивания по линии рубца и по сторонам его. Больного осматривают в положении стоя, полупрофильном и лежа. Незначительные выпячивания лучше определяются в лежачем положении больного при активном поднимании головы и верхней части туловища, что вызывает напряжение брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания, не сопровождающиеся болевыми ощущениями; одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области операционного рубца.
Грыжевые выпячивания в ранних стадиях развития послеоперационных грыж являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. При резком натуживании, падении, поднятии тяжести больные жалуются на боли и связывают их с дальнейшим увеличением выпячивания. При наличии сращений органов брюшной полости со стенкой грыжевого мешка и окружающими эти органы тканями болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка.
Эти изменения способствуют увеличивающемуся ослаблению брюшной стенки в целом; само же грыжевое выпячивание может быть частично или полностью невправимым (рис. 99, 100).
При прогрессировании грыжи резко снижается активность больных, развиваются явления спланхоптоза; периодически наблюдающиеся каловые застои сопровождаются интоксикацией. Постепенно заболевание осложняется изменениями в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания.
Рис. 99. Больная 68 лет с невправимой грыжей после операции по поводу кисты яичника.
Рис. 100. а — большая послеоперационная вентральная грыжа после операции по поводу гнойного аппендицита у больной 62 лет; б — послеоперационная грыжа после холецистэктомии.
Растянутый рубец истончается, и через брюшную стенку можно проследить перистальтику кишечных петель, определить урчание, шум плеска.
При послеоперационных грыжах, располагающихся над лобком (разрез по Пфаненштилю и срединный разрез по белой линии), больные могут жаловаться на расстройства мочеиспускания. К наиболее опасным осложнениям при вентральных грыжах следует отнести ущемление и прежде всего потому, что при больших грыжах трудно провести дифференциальный диагноз между ущемлением и непроходимостью кишечника.
Особые трудности в этом отношении» представляют невправимые послеоперационные грыжи, которые сопровождаются спаечным процессом и в грыжевом мешке, и в прилегающих кишечных петлях в брюшной полости. Смертность при ущемленных послеоперационных грыжах значительно выше, чем при обычных, — 2,4 % при ущемленных паховых грыжах и 8,8 % при послеоперационных (Б. А. Петров, 1957).
Больные с послеоперационными грыжами часто бывают обречены на пожизненное ношение бандажей, которые не всегда удовлетворяют своему назначению при частично или полностью невправимых грыжах.
По мере роста выпячивания требуется частая смена бандажей. Нередко больные вынуждены отказываться от бандажей и прибегать к самодельным повязкам, набрюшникам.
Трудоспособность больных продолжает снижаться. При дальнейшем увеличении послеоперационных грыж, особенно располагающихся по белой линии и в области пупка, помимо увеличения грыжевого выпячивания, происходит значительное расхождение прямых мышц живота, еще большее истончение поверхности рубца; грыжевое выпячивание образует по нижнему своему краю отвисание и на резко выраженной складке и в окружности ее развиваются раздражение кожи, слущивание эпидермиса, воспалительные явления.
При таких значительных изменениях передней брюшной стенки и органов брюшной полости, размещающихся в грыжевом выпячивании, вопрос об операции является уже весьма сложным.
Техническая сложность операции делает прогноз сомнительным, особенно у больных пожилого возраста и тучных.
При ущемлении послеоперационной грыжи операция еще более осложняется тем, что может потребоваться обширная резекция кишок, сальника.
Правильная оценка перед операцией возможных трудностей в связи с положением отростка, наличием инфильтрата, большой глубины раны у тучных больных, тяжести па-тологоанатомических изменений (сращения, перитонит) даст возможность выбрать соответствующий вид обезболивания и доступа. Немалое значение для уменьшения травматичности операции имеет и наличие второго ассистента[28].
Частота послеоперационных грыж после аппендэктомий колеблется в пределах 6—8 % (Н. 3. Монаков, А. П. Баженова). Близко к этим цифрам и число послеоперационных грыж после верхних срединных лапаротомий, а также после гинекологических операций.
Наибольшее число послеоперационных грыж приходится на операции в правом подреберье. После операций на печени и желчных путях процент послеоперационных грыж достигает 14—15 (Мейо). Н. 3. Монаков объясняет это обстоятельство нефизиологичностью принятых разрезов брюшной стенки и закрытием операционной раны в основном за счет сшивания мышечных краев дефекта и предлагает для предупреждения образования послеоперационной грыжи «закрепить» пинию швов свободно пересаженным куском фасции.
Следует еще учесть и то обстоятельство, что подавляющее число операций на желчных путях завершается тампонадой раны, нередко довольно обширной и длительной.
Вопросы профилактики послеоперационных грыж связаны с правильным выбором разреза как в смысле свободного доступа к органам брюшной полости, так и его физиологич-ности.
На VIII съезде российских хирургов этому вопросу были посвящены программные доклады и выступления (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич, Н. И. Напалков, И. Н. Алексин-ский, И. К. Спижарный, В. М. Разумовский). Лучшими были признаны косо-переменный разрез для операций в правой подвздошной области и поперечный разрез при операциях больших пупочных и послеоперационных (вентральных) грыж.
Н. М. Волкович в докладе на тему «Наиболее подходящий к нормальным условиям способ прохождения через брюшные стенки» подчеркнул, что «в основе операции должно быть возможно меньшее нарушение нормального строения брюшной стенки» и что преимущество надо отдавать ране, «приходящейся параллельно направлению волокон», поскольку при таких разрезах сосуды и нервы не повреждаются. Появившиеся в те годы предложения о поперечных лапаротомных разрезах брюшной стенки [13] не встретили принципиальных возражений участников съезда.
Основные положения, выдвинутые на съезде, о лучших доступах через брюшную стенку в смысле профилактики послеоперационных грыж были впоследствии подтверждены рядом экспериментальных и клинических работ и остаются в силе и в настоящее время.
В экспериментальной работе «О рациональных разрезах передней брюшной стенки для доступов к некоторым органам брюшной полости» Б. М. Рубашкин (1935) показал, что при косо-переменном разрезе по Волковичу—Дьяконову полностью сохраняются анатомо-физиологические особенности передней брюшной стенки, а спустя 13—25 дней восстанавливается мышечный тонус. Автор пришел к правильному выводу, что при тщательно проведенном строго по середине срединном лапаротомном разрезе «ни в какой мере не повреждаются нервы брюшной стенки». К этому выводу нужно прибавить, что в такой же степени важен и безупречный шов по средней линии.
Следует все же сказать, что хотя разрез по Волковичу — Дьяконову и является наиболее физиологичным, однако он не всегда дает хороший доступ. На это в свое время указывал Н. И. Напалков. При расширении операционной раны приходится рассекать косые и поперечную мышцы, и в этих случаях возможность образования послеоперационной грыжи вполне реальна. Не лишен недостатков и менее распространенный у нас кулисный разрез Ленандера, при котором неизбежны, особенно в случае затрудненного доступа, повреждения сосудов и нервов, идущих к прямой мышце живота. Хотя именно «кулисность» разреза относится несомненно к преимуществам способа в смысле предупреждения возникновения послеоперационных грыж.
В течение многих лет мы пользуемся при операциях на слепой кишке и червеобразном отростке вариантом кулисного разреза — косопараректальным разрезом. Разрез проводят справа через точку, лежащую на середине расстояния между верхней передней остью подвздошной кости и пупком, перпендикулярно к этой линии (рис. 101). Рассекают кожу, подкожную клетчатку с фасциями, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота; здесь необходимо отметить, что верхняя часть разреза несколько выходит за пределы влагалища прямой мышцы, однако это и является благоприятным моментом в предлагаемом доступе. В верхнем отделе разреза виден край прямой мышцы живота, ее осторожно отделяют и оттягивают в медиальную сторону. Таким образом, хирург во время операции не вынужден искать вслепую край прямой мышцы (как это делается при доступе по Ленандеру), чем достигается минимальная травма веточек межреберных нервов и самой мышцы. Благодаря тому что разрез имеет косое направление, стволы XI и XII межреберных нервов не повреждаются, они хорошо видны и их можно легко отодвинуть кверху и книзу. В самом верхнем углу раны видна задняя стенка влагалища прямой мышцы, на остальном же протяжении разреза предлежат только тонкая поперечная фасция и брюшина. Благодаря этому обстоятельству легко берется в широкую складку пристеночная брюшина (она как бы выпячивается «наружу» ниже дугласовой линии).
В этом способе оперирования сохраняются все преимущества кулисного разреза Ленандера и устраняются его недостатки. Крупные сосуды, питающие переднюю брюшную стенку, как и при разрезе Ленандера, остаются вне разреза. Этот способ, примененный на большом количестве операций как при хроническом, так и при остром аппендиците, себя оправдал. Данный разрез, как и обычный параректальный, полностью позволяет расширить его вверх и вниз, не нарушая, однако, целости нервов и сосудов. Кроме того, при этом разрезе не приходится сильно растягивать рану крючками, что значительно уменьшает травму мышц и особенно брюшины и делает более простой операцию даже в трудных случаях.
Рис. 101. Разрезы (доступы) при аппендэктомии (С. Л. Горелик и В. Ф. Парфентьева).
1 — linea spino-umbilicalis; 2 — linea semicircularis (Duglasi); 3 — разрез Волковича—Дьяконова; 4 — косо-параректальный разрез; 5 — разрез Ленандера.
В профилактике послеоперационных грыж наряду с выбором доступа и атравматичным оперированием большую роль играет и тщательная асептика на всех этапах операции. Не следует при острых гнойных процессах одними и теми же инструментами (пинцеты, иглодержатели, крючки) работать и в глубине раны, и при зашивании брюшной стенки.
Переходя от одного этапа вмешательства к другому (как при плановых операциях, так и при срочных), необходимо не только мыть руки сулемой или споласкивать их в тазу 0,25 % раствором нашатырного спирта, но и сменить инструменты и белье в окружности раны. При педантичном соблюдении правил асептики можно свести до минимума осложнения в ране и прежде всего нагноения.
Гладкое заживление раны является одним из главных моментов в профилактике послеоперационных грыж. Следует также избегать тампонирования раны без соответствующих показаний.
В деле предупреждения послеоперационных грыж не последнее место занимают предоперационная подготовка и ведение больных после операции[29].
Вопросы отпуска после различных операций на брюшной стенке в зависимости от условий труда и в соответствии со сложностью перенесенной операции, режима жизни и труда больных, а также вопросы трудоустройства в ближайшие месяцы после операции играют существенную роль в предупреждении послеоперационных грыж.
Методы и способы операций при послеоперационных грыжах зависят от величины и локализации выпячивания, наличия спаек органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка. Простое восстановление анатомических соотношений с последующим зашиванием брюшной стенки при небольших послеоперационных грыжах в ранние сроки в достаточной степени гарантирует благоприятный результат. Операция при больших длительно существующих грыжах, осложненных спаечным процессом, требует сложных восстановительных операций с дополнительными нередко вмешательствами по разделению спаек, рассечению рубцов, резекции кишечника и сальника. При больших реконструктивных операциях расширяются показания к применению аллопластических материалов с целью надежного закрытия больших дефектов передней стенки живота.
При определении срока операции следует исходить из того обстоятельства, что развившаяся послеоперационная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к осложнениям (невправимость, ущемление, спаечная непроходимость кишок).
Чем раньше сделана операция, тем меньше выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. При гладком течении и заживлении после первой операции можно оперировать послеоперационную грыжу спустя 6—8—10 месяцев в зависимости от вида и обширности первого вмешательства, общего состояния больного, величины и динамики роста грыжевого выпячивания. При склонности к ущемлению, а также при развивающемся синдроме спаечной непроходимости следует оперировать в возможно ранние сроки.
Если в анамнезе есть указания на тяжело протекавший послеоперационный период в связи с обширным нагноением в ране, длительной тампонадой брюшной полости, тяжелой интоксикацией, перитонитом либо весьма длительным пребы-нием в стационаре по поводу релапаротомии, следует выждать больший срок, примерно 12—18 месяцев. На это время надо назначить больному определенный режим, принять меры к улучшению общего состояния, уменьшению страданий в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости. По показаниям следует рекомендовать ношение хорошо прилаженного бандажа.
Показания к операции, особенно у пожилых, тучных больных или в случаях запущенных больших послеоперационных грыж, следует ставить продуманно, учитывая резистентность больного и опыт хирурга в восстановительных операциях.
Небольшие послеоперационные грыжи лучше всего оперировать под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.
При более сложных вмешательствах целесообразно пользоваться эфирно-кислородным масочным наркозом. Большие восстановительные операции, особенно после повторных рецидивов, лучше производить под поверхностным интубационным эфирно-кислородным наркозом с мышечными релаксантами.
Операции по поводу послеоперационных грыж относятся к восстановительным, пластическим. В хирургии этих грыж применяются методы аутопластические, а л-лопластические и методы сочетанной (комбинированной) пластики дефектов брюшной стенки.
Аутопластический метод
Основным в восстановительной хирургии всегда являлся метод аутопластический — использование тканей больного, их перемещение, свободное или на ножке, с сохранением иннервации и кровообращения. Однако нельзя недоучитывать и то новое, современное, что внесло в восстановительную хирургию применение современных аллопластических материалов.
Наш опыт основывается на сочетании аутопластического метода — использования местных тканей, даже и рубцово-измененных, — с аллопластическим. Аутопластика наиболее физиологична, так как основана на использовании биологически совместимых тканей. Однако не все виды аутопластики получили широкое распространение, ибо не все ткани легко приспосабливаются к новым условиям в случае нарушения их связей с материнской почвой. Менее капризны в этом отношении ткани невысокодифференциро-ванные, т.е. те, которые приживают в элементарных условиях питания и в то же время сохраняют способность регенерации при перенесении их в другое место того же организма.
К таким тканях прежде всего относятся покровный эпителий (эпидермис), собственно кожа (без эпидермального слоя), фасция.
Мышечная ткань при пересадке может быть использована лишь при сохранении достаточного кровоснабжения и иннервации, что исключает свободную пересадку мышечных лоскутов и делает довольно сложным перемещение их на широком основании или ножке с сохранением питающих сосудов и нервных ветвей.
Следует отметить, что сторонниками мышечной пластики являлись в свое время видные хирурги нашей страны — С. Ф. Чиж, И. К. Спижарный, И. И. Греков, однако этот вид аутопластики не нашел распространения и в настоящее время к нему прибегают редко.
Пересаженная для закрытия дефекта брюшной стенки мышца не будет иметь при активном сокращении брюшного пресса одновременного с остальными мышцами центрального импульса; это же обстоятельство будет иметь место и при рефлекторном сокращении брюшного пресса.
Даже приживление лоскута не обусловливает сохранение его как мышечного органа; в дальнейшем мышца атрофируется и претерпевает соединительнотканное перерождение (А. И. Бакунин, В. М. Минц).
Наиболее широкое распространение в практике восстановительных операций на брюшной стенке получила фас-циально-апоневротическая пластика, проверенная убедительными экспериментами и многочисленными клиническими наблюдениями [14].
Остин (Austin) с соавторами, Морзе (Morse) настоятельно рекомендуют пользоваться для прочного закрытия дефектов в брюшной стенке свободной фасциальной пластикой, предложенной еще В. А. Боголюбовым (1908), Киршнером (1909). Такого же мнения придерживаются Пик и Миллер (Реаск, Miller), которые вместе с Остином считают свободно взятую для восстановления брюшной стенки фасцию идеальным материалом.
Фасциально — апоневротическая пластика
Наибольшее распространение среди различных видов фасциально-апоневротической пластики получил способ удвоения апоневроза (дубликатура). Лучше всего при вентральных грыжах такое удвоение производить в поперечном направлении (по ходу волокон), что соответствует действию боковых мышц живота и натяжению фасциальных слоев (Н. М. Волкович, И. К. Спижарный, Н. И. Напалков).
При небольших послеоперационных грыжах можно ограничиться послойной сепаровкой тканей, послойным их сшиванием после соответствующей обработки грыжевого мешка с завершением операции дубликатурой апоневроза (Grissn). Этот способ конструктивно прост и дает хорошие результаты (рис. 102). При более обширных и значительных изменениях в тканях, рубцовом перерождении в окружности грыжевых ворот целесообразно использовать в дубликатуре и рубцовые ткани, что уменьшит напряжение при удвоении апоневроза или мышечно-апоневротических слоев. При больших дефектах в стенке живота, когда дубли-катура слоев требует излишнего натяжения и создается опасность прорезывания швов, хорошую помощь неизменно оказывает аллопластическая прокладка из капроновой или тефлоновой сетки, на которой как бы монтируется дублика-тура без чрезмерного напряжения тканей. Такую прокладку можно имплантировать и из свободно взятого лоскута фасции (fascia lata).
Что касается перемещения лоскута фасции на апоневротической или мышечно-апоневротической ножке, то такую пластику целесообразно применять в подходящих случаях при боковых послеоперационных грыжах в области пахового или бедренного канала (Н. И. Краковский, В. С. Степанов, П. Я. Ильченко) или при грыжах, расположенных не выше подвздошной области.
Рис. 102. Пластическое закрытие небольшой послеоперационной грыжи по Гриссону.
Применение лоскутов широкой фасции бедра для закрытия дефектов брюшной стенки. Метод апоневротической аутопластики с использованием лоскутов из широкой фасции бедра, взятых свободно или на мышечно-апоневротической ножке, дает широкие возможности использования различных сочетаний для закрытия дефектов стенки живота (П. Г. Корнев, 1911; В. А. Перимов, 1912; А. Т. Лидский, 1926).
Тщательная послойная сепаровка с сохранением и рубцово-измененных тканей (избыток их всегда легко иссечь на завершающем этапе пластики) помогает хорошо закрыть дефект, укрепив его дубликатурой апоневроза. В этой дубликатуре надо использовать, как уже указывалось, и рубцово-измененные участки апоневроза, что делает закрытие дефекта более прочным и дает возможность наложить два ряда швов без большого натяжения. Если дефект брюшной стенки велик и без значительного натяжения закрыть его не удается, следует прибегнуть к более сложным пластическим приемам, из которых наиболее доступным нужно считать перенесение и имплантацию свободного лоскута широкой фасции бедра. Аутофасция хорошо вживает и хотя впоследствии и претерпевает рубцовые изменения, она сохраняет функцию анатомически восстановленной ткани.
Остин и соавторы, имеющие большой опыт в применении свободных лоскутов из широкой фасции бедра, считают, что свободно взятый трансплантат приживает во всяком случае не хуже, а может быть и лучше по сравнению с лоскутом на ножке. При свободной пересадке нет необходимости держать конечность согнутой до отделения ножки. Больной более активен, раньше встает с постели, что содействует процессам регенерации, приживлению.
Техника пересадки фасции не очень сложна. После послойной отсепаровки тканей и выявления невозможности соединения их над дефектом без чрезмерного натяжения следует наложить ситуационные узловатые швы и выяснить размеры необходимого трансплантата. Затем проводят достаточно длинный продольный разрез на боковой поверхности бедра и иссекают нужной величины лоскут, который до использования помещают в теплый раствор новокаина или физиологический раствор поваренной соли. Фасцию и кожу на бедре зашивают. Если иссечен большой лоскут и края фасции не стягиваются швами, можно либо соединить их лишь в нескольких местах, либо использовать ослабляющие разрезы. Дефект после иссечения фасции даже без сшивания его краев хорошо выполняется плотной соединительной тканью (А. В. Старков, В. Р. Хесин, Н. И. Краковский), что предохраняет от развития мышечной грыжи.
Значительную роль в патогенезе послеоперационных грыж следует отвести осложнениям в ране (нагноения), что чаще наблюдается при обширных неотложных операциях, при которых не всегда удается сохранить асептичность (перфорация полостных органов, завороты кишок с гангреной, ранения желудочно-кишечного тракта). Завершение операций тампонадой брюшной полости, часто длительной, также является причиной образования послеоперационных грыж.
Осложнения в послеоперационном периоде пневмонией и бронхитом являются, несомненно, причинами, предрасполагающими к развитию послеоперационных грыж. Обширные плоскостные спайки и рубцовые тяжи, фиксирующие сальник и кишечные петли к неэластическому рубцу передней брюшной стенки, способствуют возникновению хронической кишечной непроходимости.
Клиника послеоперационных грыж. При обследовании больных с послеоперационными грыжами необходимо иметь все сведения о проведенной ранее операции, о послеоперационном течении и осложнениях. Лучше всего принять меры к получению протокола операции, что даст возможность наметить обоснованный план вмешательства.
Тщательно собранный анамнез способствует уточнению диагноза и облегчает составление плана операции.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.
При осмотре послеоперационных рубцов по белой линии выше и ниже пупка обращается внимание на выпячивания по линии рубца и по сторонам его. Больного осматривают в положении стоя, полупрофильном и лежа. Незначительные выпячивания лучше определяются в лежачем положении больного при активном поднимании головы и верхней части туловища, что вызывает напряжение брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания, не сопровождающиеся болевыми ощущениями; одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области операционного рубца.
Грыжевые выпячивания в ранних стадиях развития послеоперационных грыж являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. При резком натуживании, падении, поднятии тяжести больные жалуются на боли и связывают их с дальнейшим увеличением выпячивания. При наличии сращений органов брюшной полости со стенкой грыжевого мешка и окружающими эти органы тканями болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка.
Эти изменения способствуют увеличивающемуся ослаблению брюшной стенки в целом; само же грыжевое выпячивание может быть частично или полностью невправимым (рис. 99, 100).
При прогрессировании грыжи резко снижается активность больных, развиваются явления спланхоптоза; периодически наблюдающиеся каловые застои сопровождаются интоксикацией. Постепенно заболевание осложняется изменениями в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания.
Растянутый рубец истончается, и через брюшную стенку можно проследить перистальтику кишечных петель, определить урчание, шум плеска.
При послеоперационных грыжах, располагающихся над лобком (разрез по Пфаненштилю и срединный разрез по белой линии), больные могут жаловаться на расстройства мочеиспускания. К наиболее опасным осложнениям при вентральных грыжах следует отнести ущемление и прежде всего потому, что при больших грыжах трудно провести дифференциальный диагноз между ущемлением и непроходимостью кишечника.
Особые трудности в этом отношении» представляют невправимые послеоперационные грыжи, которые сопровождаются спаечным процессом и в грыжевом мешке, и в прилегающих кишечных петлях в брюшной полости. Смертность при ущемленных послеоперационных грыжах значительно выше, чем при обычных, — 2,4 % при ущемленных паховых грыжах и 8,8 % при послеоперационных (Б. А. Петров, 1957).
Больные с послеоперационными грыжами часто бывают обречены на пожизненное ношение бандажей, которые не всегда удовлетворяют своему назначению при частично или полностью невправимых грыжах.
По мере роста выпячивания требуется частая смена бандажей. Нередко больные вынуждены отказываться от бандажей и прибегать к самодельным повязкам, набрюшникам.
Трудоспособность больных продолжает снижаться. При дальнейшем увеличении послеоперационных грыж, особенно располагающихся по белой линии и в области пупка, помимо увеличения грыжевого выпячивания, происходит значительное расхождение прямых мышц живота, еще большее истончение поверхности рубца; грыжевое выпячивание образует по нижнему своему краю отвисание и на резко выраженной складке и в окружности ее развиваются раздражение кожи, слущивание эпидермиса, воспалительные явления.
При таких значительных изменениях передней брюшной стенки и органов брюшной полости, размещающихся в грыжевом выпячивании, вопрос об операции является уже весьма сложным.
Техническая сложность операции делает прогноз сомнительным, особенно у больных пожилого возраста и тучных.
При ущемлении послеоперационной грыжи операция еще более осложняется тем, что может потребоваться обширная резекция кишок, сальника.
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ И ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ИХ
Наиболее часто встречаются послеоперационные грыжи в правой подздошной области, иногда достигающие больших размеров. Причина их возникновения не только в тампонаде брюшной полости и вторичном, нередко длительном, заживлении раны при гнойных аппендицитах, но и в чрезмерной травме тканей стенки живота вследствие дополнительных разрезов для расширения доступа и в грубом растяжении крючками и зеркалами небольшой операционной раны. Никогда не следует делать попыток «обойтись» обязательно небольшими разрезами за счет чрезмерного растяжения краев раны, брюшины.Правильная оценка перед операцией возможных трудностей в связи с положением отростка, наличием инфильтрата, большой глубины раны у тучных больных, тяжести па-тологоанатомических изменений (сращения, перитонит) даст возможность выбрать соответствующий вид обезболивания и доступа. Немалое значение для уменьшения травматичности операции имеет и наличие второго ассистента[28].
Частота послеоперационных грыж после аппендэктомий колеблется в пределах 6—8 % (Н. 3. Монаков, А. П. Баженова). Близко к этим цифрам и число послеоперационных грыж после верхних срединных лапаротомий, а также после гинекологических операций.
Наибольшее число послеоперационных грыж приходится на операции в правом подреберье. После операций на печени и желчных путях процент послеоперационных грыж достигает 14—15 (Мейо). Н. 3. Монаков объясняет это обстоятельство нефизиологичностью принятых разрезов брюшной стенки и закрытием операционной раны в основном за счет сшивания мышечных краев дефекта и предлагает для предупреждения образования послеоперационной грыжи «закрепить» пинию швов свободно пересаженным куском фасции.
Следует еще учесть и то обстоятельство, что подавляющее число операций на желчных путях завершается тампонадой раны, нередко довольно обширной и длительной.
Вопросы профилактики послеоперационных грыж связаны с правильным выбором разреза как в смысле свободного доступа к органам брюшной полости, так и его физиологич-ности.
На VIII съезде российских хирургов этому вопросу были посвящены программные доклады и выступления (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич, Н. И. Напалков, И. Н. Алексин-ский, И. К. Спижарный, В. М. Разумовский). Лучшими были признаны косо-переменный разрез для операций в правой подвздошной области и поперечный разрез при операциях больших пупочных и послеоперационных (вентральных) грыж.
Н. М. Волкович в докладе на тему «Наиболее подходящий к нормальным условиям способ прохождения через брюшные стенки» подчеркнул, что «в основе операции должно быть возможно меньшее нарушение нормального строения брюшной стенки» и что преимущество надо отдавать ране, «приходящейся параллельно направлению волокон», поскольку при таких разрезах сосуды и нервы не повреждаются. Появившиеся в те годы предложения о поперечных лапаротомных разрезах брюшной стенки [13] не встретили принципиальных возражений участников съезда.
Основные положения, выдвинутые на съезде, о лучших доступах через брюшную стенку в смысле профилактики послеоперационных грыж были впоследствии подтверждены рядом экспериментальных и клинических работ и остаются в силе и в настоящее время.
В экспериментальной работе «О рациональных разрезах передней брюшной стенки для доступов к некоторым органам брюшной полости» Б. М. Рубашкин (1935) показал, что при косо-переменном разрезе по Волковичу—Дьяконову полностью сохраняются анатомо-физиологические особенности передней брюшной стенки, а спустя 13—25 дней восстанавливается мышечный тонус. Автор пришел к правильному выводу, что при тщательно проведенном строго по середине срединном лапаротомном разрезе «ни в какой мере не повреждаются нервы брюшной стенки». К этому выводу нужно прибавить, что в такой же степени важен и безупречный шов по средней линии.
Следует все же сказать, что хотя разрез по Волковичу — Дьяконову и является наиболее физиологичным, однако он не всегда дает хороший доступ. На это в свое время указывал Н. И. Напалков. При расширении операционной раны приходится рассекать косые и поперечную мышцы, и в этих случаях возможность образования послеоперационной грыжи вполне реальна. Не лишен недостатков и менее распространенный у нас кулисный разрез Ленандера, при котором неизбежны, особенно в случае затрудненного доступа, повреждения сосудов и нервов, идущих к прямой мышце живота. Хотя именно «кулисность» разреза относится несомненно к преимуществам способа в смысле предупреждения возникновения послеоперационных грыж.
В течение многих лет мы пользуемся при операциях на слепой кишке и червеобразном отростке вариантом кулисного разреза — косопараректальным разрезом. Разрез проводят справа через точку, лежащую на середине расстояния между верхней передней остью подвздошной кости и пупком, перпендикулярно к этой линии (рис. 101). Рассекают кожу, подкожную клетчатку с фасциями, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота; здесь необходимо отметить, что верхняя часть разреза несколько выходит за пределы влагалища прямой мышцы, однако это и является благоприятным моментом в предлагаемом доступе. В верхнем отделе разреза виден край прямой мышцы живота, ее осторожно отделяют и оттягивают в медиальную сторону. Таким образом, хирург во время операции не вынужден искать вслепую край прямой мышцы (как это делается при доступе по Ленандеру), чем достигается минимальная травма веточек межреберных нервов и самой мышцы. Благодаря тому что разрез имеет косое направление, стволы XI и XII межреберных нервов не повреждаются, они хорошо видны и их можно легко отодвинуть кверху и книзу. В самом верхнем углу раны видна задняя стенка влагалища прямой мышцы, на остальном же протяжении разреза предлежат только тонкая поперечная фасция и брюшина. Благодаря этому обстоятельству легко берется в широкую складку пристеночная брюшина (она как бы выпячивается «наружу» ниже дугласовой линии).
В этом способе оперирования сохраняются все преимущества кулисного разреза Ленандера и устраняются его недостатки. Крупные сосуды, питающие переднюю брюшную стенку, как и при разрезе Ленандера, остаются вне разреза. Этот способ, примененный на большом количестве операций как при хроническом, так и при остром аппендиците, себя оправдал. Данный разрез, как и обычный параректальный, полностью позволяет расширить его вверх и вниз, не нарушая, однако, целости нервов и сосудов. Кроме того, при этом разрезе не приходится сильно растягивать рану крючками, что значительно уменьшает травму мышц и особенно брюшины и делает более простой операцию даже в трудных случаях.
1 — linea spino-umbilicalis; 2 — linea semicircularis (Duglasi); 3 — разрез Волковича—Дьяконова; 4 — косо-параректальный разрез; 5 — разрез Ленандера.
В профилактике послеоперационных грыж наряду с выбором доступа и атравматичным оперированием большую роль играет и тщательная асептика на всех этапах операции. Не следует при острых гнойных процессах одними и теми же инструментами (пинцеты, иглодержатели, крючки) работать и в глубине раны, и при зашивании брюшной стенки.
Переходя от одного этапа вмешательства к другому (как при плановых операциях, так и при срочных), необходимо не только мыть руки сулемой или споласкивать их в тазу 0,25 % раствором нашатырного спирта, но и сменить инструменты и белье в окружности раны. При педантичном соблюдении правил асептики можно свести до минимума осложнения в ране и прежде всего нагноения.
Гладкое заживление раны является одним из главных моментов в профилактике послеоперационных грыж. Следует также избегать тампонирования раны без соответствующих показаний.
В деле предупреждения послеоперационных грыж не последнее место занимают предоперационная подготовка и ведение больных после операции[29].
Вопросы отпуска после различных операций на брюшной стенке в зависимости от условий труда и в соответствии со сложностью перенесенной операции, режима жизни и труда больных, а также вопросы трудоустройства в ближайшие месяцы после операции играют существенную роль в предупреждении послеоперационных грыж.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
«Хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая дезорганизация передней брюшной стенки».
В.И. РАЗУМОВСКИЙ
Методы и способы операций при послеоперационных грыжах зависят от величины и локализации выпячивания, наличия спаек органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка. Простое восстановление анатомических соотношений с последующим зашиванием брюшной стенки при небольших послеоперационных грыжах в ранние сроки в достаточной степени гарантирует благоприятный результат. Операция при больших длительно существующих грыжах, осложненных спаечным процессом, требует сложных восстановительных операций с дополнительными нередко вмешательствами по разделению спаек, рассечению рубцов, резекции кишечника и сальника. При больших реконструктивных операциях расширяются показания к применению аллопластических материалов с целью надежного закрытия больших дефектов передней стенки живота.
При определении срока операции следует исходить из того обстоятельства, что развившаяся послеоперационная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к осложнениям (невправимость, ущемление, спаечная непроходимость кишок).
Чем раньше сделана операция, тем меньше выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. При гладком течении и заживлении после первой операции можно оперировать послеоперационную грыжу спустя 6—8—10 месяцев в зависимости от вида и обширности первого вмешательства, общего состояния больного, величины и динамики роста грыжевого выпячивания. При склонности к ущемлению, а также при развивающемся синдроме спаечной непроходимости следует оперировать в возможно ранние сроки.
Если в анамнезе есть указания на тяжело протекавший послеоперационный период в связи с обширным нагноением в ране, длительной тампонадой брюшной полости, тяжелой интоксикацией, перитонитом либо весьма длительным пребы-нием в стационаре по поводу релапаротомии, следует выждать больший срок, примерно 12—18 месяцев. На это время надо назначить больному определенный режим, принять меры к улучшению общего состояния, уменьшению страданий в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости. По показаниям следует рекомендовать ношение хорошо прилаженного бандажа.
Показания к операции, особенно у пожилых, тучных больных или в случаях запущенных больших послеоперационных грыж, следует ставить продуманно, учитывая резистентность больного и опыт хирурга в восстановительных операциях.
Небольшие послеоперационные грыжи лучше всего оперировать под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.
При более сложных вмешательствах целесообразно пользоваться эфирно-кислородным масочным наркозом. Большие восстановительные операции, особенно после повторных рецидивов, лучше производить под поверхностным интубационным эфирно-кислородным наркозом с мышечными релаксантами.
Операции по поводу послеоперационных грыж относятся к восстановительным, пластическим. В хирургии этих грыж применяются методы аутопластические, а л-лопластические и методы сочетанной (комбинированной) пластики дефектов брюшной стенки.
Аутопластический метод
«Пластику посредством живых тканей всегда нужно предпочитать вживанию нерассасывающихся инородных тел… При всякой пересадке лучше всего пользоваться тканями самого больного».
В. Л. ПОКОТИЛО
Основным в восстановительной хирургии всегда являлся метод аутопластический — использование тканей больного, их перемещение, свободное или на ножке, с сохранением иннервации и кровообращения. Однако нельзя недоучитывать и то новое, современное, что внесло в восстановительную хирургию применение современных аллопластических материалов.
Наш опыт основывается на сочетании аутопластического метода — использования местных тканей, даже и рубцово-измененных, — с аллопластическим. Аутопластика наиболее физиологична, так как основана на использовании биологически совместимых тканей. Однако не все виды аутопластики получили широкое распространение, ибо не все ткани легко приспосабливаются к новым условиям в случае нарушения их связей с материнской почвой. Менее капризны в этом отношении ткани невысокодифференциро-ванные, т.е. те, которые приживают в элементарных условиях питания и в то же время сохраняют способность регенерации при перенесении их в другое место того же организма.
К таким тканях прежде всего относятся покровный эпителий (эпидермис), собственно кожа (без эпидермального слоя), фасция.
Мышечная ткань при пересадке может быть использована лишь при сохранении достаточного кровоснабжения и иннервации, что исключает свободную пересадку мышечных лоскутов и делает довольно сложным перемещение их на широком основании или ножке с сохранением питающих сосудов и нервных ветвей.
Следует отметить, что сторонниками мышечной пластики являлись в свое время видные хирурги нашей страны — С. Ф. Чиж, И. К. Спижарный, И. И. Греков, однако этот вид аутопластики не нашел распространения и в настоящее время к нему прибегают редко.
Пересаженная для закрытия дефекта брюшной стенки мышца не будет иметь при активном сокращении брюшного пресса одновременного с остальными мышцами центрального импульса; это же обстоятельство будет иметь место и при рефлекторном сокращении брюшного пресса.
Даже приживление лоскута не обусловливает сохранение его как мышечного органа; в дальнейшем мышца атрофируется и претерпевает соединительнотканное перерождение (А. И. Бакунин, В. М. Минц).
Наиболее широкое распространение в практике восстановительных операций на брюшной стенке получила фас-циально-апоневротическая пластика, проверенная убедительными экспериментами и многочисленными клиническими наблюдениями [14].
Остин (Austin) с соавторами, Морзе (Morse) настоятельно рекомендуют пользоваться для прочного закрытия дефектов в брюшной стенке свободной фасциальной пластикой, предложенной еще В. А. Боголюбовым (1908), Киршнером (1909). Такого же мнения придерживаются Пик и Миллер (Реаск, Miller), которые вместе с Остином считают свободно взятую для восстановления брюшной стенки фасцию идеальным материалом.
Фасциально — апоневротическая пластика
Наибольшее распространение среди различных видов фасциально-апоневротической пластики получил способ удвоения апоневроза (дубликатура). Лучше всего при вентральных грыжах такое удвоение производить в поперечном направлении (по ходу волокон), что соответствует действию боковых мышц живота и натяжению фасциальных слоев (Н. М. Волкович, И. К. Спижарный, Н. И. Напалков).
При небольших послеоперационных грыжах можно ограничиться послойной сепаровкой тканей, послойным их сшиванием после соответствующей обработки грыжевого мешка с завершением операции дубликатурой апоневроза (Grissn). Этот способ конструктивно прост и дает хорошие результаты (рис. 102). При более обширных и значительных изменениях в тканях, рубцовом перерождении в окружности грыжевых ворот целесообразно использовать в дубликатуре и рубцовые ткани, что уменьшит напряжение при удвоении апоневроза или мышечно-апоневротических слоев. При больших дефектах в стенке живота, когда дубли-катура слоев требует излишнего натяжения и создается опасность прорезывания швов, хорошую помощь неизменно оказывает аллопластическая прокладка из капроновой или тефлоновой сетки, на которой как бы монтируется дублика-тура без чрезмерного напряжения тканей. Такую прокладку можно имплантировать и из свободно взятого лоскута фасции (fascia lata).
Что касается перемещения лоскута фасции на апоневротической или мышечно-апоневротической ножке, то такую пластику целесообразно применять в подходящих случаях при боковых послеоперационных грыжах в области пахового или бедренного канала (Н. И. Краковский, В. С. Степанов, П. Я. Ильченко) или при грыжах, расположенных не выше подвздошной области.
Применение лоскутов широкой фасции бедра для закрытия дефектов брюшной стенки. Метод апоневротической аутопластики с использованием лоскутов из широкой фасции бедра, взятых свободно или на мышечно-апоневротической ножке, дает широкие возможности использования различных сочетаний для закрытия дефектов стенки живота (П. Г. Корнев, 1911; В. А. Перимов, 1912; А. Т. Лидский, 1926).
Тщательная послойная сепаровка с сохранением и рубцово-измененных тканей (избыток их всегда легко иссечь на завершающем этапе пластики) помогает хорошо закрыть дефект, укрепив его дубликатурой апоневроза. В этой дубликатуре надо использовать, как уже указывалось, и рубцово-измененные участки апоневроза, что делает закрытие дефекта более прочным и дает возможность наложить два ряда швов без большого натяжения. Если дефект брюшной стенки велик и без значительного натяжения закрыть его не удается, следует прибегнуть к более сложным пластическим приемам, из которых наиболее доступным нужно считать перенесение и имплантацию свободного лоскута широкой фасции бедра. Аутофасция хорошо вживает и хотя впоследствии и претерпевает рубцовые изменения, она сохраняет функцию анатомически восстановленной ткани.
Остин и соавторы, имеющие большой опыт в применении свободных лоскутов из широкой фасции бедра, считают, что свободно взятый трансплантат приживает во всяком случае не хуже, а может быть и лучше по сравнению с лоскутом на ножке. При свободной пересадке нет необходимости держать конечность согнутой до отделения ножки. Больной более активен, раньше встает с постели, что содействует процессам регенерации, приживлению.
Техника пересадки фасции не очень сложна. После послойной отсепаровки тканей и выявления невозможности соединения их над дефектом без чрезмерного натяжения следует наложить ситуационные узловатые швы и выяснить размеры необходимого трансплантата. Затем проводят достаточно длинный продольный разрез на боковой поверхности бедра и иссекают нужной величины лоскут, который до использования помещают в теплый раствор новокаина или физиологический раствор поваренной соли. Фасцию и кожу на бедре зашивают. Если иссечен большой лоскут и края фасции не стягиваются швами, можно либо соединить их лишь в нескольких местах, либо использовать ослабляющие разрезы. Дефект после иссечения фасции даже без сшивания его краев хорошо выполняется плотной соединительной тканью (А. В. Старков, В. Р. Хесин, Н. И. Краковский), что предохраняет от развития мышечной грыжи.