Леонгард Карл. Акцентуированные личности

    Тик начался у мальчика в возрасте 4–5 лет, т. е. еще до посещения школы. Немалую роль в этом сыграл его единоутробный старший брат, постоянный «соперник» нашего пациента. По рассказам матери, ее сыну от первого брака – здоровому настойчивому крепышу – доставляло удовольствие дразнить менее выносливого брата, задираться с ним. Вскоре после выписки Петера из клиники родители отправили старшего брата в интернат. Тик удалось вылечить, теперь он появляется у Петера только в моменты волнения, напряженного нервного ожидания или при переутомлении.
 
   Установить, что этот мальчик – маленький представитель педантического типа, нетрудно. В выполнении порученных заданий он отличается необычайной добросовестностью. Можно сказать, что ему чужды характерные для любого ребенка беспечность, легкомыслие. В связи с тем что одно время Петер занимался с чрезмерным напряжением сил, он вновь стал невротиком, снова усилился тик. Появление тика, возрастание его интенсивности при этом весьма характерны – тик и у взрослых представителей педантического типа чаще всего появляется тогда, когда большие перегрузки сопровождаются повышенным вниманием к процессам, происходящим в собственном организме.
   На почве ананкастической психопатии возможно развитие невроза навязчивых состояний.
   Провести четкую границу между обычными реакциями ананкаста и развитием невроза навязчивых состояний вряд ли возможно. Иногда уже первое колебание при ситуации. требующей определенного решения, может оказаться предпосылкой для развития невроза. Следующее затем колебание по аналогичному поводу может заметно усилить торможение, поднять его выше исходной точки. Но о развитии собственно невроза следует говорить лишь тогда, когда обследуемый утрачивает способность совершать разумные поступки. При этом не имеет значения, как именно он поступает: то ли не совершает нужного действия, то ли, напротив, совершает его там, где оно излишне. Описываемое развитие как бы щадит все области деятельности, кроме одной, следовательно, устанавливается односторонняя навязчивость. Часто именно эта ограниченность нарушения особенно бросается в глаза. Бывает, что человек не решается выйти из дому на улицу, боясь сразу «свалиться замертво», и в то же время он, не обнаруживая и тени торможения, садится в машину, которую вдобавок сам же ведет. Чем однозначнее намечающееся развитие в сторону невроза навязчивых состояний, тем явственнее эти состояния сужаются, сводясь к одной определенной области психики. У человека, навязчиво сосредоточенного на одной какой-либо теме, просто не остается времени для того, чтобы колебаться в нерешительности также и в отношении других областей жизни. В ситуациях, лежащих за пределами невроза, он либо поступает нормально, как всякий другой человек, либо вообще не включается ни во что вне сферы своего заболевания. Например домохозяйка может часами мыть руки, нигде не убирая, запустив свое хозяйство, так как времени на него «не остается». Именно такого рода черты (парадоксы) отличают обследуемую, к описанию которой я перехожу.
 
    Элизабет Т., 1913 г. рожд., по профессии педиатрическая медсестра. Помнит, что уже в 13 лет страдала навязчивыми представлениями: считала, что если переведет глаза с особы, одетой в черное, на другого человека, то последний вскоре умрет. Ее постоянно мучила совесть, она часто бегала исповедоваться. В восемнадцати лет нем возрасте из лекций на курсах медсестер Т. узнала о том, что бациллы туберкулеза труднее поддаются уничтожению, чем любые другие. В этот период она как раз ухаживала за детьми, болевшими туберкулезом кишок и желез. К тому же отец часто рассказывал о своем брате, болеющем туберкулезом. У Т. появился навязчивый страх туберкулезных бацилл. Она уволилась с должности педиатрической сестры и до 1939 г. работала частной сиделкой. В 1939 г. вышла замуж, стала матерью троих детей.
    Во время войны Т. долгое время работала медсестрой в госпиталях, в этот период навязчивые представления у нее не возобновлялись. В 1945 г. во время бомбардировки погибли две дочери Т. После этого ее снова обуял навязчивый страх перед бациллами. Болезнь прогрессировала, в 1959 г. стала угрожающей. Круглые сутки ее преследовали навязчивые состояния. С утра до вечера она занималась стиркой, но все же не могла добиться желаемой чистоты. Дом у нее был полон всевозможных тряпок и тряпочек, каждая из которых имела специальное назначение. К дверным ручкам Т. иначе как через тряпочку не прикасалась. Ложилась спать очень поздно. Особенно скверно на нее влияла хорошая погода: в солнечные дни она считала необходимым уничтожать бациллы туберкулеза, которые могли находиться на белье, при помощи солнечных лучей. Уже с ночи она начинала собирать все белье, чтобы при появлении первых же лучей солнца развесить его на дворе. Состояние обследуемой особенно ухудшалось, когда ей нужно было выйти на улицу, страх прийти в соприкосновение с бациллами в эти моменты возрастал во много раз. Увидя где-либо пятна крови, Т. на большом расстоянии обходила это место, и тем не менее страх, что бациллы «перешли на нее из крови», не удавалось подавить. Ее преследовали воображаемые картины кровавой мокроты больных туберкулезом, и все чаще ей мерещились на асфальте и на стенах домов видоизменения в окраске, вызванные якобы кровью. В конце концов она стала выходить на улицу лишь в случае крайней необходимости.
    Обследуемой, пришедшей на прием в наше психотерапевтическое отделение, была предписана интенсивная терапия отвлечением и привыканием. Основная цель – избавить ее от навязчивого страха перед бациллами туберкулеза и кровью. Одновременно она работала над усвоением разработанных и рекомендованных ей нами правил поведения, которые в конечном счете должны были освободить Т. от господства навязчивых состояний, не покидавших ее в силу присущих ей особенностей личности. После прохождения курса лечения Т. стала вновь работать в качестве педиатрической медсестры. Она была направлена на прежнюю работу с целью сохранения выработанного нами в процессе лечения жизненного ритма. Вот уже несколько лет как Т. снова работяг по специальности (педиатрической медсестрой) и образцово ведет домашнее хозяйство. Сравнительно недавно мы справлялись о ней: она все еще работает на старом месте в детских яслях. Мы получили от нее письмо с выражением благодарности. Все же Т. должна чрезвычайно внимательно следить за собой, чтобы уберечься от возобновления навязчивых представлений. Ведь сама болезненная педантичность обследуемой лечением устранена не была.
 
   Развитие ананкастического невроза предполагает упорную стойкость аффекта, поэтому данный невроз в детском возрасте не встречается. Исключение представляет собой ребенок, описанный нашей сотрудницей Линднер в нашем совместном труде. Развитие заболевания стимулировалось неврозом матери, который отражался и на ребенке. Сама же возможность заболевания обусловлена особенностями личности ребенка, если не ананкастическими, то по меньшей мере педантическими.
 
    Марио Р. , 9 лет, лечился в нашем стационаре по поводу категорического отказа посещать школу. Этому предшествовал случай, когда Марио, вернувшись из школы немного позднее, чем обычно, не застал дома маму, которая обычно всегда его ждала.
    Марио – единственный сын. До школы лишь короткое время был в детском саду, все детство провел в родительском доме. Его мать вот уже несколько лет находится под наблюдением психотерапевтов по поводу всевозможных фобий. В нашу клинику она поступила одновременно с сыном. Выходя из дому, мать часто брала с собой мальчика «для поддержки» при переходе через улицу или через мост, так как сама ходить по городу боялась. Мальчик обычно держал ее за руку. Отец всегда очень занят на работе, он производит впечатление человека выдержанного, осторожного, надежного.
    Марио с раннего возраста боязлив. Его никогда нельзя оставлять одного дома – ни вечером, ни днем. Он боится засыпать в темноте. Это живой развитой ребенок, он не скоро забывает нанесенные обиды, очень ценит, когда выполняют данные ему обещания. Протест против посещения школы связан с тем, что он боялся «не застать маму» по возвращении из школы. Родители сначала пытались сами отводить его на занятия, но при первой же возможности Марио убегал домой. Если же на него оказывалось давление и он был вынужден присутствовать на уроках, то все время нервничал, был сам не свой и никак не мог дождаться момента ухода «к маме». На основании этих болезненных реакций Марио (учился он легко и хорошо) был освобожден от посещения занятий до поступления в наш стационар.
    В стационаре Марио производил впечатление ребенка скорее рассудительного и озабоченного, чем боязливого. При психологическом обследовании он всегда довольно долго обдумывал ответ. Казался ребенком не по годам умным. Кроме того, бросалась в глаза его неизменная аккуратность в одежде, даже после шумных игр с другими детьми в больничном саду. С детским коллективом клиники он без труда нашел общий язык, товарищи уважали его и слегка побаивались. Очень пугали Марио взятие крови для анализа и другие подобные процедуры. Несдержанность поведения заметна была только в тех случаях, когда он ждал посещения родителей: волновался, что они не придут, хотя они ни разу не пропустили приемного дня и часа.
    Рассудительность маленького Марио позволила нам сделать попытку посылать его прямо из стационара в его старую школу на занятия, чтобы понаблюдать, повторятся ли прежние срывы. Две недели он совершенно нормально посещал школу, а когда начались каникулы, включился в спортивные игры при школе. Мы выписали Марио, предложив ему, чтобы он ходил на спортивные игры из дому.
    На амбулаторном приеме через несколько месяцев мы выявили, что и дальнейшие посещения регулярных занятий после каникул шли без перебоев.
 
   Если мальчик, страдавший, судя по его состоянию, неврозом навязчивых состояний, в клинике за необыкновенно короткий срок от него излечился, то в первую очередь причину такого состояния следует искать в детском складе психики, для которого стойкость аффектов не типична. Педантический склад характера Марио неизменно проявлялся в его стремлении к чистоте, аккуратности, в любви к порядку. В плане того же педантического склада следует трактовать и его настойчивость в требовании выполнения данных ему обещаний. Можно, конечно, задаться следующим вопросом: не возник ли невроз навязчивых состояний и не сформировался ли сам склад характера этого ребенка под влиянием болезненного состояния его матери? В данной книге я не занимаюсь проблемой того, в какой мере структура характера родителей (матери) может передаваться ребенку уже в детстве. Прежде всего, подобные констатации пришлось бы делать в самом раннем возрасте, так как, например, в школьном возрасте мы сплошь и рядом уже обнаруживаем сложившимися те черты характера, которыми обладают взрослые люди. Между тем таких сопоставлений никто пока не проводил.
   Следует повторить еще раз, что в данной работе я преследовал цель проанализировать сами черты личности; вопрос о том, каким путем эти черты возникают, мной не рассматривался.
   Особенно часто встречается ананкастический ход развития заболевания ипохондрического типа, при котором в картине болезни преобладают чрезмерные опасения о своем состоянии здоровья.
   Ниже описаны два случая ипохондрического невроза. Первый из них наблюдался у больного, который отличался выраженными педантическими чертами характера, к тому же мог быть определен как ананкаст. 
 
    Герберт Ф ., 1936 г. рожд., в средней школе всегда хорошо учился. Уже ребенком он с трудом вступал в контакт с другими школьниками, был неуверен в себе, заторможен. Всегда страдал предэкзаменационной лихорадкой. Вообще в школе его всегда отличала робость. Таким остался и по окончании школы. Несправедливые замечания воспринимает весьма болезненно, в то же время не умеет постоять за себя. «А может быть, я все же в чем-то виноват?» – думает Ф. в таких случаях. Его нельзя назвать честолюбивым, основное его стремление – чтобы никто не нашел недочетов в выполненной им работе. Ф. не способен отогнать от себя мысли о «плохом», склонен к самокопанию. В работе аккуратен, исполнителен; если приходится прерывать трудовой процесс, не доведя его до конца, Ф. очень нервничает. Часто поэтому уходит домой позже остальных сотрудников. Постоянно мучается сомнениями, все ли он сделал как следует, неоднократно проверяет себя. Дома проверяет газовые краны, выключатели.
    Как-то после очень душного дня – это было в 1964 г. – Ф. никак не мог заснуть, ему «не хватало воздуха», он чувствовал боль в области сердца, его лихорадило (температура была 37,6°). Врач дал Ф. больничный лист с диагнозом «грипп» и через несколько дней выписал его на работу; предложил, однако, сделать на всякий случай электрокардиограмму. Ф. это сильно обеспокоило, он неотступно думал: «Плохо дело, что-то происходит с сердцем». У него обнаружили повышенное артериальное давление, назначили лабораторные исследования. Врач обронил фразу о «пороке сердца». Обследуемый был потрясен: «Это оказалось ужасным ударом, прямо катастрофой, я понял, что моя жизнь висит на волоске». Боль усугублялась, все больше чувствовалась стесненность дыхания. «Это конец», – думал Ф. Однажды, когда ему показалось, что сердце сжалось в последней судороге, он с диким воплем вскочил с постели. Исследования продолжались, хотя органических изменений сердца установить так и не удалось.
    В 1965 г. Ф. пришел на прием в наше психотерапевтическое отделение в тяжелом состоянии: его преследовали мысли о близкой смерти. Ему было назначено психотерапевтическое лечение. Разъясняющими беседами удалось прервать «самокопание» Ф. Терапия заключалась в организации отвлечений и нагрузок. В результате больного удалось избавить от страха перед болезнью. Мы научили его также правилам поведения на будущее: как ему бороться с навязчивыми мыслями о смертельном заболевании. Самой склонности к подобным мыслям нам ликвидировать не удалось. При повторном обследовании Ф. отмечено нормальное самочувствие.
 
   У следующего обследуемого ананкастические проявления значительно менее заметны. Здесь, видимо, нужно говорить не о психопатии, а лишь об акцентуации личности,
 
    Рольф Г. , 1924 г. рожд., воспитывался очень строгим, пунктуальным отцом. Очевидно, отец обладал педантическими чертами характера. Г. учился хорошо, по окончании школы стал торговцам. Всякую работу Г. выполняет добросовестно и аккуратно. При малейшей неточности в балансе торгового предприятия он места себе не находит, пока не обнаружит в бухгалтерских книгах ошибку. Он постоянно проверяет все сделанное, возвращается проверить, заперт ли гараж, выключены ли фары. Дома этого делать не приходится, здесь его отец все проверяет «от уголька в очаге до чердачного окошка». Но Г. и сам во всем строго соблюдает порядок: «Если ночью, случится, разбудят, я должен ощупью в темноте найти все нужное». Г. долго раздумывает перед любым решением.
    В 1943 г. Г. был ранен в спину, а с 1947 г. у него часто отмечалась боль в крестце, впрочем, он не чувствовал себя серьезно больным. Но боль продолжалась, и в 1951 г. Г. решил проконсультироваться у врача, который направил его на рентгенологическое исследование и назначил водолечение (ванны). Боль и после курса лечения не прекратилась. Вот тогда Г. испугался: «Что же это может быть? – спрашивал я себя. Я думал, что, вероятно, при ранении оказался размозженным какой-то нерв, что это приведет к параличу». Интенсивность жалоб и опасений в последующие годы изменялась, но недомогание не оставляло Г. В 1956 г. он был определен в больницу и одновременно направлен на аутогенную тренировку, оказавшуюся безуспешной. Позже была предпринята терапия сном, но также безрезультатно; скорее, наступило даже ухудшение. На состояние больного повлиял еще и психогенный фактор: его соседом в палате оказался парализованный больной, который вскоре умер, но незадолго до смерти он рассказывал, что у него тоже «все началось с боли в спине».
    В последующие годы Г. продолжал лечиться. Когда врачи при осмотре не обнаруживали повода для опасений, это не успокаивало его: «Я был уверен, что я безнадежен, поэтому они ничего мне не говорят». Между тем боль распространялась по всему телу. Вот примерный перечень жалоб, которые мы услышали во время приема больного в нашей клинике: «Боль я ощущаю между лопатками, она тянется до самой головы, до правого глаза, а иногда и до правой половины носа. Я чувствую жжение, потом наступает полная одеревенелость. Спина болит вдоль всего позвоночника; я как бы вовсе теряю опору. Боль в крестце переходит в правое бедро, вся правая рука от плеча тоже болит. Осенью и зимой у меня ощущение холода и влажности в ногах, точно у меня мокрые кальсоны. Сердце? Да, сердце тоже болит. Иногда такое чувство, словно его прищемили или отдавили».
    Боль во всем теле после лечения утихла под действием отвлекающего и нагрузочного лечения. Осталась лишь незначительная боль в крестце, вероятно, действительно связанная с перенесенным ранением; впрочем, она мало беспокоила обследуемого.
    Г. оставался здоровым до 1967 г. В этом году у него была особенно напряженная работа, в связи с чем усилилась боль в крестце, а вслед за ней вновь начался болезненный страх, который с помощью психотерапевтического лечения удалось на сей раз быстро ликвидировать.
 
   Несмотря на то что Г. страдал неврозом много лет, мы не можем констатировать в этом случае аномалию личности. В связи с систематически повторяющимися врачебными осмотрами и назначением всевозможного лечения, касавшегося, к сожалению, только физической стороны заболевания, обследуемый находился в состоянии постоянного беспокойства. Стоило аффекту страха хоть немного снизиться, как в данной обстановке он возникал вновь и вновь. Приходится, к великому огорчению, признать, что врачебные мероприятия, не учитывающие психического состояния пациента, способны вызвать, более того, поддерживать его невротические реакции. До заболевания и довольно долго во время него Г. был весьма положительным деловым человеком, который выгодно отличался по складу характера от ряда других владельцев торговых предприятий. Боль в крестце, которая объективно имела место, первоначально отнюдь не вызывала у него реакций невротика; эта боль продолжалась несколько лет, прежде чем он, наконец, обратился к врачу.
   Особый интерес представляет то, что обследуемый жаловался на множественность болевых ощущений, выходивших далеко за пределы первоначальной локализации.
   Следует отметить, что если человек – в связи со страхом болезни – не только сообщает о неопределенных соматических симптомах, но и жалуется на конкретные, четко локализованные неприятные ощущения, – это уже свидетельствует о предрасположении к невротическому развитию.
   Возникают не идеоипохондрические состояния, как я предлагаю их называть, а сенсоипохондрические, при которых появляются не только болезненные опасения, но и явственные болезненные ощущения без конкретной телесной основы. При подобном предрасположении опасность невротического развития возрастает, так как боль воспринимается как подтверждение органического заболевания. Если момент опасений, страха перед болезнью отсутствует, то описываемое предрасположение не проявляется, следовательно, в нем нет ничего патологического. У Г. в начальной стадии невроза предрасположение к невротическому развитию не проявило себя ничем. И лишь совпадение таких факторов, как нервное и физическое переутомление и выраженные черты личности педантического типа, вызвали невроз, а вслед за ним и разветвленные болевые ощущения.
   Ипохондрический невроз не всегда легко отличим от невроза навязчивых состояний. Люди, страдающие кардиофобией, т. е. болезненной мнительностью в отношении заболеваний сердца, могут одновременно бояться выходить на улицу, опасаясь, что именно там произойдет инфаркт. Такая фобия ситуации – она также должна быть отнесена к неврозам навязчивых состояний – есть не что иное, как следствие нозофобии, т. е. ипохондрической мнительности. В других же случаях это вообще страх перед чем-то роковым и зловещим, но он не содержит представлений о конкретном заболевании своего собственного организма.

ЗАСТРЕВАЮЩИЕ ЛИЧНОСТИ

   Основой застревающего, параноического, типа акцентуации личности является патологическая стойкость аффекта.
   Чувства, способные вызывать сильные реакции, обычно идут на убыль после того, как реакциям «дать волю»: гнев у разгневанного человека гаснет, если можно наказать того, кто рассердил или обидел его; страх у боязливого проходит, если устранить источник страха. В тех случаях, когда адекватная реакция почему-либо не состоялась, аффект прекращается значительно медленнее, но все же, если индивидуум мысленно обращается к другим темам, то в норме аффект через некоторое время проходит. Даже если разгневанный человек не смог отреагировать на неприятную ситуацию ни словом, ни делом, то тем не менее не исключено, что уже на следующий день он не ощутит сильного раздражения против обидчика; боязливый человек, которому не удалось уйти от внушающей страх ситуации, все же чувствует себя через некоторое время освобожденным от страха. У застревающей личности картина иная: действие аффекта прекращается гораздо медленнее, и стоит лишь вернуться мыслью к случившемуся, как немедленно оживают и сопровождавшие стресс эмоции. Аффект у такой личности держится очень долгое время, хотя никакие новые переживания его не активизируют. 
   Как уже говорилось, патологическим последействием чреваты в первую очередь эгоистические аффекты, так как именно им присуща особая сила. Вот почему застревание аффекта наиболее ярко проявляется тогда, когда затронуты личные интересы акцентуированной личности. Аффект в этих случаях оказывается ответом на уязвленную гордость, на задетое самолюбие, а также на различные формы подавления, хотя объективно моральный ущерб может быть ничтожным. Оскорбление личных интересов, как правило, никогда не забывается застревающими личностями, поэтому их часто характеризуют как злопамятных или мстительных людей. Кроме того, их называют чувствительными, болезненно обидчивыми, легкоуязвимыми людьми. Обиды в таких случаях в первую очередь касаются самолюбия, сферы задетой гордости, чести.
   Однако и ущерб, наносимый интересам другого плана, например жажде материальных благ, страсти к приобретательству, также болезненно воспринимается людьми, которые отличаются чрезмерной стойкостью аффекта. Чувство возмущения общественной несправедливостью у личности застревающего типа наблюдается в более слабой степени, чем аффекты на уровне эгоистических побуждений. И если среди представителей данного типа все же встречаются иногда борцы за гражданскую справедливость, то лишь в той мере, в какой эти люди отстаивают одновременно справедливость в отношении себя; обобщением они лишь стараются придать больше веса своим личным претензиям.
   Черты застревания сказываются не только при нанесении ущерба акцентуированной личности, но и в случае ее успеха. Здесь мы часто наблюдаем проявления заносчивости, самонадеянности. Честолюбие – особенно характерная, яркая черта у лиц с чрезмерной стойкостью аффекта: честолюбие сопровождается самоуверенностью, а поощрений таким людям всегда бывает мало.
   Поскольку помехи эгоистическим целеустремлениям исходят от окружающих людей, то при высокой степени застревания, т. е. у личностей параноического типа, наблюдается такая характерная черта, как подозрительность. Человек болезненно чувствительный, постоянно страдающий от мнимого «плохого отношения» к себе, точно так же теряет доверие к людям, как и человек, недоверие которого объективно обоснованно. Ведь подозрительность вполне обоснованна, например, у ревнивца, которого действительно обманывают. Но в то время как оправданная подозрительность не идет дальше данного случая, подозрительность застревающей личности носит всеохватывающий характер, поскольку болезненная подозрительность порождается не определенными внешними обстоятельствами, а коренится в психике самой личности. Поэтому о подозрительности как свойстве психики можно говорить только при наличии общей настроенности недоверия, распространяющейся на любые области и отношения.
   Повторение нескольких однотипных случаев может послужить толчком к началу параноического развития, но объяснять последнее только суммированием подобных случаев было бы неверно.