Авторов Коллектив. Семейная энциклопедия здоровья

   Тактика ведения. При совершившемся разрыве матки необходима экстренная операция кесарева сечения при одновременном проведении реанимационных мероприятий по восполнению кровопотери и т. п. Как правило, при разрыве матки плод практически всегда погибает. Операция кесарева сечения при совершившемся разрыве матки требует от акушера-гинеколога предельной внимательности и высокого уровня квалификации. Важным моментом для лечения является установление количества повреждений, их места, глубины проникновения разрывов, состояния нижнего сегмента матки, а также правильная оценка состояния и структуры стенки матки. Тщательно осматриваются соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем выполняемой операции прямо зависит от времени, прошедшего с момента разрыва матки, характерных структурных изменений стенки матки, возраста женщины, наличия инфекции. Следует отметить, что наиболее часто при разрыве матки выполняется ее удаление с оставлением обоих придатков. В тяжелых ситуациях операция проводится несколькими этапами совместно с реанимационными мероприятиями, направленными на борьбу с шоком. Очень важно в связи с тяжестью данного состояния принимать меры профилактики разрыва матки. С этой целью особенное значение приобретает роль женской консультации, где определяются группы риска по возможному разрыву матки. Желательно женщинам из группы риска во время беременности обследоваться в стационаре, где будет подробно разобрана именно данная ситуация женщины, а также подобран метод родоразрешения и необходимые мероприятия по ведению беременности у данной женщины индивидуально. Группу риска по разрыву матки составляют следующие беременные женщины:
   – с рубцом на матке;
   – многорожавшие с осложненным течением предыдущих родов;
   – с большим числом абортов или абортом, протекавшим с различного рода осложнениями;
   – с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

   См. «Родовой травматизм матери».

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ

   См. «Родовой травматизм матери»

РАЗРЫВ ПУПОВИННЫХ СОСУДОВ

   См. «Родовой травматизм матери»

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

Определение

   Разрыв шейки матки в родах в большинстве случаев встречается у первородящих, тогда как у повторнородящих женщин подобное осложнение родового акта можно встретить намного реже. В зависимости от тяжести разрыва выделяют три степени разрывов шейки матки.
   I степень – длина разрыва достигает 2 см.
   II степень – длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища.
   III степень – разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
   В физиологическом протекании родового акта появление боковых надрывов шейки матки с обеих сторон является нормальным физиологическим процессом, они возникают у всех первородящих женщин и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины до этого были роды. Отмечается, что боковые надрывы нередко переходят в разрывы, чему способствуют:
   – потеря эластичности тканей шейки матки (в результате инфантилизма, рубцов на шейке, воспалительных процессов);
   – аномалии родовой деятельности, в связи с чем нарушается процесс раскрытия маточного зева;
   – большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления головки);
   – насильственная травма при оперативном родоразрешении (применение в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечение плода при тазовом предлежании).

Клиническая картина

   Симптоматика разрыва шейки матки различна и очень индивидуальна (зависит от порога болевой чувствительности каждой женщины). Выраженность клинических проявлений зависит от степени разрыва. Разрыв шейки матки I степени обычно протекает бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Объем и массивность кровотечения связаны с размерами вовлеченного в разрыв сосуда, поэтому кровотечение может быть как незначительным, так и достаточно обильным. При этом необходимо всегда помнить, что небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве, например при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним в околоматочную клетчатку.

Диагностика

   Случаи несвоевременной диагностики данного осложнения встречаются очень редко, так как каждую роженицу после родов осматривают на зеркалах, что является обязательным в любом родильном доме. При обнаружении разрывов их необходимо ушить кетгутовыми швами, как правило, в два этажа: один шов накладывается на слизистую оболочку цервикального канала, другой – на мышцы шейки матки. Методика ушивания достаточно проста: ушивают шейку матки во всех местах надрыва и глубоких разрывов. Следует при этом отметить, что ушить разрыв шейки матки достаточно трудно, это требует определенной квалификации и осторожности врача. Опасность разрыва шейки матки еще связана с тем, что вызывает не только кровотечение (зачастую обильное), но и является источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовой период. В процессе заживления незашитого разрыва шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки, развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки матки. Профилактика разрывов шейки матки не менее важна в связи с тем, что осложнения данной патологии достаточно неприятны. Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки, необходима своевременная подготовка (зрелость) шейки матки к родам, особенно это важно у первородящих женщин, у беременных с тенденцией к перенашиванию.

РАЗРЫВ ЯИЧНИКА

   См. «Апоплексия яичника»

РАК ВЛАГАЛИЩА

Определение

   Рак влагалища как самостоятельное заболевание встречается редко и является крайне тяжелым заболеванием. Чаще заболевают женщины в климактерический период и менопаузу. Процесс формирования злокачественного новообразования протекает в виде появления плотного инфильтрата или язвы на стенках влагалища с быстрым изъязвлением.

Клиническая картина

   На начальных стадиях заболевания симптоматика крайне скудна, течение процесса роста длительное, как правило, хотя в некоторых ситуациях рост достаточно интенсивный. В дальнейшем развитие процесса характеризуется появлением гнойно-кровянистых белей из половых путей. Также характерно появление болей, которые, как отмечается, появляются не ранее 2-й стадии процесса. Неминуемое прогрессирование роста в дальнейшем вызывает присоединение признаков сдавления влагалища, нарушение мочеиспускания, а также симптоматику общей интоксикации организма.

Лечение

   В лечении применяется оперативное, лучевое лечение и химиотерапия. Зачастую прибегают к комбинированному методу лечения. Очень эффективным на ранних стадиях считается лучевое лечение. Обнаруженные подвижные метастазы в региопарных лимфатических узлах подлежат обязательному хирургическому удалению.

РАК НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Определение

   Рак наружных половых органов (вульвы) – заболевание, встречающееся очень редко, появляется чаще в период менопаузы в виде плотных узлов, инфильтратов, либо сосочковых разрастаний, нередко образуются язвы с плотными краями. Предраковым состоянием, предшествующим, как правило, развитию рака, являются крауроз вульвы, лейкоплакия. Раковая плотная опухоль растет по поверхности и в глубину, в процесс достаточно быстро вовлекаются паховые лимфатические узлы. В зависимости от распространения различают 4 стадии.

Клиническая картина

   Начальными признаками являются появление зуда, жжения в области вульвы, далее присоединяются боли, а при распаде опухоли – гнойно-кровянистые выделения.

Лечение

   При I и II стадиях комбинированное (хирургическое и лучевое), при III и IV стадиях – лучевое.

РАК МАТКИ

Определение

   Рак тела матки представляет собой злокачественное разрастание структурных единиц того или иного слоя стенки матки. Протекает развитие злокачественного роста в матке в виде диффузного поражения внутренней оболочки матки (эндометрия) или отдельных полипозных разрастаний. Прорастая в слои матки, раковая опухоль распространяется на придатки и брюшину. Отдаленные метастазы при этом появляются поздно.

Клиническая картина

   Следует отметить, что рак матки прогрессирует достаточно медленно и на определенных стадиях развития (2—4-й стадиях) характеризуется серозно-кровянистыми или гнойно-кровянистыми зловонными белями или ациклическими кровотечениями у пожилых женщин или кровотечениями в менопаузе.

Диагностика

   Важно при определении описанной выше симптоматики выполнить в стационаре раздельное диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба.

Лечение

   Применяется комбинированное лечение (хирургическое и лучевое) или комплексное (операция, лучевое, гормонотерапия).

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Определение

   Рак молочных желез на сегодняшний день занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин.

Этиология и патогенез

   Чаще всего рак молочных желез развивается на фоне предшествующих предраковых изменений. К последним следует отнести дисгормональные гиперплазии (фиброаденому) и дисгормональные дисплазии молочных желез (мастопатию). Макроскопически рак молочных желез может быть представлен узловатой и диффузной формами, а также раком соска и соскового поля (болезнью Педжета молочных желез). При узловой форме рака имеет место наличие узла величиной от нескольких миллиметров до 10–15 см в диаметре. В одних случаях узлы очень плотные, пронизаны белесоватыми прослойками соединительной ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку, в других – мягкие, сочные на разрезе, легко распадающиеся. В свою очередь, диффузный рак захватывает железу на значительном протяжении, контуры опухоли обозначены плохо. В некоторых случаях рак прорастает в кожу и образует на поверхности ее грибовидное распадающееся образование (раковая язва). Запущенные случаи распространения опухоли отмечаются по поверхности всей молочной железы, и вся железа становится покрытой как бы сковывающим ее плотным панцирем (панцирный рак). Исходя из гистологического строения, принято выделять рак молочных желез с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток (скирр, солидный, мелкоклеточный рак) и относительно дифференцированный рак (аденокарциному, плоскоклеточный, слизистый, папиллярный рак).

Клиническая картина

   Симптомами рака молочной железы на ранних стадиях является наличие образования в молочной железе. Как правило, образование либо выявляет сама женщина, либо оно выявляется при маммографии, УЗИ или других методах исследования. В том случае, когда лечение отсутствует, опухоль увеличивается в размерах, прорастает в кожу и (или) грудную стенку. С течением времени по лимфатическим сосудам клетки опухоли попадают в ближайшие лимфоузлы. А посредством крови раковые клетки разносятся по всему организму, давая рост новым опухолям – метастазам. Чаще всего рак молочной железы метастазирует в легкие, печень, кости, головной мозг.

Диагностика

   Основным методом раннего выявления рака молочной железы является рентгеновское исследование – маммография. Регулярное проведение этого исследования позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии. Для подтверждения диагноза при наличии образования в молочной железе также проводят маммографию. Дополнительно всегда проводят обследование с помощью ультразвука (УЗИ) и пункции молочной железы. В жизни чаще всего к онкологу обращается сама женщина, которая заметила образование в своей груди.

Лечение

   Лечение рака молочной железы подразумевает комплексное воздействие. Данный подход предполагает использование оперативного вмешательства (чаще всего это удаление всей молочной железы, или мастэктомия), применение химиотерапии, гормонотерапии и лучевой терапии. При ранних стадиях рака возможна операция с положительными результатами. При больших опухолях и (или) наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (в основном в подмышечной впадине) одной операцией не обойтись, так как велика опасность метастазирования и усиления злокачественного роста опухоли в отдаленных участках. Поэтому крайне необходимо проведение лучевой и химиотерапии. Выбор метода лечения определяется многими факторами – строением опухоли, темпом ее роста, возрастом больной, функцией яичников и прочее, что обусловливает индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Определение

   Рак шейки метки можно назвать одним из самых часто встречающихся злокачественных опухолей женских половых органов. По течению рак шейки матки претерпевает несколько стадий развития:
   – О стадия (начальная);
   – I стадия (процесс ограничивается лишь шейкой матки);
   – II стадия (дальнейшее распространение опухоли на влагалище, матку и параметральную клетчатку);
   – III стадия (то же, что и при II, но процесс охватывает больше пространства);
   – IV стадия (прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку, метастазы в отдаленные органы – кости, легкие, печень и др.).

Клиническая картина

   Следует отметить, что, как и многие раковые процессы, начальная стадия (0) субъективной симптоматикой ничем не проявляется. По мере своего развития сопровождается дальнейшим прогрессированием, как следствие этого возникает выделение серозных или серозно-кровянистых белей, усиливающихся при влагалищном исследовании, после половых сношений, акта дефекации (контактные кровотечения). Значительно позже, при II и III стадиях, имеет место появление гнойно-кровянистых белей с гнилостным запахом, болей в низу живота, поясничной области, нарушение общего состояния: интоксикация, дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки, резкое похудание.

Лечение

   При начальных стадиях (0 и I) возможно хирургическое и комбинированное (оперативное и лучевое) лечение. При II III стадиях – проведение сочетанной лучевой терапии. При IV стадии показано лишь симптоматическое лечение, так как применение каких-либо других методов не перспективно и лишь ускорит развитие ракового процесса. Следует отметить, что профилактика развития рака шейки матки очень важна и возможна, так как предраковые процессы шейки матки легко диагностируются и хорошо поддаются лечению. Важным аспектом является возникновение патологических состояний шейки матки, способствующих развитию рака (эрозии шейки матки, ее рубцовых изменений, эндоцервицитов), и их своевременное лечение.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

   См. «Гиперплазия эндометрия».

РАКЯИЧНИКА

Определение

   Рак яичника встречается крайне редко и протекает особенно злокачественно.

Клиническая картина

   Рак яичника в начальных стадиях протекает длительно бессимптомно. С развитием процесса достаточно быстро увеличивается живот, пальпируется опухоль, появляется асцит (жидкость в брюшной полости). В далеко зашедших случаях возникают боли, интоксикация, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника, кахексия (истощение).

Лечение

   Комбинированное: хирургическое с последующим применением лучевой терапии, химио– и гормонотерапия.

РАСХОЖДЕНИЕ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

   См. «Родовой травматизм матери».

РОДОВОЙ АКТ

Определение

   Родовым актом именуется совокупность всех движений, совершаемых плодом во время прохождения по родовым путям матери, эти движения также называют «биомеханизмом родов». Движения, совершаемые плодом во время прохождения через родовые пути, связаны со строением таза женщины: сгибание и разгибание головки, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки. Важно заметить, что биомеханизм родов зависит от вставления и предлежания плода, хотя совокупность совершаемых движений отличается общей схожестью.
   Любой родовой акт подразделяется на три периода. Первый период является периодом раскрытия и подготовки родовых путей к родам, второй период характеризуется рождением плода, тогда как в третьем происходит отделение и выход последа.

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

   См. «Разрыв шейки матки, влагалища».

С

САЛЬПИНГИТ

Определение

   Сальпингит представляет собой воспаление маточных труб. В подавляющем большинстве случаев воспаление маточных труб сопровождается одновременным воспалением яичников, так как эти структуры связаны общим кровоснабжением.

Этиология и патогенез

   Вызывает данную патологию различного рода микрофлора (стафилококки и стрептококки, эшерихии, гонококки, микобактерии туберкулеза и др.). Следует отметить, что, как правило, процесс начинается со слизистой оболочки трубы (эндосальпингит), в дальнейшем распространение процесса переходит на мышечную оболочку и серозный покров ее. На этом фоне имеется характерный слипчивый процесс, т. е. складки внутренней оболочки маточных труб спаиваются, как следствие, возникает их непроходимость. Скопление экссудата приводит к развитию гидросальпинкса, гноя – пиосальпинкса, крови – гематосальпинкса.

Клиническая картина

   Заболевание протекает в острой, по дострой и хронической форме (генитальный туберкулез имеет хроническое течение). Острая стадия характеризуется повышением температуры тела, болевыми ощущениями в животе и поясничной области, наличием явлений раздражения брюшины, в свою очередь, хроническая стадия характеризуется выраженным болевым синдромом с образованием мешотчатых воспалительных образований (сактосальпинкса).

Лечение

   См. «Оофорит».

САЛЬПИНГООФОРИТ

   См. «Воспалительные заболевания женских половых органов».

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

   См. «Выкидыш».

САРКОМА ВЛАГАЛИЩА

   См. «Рак влагалища».

СЕПСИС

Определение

   Сепсис представляет собой тяжелое инфекционное заболевание. В акушерской и гинекологической практике сепсис является следствием тяжелого воспалительного процесса матки и придатков.

Этиология и патогенез

   Развивается подобная патология вследствие заражения крови микробами, чаще гнилостными и гноеродными (стафилококками и стрептококками).

Клиническая картина

   Проявлениями сепсиса можно считать наличие лихорадки, помрачение сознания, а также септикопиемию – образование гнойников в органах (отличается высокой степенью летального исхода). Важно заметить, что существует подразделение на первичный сепсис, который развивается вследствие обострения аутоинфекции, и вторичный сепсис, который возникает на фоне выявленного гнойного очага, иными словами, часто становится послеоперационным осложнением.

СЕПТИКЕОПИЕМИЯ

Определение

   Септикопиемия представляет собой одну из форм сепсиса, характерными особенностями которой является появление первичных и вторичных локальных инфекционных очагов, которые сочетаются с присутствием и размножением возбудителя в кровеносной и лимфатической системах.

СЕПТИЦЕМИЯ

Определение

   Септицемия является общим заболеванием организма, выражающимся поступлением в кровь заразного начала (гнилостного яда микроба), вызывающего разложение крови и тяжелые осложнения вплоть до летального исхода.

СЕПТИЧЕСКИЙ АБОРТ

Определение

   Септический аборт может быть установлен при появлении симптомов выкидыша и температуре тела выше 38 °C, когда другие причины лихорадки исключены.

Этиология и патогенез

   Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. Важно заметить, что в зависимости от степени распространения инфекции симптомы септического аборта могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.
   Тактика ведения. Ведение пациенток с септическим абортом определенным образом обусловливается тяжестью распространения инфекции. Принято выделять несколько стадий распространения инфекции:
   I – в процесс вовлечены эндометрий и миометрий,
   II – помимо матки, в процесс вовлечены придатки,
   III – генерализованный перитонит и сепсис.

Клиническая картина

   Течение септического аборта зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз). В процессе ведения пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Необходимо обязательно проконтролировать неоднократно анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Как правило, при септическом аборте проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммунокорригирующую терапию). В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки. В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования. Так, при сроке беременности до 12 недель осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плодного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 %-ным раствором диоксидина под малым давлением. Обязательным считается проведение всех манипуляций с большой осторожностью и опытным врачом, так как велика опасность перфорации стенки матки при аборте.
   При беременности свыше 12 недель плод из матки удаляют путем введения утеротонических средств (окситоцина, простагландина F2a).
   Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотензия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Последнее вызывает необходимость применения комплексных мероприятий по профилактике подобного рода осложнений.