Страница:
Определение
Это отсутствие мочеиспускания при позывах на него и переполненном мочевом пузыре.Этиология и патогенез
Возникает при аденоме и раке мочевого пузыря предстательной железы, при наличии камней, опухоли уретры, в послеоперационном периоде.Недержание мочи связано с нарушением функции сфинктеров мочевого пузыря, проявляется непроизвольным мочеиспусканием без позыва. Может быть результатом родовой травмы (недержание мочи при напряжении у женщин), органических поражений центральной нервной системы, спинного мозга (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря), пороков развития мочевых путей, функциональных (рефлекторных) нарушений у детей (энурез).
ОТЕКИ
Определение
Отеки – важный и частый признак заболевания почек, имеющий различную степень выраженности: пастозность лица, стоп, анасарка с наличием жидкости в полостях (брюшной, грудной, полости перикарда). Задержка жидкости и отечный синдром часто сочетаются с олигоурией.Этиология и патогенез
Причины нефротических отеков в падении онкотического давления плазмы, повышении проницаемости сосудистой стенки, вторичном гиперальдостеронизме, усугубляющем задержку электролитов и воды. Задержка жидкости происходит до развития видимых отеков. Поэтому необходимо динамическое наблюдение за больными с контролем за массой тела, величиной диуреза, проведением волдырной пробы.Нефротические отеки нужно отличать от сердечных, алиментарных, обменно-электро-литных, эндокринных, отеков при заболеваниях печени, местных отеков при заболевании вен и артерий, лимфостазе.
Отеки при заболеваниях почек сочетаются с артериальной гипертензией, развиваются быстро (особенно при остром гломерулоне-фрите), сопровождаются растяжением кожи с образованием атрофических белесоватых участков (стрии). При нефротическом синдроме возможно даже истечение жидкости через дефект кожи.
Клиническая картина
Отечный синдром наблюдается при остром гломерулонефрите, хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, поражении почек при системных васкулитах (системная красная волчанка, геморрагический вскулит), реже тромбозе почечных вен. Отеки подтверждают активность процесса в почках. При заболевании почек возможно развитие и сердечных отеков (при гипертоническом, смешанном, подостром гломерулонефрите) в сочетании с другими признаками сердечной недостаочности (цианоз, застойные явления в почках, увеличение размеров печени).Лечение
Назначение диуретиков у нефрологических больных требует осторожности, они применяются лишь при выраженном нефротическом синдроме, при умеренных или небольших отеках необходимо придерживаться гипонатриевой диеты.
П
ПАРАНЕФРИТ
Определение
Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки.Этиология и патогенез
Возбудителями чаще являются стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, микобактерии туберкулеза. Первичный паранефрит возникает в результате гематогенного распространения инфекции из очага инфекции (фурункул, карбункул, панариций, ангина). Способствующий фактор – травма поясничной области. Вторичный паранефрит в основном является осложнением гнойновоспалительного процесса в почке (абсцесс, карбункул, калькулезный и туберкулезный пионефроз), в забрюшинной клетчатке, органах брюшной полости (гнойный аппендицит, абсцесс печени). Инфекция проникает в околопочечную клетчатку гематогенным, лимфогенным, контактным путями. Паранефрит имеет острое или хроническое течение. При остром паранефрите первоначально наблюдаются отек и инфильтрация клетчатки, которые в дальнейшем подвергаются обратному развитию или гнойному расплавлению жировой клетчатки с образованием абсцесса (гнойный паранефрит). Возможно развитие тотального паранефрита. Гнойный очаг из паранефральной клетчатки может прорваться в брюшную полость, кишечник, мочевой пузырь, плевральную полость, под кожу поясничной области, спуститься до подвздошной области, передней поверхности бедра. Хронический паранефрит – результат острой стадии, при котором заболевание приобретает хроническое течение. Хронический паранефрит завершается склерозированием жировой ткани или разрастанием измененной жировой ткани.Клиническая картина
Острый паранефрит начинается внезапным повышением температуры до 38–40 °C, сопровождается ознобом, температура вначале постоянного типа, затем гектическая. Боли в поясничной области появляются через 1–3 дня после начала заболевания, распространяются кпереди и книзу в область бедра; интенсивность их усиливается при движении, особенно выпрямлении ноги, поэтому нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе, слегка приведена к животу. Состояние больного обычно тяжелое: общая слабость, тяжелая интоксикация, сухой язык, учащенный пульс. В дальнейшем отмечается искривление позвоночника в сторону, противоположную поражению, сглаженность контуров талии; кожа поясничной области инфильтрируется, т. е. отечна, прощупывается инфильтрат в поясничной области с нечеткими контурами. При остром вторичном паранефрите заболевание характеризуется симптомами той болезни, которая послужила причиной паранефрита. Хронический паранефрит проявляется болями в пояснице, симптомами вторичного радикулита. Пальпируется плотное бугристое образование, напоминающее опухоль почки.Диагностика
Диагноз острого паранефрита достаточно сложен до появления местных симптомов заболевания. Наиболее важные диагностические признаки: боли в пояснице, усиливающиеся при движении, пастозность и гиперемия кожных покровов в области поясницы, сглаженность талии, характерное положение конечности, неподвижный инфильтрат в поясничной области, повышение температуры кожи поясницы, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия. Если почки не поражены, то изменений в анализах мочи не обнаруживается. Если первоначальный гнойный процесс локализовался в почке, то обнаруживается пиурия, бактериурия. Рентгенография грудной клетки при вторичном паранефрите выявляет ограниченную подвижность купола диафрагмы, наличие сопутствующего плеврита. На обзорной урограмме – искривление позвоночника или отсутствие контуров поясничной мышцы. На экскреторных урограммах и ретроградной пиелограмме при первичном паранефрите – смещение почки, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки на стороне паранефрита при дыхании больного. При вторичном паранефрите обнаруживаются признаки, характерные для первичного заболевания. Информативна для постановки диагноза компьютерная томография, ультразвуковое исследование.Дифференцировать паранефрит следует с пионефрозом и опухолью почки.
Лечение
Лечение консервативное и оперативное. При ранней стадии заболевания показаны антибиотики широкого спектра действия, проводят укрепляющее и симптоматическое лечение: внутривенную инфузию растворов, витаминов, сердечных средств, аналгетиков; диетотерапию, физиотерапию. При формировании абсцесса производят люмботомию и дренирование полости гнойника. При хроническом паранефрите лечение при отсутствии пионефроза и осумкованных гнойников консервативное: антибиотики, парафиновые и грязевые аппликации, диатермия.Профилактика. Своевременность лечебных мероприятий при воспалительных процессах в почке, органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Прогноз при остром паранефрите при ранней диагностике и раннем начале лечения благоприятный, работоспособность восстанавливается. При хроническом паранефрите прогноз зависит от степени нарушения уродинамики и функций почки, трудостособность снижена, особенно после нефрэктомии.
ПАРАФИМОЗ
Определение
Парафимоз – ущемление головки полового члена оттянутым назад суженным кожным кольцом крайней плоти.Этиология и патогенез
Причины: чаще всего бывает длинная крайняя плоть с узким препуциальным отверстием (фимоз) или баланопостит – воспалительный процесс головки полового члена и крайней плоти. Парафимоз может развиться после обнажения головки полового члена, полового сношения, мастурбации.Клиническая картина
Признаки: в результате кольцеобразного ущемления головки члена крайней плотью расстраивается кровоснабжение, отекают головка и внутренний листок крайней плоти, которые становятся болезненными при дотрагивании, слизистая оболочка изъязвляется, при несвоевременном лечении развиваются воспаление ущемленной головки члена и некроз самоущемляющего кольца крайней плоти, даже гангрена головки полового члена. Нередко одновременно наблюдается задержка мочи вследствие механического сдавления уретры.Диагностика
Диагноз затруднений не вызывает благодаря характерной клинической картине.Лечение
Во всех случаях неосложненного фимоза выполняется попытка вправления головки следующим образом: головку полового члена смазывают вазелиновым маслом, плотно охватывают член 1, 2-м пальцами левой руки, а 1, 2, 3-м пальцами правой руки вдвигают головку члена в ущемляющее кольцо.При безуспешности описанной манипуляции прибегают к оперативному лечению: рассечению ущемляющего кольца, а при некрозе крайней плоти – циркумцизии. Во избежание повторного ущемления головки полового члена при парафимозе, осложнившем фимоз, можно сразу произвести круговое иссечение крайней плоти.
Профилактика – своевременное устранение фимоза, лечение баланопостита. Прогноз благоприятный.
ПАСТЕРНАЦКОГО СИМПТОМ
Определение
Это появление болевых ощущений при легком поколачивании в области реберно-мышечных углов ребром ладони. Наблюдается при пиелонефрите, паранефрите, гидронефрозе. Отрицательный симптом Пастернацкого не исключает воспалительного процесса в почке и окружающих ее тканях.
ПЕРЕКРУТ СЕМЕННОГО КАНАТИКА
Определение
Перекрут семенного канатика чаще наблюдается у детей, юношей и у 60—70-летних мужчин, чаще бывает односторонним, в результате чего наступает заворот аномально расположенного яичка.Этиология и патогенез
В качестве причин предполагают отсутствие нормальной фиксации яичка вследствие отсутствия связки Гунтера, что чаще наблюдается при крипторхизме или при позднем опускании яичка в мошонку, врожденном неслиянии придатка с яичком, когда они расположены раздельно; завороту содействует также малигнизация задержанного в брюшной полости яичка; пахово-мошоночная грыжа вследствие внезапного выхождения внутренностей в грыжевой мешок. Наиболее частыми причинами являются травма, тяжелое физическое напряжение, резкое кровенаполнение половых органов.Клиническая картина
Заболевание начинается с болей в нижних отделах живота, в паху, и постепенно боли локализуются в области яичка. Обычно боли постоянные и постепенно усиливаются, при некрозе боли могут стихать. Поздним признаком заболевания являются отек и гиперемия мошонки, пальпация ее болезненная. Лечение оперативное.
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ
Определение
Это метод лечения хронической почечной недостаточности, заключающийся в замене пораженного необратимым патологическим процессом органа здоровым, взятым у другого человека. Различают изотрансплантацию, когда пересадку почки осуществляют от идентичного в генетическом отношении человека (однояйцового близнеца), и аллотрансплантацию, когда орган берут от организма того же вида. Донорскую (трупную или от живого родственного донора) почку помещают в подвздошную область.Показания к трансплантации почки такие же, как к лечению гемодиализом, но более строгие: исключаются пациенты старше 45 лет, имеющие инфекционные осложнения; больные с системными заболеваниями имеют повышенный риск. Обязателен подбор реципиента и донора по группе крови и антигенам гистосовместимости (система HLA), что позволяет улучшить приживаемость трансплантата.
Сохранить жизнеспособность почки позволяет сокращение времени тепловой ишемии, которая не должна превышать 60 мин. Почка от живого родственного донора пересаживается немедленно после взятия, трупная почка сохраняется в течение суток, что достигается ее консервацией в гипотермическом растворе, по электролитному составу напоминающем внутриклеточную жидкость.
С первого дня после операции больные получают иммуносупрессивную терапию, направленную на подавление трансплантационного иммунитета (глюкокортикоиды, цитостатики, циклоспорин А).
Осложнения в послеоперационном периоде: криз отторжения, инфекция, урологические осложнения, стероидные язвы желудка, стеноз артерии трансплантата с повышением артериального давления, костные осложнения вследствие стероидной терапии, рецидив основного заболевания (гломерулонефрит) в трансплантате.
Пятилетняя выживамость больных после трансплантации почки в зависимости от возраста пациента составляет от 44 до 77 %; при пересадке почки от живого родственного донора – 85 %) и превышает выживаемость больных, находящихся на хроническом гемодиализе (43 %)); качество жизни больных с функционирующим трансплантатом выше, чем находящихся на гемодиализе. В случае отторжения трансплантата больные вновь переводятся на лечение гемодиализом, многим из них выполняется повторная трансплантация.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Определение
Пиелонефрит – наиболее частое заболевание в старческом возрасте, развивается на фоне обструкции мочевых путей (мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы, некротический папиллит, опухолей мочеполовой системы), подагры, сахарного диабета, злоупотребления анальгетиками, часто сочетается с нефроангиосклерозом.
Клиническая картина
Для старческого пиелонефрита характерно тяжелое течение (деструктивное, гнойное), поражение обеих почек, клиническая картина часто стертая, не отражает тяжести воспалительного процесса. Могут отсутствовать лихорадка, болевой синдром, нейтрофильный лейкоцитоз в крови. Рано появляются неспецифические симптомы интоксикации, нарушения водно-электролитного гомеостаза. Быстро присоединяется острая почечная недостаточность, септицемия. Антибактериальная терапия у стариков часто осложняется бактериемичеким шоком, летальность при старческом пиелонефрите у мужчин достигает 20–30 %.Острая почечная недостаточность развивается у стариков как результат пиелонефрита, водно-электролитных нарушений (дегидратация, гипергидратация, потери электролитов при рвоте, диарее), изменения гемодинамики (сердечная недостаточность с низким выбросом, кардиогенный шок), острой дыхательной недостаточности, печеночной недостаточности (гепаторенальный синдром), тромбоэмболической болезни, онкологических заболеваний (миеломная болезнь, костные метастазы рака с гиперкальциемией), лекарственных поражений почек (острый канальцевый некроз, острая мочекислая блокада почек, анальгетическая нефропатия).
Гипертонический синдром, как правило, связан с окклюзией почечной артерии атеросклеротической бляшкой, тромбом, поражением внутрипочечных сосудов (нефроангиослероз), с хроническим пиелонефритом, хроническим интерстициальным нефритом при подагре, со злоупотреблением анальгетиками, с диабетической нефропатией, гиперкальциемической нефропатией.
Нефротический синдром в старческом возрасте чаще имеет паранеопластический или сосудистый генез, причиной может быть и диабетическая нефропатия, тромбоз почечных вен, нефрит при подостром бактериальном эндокардите, является клиническим проявлением гломерулонефрита. Амилоидоз почек осложняет рак почечной паренхимы, лимфогранулематоз, миеломную болезнь. Нефропатия по типу нефротического синдрома может быть паранеопластическим проявлением рака легкого, толстого кишечника, молочной железы, желудка, лимфогранулеатоза. Нефрит с синдромом геморрагического васкулита характерен для злокачественных лимфом и карцином, продуцирующих криоглобулины. Поражение почек при миеломной болезни и карциномах, секретирующих иммуноглобулины, иногда проявляется быстропрогрессирующим нефритом. К особенностям нефротического гломерулонефрита в старческом возрасте относятся склонность к прогрессирующему течению, резистентность к иммунодепрессантам.
Тубулоинтерстициальные нефропатии в пожилом и старческом возрасте обычно вызываются подагрой, аналитической нефропатией, гиперкальциемией. Синдром Фанкони, синдром почечного несахарного диабета характерны для миеломной болезни и карцином, могут быть проявлением лекарственной нефропатии (длительное лечение сенильного психоза препаратами лития). Нефропатия, связанная с низким уровнем калия, развивается при длительном бесконтрольном приеме диуретиков, слабительных средств, может иметь паранеопластический генез при опухолях надпочечников, легкого, почки.
Диагностика
Диагноз устанавливается с использованием инструментальных, бактериологических, биохимических методов, которые позволяют разграничить старческий пиелонефрит и необструктивную острую почечную недостаточность при водно-электролитных нарушениях, гиперкальциемии, острой мочекислой блокаде почек. Может возникнуть необходимость дифференцировать острый пиелонефрит от онкологических заболеваний, осложненных септицемией, бактериальным эндокардитом. В диагностике острого канальцевого некроза важны данные анамнеза о приеме нефротоксических лекарств, выявление гипостенурии, сочетающейся с протеинурией тубуляного типа и потерей натрия с мочой.Развитие в пожилом и старческом возрасте необструктивной острой почечной недостаточности, нефротического синдрома или синдрома Фанкони в сочетании с похуданием, прогрессирующей анемией, лихорадкой, нейромиопатическим синдромом, пурпурой, гиперкальциемией требует исключения миеломной болезни и других онкологических заболеваний. Для этого применяются рентгенологические, ультразвуковые и эндоскопические методы исследования, иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови и мочи, стернальная пункция, биопсия десны, слизистой оболочки прямой кишки, почки. Предполагать онкологическое заболевание можно при обнаружении амилоидоза, мембранозной нефропатии, липоидного нефроза, тромбоза почечных вен, криоглобулинемии, экскреции с мочой иммуноглобулинов.
Для установления вазоренальной гипертензии в старческом возрасте используют ультразвуковую допплерографию, радионуклидные методы, компьютерную томографию. Рентгеноконтрастная ангиография показана при тяжелой, некорригируемой медикаментозными средствами гипертонии и решении вопроса о хирургическом лечении.
Дифференциальная диагностика почечной гипертонии с эндокринными гипертоническими синдромами (гормонально-активные опухоли надпочечников, гипофиза, мозга, легкого, почки) проводят с помощью биохимических исследований, при положительных результатах которых выполняются компьютерная томография, ретропневморен, ангиография.
Для правильной оценки функции почек у пожилых и стариков учитывают возрастное снижение концентрационной способности почек, клубочковой фильтрации (на 10 % каждые 10 лет, начиная с 50–60 лет). Уровень креатинина у гериартрических больных, как правило, ниже в связи с уменьшением мышечной массы тела.
Лечение
Лечение направлено на восстановление нормального пассажа мочи и подавление бактериального воспаления в почках.Антибактериальную терапию проводят с учетом результата посева мочи, реакции мои, величины клубочковой фильтрации. При лечении больных с острой почечной недостаточностью важна коррекция нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, сердечной и дыхательной недостаточности. В старческом возрасте в связи с низкой терапевтической эффективностью высоких доз глюкокортикоидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и высокой частотой осложнений этой терапии применяют малые и средние дозы цитостатиков в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами.
Профилактика поражений почек в пожилом и старческом возрасте обеспечивается ограничением перегрузки жидкостью, исключением дегидратации, потери электролитов. Снижение фильтрационной способности почек с возрастом необходимо учитывать при дозировке всех лекарственных препаратов, выделяющихся почками, ряд препаратов следует назначать только по жизненным показаниям. В группу высокого риска развития поражения почек входят лица, систематически принимающие ненаркотические анальгетики, препараты лития, психотропные средства, больные сахарным диабетом, аденомой предстательной железы, мочекаменной болезнью, гипертонической болезнью.
ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ
Определение
Это заболевание развивается у беременных, рожениц и родильниц. Чаще встречается при первой беременности, вызывается грамотрицательной флорой.Этиология и патогенез
Пиелонефрит развивается вследствие нарушений уродинамики из-за гормональных влияний в ранние сроки беременности, действия механического фактора в более поздние сроки. При этом нарушается уродинамика верхних мочевых путей и функция мочевого пузыря с присоединением пузырно-мочеточникового рефлюкса.В большинстве случаев острый пиелонефрит возникает во втором триместе беременности (22—28-я неделя). После родов расширение верхних мочевых путей сохраняется в течение 2–3 недель, именно в этот период чаще возникает послеродовой пиелонефрит.
Клиническая картина
Выраженная интоксикация, высокая температура, озноб, боль в пояснице, дизурия. В ранние сроки беременности боль в пояснице схожа с почечной коликой, в более позднее время становится малоинтенсивной, что связано с расширением верхних мочевых путей и снижением внутрилоханочного давления.Диагностика
Диагноз бывает затруднен в связи с преобладанием неспецифических симптомов (лихорадка, интоксикация), значительными гематологическими нарушениями (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемия) при умеренной выраженности локальных почечных проявлений. Дифференциальный диагноз проводят с крупозной пневмонией, малярией, сепсисом, лимфогранулематозом; диагностику латентно протекающего пиелонефрита беременных осложняет частое присоединение позднего токсикоза с тяжелым гипертоническим синдромом, невозможность рентгенологического обследования.Эхография позволяет обнаружить конкременты в почке, расширение чашечно-лоханочной системы, гнойники. В моче определяются лейкоциты и бактерии. Если при двухстаканной пробе лейкоцитурия определяется в обеих порциях мочи, это свидетельствует о воспалительном процессе в мочевом пузыре или верхних мочевых путях; для уточнения локализации воспалительного процесса необходима катетеризация мочеточников. Нарушение выделения индигокармина при хромоцистоскопии у беременной при наличии признаков острого пиелонефрита предполагает катетеризацию мочеточников как с диагностической, так и с лечебной целью – для восстановления пассажа мочи.
Лечение
Лечение – проведение антибактериальной терапии после восстановления нормального пассажа мочи определяется сроком беременности; в первый триместр беременности высок риск тератогенного действия ряда антибиотиков, ряд антибиотиков противопоказан во втором и третьем триместрах. Если острый пиелонефрит не удается купировать катетеризацией мочеточников с последующей антибактериальной терапией, то выполняется декапсуляция почки и нефростомия. В послеродовом периоде лечение проводят, учитывая возможности накопления антибиотиков в молоке матери.Прогноз. Прерывание беременности показано при остром пиелонефрите в первом триместре и в случае присоединения к хроническому пиелонефриту позднего токсикоза. Женщины, перенесшие пиелонефрит во время беременности, требуют тщательного урологического обследования и диспансерного наблюдения.
ПИЕЛОНЕФРИТ ОСТРЫЙ
Определение
Это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в основном межуточной ткани почки. Среди всех больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей пиелонефрит наблюдается у 30–50 %. Пиелонефритом чаще болеют женщины, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями женского организма.Различают первичный и вторичный пиелонефрит; вторичный пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных изменений в мочевых путях, нарушающих пассаж мочи. Вторичный пиелонефрит наблюдается у 84%о, а первичный – 16 % больных пиелонефритом.