Кук Робин. Кома

   Сьюзен опустила уставшую правую руку и потрясла ею. У нее была привычка писать, так крепко сжимая карандаш, что нарушался ток крови в пальцах, и теперь кончики пальцев пощипывало. Прежде чем снова приняться за работу, она сделала несколько глоточков кофе.
   В результатах гистологического исследования было записано, что соскоб эндометрия носил пролиферативный характер. Диагноз формулировался так: ановуляторное маточное кровотечение с пролиферацией эндометрия. Это тоже не объясняло происшедшее.
   Наконец Сьюзен начала читать самое интересное: консультацию невропатолога – доктора Кэрола Харви. Не понимая порою того, что она списывает, Сьюзен тщательно все скопировала. Почерк был ужасный.
   "Анамнез: больная 23 лет, белая, женщина, поступила в больницу по поводу (неразборчиво). Анамнез жизни и семейный анамнез без особенностей. Премедикация больной (неразборчиво). Была показана немедленная операция в связи с основной жалобой. Но во время операции наблюдались некоторые необъяснимые колебания давления, и после операции приход в сознание был отсрочен, наблюдался общий паралич мускулатуры. Передозирование сукцинилхолина и/или галотана исключено. (Целая фраза неразборчива).
   Осмотр невропатолога: Больная в глубокой коме, не отвечает на произнесенные слова, свет, прикосновение и болевые стимулы. Больная парализована, хотя глубокие сухожильные рефлексы симметрично выявляются с обоих бицепсов и квадрицепсов. Тонус мышц снижен, но не отсутствует полностью. Слабость мышц нарастает. Тремора нет.
   Черепномозговые нервы (неразборчиво)... зрачки расширены, не реагируют на свет. Корнеальные рефлексы отсутствуют.
   Нейростимуляция: постоянная из-за снижающейся функции периферических нервов.
   Цереброспинальная жидкость: атравматическая пункция, жидкость прозрачна, давление 125 миллиметров водяного столба.
   Электроэнцефалограмма: изолиния по всем отведениям.
   Заключение: (неразборчиво)... никаких очаговых симптомов ... (неразборчиво) ... первичный диагноз – кома вследствие диффузного отека мозга. Вероятность острой недостаточности мозгового кровообращения нельзя исключить без церебральной ангиографии. Идиосинкразическую реакцию на наркотики, использованные для анестезии, также нельзя исключать, хотя я предполагаю... (неразборчиво). Можно сделать также пневмо-энцефалографию и/или компьютерную аксиальную томографию, но я полагаю, что результаты представляют лишь академический интерес и не дадут никакой новой информации для установления причины. По данным ЭЭГ можно предположить обширное повреждение или смерть мозга. Аналогичных случаев в литературе описано три. Во всяком случае, больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Дегенеративные заболевания полностью исключаются.
   Благодарю за предоставленную возможность ознакомиться с этим интересным случаем.
   Доктор Кэрол Харви, ординатор, невропатолог".
   Сьюзен прокляла ужасный почерк, из-за которого ей пришлось оставить много пустых мест в своем блокноте. Она глотнула еще кофе и перевернула страницу. Там была еще одна запись доктора Харви.
   "15 февраля 1976 года. Повторный осмотр невропатолога.
   Состояние больной без изменений. На повторной ЭЭГ – отсутствие электрической активности. Результаты анализа ликвора в пределах нормы.
   Заключение: я обсуждал этот случай с моими коллегами, которые согласились с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, приведшего к смерти мозга. Все также согласились, что отек мозга вследствие острой гипоксии был непосредственной причиной этого. Гипоксия могла наступить из-за транзиторной закупорки сосудов мозга сгустком крови, тромбоцитов или фибрина или эмболом другого происхождения, связанным с выскабливанием энометрия. Свою роль могли также сыграть и острый идиопатический полиневрит или васкулит. В связи с этим представляют интерес две ссылки:
   Острый идиопатический полиневрит; наблюдение трех случаев, Австралийский Журнал Неврологии, том 13, сентябрь 1973 г., страницы 98 – 101.
   Пролонгированная кома и смерть мозга после приема снотворных у восемнадцатилетней женщины, Новоанглийский Журнал Неврологии, том 73, июль 1974 г., страницы 301 – 302.
   Церебральную ангиографию, пневмоэнцефалографию и компьютерную томографию можно сделать, но общее мнение таково, что результаты этих исследований будут нормальными.
   С благодарностью Доктор Кэрол Харви".
   Сьюзен позволила своей руке отдохнуть после длинных неврологических записей. Она двинулась дальше, листая историю болезни и пропуская записи медсестер, пока не дошла до лабораторных анализов. Среди бесчисленных результатов рентгеновских обследований были и серии рентгенограмм черепа – нормальных. Затем шли данные биохимических и гематологических анализов, которые Сьюзен скрупулезно скопировала в свой блокнот. Так как все показатели были в норме, Сьюзен сосредоточилась на разнице между предоперационными и послеоперационными значениями. Единственный результат подпадал под эту категорию: после операции у Нэнси Гринли поднялся уровень сахара в крови, как если бы у нее начал развиваться диабет. Серии ЭКГ также не показывали ничего сногсшибательного, хотя можно было заметить некоторые неспецифические изменения зубца 8 и интервала 8Т после выскабливания. Но не было ЭКГ до операции для сравнения.
   Наконец Сьюзен закрыла историю болезни и откинулась на спинку стула, подняв вытянутые руки вверх и потянувшись. На высоте потягивания она с шумом выдохнула воздух. Затем вновь наклонилась к стойке и просмотрела восемь страниц, исписанных беглым почерком текста. Она почувствовала, что не сильно продвинулась в своем расследовании, но, впрочем, она этого и не ожидала. Ведь многое из того, что она списала, было ей совсем не понятно.
   Сьюзен глубоко верила в научный метод, и в мощь книг, и в заключенные в них знания. Хотя она многого не знала о клинической медицине, она чувствовала, что методический подход в сочетании с информацией поможет ей быстро разрешить проблему: по какой причине у Нэнси Гринли развилось коматозное состояние. Сначала ей нужно собрать как можно больше объективных данных, для чего и требовалась история болезни. Затем ей нужно осмыслить эти данные, и для этого ей придется обратиться к литературе. От анализа – к синтезу, в этом волшебство картезианской логики. Сьюзен еще была оптимистом. Ее не особенно беспокоило собственное непонимание материалов из истории Нэнси Гринли. Она была уверена, что среди путаницы данных должны быть некие важные вехи, которые приведут ее к решению. И для этого Сьюзен нуждалась всего лишь в дополнительной информации, и ни в чем больше.
   Больничная медицинская библиотека располагалась на третьем этаже корпуса Нардинг. Поплутав немного, Сьюзен взяла правильное направление и, пройдя отдел кадров, дошла до библиотеки.
   Библиотека называлась Мемориальной библиотекой Нэнси Дарлинг; при входе висел маленький дагерротип с изображенной на нем матроной, затянутой в черное. На медной дощечке, привинченной к рамке, было выгравировано: "В благодарную память Нэнси Дарлинг". Сьюзен мимоходом подумала, что фамилия Дарлинг – "дорогая" – с ее любовными ассоциациями, совсем не подходит чопорной хмурой фигуре. Но таких в старой доброй Новой Англии было в дюжине тринадцать.
   В библиотеке среди своих друзей – книг Сьюзен почувствовала себя как дома, что было резким контрастом чувству неуверенности, которое овладевало ею в БИТе и в больнице вообще. Она положила свой блокнот и сумку на стол. Посреди зала стояли большие дубовые столы и черные стулья в строгом колониальном стиле. В конце зала огромное окно достигало в высоту потолка и выходило на маленький внутренний больничный дворик, ковриками-пятнами анемичной травы, где стояло одинокое голое дерево и был расположен теннисный корт. Никому не нужная зимой теннисная сетка печально провисла.
   Книжные шкафы стояли перпендикулярно стенам с двух сторон. Железная винтовая лестница вела на антресоли. С правой стороны в шкафах стояли книги, а с левой – переплетенные в тома журналы. У стены напротив окна находился каталожный шкаф красного дерева.
   Сверившись по каталогу, Сьюзен выбрала несколько книг по анестезиологии и нашла их одну за другой на полках. Она не знала почти ничего об анестезиологии и нуждалась в каком-нибудь обзорном материале. Особенно ей были интересны книги по осложнениям анестезии. Наконец она собрала пять книг, название наиболее многообещающей из которых звучало как "Осложнения анестезии: диагностика и лечение".
   Сьюзен принесла все книги на стол, где уже лежал ее блокнот. В этот момент ее имя приглушенно прозвучало по больничной системе оповещения вместе с номером 482.
   Книги выскользнули из рук Сьюзен. Она развернулась и посмотрела на телефон. Затем снова повернулась к столу и окинула взглядом книги и блокнот. Она находилась в нерешительности, ее руки расслабленно лежали на спинке стула. Она разрывалась между необходимостью идти на вызов и задачей, которая стояла перед ней – пролонгированной комой после анестезии. Выбор был непрост. В прошлом она всегда послушно ходила натоптанными путями. Это поведение было особенно важно для Сьюзен, так как она была женщиной. Все женщины в медицине тяготели к консерватизму, находясь в уязвимом положении в силу своего пола и чувствуя себя как на бесконечном экзамене.
   Но Сьюзен подумала о Нэнси Гринли в БИТе и Шоне Бермане в послеоперационной. Подумала не как о больных, а как о людях. Подумала об их личной трагедии. И тогда она поняла, что должна делать. Занятие медициной уже не раз вынуждало ее идти на компромисс. А сейчас она намеревалась сделать то, что считала нужным, по крайней мере в ближайшие дни.
   "Винтик номер 482", – сказала она вполголоса. Затем осторожно присела и распахнула книгу по осложнениям. И чем больше она думала о Нэнси Гринли и Бермане, тем больше она убеждалась, что поступает правильно.

Понедельник, 23 февраля
14 часов 45 минут

   Беллоуз нетерпеливо постукивал по трубке телефона, имеющего шифр оповещения 482, ожидая звонка каждую секунду. Он был готов схватить телефонную трубку, едва прозвонит первый звонок. По лекционному залу разносилось монотонное бормотание профессора в отставке, доктора Аллена Дрюери. Профессор превозносил добродетели Халстеда. Фигуры четверых студентов терялись в пустоте хирургического конференц-зала. Беллоуз сначала думал, что атмосфера конференц-зала будет способствовать лучшему восприятию лекции, которую он запланировал для студентов. Но сейчас он уже не был в этом уверен. Зал был слишком большой и холодный для четверых, и лектор, стоящий на кафедре и обращающийся к рядам пустых кресел, выглядел немного смешным.
   С места, где сидел Беллоуз, были видны только спины студентов. Гольдберг был всецело поглощен лекцией, которую он записывал с бешеной скоростью, стараясь ухватить каждое слово. Лекция доктора Дрюери на самом деле не была такой уж интересной, и уж точно ее не стоило записывать. Но Беллоуз хорошо знал этот синдром. Он видел его тысячи раз, и сам страдал им до некоторой степени. Как только приглушали свет для показа слайдов, и лектор начинал говорить, множество студентов-медиков, как павловские собачки, начинали строчить, стараясь зафиксировать каждое слово на бумаге, совершенно не думая, что они пишут. Студенты иногда записывали лекцию так бездумно, что не могли переварить даже самой простейшей информации.
   Беллоуз очень сожалел, что он тогда не сказал Сьюзен, что он будет очень обижен, если она пропустит лекцию. В такой маленькой группе отсутствие одного студента, тем более такой яркой девушки, будет очень заметно. Беллоуз нервничал, так как Старк, обходя свои владения, мог зайти и на лекцию. Естественно, он бы поинтересовался, где пятый студент. И что бы Беллоуз ответил? Он подумал, что мог бы сказать, что Сьюзен моется перед операцией. Но цикл только начался, и это было неправдоподобно.
   И это беспокойство в конце концов заставило Беллоуза вызвать Сьюзен по системе оповещения, чтобы отменить свое первоначальное согласие на пропуск лекции. Этот был бы плохой прецедент. Беллоуз хотел сообщить ей, чтобы она бегом поднялась на десятый этаж.
   Беллоуз про себя решил просить Сьюзен о встрече. Конечно, в связи с этим возникало несколько вопросов, на которые не было ответа, и это действие могло иметь последствия, но риск стоил того. Сьюзен была очень привлекательна, и Беллоуз уже был убежден, что она настоящий динамит. Во всяком случае, она была очень женственной и эмоциональной, в том смысле, как Беллоуз понимал эти качества. У него были довольно устаревшие представления о женственности. Для него занятия хирургией и ординатура стояли на первом месте, таким образом для Беллоуза важнейшим качеством женщины была уступчивость. Он желал бы, чтобы его подруга уважала его работу, так же как и он сам, и приспосабливалась к его жизненному распорядку. В ситуации со Сьюзен самым вдохновляющим для Беллоуза было то, что в ближайший месяц графики их работы и обучения совпадали. К тому же Беллоуз считал Сьюзен чертовски сексуально привлекательной.
   Но телефон продолжал молчать под ожидающей рукой Беллоуза. Он вновь нетерпеливо позвонил оператору и велел повторить вызов доктора Сьюзен Уилер с шифром 482. Положив трубку, он принялся ждать. Минуты шли, и Беллоуз начал думать, что со Сьюзен все может получиться не так уж гладко. Может быть, она не захочет с ним встречаться. Может, у нее уже кто-то есть. Шепотом он проклял всех женщин и сказал сам себе, что может прекрасно обойтись без нее. В то же время он понимал, что Сьюзен возбуждала в нем острое чувство соревнования. Он представил себе мягкие изгибы ее бедер и решил позвонить еще раз.
   Джералд Келли был настоящим ирландцем, каких еще можно встретить в Бостоне, но не в Дублине. Его ярко-рыжие волосы были густыми и вились, несмотря на то, что ему было уже пятьдесят четыре года. На лице его играл яркий румянец, похожий на театральный грим, нанесенный мазками на скулы. У Келли была весьма представительная фигура, самой выдающейся частью которой было огромное брюхо. Три бутылки горячительного каждую ночь вносили свой вклад в его внушительные размеры. Уже несколько лет пряжка ремня на брюках Келли скрывалась под его нависающим животом.
   Джералд Келли работал в Мемориале с пятнадцати лет. Начинал он в хозяйственном отделении, а именно, в бойлерной, начальником которой он являлся в настоящее время. Долгий опыт и склонность к механике привели к тому, что он досконально знал больничное хозяйство. Фактически, он знал все механические устройства в корпусах наизусть. Поэтому-то он и был начальником хозблока и получал 13700 долларов в год. Больничная администрация знала, что он незаменим, и была готова платить ему еще больше, если бы он захотел. Так что обе стороны были довольны.
   Джералд Келли сидел за своим столом в котельной и просматривал списки заявок. Его дневная смена состояла из восьми рабочих, и он распределял работу в соответствии со степенью необходимости. А всю работу в самой бойлерной Келли делал сам. Все заявки перед ним были обычной трудовой рутиной, включавшей в том числе и вызов на сестринский пост на четырнадцатом этаже. Этот вызов повторялся, по крайней мере,раз в неделю. Расположив заявки в порядке срочности, Келли начал распределять по ним своих людей.
   Хотя в котельной было довольно шумно, особенно для не привыкшего человека, натренированное ухо Келли тонко различало необычные звуки в этой смеси. Поэтому, услышав лязг металла о металл со стороны главного электрического щита, он повернул голову. Большинство людей в этом грохоте не различило бы ничего. Но звук не повторился, и Келли быстро вернулся к своей административной работе. Он не любил писанину, связанную со своей должностью, с большим удовольствием он бы сам пошел чинить раковину на четырнадцатом этаже. Но он понимал, что только четкая организация может поддержать нормальную работу хозяйственной службы. А заниматься каждым ремонтом собственноручно было невозможно.
   Лязг повторился еще громче. Келли снова повернулся и обозрел электрическую панель позади котла. Он было вернулся к своим бумажкам, но поймал себя на том, что смотрит прямо перед собой, пытаясь понять, что могло вызвать такой звук. Это был острый, короткий металлический лязг, совершенно чуждый обычным шумам котельной. Наконец любопытство победило, и он отправился к главному котлу. Чтобы подойти к основному электрическому щиту, ему пришлось обойти трубы, идущие наверх, в здание, и обогнуть котел. Он по привычке повернул направо, по дороге взглянув на манометры котла. Вообще-то, это было бессмысленное действие, так как отопительная система была полностью автоматизирована и снабжена предохранительными клапанами и автоматическими выключателями. Но для Келли это было инстинктивным стремлением, берущим начало в тех днях, когда котел требовал поминутного осмотра. Обходя котел, он посмотрел на систему контроля, снова порадовавшись ее компактности по сравнению с теми временами, когда он начинал работать в Мемориале. Но, посмотрев прямо перед собой на электрический щит, он споткнулся, и его правая рука непроизвольно поднялась в защитном движении.
   – Господи, вы меня напугали до смерти, – сказал Келли, переводя дыхание и опуская руку.
   – Я могу сказать то же самое, – произнес худой мужчина, одетый в униформу цвета хаки.
   Белый ворот его рубашки был расстегнут, и общий вид этого мужчины напомнил Келли его командиров в те времена, когда он служил в военно-морском флоте. Из левого нагрудного кармана незнакомца торчали ручка, маленькая отвертка и линейка. На кармане была вышита надпись: "Жидкий кислород, Инкорпорейтед".
   – Я и не думал, что здесь кто-нибудь есть, – сказал Келли.
   – Я тоже, – сказал человек в хаки.
   Оба мужчины посмотрели друг на друга. Человек в хаки держал в руках маленький зеленый цилиндр со сжатым газом, к которому был прикреплен манометр, а сбоку по трафарету выведено: "Кислород".
   – Меня зовут Дарелл, – сказал человек в хаки. – Джон Дарелл. Извините, что я вас напугал. Я тут проверяю кислородные линии от центрального резервуара. Все в порядке. Собственно, я уже ухожу. Не могли бы вы мне подсказать самую короткую дорогу отсюда?
   – Конечно. Вот через эти вращающиеся двери, потом наверх по лестнице в центральный холл. А там – куда хотите. Нешью-стрит – направо, Казуей-стрит – налево.
   – Премного благодарен, – сказал Дарелл, направляясь к двери.
   Келли смотрел, как он уходит, а потом в сомнении огляделся. Он не мог уразуметь, как Дарелл сумел пробраться сюда так, что его никто не заметил. Келли и не думал, что проклятая писанина так его захватила.
   Келли вернулся к своему столу и снова принялся работать. Через несколько минут он снова подумал о том, что продолжало точить его изнутри. Ведь в бойлерной не было никаких кислородных линий. Келли сделал себе в уме зарубку: спросить Питера Баркера, помощника администратора, о проверке кислородных линий. Но проблема заключалась в том, что у Келли была очень плохая память на все, что не касалось механизмов.

Понедельник, 23 февраля
15 часов 36 минут

   В этот день Бостону пришлось удовольствоваться лишь слабым дневным светом, проникавшим сквозь облачную завесу, а в половине четвертого начали сгущаться сумерки. И для того чтобы поверить, что над тучами сверху светит та же самая раскаленная до шести тысяч градусов звезда, которая в летний полдень освещает каждый камушек на расплавленных от жары улицах, надо было обладать немалым воображением. Температура тут же отреагировала на наступление темноты, упав до семи градусов мороза. Новые шквалы мельчайших снежинок понеслись над городом. Через полчаса в коридорах больницы стало совсем темно.
   Из освещенной библиотеки темнота за окнами казалась угольно-черной. Из-за похолодания на улице двухэтажное окно в конце зала библиотеки начало запотевать. Все более холодный воздух полз по полу комнаты от окна к шипящей батарее в ее противоположном конце. Этот холодный поток вернул Сьюзен к действительности, заставив оторваться от сосредоточенной работы. Подобно многим личностям, воспитанным в академических традициях, Сьюзен начала понимать, что чем больше она читает о коме, тем меньше она о ней знает. К ее удивлению, кома оказалась тем предметом, где перекрывались очень многие медицинские дисциплины. И, возможно, самым разочаровывающим открытием для Сьюзен было отсутствие четкого определения "сознания". Быть в сознании означало лишь не быть в бессознательном состоянии. Определение одного заключалось в противоположности другому. Такой замкнутый круг казался Сьюзен пародией на логику, пока она не поняла, что медицинская наука просто недалеко продвинулась в точном определении сознания. В действительности полное сознание и полное его отсутствие представляли собой противоположные концы неразрывного спектра состояний, включавшего в себя в числе прочих спутанность сознания и ступор. Таким образом, неточные ненаучные термины были признанием своего неведения, а не просто плохими формулировками.
   Несмотря на неопределенность семантики, Сьюзен хорошо осознала отчетливую разницу между нормальным сознанием и комой. Всего в течение одного дня она видела оба состояния у одного и того же пациента – Бермана. В отличие от недостатка точности в определении комы, всей остальной информации по коме было обилие. Нарисовав заголовок "Острая кома", Сьюзен начала заполнять страницу за страницей в блокноте своим характерным мелким почерком.
   Особенно Сьюзен интересовалась причинами. Так как наука еще не определилась, какая именно функция мозга страдает при коме, Сьюзен пришлось удовольствоваться факторами, способными приводить к развитию комы. Даже после того, как Сьюзен решила сузить поле своих изысканий случаями острой и внезапной комы, список таких факторов становился все внушительнее и длиннее. Сьюзен просмотрела его:
   "Травма = сотрясение мозга, контузия или другой вид ударов.
   Гипоксия = низкое содержание кислорода.
   Причины:
   1) механическое сдавливание, прекращение доступа воздуха, недостаточная вентиляция,
   2) нарушение функции легких, блок на альвеолярном уровне,
   3) сосудистые нарушения – кислород не поступает в мозг,
   4) нарушение потребления кислорода на клеточном уровне, высокий уровень двуокиси углерода.
   Гипер-(гипо-)гликемия = высокий (низкий) уровень содержания
   сахара в крови.
   Ацидоз = закисление крови.
   Уремия = почечная недостаточность и связанный
   с ней высокий уровень мочевины в крови.
   Гипер-(гипо-)калемия = высокий (низкий) уровень калия.
   Гипер-(гипо-)натремия = высокий (низкий) уровень натрия.
   Печеночная недостаточность = увеличение содержания токсинов и шлаков,
   которые должны разрушаться печенью.
   Болезнь Аддисона = тяжелое нарушение функции надпочечников.
   Химические вещества или лекарства..."
   Для химикалий и лекарств, способных вызывать острую кому, Сьюзен завела несколько дополнительных страниц, расположив перечень в алфавитном порядке, записав каждый фактор на отдельной строчке, чтобы было возможно добавлять какую-либо информацию:
   Алкоголь
   Амфетамины
   Анестетики
   Антиконвульсанты
   Антигистаминные препараты
   Ароматические углеводороды
   Арсениды
   Барбитураты
   Бромиды
   Витамин D
   Гербициды
   Глютетимид
   Дисульфид углерода
   Инсулин
   Йод
   Марихуана
   Метальдегиды
   Метилбромид
   Метилхлорид
   Моноокись углерода
   Нафазолин
   Нафталин
   Пентахлорфенол
   Производные опия
   Ртутные диуретики
   Салицилаты
   Снотворные препараты
   Сульфаниламиды
   Сульфиды
   Тетрагидрозалин
   Углеводороды
   Фенол
   Хлоралгидрат
   Четыреххлористый углерод"
   Сьюзен знала, что этот перечень неполный, но, тем не менее, он дает ей направление дальнейших поисков и в любой момент может быть дополнен.
   Обратившись к общим учебникам по внутренним болезням, Сьюзен открыла громоздкий талмуд "Основ терапии внутренних болезней" и прочла соответствующую главу, посвященную коме. Статьи у Сесила и Лоэба были о том же. Обе книги давали очень хороший обзор, хотя не содержали новых концепций. Сьюзен переписала оттуда несколько ссылок в список статей, которые она предназначила для обязательного прочтения.