Страница:
Следующий случай школьной фобии с выраженным страхом по отношению к школе демонстрирует особенно впечатляюще, как тесно может переплетаться поведение матери с развитием фобии у ребенка.
Поступившего в школу семилетнего ребенка его соученики стали драз-нить из-за легкого заикания, и постепенно он превратился в аутсайдера и козла отпущения. Как следствие у ребенка перед походами в школу стал по-являться все возраставший страх. Какое-то время он еще мог ходить туда в сопровождении матери. Затем оказался не в силах делать и это.
Причину нарушения прежде всего искали в самом ребенке, в возмож-ных фантазиях о наказаниях и преследовании. Ребенок боялся привидений, угрожавших его съесть. В процессе психоаналитического лечения ребенка и сопутствующего -- матери, выяснилось, однако, что причина кроется в ма-тери, которая переживала свой брак как очень несчастливый. Поэтому она искала в сыне замену своему мужу (Richter, 1963).
На этапе терапии следовало сделать связь между матерью и сыном осоз-нанной, чтобы оба участника освободились от взаимного зажима" (clinch). Ради большей точности стоит упомянуть, что непосредственно отцу было предписано не только принять на себя роль мужа своей жены, но также и роль отца по отношению к сыну, демонстрирующего своему чаду существо-вание множества интересных вещей помимо "зацикленности" на матери.
Сильная связь с материнской фигурой (Mutterfigure) и страх отде-ления от матери отмечаются и в анализах взрослых пациентов. Здесь наряду со страхами особо важное значение имеет включение в анализ и патологий участника отношений. Зачастую достаточно и того, что другой член семьи принимает участие в лечении в режиме семейной терапии.
Обстоятельства случаев, в которых мать, слабо ощущая поддержку своего супруга, завладевает ребенком (в качестве замены мужу), посто-янно всплывают в психоаналитической практике.
Теперь мы приближаемся к области, от которой исходит некое, кажущееся многим угрожающим, очарование. Речь пойдет о несколько зловещей, но тем не менее, весьма интересной области психозов.
4. Учение о психозах
4. 1. Предварительные замечания
В отличие от классических неврозов психозы представлены в психо-анализе не столь широко. Лишь относительно немногие известные пси-хоаналитики занимались психотическими случаями, как, например, некоторые пионеры психоанализа: Карл Абрахам, Карл Густав Юнг, Пауль Федерн и Пауль Шильдер.
Важная инициатива по поводу психоаналитического лечения шизоф-рении появилась в США. Фрида Фромм- Рейхманн, Гарольд Ф. Сирлс и Пинт-Ни Пао в Честнут Лодж в течение многих часов в неделю разбирали случаи отдельных шизофренических больных. Тем самым они несколько прояснили существо этой тяжелейшей душевной болезни. Другие иссле-довательские центры концентрируются вокруг Теодора Лидра в Yale University School of Medicine и Томаса Фримана в Глазго.
В Германии психозами, а прежде всего их общественным фоном, ин-тересуются многие активные участники студенческого движения. В свя-зи с этим многократно переиздавался сборник "Шизофрения и семья" (Bateson et all., 1969). В нем описаны феномены, которые в столь экс-тремальной форме достаточно сложно наблюдать в собственной семье (знаменитые "двойные обращения" (doppelten Botschaften), "введение в заблуждение" (Mystifizieren) информацией и другое) .
Однако официальная психиатрия Германии не приняла во вни-мание психоаналитические перспективы, связанные с психозами. В отличие от этого в США психоаналитические подходы были достаточно широко интегрированы в психиатрию благодаря движению за психическое здоровье (Mental-Health-Bewegung). Здесь психиат-рия тесно переплетается и с психологией вообще и с психоанализом, в частности.
Немецкие психиатры больше доверяют тестовой психологической диагностике, чем качественным диагностическим возможностям психо-аналитического метода (ср. гл. VIII). Поэтому скорее всего они также мало обратят внимание на предлагаемую главу, как и на психоанали-тические аспекты психиатрических картин болезней, представленные в книге "Психоаналитическое учение о болезнях" Вольфгангом Лохом в 1967.
Социологи и просвещенные неспециалисты, напротив, найдут следующие главы весьма, интересными. Начнем же в виде исклю-чения не с шизофрении, а с более "маргинальных" депрессий, которые, однако, вследствие своей частоты имеют не меньшее значение .
4.2. Депрессивные психозыили психотические депрессии
Разграничение и симптоматика
Депрессивные состояния уже встречались нам в рамках учения о неврозах (ср. гл. VI 2.). Показанные там психодинамические взаи-мосвязи (переживание потери, тема вины, проблемы самооценки) встречаются и при психотических депрессиях или депрессивных пси-хозах. Значительная разница, однако, состоит в том, что решающий бессознательный процесс -- депрессивный процесс -выражен при депрессивном психозе в большей степени не только количественно, но и качественно.
Наблюдаемая симптоматика характеризуется депрессивным трио:
1. Замедленное мышление, содержание которого вращается вокруг чувства вины, неполноценности, ничтожности и отсутструющего само-уважения.
2. Подавленное настроение и
3. Замедленная моторика.
Три симптоматические области в своем трагическом сужении лич-ной перспективы часто ведут к мыслям о самоубийстве и суицидным идеям. Тем самым депрессии являются серьезными, угрожающими жизни заболеваниями. Симптомы носят преимущественно фазный характер, способный длиться в течение нескольких недель и месяцев. Биполярное развитие процесса характеризуется отчетливой сменой депрессии и мании (ср. гл. VI. 4.3.). Сюда относятся типичные дневные колебания с ухудшением утром и улучшением вечером, как и типичное ухудшение телесных функций с отсутствием аппетита и нарушением сна. Все это можно рассматривать в противовес невротическим депрес-сиям. при которых отсутствуют вышеупомянутые особенности. Частые при поихотических депрессиях маниакальные (иллюзорные) идеи (Wahnideen) и невозможность воплощения своих замыслов в реаль-ность (gestoerte Realitaetspruefung) также отсутствуют при невротиче-ских депрессиях.
Бессознательные процессы
Решающие бессознательные процессы относятся к конфликтам вле-чений (Triebkonflikte) как сексуального, так и агрессивного плана. На-рушается генитальная сексуальность, в широком смысле, угасая вовсе. Вместо этого больные подавлены вспышками собственной агрессив-ности, направленными против собственной личности и причиняющими серьезный вред самому больному. Налицо стремление к деструкции и саморазрушению.
Пассивно-оральные конфликты (passiv-orale Konfhkte) вращаются вокруг желаний получить, наконец, удовлетворение. Если этого не про-исходит, то оставшаяся ни с чем личность, испытывает разочарование. ведущее к реактивному гневу; здесь же пролегает путь к страху уничто-жить в реактивном гневе то. что еще дает возможность жить.
Такие конфликты, вращающиеся вокруг желаний "иметь-хотеть" (Haben-wollen) и гневом от разочарования лучше всего рассматривать как конфликты орально-садистические. По мнению Мелани Клейн (Klein. 1977), они особенно сильно выражены оттого, что имеют, в ко-нечном счете, физиологическую природу и угнетают людей изнутри. Поэтому вполне справедливо использовать выражение "эндогенная" депрессия, т.е. депрессия, идущая изнутри.'
При более детальном анализе депрессивных состояний обнаружива-ются и внешние причины депрессивной угрюмости, а именно -- разочарование во вполне обоснованных желаниях, после того, как к ним было проявлено минимальное внимание и участие со стороны других людей. Главная особенность депрессивного процесса -- это аффектив-ное состояние бессилия и беспомощности. При этом. согласно Эдварду Бибрингу (Bibring, 1953), речь идет об основном человеческом способе реагировать на фрустрацию. который столь же обоснован, что и реакция страха в виду конкретной опасности.
Любой из нас желает быть любимым и уважаемым. Каждый стре-мится чувствовать себя значительным, сильным и уверенным. Всякий человек хотел бы любить других людей.
Именно осечки (Versagungen) этих трех желаний и ведут реактивно к депрессиям. Подобные желания относятся к вопросу самооценки в психоналитической нарцистической теории и действующим в ней подразделам, касающимся нарцистической регуляции. Описанный там раз-лад между личными идеалами и реальным поведением при психотических депрессиях является экстремально огромным и, фактически, явно преувеличенным. Связанное с этим неприятное душевное состоя-ние приобретает поистине масштаб невыносимости: депрессивный боль-ной чувствует себя абсолютно ничтожным, никому не нужным и ничего не стоящим.
У депрессивной личности отсутствуют те защитные механизмы, ко-торые находятся в распоряжении личности нарцистической. В этом их качественное отличие друг от друга. Но все же некоторые защитные механизмы, например "расщепление", у депрессивного больного сохра-няются. Характерен также защитный механизм изолирования (Einkapselung -- Rosenfeld, 1985). Депрессивный больной бессознательно пытается сохранить самоуважение (листанное Я", Winnicott, 1965) в ситуации напора обесценивающих и разрушительных процессов посредством своей "изоляции". "Истинное Я" тем самым действитель-но сохраняется, однако, надобность в нем в последующем отпадает. поскольку оно становится неприступным -- защитный механизм оказы-вается малопригодным.
Малопригодной в этой связи оказывается и защитная попытка идентификации с угрожающим, преследующим и наказующим объе-ктом. Успех защиты здесь заключается в том, чтобы устранить си-туацию вечного мучения, наказания, преследования. Приносимая при этом жертва -- это частичная при невротических и полная при психотических депрессиях конвертация самости (Selbst) в угрожающий объект.
Депрессивный процесс
При психотическом типе депрессивный процесс состоит в том. что обширные части личности пропадают (в структурной модели Фрейда -- "Я"или эго) под воздействием угрожающей инстанции (в структурной модели Фрейда -- супер-эго или "Сверх-Я"). Они "завоевываются", "захватываются" -- читатель простит мне мои милитаристские метафо-ры -- поначалу угрожающей, а затем и непосредственно атакующей ин-станцией и, в конце концов, "становятся ее собственностью", если не сказать "поглощаются ею".
Однако депрессивный процесс может состоять и в том, что "Я" под-чиняется умозрительной или реальной власти "Сверх-Я" и позволяет ей себя "поглотить", как бы полностью капитулируй. Чаще всего на грани-це между внутренней (личной) и внешней областью находится бурное "Туда -- сюда" (Hin und Her) -- промежуточная область, в которой берет верх то одна, то другая сторона. Тем самым, описанным психиат-рами различным состояниям между:
а) заторможенной депрессией, в которой "Я" капитулировало перед "Сверх-Я" и
б) возбужденной депрессией, в которой борьба между "Я" и "Сверх-Я" в полном разгаре (см. табл. 11), находится вполне логичное объяснение.
Используя язык образов, Фрейд говорит о том. что тени, "Сверх-Я" пали на "Я". Сомнительное достижение защиты состоит в том, чтобы по меньшей мере не контактировать с угрожающим, наказующим или пре-следующим объектом. Правда, потеря за это самости -- цена слишком высокая. Еще один недостаток заключается в том, что под действием депрессивного процесса "захвата Я" пропадают и хорошие составляю-щие объекта, их больше нет во внешнем распоряжении (когда яблоко съедено, его уже нет в моих руках).
В отличие от невротических депрессий при депрессиях психотических собственные и привнесенные внешней средой (fremde) части лич-ности отделены друг от друга не столь явственно. В этой психодинами-ческой особенности психотическая депрессия столь же психотична сколь шизофрения, даже если депрессивная личность не расщеплена наподо-бие шизофренической на множество частей. В этом состоит серьезное качественное отличие от невротической депрессии, при которой грани-цы между "Я" и "Не-Я" (Nicht-ich) все время строго соблюдаются.
Таблица 11. "Пснхотический" тип депрессии: "Я" почти полностью занято, "поглощено" "Сверх-Я". "Свсрх-Я" словно тень падает на "Я".
В заключение представим депрессивный процесс в хронологической последовательности.
1. Он начинается с разочарования в себе или другом.
2. Это ведет к нарцистической обиде.
3. Появившаяся беспомощность становится невыносима.
4. В связи с этим больной в качестве компромисса с обидой бессоз-нательно пытается получить нарцистическую подпитку от объекта.
5. Возникающая при этом зависимость создает дополнительное ощущение нарцистической обиды, от которой поэтому необходимо отказаться.
6. Невыносимая зависимость от мощного объекта переносится лег-че, если объект начинают унижать и обесценивать.
7. Последнее приносит удовлетворение (Genugtwng). В конечном итоге следует наказание себя самого, поскольку обесце-ненный объект не может далее продолжать предоставлять нарцистическую подпитку. Ведь другой при этом никак не лучше, нежели больной. Поэтому такое положение вещей все же может вести к временному при-мирению с собой.
Малейший повод, однако, например небольшие провокации, снова может нарушить ненадежное равновесие. Реактивный гнев в таком слу-чае способен разрушить объект, от которого зависит. С одной стороны. это выглядит триумфом. Однако, с другой стороны, подпиливается сук, на котором сидишь. Чтобы избежать подобного состояния агрессив-ность направляется на собственную личность. Последнее воспринима-ется как меньшее зло. но в результате возникает большее сомнение в се-бе и снижение самоуважения.
Терапия
Названные бессознательные процессы описаны здесь так подробно потому, что они возникают повторно во время психоаналитического лечения: здесь в начале лечения анализанд чувствует себя совершенно разбитым, однако, при переносе на аналитика оживляет как свои защитные агрессивные порывы по отношению к другим, так и свои желания, чтобы тот восхищался им и признавал его. Тогда в контрпереносе пси-хоаналитик чувствует, как в одной фазе лечения он воспринимается возвышенным, идеализированным, являясь предметом восхищения, в то время, как в другой -- он становится объектом разрушительных напа-док и язвительного обесценивания.
Если осторожно конвертировать бессознательные процессы, такие, как идеализация, обесценивание, идентификация, агрессия, самопожер-твование и связанные с ними страхи, в сознание, то можно добиться улучшения и при депрессивных психозах.
Вероятность успеха будет тем больше, если соотношение между пережитым в детском возрасте хорошим обращением и неуважительным неприятием в дальнейшем бросается в глаза не слишком резко. Кроме того, благоприятным условием можно считать способность больного поддерживать и сохранять новое, созданное во время лечения обра-щение. а не разрушать его снова в результате неизбежной агрессии разочарования.
Если же соотношение между приобретенным из опыта обращением и презрением наоборот неблагоприятно, то тогда становится ясно, отче-го многие депрессивные больные желают пресечь муку самоубийством. Ясно, что в результате самоубийства вместе со страданием прекра-щается и жизнь. Поэтому здесь трудно утверждать какое-либо легко-мыслие со стороны самоубийцы. Ясно и другое: если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять этих людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от самоубийства. К сожалению, зачастую времени не хватает именно тогда, когда не-обходима помощь. Это осложняется еще и тем, что врачи, лечащие пациентов с суицидными тенденциями, не готовы к взаимодействию с психическими проблемами суицидного больного. Психоаналитики же, способные это делать, не имеют возможности контакта, в частно-сти, из-за своих обязанностей перед другими пациентами, которых они уже лечат.
В жестких самоубийственных действиях, таких, как попытки застрелиться или повеситься, в значительной степени преобладает самоагрессия. При мягких самоубийствах, например, с помощью сно-творных таблеток, отчаявшиеся люди бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии, пусть и ценой собствен-ной жизни. Поэтому попытка самоубийства или самоубийство как таковое это всегда также и экстремальный нарцистический криз (Henseler. 1974).
4.3. Мания
Психодинамика
В кратком определении, мания -- это " гениальное" (geni ale) отри-цание всего, что способно вводить в депрессию. В центральном фоку-се мании заключена реанимация (повторное оживление) всех тех об-ластей, в которых тот или иной человек ощущает себя великолепным, значимым и всемогущим. Поэтому общая защита в мании от депрессии точно соответствует защите при нарцистических нарушениях. В кон-тексте удобной и практичной структурной модели, это случай, когда. говоря образно, "сверх-Я" "побеждено" "Я": "Я" стоит выше "сверх-Я" и наслаждается своим триумфом настолько долго, насколько это возможно.
И тем не менее, мы имеем дело с "большой" иллюзией (защитный механизм "отрицаниям -- Vemeinung), т. к. реальные обстоятельства совершенно иные. Рано или поздно соотношение сил (читатель простит мне очередное милитаристское сравнение) снова приводит к по-беде "Сверх-Я" и низложению "Я". После опьянения наступает похмелье.
Бертром Д. Левин (В. D. Lewin, 1961) объяснял энтузиазм и повы-шенное настроение маниакальных людей их верой в то, что давно желае-мое вот-вот достигнет своего воплощения. Возвышенное чувство в ма-нии. как и исполнение желания в фантазии, является, однако, непод-линным и обманчивым. Это -наслаждение заблуждением. Маньяк теряет связь с действительностью в угоду мечте. Он словно в иллю-зорном самообмане придает своим фантазиям статус реальной жизни и принуждает тем самым и других людей перенимать определенные, пред-писанные им его мечтой, роли. Если эти другие люди будут действовать в согласии с такими предписаниями, то их действия, разумеется, укре-пят маньяка в его устремлениях. Однако рано или поздно это неизбеж-но приводит к серьезному столкновению между мечтой и действитель-ностью. Следствием чего является неминуемая депрессия.
Терапия
Становится ясно, что при подобных условиях маньяки исключи-тельно тяжело поддаются лечению. Аналитик может лишь показать, что бегство в манию не представляет собой решение проблемы и тем самым помочь им постепенно вернуться к реальности, пусть даже и тягостной. Однако именно этого маньяки и боятся, и поэтому всеми си-лами избегают психоаналитического лечения (поскольку дела у них -- в воображении -- идут хорошо). Отсюда: лучший способ обхождения с маниакальным больным состоит в таком посредничестве между мечтой и реальностью, когда, с одной стороны, терапевтические усилия напра-влены к тому. чтобы расщепить маниакальный мир пациента, а с дру-гой -- интересы пациента в терапии представлены и защищены до тех пор, пока он не окажется в состоянии делать это сам. Конечно, не всег-да легко одновременно и поддерживать маньяка в его вымышленном мире, и в тоже время не вызывать у него конфронтации с реальностью. Поэтому не лишено смысла следующее: подождать с вскрывающими психоаналитическими мероприятиями до стадии депрессии. Тогда вос-приятие реальности уже не будет столь искаженным " отрицанием " Ситуация в значительной степени будет восприниматься такой, какова, она в реальности.
4.4. Шизофрения
Психиатры и психоаналитики
Психиатры видят свою задачу в том, чтобы насколько возможно точно описать симптомы шизофренического нарушения: иллюзии, обма-ны чувств, ложные восприятия, аутичное или бессвязное мышление, нарушенную аффектность и характерную дезориентацию собственной личности. Тем самым многообразные шизофренические нарушения классифицируются в структурные картины состояний и симптомов: гебефрения, кататония, параноидальная шизофрения. Постулируются органические причины в форме нарушения обмена веществ головного мозга. Для этого действительно есть определенные основания.
Психоаналитики, со своей стороны, интересуются бессознатель-ными душевными процессами, и здесь основную роль играют т. н. расщепления. С защитным механизмом "расщепления" мы познакоми-лись в гл. VI. 2.1. Юджин Блейеру в 1911 году назвал дан-ное психическое расстройство собирательным именем -- шизофрения, что дословно переводится с греческого как "расщепленная душа" (Gespaltene Seele).
Решающая психодинамика
Характерные для шизофрении процессы "расщепления", в отли-чие от пограничных случаев, выражены более экстремально в количест-венном отношении, но отличаются от них и в качественном смысле. По-средством процесса "расщепления" разъединенные области без резких границ переходят одна в другую. Границы между разделенными облас-тями частично проницаемы.
Чтобы понять происходящее в личности, страдающей шизофренией, необходимо постараться представить себя в собственной фантазиях. Наиболее значим текущий личный образ. Сюда же относятся личные образы, созданные нами в детстве. Кроме того. у нас есть еще и свой идеальный образ, т. е. образ, которому мы хотели бы соответствовать в идеальном смысле. Для полноты "реальной" картины следует учесть, что порой человек переживает себя как существо злое, плохое, неполно-ценное, в другие времена -- как великолепное и совершенное. С подоб-ными крайностями мы уже сталкивались при описании пограничных личностей (ср. гл. VI. 3.2.).
Чтобы действительно проникнуться душевным состоянием больно-го шизофренией, следует учесть, что различные перечисленные образы фантазий при шизофрении не отделены друг от друга сколь-нибудь отчетливо, а существуют все одновременно и к тому же активны в своих проявлениях. Они толпятся в сознании, и у шизофреника нет никакой возможности от них защититься. Образы настоящего теснятся рядом с образами прошлого и т. п. Если принять во внимание и тот факт, что помимо всего перечисленного "в толпе" присутствуют и раз-личные образы других людей, то можно себе представить (умозри-тельно) сумятицу переживаний такого человека. Здесь и образы идеа-лизированных и разочаровавших людей, людей, вызывающих гнев и гневающихся, несущих зло и злящихся. На них наслаиваются образы, которые мы создали о людях, ценивших и любивших нас, но впоследст-вии возненавидевших или преследующих нас. Вообразите: все эти обра-зы равноценно активны и наслоены друг на друга без четких различий между собой. Таков приблизительный портрет беспорядочного много-образия. которое учиняет в голове шизофрения.
В нормальном состоянии у нас есть более или менее ясный образ определенного человека; мы оцениваем его сообразно с тем, каков он сейчас. В случае, если мы вспоминаем о каких-то ранних пережива-ниях, связанных с этим человеком, то нам представляется образ, изо-бражающий эту личность в соответствующем временном отрезке. При шизофрении разделенные в нормальных условиях образы не только одновременно представлены в сознании, но и носят вирулентный характер. По этой причине человек неизбежно запутывается, дез-ориентируется и становится рассеянным. Образы самости и объекта (Selbstbilder, Objektbilder) подавлены, что лишает человека возмож-ности концентрироваться на происходящем непосредственно сейчас, будь то разговор с другим человеком, интеллектуальная или какая-либо иная работа. Из-за этого серьезно нарушаются поведенческие, мыслительные и чувственные функции. Их уже невозможно привести в порядок. Изобилие переполняющих внутренних образов драматичес-ки приводит к тому. что реальный внешний мир перестает восприни-маться таким, каков он в действительности. Образы внутреннего мира чрезмерно подавляют образы мира внешнего. Проекции внут-ренних образов на внешний мир доходят до того, что расщепленная фантазия оживляет внешний мир мнимыми образами. А образы реаль-но переживаемых "внешних" личностей наоборот, "овнутряются", интроецируются (verinnerlich), входят в состав структуры собственной личности.
Однако эти проективные и интроективные процессы еще не являют-ся признаком шизофренического психического расстройства, поскольку встречаются и в случаях пограничных состояний. Типичный формальный момент шизофренического психического расстройства -- это, наряду с "расщеплением", текучие границы между отдельными образами само-сти и образами объекта, между внешним и внутренним мирами. Таким образом, как гласит заголовок одного из произведений Хаидке: "Внутрен-ний мир становится внешним миром внутреннего мира" и наоборот3.
Предназначенные для защиты от путаницы образов защитные меха-низмы "расщепления" отчаянно пытаются содержать перетекающие друг в друга образы в разграниченном состоянии, стремятся прежде всего сохранить хорошие и защититься от разрушающих. При этом существует возможность достигнуть мимолетной стабильности, при которой доминирует либо (как, к примеру, при нарцистической лич-ности) великое "Я" (Grossenselbst) -- я совершенно великолепен), либо господствуют (как при депрессиях) ощущения собственной ничтож-ности и ненависти к себе.
Находясь в подобных душевных состояниях, мы, соответственно, весьма легко впадаем в ревность, если важный для нас участник отно-шений обращается к кому-нибудь другому. В другой ситуации над нами доминируют важные авторитеты, которые не только обсуждают нас, но одновременно и осуждают, обвиняют, преследуют.
По мере проникновения в переживания больных шизофренией, все более проясняются и такие непонятные явления, как мания величия (Grossenwahn), мания собственной неполноценности (Minderwertig-keitswahn), мания ревности (Eifersuchtswahn) и мания преследования (Verfolgungswahn). Душевный мир шизофреников предстанет перед нами в еще более причудливом виде, если принять во внимание тот факт, что представления о своей собственной или других личностях относятся не к человеку в целом, а только к его частям. Это могут быть и части лица, например, глаза, нос. или части тела -- ладонь, нога, рот, грудь, пенис. В данном случае речь идет о парт-объектных отноше-ниях (Teilobjektbeziehung). Примером могут служить объект-отноше-ния между грудью и ртом.
Поступившего в школу семилетнего ребенка его соученики стали драз-нить из-за легкого заикания, и постепенно он превратился в аутсайдера и козла отпущения. Как следствие у ребенка перед походами в школу стал по-являться все возраставший страх. Какое-то время он еще мог ходить туда в сопровождении матери. Затем оказался не в силах делать и это.
Причину нарушения прежде всего искали в самом ребенке, в возмож-ных фантазиях о наказаниях и преследовании. Ребенок боялся привидений, угрожавших его съесть. В процессе психоаналитического лечения ребенка и сопутствующего -- матери, выяснилось, однако, что причина кроется в ма-тери, которая переживала свой брак как очень несчастливый. Поэтому она искала в сыне замену своему мужу (Richter, 1963).
На этапе терапии следовало сделать связь между матерью и сыном осоз-нанной, чтобы оба участника освободились от взаимного зажима" (clinch). Ради большей точности стоит упомянуть, что непосредственно отцу было предписано не только принять на себя роль мужа своей жены, но также и роль отца по отношению к сыну, демонстрирующего своему чаду существо-вание множества интересных вещей помимо "зацикленности" на матери.
Сильная связь с материнской фигурой (Mutterfigure) и страх отде-ления от матери отмечаются и в анализах взрослых пациентов. Здесь наряду со страхами особо важное значение имеет включение в анализ и патологий участника отношений. Зачастую достаточно и того, что другой член семьи принимает участие в лечении в режиме семейной терапии.
Обстоятельства случаев, в которых мать, слабо ощущая поддержку своего супруга, завладевает ребенком (в качестве замены мужу), посто-янно всплывают в психоаналитической практике.
Теперь мы приближаемся к области, от которой исходит некое, кажущееся многим угрожающим, очарование. Речь пойдет о несколько зловещей, но тем не менее, весьма интересной области психозов.
4. Учение о психозах
4. 1. Предварительные замечания
В отличие от классических неврозов психозы представлены в психо-анализе не столь широко. Лишь относительно немногие известные пси-хоаналитики занимались психотическими случаями, как, например, некоторые пионеры психоанализа: Карл Абрахам, Карл Густав Юнг, Пауль Федерн и Пауль Шильдер.
Важная инициатива по поводу психоаналитического лечения шизоф-рении появилась в США. Фрида Фромм- Рейхманн, Гарольд Ф. Сирлс и Пинт-Ни Пао в Честнут Лодж в течение многих часов в неделю разбирали случаи отдельных шизофренических больных. Тем самым они несколько прояснили существо этой тяжелейшей душевной болезни. Другие иссле-довательские центры концентрируются вокруг Теодора Лидра в Yale University School of Medicine и Томаса Фримана в Глазго.
В Германии психозами, а прежде всего их общественным фоном, ин-тересуются многие активные участники студенческого движения. В свя-зи с этим многократно переиздавался сборник "Шизофрения и семья" (Bateson et all., 1969). В нем описаны феномены, которые в столь экс-тремальной форме достаточно сложно наблюдать в собственной семье (знаменитые "двойные обращения" (doppelten Botschaften), "введение в заблуждение" (Mystifizieren) информацией и другое) .
Однако официальная психиатрия Германии не приняла во вни-мание психоаналитические перспективы, связанные с психозами. В отличие от этого в США психоаналитические подходы были достаточно широко интегрированы в психиатрию благодаря движению за психическое здоровье (Mental-Health-Bewegung). Здесь психиат-рия тесно переплетается и с психологией вообще и с психоанализом, в частности.
Немецкие психиатры больше доверяют тестовой психологической диагностике, чем качественным диагностическим возможностям психо-аналитического метода (ср. гл. VIII). Поэтому скорее всего они также мало обратят внимание на предлагаемую главу, как и на психоанали-тические аспекты психиатрических картин болезней, представленные в книге "Психоаналитическое учение о болезнях" Вольфгангом Лохом в 1967.
Социологи и просвещенные неспециалисты, напротив, найдут следующие главы весьма, интересными. Начнем же в виде исклю-чения не с шизофрении, а с более "маргинальных" депрессий, которые, однако, вследствие своей частоты имеют не меньшее значение .
4.2. Депрессивные психозыили психотические депрессии
Разграничение и симптоматика
Депрессивные состояния уже встречались нам в рамках учения о неврозах (ср. гл. VI 2.). Показанные там психодинамические взаи-мосвязи (переживание потери, тема вины, проблемы самооценки) встречаются и при психотических депрессиях или депрессивных пси-хозах. Значительная разница, однако, состоит в том, что решающий бессознательный процесс -- депрессивный процесс -выражен при депрессивном психозе в большей степени не только количественно, но и качественно.
Наблюдаемая симптоматика характеризуется депрессивным трио:
1. Замедленное мышление, содержание которого вращается вокруг чувства вины, неполноценности, ничтожности и отсутструющего само-уважения.
2. Подавленное настроение и
3. Замедленная моторика.
Три симптоматические области в своем трагическом сужении лич-ной перспективы часто ведут к мыслям о самоубийстве и суицидным идеям. Тем самым депрессии являются серьезными, угрожающими жизни заболеваниями. Симптомы носят преимущественно фазный характер, способный длиться в течение нескольких недель и месяцев. Биполярное развитие процесса характеризуется отчетливой сменой депрессии и мании (ср. гл. VI. 4.3.). Сюда относятся типичные дневные колебания с ухудшением утром и улучшением вечером, как и типичное ухудшение телесных функций с отсутствием аппетита и нарушением сна. Все это можно рассматривать в противовес невротическим депрес-сиям. при которых отсутствуют вышеупомянутые особенности. Частые при поихотических депрессиях маниакальные (иллюзорные) идеи (Wahnideen) и невозможность воплощения своих замыслов в реаль-ность (gestoerte Realitaetspruefung) также отсутствуют при невротиче-ских депрессиях.
Бессознательные процессы
Решающие бессознательные процессы относятся к конфликтам вле-чений (Triebkonflikte) как сексуального, так и агрессивного плана. На-рушается генитальная сексуальность, в широком смысле, угасая вовсе. Вместо этого больные подавлены вспышками собственной агрессив-ности, направленными против собственной личности и причиняющими серьезный вред самому больному. Налицо стремление к деструкции и саморазрушению.
Пассивно-оральные конфликты (passiv-orale Konfhkte) вращаются вокруг желаний получить, наконец, удовлетворение. Если этого не про-исходит, то оставшаяся ни с чем личность, испытывает разочарование. ведущее к реактивному гневу; здесь же пролегает путь к страху уничто-жить в реактивном гневе то. что еще дает возможность жить.
Такие конфликты, вращающиеся вокруг желаний "иметь-хотеть" (Haben-wollen) и гневом от разочарования лучше всего рассматривать как конфликты орально-садистические. По мнению Мелани Клейн (Klein. 1977), они особенно сильно выражены оттого, что имеют, в ко-нечном счете, физиологическую природу и угнетают людей изнутри. Поэтому вполне справедливо использовать выражение "эндогенная" депрессия, т.е. депрессия, идущая изнутри.'
При более детальном анализе депрессивных состояний обнаружива-ются и внешние причины депрессивной угрюмости, а именно -- разочарование во вполне обоснованных желаниях, после того, как к ним было проявлено минимальное внимание и участие со стороны других людей. Главная особенность депрессивного процесса -- это аффектив-ное состояние бессилия и беспомощности. При этом. согласно Эдварду Бибрингу (Bibring, 1953), речь идет об основном человеческом способе реагировать на фрустрацию. который столь же обоснован, что и реакция страха в виду конкретной опасности.
Любой из нас желает быть любимым и уважаемым. Каждый стре-мится чувствовать себя значительным, сильным и уверенным. Всякий человек хотел бы любить других людей.
Именно осечки (Versagungen) этих трех желаний и ведут реактивно к депрессиям. Подобные желания относятся к вопросу самооценки в психоналитической нарцистической теории и действующим в ней подразделам, касающимся нарцистической регуляции. Описанный там раз-лад между личными идеалами и реальным поведением при психотических депрессиях является экстремально огромным и, фактически, явно преувеличенным. Связанное с этим неприятное душевное состоя-ние приобретает поистине масштаб невыносимости: депрессивный боль-ной чувствует себя абсолютно ничтожным, никому не нужным и ничего не стоящим.
У депрессивной личности отсутствуют те защитные механизмы, ко-торые находятся в распоряжении личности нарцистической. В этом их качественное отличие друг от друга. Но все же некоторые защитные механизмы, например "расщепление", у депрессивного больного сохра-няются. Характерен также защитный механизм изолирования (Einkapselung -- Rosenfeld, 1985). Депрессивный больной бессознательно пытается сохранить самоуважение (листанное Я", Winnicott, 1965) в ситуации напора обесценивающих и разрушительных процессов посредством своей "изоляции". "Истинное Я" тем самым действитель-но сохраняется, однако, надобность в нем в последующем отпадает. поскольку оно становится неприступным -- защитный механизм оказы-вается малопригодным.
Малопригодной в этой связи оказывается и защитная попытка идентификации с угрожающим, преследующим и наказующим объе-ктом. Успех защиты здесь заключается в том, чтобы устранить си-туацию вечного мучения, наказания, преследования. Приносимая при этом жертва -- это частичная при невротических и полная при психотических депрессиях конвертация самости (Selbst) в угрожающий объект.
Депрессивный процесс
При психотическом типе депрессивный процесс состоит в том. что обширные части личности пропадают (в структурной модели Фрейда -- "Я"или эго) под воздействием угрожающей инстанции (в структурной модели Фрейда -- супер-эго или "Сверх-Я"). Они "завоевываются", "захватываются" -- читатель простит мне мои милитаристские метафо-ры -- поначалу угрожающей, а затем и непосредственно атакующей ин-станцией и, в конце концов, "становятся ее собственностью", если не сказать "поглощаются ею".
Однако депрессивный процесс может состоять и в том, что "Я" под-чиняется умозрительной или реальной власти "Сверх-Я" и позволяет ей себя "поглотить", как бы полностью капитулируй. Чаще всего на грани-це между внутренней (личной) и внешней областью находится бурное "Туда -- сюда" (Hin und Her) -- промежуточная область, в которой берет верх то одна, то другая сторона. Тем самым, описанным психиат-рами различным состояниям между:
а) заторможенной депрессией, в которой "Я" капитулировало перед "Сверх-Я" и
б) возбужденной депрессией, в которой борьба между "Я" и "Сверх-Я" в полном разгаре (см. табл. 11), находится вполне логичное объяснение.
Используя язык образов, Фрейд говорит о том. что тени, "Сверх-Я" пали на "Я". Сомнительное достижение защиты состоит в том, чтобы по меньшей мере не контактировать с угрожающим, наказующим или пре-следующим объектом. Правда, потеря за это самости -- цена слишком высокая. Еще один недостаток заключается в том, что под действием депрессивного процесса "захвата Я" пропадают и хорошие составляю-щие объекта, их больше нет во внешнем распоряжении (когда яблоко съедено, его уже нет в моих руках).
В отличие от невротических депрессий при депрессиях психотических собственные и привнесенные внешней средой (fremde) части лич-ности отделены друг от друга не столь явственно. В этой психодинами-ческой особенности психотическая депрессия столь же психотична сколь шизофрения, даже если депрессивная личность не расщеплена наподо-бие шизофренической на множество частей. В этом состоит серьезное качественное отличие от невротической депрессии, при которой грани-цы между "Я" и "Не-Я" (Nicht-ich) все время строго соблюдаются.
Таблица 11. "Пснхотический" тип депрессии: "Я" почти полностью занято, "поглощено" "Сверх-Я". "Свсрх-Я" словно тень падает на "Я".
В заключение представим депрессивный процесс в хронологической последовательности.
1. Он начинается с разочарования в себе или другом.
2. Это ведет к нарцистической обиде.
3. Появившаяся беспомощность становится невыносима.
4. В связи с этим больной в качестве компромисса с обидой бессоз-нательно пытается получить нарцистическую подпитку от объекта.
5. Возникающая при этом зависимость создает дополнительное ощущение нарцистической обиды, от которой поэтому необходимо отказаться.
6. Невыносимая зависимость от мощного объекта переносится лег-че, если объект начинают унижать и обесценивать.
7. Последнее приносит удовлетворение (Genugtwng). В конечном итоге следует наказание себя самого, поскольку обесце-ненный объект не может далее продолжать предоставлять нарцистическую подпитку. Ведь другой при этом никак не лучше, нежели больной. Поэтому такое положение вещей все же может вести к временному при-мирению с собой.
Малейший повод, однако, например небольшие провокации, снова может нарушить ненадежное равновесие. Реактивный гнев в таком слу-чае способен разрушить объект, от которого зависит. С одной стороны. это выглядит триумфом. Однако, с другой стороны, подпиливается сук, на котором сидишь. Чтобы избежать подобного состояния агрессив-ность направляется на собственную личность. Последнее воспринима-ется как меньшее зло. но в результате возникает большее сомнение в се-бе и снижение самоуважения.
Терапия
Названные бессознательные процессы описаны здесь так подробно потому, что они возникают повторно во время психоаналитического лечения: здесь в начале лечения анализанд чувствует себя совершенно разбитым, однако, при переносе на аналитика оживляет как свои защитные агрессивные порывы по отношению к другим, так и свои желания, чтобы тот восхищался им и признавал его. Тогда в контрпереносе пси-хоаналитик чувствует, как в одной фазе лечения он воспринимается возвышенным, идеализированным, являясь предметом восхищения, в то время, как в другой -- он становится объектом разрушительных напа-док и язвительного обесценивания.
Если осторожно конвертировать бессознательные процессы, такие, как идеализация, обесценивание, идентификация, агрессия, самопожер-твование и связанные с ними страхи, в сознание, то можно добиться улучшения и при депрессивных психозах.
Вероятность успеха будет тем больше, если соотношение между пережитым в детском возрасте хорошим обращением и неуважительным неприятием в дальнейшем бросается в глаза не слишком резко. Кроме того, благоприятным условием можно считать способность больного поддерживать и сохранять новое, созданное во время лечения обра-щение. а не разрушать его снова в результате неизбежной агрессии разочарования.
Если же соотношение между приобретенным из опыта обращением и презрением наоборот неблагоприятно, то тогда становится ясно, отче-го многие депрессивные больные желают пресечь муку самоубийством. Ясно, что в результате самоубийства вместе со страданием прекра-щается и жизнь. Поэтому здесь трудно утверждать какое-либо легко-мыслие со стороны самоубийцы. Ясно и другое: если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять этих людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от самоубийства. К сожалению, зачастую времени не хватает именно тогда, когда не-обходима помощь. Это осложняется еще и тем, что врачи, лечащие пациентов с суицидными тенденциями, не готовы к взаимодействию с психическими проблемами суицидного больного. Психоаналитики же, способные это делать, не имеют возможности контакта, в частно-сти, из-за своих обязанностей перед другими пациентами, которых они уже лечат.
В жестких самоубийственных действиях, таких, как попытки застрелиться или повеситься, в значительной степени преобладает самоагрессия. При мягких самоубийствах, например, с помощью сно-творных таблеток, отчаявшиеся люди бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии, пусть и ценой собствен-ной жизни. Поэтому попытка самоубийства или самоубийство как таковое это всегда также и экстремальный нарцистический криз (Henseler. 1974).
4.3. Мания
Психодинамика
В кратком определении, мания -- это " гениальное" (geni ale) отри-цание всего, что способно вводить в депрессию. В центральном фоку-се мании заключена реанимация (повторное оживление) всех тех об-ластей, в которых тот или иной человек ощущает себя великолепным, значимым и всемогущим. Поэтому общая защита в мании от депрессии точно соответствует защите при нарцистических нарушениях. В кон-тексте удобной и практичной структурной модели, это случай, когда. говоря образно, "сверх-Я" "побеждено" "Я": "Я" стоит выше "сверх-Я" и наслаждается своим триумфом настолько долго, насколько это возможно.
И тем не менее, мы имеем дело с "большой" иллюзией (защитный механизм "отрицаниям -- Vemeinung), т. к. реальные обстоятельства совершенно иные. Рано или поздно соотношение сил (читатель простит мне очередное милитаристское сравнение) снова приводит к по-беде "Сверх-Я" и низложению "Я". После опьянения наступает похмелье.
Бертром Д. Левин (В. D. Lewin, 1961) объяснял энтузиазм и повы-шенное настроение маниакальных людей их верой в то, что давно желае-мое вот-вот достигнет своего воплощения. Возвышенное чувство в ма-нии. как и исполнение желания в фантазии, является, однако, непод-линным и обманчивым. Это -наслаждение заблуждением. Маньяк теряет связь с действительностью в угоду мечте. Он словно в иллю-зорном самообмане придает своим фантазиям статус реальной жизни и принуждает тем самым и других людей перенимать определенные, пред-писанные им его мечтой, роли. Если эти другие люди будут действовать в согласии с такими предписаниями, то их действия, разумеется, укре-пят маньяка в его устремлениях. Однако рано или поздно это неизбеж-но приводит к серьезному столкновению между мечтой и действитель-ностью. Следствием чего является неминуемая депрессия.
Терапия
Становится ясно, что при подобных условиях маньяки исключи-тельно тяжело поддаются лечению. Аналитик может лишь показать, что бегство в манию не представляет собой решение проблемы и тем самым помочь им постепенно вернуться к реальности, пусть даже и тягостной. Однако именно этого маньяки и боятся, и поэтому всеми си-лами избегают психоаналитического лечения (поскольку дела у них -- в воображении -- идут хорошо). Отсюда: лучший способ обхождения с маниакальным больным состоит в таком посредничестве между мечтой и реальностью, когда, с одной стороны, терапевтические усилия напра-влены к тому. чтобы расщепить маниакальный мир пациента, а с дру-гой -- интересы пациента в терапии представлены и защищены до тех пор, пока он не окажется в состоянии делать это сам. Конечно, не всег-да легко одновременно и поддерживать маньяка в его вымышленном мире, и в тоже время не вызывать у него конфронтации с реальностью. Поэтому не лишено смысла следующее: подождать с вскрывающими психоаналитическими мероприятиями до стадии депрессии. Тогда вос-приятие реальности уже не будет столь искаженным " отрицанием " Ситуация в значительной степени будет восприниматься такой, какова, она в реальности.
4.4. Шизофрения
Психиатры и психоаналитики
Психиатры видят свою задачу в том, чтобы насколько возможно точно описать симптомы шизофренического нарушения: иллюзии, обма-ны чувств, ложные восприятия, аутичное или бессвязное мышление, нарушенную аффектность и характерную дезориентацию собственной личности. Тем самым многообразные шизофренические нарушения классифицируются в структурные картины состояний и симптомов: гебефрения, кататония, параноидальная шизофрения. Постулируются органические причины в форме нарушения обмена веществ головного мозга. Для этого действительно есть определенные основания.
Психоаналитики, со своей стороны, интересуются бессознатель-ными душевными процессами, и здесь основную роль играют т. н. расщепления. С защитным механизмом "расщепления" мы познакоми-лись в гл. VI. 2.1. Юджин Блейеру в 1911 году назвал дан-ное психическое расстройство собирательным именем -- шизофрения, что дословно переводится с греческого как "расщепленная душа" (Gespaltene Seele).
Решающая психодинамика
Характерные для шизофрении процессы "расщепления", в отли-чие от пограничных случаев, выражены более экстремально в количест-венном отношении, но отличаются от них и в качественном смысле. По-средством процесса "расщепления" разъединенные области без резких границ переходят одна в другую. Границы между разделенными облас-тями частично проницаемы.
Чтобы понять происходящее в личности, страдающей шизофренией, необходимо постараться представить себя в собственной фантазиях. Наиболее значим текущий личный образ. Сюда же относятся личные образы, созданные нами в детстве. Кроме того. у нас есть еще и свой идеальный образ, т. е. образ, которому мы хотели бы соответствовать в идеальном смысле. Для полноты "реальной" картины следует учесть, что порой человек переживает себя как существо злое, плохое, неполно-ценное, в другие времена -- как великолепное и совершенное. С подоб-ными крайностями мы уже сталкивались при описании пограничных личностей (ср. гл. VI. 3.2.).
Чтобы действительно проникнуться душевным состоянием больно-го шизофренией, следует учесть, что различные перечисленные образы фантазий при шизофрении не отделены друг от друга сколь-нибудь отчетливо, а существуют все одновременно и к тому же активны в своих проявлениях. Они толпятся в сознании, и у шизофреника нет никакой возможности от них защититься. Образы настоящего теснятся рядом с образами прошлого и т. п. Если принять во внимание и тот факт, что помимо всего перечисленного "в толпе" присутствуют и раз-личные образы других людей, то можно себе представить (умозри-тельно) сумятицу переживаний такого человека. Здесь и образы идеа-лизированных и разочаровавших людей, людей, вызывающих гнев и гневающихся, несущих зло и злящихся. На них наслаиваются образы, которые мы создали о людях, ценивших и любивших нас, но впоследст-вии возненавидевших или преследующих нас. Вообразите: все эти обра-зы равноценно активны и наслоены друг на друга без четких различий между собой. Таков приблизительный портрет беспорядочного много-образия. которое учиняет в голове шизофрения.
В нормальном состоянии у нас есть более или менее ясный образ определенного человека; мы оцениваем его сообразно с тем, каков он сейчас. В случае, если мы вспоминаем о каких-то ранних пережива-ниях, связанных с этим человеком, то нам представляется образ, изо-бражающий эту личность в соответствующем временном отрезке. При шизофрении разделенные в нормальных условиях образы не только одновременно представлены в сознании, но и носят вирулентный характер. По этой причине человек неизбежно запутывается, дез-ориентируется и становится рассеянным. Образы самости и объекта (Selbstbilder, Objektbilder) подавлены, что лишает человека возмож-ности концентрироваться на происходящем непосредственно сейчас, будь то разговор с другим человеком, интеллектуальная или какая-либо иная работа. Из-за этого серьезно нарушаются поведенческие, мыслительные и чувственные функции. Их уже невозможно привести в порядок. Изобилие переполняющих внутренних образов драматичес-ки приводит к тому. что реальный внешний мир перестает восприни-маться таким, каков он в действительности. Образы внутреннего мира чрезмерно подавляют образы мира внешнего. Проекции внут-ренних образов на внешний мир доходят до того, что расщепленная фантазия оживляет внешний мир мнимыми образами. А образы реаль-но переживаемых "внешних" личностей наоборот, "овнутряются", интроецируются (verinnerlich), входят в состав структуры собственной личности.
Однако эти проективные и интроективные процессы еще не являют-ся признаком шизофренического психического расстройства, поскольку встречаются и в случаях пограничных состояний. Типичный формальный момент шизофренического психического расстройства -- это, наряду с "расщеплением", текучие границы между отдельными образами само-сти и образами объекта, между внешним и внутренним мирами. Таким образом, как гласит заголовок одного из произведений Хаидке: "Внутрен-ний мир становится внешним миром внутреннего мира" и наоборот3.
Предназначенные для защиты от путаницы образов защитные меха-низмы "расщепления" отчаянно пытаются содержать перетекающие друг в друга образы в разграниченном состоянии, стремятся прежде всего сохранить хорошие и защититься от разрушающих. При этом существует возможность достигнуть мимолетной стабильности, при которой доминирует либо (как, к примеру, при нарцистической лич-ности) великое "Я" (Grossenselbst) -- я совершенно великолепен), либо господствуют (как при депрессиях) ощущения собственной ничтож-ности и ненависти к себе.
Находясь в подобных душевных состояниях, мы, соответственно, весьма легко впадаем в ревность, если важный для нас участник отно-шений обращается к кому-нибудь другому. В другой ситуации над нами доминируют важные авторитеты, которые не только обсуждают нас, но одновременно и осуждают, обвиняют, преследуют.
По мере проникновения в переживания больных шизофренией, все более проясняются и такие непонятные явления, как мания величия (Grossenwahn), мания собственной неполноценности (Minderwertig-keitswahn), мания ревности (Eifersuchtswahn) и мания преследования (Verfolgungswahn). Душевный мир шизофреников предстанет перед нами в еще более причудливом виде, если принять во внимание тот факт, что представления о своей собственной или других личностях относятся не к человеку в целом, а только к его частям. Это могут быть и части лица, например, глаза, нос. или части тела -- ладонь, нога, рот, грудь, пенис. В данном случае речь идет о парт-объектных отноше-ниях (Teilobjektbeziehung). Примером могут служить объект-отноше-ния между грудью и ртом.