Пятая ступень состоит в сличении "внутреннего образа пациента" с ранее известными психоаналитику примерами проявления стереотип-ных отношений. Предпринимая это, психоаналитик вносит в свое пер-воначальное мнение некоторые коррективы. Важное значение на данном этапе приобретают сведения, полученные терапевтом в течение учебного анализирования, а также его собственный жизненный опыт, связанный с переживаниями тех же чувств, о которых упоминал пациент. Резуль-татом успешного преодоления пятой ступени станет для аналитика воз-можность в дальнейшем дать этим аффектам конкретные определения.
   Шестая ступень знаменует собой переход к использованию собствен-но теории психоанализа, т.е. психоаналитической концепции личности и учения о болезнях. Даже в том случае, когда в течение пяти предыдущих этапов аналитику не приходилось вплотную заниматься теоретическими конструкциями психоанализа, находясь на шестой ступени, он сознатель-но или бессознательно к ним обращается. Предварительный практический образ сопоставляется с существующим на этот счет образом теоретичес-ким. Таким образом, психоаналитик получает дополнительную возмож-ность уточнить предполагаемые причинно-следственные связи между сим-птомами пациента и его внутренними конфликтами. Тем самым происхо-дит непосредственный контакт психоаналитической теории и практики.
   Данный процесс протекает, как правило, между сеансами, когда временная и пространственная дистанция позволяет аналитику исследо-вать пациента, отодвинув в сторону эмоции (имевшие определяющее значение на втором, третьем и четвертом этапах) и подчинив свои раз-мышления логике. Аналитик проводит параллели между выводами, продиктованными ощущениями, которые возникли у него в контрпере-носе, и соответствующими теоретическими построениями. Если психо-аналитик не в состоянии самостоятельно разобраться в тех или иных трудно поддающихся анализированию феноменах, он имеет возмож-ность обратиться за помощью к коллегам. Особо сложные случаи стано-вятся подчас объектом изучения на психоаналитических семинарах.
   Необходимо, кроме того, указать, что четыре первые ступени пони-мания ориентированы на герменевтику, и лишь две последние опира-ются на знание общих закономерностей и могут быть охарактеризованы в связи с этим как номотетические. Таким образом, этапы психоана-литического понимания иллюстрируют синтез герменевтики и логики. отличающий психоанализ вообще.
   Седьмая ступень представляет собой психоаналитическое толкова-ние. Последнее может считаться таковым лишь в том случае" если, к примеру, наряду с констатацией факта сопротивления со стороны пациента, делается Оказание на вид и причину данной реакции.
   Проверка правильности толкования
   Проверка правильности данного толкования редко обходится без тех или иных осложнений. В частности, пациенты могут реагировать на интерпретацию аналитика по-разному. Часто анализируемые соглашаются с выдвинутой аналитиком интерпретацией, однако нередко они заявляют: "Я не признаю этого. Я это не понимаю. Я не могу в это поверить" и т. п. Концепция "желания и сопротивления" дает психо-аналитику право решить, что признать данное толкование пациенту мешает внутреннее сопротивление. Ни в коем случае не исключая вероятность такой ситуации, следует однако отметить, что, в подав-ляющем большинстве случаев, пациент, не признающий толкование аналитика, бывает прав. Поэтому честному терапевту не остается ни-чего другого, как быть заранее готовым к перспективе постоянных перепроверок.
   Йорг Зоммер дает в своей недавно опубликованной книге " Диало-гические методы исследования" (Joerg Sommer "Dialogische Forschungs-methoden" 1987), в частности, следующие критерии проверки правиль-ности данного толкования:
   1. Критерий когерентности толкования, подразумевающий внутрен-нюю логическую связность последнего.
   2. Критерий практического подтверждения толкования или, иными словами, возможности его применения в лечении пациента.
   3. Критерий диалогической проверки толкования, т. е. единодуш-ного признания интерпретации терапевтом и пациентом.
   Кроме перечисленного существует основной принцип проверки пра-вильности толкования, выработанный в психоанализе в процессе его развития как метода лечения душевных расстройств. Если данная тера-певтом интерпретация вызывает позитивные изменения в состоянии пациента (в контексте переноса, сновидений, физического самочувст-вия, межличностных контактов и др.), то такое толкование принято считать верным.
   5. Экскурс: опытные, экстремальные и смешанные формы психоанализа и поведенческой терапии. Сравнительный анализ
   В заключение этой главы необходимо еще раз обратиться к сравни-тельному анализу психоаналитической, разговорной и поведенческой терапий и рассмотреть на их примере соотношение герменевтного и есте-ственнонаучного подходов в психоаналитическом знании в целом (см. табл. 14). Первый пункт таблицы отведен чисто герменевтному психо
   Собственно психоанализ
   1. Герменевтный психоанализ, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их скрытого содержания. 2. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия, в процессе которой принимаются во внимание теоретические конструкции. 3. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия. в рамках которой не только учитывается теория, но я предпринимаются эмпирические перепроверки достигнутых результатов.
   4. Смешанная форма психоанализа и поведенческой терапии, основанная на принципе взаимного дополнения и сотрудничества. 5. Поведенческая терапия, имеющая конгнитивный уклон и признающая существование т. н. "ментальных процессов" (аналог психоаналитических " фантазий и символов"), протекающих между желанием и реакцией. 6. Поведенческая терапия, концентрирующая свое внимание ис-ключительно на симптомах, не занимающаяся вскрытием бессо-знательных конфликтов, в рамках которой обязательным усло-вием оказывается эмпирическая перепроверка результатов лече-ния. Теоретической базой для данного вида терапии послужила теория научения.
   Собственно поведенческая терапия
   Таблица 14. Психотерапевтические истоды: психоанализ, поведенческая терапия и смешанные формы терапии.
   анализу, включающему в себя 1,2,3 и 4 ступени понимания, результа-том которого оказывается составление предварительного психического образа пациента. Методы, применяемые на данных этапах, могут быть охарактеризованы как в достаточно высокой степени интуитивные, в отличие от строго теоретического подхода, осуществляемого на 5 и 6 сту-пенях понимания.
   Под шестым пунктом таблицы значится собственно поведенческая терапия, базой для которой служит теория научения.
   Между герменевтным психоанализом и поведенческой терапией располагаются различные переходные или смешанные формы терапий в соответствии с возрастанием в них роли теоретического знания.
   В связи с этим возникает вполне законный вопрос, какой именно вид терапии бессознательно используют аналитики, полагающие, к при-меру, что они занимаются психоанализом, но применяющие в своей практике методы, в частности, поведенческой терапии. Разобраться в этом представляется достаточно сложным, поскольку в контексте бес-сознательного выбора терапевтом того или иного метода анализировал ния конкретного пациента речь идет о скрытых, внутренних процессах, недоступных непосредственному наблюдению. Иными словами, в каж-дом отдельном случае каждый отдельно взятый психоаналитик исполь-зует вероятнее всего свой собственный метод, более или менее ориенти-рованный на один из представленных в нашей классификации.
   6. Другие формы психоаналитической терапии
   6.1. Психоаналитическая психотерапия
   Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте ее связи с самим психоанализом:
   а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана-лиза в качественном смысле;
   б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в коли-чественном смысле.
   Первое мнение основано на том, что в психотерапии -- в отличие от психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и анализируемого,-- пациенту отводится "пассивная" роль больного, нуждающегося в лечении.
   Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотера-пия, функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лече-ния душевных расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего лишь длительностью и частотой сеансов. Тера-певтические сеансы, как правило, значительно уступают по этим пара-метрам сеансам психоанализа.
   Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых, аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов, безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;
   во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоана-лиза. Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь решающее значение в возникновении и хроническом тече-нии душевного расстройства.
   Конкретная цель -- устранение причины заболевания и его сим-птомов,-постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и факт ее официального признания как терапевти-ческого метода, включенного в сферу медицинского страхования Гер-мании. Это дает немецкому налогоплательщику право на 80--160. а в отдельных случаях от 240 до 300 практически бесплатных аналити-ческих сеансов. Правительства других стран менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии -не пус-тая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследо-вания свидетельствуют за эффективность такого финансового под-хода, тем более что средства, выделяемые на нужды психоаналити-ческой психотерапии, не составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.
   Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль за процессом терапии осуществляет сам па-циент, поскольку его состояние и самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса лечения.
   Психотерапевт всегда старается учитывать возможные кон-фликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе.
   Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони-мания (Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо-ставлять актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда все феномены указывают в одном направлении.
   6.2. Короткая психоаналитическая терапия
   Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко-роткая психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus -- центр внимания) свое внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной) терапией (Fokal-Therapie).
   Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо-чные конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет-ного заболевания, но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.
   Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу-чае, когда речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту несомненнно возрастают пропорционально воз-растанию сложности расстройства, и решение такой проблемы в опера-тивном порядке короткой терапии -- как подсказывает нам основной закон механики -- будет вынуждать аналитика прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии, усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность лече-ния -- необходимое условие короткой психоаналитической терапии.
   Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци-ента не уклоняться от признания и анализирования существующего кон-фликта. С другой стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента и достижения позитивных результа-тов в обозримом будущем.
   Различия Психоанализ Психотерапия Короткая терапия Понятие
   Анализ психики Терапия психики Короткая терапия психики/фокус-ный анализ центральной проблемы Глобальное определение методов Герменевтный метод понимания
   бессознательных процессов Избранное использова-ние теории и методов Нацеленное использование теории и методов Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом Оба участника
   полностью
   отдаются психо-аналитическому процессу Терапевт психоанали-тически лечит пациента Оба участника концентрируются на фокусном конфликте Соотношение методов и тера-певта/аналитика Метод аналитик Терапевт метод Аналитик и метод Формалъ- ные осо- бенности Порядок сеанса
   Аналитик в кресле, пациент на кушетке Оба в креслах
   Оба в креслах
   Продол-житель-ность 4 недели 1--3 недели 1 неделя Общая длитель-ность Многие годы
   (3--5) Многие годы
   (1--3)
   
   Коли-чество сеансов 300 и более До З00-сот Максимально до 30 сеансов
   Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии и короткой терапии в сравнении.
   Содержательные особенности Психоанализ Психотерапия Короткая терапия Использование основных правил Строгое Менее строгое Выборочное и ограниченное фокусным конфликтом Свободные ассоциации Идеально Менее идеально Ограничено фокусированием Симптомы Практически не принимаются во внимание Рассматривают-ся в тесной связи с конфликтом Как и в психо-терапии, акцент ставится на глав-ный симптом Конфликты Все бывшие нерешенными конфликты подлежат решению Решаются лишь патогенные конфликты Решается лишь центральный конфликт
   Невроз переноса
   Полностью развернут Частично развернут Только патогенный образец отношений
   Проработки
   Систематичес-кие проработки невроза переноса Несистематичес-кие проработки невроза переноса Концентрирован-ные разработки в области пато-генного образца отношений Соотношение фантазий и реальности Фантазии
   реальность Реальность
   Фантазии Фантазии и реальность
   >>
   Соотноше-ние интер-претаций и идентификации Только интерпретации Интерпретации и идентификация с терапевтом Нацеленная интер-претация фокус-ного конфликта, идентификация с терапевтом
   Цель Далекая от лечения болезни Лечение болезни с помощью решения патогенного конфликта Решение фокусного конфликта Самопознание, поиск истины, без всяких лживых уверток Частичное само-познание. поиск истины в качестве побочного действия Самопознание и поиск истины в конфликтной области Тотальный разбор личности Частичный разбор личности в области патогенного конфликта Очень ограниченный разбор Полное понимание Частичное понимание Понимание фокусного конфликта
   Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий терапии (особенности, содержание и цели).
   При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти-вления исключает как готовность пациента принимать участие в "лечеб-ном альянсе", так и оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических феноменов. Тем не менее, следует под-черкнуть. что данный метод не лишен известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь присутствие всех без исключения усло-вий, в какой-то мере гарантирующих определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая терапия практику-ется редко.
   Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех психотерапевтических методов.
   7. Применение психоанализа
   7.1. В медицине
   Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году на английском, а год спустя -- на немецком языках ("Psychotherapeutische Techniken in der Medizin" Michael Enid Balint 1962), озаглавлена " Психотерапевтические техники и их применение в медицине", речь в этой работе фактически идет о применении в рам-ках общей медицины техник психоаналитических. К последним относят-ся как психоаналитические интервью (см. VII. 2.), так и короткая тера-пия. Однако в широком смысле проблема отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики, поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.
   Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризу-ется порой даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену семьи. Нередко врач становится единст-венным близким человеком пациента, и тогда пациенты втягивают тера-певта в стереотипные отношения, которые безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию осознает. Бес-сознательной целью многих заболеваний оказывается желание избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к соб-ственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязан-ность" пациента все увеличивающимся количеством рецептов и напра-влений к другим специалистам. Случается и так, что от пациентов прос-то отказываются.
   Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од-нако, куда чаще терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно поверхностно, воспринимая последнего исклю-чительно как объект применения своих профессиональных навыков.
   Современные технические средства, буквально поработившие меди-цину, не отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.
   Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач -человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача -- изы-скивать необходимое для пациента время и стараться определить, в ка-кой степени и какая именно душевная боль влияет на процесс сома-тический.
   С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди-ные параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе-ктивности самого процесса лечения (ЕВМ -- Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего числа предложенных параметров стоит особо отме-тить следующие:
   -- обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных повлиять на течение хронического заболевания;
   -- обсуждение физического и душевного состояния больного, на-пример, при наличии у него проблем в сексуальной сфере;
   -- установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного болезненного психосоматического состояния;
   -- систематическое использование в целях повышения эффектив-ности лечения контактов с пациентом (в частности -- воздействие через разговор).
   Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что эмо-циональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по отно-шению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возмож-ность обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с коллегами. Это дает врачу представление о бессозна-тельных процессах, протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только паци-енту, но и самому себе.
   Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выпи-сывать им рецепты, а задать себе вопрос -- откуда берется это раздра-жение? Почему бы не обсудить эту проблему с пациентом? Такая ини-циатива подразумевает, конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для того, чтобы отрицать прин-ципиальную возможность такой инициативы. &
   7.2. В психологии
   В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе применение преимущественно в сферах психотерапии и консульта-ции, связанных, в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также преодолением профессиональных кризов и стрес-сов. Однако возможности использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в частности, книга Адольфа Айххорна " Беспризорная молодежь. Психоанализ и воспитание в детском доме"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), выпущенная в 1925 году международным психо-аналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал психоана-лиз в консультировании воспитанников приютов уже в 20--30-е годы.
   Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области вос-питания и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бес-смысленность своего существования, не убывает7.
   Необходимым условием эффективного применения психоанализа в психологической практике, как и в медицине, является профессио-нальная компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта. Кстати сказать, наблю-дая за работой студентов факультета психологии в группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту.
   Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, заня-тых психологической практикой, порядки по большей части не допуска-ют свободного применения психоаналитических методов в процессе кон-сультации. Внедрять же психоанализ в психологическую практику т. с. "снизу" против воли учреждения столь же малоэффективно, что и "насаждать" аналитические методы директивным путем.
   Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в ра-боте с конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобре-нием главного врача клиники или начальника молодежной социальной службы. "Скрытное" же применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий, однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того чтобы рассчитывать на успешное применение пси-хоанализа в психиатрии, необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях существует своя иерархия, свои сте-реотипы и правила, поэтому не стоит обольщаться на их счет утопически-ми надеждами. Намного целесообразнее ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфлик-тах клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. "Спящую соба-ку лучше не будить", так можно образно охарактеризовать этот подход.
   7.3. В групповой терапии
   Метод и теория
   Большое количество литературы по психоаналитической и иным формам групповой терапии позволяет рассмотреть методы и теорию последней в достаточной мере эскизно. Группа -- это, разумеется, не индивид, однако индивидуальные внутренние конфликты, присущие членам группы, имеют свойство рано или поздно проявляться в группо-вых отношениях. Какие бы цели (политические, педагогические, спор-тивные и др.) группа ни преследовала, конфликты, доминирующие на ее пространстве, как правило,-- бессознательны. В связи с этим пред-ставляется недостаточным внешнее исследование группы на вопрос ее социологической ориентации , функций, соотношения зависимости и власти, способу принятия коллективных решений и т. д. В психоанали-тической перспективе предметом исследования оказываются бессозна-тельные процессы, протекающие между отдельными членами группы и в группе в целом. Под бессознательными процессами такого рода мы по-нимаем бессознательные фантазии, которые более или менее разделяют все без исключения участники данного коллектива. Для психоаналити-ческого исследования таких процессов существует два способа: