Страница:
И вот перед нами появился добрый гений в лице энергичного седого человека с густыми черными бровями - дедушка нашего бывшего пациента. Он принадлежал к тем людям, которые понимают, что помощь детям по своему значению не намного уступает другим важным вопросам, и решительно взялся за дело. Через два месяца тяжелого труда перед нами стояло чудо современной техники. Внешне оно выглядело довольно скромно, но атрибуты автоматики и полуавтоматики в виде мерцающих оранжевых лампочек, самостоятельно отключающихся и включающихся приборов были налицо. Самописцы наконец зарегистрировали устойчивые показатели температуры и влажности. На барабанчиках, обернутых подобием миллиметровой бумаги, помечены были даже "заглядывания" внутрь агрегата любопытных ночных сестер.
Требовалось проверить работу новой "парилки" на себе, хотя применять ее будут для детей в возрасте до 1 - 2-х лет, параметры дыхания которых весьма отличаются от взрослого человека. А поэтому потребление кислорода, накопление углекислоты, изменения влажности нуждались в последующих существенных коррективах. Особый интерес представляли те ощущения, которые испытывает пациент в замкнутом пространстве объемом всего 0,25 кубических метра. Сам ведь он об этом рассказать не сумеет.
Дискуссия была непродолжительной. Решил все насморк у девочки, которую в тот день мне следовало оперировать. Операцию пришлось отменить, и я забрался на постель, в изголовье которой находился прибор. Ширина его 75 сантиметров, глубина 70, а высота 50. В коробку вошла голова и частично плечи. Наверху горели две электрические лампочки. Около плексигласового окошечка стояли самописцы. Через отверстие в стенке была введена резиновая трубка, чтобы брать на анализ воздух. Наш анестезиолог Зина измеряла пульс, давление, частоту дыхания. Владимир Яковлевич (инженер) и Валерий Михайлович (шеф анестезиологов) вели эксперимент.
Немного об ощущениях. Давно уже я заметил, что существуют обстоятельства, которые властно пробуждают, казалось бы, нацело забытые воспоминания. Так вот, первое ощущение было несомненным. Когда я учился во втором классе школы, мне дали на один вечер тонкую книжку замечательных рассказов Конан-Дойля. Читать в постели у нас дома было не принято. Но соблазн был велик. И с помощью карманного электрического фонарика я дочитывал потрясающую повесть.
В нашей камере было точно так же душно и жарко, как когда-то под одеялом.
Мои коллеги "гоняли" разные режимы. С вентилятором и без него. С двойной подачей кислорода (поток в шестнадцать литров в минуту) и с одинарной (то же, деленное на два). Когда концентрация углекислого газа приближалась к двум процентам, меня одолевала сонливость. Плач ребенка, разговоры сестер и врачей затухали, как будто поворачивали рычажки магнитофона. Через два с половиной часа оказалось, что основная прикидка завершена и в понедельник можно все начинать сначала...
О чем этот рассказ? Совсем не о работе над "парилкой". Над ней еще трудиться и трудиться. Много лет назад Николай Наумович Теребинский сказал: "Хирург лишь тогда в полной мере понимает своего пациента, когда он перенес хотя бы часть того, что выносит его подопечный". В последующие годы мне пришлось перенести многое. И ношение гипса. До сих пор я чувствую, как он вгрызался в кость на ноге и жег ее. А когда его снимали, то присохшие волоски с острой болью отрывались от кожи и оставались на гипсе в виде реденького темного кустарника. Три небольшие операции мне делали и под местной анестезией (под уколами!), и под наркозом, и... без всего. После возвращения с фронта меня донимали ангины. Симпатичный старичок отоларинголог в Басманной больнице уговорил меня удалить гланды без всякого обезболивания: "Меньше осложнений. А боль невелика - можно потерпеть". Дело не в том, что я ему не поверил. Но где-то в глубине души возник вопрос: "Неужели это возможно? Это ведь вроде средневековых пыток? Переносимо ли это?" Если бы я знал, что это такое, я никогда не согласился бы на такую муку. До сих пор не могу себе представить, отчего у него была такая точка зрения. Ведь это очень больно. И осложнение, хорошее кровотечение, у меня все-таки развилось. Но теперь я об этом не жалею. Не могу спокойно смотреть, если кому-нибудь больно. Любому хирургу следует побывать в шкуре своего пациента. Испытание того, что ты предназначаешь своему ближнему, дело полезное. И, вероятно, не только в одной хирургии.
* * *
Дописана последняя строка "чисто медицинских" глав, и я подумал: как получилось, что они именно в таком виде появились на свет? Первопричина вспоминается легко. Когда в основном уже сформировались разделы будущей книги, один из моих друзей сказал:
- У меня создается ощущение, что ты здесь выступаешь как человек думающий, переживающий, стремящийся поделиться своими мыслями. Все это прекрасно. Но я тебя знаю иным. В работе. Операциях. Консультациях. Ведь ты - хирург, и это основное. Но именно это в книге начисто отсутствует. Изволь сесть и написать, что и как ты делаешь. Тогда твои рассуждения обретут почву или, если хочешь, корни, которые их питают...
Долго я сомневался. Как это будет выглядеть в собственном изображении?! Что родится: отчет, воспоминания, сборник курьезов? Подготовка была длительной. Отбирались самые важные и необходимые сведения. Отсеивалось все ненужное. Написал я эти главы сравнительно быстро, но работал над ними еще и еще.
И все-таки меня не оставляет мысль, что они могут пробудить у читателя не те ассоциации, к которым я стремился. Не только потому, что любой профессионал склонен писать о том, что у него больше всего наболело, а каждый читатель видит самое сложное и наболевшее совсем в другом. Нет, дело не в этом. Когда человек знакомится с любым специальным предметом или явлением, он, как правило, оценивает его только по внешней форме и функции. Автомобиль - красивый и едет быстро. Холодильник - емкий и хорошо замораживает. Книга - интересная, и от нее не оторвешься...
Профессионал, говоря о "кухне" своего дела, неизбежно остановится на планах, процессе выполнения, технологии производства, трудностях и их преодолении. Это естественно. Ибо итог - форма и функция - появился лишь как следствие длительного труда. О нем и хочется в первую очередь рассказать. Но следует ли об этом знать непосвященным? Ведь далеко не все, происходящее в частных специальностях, может и должно быть предметом рассмотрения неспециалистами. Многое - не интересно. Многое, в частности, в области медицины - просто не полезно и даже вредно. Но существуют вопросы, которые имеют право на освещение, более того, требуют этого, ибо они обладают прочными связями с разными другими сторонами нашей производственной, общественной и личной жизни.
Надеюсь, ни у кого не возникло сомнения, что выше излагалось лишь общее впечатление о детских характерах. И отобраны они мной произвольно. Именно так, как мне хотелось. Поэтому ни на какую научную классификацию или обобщение претендовать я не смею. Да в этом здесь и нет никакой необходимости. Это задача психологов, психиатров, невропатологов, психоневрологов, дефектологов, педагогов.
Ни для кого не секрет, что даже мы, детские хирурги, не всегда имеем возможность за короткие часы общения с больным разобраться в его характере, привычках и многом другом. И хотя мы лечим больного, а не болезнь, - так во всяком случае мы стремимся поступать, - нам это не всегда удается. Порой мы о ребенке в целом знаем больше из биохимических и других анализов, не представляя себе его в плане психических, душевных качеств. А они, эти качества, играют в решающие моменты и в критических ситуациях немаловажную роль и могут повлиять на прогноз. Но это лишь одна сторона вопроса.
Позвольте еще раз обратиться к вам как к родителям или к тем, кто постарше, к дедушкам и бабушкам, стремящимся своих отпрысков сделать лучше себя. Достаточно ли вы сами уделяете внимания этой важной, нравственной стороне воспитания? Мне легко задавать этот вопрос, ибо я хорошо знаю ответ на него. Подавляющее число родителей, даже тех, кто обладает умом, культурой и временем, чтобы читать труды Ушинского, Макаренко или книги современных наших педагогов, в лучшем случае догматически переносят мудрые рецепты крупных воспитателей на зыбкую и неоднородную почву младшего поколения. Самая стандартная ошибка, которую допускаем мы, родители, недостаточный учет особенностей характера ребенка. Мы подходим к нему с мерками своих достоинств и своих недостатков, а это как раз и неправильно. Ибо он зачастую оказывается совсем другим. И наши воспитательные усилия дают результат, обратный желаемому. Я далек от мысли, что в случаях, когда мы отмечаем огорчающие нас в ребенке признаки излишнего идеализма, искренности или, наоборот, делячества, скрытности и сразу начинаем их выкорчевывать, мы делаем такое уж доброе дело. Здесь все гораздо сложнее. Важно стремиться к тому, чтобы ясно представлять, какие черты характера в ребенке доминируют. И, поставив точный диагноз, осторожно и заботливо, как опытный садовник (прошу извинить меня за избитое сравнение), терпеливо их коррегировать, исправлять. Очевидно, это необходимо. Приведенные выше характеры, - а их наверняка значительно больше, и в одном ребенке обычно сочетается несколько противоположных черточек, - мне казалось, могут помочь родителям о многом задуматься.
...О хирургах - тех, кто собственными руками вмешивается в огрехи и ошибки природы и приводит их к желанной норме, - много и хорошо рассказывалось. Впрочем, детали воздействия на ткани ребенка имеют некоторые особенности, до недавнего времени не привлекавшие внимания даже лиц, непосредственно занятых детской хирургией. Приведу пример, который может показаться странным, но он непосредственно связан со сказанным выше.
Недавно к нам поступил ребенок с пороком развития урологической сферы и тяжелым повреждением почек. Вопрос об объеме и травматичности операции по ряду этических соображений мы обычно обсуждаем с родителями. Оказалось, что девочка эта из детского дома. Родителей у нее нет. Следовательно, всю меру ответственности требовалось взять на себя. Чего же проще? Часто мы так и делаем. Более того, родители нам доверяют, и мы излагаем наши соображения в той форме, которая дает им основания понять и принять нашу точку зрения. Но вот когда ребенок полностью беззащитен, зависит от воли хирурга, возникает сложная коллизия. В трудных случаях, я уже писал об этом, нас выручает простой вопрос: "Как бы ты поступил, если бы этот ребенок был твоим?" И обычно приходит правильное решение. Но здесь он не годился. Ибо у моего ребенка есть я. А у этой девочки нет никого. И вот от операции - трудной и для ребенка, и для нас - нам пришлось отказаться. Девочка проживет, может быть, больше, а может быть, и меньше, чем без операции. Но предполагалось произвести вмешательство новое, не проверенное длительными сроками наблюдения. И наперед об исходе ничего сказать было нельзя. И, главное, некому...
Любознательность хирурга есть один из рычагов его персонального прогресса и развития специальности в целом. Куда только она порой не заводит! Одного - в операцию при лейкозе на зобной железе или во вмешательство при чрезмерной полноте. Другого - в операцию на плоде беременной женщины или попытку оборвать прогрессирующее поражение печени у ребенка, перенесшего желтуху. Но существует ли рубеж, который нельзя преступать? Как учесть то бесчисленное количество факторов и условий, дающих неформальное право перейти черту?
Примитивизм мышления, упрощенчество, догматизм, перестраховка - это одна крайность. Другая - верхоглядство, даже вызванное самыми лучшими побуждениями. Обе они ничего, кроме вреда, не приносят. Очевидно, истина в том, чтобы, решая судьбу человека, еще раз тщательно взвесить: исчерпаны ли тобой все максимальные возможности и к чему приведет твоя "самодеятельность" в конечном счете.
В последнее время мы уделяем большое внимание проблемам экстренной и неотложной помощи детям. Мера нервно-мышечных затрат современного хирурга и анестезиолога не поддается описанию, ибо за часами, минутами, а порой и секундами стоит жизнь ребенка. Вот поэтому хирурги столь остро и -чутко реагируют на многие явления, мимо которых другой врач пройдет более спокойно. Важно, чтобы каждый, причастный к медицине, а особенно к хирургии, понял бы, что хирурги в своей работе связаны с народным хозяйством. Без исключения со всеми его отраслями. Хирургии нужна необычайная четкость и организованность. Любой просчет, недоброкачественность в деятельности наших поставщиков неизбежно и неумолимо отзовутся на здоровье человека. Раньше или позже, но обязательно отзовутся. Наша специальность поставлена в особые условия, требует к себе особого отношения.
Возможно, наибольшие отрицательные эмоции возникнут у читателя в связи с моими наблюдениями из практики. По какому принципу они отобраны, чему они призваны учить? О чем информировать? Не много ли в них патологии, исключительности, теневых сторон? Наша пресса многомиллионными тиражами публикует прекрасные и справедливые примеры бескорыстного и благородного служения врачей народу. Случаи яркие и часто героические. Публиковать их необходимо, ибо они вселяют уверенность в тех, кто работает в сфере "индустрии здоровья", и в тех, кто является ее объектами. Но хорошо известно, что, только трезво оценивая явления противоположные, в их единстве и противоречии, можно правильно представить себе если не все, то многие факты, процессы и события. К сожалению, мы на многое стыдливо закрываем глаза.
Возьмем самый простой пример. По улице идет человек с какой-либо аномалией, пороком развития или уродством, Какие чувства он вызывает? Любопытство. Люди беззастенчиво его рассматривают. Жалость. Ах, он бедный, ах, он несчастный! И еще. Плохо его лечили. Что-нибудь врачи, наверное, испортили. Не сумели. И все в таком же роде. Эти рассуждения невежественны и вредны.
Жалеть таких людей не следует. Их душевные качества зачастую настолько высоки, что им могут позавидовать многие физически полноценные субъекты. Единственное, что им мешает и что их травмирует, - бестактность окружающих. Они сторонятся общества, стремятся к уединению. И тогда могут возникнуть и на самом деле возникают психические отклонения, им не присущие. Но давайте не путать причину со следствием. Если бы на них не обращали назойливого и бездушного внимания, то и не было бы этих отклонений.
Пороки развития - проблема не исключительная, а массовая. По самым скромным подсчетам, из общего числа новорожденных два-четыре процента появляются на свет с пороками развития. Значит, среди всего населения таких людей миллионы. А мы загоняем их в угол и уродуем к тому же их психику. Недавно в школе, где училась моя дочь, произошел случай, имеющий прямое отношение к этой теме. Девочка попала в катастрофу, и ей ампутировали ногу. А потом она покончила с собой. Причина ясна - отсутствие к ней правильного отношения, где доминировать должен лейтмотив: она совершенно нормальная. Но именно этого и не было. Восторжествовало ханжество. Его не каждый в состоянии перенести.
...К проблемам лекарств и алкоголя обратиться меня заставила нужда. Долг мой не был бы выполненным, если даже в таких конспективных заметках, как эти, я не остановился бы на них. Сколько бед приносят лекарства, применяемые без показаний и без особой надобности, - сказать трудно. В Москве, в детской больнице имени Филатова, много лет работает токсикологический педиатрический центр. Тысячи случаев. Трудности распознавания и лечения. А начинается с пустяков: "У Алены опять болит голова. Дай ей тройчатки. Она маленькая. Отломи четвертушку. Пусть крошится. А ты на глаз примерь..." Дальше идут в ход витамины, антибиотики и все, что угодно.
Отвращение к алкоголю присуще многим врачам-педиатрам. Мы видим множество последствий, непосредственно вызванных винным невоздержанием, которые выходят далеко за рамки темы о родителях, пьяных в момент зачатия ребенка, будущего урода. Детская травма, выпившие "предки", обстоятельства дома, повлекшие за собой болезнь или несчастье. Нет такой статистики, которая могла бы подсчитать вред, наносимый детям в связи с употреблением алкоголя их и чужими родителями...
Подводя итоги, отмечу, что к детям можно относиться с весьма разных позиций. Понятно, что взгляд хирурга очень специфичен. Но теперь, когда в поле моего зрения попадают дети, которых я оперировал 25 лет назад, в возрасте от нескольких часов до 15 лет, я имею возможность не только оценить их физическое состояние, но и увидеть, что из них получилось. Не нужно обладать особой проницательностью, чтобы разглядеть в этой панораме поколений приметы и закономерности, впрямую не относящиеся к специальности врача-хирурга. Может быть, именно поэтому в каждом ребенке важно уважать личность, требующую внимания и заботы.
И, наконец, последнее. Общение с детьми, особенно многолетнее, влияет на врачей, формируя не только их речь, манеру держать себя, но и их психику, и характер отношений с людьми. Присмотритесь к детским врачам. Они все в чем-то схожи. Сходство это неуловимо, но оно, бесспорно, существует. Они приветливы, контактны, оптимистичны. Они добрее некоторых своих коллег, ибо недоброму человеку с детьми работать нельзя. В восприятии окружающего они порой напоминают своих пациентов, в чем-то прямолинейны и наивны. Возможно, я тут несколько гиперболизирую или просто желаемое выдаю за действительное. Но даже если это так, то делается из самых лучших побуждений. Ведь часто бывает, что обсуждается серьезный организационный вопрос, распределяются материальные блага - речь идет о финансировании, строительстве, штатах и многом другом. В первых рядах оказываются люди твердые и решительные. А мы, детские врачи, робко топчемся где-то сзади. И не получаем того, что нужно. Страдают же от этого наши пациенты. Дети. И в этом не наша вина, а наша беда.
Поэтому некоторое заострение и без того трудных проблем педиатрической службы преследует лишь одну цель. Нам нужно внимание. Всех. Без исключения. Не для нас лично. Для наших подопечных.
Часть третья
Вчера, сегодня и завтра
Письма самому себе
Нужно писать
Как-то мой друг Сергей высказал хорошо известную истину, над которой раньше мне не приходилось задумываться: "От обилия набегающих мыслей можно избавиться только одним способом - предать их бумаге"...
На самом деле. Приходит в голову какая-нибудь идея. Вначале - как неощутимый предвестник. Затем - приобретая более конкретные очертания. И зачастую на этом все кончается. Однако при определенных условиях эта же идея возвращается к тебе. Иногда вспоминаешь, при каких обстоятельствах ты впервые подумал о ней, и даже сожалеешь, что не довел ее до логического завершения. Чаще же она не покидает тебя месяцами, годами. Ты высказываешь ее своим друзьям, близким. А порой с удивлением находишь ее в новой книге или газете.
Правильно ли, что волнующие тебя мысли должны оставаться в голове и бесконечно долго толкаться там в ожидании подходящего случая или просто угаснуть? Дать этим мыслям выход логично уже потому, что этим самым ты освобождаешь место для возникновения новых. Недаром старый педагогический закон гласит: "Чем больше отдашь, тем больше получишь!"
Единственно, что во всей этой ситуации меня смущает, - отсутствие времени и здорового утилитаризма. Впрочем, со временем дело ясное: вопрос в том, как к нему относиться. Ни для кого не секрет, что все мы затрачиваем массу времени на второстепенные и ненужные дела. Как говорится в старой поговорке, "только очень занятые люди располагают свободным временем".
Что касается утилитаризма, то это уже дело будущего. Хороший хозяин умеет копить с учетом потребности. И эту потребность реализует. В суете нашей жизни даже отдых превращается в мероприятие, от которого, именно в результате отношения к нему как к мероприятию, скорее устаешь, нежели отключаешься. Оказывается, что на самые важные и необходимые размышления не хватает времени. Хорошо тому, у кого мало побочных мыслей или они его не тревожат. А если они есть? Правда, значительная толика их не нуждается в обнародовании и огласке даже в кругу близких, но так или иначе, высказав их, ты неминуемо должен испытать облегчение. По аналогии с тем, как иногда полезно бывает поделиться накопленными застоявшимися эмоциями. Ну, что же, попробую...
Память
Странно устроена человеческая память. Пытаешься вспомнить определенные факты, делаешь усилия. Увы... Смутные, бесформенные воспоминания наплывают одно на другое. Серые, бледные контуры малоинтересных событий. Вдруг удача! Перед тобой выцветшая фотография, записка, обрывок старого письма. Совершается чудо. Серая мазня превращается в яркие сочетания красок. Вспоминается все: лица людей, интонации, с которыми они произносили слова, запахи, ощущения от прикосновений к ткани или предметам. Реально, как будто это было вчера, возникают радость, тревога, сомнение, уверенность, страх...
Память - это длинный коридор с закрытыми дверями. Они могут остаться закрытыми. Навсегда. Но их можно приоткрыть. И тогда на тебя обрушится радостная или горестная лавина забытых и исчезнувших картин прошлого. Ключ к этим дверям - те или иные предметы, документы, а то и неожиданный разговор. Счастлив тот, кто умеет выбрать свободную минутку и записать мысли, сомнения, впечатления, воспоминания, А главное - факты. И отношение к ним.
Страх
Как-то в гостях, не помню уже почему, вдруг возник разговор о том, кому и по какому поводу пришлось в жизни испытать чувство страха.
Трудно передать подробно все, что я услыхал в этот вечер, ибо важно не что рассказывалось, а как искренне и с увлечением каждый пытался воспроизвести мельчайшие оттенки и легкого испуга, и всепоглощающего ужаса, которые были им пережиты. Когда настала моя очередь, всех пригласили ужинать. Но разговор на эту тему долго не шел из головы, вызвав вереницу воспоминаний и раздумий. В самом деле, что такое страх? В том, что чувство это неприятное, - нет сомнений. Однако он имеет определенные последствия. Какие? Полезные или вредные? Нужны ли они?
Получить ответы на эти вопросы можно, восстановив в памяти наиболее яркие эпизоды и разобравшись в них.
Ранней осенью мне пришлось быть в Красноярске. Невдалеке от города имеется одно из чудес природы - каменные столбы. Семь громадных камней, высота которых достигает семидесяти метров, разделены красивым лесом. По традиции на протяжении многих десятилетий сюда идут по воскресеньям люди. С сумками, чайниками, рюкзаками. Как будто на пикник или массовку. Нет только ни водки, ни вина. На многих прочная одежда из грубой материи. У молодежи на головах широкополые шляпы из такой же серо-зеленой ткани. Резиновая обувь - кеды, калоши - надежно укреплена на ногах.
На скалы лазают все - женщины, дети, старики. В яркий солнечный день картина на редкость живописна. Вот дружной стайкой взбегают легко, едва касаясь ногами громадных ступеней, ребята лет 10 - 12. Они - самые изящные и подвижные. Вот по совершенно отвесной стороне этого же столба карабкается парень. Пальцы его находят едва заметные щели и трещины, а ноги, осторожно нащупывая выступы, создают ненадежную опору телу. Вот трое немолодых мужчин, расчетливо экономя силы, идут, слегка наклонившись под тяжестью рюкзаков. Внизу, у подножия столба, группа ребят устроила форменный цирк. Они взбираются на крупный, отдельно стоящий валун вниз головой. Сделав стойку на руках, цепляясь носками кед за скалу, поднимаются все выше и выше. Толпа любопытных молча и с восхищением смотрит. Такое доступно немногим.
Мои друзья предложили мне тоже забраться наверх. Должен сказать, что высоту я не люблю: выходить на балкон - для меня тяжкое испытание.
- Только не глядите вниз, - предупредили меня, - тогда страшно не будет. Столб этот легкий. На него матери с ребятишками поднимаются.
Вниз я не смотрел. На одном участке пришлось воспользоваться веревкой: подтягиваться на руках с непривычки трудно. Но когда восхождение было закончено и с вершины я все же посмотрел вниз, то почувствовал, что никакая сила не заставит меня спуститься естественным способом.
Даже мысль о том, что мне придется, стоя лицом к камням, отыскивать ногой неизвестно где расположенную ямочку, а потом искать следующую, порождала тошноту...
- Вызывайте вертолет. Никуда я не полезу.
Спустились мы "шкуродером". Оказывается, в теле этого столба была узкая щель, по которой, если упираться плечами, предплечьями и ногами, можно мало-помалу осторожно приближаться к земле и даже удерживаться от падения.
Очутившись внизу, я испытал острое блаженство и покой. Только мышцы рук и ног в каких-то очень непривычных местах непроизвольно сокращались... Когда, после непродолжительного отдыха, мы подошли к следующему "совсем легкому" столбу, я почувствовал самый настоящий страх. Весь мой организм, все существо отчетливо негодовало и сопротивлялось. "Рожденный ходить по земле ни по каким скалам лазать не должен", - говорил мне мой внутренний голос. Но все же мне удалось подавить его и вместе со славными моими друзьями "совершить восхождение" еще раз.
Требовалось проверить работу новой "парилки" на себе, хотя применять ее будут для детей в возрасте до 1 - 2-х лет, параметры дыхания которых весьма отличаются от взрослого человека. А поэтому потребление кислорода, накопление углекислоты, изменения влажности нуждались в последующих существенных коррективах. Особый интерес представляли те ощущения, которые испытывает пациент в замкнутом пространстве объемом всего 0,25 кубических метра. Сам ведь он об этом рассказать не сумеет.
Дискуссия была непродолжительной. Решил все насморк у девочки, которую в тот день мне следовало оперировать. Операцию пришлось отменить, и я забрался на постель, в изголовье которой находился прибор. Ширина его 75 сантиметров, глубина 70, а высота 50. В коробку вошла голова и частично плечи. Наверху горели две электрические лампочки. Около плексигласового окошечка стояли самописцы. Через отверстие в стенке была введена резиновая трубка, чтобы брать на анализ воздух. Наш анестезиолог Зина измеряла пульс, давление, частоту дыхания. Владимир Яковлевич (инженер) и Валерий Михайлович (шеф анестезиологов) вели эксперимент.
Немного об ощущениях. Давно уже я заметил, что существуют обстоятельства, которые властно пробуждают, казалось бы, нацело забытые воспоминания. Так вот, первое ощущение было несомненным. Когда я учился во втором классе школы, мне дали на один вечер тонкую книжку замечательных рассказов Конан-Дойля. Читать в постели у нас дома было не принято. Но соблазн был велик. И с помощью карманного электрического фонарика я дочитывал потрясающую повесть.
В нашей камере было точно так же душно и жарко, как когда-то под одеялом.
Мои коллеги "гоняли" разные режимы. С вентилятором и без него. С двойной подачей кислорода (поток в шестнадцать литров в минуту) и с одинарной (то же, деленное на два). Когда концентрация углекислого газа приближалась к двум процентам, меня одолевала сонливость. Плач ребенка, разговоры сестер и врачей затухали, как будто поворачивали рычажки магнитофона. Через два с половиной часа оказалось, что основная прикидка завершена и в понедельник можно все начинать сначала...
О чем этот рассказ? Совсем не о работе над "парилкой". Над ней еще трудиться и трудиться. Много лет назад Николай Наумович Теребинский сказал: "Хирург лишь тогда в полной мере понимает своего пациента, когда он перенес хотя бы часть того, что выносит его подопечный". В последующие годы мне пришлось перенести многое. И ношение гипса. До сих пор я чувствую, как он вгрызался в кость на ноге и жег ее. А когда его снимали, то присохшие волоски с острой болью отрывались от кожи и оставались на гипсе в виде реденького темного кустарника. Три небольшие операции мне делали и под местной анестезией (под уколами!), и под наркозом, и... без всего. После возвращения с фронта меня донимали ангины. Симпатичный старичок отоларинголог в Басманной больнице уговорил меня удалить гланды без всякого обезболивания: "Меньше осложнений. А боль невелика - можно потерпеть". Дело не в том, что я ему не поверил. Но где-то в глубине души возник вопрос: "Неужели это возможно? Это ведь вроде средневековых пыток? Переносимо ли это?" Если бы я знал, что это такое, я никогда не согласился бы на такую муку. До сих пор не могу себе представить, отчего у него была такая точка зрения. Ведь это очень больно. И осложнение, хорошее кровотечение, у меня все-таки развилось. Но теперь я об этом не жалею. Не могу спокойно смотреть, если кому-нибудь больно. Любому хирургу следует побывать в шкуре своего пациента. Испытание того, что ты предназначаешь своему ближнему, дело полезное. И, вероятно, не только в одной хирургии.
* * *
Дописана последняя строка "чисто медицинских" глав, и я подумал: как получилось, что они именно в таком виде появились на свет? Первопричина вспоминается легко. Когда в основном уже сформировались разделы будущей книги, один из моих друзей сказал:
- У меня создается ощущение, что ты здесь выступаешь как человек думающий, переживающий, стремящийся поделиться своими мыслями. Все это прекрасно. Но я тебя знаю иным. В работе. Операциях. Консультациях. Ведь ты - хирург, и это основное. Но именно это в книге начисто отсутствует. Изволь сесть и написать, что и как ты делаешь. Тогда твои рассуждения обретут почву или, если хочешь, корни, которые их питают...
Долго я сомневался. Как это будет выглядеть в собственном изображении?! Что родится: отчет, воспоминания, сборник курьезов? Подготовка была длительной. Отбирались самые важные и необходимые сведения. Отсеивалось все ненужное. Написал я эти главы сравнительно быстро, но работал над ними еще и еще.
И все-таки меня не оставляет мысль, что они могут пробудить у читателя не те ассоциации, к которым я стремился. Не только потому, что любой профессионал склонен писать о том, что у него больше всего наболело, а каждый читатель видит самое сложное и наболевшее совсем в другом. Нет, дело не в этом. Когда человек знакомится с любым специальным предметом или явлением, он, как правило, оценивает его только по внешней форме и функции. Автомобиль - красивый и едет быстро. Холодильник - емкий и хорошо замораживает. Книга - интересная, и от нее не оторвешься...
Профессионал, говоря о "кухне" своего дела, неизбежно остановится на планах, процессе выполнения, технологии производства, трудностях и их преодолении. Это естественно. Ибо итог - форма и функция - появился лишь как следствие длительного труда. О нем и хочется в первую очередь рассказать. Но следует ли об этом знать непосвященным? Ведь далеко не все, происходящее в частных специальностях, может и должно быть предметом рассмотрения неспециалистами. Многое - не интересно. Многое, в частности, в области медицины - просто не полезно и даже вредно. Но существуют вопросы, которые имеют право на освещение, более того, требуют этого, ибо они обладают прочными связями с разными другими сторонами нашей производственной, общественной и личной жизни.
Надеюсь, ни у кого не возникло сомнения, что выше излагалось лишь общее впечатление о детских характерах. И отобраны они мной произвольно. Именно так, как мне хотелось. Поэтому ни на какую научную классификацию или обобщение претендовать я не смею. Да в этом здесь и нет никакой необходимости. Это задача психологов, психиатров, невропатологов, психоневрологов, дефектологов, педагогов.
Ни для кого не секрет, что даже мы, детские хирурги, не всегда имеем возможность за короткие часы общения с больным разобраться в его характере, привычках и многом другом. И хотя мы лечим больного, а не болезнь, - так во всяком случае мы стремимся поступать, - нам это не всегда удается. Порой мы о ребенке в целом знаем больше из биохимических и других анализов, не представляя себе его в плане психических, душевных качеств. А они, эти качества, играют в решающие моменты и в критических ситуациях немаловажную роль и могут повлиять на прогноз. Но это лишь одна сторона вопроса.
Позвольте еще раз обратиться к вам как к родителям или к тем, кто постарше, к дедушкам и бабушкам, стремящимся своих отпрысков сделать лучше себя. Достаточно ли вы сами уделяете внимания этой важной, нравственной стороне воспитания? Мне легко задавать этот вопрос, ибо я хорошо знаю ответ на него. Подавляющее число родителей, даже тех, кто обладает умом, культурой и временем, чтобы читать труды Ушинского, Макаренко или книги современных наших педагогов, в лучшем случае догматически переносят мудрые рецепты крупных воспитателей на зыбкую и неоднородную почву младшего поколения. Самая стандартная ошибка, которую допускаем мы, родители, недостаточный учет особенностей характера ребенка. Мы подходим к нему с мерками своих достоинств и своих недостатков, а это как раз и неправильно. Ибо он зачастую оказывается совсем другим. И наши воспитательные усилия дают результат, обратный желаемому. Я далек от мысли, что в случаях, когда мы отмечаем огорчающие нас в ребенке признаки излишнего идеализма, искренности или, наоборот, делячества, скрытности и сразу начинаем их выкорчевывать, мы делаем такое уж доброе дело. Здесь все гораздо сложнее. Важно стремиться к тому, чтобы ясно представлять, какие черты характера в ребенке доминируют. И, поставив точный диагноз, осторожно и заботливо, как опытный садовник (прошу извинить меня за избитое сравнение), терпеливо их коррегировать, исправлять. Очевидно, это необходимо. Приведенные выше характеры, - а их наверняка значительно больше, и в одном ребенке обычно сочетается несколько противоположных черточек, - мне казалось, могут помочь родителям о многом задуматься.
...О хирургах - тех, кто собственными руками вмешивается в огрехи и ошибки природы и приводит их к желанной норме, - много и хорошо рассказывалось. Впрочем, детали воздействия на ткани ребенка имеют некоторые особенности, до недавнего времени не привлекавшие внимания даже лиц, непосредственно занятых детской хирургией. Приведу пример, который может показаться странным, но он непосредственно связан со сказанным выше.
Недавно к нам поступил ребенок с пороком развития урологической сферы и тяжелым повреждением почек. Вопрос об объеме и травматичности операции по ряду этических соображений мы обычно обсуждаем с родителями. Оказалось, что девочка эта из детского дома. Родителей у нее нет. Следовательно, всю меру ответственности требовалось взять на себя. Чего же проще? Часто мы так и делаем. Более того, родители нам доверяют, и мы излагаем наши соображения в той форме, которая дает им основания понять и принять нашу точку зрения. Но вот когда ребенок полностью беззащитен, зависит от воли хирурга, возникает сложная коллизия. В трудных случаях, я уже писал об этом, нас выручает простой вопрос: "Как бы ты поступил, если бы этот ребенок был твоим?" И обычно приходит правильное решение. Но здесь он не годился. Ибо у моего ребенка есть я. А у этой девочки нет никого. И вот от операции - трудной и для ребенка, и для нас - нам пришлось отказаться. Девочка проживет, может быть, больше, а может быть, и меньше, чем без операции. Но предполагалось произвести вмешательство новое, не проверенное длительными сроками наблюдения. И наперед об исходе ничего сказать было нельзя. И, главное, некому...
Любознательность хирурга есть один из рычагов его персонального прогресса и развития специальности в целом. Куда только она порой не заводит! Одного - в операцию при лейкозе на зобной железе или во вмешательство при чрезмерной полноте. Другого - в операцию на плоде беременной женщины или попытку оборвать прогрессирующее поражение печени у ребенка, перенесшего желтуху. Но существует ли рубеж, который нельзя преступать? Как учесть то бесчисленное количество факторов и условий, дающих неформальное право перейти черту?
Примитивизм мышления, упрощенчество, догматизм, перестраховка - это одна крайность. Другая - верхоглядство, даже вызванное самыми лучшими побуждениями. Обе они ничего, кроме вреда, не приносят. Очевидно, истина в том, чтобы, решая судьбу человека, еще раз тщательно взвесить: исчерпаны ли тобой все максимальные возможности и к чему приведет твоя "самодеятельность" в конечном счете.
В последнее время мы уделяем большое внимание проблемам экстренной и неотложной помощи детям. Мера нервно-мышечных затрат современного хирурга и анестезиолога не поддается описанию, ибо за часами, минутами, а порой и секундами стоит жизнь ребенка. Вот поэтому хирурги столь остро и -чутко реагируют на многие явления, мимо которых другой врач пройдет более спокойно. Важно, чтобы каждый, причастный к медицине, а особенно к хирургии, понял бы, что хирурги в своей работе связаны с народным хозяйством. Без исключения со всеми его отраслями. Хирургии нужна необычайная четкость и организованность. Любой просчет, недоброкачественность в деятельности наших поставщиков неизбежно и неумолимо отзовутся на здоровье человека. Раньше или позже, но обязательно отзовутся. Наша специальность поставлена в особые условия, требует к себе особого отношения.
Возможно, наибольшие отрицательные эмоции возникнут у читателя в связи с моими наблюдениями из практики. По какому принципу они отобраны, чему они призваны учить? О чем информировать? Не много ли в них патологии, исключительности, теневых сторон? Наша пресса многомиллионными тиражами публикует прекрасные и справедливые примеры бескорыстного и благородного служения врачей народу. Случаи яркие и часто героические. Публиковать их необходимо, ибо они вселяют уверенность в тех, кто работает в сфере "индустрии здоровья", и в тех, кто является ее объектами. Но хорошо известно, что, только трезво оценивая явления противоположные, в их единстве и противоречии, можно правильно представить себе если не все, то многие факты, процессы и события. К сожалению, мы на многое стыдливо закрываем глаза.
Возьмем самый простой пример. По улице идет человек с какой-либо аномалией, пороком развития или уродством, Какие чувства он вызывает? Любопытство. Люди беззастенчиво его рассматривают. Жалость. Ах, он бедный, ах, он несчастный! И еще. Плохо его лечили. Что-нибудь врачи, наверное, испортили. Не сумели. И все в таком же роде. Эти рассуждения невежественны и вредны.
Жалеть таких людей не следует. Их душевные качества зачастую настолько высоки, что им могут позавидовать многие физически полноценные субъекты. Единственное, что им мешает и что их травмирует, - бестактность окружающих. Они сторонятся общества, стремятся к уединению. И тогда могут возникнуть и на самом деле возникают психические отклонения, им не присущие. Но давайте не путать причину со следствием. Если бы на них не обращали назойливого и бездушного внимания, то и не было бы этих отклонений.
Пороки развития - проблема не исключительная, а массовая. По самым скромным подсчетам, из общего числа новорожденных два-четыре процента появляются на свет с пороками развития. Значит, среди всего населения таких людей миллионы. А мы загоняем их в угол и уродуем к тому же их психику. Недавно в школе, где училась моя дочь, произошел случай, имеющий прямое отношение к этой теме. Девочка попала в катастрофу, и ей ампутировали ногу. А потом она покончила с собой. Причина ясна - отсутствие к ней правильного отношения, где доминировать должен лейтмотив: она совершенно нормальная. Но именно этого и не было. Восторжествовало ханжество. Его не каждый в состоянии перенести.
...К проблемам лекарств и алкоголя обратиться меня заставила нужда. Долг мой не был бы выполненным, если даже в таких конспективных заметках, как эти, я не остановился бы на них. Сколько бед приносят лекарства, применяемые без показаний и без особой надобности, - сказать трудно. В Москве, в детской больнице имени Филатова, много лет работает токсикологический педиатрический центр. Тысячи случаев. Трудности распознавания и лечения. А начинается с пустяков: "У Алены опять болит голова. Дай ей тройчатки. Она маленькая. Отломи четвертушку. Пусть крошится. А ты на глаз примерь..." Дальше идут в ход витамины, антибиотики и все, что угодно.
Отвращение к алкоголю присуще многим врачам-педиатрам. Мы видим множество последствий, непосредственно вызванных винным невоздержанием, которые выходят далеко за рамки темы о родителях, пьяных в момент зачатия ребенка, будущего урода. Детская травма, выпившие "предки", обстоятельства дома, повлекшие за собой болезнь или несчастье. Нет такой статистики, которая могла бы подсчитать вред, наносимый детям в связи с употреблением алкоголя их и чужими родителями...
Подводя итоги, отмечу, что к детям можно относиться с весьма разных позиций. Понятно, что взгляд хирурга очень специфичен. Но теперь, когда в поле моего зрения попадают дети, которых я оперировал 25 лет назад, в возрасте от нескольких часов до 15 лет, я имею возможность не только оценить их физическое состояние, но и увидеть, что из них получилось. Не нужно обладать особой проницательностью, чтобы разглядеть в этой панораме поколений приметы и закономерности, впрямую не относящиеся к специальности врача-хирурга. Может быть, именно поэтому в каждом ребенке важно уважать личность, требующую внимания и заботы.
И, наконец, последнее. Общение с детьми, особенно многолетнее, влияет на врачей, формируя не только их речь, манеру держать себя, но и их психику, и характер отношений с людьми. Присмотритесь к детским врачам. Они все в чем-то схожи. Сходство это неуловимо, но оно, бесспорно, существует. Они приветливы, контактны, оптимистичны. Они добрее некоторых своих коллег, ибо недоброму человеку с детьми работать нельзя. В восприятии окружающего они порой напоминают своих пациентов, в чем-то прямолинейны и наивны. Возможно, я тут несколько гиперболизирую или просто желаемое выдаю за действительное. Но даже если это так, то делается из самых лучших побуждений. Ведь часто бывает, что обсуждается серьезный организационный вопрос, распределяются материальные блага - речь идет о финансировании, строительстве, штатах и многом другом. В первых рядах оказываются люди твердые и решительные. А мы, детские врачи, робко топчемся где-то сзади. И не получаем того, что нужно. Страдают же от этого наши пациенты. Дети. И в этом не наша вина, а наша беда.
Поэтому некоторое заострение и без того трудных проблем педиатрической службы преследует лишь одну цель. Нам нужно внимание. Всех. Без исключения. Не для нас лично. Для наших подопечных.
Часть третья
Вчера, сегодня и завтра
Письма самому себе
Нужно писать
Как-то мой друг Сергей высказал хорошо известную истину, над которой раньше мне не приходилось задумываться: "От обилия набегающих мыслей можно избавиться только одним способом - предать их бумаге"...
На самом деле. Приходит в голову какая-нибудь идея. Вначале - как неощутимый предвестник. Затем - приобретая более конкретные очертания. И зачастую на этом все кончается. Однако при определенных условиях эта же идея возвращается к тебе. Иногда вспоминаешь, при каких обстоятельствах ты впервые подумал о ней, и даже сожалеешь, что не довел ее до логического завершения. Чаще же она не покидает тебя месяцами, годами. Ты высказываешь ее своим друзьям, близким. А порой с удивлением находишь ее в новой книге или газете.
Правильно ли, что волнующие тебя мысли должны оставаться в голове и бесконечно долго толкаться там в ожидании подходящего случая или просто угаснуть? Дать этим мыслям выход логично уже потому, что этим самым ты освобождаешь место для возникновения новых. Недаром старый педагогический закон гласит: "Чем больше отдашь, тем больше получишь!"
Единственно, что во всей этой ситуации меня смущает, - отсутствие времени и здорового утилитаризма. Впрочем, со временем дело ясное: вопрос в том, как к нему относиться. Ни для кого не секрет, что все мы затрачиваем массу времени на второстепенные и ненужные дела. Как говорится в старой поговорке, "только очень занятые люди располагают свободным временем".
Что касается утилитаризма, то это уже дело будущего. Хороший хозяин умеет копить с учетом потребности. И эту потребность реализует. В суете нашей жизни даже отдых превращается в мероприятие, от которого, именно в результате отношения к нему как к мероприятию, скорее устаешь, нежели отключаешься. Оказывается, что на самые важные и необходимые размышления не хватает времени. Хорошо тому, у кого мало побочных мыслей или они его не тревожат. А если они есть? Правда, значительная толика их не нуждается в обнародовании и огласке даже в кругу близких, но так или иначе, высказав их, ты неминуемо должен испытать облегчение. По аналогии с тем, как иногда полезно бывает поделиться накопленными застоявшимися эмоциями. Ну, что же, попробую...
Память
Странно устроена человеческая память. Пытаешься вспомнить определенные факты, делаешь усилия. Увы... Смутные, бесформенные воспоминания наплывают одно на другое. Серые, бледные контуры малоинтересных событий. Вдруг удача! Перед тобой выцветшая фотография, записка, обрывок старого письма. Совершается чудо. Серая мазня превращается в яркие сочетания красок. Вспоминается все: лица людей, интонации, с которыми они произносили слова, запахи, ощущения от прикосновений к ткани или предметам. Реально, как будто это было вчера, возникают радость, тревога, сомнение, уверенность, страх...
Память - это длинный коридор с закрытыми дверями. Они могут остаться закрытыми. Навсегда. Но их можно приоткрыть. И тогда на тебя обрушится радостная или горестная лавина забытых и исчезнувших картин прошлого. Ключ к этим дверям - те или иные предметы, документы, а то и неожиданный разговор. Счастлив тот, кто умеет выбрать свободную минутку и записать мысли, сомнения, впечатления, воспоминания, А главное - факты. И отношение к ним.
Страх
Как-то в гостях, не помню уже почему, вдруг возник разговор о том, кому и по какому поводу пришлось в жизни испытать чувство страха.
Трудно передать подробно все, что я услыхал в этот вечер, ибо важно не что рассказывалось, а как искренне и с увлечением каждый пытался воспроизвести мельчайшие оттенки и легкого испуга, и всепоглощающего ужаса, которые были им пережиты. Когда настала моя очередь, всех пригласили ужинать. Но разговор на эту тему долго не шел из головы, вызвав вереницу воспоминаний и раздумий. В самом деле, что такое страх? В том, что чувство это неприятное, - нет сомнений. Однако он имеет определенные последствия. Какие? Полезные или вредные? Нужны ли они?
Получить ответы на эти вопросы можно, восстановив в памяти наиболее яркие эпизоды и разобравшись в них.
Ранней осенью мне пришлось быть в Красноярске. Невдалеке от города имеется одно из чудес природы - каменные столбы. Семь громадных камней, высота которых достигает семидесяти метров, разделены красивым лесом. По традиции на протяжении многих десятилетий сюда идут по воскресеньям люди. С сумками, чайниками, рюкзаками. Как будто на пикник или массовку. Нет только ни водки, ни вина. На многих прочная одежда из грубой материи. У молодежи на головах широкополые шляпы из такой же серо-зеленой ткани. Резиновая обувь - кеды, калоши - надежно укреплена на ногах.
На скалы лазают все - женщины, дети, старики. В яркий солнечный день картина на редкость живописна. Вот дружной стайкой взбегают легко, едва касаясь ногами громадных ступеней, ребята лет 10 - 12. Они - самые изящные и подвижные. Вот по совершенно отвесной стороне этого же столба карабкается парень. Пальцы его находят едва заметные щели и трещины, а ноги, осторожно нащупывая выступы, создают ненадежную опору телу. Вот трое немолодых мужчин, расчетливо экономя силы, идут, слегка наклонившись под тяжестью рюкзаков. Внизу, у подножия столба, группа ребят устроила форменный цирк. Они взбираются на крупный, отдельно стоящий валун вниз головой. Сделав стойку на руках, цепляясь носками кед за скалу, поднимаются все выше и выше. Толпа любопытных молча и с восхищением смотрит. Такое доступно немногим.
Мои друзья предложили мне тоже забраться наверх. Должен сказать, что высоту я не люблю: выходить на балкон - для меня тяжкое испытание.
- Только не глядите вниз, - предупредили меня, - тогда страшно не будет. Столб этот легкий. На него матери с ребятишками поднимаются.
Вниз я не смотрел. На одном участке пришлось воспользоваться веревкой: подтягиваться на руках с непривычки трудно. Но когда восхождение было закончено и с вершины я все же посмотрел вниз, то почувствовал, что никакая сила не заставит меня спуститься естественным способом.
Даже мысль о том, что мне придется, стоя лицом к камням, отыскивать ногой неизвестно где расположенную ямочку, а потом искать следующую, порождала тошноту...
- Вызывайте вертолет. Никуда я не полезу.
Спустились мы "шкуродером". Оказывается, в теле этого столба была узкая щель, по которой, если упираться плечами, предплечьями и ногами, можно мало-помалу осторожно приближаться к земле и даже удерживаться от падения.
Очутившись внизу, я испытал острое блаженство и покой. Только мышцы рук и ног в каких-то очень непривычных местах непроизвольно сокращались... Когда, после непродолжительного отдыха, мы подошли к следующему "совсем легкому" столбу, я почувствовал самый настоящий страх. Весь мой организм, все существо отчетливо негодовало и сопротивлялось. "Рожденный ходить по земле ни по каким скалам лазать не должен", - говорил мне мой внутренний голос. Но все же мне удалось подавить его и вместе со славными моими друзьями "совершить восхождение" еще раз.