Страница:
Нередко мне приходилось слышать споры о том, как военная служба может отразиться на перспективах поступления в вуз. Нет двух мнений, что поступать в институт сразу после школы значительно легче, чем по истечении некоторого срока. Однако известный профессор-уролог Николай Евсеевич Савченко считает, что если человек прошел армейскую закалку, его можно и должно брать на работу в первую очередь, ибо в армии проявляются и утверждаются лучшие человеческие качества. Думаю, что он совершенно прав.
Мне кажется, во всех случаях важнейшая формула успеха: "желание плюс знания".
Третье письмо о воспитании. Студент
Многие мои товарищи по работе убеждены, что экзамены - дело не обязательное, формальное и малопродуктивное.
- Давайте на этом этапе не проводить экзаменов, - предлагали они мне. - Люди зрелые. Сознательные. Больше того, что они знают, все равно знать не будут. Да и занимались мы с ними не долго, лишь три месяца...
Каждый раз меня огорчали просьбы такого рода, и я старался объяснить коллегам необходимость контроля, настоять на своем. Вероятно, к этому вопросу можно было бы не возвращаться, если бы он имел частное значение. Но все чаще меня спрашивают: "Убеждены ли вы в обязательности государственных и других экзаменов? Стоит ли мучаться? Какая польза от траты времени и нервов? Ведь нервные клетки не восстанавливаются!.." Ну что ж, поговорим на эту тему подробнее, тем более что она имеет прямое отношение к повышению профессионального уровня знаний.
Представьте себе, что вы прочитали статью, в которой блестяще излагается и стройно аргументируется следующая мысль: государственные экзамены на финише обучения в вузе излишни. Они не нужны студенту. Зачем ему переживать полуторамесячный стресс?! О каждом выпускнике за 5 - 6 лет учебы все известно. Коль скоро троечник ответит хорошо, можно ему поставить "четыре". Или, как исключение, - поощрительную пятерку. Если отличник получит тройку, следует разобраться, почему это случилось, может быть, натянуть? Не жалко. Мы - преподаватели добрые! Ведь экзаменатору приходится или удовлетворять свое любопытство, или отыскивать то, что известно. И, наконец, главное. Один час "великого боярского сидения" членов Государственной экзаменационной комиссии (ГЭК) обходится в 1 - 1,5 рубля, или в миллионные суммы по стране ежегодно. Так стоит ли игра свеч?
...Наступает конец учебного года. Последние дни весны, начало лета. Заключительная лекция. Никаких экзаменов, а сразу - выпускной вечер. Банкет. Молодые специалисты едут на каникулы. Или на дополнительную практику. А преподаватели... Впрочем, это не имеет значения. Интересы и тех и других настолько совпадают, что пора готовить проект приказа по Министерству высшего и среднего образования об отмене госэкзаменов и ликвидации ГЭК. Именно такая статья была опубликована в "Литературной газете". Принадлежит она перу профессора С. Ваймана из педагогического института г. Липецка.
А если попытаться воспринять написанное без иронии? Всерьез?
Неожиданная постановка вопроса всегда привлекательна. Разве можно себе представить завершение обучения в институте без финальных экзаменов? Все привыкли к мысли, что без них нельзя. Они необходимы. И вдруг высказывается революционная мысль, которая всем импонирует...
Воспоминания о госэкзаменах у всех студентов сходны. Нервное напряжение, даже страх. Вдруг вытащишь билет, который не успел выучить. Или экзаменатор начнет выпытывать у тебя такие детали своего предмета, которые знает только специалист. А ты вовсе и не собираешься пойти по его стопам. У тебя другие интересы. Многие мечутся. Что спрашивают? Какой характер у членов ГЭК? Как нужно одеваться, чтобы избежать ненужных эмоций у профессоров? Но самое главное в том, что требуется запомнить такую уйму информации, которую лишь самые мудрые головы могут донести до дня экзаменов. Затем сразу же начинается зубрежка нового предмета, и он настолько вытесняет собой старый, что попытка вспомнить что-либо из сданного после завершения сессии вызывает лишь смех окружающих.
Так, правда, для чего же вся эта ненужная и устаревшая затея? Стоит ли учить то, о чем приходится тут же забывать и что, вероятно, вовсе не потребуется? Чем дольше я задумывался над возможностью и целесообразностью отмены госэкзаменов, тем больше доводов рождалось в пользу полной и бесповоротной поддержки автора "Литературной газеты".
Но в этот момент у меня возникло сомнение. Конечно, я не могу претендовать на универсальную точку зрения, ибо медицина обладает спецификой, которую невозможно распространить в полном объеме ни на одну другую дисциплину. В оценке значения экзаменов мне придется исходить из собственных представлений. Понятно, что они субъективны.
Выпускные экзамены имеют своей целью повторить материал, если потребуется, доучить пропущенное, систематизировать его, а следовательно, закрепить знания. Получается необходимое перекрещивание: "по вертикали", когда воедино связываются представления о всех предметах с начала до конца, и "по горизонтали", когда медицина, многопрофильная и сложная, как шихта в доменной печи, сплавляется в единый сплав науки о человеке, его болезнях, путях их предупреждения и лечения. Не подумайте, что это лишь образ. Нет. Это точное определение, ибо такую "плавку" нельзя произвести ни раньше, ни позже. Момент расставания с институтом - оптимальный срок.
На самом деле, полтора месяца запоминания громадного материала и умения четко изложить свои знания - труд тяжелый. Но скажите, разве перед лечащим врачом ежедневно не возникают такие же, а порой и более сложные задачи, на которые он должен ответить незамедлительно? И если сумел ответить, он молодец. А если не сумел, в этом не только его беда, но иногда и вина. Он не привык, не умеет, не любит перегружать себя излишним объемом информации и слабо себя контролирует. Так какие же основания лишать будущего специалиста своеобразной тренировки? Оставшись вначале один на один с собой, а затем с экзаменатором, он сумеет получить четкий ответ на вопрос: что же в конце концов он знает? Очень скоро этот же вопрос задаст ему жизнь. Нужно ли отказываться от репетиций перед спектаклем? Их не избегает даже самодеятельность. А мы ведь готовим профессионалов! Но этого мало.
В процессе тяжелейшей экзаменационной подготовки сам студент меняется. Понятно, что настоящее его превращение в специалиста происходит потом, при непосредственном контакте с больным. С тем, за которого он несет единоличную и полную ответственность. И все-таки во время госэкзаменов психология выпускника уже иная. Тот, кто понимает, что этот экзамен последний и главный, постарается связать в прочный узел свои знания.
Почему-то у нас порой не уделяется достаточного внимания этому, с точки зрения психологии, довольно очевидному факту. Подобно тому, как аспирант в процессе работы над диссертацией превращается в научного работника, а сам процесс защиты закрепляет эту финальную стадию, точно так же государственные экзамены, при правильной их организации, призваны произвести некоторое качественное изменение в бывшем студенте.
Представьте себе насыщенный раствор. Добавляется ли в него капля вещества, или изменяется температура, как вдруг начинают образовываться кристаллы. Качественно другое состояние. Госэкзамены - это толчок в становлении новых свойств студента, после которых он мыслит иначе, чем еще полтора месяца тому назад.
Приведу пример, многому меня научивший. На госэкзаменах по терапии мне достался билет "Язвенная болезнь желудка". Профессору, известному терапевту, я сказал, что на шести кафедрах мединститута язвенная болезнь нам излагалась по-разному и я постараюсь рассказать о ней так, как представляю себе, по совокупности, что ли, сведений. Он выслушал меня. Задал несколько вопросов и сказал: "Нужно, чтобы мне вы отвечали только то, что услыхали на нашей кафедре". И поставил пятерку. Но не "пятерку с отличием", которую в то время ставили за лучший ответ. Поначалу я был огорчен: за что? Но позже понял, что, оставляя в стороне интересы учащихся, невозможно на кафедрах, руководимых разными учеными, ввести полную унификацию всех диагностических и лечебных приемов. Вероятно, врач должен знать обо всем понемногу, но безупречно знать хотя бы одну, главную схему.
Экзамены служат своеобразной проверкой умения применить весь объем знаний в необходимом случае. Изобразим этот объем в виде мишени. Серия кругов, вписанных один в другой. В центре - черненькое яблочко. Знания, заключенные в это яблочко, нужны ежечасно, ежеминутно. Дальше, к периферии - реже. А по самой периферии, там, где тройка, двойка и единица, - совсем редко. Во время выпуска, и в этом трудность для студента, зачастую в его голове равное место занимают сведения, которые лежат и в центре мишени, и по ее краям. Вот здесь и кроется главное отличие, допустим, врача от фельдшера. Фельдшер знает часть того, что расположено в центре. И только. А врач должен знать все. И уметь быстро отличить главное от второстепенного. Умение это он проверяет на госэкзаменах. И только на них.
Таким образом, по моему мнению, государственные экзамены абсолютно необходимы при условии, что они не будут носить формально-парадного характера. Ибо перед ними ставятся в общей системе подготовки молодого специалиста совершенно определенные, конкретные задачи.
Сравнивая в зарубежных командировках систему образования и подготовки молодых специалистов у нас и в других странах, я не мог избавиться от ощущения стандартного противоречия. Накопилось много наблюдений, что мы учим гораздо лучше. Более глубоки и серьезны наши лекции и практические занятия, насыщеннее общеобразовательная подготовка. Лаконичнее учебники. А вот многоопытные и строгие педагоги становятся мягче и ласковее допустимого на экзаменах, подчиняясь укоренившемуся лозунгу: не теперь же резать студента! Никому не приходит в голову мысль: а где мы были раньше? И если приходит, то лучше о ней не упоминать. Либерализм госэкзаменов стал явлением узаконенным...
Иная картина за рубежом. Начиная с первого экзамена на первом курсе студент попадает в жесточайшие тиски. С него спрашивают во много раз больше того, что объяснялось, и зачастую больше того, что написано в толстых учебниках. Экзамен длится 2 - 3 часа, и студент имеет возможность продемонстрировать свои знания в очень широком объеме, ответив не на один десяток точно запрограммированных вопросов. А если не имеет, значит он сам доказал, что учиться в вузе ему не под силу. Рожденный конем не обладает силой слона. Каждому свое. Нетрудно заставить студента сидеть на лекции, где он будет читать детективные романы. Это проще, чем организовать правильную и четкую систему экзаменов. И нет ли здесь сходства с производством? Только на тех предприятиях, где введена жесткая система технического контроля, качество продукции удалось поднять до требуемых пределов.
Каково же, в конечном счете, мое отношение к выступлению "Литературной газеты"? В таком виде, с такими целями, как она описана в статье, полезность госэкзаменов более чем сомнительна. А если технику экзаменов изменить?
Но тогда возникает серия более важных вопросов. Не пришла ли пора очень четко, на уровне современных научно-методических требований, сформулировать цель государственных экзаменов в строгой зависимости от профиля данного института? Определить конкретные задачи, стоящие перед экзаменаторами и выпускниками? Не исключено, что такой подход наложит отпечаток на преподавание ряда дисциплин на протяжении всего курса. Поновому решится, какие именно предметы вынести на госэкзамены, а какие оставить для сессий. И еще. Вероятно, существуют отдельные вузы, в которых не только допустимо, но и целесообразно вовсе отменить госэкзамены. Вопреки написанному выше. Но это уже другая тема.
Никто, кроме тебя самого
К чему стремиться?
Молодой врач почти с любыми задатками и качествами может найти в медицине применение своим способностям, а следовательно, и найти удовлетворение в работе. Последний фактор имеет колоссальное значение: ведь интересная работа, даже если она моментами сопровождается тяжелыми переживаниями, - одно из наиболее важных, а то и самое важное требование в жизни.
Для человека равнодушного одинаково спокойное существование возможно и в бухгалтерии, и во врачевании. Регистрация крупной растраты государственных средств или гибель ребенка в том или другом случае при некоторой дозе профессионализма не будут мешать однообразному течению его будней. Однако для врача основная задача - воспитание в себе душевных качеств, полярных равнодушию. Коль скоро врач в этом преуспел, каждая трудность, ошибка, просчет явятся для него воистину несчастьем, что, в конечном итоге, имеет последствия, не нуждающиеся в пояснении.
Объективные условия, в которых будущий специалист начинает свой жизненный путь, бывают различными. Возможны крайние варианты: от современной напряженно работающей клиники, подлинной кузницы здоровья и в то же время настоящей "фабрики кадров", до небольшого коллектива, где несложившиеся личные отношения плохо сказываются на творческом росте ординатора. Но всюду - ив сильном, и в слабом медицинском учреждении формирование врача зависит от его правильной активной оценки своей деятельности, ибо именно в начале трудовой биографии складываются привычки, инерция поведения, отношение к своим обязанностям. Просчет на этом раннем этапе может наложить отпечаток на всю последующую судьбу человека. А потому молодому врачу-хирургу в первые же годы желательно, не теряя времени, а следовательно, напряженно трудясь, практически проверить в рамках избранной специальности главные свои возможности. Речь идет о врачевании, оперировании, литературной и исследовательской работе, преподавании, организаторской деятельности, поведении в обществе, в коллективе.
Ограничусь этими, по моему мнению, наиболее существенными положениями. Условимся только, что в такой же мере, как ребенку невозможно научиться ходить лежа, так и врачу невозможно испытать свои силы, если много и упорно не заниматься, стараясь во всем достичь совершенства.
Врачевание
Начнем с того, что врач должен быть человеком интеллигентным. Оставляя в стороне общеизвестное значение этого слова, напомню, что первоначальный смысл латинского "интеллигентус" - понимающий. Стремиться постигнуть всю сложность жизни и свое собственное в ней место, работать на благо общества, а не прозябать за его счет - все это, по-моему, качества интеллигентного человека.
Как это утверждение ни банально, но каждый врач должен любить людей и обладать высокоразвитым чувством, которое хорошо определяется старым, вышедшим ныне из обихода термином - милосердие. Нам, детским хирургам, важно уметь почувствовать все то, что ощущает маленький пациент, оторванный от привычной обстановки, от родителей. Наверное, сильнее всего чувство страха. А для этого надо представить себе, что вот так, оторванный от тебя, среди чужих людей лежит твой ребенок. испуганный, больной, одинокий. Тогда появится забота, внимание, ровный и спокойный тон, а главное, приветливая улыбка и ласковое слово - аргументы более веские, нежели принесенный в кармане леденец. Впрочем, и он иногда полезен.
Среди принципов врачевания в детской хирургии особо выделяются два. Первый - необходимость понять характер ребенка. Кстати, при небольшом желании это значительно легче, чем понять характер взрослого. Ребенок еще не научился скрывать свои чувства, он весь как на ладони. Знание характера поможет не только общению и контакту с ребенком, но и влиянию на него в трудные минуты.
Например, одна из наиболее сложных проблем нашей специальности установление диагноза. Новорожденный и грудной ребенок не в состоянии рассказать о своих ощущениях и изложить свои жалобы. Общение с таким пациентом - дело трудное. "Типичная ветеринария", - сказал один из наших молодых ординаторов. И он был не так уж далек от истины, хотя выразился грубовато. Дети постарше боятся врача, склонны согласиться с ним, лишь бы он скорее ушел. "Здесь больно?" - спрашивает врач. "Да, да", - охотно соглашается ребенок, хотя болит совершенно в другом месте. Ребята еще более старшего возраста, не понимая опасности заболевания, но страшась операции или неприятной процедуры, просто лукавят. Зная, что при аппендиците живот болит справа, они нередко "очень искренне" заявляют: "У меня животик болит вот здесь (слева), а вот здесь (справа) никогда и ни чуточки не болит". Именно в этих случаях важно знать характер маленького человека и войти с ним в хороший деловой контакт.
Второй принцип - никогда не обманывать доверие ребенка.
До сих пор у меня стоит перед глазами сцена, которая произошла много лет назад на лекции по кожным болезням. Женщина-врач демонстрировала нам больную девочку.
- Повернись-ка спинкой, - сказала она, - я тебе ничего делать не буду.
А затем быстрым и ловким движением сорвала марлевую салфетку, прилипшую к большой язве на спине. Нас сразу оглушил и вид этой отвратительной язвы, и громкий крик испуганной девочки. Я хорошо помню, что острее всего тогда почувствовал обиду: зачем же ее так ни за что обманули? И хотя сейчас мне ясно, что лектор не была педиатром и не имела времени на длительные уговоры ребенка, который наверняка начал бы плакать, но это не уменьшает жестокости ее поступка.
...К сожалению, система клинических учреждений такова, что Существует целая иерархическая лестница - ординатор, старший ординатор, заведующий отделением, ассистент, доцент, профессор, - представители которой направляют ведение больного, иногда входя в противоречие друг с другом. Здесь для лечащего врача возникает опасность утраты инициативы. Польза для дела подчас оказывается минимальной, вред есть всегда. А когда ординатор твердо знает, что он один отвечает за больного, он сам читает литературу, сам планирует обследование, сам готовит ребенка к операции. И лишь исчерпав собственные возможности, обращается за советом. При этом может оказаться, что молодой врач ориентирован в последних данных не хуже, а лучше своих старших и даже самых старших коллег и им, в свою очередь, надо набирать темпы.
Еще одна сложная проблема - выхаживание оперированного больного. Бывают случаи, когда легче прооперировать ребенка, нежели выходить его. Яркий пример - проведение трахеотомии (вставление трубочки в дыхательное горло через небольшой разрез) у младенца, когда его судьба непосредственно зависит от правильности и тщательности последующего лечения.
Моральное право на операцию хирург получает не только потому, что он в деталях изучил ее ход или обладает ловкими пальцами. Все зависит от того, как он сумеет подготовить больного, определить показания к операции в конкретной обстановке (специализированная клиническая или общехирургическая районная больница), хорошо ассистировать, а главное - благополучно довести ребенка до выписки. В это понятие входит знание всех послеоперационных осложнений, способность их предупредить и рано диагностировать, оказать экстренную помощь. Сведения эти самым скрупулезным образом передают дежурным палатным сестрам, что непосредственно входит в обязанности лечащего врача. Трагические ситуации совершенно стандартно возникали в случаях, когда лечащий врач пренебрегал своими обязанностями, сам литературу не изучал, персонал не инструктировал, а ведущему хирургу, по естественным причинам, ничего не говорил.
Как-то ребенку после операции было назначено постепенное, на протяжении суток, вливание жидкости. Лечащий врач аккуратно записал в историю болезни дозу раствора, но не указал темпа вливания. Молодая сестра не была осведомлена об опасности, и уже к середине дня ребенок получил полностью всю порцию. Состояние его ухудшилось. Хорошо, что во время вечернего обхода опытный хирург быстро во всем разобрался и принял соответствующие меры. Лечащий врач был строго наказан.
Иногда мы забываем о необходимости вызывать в больных или их родителях чувство уважения к себе. Прекрасно написано у Гиппократа о внешнем облике врача, который должен быть спокоен и приветлив, скромно и хорошо одет и пр. Ведь пациент испытывает сомнение, видя чрезмерно молчаливого или чрезмерно болтливого доктора, одетого ультрамодно или безвкусно и небрежно. У меня создается впечатление, что, несмотря на прогресс науки и новые мощные лекарственные средства (антибиотики, гормональные препараты и др.), современные медики порой помогают больному меньше, чем наши предшественники лет 30 - 50 назад. Внимание к человеку, индивидуальная забота, неторопливость - все это внушало доверие к советам врача и мобилизовывало внутренние ресурсы больного, его волю, силы, а поэтому зачастую приводило к значительному успеху.
Это одна сторона вопроса. А другая - отношение к молодому ординатору в коллективе. Если он добросовестно и четко выполняет свои обязанности, все, начиная с младшего персонала, думают одинаково: "Ему можно верить". Значит, все будет им сделано хорошо. О неясном или непонятном он спросит. Запишет аккуратно и именно то, что было на самом деле. И многое другое. К сожалению, бывает и наоборот. Есть врачи, которым не верят или, в лучшем случае, не доверяют. Почему-то прямо о таких людях говорить не принято. А зря!
Странно, но мысль о доверии или недоверии из подсознательного отношения к человеку в практической работе часто перерастает в отчетливую и жесткую характеристику, которую коллектив дает врачу, особенно когда речь идет об ответственных процедурах: "Нет, Сидорову не нужно этого поручать, не потянет". И дело не в том, что Сидоров недостаточно умен или безграмотен. Имеется в виду именно такой склад характера человека, при котором на него нельзя положиться.
На фронте в нашем госпитале работал доктор - высокий, полный, красивый блондин. Он соглашался выполнить любое распоряжение, сопровождая согласие чем-то наподобие современного "будьсделано". Забыв, напутав или допустив ошибку, он смотрел вам прямо в глаза, огорченно говорил: "Виноват". У меня было такое впечатление, что в детстве его очень любила и баловала добрая тетя. Хотя, возможно, никакой тети и не существовало.
Я убежден, что "психологию троечника" в работе можно и нужно ломать. Один-два раза показать такому человеку, что все без исключения видят и знают его безответственность, в медицине совершенно недопустимую. И, главное, высказать уверенность, что при некотором желании и старании он в основном в состоянии выполнить свое дело добросовестно. Постоянный контроль и наблюдение, а иногда и подчеркнутое доверие могут способствовать изменению его характера. Понятно, если такое доверие не угрожает здоровью пациента.
Хочу еще раз подчеркнуть, что под врачеванием понимается привлечение всех возможностей, чтобы подчинить их одной цели - излечиванию больного. Оно требует от специалиста отдачи всего себя без остатка, и если он не способен на это, то лучше уж ему заняться препаратами, приборами или чем-то еще.
ХОРОШИЙ ВРАЧ
Почему-то у нас принято благодарности и прочие виды поощрения приурочивать к праздникам. В общем-то ничего плохого здесь нет, да и праздничное настроение повышается. Однако во время войны поощрения и награды у нас в медицинской службе зачастую были результатом конкретных заслуг или подвигов. И в этом есть известная логика. Вспомнил я об этом вот по какому случаю. Из недавнего мирного прошлого.
Мальчик лет шести качался в своем дворе на полутонной бетонной плите и, потеряв равновесие, упал. Его партнер испугался и спрыгнул. Плита придавила мальчика. По счастью, неподалеку был его дедушка, сильный и энергичный человек. Он взял ребенка на руки и быстро доставил в ведомственную больницу, к которой был прикреплен. Прошло совсем немного времени, когда меня привезли в хирургическое отделение. Мальчик был плох. Пульс едва улавливался. Шок. Внутреннее кровотечение. Служба анестезиологии и реанимации была там поставлена наилучшим образом, но опыта в работе с детьми у них не было. Я решил пригласить нашего старшего анестезиолога Валерия Б., тем более что мальчик страдал бронхиальной астмой и можно было ожидать осложнений.
Мне кажется, во всех случаях важнейшая формула успеха: "желание плюс знания".
Третье письмо о воспитании. Студент
Многие мои товарищи по работе убеждены, что экзамены - дело не обязательное, формальное и малопродуктивное.
- Давайте на этом этапе не проводить экзаменов, - предлагали они мне. - Люди зрелые. Сознательные. Больше того, что они знают, все равно знать не будут. Да и занимались мы с ними не долго, лишь три месяца...
Каждый раз меня огорчали просьбы такого рода, и я старался объяснить коллегам необходимость контроля, настоять на своем. Вероятно, к этому вопросу можно было бы не возвращаться, если бы он имел частное значение. Но все чаще меня спрашивают: "Убеждены ли вы в обязательности государственных и других экзаменов? Стоит ли мучаться? Какая польза от траты времени и нервов? Ведь нервные клетки не восстанавливаются!.." Ну что ж, поговорим на эту тему подробнее, тем более что она имеет прямое отношение к повышению профессионального уровня знаний.
Представьте себе, что вы прочитали статью, в которой блестяще излагается и стройно аргументируется следующая мысль: государственные экзамены на финише обучения в вузе излишни. Они не нужны студенту. Зачем ему переживать полуторамесячный стресс?! О каждом выпускнике за 5 - 6 лет учебы все известно. Коль скоро троечник ответит хорошо, можно ему поставить "четыре". Или, как исключение, - поощрительную пятерку. Если отличник получит тройку, следует разобраться, почему это случилось, может быть, натянуть? Не жалко. Мы - преподаватели добрые! Ведь экзаменатору приходится или удовлетворять свое любопытство, или отыскивать то, что известно. И, наконец, главное. Один час "великого боярского сидения" членов Государственной экзаменационной комиссии (ГЭК) обходится в 1 - 1,5 рубля, или в миллионные суммы по стране ежегодно. Так стоит ли игра свеч?
...Наступает конец учебного года. Последние дни весны, начало лета. Заключительная лекция. Никаких экзаменов, а сразу - выпускной вечер. Банкет. Молодые специалисты едут на каникулы. Или на дополнительную практику. А преподаватели... Впрочем, это не имеет значения. Интересы и тех и других настолько совпадают, что пора готовить проект приказа по Министерству высшего и среднего образования об отмене госэкзаменов и ликвидации ГЭК. Именно такая статья была опубликована в "Литературной газете". Принадлежит она перу профессора С. Ваймана из педагогического института г. Липецка.
А если попытаться воспринять написанное без иронии? Всерьез?
Неожиданная постановка вопроса всегда привлекательна. Разве можно себе представить завершение обучения в институте без финальных экзаменов? Все привыкли к мысли, что без них нельзя. Они необходимы. И вдруг высказывается революционная мысль, которая всем импонирует...
Воспоминания о госэкзаменах у всех студентов сходны. Нервное напряжение, даже страх. Вдруг вытащишь билет, который не успел выучить. Или экзаменатор начнет выпытывать у тебя такие детали своего предмета, которые знает только специалист. А ты вовсе и не собираешься пойти по его стопам. У тебя другие интересы. Многие мечутся. Что спрашивают? Какой характер у членов ГЭК? Как нужно одеваться, чтобы избежать ненужных эмоций у профессоров? Но самое главное в том, что требуется запомнить такую уйму информации, которую лишь самые мудрые головы могут донести до дня экзаменов. Затем сразу же начинается зубрежка нового предмета, и он настолько вытесняет собой старый, что попытка вспомнить что-либо из сданного после завершения сессии вызывает лишь смех окружающих.
Так, правда, для чего же вся эта ненужная и устаревшая затея? Стоит ли учить то, о чем приходится тут же забывать и что, вероятно, вовсе не потребуется? Чем дольше я задумывался над возможностью и целесообразностью отмены госэкзаменов, тем больше доводов рождалось в пользу полной и бесповоротной поддержки автора "Литературной газеты".
Но в этот момент у меня возникло сомнение. Конечно, я не могу претендовать на универсальную точку зрения, ибо медицина обладает спецификой, которую невозможно распространить в полном объеме ни на одну другую дисциплину. В оценке значения экзаменов мне придется исходить из собственных представлений. Понятно, что они субъективны.
Выпускные экзамены имеют своей целью повторить материал, если потребуется, доучить пропущенное, систематизировать его, а следовательно, закрепить знания. Получается необходимое перекрещивание: "по вертикали", когда воедино связываются представления о всех предметах с начала до конца, и "по горизонтали", когда медицина, многопрофильная и сложная, как шихта в доменной печи, сплавляется в единый сплав науки о человеке, его болезнях, путях их предупреждения и лечения. Не подумайте, что это лишь образ. Нет. Это точное определение, ибо такую "плавку" нельзя произвести ни раньше, ни позже. Момент расставания с институтом - оптимальный срок.
На самом деле, полтора месяца запоминания громадного материала и умения четко изложить свои знания - труд тяжелый. Но скажите, разве перед лечащим врачом ежедневно не возникают такие же, а порой и более сложные задачи, на которые он должен ответить незамедлительно? И если сумел ответить, он молодец. А если не сумел, в этом не только его беда, но иногда и вина. Он не привык, не умеет, не любит перегружать себя излишним объемом информации и слабо себя контролирует. Так какие же основания лишать будущего специалиста своеобразной тренировки? Оставшись вначале один на один с собой, а затем с экзаменатором, он сумеет получить четкий ответ на вопрос: что же в конце концов он знает? Очень скоро этот же вопрос задаст ему жизнь. Нужно ли отказываться от репетиций перед спектаклем? Их не избегает даже самодеятельность. А мы ведь готовим профессионалов! Но этого мало.
В процессе тяжелейшей экзаменационной подготовки сам студент меняется. Понятно, что настоящее его превращение в специалиста происходит потом, при непосредственном контакте с больным. С тем, за которого он несет единоличную и полную ответственность. И все-таки во время госэкзаменов психология выпускника уже иная. Тот, кто понимает, что этот экзамен последний и главный, постарается связать в прочный узел свои знания.
Почему-то у нас порой не уделяется достаточного внимания этому, с точки зрения психологии, довольно очевидному факту. Подобно тому, как аспирант в процессе работы над диссертацией превращается в научного работника, а сам процесс защиты закрепляет эту финальную стадию, точно так же государственные экзамены, при правильной их организации, призваны произвести некоторое качественное изменение в бывшем студенте.
Представьте себе насыщенный раствор. Добавляется ли в него капля вещества, или изменяется температура, как вдруг начинают образовываться кристаллы. Качественно другое состояние. Госэкзамены - это толчок в становлении новых свойств студента, после которых он мыслит иначе, чем еще полтора месяца тому назад.
Приведу пример, многому меня научивший. На госэкзаменах по терапии мне достался билет "Язвенная болезнь желудка". Профессору, известному терапевту, я сказал, что на шести кафедрах мединститута язвенная болезнь нам излагалась по-разному и я постараюсь рассказать о ней так, как представляю себе, по совокупности, что ли, сведений. Он выслушал меня. Задал несколько вопросов и сказал: "Нужно, чтобы мне вы отвечали только то, что услыхали на нашей кафедре". И поставил пятерку. Но не "пятерку с отличием", которую в то время ставили за лучший ответ. Поначалу я был огорчен: за что? Но позже понял, что, оставляя в стороне интересы учащихся, невозможно на кафедрах, руководимых разными учеными, ввести полную унификацию всех диагностических и лечебных приемов. Вероятно, врач должен знать обо всем понемногу, но безупречно знать хотя бы одну, главную схему.
Экзамены служат своеобразной проверкой умения применить весь объем знаний в необходимом случае. Изобразим этот объем в виде мишени. Серия кругов, вписанных один в другой. В центре - черненькое яблочко. Знания, заключенные в это яблочко, нужны ежечасно, ежеминутно. Дальше, к периферии - реже. А по самой периферии, там, где тройка, двойка и единица, - совсем редко. Во время выпуска, и в этом трудность для студента, зачастую в его голове равное место занимают сведения, которые лежат и в центре мишени, и по ее краям. Вот здесь и кроется главное отличие, допустим, врача от фельдшера. Фельдшер знает часть того, что расположено в центре. И только. А врач должен знать все. И уметь быстро отличить главное от второстепенного. Умение это он проверяет на госэкзаменах. И только на них.
Таким образом, по моему мнению, государственные экзамены абсолютно необходимы при условии, что они не будут носить формально-парадного характера. Ибо перед ними ставятся в общей системе подготовки молодого специалиста совершенно определенные, конкретные задачи.
Сравнивая в зарубежных командировках систему образования и подготовки молодых специалистов у нас и в других странах, я не мог избавиться от ощущения стандартного противоречия. Накопилось много наблюдений, что мы учим гораздо лучше. Более глубоки и серьезны наши лекции и практические занятия, насыщеннее общеобразовательная подготовка. Лаконичнее учебники. А вот многоопытные и строгие педагоги становятся мягче и ласковее допустимого на экзаменах, подчиняясь укоренившемуся лозунгу: не теперь же резать студента! Никому не приходит в голову мысль: а где мы были раньше? И если приходит, то лучше о ней не упоминать. Либерализм госэкзаменов стал явлением узаконенным...
Иная картина за рубежом. Начиная с первого экзамена на первом курсе студент попадает в жесточайшие тиски. С него спрашивают во много раз больше того, что объяснялось, и зачастую больше того, что написано в толстых учебниках. Экзамен длится 2 - 3 часа, и студент имеет возможность продемонстрировать свои знания в очень широком объеме, ответив не на один десяток точно запрограммированных вопросов. А если не имеет, значит он сам доказал, что учиться в вузе ему не под силу. Рожденный конем не обладает силой слона. Каждому свое. Нетрудно заставить студента сидеть на лекции, где он будет читать детективные романы. Это проще, чем организовать правильную и четкую систему экзаменов. И нет ли здесь сходства с производством? Только на тех предприятиях, где введена жесткая система технического контроля, качество продукции удалось поднять до требуемых пределов.
Каково же, в конечном счете, мое отношение к выступлению "Литературной газеты"? В таком виде, с такими целями, как она описана в статье, полезность госэкзаменов более чем сомнительна. А если технику экзаменов изменить?
Но тогда возникает серия более важных вопросов. Не пришла ли пора очень четко, на уровне современных научно-методических требований, сформулировать цель государственных экзаменов в строгой зависимости от профиля данного института? Определить конкретные задачи, стоящие перед экзаменаторами и выпускниками? Не исключено, что такой подход наложит отпечаток на преподавание ряда дисциплин на протяжении всего курса. Поновому решится, какие именно предметы вынести на госэкзамены, а какие оставить для сессий. И еще. Вероятно, существуют отдельные вузы, в которых не только допустимо, но и целесообразно вовсе отменить госэкзамены. Вопреки написанному выше. Но это уже другая тема.
Никто, кроме тебя самого
К чему стремиться?
Молодой врач почти с любыми задатками и качествами может найти в медицине применение своим способностям, а следовательно, и найти удовлетворение в работе. Последний фактор имеет колоссальное значение: ведь интересная работа, даже если она моментами сопровождается тяжелыми переживаниями, - одно из наиболее важных, а то и самое важное требование в жизни.
Для человека равнодушного одинаково спокойное существование возможно и в бухгалтерии, и во врачевании. Регистрация крупной растраты государственных средств или гибель ребенка в том или другом случае при некоторой дозе профессионализма не будут мешать однообразному течению его будней. Однако для врача основная задача - воспитание в себе душевных качеств, полярных равнодушию. Коль скоро врач в этом преуспел, каждая трудность, ошибка, просчет явятся для него воистину несчастьем, что, в конечном итоге, имеет последствия, не нуждающиеся в пояснении.
Объективные условия, в которых будущий специалист начинает свой жизненный путь, бывают различными. Возможны крайние варианты: от современной напряженно работающей клиники, подлинной кузницы здоровья и в то же время настоящей "фабрики кадров", до небольшого коллектива, где несложившиеся личные отношения плохо сказываются на творческом росте ординатора. Но всюду - ив сильном, и в слабом медицинском учреждении формирование врача зависит от его правильной активной оценки своей деятельности, ибо именно в начале трудовой биографии складываются привычки, инерция поведения, отношение к своим обязанностям. Просчет на этом раннем этапе может наложить отпечаток на всю последующую судьбу человека. А потому молодому врачу-хирургу в первые же годы желательно, не теряя времени, а следовательно, напряженно трудясь, практически проверить в рамках избранной специальности главные свои возможности. Речь идет о врачевании, оперировании, литературной и исследовательской работе, преподавании, организаторской деятельности, поведении в обществе, в коллективе.
Ограничусь этими, по моему мнению, наиболее существенными положениями. Условимся только, что в такой же мере, как ребенку невозможно научиться ходить лежа, так и врачу невозможно испытать свои силы, если много и упорно не заниматься, стараясь во всем достичь совершенства.
Врачевание
Начнем с того, что врач должен быть человеком интеллигентным. Оставляя в стороне общеизвестное значение этого слова, напомню, что первоначальный смысл латинского "интеллигентус" - понимающий. Стремиться постигнуть всю сложность жизни и свое собственное в ней место, работать на благо общества, а не прозябать за его счет - все это, по-моему, качества интеллигентного человека.
Как это утверждение ни банально, но каждый врач должен любить людей и обладать высокоразвитым чувством, которое хорошо определяется старым, вышедшим ныне из обихода термином - милосердие. Нам, детским хирургам, важно уметь почувствовать все то, что ощущает маленький пациент, оторванный от привычной обстановки, от родителей. Наверное, сильнее всего чувство страха. А для этого надо представить себе, что вот так, оторванный от тебя, среди чужих людей лежит твой ребенок. испуганный, больной, одинокий. Тогда появится забота, внимание, ровный и спокойный тон, а главное, приветливая улыбка и ласковое слово - аргументы более веские, нежели принесенный в кармане леденец. Впрочем, и он иногда полезен.
Среди принципов врачевания в детской хирургии особо выделяются два. Первый - необходимость понять характер ребенка. Кстати, при небольшом желании это значительно легче, чем понять характер взрослого. Ребенок еще не научился скрывать свои чувства, он весь как на ладони. Знание характера поможет не только общению и контакту с ребенком, но и влиянию на него в трудные минуты.
Например, одна из наиболее сложных проблем нашей специальности установление диагноза. Новорожденный и грудной ребенок не в состоянии рассказать о своих ощущениях и изложить свои жалобы. Общение с таким пациентом - дело трудное. "Типичная ветеринария", - сказал один из наших молодых ординаторов. И он был не так уж далек от истины, хотя выразился грубовато. Дети постарше боятся врача, склонны согласиться с ним, лишь бы он скорее ушел. "Здесь больно?" - спрашивает врач. "Да, да", - охотно соглашается ребенок, хотя болит совершенно в другом месте. Ребята еще более старшего возраста, не понимая опасности заболевания, но страшась операции или неприятной процедуры, просто лукавят. Зная, что при аппендиците живот болит справа, они нередко "очень искренне" заявляют: "У меня животик болит вот здесь (слева), а вот здесь (справа) никогда и ни чуточки не болит". Именно в этих случаях важно знать характер маленького человека и войти с ним в хороший деловой контакт.
Второй принцип - никогда не обманывать доверие ребенка.
До сих пор у меня стоит перед глазами сцена, которая произошла много лет назад на лекции по кожным болезням. Женщина-врач демонстрировала нам больную девочку.
- Повернись-ка спинкой, - сказала она, - я тебе ничего делать не буду.
А затем быстрым и ловким движением сорвала марлевую салфетку, прилипшую к большой язве на спине. Нас сразу оглушил и вид этой отвратительной язвы, и громкий крик испуганной девочки. Я хорошо помню, что острее всего тогда почувствовал обиду: зачем же ее так ни за что обманули? И хотя сейчас мне ясно, что лектор не была педиатром и не имела времени на длительные уговоры ребенка, который наверняка начал бы плакать, но это не уменьшает жестокости ее поступка.
...К сожалению, система клинических учреждений такова, что Существует целая иерархическая лестница - ординатор, старший ординатор, заведующий отделением, ассистент, доцент, профессор, - представители которой направляют ведение больного, иногда входя в противоречие друг с другом. Здесь для лечащего врача возникает опасность утраты инициативы. Польза для дела подчас оказывается минимальной, вред есть всегда. А когда ординатор твердо знает, что он один отвечает за больного, он сам читает литературу, сам планирует обследование, сам готовит ребенка к операции. И лишь исчерпав собственные возможности, обращается за советом. При этом может оказаться, что молодой врач ориентирован в последних данных не хуже, а лучше своих старших и даже самых старших коллег и им, в свою очередь, надо набирать темпы.
Еще одна сложная проблема - выхаживание оперированного больного. Бывают случаи, когда легче прооперировать ребенка, нежели выходить его. Яркий пример - проведение трахеотомии (вставление трубочки в дыхательное горло через небольшой разрез) у младенца, когда его судьба непосредственно зависит от правильности и тщательности последующего лечения.
Моральное право на операцию хирург получает не только потому, что он в деталях изучил ее ход или обладает ловкими пальцами. Все зависит от того, как он сумеет подготовить больного, определить показания к операции в конкретной обстановке (специализированная клиническая или общехирургическая районная больница), хорошо ассистировать, а главное - благополучно довести ребенка до выписки. В это понятие входит знание всех послеоперационных осложнений, способность их предупредить и рано диагностировать, оказать экстренную помощь. Сведения эти самым скрупулезным образом передают дежурным палатным сестрам, что непосредственно входит в обязанности лечащего врача. Трагические ситуации совершенно стандартно возникали в случаях, когда лечащий врач пренебрегал своими обязанностями, сам литературу не изучал, персонал не инструктировал, а ведущему хирургу, по естественным причинам, ничего не говорил.
Как-то ребенку после операции было назначено постепенное, на протяжении суток, вливание жидкости. Лечащий врач аккуратно записал в историю болезни дозу раствора, но не указал темпа вливания. Молодая сестра не была осведомлена об опасности, и уже к середине дня ребенок получил полностью всю порцию. Состояние его ухудшилось. Хорошо, что во время вечернего обхода опытный хирург быстро во всем разобрался и принял соответствующие меры. Лечащий врач был строго наказан.
Иногда мы забываем о необходимости вызывать в больных или их родителях чувство уважения к себе. Прекрасно написано у Гиппократа о внешнем облике врача, который должен быть спокоен и приветлив, скромно и хорошо одет и пр. Ведь пациент испытывает сомнение, видя чрезмерно молчаливого или чрезмерно болтливого доктора, одетого ультрамодно или безвкусно и небрежно. У меня создается впечатление, что, несмотря на прогресс науки и новые мощные лекарственные средства (антибиотики, гормональные препараты и др.), современные медики порой помогают больному меньше, чем наши предшественники лет 30 - 50 назад. Внимание к человеку, индивидуальная забота, неторопливость - все это внушало доверие к советам врача и мобилизовывало внутренние ресурсы больного, его волю, силы, а поэтому зачастую приводило к значительному успеху.
Это одна сторона вопроса. А другая - отношение к молодому ординатору в коллективе. Если он добросовестно и четко выполняет свои обязанности, все, начиная с младшего персонала, думают одинаково: "Ему можно верить". Значит, все будет им сделано хорошо. О неясном или непонятном он спросит. Запишет аккуратно и именно то, что было на самом деле. И многое другое. К сожалению, бывает и наоборот. Есть врачи, которым не верят или, в лучшем случае, не доверяют. Почему-то прямо о таких людях говорить не принято. А зря!
Странно, но мысль о доверии или недоверии из подсознательного отношения к человеку в практической работе часто перерастает в отчетливую и жесткую характеристику, которую коллектив дает врачу, особенно когда речь идет об ответственных процедурах: "Нет, Сидорову не нужно этого поручать, не потянет". И дело не в том, что Сидоров недостаточно умен или безграмотен. Имеется в виду именно такой склад характера человека, при котором на него нельзя положиться.
На фронте в нашем госпитале работал доктор - высокий, полный, красивый блондин. Он соглашался выполнить любое распоряжение, сопровождая согласие чем-то наподобие современного "будьсделано". Забыв, напутав или допустив ошибку, он смотрел вам прямо в глаза, огорченно говорил: "Виноват". У меня было такое впечатление, что в детстве его очень любила и баловала добрая тетя. Хотя, возможно, никакой тети и не существовало.
Я убежден, что "психологию троечника" в работе можно и нужно ломать. Один-два раза показать такому человеку, что все без исключения видят и знают его безответственность, в медицине совершенно недопустимую. И, главное, высказать уверенность, что при некотором желании и старании он в основном в состоянии выполнить свое дело добросовестно. Постоянный контроль и наблюдение, а иногда и подчеркнутое доверие могут способствовать изменению его характера. Понятно, если такое доверие не угрожает здоровью пациента.
Хочу еще раз подчеркнуть, что под врачеванием понимается привлечение всех возможностей, чтобы подчинить их одной цели - излечиванию больного. Оно требует от специалиста отдачи всего себя без остатка, и если он не способен на это, то лучше уж ему заняться препаратами, приборами или чем-то еще.
ХОРОШИЙ ВРАЧ
Почему-то у нас принято благодарности и прочие виды поощрения приурочивать к праздникам. В общем-то ничего плохого здесь нет, да и праздничное настроение повышается. Однако во время войны поощрения и награды у нас в медицинской службе зачастую были результатом конкретных заслуг или подвигов. И в этом есть известная логика. Вспомнил я об этом вот по какому случаю. Из недавнего мирного прошлого.
Мальчик лет шести качался в своем дворе на полутонной бетонной плите и, потеряв равновесие, упал. Его партнер испугался и спрыгнул. Плита придавила мальчика. По счастью, неподалеку был его дедушка, сильный и энергичный человек. Он взял ребенка на руки и быстро доставил в ведомственную больницу, к которой был прикреплен. Прошло совсем немного времени, когда меня привезли в хирургическое отделение. Мальчик был плох. Пульс едва улавливался. Шок. Внутреннее кровотечение. Служба анестезиологии и реанимации была там поставлена наилучшим образом, но опыта в работе с детьми у них не было. Я решил пригласить нашего старшего анестезиолога Валерия Б., тем более что мальчик страдал бронхиальной астмой и можно было ожидать осложнений.