Страница:
Слизистые ретенционные кисты встречаются как у взрослых, так и у детей. Они выглядят как «желтоватые горбики, возникающие под слизистой оболочкой и деформирующие свободный край голосовой складки» (Д. М. Томассин). Морфологически они представляют собой истинные кистозные полости, расположенные в строме слизистой железы. Киста развивается вследствие закупорки выводного протока железы под влиянием хронического пролиферативного воспалительного процесса. Полость железы заполняется секретом, а ее стенки подвергаются пролиферации (размножение слизистых и вставочных клеток, утолщение и увеличение размера стенки кисты) (см. цветную вклейку, рис. 13, 4, 5). Односторонние и двусторонние кисты, как и полипы, препятствуют полному смыканию голосовых складок и нарушают фонаторную функцию гортани (см. цветную вклейку, рис. 14, 6).
Большое значение в возникновении описанных патологических состояний голосовых складок при хроническом гипертрофическом ларингите ряд авторов придает так называемому пространству Рейнке, составляющему часть голосовой складки. Дно пространства Рейнке образует покрывающий голосовую мышцу слой фасций, который утолщается по направлению к свободному краю голосовой складки и вплетается в голосовую связку, которая, в свою очередь, в каудальном направлении переходит в эластический конус и перстневидную связку, обеспечивающую прикрепление голосовой складки к отростку перстневидного хряща. Потолок пространства Рейнке образован тонким слоем плоского эпителия, лежащим на прочной базальной мембране, покрывающей фасцию голосовой мышцы. По данным специальных фониатрических, стробоскопических и модельных исследований установлено, что пространство Рейнке играет важную роль в тонкой модуляции голоса, являющейся важным акустическим механизмом, обогащающим тембр певческого голоса и придающим ему неповторимую индивидуальность. Поэтому одним из принципов современной микрохирургии гортани является сохранение в оптимальном состоянии структур пространства Рейнке при хирургических вмешательствах по поводу описанных патологических состояний голосовых складок. Одним из патологических проявлений хронического гипертрофического ларингита является отек тканей, составляющих пространство Рейнке (отек Рейнке), возникающий при наличии явлений хронического ларингита и сильном голосовом напряжении фонаторной функции гортани (см. цветную вклейку, рис. 15, 1–3). Изредка в пространстве Рейнке образуются кистоподобные образования (4), которые одними авторами трактуются как ретенционные кисты, возникающие из «заблудившихся» слизистых желез, другими – как отек этого пространства. Спор решает гистологическое исследование удаленной ткани. Часто при длительной ИВЛ интубационная трубка является причиной так называемой интубационной гранулемы (5, 6).
О многообразии морфологических изменений при хроническом гипертрофическом ларингите уже было сказано. Отметим еще несколько форм этого заболевания, различия между которыми могут быть окончательно установлены лишь при микроларингоскопии и гистологическом исследовании. Одной из таких форм является контактная гранулема, возникающая, как и контактная язва, при длительном травматическом соприкосновении голосовых складок профессионального генеза или как осложнение длительного воспалительного процесса (см. цветную вклейку, рис. 16, 1, 2).
Другой нечасто встречающейся формой хронического гипертрофического ларингита является псевдомиксома[28] гортани, представляющая собой веретенообразной формы инфильтрат, располагающийся на голосовой складке (3). Иногда псевдомиксома бывает двусторонней с развитой сетью кровеносных сосудов (4). Нередки одиночные папилломы[29] с гиперкератозом[30], возникающие исключительно у взрослых мужчин, имеющие форму единичного выроста, бугорка серого или беловатого цвета плотной консистенции (5, 6). Все указанные формы хронического гипертрофического ларингита требуют дифференциации с предраком или карциномой гортани.
Хронический атрофический ларингит встречается значительно реже; чаще он протекает в виде субатрофического процесса слизистой оболочки гортани, сочетающегося с системной субатрофией слизистой оболочки ВДП.
Под атрофией понимают патологический процесс, характеризующийся уменьшением объема и размеров, а также выраженными в различной степени качественными изменениями клеток, тканей и органов, возникающими обычно во время различных болезней или как их следствие, что отличает их от гипоплазии и гипогенезии (патологическая атрофия). В отличие от последней, различают физиологическую (возрастную) атрофию, обусловленную естественным старением тканей, органов и организма в целом и их гипофункцией. Важную роль в возникновении физиологической атрофии играет увядание эндокринной системы, что отражается на таких гормонозависимых органах, как гортань, органы слуха и зрения. Патологическая атрофия отличается от физиологической как причинами возникновения, так и качественными особенностями – например более быстрым увяданием специфической функции органа или ткани при патологической атрофии. В основе любого вида атрофии лежит преобладание процессов диссимиляции над процессами ассимиляции. В зависимости от причин, вызывающих атрофию, различают:
а) трофоневротическую;
б) функциональную;
в) гормональную;
г) алиментарную;
д) профессиональную атрофию, возникающую в результате вредного воздействия физических, химических и механических факторов.
В оториноларингологии примеров последней достаточно много (профессиональные аносмия, тугоухость, атрофические риниты, фарингиты и ларингиты и др.). К перечисленным формам атрофии следует добавить и атрофию, вызванную последствиями острой или хронической инфекции, как банальной, так и специфической. Однако этот вид атрофии сопровождается и морфологическими изменениями тканей и органов, характеризующимися полной деструкцией или замещением специфических тканей фиброзной.
Что касается конкретно хронического атрофического ларингита, в его патогенезе могут принимать участие все перечисленные причины, вызывающие атрофию не только собственно эпителия слизистой оболочки, но и всех остальных ее элементов (трофических и чувствительных нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов, соединительнотканной прослойки и т. д.). На этом основании следует признать хронический атрофический ларингит системным заболеванием, требующим аналитического подхода как для его изучения, так и для разработки этиопатогенетического лечения.
При выраженной клинической и патологоанатомической форме отмечается значительная сухость слизистой оболочки, приобретающей красновато-серый оттенок, голосовые складки гиперемированы, покрыты сухими корками желтого или зеленовато-грязного цвета, плотно спаянные с подлежащей поверхностью (см. цветную вклейку, рис. 8, 6). При их отторжении на их месте остаются мелкие кровоизлияния и повреждения эпителиального покрова. В целом полость гортани представляется расширенной с истонченной слизистой оболочкой, через которую просвечивают мелкие извитые кровеносные сосуды. Аналогичная картина наблюдается и в слизистой оболочке глотки. Больные постоянно покашливают, делают попытки удаления корок из гортани при помощи характерных голосовых звуков; их голос постоянно сиплый, быстро утомляется. В сухих помещениях эти явления усиливаются и, напротив, во влажной среде ослабевают.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (длительное течение, наличие пагубных привычек и соответствующих профвредностей, хронических очагов инфекции по соседству и на отдалении), жалоб больного, характерной эндоскопической картины. Многообразие морфологических нарушений только при банальных хронических воспалительных процессах гортани, не считая возникающих при инфекционных и специфических заболеваниях, делает диагностику хронических ларингитов весьма ответственным процессом, поскольку многие заболевания расцениваются как предраковые, перерождение которых в злокачественные новообразования, включая даже саркому, не так уж редко, что особенно наглядно было продемонстрировано официальной статистикой в конце XX в.
При определении характера хронического заболевания гортани следует иметь в виду, что хронический гипертрофический ларингит почти всегда сопутствует злокачественному процессу или специфическому заболеванию гортани и нередко маскирует их до тех пор, пока они не достигнут разрушительных стадий. Поэтому во всех случаях дисфонии и наличия «плюс-ткани» больного следует направлять на консультацию к ЛОР-онкологу, где ему будет проведено специальное обследование, включая биопсию.
В сомнительных случаях, особенно при гиперпластических хронических ларингитах, обязательно проводят рентгенологическое обследование больного. Так, при хроническом гипертрофическом ларингите фронтальная томография гортани позволяет визуализировать следующие изменения: утолщение голосовых или преддверных складок (рис. 20.5, 1), утолщение желудочковой складки (2) и ее пролапс (3, 4), а также другие изменения без обнаружения дефектов внутренних стенок и анатомических образований гортани.
Важный дифференциально-диагностический признак, свидетельствующий о доброкачественности процесса, – симметричность морфологических изменений в гортани, в то время как злокачественные новообразования всегда являются односторонними. В тех случаях, когда хронический гипертрофический ларингит носит односторонний характер, необходимо рентгенографическое обследование больного и биопсия вызывающих подозрение «плюс-тканей». Дифференцируют хронические банальные ларингиты с первичным инфильтративным туберкулезом гортани, третичным сифилисом и доброкачественными и злокачественными опухолями, склеромой и папилломатозом гортани. У детей хронический гипертрофический ларингит дифференцируют с папилломатозом и невыявленными инородными телами гортани. Хронический атрофический ларингит дифференцируют с первичной озеной гортани. Миогенные дисфункции гортани, часто возникающие при банальном хроническом ларингите, следует дифференцировать с нейрогенными параличами внутренних мышц гортани, для которых характерны специфические симптомы (см. далее).
Лечение заключается прежде всего в исключении факторов риска, способствующих возникновению заболевания: пагубные привычки, профвредности, очаги инфекции в ВДП. Существенное значение имеет диета, которую должны соблюдать больные (исключение горячих и холодных напитков, острых блюд, жирной и жареной пищи). В рацион больного следует включать фрукты, овощи, легкоусвояемую пищу. При нарушениях функций желудочно-кишечного тракта, выделительной и эндокринной систем следует направлять больных к соответствующим специалистам.
Специальное лечение подразделяется на консервативное и хирургическое (микрохирургическое). Консервативному лечению подлежат лица, страдающие хроническим катаральным или атрофическим ларингитом и некоторыми формами хронического гипертрофического ларингита, хирургическому – больные хроническим гипертрофическим ларингитом.
Консервативное лечение. По мнению многих ларингологов, с точки зрения применения медикаментов хронический катаральный и гипертрофический ларингиты мало чем различаются, что позволяет рассматривать их в едином контексте. Важно подчеркнуть две особенности лечения этих форм заболевания: лечение должно быть строго индивидуальным с учетом чувствительности больного к применяемым средствам и получаемого эффекта; лечение не должно активизировать пролиферативные процессы, поскольку за проявлениями хронического гипертрофического ларингита могут скрываться предраковые состояния.
При индивидуальном подборе лечебных мероприятий (ингаляции, инстилляции, аэрозольные орошения и др.) следует иметь в виду, что хронические катаральный и гипертрофический ларингиты склонны к обострениям, при которых сухость и образование вязкой, трудноотделяемой мокроты, скапливающейся на голосовых складках, может сменяться повышенной секрецией слизи (активизация деятельности слизистых желез) и экссудацией (результат активизации воспаления слизистой оболочки). Эти изменения определяют тактику лечения больного и характер назначаемых препаратов (смягчающих, вяжущих, прижигающих). При обострениях можно пользоваться теми же средствами, что и при острых катаральных ларингитах. Не утратили своего целительного значения средства, применявшиеся в середине XX в. Так, к смягчающим и противовоспалительным средствам относили 1 % масляный раствор ментола, хлорбутанол для ингаляций, масло облепиховое для вливаний в гортань и др.
Рис. 20.5. Рентгенологическое изображение некоторых форм хронического гиперпластического ларингита (по Pana I., 1973):
1 – утолщение правой черпалонадгортанной складки; 2 – гиперплазия левой желудочковой складки и вуаль этого желудочка; 3 – выраженная гипертрофия левой желудочковой складки; 4 – гипертрофия левой желудочковой складки с пролапсом этого же желудочка; стрелки указывают на гиперпластические образования
В качестве вяжущих и слегка прижигающих средств применяли 1–3% раствор колларгола, 0,5 % раствор резорцина для вливания в гортань по 1–1,5 мл 1 раз в день, 0,25 % раствор серебра нитрата – вливание по 0,5 мл через день при гиперсекреции, раствор танина с глицерином, 0,5 % раствор цинка сульфата (10 мл) в смеси с эфедрина гидрохлоридом (0,2) для вливания в гортань по 1 мл и др. Для разжижения вязкой мокроты и образующихся в гортани корок применяли раствор химотрипсина или трипсина (0,5–1: 1000) для вливания в гортань по 1,5–2 мл.
При узелковых образованиях наряду с другими лекарственными средствами (вливание в гортань масляных растворов ментола, смазывания 2 % раствором нитрата серебра) применяли вдувание в гортань различных порошкообразных веществ, например: Rp.: Aluminis 1,0: Amyli Tritici 10,0. M. f. pulv. subtil или Tannini et Amyli Tritici аа 5,0. M. f. pulv. Subtil.
Для электрофореза гортани применяли 2 % раствор кальция хлорида, 0,25 % раствор цинка сульфата, 1 % раствор калия йодида, лидазу 0,1 (64 ЕД) на процедуру при «певческих узелках» и др.
Хронический атрофический ларингит обычно является частью общего системного дистрофического процесса, развившегося в ВДП, поэтому изолированное лечение только гортани без лечения других ЛОР-органов малоэффективно. Что касается тактики лечения при хроническом атрофическом ларингите и применяемых средств, то в известном смысле они представляют собой противоположность методам, применяемым при хронических катаральном и гипертрофическом ларингитах. Если при лечении последних применяются вяжущие, прижигающие средства и средства, препятствующие пролиферативным (гиперпластическим) процессам и, как следствие, – гиперсекреции и гиперкератозу, то при лечении хронического атрофического ларингита все мероприятия направлены на стимуляцию естественных факторов жизнедеятельности слизистой оболочки гортани.
Лекарственные средства, применяемые при хроническом атрофическом ларингите, должны содействовать разжижению вязкой слизи, содержащей высокие концентрации мукополисахаридов (муцина), образующих вязкие водные растворы и высыхающих в плотные корки, облегчать отделение корок, увлажнять слизистую оболочку гортани и, по возможности, стимулировать пролиферацию ее «маточных» клеточных элементов и функцию ее желез. Для этого применяют теплые влажные ингаляции щелочными минеральными водами, а также ингаляции лекарственными средствами, прописи которых подробно приведены в пособии для врачей Б. Л. и С. Б. Французовых.
Перечисленные средства, применявшиеся и частично применяющиеся в настоящее время, в основном носят симптоматический характер, воздействуя на патогенез заболевания косвенным, не всегда четко установленным путем. Например, применение вяжущих и прижигающих средств при некоторых формах хронического гипертрофического ларингита никак нельзя назвать патогенетическим и тем более этиологическим лечением, поскольку эти средства направлены лишь на снижение выраженности симптомов заболевания, но не на первичные механизмы, обусловливающие пролиферацию клеточных элементов слизистой оболочки, бокаловидных клеток, соединительной ткани и др. В этом смысле некоторые способы лечения хронического атрофического ларингита ближе стоят к патогенетическому лечению, поскольку они в той или иной степени направлены на стимуляцию естественных репаративных процессов путем активизации стимулирующих эффектов, направленных на репликацию морфологических элементов органов и тканей. Активизация этих эффектов при хроническом атрофическом ларингите может быть достигнута лишь при комплексном лечении, когда применяемые средства обладают разнонаправленным действием, сумма эффектов которых, а нередко и их взаимное потенцирование, приближаются к естественной гармонии тех физиологических процессов, которые участвуют в обеспечении трофического и морфологического гомеостаза ткани или органа. Эффективность такого лечения во много раз возрастает, если удается установить причину возникновения атрофии и устранить ее, в противном случае устанавливается своеобразное динамическое равновесие между репаративными и деструктивными процессами, в котором победа в итоге всегда будет на стороне последних.
Нельзя с уверенностью сказать, что современная терапия так называемых[31]банальных хронических заболеваний гортани достигла значительных успехов, можно лишь утверждать, что это направление в оториноларингологии является одним из актуальных, особенно в условиях насущных экологических проблем, стоящих перед человечеством, и что это направление таит в себе большие потенциальные возможности. Тем не менее уже сегодня можно предложить практическому врачу ряд современных методов и препаратов, которые в комплексе с традиционными средствами могут быть использованы в лечении при так называемых хронических банальных ларингитах.
Склонность хронических неатрофических ларингитов к пролиферативным процессам обусловливает определенную дифференциацию методов в лечении некоторых их форм. Так, при обострении хронического катарального ларингита, обусловленном активизацией сапрофитной микробиоты (ОРЗ, аденовирусная инфекция, общее и местное переохлаждение и т. п.), показано применение композитного препарата «Стрепсилс»[32], обладающего антисептическим и местноанестезирующим действием. Обычно используют спрей-дозатор (1 флакон содержит 20 мл раствора). При использовании спрея для лечения обострения хронического катарального ларингита необходимо при распылении препарата струю-дозу направлять на вдохе в гортаноглотку, имитируя стридорозное дыхание (сведение голосовых складок). В этом случае большая часть препарата оседает на голосовых складках и стенках гортани.
При частых обострениях хронического катарального ларингита, а в некоторых случаях и хронического гипертрофического ларингита, показано применение «Бронхомунала» (для детей «Бронхомунал БП»), содержащего лиофилизированный лизат бактерий, чаще всего вызывающих инфекции дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Str. viridans, Str. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis,
Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Kl. osaenae). Препарат обладает иммуномодулирующим действием: стимулирует макрофаги, увеличивает количество циркулирующих Т-лимфоцитов и антител IgA, IgG и IgM (в том числе на слизистой оболочке дыхательных путей), стимулирует естественные механизмы защиты организма от инфицирования органов дыхания, уменьшает частоту и тяжесть респираторных заболеваний.
Препаратом выбора может служить «Бронхалис-Хель», обладающий противовоспалительным, спазмолитическим, противокашлевым и отхаркивающим действием. Он показан не только при хроническом катаральном ларингите и его обострениях, но и при обструктивных и воспалительных заболеваниях ВДП (катар курильщиков, хронический бронхит, бронхиальная астма и др.), эффективен и при обострениях хронического гипертрофического ларингита.
При хронических ларингитах любой из трех форм, сопутствующих иммунодефицитным состояниям любого происхождения, проявляющихся в виде хронических, вялотекущих и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов не только в ВДП, но и другой локализации, показан ликопид – полусинтетический гликопептид, представляющий собой основной структурный фрагмент клеточной стенки всех известных бактерий и обладающий широким иммуномодулирующим действием.
При хроническом атрофическом ларингите и его обострениях, протекающих в виде катарального ларингита, сопровождающихся выделением вязкой, быстро высыхающей мокроты с образованием корок, обязательным является назначение секретолитиков и стимуляторов моторной функции дыхательных путей и мукоцилиарного клиренса. Среди них хорошо себя зарекомендовал карбоцистеин, обладающий муколитическим и отхаркивающим действием, обусловленным активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки ВДП и бронхов. Наряду с восстановлением вязкости и эластичности слизи препарат способствует регенерации слизистой оболочки, нормализует ее структуру. При атрофических процессах увеличивает репликацию бокаловидных клеток, при их избыточной пролиферации – регулирует их число. Препарат также восстанавливает секрецию иммунологически активного IgA, обеспечивающего специфическую защиту (местный иммунитет) слизистой оболочки, улучшает мукоцилиарный клиренс. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови и в слизистой оболочке дыхательных путей достигается через 2 ч после приема его внутрь и сохраняется в течение 8 ч, поэтому препарат показан для немедленного применения при всех без исключения заболеваниях ЛОР-органов, особенно при острых и хронических банальных ларингитах, инфекционных ларингитах и для профилактики осложнений при подготовке к прямой ларингоскопии и бронхоскопии.
Другим эффективным препаратом мукорегулирующего действия является «Флуифорт» (карбоцистеина лизиновая соль), выпускаемый в форме сиропа или гранулята для приема внутрь. Препарат нормализует железистую функцию дыхательных путей: восстанавливает физиологическое состояние сиаломуцинов и фукомуцинов, нормализует реологические параметры (вязкость и эластичность) секрета бокаловидных клеток и клеток слизистых желез независимо от их исходного патологического состояния, ускоряет мукоцилиарную транспортную функцию мерцательного эпителия, облегчает восстановительный процесс поврежденного мерцательного эпителия. Показан при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей и ЛОР-органов, сопровождающихся нарушением секреции (ларингиты, трахеиты, риниты, синуситы, средние отиты, бронхиты, бронхоэктазы и др.).
Большое значение в возникновении описанных патологических состояний голосовых складок при хроническом гипертрофическом ларингите ряд авторов придает так называемому пространству Рейнке, составляющему часть голосовой складки. Дно пространства Рейнке образует покрывающий голосовую мышцу слой фасций, который утолщается по направлению к свободному краю голосовой складки и вплетается в голосовую связку, которая, в свою очередь, в каудальном направлении переходит в эластический конус и перстневидную связку, обеспечивающую прикрепление голосовой складки к отростку перстневидного хряща. Потолок пространства Рейнке образован тонким слоем плоского эпителия, лежащим на прочной базальной мембране, покрывающей фасцию голосовой мышцы. По данным специальных фониатрических, стробоскопических и модельных исследований установлено, что пространство Рейнке играет важную роль в тонкой модуляции голоса, являющейся важным акустическим механизмом, обогащающим тембр певческого голоса и придающим ему неповторимую индивидуальность. Поэтому одним из принципов современной микрохирургии гортани является сохранение в оптимальном состоянии структур пространства Рейнке при хирургических вмешательствах по поводу описанных патологических состояний голосовых складок. Одним из патологических проявлений хронического гипертрофического ларингита является отек тканей, составляющих пространство Рейнке (отек Рейнке), возникающий при наличии явлений хронического ларингита и сильном голосовом напряжении фонаторной функции гортани (см. цветную вклейку, рис. 15, 1–3). Изредка в пространстве Рейнке образуются кистоподобные образования (4), которые одними авторами трактуются как ретенционные кисты, возникающие из «заблудившихся» слизистых желез, другими – как отек этого пространства. Спор решает гистологическое исследование удаленной ткани. Часто при длительной ИВЛ интубационная трубка является причиной так называемой интубационной гранулемы (5, 6).
О многообразии морфологических изменений при хроническом гипертрофическом ларингите уже было сказано. Отметим еще несколько форм этого заболевания, различия между которыми могут быть окончательно установлены лишь при микроларингоскопии и гистологическом исследовании. Одной из таких форм является контактная гранулема, возникающая, как и контактная язва, при длительном травматическом соприкосновении голосовых складок профессионального генеза или как осложнение длительного воспалительного процесса (см. цветную вклейку, рис. 16, 1, 2).
Другой нечасто встречающейся формой хронического гипертрофического ларингита является псевдомиксома[28] гортани, представляющая собой веретенообразной формы инфильтрат, располагающийся на голосовой складке (3). Иногда псевдомиксома бывает двусторонней с развитой сетью кровеносных сосудов (4). Нередки одиночные папилломы[29] с гиперкератозом[30], возникающие исключительно у взрослых мужчин, имеющие форму единичного выроста, бугорка серого или беловатого цвета плотной консистенции (5, 6). Все указанные формы хронического гипертрофического ларингита требуют дифференциации с предраком или карциномой гортани.
Хронический атрофический ларингит встречается значительно реже; чаще он протекает в виде субатрофического процесса слизистой оболочки гортани, сочетающегося с системной субатрофией слизистой оболочки ВДП.
Под атрофией понимают патологический процесс, характеризующийся уменьшением объема и размеров, а также выраженными в различной степени качественными изменениями клеток, тканей и органов, возникающими обычно во время различных болезней или как их следствие, что отличает их от гипоплазии и гипогенезии (патологическая атрофия). В отличие от последней, различают физиологическую (возрастную) атрофию, обусловленную естественным старением тканей, органов и организма в целом и их гипофункцией. Важную роль в возникновении физиологической атрофии играет увядание эндокринной системы, что отражается на таких гормонозависимых органах, как гортань, органы слуха и зрения. Патологическая атрофия отличается от физиологической как причинами возникновения, так и качественными особенностями – например более быстрым увяданием специфической функции органа или ткани при патологической атрофии. В основе любого вида атрофии лежит преобладание процессов диссимиляции над процессами ассимиляции. В зависимости от причин, вызывающих атрофию, различают:
а) трофоневротическую;
б) функциональную;
в) гормональную;
г) алиментарную;
д) профессиональную атрофию, возникающую в результате вредного воздействия физических, химических и механических факторов.
В оториноларингологии примеров последней достаточно много (профессиональные аносмия, тугоухость, атрофические риниты, фарингиты и ларингиты и др.). К перечисленным формам атрофии следует добавить и атрофию, вызванную последствиями острой или хронической инфекции, как банальной, так и специфической. Однако этот вид атрофии сопровождается и морфологическими изменениями тканей и органов, характеризующимися полной деструкцией или замещением специфических тканей фиброзной.
Что касается конкретно хронического атрофического ларингита, в его патогенезе могут принимать участие все перечисленные причины, вызывающие атрофию не только собственно эпителия слизистой оболочки, но и всех остальных ее элементов (трофических и чувствительных нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов, соединительнотканной прослойки и т. д.). На этом основании следует признать хронический атрофический ларингит системным заболеванием, требующим аналитического подхода как для его изучения, так и для разработки этиопатогенетического лечения.
При выраженной клинической и патологоанатомической форме отмечается значительная сухость слизистой оболочки, приобретающей красновато-серый оттенок, голосовые складки гиперемированы, покрыты сухими корками желтого или зеленовато-грязного цвета, плотно спаянные с подлежащей поверхностью (см. цветную вклейку, рис. 8, 6). При их отторжении на их месте остаются мелкие кровоизлияния и повреждения эпителиального покрова. В целом полость гортани представляется расширенной с истонченной слизистой оболочкой, через которую просвечивают мелкие извитые кровеносные сосуды. Аналогичная картина наблюдается и в слизистой оболочке глотки. Больные постоянно покашливают, делают попытки удаления корок из гортани при помощи характерных голосовых звуков; их голос постоянно сиплый, быстро утомляется. В сухих помещениях эти явления усиливаются и, напротив, во влажной среде ослабевают.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (длительное течение, наличие пагубных привычек и соответствующих профвредностей, хронических очагов инфекции по соседству и на отдалении), жалоб больного, характерной эндоскопической картины. Многообразие морфологических нарушений только при банальных хронических воспалительных процессах гортани, не считая возникающих при инфекционных и специфических заболеваниях, делает диагностику хронических ларингитов весьма ответственным процессом, поскольку многие заболевания расцениваются как предраковые, перерождение которых в злокачественные новообразования, включая даже саркому, не так уж редко, что особенно наглядно было продемонстрировано официальной статистикой в конце XX в.
При определении характера хронического заболевания гортани следует иметь в виду, что хронический гипертрофический ларингит почти всегда сопутствует злокачественному процессу или специфическому заболеванию гортани и нередко маскирует их до тех пор, пока они не достигнут разрушительных стадий. Поэтому во всех случаях дисфонии и наличия «плюс-ткани» больного следует направлять на консультацию к ЛОР-онкологу, где ему будет проведено специальное обследование, включая биопсию.
В сомнительных случаях, особенно при гиперпластических хронических ларингитах, обязательно проводят рентгенологическое обследование больного. Так, при хроническом гипертрофическом ларингите фронтальная томография гортани позволяет визуализировать следующие изменения: утолщение голосовых или преддверных складок (рис. 20.5, 1), утолщение желудочковой складки (2) и ее пролапс (3, 4), а также другие изменения без обнаружения дефектов внутренних стенок и анатомических образований гортани.
Важный дифференциально-диагностический признак, свидетельствующий о доброкачественности процесса, – симметричность морфологических изменений в гортани, в то время как злокачественные новообразования всегда являются односторонними. В тех случаях, когда хронический гипертрофический ларингит носит односторонний характер, необходимо рентгенографическое обследование больного и биопсия вызывающих подозрение «плюс-тканей». Дифференцируют хронические банальные ларингиты с первичным инфильтративным туберкулезом гортани, третичным сифилисом и доброкачественными и злокачественными опухолями, склеромой и папилломатозом гортани. У детей хронический гипертрофический ларингит дифференцируют с папилломатозом и невыявленными инородными телами гортани. Хронический атрофический ларингит дифференцируют с первичной озеной гортани. Миогенные дисфункции гортани, часто возникающие при банальном хроническом ларингите, следует дифференцировать с нейрогенными параличами внутренних мышц гортани, для которых характерны специфические симптомы (см. далее).
Лечение заключается прежде всего в исключении факторов риска, способствующих возникновению заболевания: пагубные привычки, профвредности, очаги инфекции в ВДП. Существенное значение имеет диета, которую должны соблюдать больные (исключение горячих и холодных напитков, острых блюд, жирной и жареной пищи). В рацион больного следует включать фрукты, овощи, легкоусвояемую пищу. При нарушениях функций желудочно-кишечного тракта, выделительной и эндокринной систем следует направлять больных к соответствующим специалистам.
Специальное лечение подразделяется на консервативное и хирургическое (микрохирургическое). Консервативному лечению подлежат лица, страдающие хроническим катаральным или атрофическим ларингитом и некоторыми формами хронического гипертрофического ларингита, хирургическому – больные хроническим гипертрофическим ларингитом.
Консервативное лечение. По мнению многих ларингологов, с точки зрения применения медикаментов хронический катаральный и гипертрофический ларингиты мало чем различаются, что позволяет рассматривать их в едином контексте. Важно подчеркнуть две особенности лечения этих форм заболевания: лечение должно быть строго индивидуальным с учетом чувствительности больного к применяемым средствам и получаемого эффекта; лечение не должно активизировать пролиферативные процессы, поскольку за проявлениями хронического гипертрофического ларингита могут скрываться предраковые состояния.
При индивидуальном подборе лечебных мероприятий (ингаляции, инстилляции, аэрозольные орошения и др.) следует иметь в виду, что хронические катаральный и гипертрофический ларингиты склонны к обострениям, при которых сухость и образование вязкой, трудноотделяемой мокроты, скапливающейся на голосовых складках, может сменяться повышенной секрецией слизи (активизация деятельности слизистых желез) и экссудацией (результат активизации воспаления слизистой оболочки). Эти изменения определяют тактику лечения больного и характер назначаемых препаратов (смягчающих, вяжущих, прижигающих). При обострениях можно пользоваться теми же средствами, что и при острых катаральных ларингитах. Не утратили своего целительного значения средства, применявшиеся в середине XX в. Так, к смягчающим и противовоспалительным средствам относили 1 % масляный раствор ментола, хлорбутанол для ингаляций, масло облепиховое для вливаний в гортань и др.
Рис. 20.5. Рентгенологическое изображение некоторых форм хронического гиперпластического ларингита (по Pana I., 1973):
1 – утолщение правой черпалонадгортанной складки; 2 – гиперплазия левой желудочковой складки и вуаль этого желудочка; 3 – выраженная гипертрофия левой желудочковой складки; 4 – гипертрофия левой желудочковой складки с пролапсом этого же желудочка; стрелки указывают на гиперпластические образования
В качестве вяжущих и слегка прижигающих средств применяли 1–3% раствор колларгола, 0,5 % раствор резорцина для вливания в гортань по 1–1,5 мл 1 раз в день, 0,25 % раствор серебра нитрата – вливание по 0,5 мл через день при гиперсекреции, раствор танина с глицерином, 0,5 % раствор цинка сульфата (10 мл) в смеси с эфедрина гидрохлоридом (0,2) для вливания в гортань по 1 мл и др. Для разжижения вязкой мокроты и образующихся в гортани корок применяли раствор химотрипсина или трипсина (0,5–1: 1000) для вливания в гортань по 1,5–2 мл.
При узелковых образованиях наряду с другими лекарственными средствами (вливание в гортань масляных растворов ментола, смазывания 2 % раствором нитрата серебра) применяли вдувание в гортань различных порошкообразных веществ, например: Rp.: Aluminis 1,0: Amyli Tritici 10,0. M. f. pulv. subtil или Tannini et Amyli Tritici аа 5,0. M. f. pulv. Subtil.
Для электрофореза гортани применяли 2 % раствор кальция хлорида, 0,25 % раствор цинка сульфата, 1 % раствор калия йодида, лидазу 0,1 (64 ЕД) на процедуру при «певческих узелках» и др.
Хронический атрофический ларингит обычно является частью общего системного дистрофического процесса, развившегося в ВДП, поэтому изолированное лечение только гортани без лечения других ЛОР-органов малоэффективно. Что касается тактики лечения при хроническом атрофическом ларингите и применяемых средств, то в известном смысле они представляют собой противоположность методам, применяемым при хронических катаральном и гипертрофическом ларингитах. Если при лечении последних применяются вяжущие, прижигающие средства и средства, препятствующие пролиферативным (гиперпластическим) процессам и, как следствие, – гиперсекреции и гиперкератозу, то при лечении хронического атрофического ларингита все мероприятия направлены на стимуляцию естественных факторов жизнедеятельности слизистой оболочки гортани.
Лекарственные средства, применяемые при хроническом атрофическом ларингите, должны содействовать разжижению вязкой слизи, содержащей высокие концентрации мукополисахаридов (муцина), образующих вязкие водные растворы и высыхающих в плотные корки, облегчать отделение корок, увлажнять слизистую оболочку гортани и, по возможности, стимулировать пролиферацию ее «маточных» клеточных элементов и функцию ее желез. Для этого применяют теплые влажные ингаляции щелочными минеральными водами, а также ингаляции лекарственными средствами, прописи которых подробно приведены в пособии для врачей Б. Л. и С. Б. Французовых.
Перечисленные средства, применявшиеся и частично применяющиеся в настоящее время, в основном носят симптоматический характер, воздействуя на патогенез заболевания косвенным, не всегда четко установленным путем. Например, применение вяжущих и прижигающих средств при некоторых формах хронического гипертрофического ларингита никак нельзя назвать патогенетическим и тем более этиологическим лечением, поскольку эти средства направлены лишь на снижение выраженности симптомов заболевания, но не на первичные механизмы, обусловливающие пролиферацию клеточных элементов слизистой оболочки, бокаловидных клеток, соединительной ткани и др. В этом смысле некоторые способы лечения хронического атрофического ларингита ближе стоят к патогенетическому лечению, поскольку они в той или иной степени направлены на стимуляцию естественных репаративных процессов путем активизации стимулирующих эффектов, направленных на репликацию морфологических элементов органов и тканей. Активизация этих эффектов при хроническом атрофическом ларингите может быть достигнута лишь при комплексном лечении, когда применяемые средства обладают разнонаправленным действием, сумма эффектов которых, а нередко и их взаимное потенцирование, приближаются к естественной гармонии тех физиологических процессов, которые участвуют в обеспечении трофического и морфологического гомеостаза ткани или органа. Эффективность такого лечения во много раз возрастает, если удается установить причину возникновения атрофии и устранить ее, в противном случае устанавливается своеобразное динамическое равновесие между репаративными и деструктивными процессами, в котором победа в итоге всегда будет на стороне последних.
Нельзя с уверенностью сказать, что современная терапия так называемых[31]банальных хронических заболеваний гортани достигла значительных успехов, можно лишь утверждать, что это направление в оториноларингологии является одним из актуальных, особенно в условиях насущных экологических проблем, стоящих перед человечеством, и что это направление таит в себе большие потенциальные возможности. Тем не менее уже сегодня можно предложить практическому врачу ряд современных методов и препаратов, которые в комплексе с традиционными средствами могут быть использованы в лечении при так называемых хронических банальных ларингитах.
Склонность хронических неатрофических ларингитов к пролиферативным процессам обусловливает определенную дифференциацию методов в лечении некоторых их форм. Так, при обострении хронического катарального ларингита, обусловленном активизацией сапрофитной микробиоты (ОРЗ, аденовирусная инфекция, общее и местное переохлаждение и т. п.), показано применение композитного препарата «Стрепсилс»[32], обладающего антисептическим и местноанестезирующим действием. Обычно используют спрей-дозатор (1 флакон содержит 20 мл раствора). При использовании спрея для лечения обострения хронического катарального ларингита необходимо при распылении препарата струю-дозу направлять на вдохе в гортаноглотку, имитируя стридорозное дыхание (сведение голосовых складок). В этом случае большая часть препарата оседает на голосовых складках и стенках гортани.
При частых обострениях хронического катарального ларингита, а в некоторых случаях и хронического гипертрофического ларингита, показано применение «Бронхомунала» (для детей «Бронхомунал БП»), содержащего лиофилизированный лизат бактерий, чаще всего вызывающих инфекции дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Str. viridans, Str. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis,
Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Kl. osaenae). Препарат обладает иммуномодулирующим действием: стимулирует макрофаги, увеличивает количество циркулирующих Т-лимфоцитов и антител IgA, IgG и IgM (в том числе на слизистой оболочке дыхательных путей), стимулирует естественные механизмы защиты организма от инфицирования органов дыхания, уменьшает частоту и тяжесть респираторных заболеваний.
Препаратом выбора может служить «Бронхалис-Хель», обладающий противовоспалительным, спазмолитическим, противокашлевым и отхаркивающим действием. Он показан не только при хроническом катаральном ларингите и его обострениях, но и при обструктивных и воспалительных заболеваниях ВДП (катар курильщиков, хронический бронхит, бронхиальная астма и др.), эффективен и при обострениях хронического гипертрофического ларингита.
При хронических ларингитах любой из трех форм, сопутствующих иммунодефицитным состояниям любого происхождения, проявляющихся в виде хронических, вялотекущих и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов не только в ВДП, но и другой локализации, показан ликопид – полусинтетический гликопептид, представляющий собой основной структурный фрагмент клеточной стенки всех известных бактерий и обладающий широким иммуномодулирующим действием.
При хроническом атрофическом ларингите и его обострениях, протекающих в виде катарального ларингита, сопровождающихся выделением вязкой, быстро высыхающей мокроты с образованием корок, обязательным является назначение секретолитиков и стимуляторов моторной функции дыхательных путей и мукоцилиарного клиренса. Среди них хорошо себя зарекомендовал карбоцистеин, обладающий муколитическим и отхаркивающим действием, обусловленным активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки ВДП и бронхов. Наряду с восстановлением вязкости и эластичности слизи препарат способствует регенерации слизистой оболочки, нормализует ее структуру. При атрофических процессах увеличивает репликацию бокаловидных клеток, при их избыточной пролиферации – регулирует их число. Препарат также восстанавливает секрецию иммунологически активного IgA, обеспечивающего специфическую защиту (местный иммунитет) слизистой оболочки, улучшает мукоцилиарный клиренс. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови и в слизистой оболочке дыхательных путей достигается через 2 ч после приема его внутрь и сохраняется в течение 8 ч, поэтому препарат показан для немедленного применения при всех без исключения заболеваниях ЛОР-органов, особенно при острых и хронических банальных ларингитах, инфекционных ларингитах и для профилактики осложнений при подготовке к прямой ларингоскопии и бронхоскопии.
Другим эффективным препаратом мукорегулирующего действия является «Флуифорт» (карбоцистеина лизиновая соль), выпускаемый в форме сиропа или гранулята для приема внутрь. Препарат нормализует железистую функцию дыхательных путей: восстанавливает физиологическое состояние сиаломуцинов и фукомуцинов, нормализует реологические параметры (вязкость и эластичность) секрета бокаловидных клеток и клеток слизистых желез независимо от их исходного патологического состояния, ускоряет мукоцилиарную транспортную функцию мерцательного эпителия, облегчает восстановительный процесс поврежденного мерцательного эпителия. Показан при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей и ЛОР-органов, сопровождающихся нарушением секреции (ларингиты, трахеиты, риниты, синуситы, средние отиты, бронхиты, бронхоэктазы и др.).