Страница:
(Hite, 1976, р. 276).
Во время полового акта допустима и более прямая стимуляция клитора. Женщина может стимулировать его рукой или вибратором, как показано на рис. 12.5. Некоторые мужчины говорят, что вибрация передается на их половой член, что вызывает очень приятные ощущения. Женщина может также руководить партнером во время стимуляции ее клитора. Удобнее всего для мужчины будет развернуть свою руку так, чтобы использовать для стимуляции большой палец руки. (Позиции для полового акта лежа на боку и партнер сзади тоже позволяют прикасаться к клитору женщины беспрепятственно).
Рис. 12.5. Использование электрического вибратора для клиторальной стимуляции во время коитуса
После нескольких занятий, когда женщина контролирует тазовые движения и применяет мануальную стимуляцию, мужчина начинает ненавязчивое проникновение.
Пары могут также экспериментировать с другими позициями для коитуса. Возможно, женщинам будет полезно вспомнить упражнение Кегеля в момент проникновения мужского члена во влагалище. Для тех женщин, кто хочет попытаться испытать оргазм без прямой клиторальной стимуляции, Каплан (1974) предложила прием «мост». Мануальная стимуляция в процессе полового акта продолжается до того момента, когда женщина уже максимально близка к кульминации. Затем мануальная стимуляция прерывается, и женщина начинает активно двигать тазом. Таким образом она продолжает стимуляцию до самого оргазма.
Описанные здесь приемы полезны при изучении новых способов сексуального взаимодействия и в некоторых случаях могут позволить женщине испытать оргазм. В табл. 12.1 описано, каким образом женщины обычно облегчают себе путь к оргазму (Ellison, 2000). Существует достаточное количество книг для пар, желающих получить больше информации на эту тему. Некоторые из этих книг представлены в конце этой главы в разделе «Рекомендуемая литература».
Таблица 12.1. Облегчение достижения оргазма: 2371 женщина закончила предложение, начинавшееся так: «Чтобы достичь оргазма, занимаясь сексом с партнером, кроме специальной физической стимуляции я обычно делаю следующее…»
Принимаю положение тела, при котором получаю необходимую стимуляцию — 90%
Обращаю внимание на физические ощущения — 83%
Напрягаю и расслабляю тазовые мышцы — 75%
Синхронизирую ритм своих движений с движениями партнера — 75%
Прошу и поощряю партнера делать то, что мне нужно — 74%
До занятий сексом привожу себя в соответствующее настроение — 71%
Концентрируюсь на удовольствии партнера — 68%
Чувствую/думаю о том, как я люблю своего партнера — 65%
Лечение вагинизма
Лечение вагинизма обычно начинается с изучения тазовой области. Во время него врач демонстрирует спастическую реакцию влагалища женщине или паре. Последующая терапия начинается с релаксации и упражнений на самосознание, которые женщина выполняет дома. Эти упражнения направлены на обретение чувства комфорта и контроля над собой. Обычно они начинаются с успокаивающей ванны, изучения всего тела и мануального услаждения внешних частей гениталий. Затем лечение вагинизма переходит к тому, что женщина пытается ввести во влагалище сначала кончик пальца, затем весь палец и, наконец, три пальца без ощущения мышечных сокращений. На каждой из этих стадий женщина пытается расслаблять и напрягать вагинальную мускулатуру, как это делается в упражнении Кегеля. Иногда для приучения вагинальных мышц к растяжению используются расширители мышц, представляющие собой цилиндрические стержни, размеры которых последовательно увеличиваются (Lieblum, 2000). Параллельно с этими «домашними заданиями» женщина посещает терапевта и обсуждает то, что с ней происходит.
Когда женщина успешно преодолела предыдущие стадии, к процессу может подключаться партнер. Вместе они проходят все те ступени, которые она проходила сама, начиная с рассматривания вульвы. Открытое общение здесь необходимо, и прогресс будет происходить постепенно. Не должно предприниматься попыток проникновения пениса во влагалище до тех пор, пока мужчина не сможет просунуть три пальца, не вызвав при этом мышечного спазма. Когда пенис вводится во влагалище, целью женщины является привыкнуть к ощущениям, возникающим при нахождении пениса во влагалище, поэтому пара не двигается. Движения тазом и фокусирование на приятных ощущениях добавляются позже. Это происходит только тогда, когда обоим партнерам проникновение не доставляет никаких неприятных ощущений. Результаты исследований показывают, что иногда вагинизм лечится очень трудно. Особенно это связано с теми случаями, когда пары никогда раньше не имели половых актов с проникновением пениса во влагалище (LoPiccolo, 1982). Тогда для лечения вагинизма может быть необходима более интенсивная терапия (Koehler, 2001).
Специальные советы для мужчин
В нижеследующих разделах мы рассказываем о методах борьбы с такими распространенными проблемами, как преждевременная эякуляция и расстройство эрекционной функции. Мы также обсудим лечение менее распространенных расстройств оргазма. Как и выше при обсуждении женских сексуальных расстройств, мы предупреждаем, что основа проблемы может быть сложной. Поэтому подчас пути ее решения непросты. И вновь мы отсылаем тех, кто заинтересуется этими темами, к разделам «Рекомендуемая литература» и «Поиск профессиональной помощи».
Увеличение продолжительности полового акта
Хотя преждевременная эякуляция — довольно распространенное расстройство, прогноз лечения обычно позитивен. Большинство секс-терапевтов используют многофазовую программу, основанную на технике «стоп-старт», которой мы кратко коснемся (McCarthy, 1994, Polonsky, 2000). Техники, используемые при обучении контролю эякуляции, достаточно просты и в некоторых случаях могут применяться даже без инструкций профессионала. Существуют также несложные стратегии сдерживания эякуляции, с обсуждения которых мы и начнем.
Полезные стратегии задержки эякуляции
В некоторых случаях мужчины, используя ряд простых стратегий, могут обрести значительный контроль над эякуляцией. Мужчинам, не имеющим проблем с преждевременной эякуляцией, а также женщинам будет интересно узнать эти стратегии просто потому, что иногда они могут захотеть продлить половой акт.
— Частая эякуляция.Мужчины с преждевременной эякуляцией иногда обнаруживают, что могут сдерживать извержение семени, если испытывают оргазм довольно часто. Если частый секс с партнером невозможен, то может помочь частая мастурбация до оргазма.
— «Еще раз!»Из-за неверного и ограничивающего убеждения в том, что оргазм мужчины является конечной точкой сексуального взаимодействия, лишь немногие мужчины или их партнерши допускают возможность продолжения секса после первой кульминации. Пара может попробовать продолжить заниматься сексом после эякуляции мужчины и затем, с возвращением его эрекции, возобновить половой акт.
— Смените позицию.Все однообразное и вызывающее напряжение мышц так или иначе ускоряет оргазм. Чтобы замедлить эякуляцию, позиция мужчина сверху является одной из наихудших для продления полового акта из-за напряжения, возникающего вследствие необходимости поддерживать собственный вес.
Многим мужчинам обрести контроль помогает позиция лежа на спине (варианты позиции женщина сверху). Заметьте, однако, что позиции самой по себе недостаточно. Необходимым условием является расслабление. Если мужчина попытается энергично двигать тазом в этой позиции, то он будет двигать не только своим телом, но и телом партнерши, повышая мышечное напряжение еще больше.
Смена позиции не всегда влечет за собой немедленные результаты. Иногда ее новизна повышает возбуждение и таким образом ускоряет эякуляцию. Однако после некоторого опыта в новой позиции мужчина может оценить преимущества развившейся способности к расслаблению.
— Говорите друг с другом.Чтобы отсрочить кульминацию, зачастую необходимо замедлить или полностью прекратить движения. Без общения партнерше может быть трудно предугадать тот момент, когда необходимо ослабить или прекратить стимуляцию. Мужчине необходимо научиться, не стесняясь, просить партнершу о помощи.
— Учитывайте альтернативы.При снижении тревожности по поводу быстрой эякуляции (и большинства других проблем, описанных здесь), обычно полезно научиться думать о половом акте как об одном из множества способов сексуального взаимодействия. Многие открыли для себя, что достижение оргазма в процессе прямого сношения не является необходимым условием получения удовольствия. Ведь можно использовать и другие способы достижения оргазма.
Техника «стоп-старт»
Джеймс Семанс, уролог, предложил технику «стоп-старт». Она разработана для продления ощущений, предшествующих оргазму, что дает мужчине возможность лучше ознакомиться с ними и в конечном счете обрести контроль над эякуляторным рефлексом. Партнерша должна стимулировать пенис мужчины мануально или орально, до момента, предшествующего оргазму. И в этот самый момент стимуляцию следует прекратить, пока не угаснут ощущения, предшествующие эякуляции (Semans, 1956).
Техника «стоп-старт». Способ лечения преждевременной эякуляции, заключающаяся в стимуляции пениса до приближения оргазма и остановке стимуляции до угасания ощущений, предшествующих эякуляции.
В другой, реже используемой технике — сжатие —партнерша сильно нажимает большим пальцем на уздечку пениса, а средним и указательным пальцами на его верхушку, одним пальцем над, другим — под венчиком, пока у партнера не пропадет побуждение к эякуляции. Но сначала мужчина с быстрой эякуляцией кладет свою руку на руку партнерши и показывает, как сильно нужно сдавить.
Такие занятия в основном длятся от 15 до 30 минут и должны проводиться хотя бы раз в день в течение нескольких дней или недель. В ходе каждого занятия пара повторяет процедуру стимуляции и «стоп-старт» несколько раз, а затем позволяет эякуляции проявиться на последнем цикле. Партнеры должны договориться по поводу стимуляции и оргазма мужчины. Если необходимо, можно не доводить дело до коитуса.
Мужчины, работающие с техникой «стоп-старт», обычно практически сразу отмечают прогресс. При значительном улучшении контроля над эякуляцией пара может переходить к половому акту. Для гетеросексуальных пар рекомендуется позиция женщина сверху, показанная на рисунке, где женщина сидит верхом. Эта позиция особенно хороша для данной стадий, потому что мужчина здесь может расслабить тело. Первым шагом для мужчины является введение пениса во влагалище женщины. После этого некоторое время он должен лежать спокойно, прежде чем начать медленно двигаться. Когда он почувствует, что оргазм приближается, он должен остановиться и полежать спокойно. Так и продолжается это соитие в технике «стоп-старт». Таким образом мужчина сможет ощутить усиливающийся контроль над эякуляцией. В большинстве случаев мужчина обретает способность предотвращать слишком поспешный оргазм (по данным Мастерса и Джонсон — 98 %). Основным преимуществом техники «стоп-старт» является неизбежный прогресс в общении, появляющийся, когда двое пытаются справиться с проблемой преждевременной эякуляции вместе.
Мужчина может успешно применять эту технику и в одиночку в процессе мастурбации (Zilbergeld, 1992). Однако чтобы в полной мере насладиться результатами улучшения общения, мы рекомендуем парам практиковаться вместе.
Медикаментозное лечение
Исследования показали, что небольшие дозы лекарств, обычно выписываемых при депрессии (например, флуоксетин (fluoxetine)), могут помочь мужчинам с преждевременной эякуляцией продлевать половой акт до 20 минут и больше. Такие исследования были проведены потому, что одним из побочных эффектов таких лекарств, употребляемых в более сильных дозах для лечения депрессии, является подавление функции оргазма у мужчин и женщин (Kim & Seo, 1998; Polonsky, 2000).
Исследования с использованием плацебо-контроля, проведенные в Корее, показали что SS-cream, вещество, полученное из экстрактов девяти природных продуктов, в 80 % случаев продлевает время полового акта до эякуляции от 1,5 до 10 минут и более. Исследователи полагают, что это вещество действует за счет снижения чувствительности нервных окончаний. Однако этот препарат еще не доступен в США (Choi et al., 2000).
Лечение расстройств эрекционной функции
Исключив расстройства эрекции органического происхождения, можно утверждать, что тревожность является основным препятствием для эрекционной реакции. Поэтому большинство поведенческих подходов к этой проблеме фокусируется на снижении и устранении тревожности. Основной целью является создание атмосферы, в которой у мужчины может возникнуть эрекция. Таким образом восстанавливается его уверенность в себе и снижается страх действия.
Изначально пара должна использовать упражнения на чувственное фокусирование, описанные выше в этой главе. Важно, чтобы оба партнера понимали, что эти упражнения не созданы для вызова эрекции. Основным здесь является то, что прикосновения непреследуют никакой цели. По этой причине терапевты должны запретить соитие и эякуляцию во время выполнения этих упражнений. В изложенном ниже отзыве отражена реакция мужчины на режим, установленный для него терапевтом:
«Когда мне сказали, что половой акт запрещен по крайней мере на время выполнения упражнений, я сам удивился тому, насколько легче мне стало. После того как я годами пытался заставить свое тело что-то сделать, внезапный совет доктора снял это давление. Это было подобно разрешению снова чувствовать. Если у меня не встает, так что же? В конце концов мне сказали ничего не предпринимать, даже если это произойдет. Оглядываясь назад, мне кажется, что эти первые прикосновения были первым беззаботным удовольствием, испытанным мною за долгие годы.» (Из авторских архивов)
Исключение полового акта и эякуляции не обязательно подразумевает запрет для женщины испытывать оргазм. Если пара хочет, они могут заранее договориться о том, что женщина может испытать оргазм в конце занятия с помощью любого удобного для нее способа, кроме полового акта (самовозбуждение, прикосновения партнера, оральная стимуляция и т. д.). Когда тревожность снизится и пара подойдет к той точке, где оба будут спокойно и с удовольствием относиться к изучению тела, то наступит время перехода на следующую стадию. Иногда к этому моменту мужчины, имевшие проблемы с возбуждением преимущественно психологического характера, время от времени начинают испытывать спонтанные эрекции. Однако не следует считать их появление знаком к дальнейшему продвижению. На следующей стадии двое сосредоточивают внимание на тех способах возбуждения, кроме полового акта, которые особенно сильно возбуждают мужчину. Это может быть мануальная или оральная стимуляция либо и то и другое. Если у мужчины появляется полноценная эрекция, партнерша должна прекратить любые действия.
Нередко такое предложение ставит в тупик людей, думающих, что логичным продолжением таких действий должен быть переход к половому акту. Однако в свете имеющихся данных о множестве мужчин с расстройством эрекционной функции очень важно в этот момент дать эрекции исчезнуть. Почему? Чтобы изменить стойкое убеждение мужчин в том, что если эрекция исчезла, ее уже не вернуть. Стимуляцию следует прекратить на несколько минут, если уровень возбуждения очень высок. В это время можно обнимать друг друга или ласкать, не затрагивая гениталии. Когда эрекция мужчины окончательно спадет, партнерша должна снова начать ласкать его гениталии. Таким образом, мужчина на собственном опыте убеждается в том, что эрекция может пропадать и вновь появляться. В результате он уже меньше опасается того, что все пропало, если эрекция исчезла в первый раз.
Последней фазой лечения для гетеросексуальных пар, желающих перейти к половому акту, является проникновение пениса во влагалище и непосредственно сам половой акт. Мужчина лежит на спине, женщина сидит верхом. Пара начинает с чувственного фокусирования и переходит к стимуляции гениталий. Когда у мужчины появляется эрекция, партнерша опускается на его пенис, продолжая стимуляцию аккуратными движениями таза. Важно позволить мужчине быть «эгоистом» и сосредоточиться исключительно на собственном удовольствии (Kaplan, 1994). Беспокойства типа: «Собирается ли она кончать?» или «Все ли я хорошо делаю?» могут заглушить его собственные ощущения. По этой причине пары могут договориться, что женщина тоже испытает оргазм, но только после мужчины.
Иногда у мужчины случайно пропадает эрекция после введения пениса во влагалище. Если такое случается, партнерша может снова начать мануальную или оральную стимуляцию, вызвавшую его эрекцию. Если реакция мужчины все равно будет блокирована, разумно прекратить контакт с гениталиями и вернуться к изначальному ненавязчивому чувственному фокусированию. Потеря эрекции после введения пениса во влагалище не такое уж редкое явление, и пары не должны тревожиться по этому поводу. Несколько успешных половых актов снимут психологически обусловленное угнетение эрекции. Если проблема повторится, то пара уже будет знать, какие техники нужно применять в борьбе с ней.
Медикаментозное лечение
Некоторые мужчины с ослабленной из-за психологических проблем эрекцией очень хорошо приспосабливаются к отсутствию эрекции, сосредоточиваясь на других видах сексуального общения и вполне удовлетворяясь этим. Для других мужчин, не способных к эрекции, существуют разные виды лекарственных препаратов.
Последнее достижение — Виагра (таблетки для лечения проблем с эрекцией) появилась у нас в 1998 году. Изначально предназначенная для лечения кардиоваскулярных заболеваний, она стала самым продаваемым по рецептам лекарством в истории. В течение первых двух недель пребывания лекарства на рынке выписано около 40 000 рецептов. С тех пор оно ежегодно приносит один миллиард долларов со всего мира. Четыре миллиона американцев принимают его, получая около 2000 рецептов каждую неделю (Ards, 2000). Энтузиазм вокруг Виагры побудил ученых проводить разные исследования и разработку других виаграподобных лекарств, а также иных способов медикаментозного лечения мужских и женских сексуальных проблем (Bartlick et al., 1999; Garloch, 2001; Winton, 2001).
Таблетка Виагры действует от 30 до 120 минут, но для появления эрекции все же необходима физическая стимуляция (Levy et al., 2000). Основными побочными эффектами являются покраснение, головные боли и заложенность носа (Goldstein, 2001). Несколько мужчин умерли после приема Виагры (49 мужчин на миллион рецептов). Однако большинство из этих смертей были спровоцированы уже имевшимися у этих людей сердечно-сосудистыми заболеваниями. Роль Виагры в этих смертях продолжает исследоваться (Mitka, 2000).
Для многих пар Виагра может быть чудодейственным средством, возвращающим близость во время полового акта. Тем не менее при трудностях во взаимоотношениях наличие Виагры может столкнуть пару с рядом проблем. А это, в свою очередь, направит пару на совместное их решение (Steinhauer, 1998). Конечно же, появление Виагры усилило обсуждение и увеличило объем знаний о проблемах с эрекцией.
Так как повреждение сосудов так же может быть причиной расстройства эрекционной функции, то одним из путей лечения может быть введение тех же вазоактивных препаратов, что используются для диагностики сосудистых повреждений (Lewis & Heaton, 2000). Эти препараты расслабляют гладкую мышечную ткань пениса. Это усиливает общий кровоток, что в свою очередь вызывает приток крови к пенису и эрекцию. Врачи учат мужчин самостоятельно делать себе инъекцию в кавернозные участки пениса. Эрекция обычно появляется через 4-10 минут после практически безболезненного укола и держится от 1 до 4 часов. Осложнением может быть временное онемение, инфекция, повреждение тканей в месте инъекции и затянувшаяся эрекция. Долговременные эффекты от этих уколов еще не изучены. Лекарства в виде свечей, вводящихся в уретру, также доступны для пользователей.
Йохимбин, вещество, обнаруженное в коре дерева йохимбе, прописываемое при сниженном давлении, может также в некоторых случаях вызвать эрекцию. Но оно обладает весьма ограниченной ценностью (Levi et al., 2000).
Механические устройства
С середины 80-х годов появились устройства, пригоняющие кровь к пенису и удерживающие ее там в течение всего полового акта (Koreman & Viosca, 1992). Вакуумные сжимающие устройства, состоящие из вакуумной камеры, помпы и стягивающих пенис полосок, можно приобрести по рецепту. В вакуумную камеру помещается вялый пенис. Помпа создает отрицательное давление внутри камеры, и кровь устремляется в пенис. Затем на основании пениса закрепляется эластичная повязка, чтобы предотвратить отток крови, и камеру снимают (Levy et al., 2000).
Более современное приспособление, отпускающееся без рецепта, называется Rejoyn. Это устройство представляет собой специальный рукав для поддержания пениса. Он изготовлен из мягкой высококачественной медицинской резины. Он надевается на пенис так, чтобы поддерживать нужный для полового акта уровень эрекции. Поверх этого рукава надевается похожая на презерватив, снабженная смазкой оболочка. Это устройство хорошо приспособлено как для вялого пениса, так и для эрегированного.
Хирургическое лечение
Имплантация в пенис протеза — еще один способ лечения для тех мужчин, кому не помогает Виагра и другие методы. Так как хирургические операции стоят дорого и довольно рискованны, особенно из-за опасности инфекции, нужно хорошо обдумать этот вариант. Следует сравнить его с другими способами, а также позаботиться о до- и послеоперационных консультациях для партнерши или партнера (Wilson & Delk, 1994). Существует два основных вида имплантатов. Один состоит из двух полугибких стержней, сделанных из металлической проволоки и помещенных в силиконовые чехлы. Это приспособление вживляется в пещеристые участки пениса. Хотя этот тип легче имплантировать, чем второй, его явным недостатком является то, что пенис постоянно находится в состоянии полуэрекции. Второй тип протезов — это надувное устройство, которое позволяет менять состояние пениса от вялости до эрекции (рис. 12.6). Два надувных цилиндра вживляются в пещеристые участки пениса. Они связаны с резервуаром, наполненным жидкостью, который расположен около мочевого пузыря, и с помпой, находящейся в мошоночной сумке. Когда мужчина хочет, чтобы у него возникла эрекция, он несколько раз сжимает помпу, и жидкость заполняет гибкие цилиндры, вызывая эрекцию. Когда эрекция больше не нужна, освобождающий клапан помогает вернуть жидкость в резервуар. Тем не менее ни одно из этих устройств не может воспроизвести ощущение или способность к эякуляции, если они пропали из-за медицинских проблем. Они, однако, являются неплохой альтернативой для мужчин, которые хотят механически восстановить свою способность к эрекции (Garber, 1997).
Рис. 12.6. Надувной имплантат для полового члена
Хотя исследования показали высокий уровень удовлетворенности такими имплантатами (Holloway & Farah, 1997), необходимо помнить следующее. В общем мужчины с надувными имплантатами удовлетворены больше, чем мужчины с полугибкими стержнями-протезами (Mohr & Beutler, 1990). В обоих случаях недовольство хирургической операцией может быть вызвано изменением ощущений в процессе эрекции (Hrebinko et al., 1990). Пенис остается слабым даже с имплантатом, и у некоторых мужчин возникают проблемы с оргазмом. К тому же мужчинам, решившимся на такую операцию, важно знать, что любая возможность добиться естественной эрекции до операции после нее уже невозможна (Benet et al., 1994). Имплантаты также подчас приходится реставрировать или заменять, а для этого необходима повторная операция.
На грани. Эволюция Виагры
Реакция на Виагру как на средство лечения расстройств эрекции органического происхождения была потрясающей. Но это была не единственная причина применения этого препарата. Все больше и больше мужчин, у которых нет проблем с эрекцией, используют Виагру для улучшения секса. Мужчины, желающие более долгой и надежной эрекции, также обращаются к Виагре. Она увеличивает приток крови к пенису на 3–5 часов после приема и позволяет эрекции сохраняться после эякуляции. Тот довод, что мужчина может продлевать половой акт, не останавливаясь после одной и более эякуляций, заставляет многих использовать Виагру повторно. И хотя Виагра предназначена лишь для мужчин с расстройствами эрекционной функции, остальные мужчины умудряются доставать рецепты без особых проблем, особенно через Интернет. Доктора прописывают Виагру в режиме on-line, а доставка ее занимает меньше суток (Boulware, 2000).
Интересно, что Виагра появилась на рынке, когда фармацевтические компании начали предлагать свои товары потребителям напрямую через телевидение и печатные источники. Если раньше информацию о лекарственных препаратах можно было найти только в специальных журналах для профессиональных медиков, то сейчас повсеместная реклама формирует представление людей о медикаментах. Такая реклама побуждает зрителей и читателей «спросить доктора о…». «Пфайзер», фармацевтическая компания, производящая Виагру, официально заявляет, что Виагра применяется только для лечения расстройств эрекционной функции. Однако их более поздняя реклама утверждает уже совсем иное. Изначально в этой рекламе снимались мужчины старшего возраста с седыми волосами и морщинами. Позднее же появились и фотографии молодых мужчин, а Виагру предлагалось использовать в случае «если вы в последнее время не удовлетворены своей сексуальной жизнью из-за слабой эрекции» (Tiefer, 1999, р. 64). Размер рыночного сектора мужчин, которые, возможно, «не удовлетворены», гораздо больше, а соответственно, приносит и б
Во время полового акта допустима и более прямая стимуляция клитора. Женщина может стимулировать его рукой или вибратором, как показано на рис. 12.5. Некоторые мужчины говорят, что вибрация передается на их половой член, что вызывает очень приятные ощущения. Женщина может также руководить партнером во время стимуляции ее клитора. Удобнее всего для мужчины будет развернуть свою руку так, чтобы использовать для стимуляции большой палец руки. (Позиции для полового акта лежа на боку и партнер сзади тоже позволяют прикасаться к клитору женщины беспрепятственно).
После нескольких занятий, когда женщина контролирует тазовые движения и применяет мануальную стимуляцию, мужчина начинает ненавязчивое проникновение.
Пары могут также экспериментировать с другими позициями для коитуса. Возможно, женщинам будет полезно вспомнить упражнение Кегеля в момент проникновения мужского члена во влагалище. Для тех женщин, кто хочет попытаться испытать оргазм без прямой клиторальной стимуляции, Каплан (1974) предложила прием «мост». Мануальная стимуляция в процессе полового акта продолжается до того момента, когда женщина уже максимально близка к кульминации. Затем мануальная стимуляция прерывается, и женщина начинает активно двигать тазом. Таким образом она продолжает стимуляцию до самого оргазма.
Описанные здесь приемы полезны при изучении новых способов сексуального взаимодействия и в некоторых случаях могут позволить женщине испытать оргазм. В табл. 12.1 описано, каким образом женщины обычно облегчают себе путь к оргазму (Ellison, 2000). Существует достаточное количество книг для пар, желающих получить больше информации на эту тему. Некоторые из этих книг представлены в конце этой главы в разделе «Рекомендуемая литература».
Таблица 12.1. Облегчение достижения оргазма: 2371 женщина закончила предложение, начинавшееся так: «Чтобы достичь оргазма, занимаясь сексом с партнером, кроме специальной физической стимуляции я обычно делаю следующее…»
Принимаю положение тела, при котором получаю необходимую стимуляцию — 90%
Обращаю внимание на физические ощущения — 83%
Напрягаю и расслабляю тазовые мышцы — 75%
Синхронизирую ритм своих движений с движениями партнера — 75%
Прошу и поощряю партнера делать то, что мне нужно — 74%
До занятий сексом привожу себя в соответствующее настроение — 71%
Концентрируюсь на удовольствии партнера — 68%
Чувствую/думаю о том, как я люблю своего партнера — 65%
Лечение вагинизма
Лечение вагинизма обычно начинается с изучения тазовой области. Во время него врач демонстрирует спастическую реакцию влагалища женщине или паре. Последующая терапия начинается с релаксации и упражнений на самосознание, которые женщина выполняет дома. Эти упражнения направлены на обретение чувства комфорта и контроля над собой. Обычно они начинаются с успокаивающей ванны, изучения всего тела и мануального услаждения внешних частей гениталий. Затем лечение вагинизма переходит к тому, что женщина пытается ввести во влагалище сначала кончик пальца, затем весь палец и, наконец, три пальца без ощущения мышечных сокращений. На каждой из этих стадий женщина пытается расслаблять и напрягать вагинальную мускулатуру, как это делается в упражнении Кегеля. Иногда для приучения вагинальных мышц к растяжению используются расширители мышц, представляющие собой цилиндрические стержни, размеры которых последовательно увеличиваются (Lieblum, 2000). Параллельно с этими «домашними заданиями» женщина посещает терапевта и обсуждает то, что с ней происходит.
Когда женщина успешно преодолела предыдущие стадии, к процессу может подключаться партнер. Вместе они проходят все те ступени, которые она проходила сама, начиная с рассматривания вульвы. Открытое общение здесь необходимо, и прогресс будет происходить постепенно. Не должно предприниматься попыток проникновения пениса во влагалище до тех пор, пока мужчина не сможет просунуть три пальца, не вызвав при этом мышечного спазма. Когда пенис вводится во влагалище, целью женщины является привыкнуть к ощущениям, возникающим при нахождении пениса во влагалище, поэтому пара не двигается. Движения тазом и фокусирование на приятных ощущениях добавляются позже. Это происходит только тогда, когда обоим партнерам проникновение не доставляет никаких неприятных ощущений. Результаты исследований показывают, что иногда вагинизм лечится очень трудно. Особенно это связано с теми случаями, когда пары никогда раньше не имели половых актов с проникновением пениса во влагалище (LoPiccolo, 1982). Тогда для лечения вагинизма может быть необходима более интенсивная терапия (Koehler, 2001).
Специальные советы для мужчин
В нижеследующих разделах мы рассказываем о методах борьбы с такими распространенными проблемами, как преждевременная эякуляция и расстройство эрекционной функции. Мы также обсудим лечение менее распространенных расстройств оргазма. Как и выше при обсуждении женских сексуальных расстройств, мы предупреждаем, что основа проблемы может быть сложной. Поэтому подчас пути ее решения непросты. И вновь мы отсылаем тех, кто заинтересуется этими темами, к разделам «Рекомендуемая литература» и «Поиск профессиональной помощи».
Увеличение продолжительности полового акта
Хотя преждевременная эякуляция — довольно распространенное расстройство, прогноз лечения обычно позитивен. Большинство секс-терапевтов используют многофазовую программу, основанную на технике «стоп-старт», которой мы кратко коснемся (McCarthy, 1994, Polonsky, 2000). Техники, используемые при обучении контролю эякуляции, достаточно просты и в некоторых случаях могут применяться даже без инструкций профессионала. Существуют также несложные стратегии сдерживания эякуляции, с обсуждения которых мы и начнем.
Полезные стратегии задержки эякуляции
В некоторых случаях мужчины, используя ряд простых стратегий, могут обрести значительный контроль над эякуляцией. Мужчинам, не имеющим проблем с преждевременной эякуляцией, а также женщинам будет интересно узнать эти стратегии просто потому, что иногда они могут захотеть продлить половой акт.
— Частая эякуляция.Мужчины с преждевременной эякуляцией иногда обнаруживают, что могут сдерживать извержение семени, если испытывают оргазм довольно часто. Если частый секс с партнером невозможен, то может помочь частая мастурбация до оргазма.
— «Еще раз!»Из-за неверного и ограничивающего убеждения в том, что оргазм мужчины является конечной точкой сексуального взаимодействия, лишь немногие мужчины или их партнерши допускают возможность продолжения секса после первой кульминации. Пара может попробовать продолжить заниматься сексом после эякуляции мужчины и затем, с возвращением его эрекции, возобновить половой акт.
— Смените позицию.Все однообразное и вызывающее напряжение мышц так или иначе ускоряет оргазм. Чтобы замедлить эякуляцию, позиция мужчина сверху является одной из наихудших для продления полового акта из-за напряжения, возникающего вследствие необходимости поддерживать собственный вес.
Многим мужчинам обрести контроль помогает позиция лежа на спине (варианты позиции женщина сверху). Заметьте, однако, что позиции самой по себе недостаточно. Необходимым условием является расслабление. Если мужчина попытается энергично двигать тазом в этой позиции, то он будет двигать не только своим телом, но и телом партнерши, повышая мышечное напряжение еще больше.
Смена позиции не всегда влечет за собой немедленные результаты. Иногда ее новизна повышает возбуждение и таким образом ускоряет эякуляцию. Однако после некоторого опыта в новой позиции мужчина может оценить преимущества развившейся способности к расслаблению.
— Говорите друг с другом.Чтобы отсрочить кульминацию, зачастую необходимо замедлить или полностью прекратить движения. Без общения партнерше может быть трудно предугадать тот момент, когда необходимо ослабить или прекратить стимуляцию. Мужчине необходимо научиться, не стесняясь, просить партнершу о помощи.
— Учитывайте альтернативы.При снижении тревожности по поводу быстрой эякуляции (и большинства других проблем, описанных здесь), обычно полезно научиться думать о половом акте как об одном из множества способов сексуального взаимодействия. Многие открыли для себя, что достижение оргазма в процессе прямого сношения не является необходимым условием получения удовольствия. Ведь можно использовать и другие способы достижения оргазма.
Техника «стоп-старт»
Джеймс Семанс, уролог, предложил технику «стоп-старт». Она разработана для продления ощущений, предшествующих оргазму, что дает мужчине возможность лучше ознакомиться с ними и в конечном счете обрести контроль над эякуляторным рефлексом. Партнерша должна стимулировать пенис мужчины мануально или орально, до момента, предшествующего оргазму. И в этот самый момент стимуляцию следует прекратить, пока не угаснут ощущения, предшествующие эякуляции (Semans, 1956).
Техника «стоп-старт». Способ лечения преждевременной эякуляции, заключающаяся в стимуляции пениса до приближения оргазма и остановке стимуляции до угасания ощущений, предшествующих эякуляции.
В другой, реже используемой технике — сжатие —партнерша сильно нажимает большим пальцем на уздечку пениса, а средним и указательным пальцами на его верхушку, одним пальцем над, другим — под венчиком, пока у партнера не пропадет побуждение к эякуляции. Но сначала мужчина с быстрой эякуляцией кладет свою руку на руку партнерши и показывает, как сильно нужно сдавить.
Такие занятия в основном длятся от 15 до 30 минут и должны проводиться хотя бы раз в день в течение нескольких дней или недель. В ходе каждого занятия пара повторяет процедуру стимуляции и «стоп-старт» несколько раз, а затем позволяет эякуляции проявиться на последнем цикле. Партнеры должны договориться по поводу стимуляции и оргазма мужчины. Если необходимо, можно не доводить дело до коитуса.
Мужчины, работающие с техникой «стоп-старт», обычно практически сразу отмечают прогресс. При значительном улучшении контроля над эякуляцией пара может переходить к половому акту. Для гетеросексуальных пар рекомендуется позиция женщина сверху, показанная на рисунке, где женщина сидит верхом. Эта позиция особенно хороша для данной стадий, потому что мужчина здесь может расслабить тело. Первым шагом для мужчины является введение пениса во влагалище женщины. После этого некоторое время он должен лежать спокойно, прежде чем начать медленно двигаться. Когда он почувствует, что оргазм приближается, он должен остановиться и полежать спокойно. Так и продолжается это соитие в технике «стоп-старт». Таким образом мужчина сможет ощутить усиливающийся контроль над эякуляцией. В большинстве случаев мужчина обретает способность предотвращать слишком поспешный оргазм (по данным Мастерса и Джонсон — 98 %). Основным преимуществом техники «стоп-старт» является неизбежный прогресс в общении, появляющийся, когда двое пытаются справиться с проблемой преждевременной эякуляции вместе.
Мужчина может успешно применять эту технику и в одиночку в процессе мастурбации (Zilbergeld, 1992). Однако чтобы в полной мере насладиться результатами улучшения общения, мы рекомендуем парам практиковаться вместе.
Медикаментозное лечение
Исследования показали, что небольшие дозы лекарств, обычно выписываемых при депрессии (например, флуоксетин (fluoxetine)), могут помочь мужчинам с преждевременной эякуляцией продлевать половой акт до 20 минут и больше. Такие исследования были проведены потому, что одним из побочных эффектов таких лекарств, употребляемых в более сильных дозах для лечения депрессии, является подавление функции оргазма у мужчин и женщин (Kim & Seo, 1998; Polonsky, 2000).
Исследования с использованием плацебо-контроля, проведенные в Корее, показали что SS-cream, вещество, полученное из экстрактов девяти природных продуктов, в 80 % случаев продлевает время полового акта до эякуляции от 1,5 до 10 минут и более. Исследователи полагают, что это вещество действует за счет снижения чувствительности нервных окончаний. Однако этот препарат еще не доступен в США (Choi et al., 2000).
Лечение расстройств эрекционной функции
Исключив расстройства эрекции органического происхождения, можно утверждать, что тревожность является основным препятствием для эрекционной реакции. Поэтому большинство поведенческих подходов к этой проблеме фокусируется на снижении и устранении тревожности. Основной целью является создание атмосферы, в которой у мужчины может возникнуть эрекция. Таким образом восстанавливается его уверенность в себе и снижается страх действия.
Изначально пара должна использовать упражнения на чувственное фокусирование, описанные выше в этой главе. Важно, чтобы оба партнера понимали, что эти упражнения не созданы для вызова эрекции. Основным здесь является то, что прикосновения непреследуют никакой цели. По этой причине терапевты должны запретить соитие и эякуляцию во время выполнения этих упражнений. В изложенном ниже отзыве отражена реакция мужчины на режим, установленный для него терапевтом:
«Когда мне сказали, что половой акт запрещен по крайней мере на время выполнения упражнений, я сам удивился тому, насколько легче мне стало. После того как я годами пытался заставить свое тело что-то сделать, внезапный совет доктора снял это давление. Это было подобно разрешению снова чувствовать. Если у меня не встает, так что же? В конце концов мне сказали ничего не предпринимать, даже если это произойдет. Оглядываясь назад, мне кажется, что эти первые прикосновения были первым беззаботным удовольствием, испытанным мною за долгие годы.» (Из авторских архивов)
Исключение полового акта и эякуляции не обязательно подразумевает запрет для женщины испытывать оргазм. Если пара хочет, они могут заранее договориться о том, что женщина может испытать оргазм в конце занятия с помощью любого удобного для нее способа, кроме полового акта (самовозбуждение, прикосновения партнера, оральная стимуляция и т. д.). Когда тревожность снизится и пара подойдет к той точке, где оба будут спокойно и с удовольствием относиться к изучению тела, то наступит время перехода на следующую стадию. Иногда к этому моменту мужчины, имевшие проблемы с возбуждением преимущественно психологического характера, время от времени начинают испытывать спонтанные эрекции. Однако не следует считать их появление знаком к дальнейшему продвижению. На следующей стадии двое сосредоточивают внимание на тех способах возбуждения, кроме полового акта, которые особенно сильно возбуждают мужчину. Это может быть мануальная или оральная стимуляция либо и то и другое. Если у мужчины появляется полноценная эрекция, партнерша должна прекратить любые действия.
Нередко такое предложение ставит в тупик людей, думающих, что логичным продолжением таких действий должен быть переход к половому акту. Однако в свете имеющихся данных о множестве мужчин с расстройством эрекционной функции очень важно в этот момент дать эрекции исчезнуть. Почему? Чтобы изменить стойкое убеждение мужчин в том, что если эрекция исчезла, ее уже не вернуть. Стимуляцию следует прекратить на несколько минут, если уровень возбуждения очень высок. В это время можно обнимать друг друга или ласкать, не затрагивая гениталии. Когда эрекция мужчины окончательно спадет, партнерша должна снова начать ласкать его гениталии. Таким образом, мужчина на собственном опыте убеждается в том, что эрекция может пропадать и вновь появляться. В результате он уже меньше опасается того, что все пропало, если эрекция исчезла в первый раз.
Последней фазой лечения для гетеросексуальных пар, желающих перейти к половому акту, является проникновение пениса во влагалище и непосредственно сам половой акт. Мужчина лежит на спине, женщина сидит верхом. Пара начинает с чувственного фокусирования и переходит к стимуляции гениталий. Когда у мужчины появляется эрекция, партнерша опускается на его пенис, продолжая стимуляцию аккуратными движениями таза. Важно позволить мужчине быть «эгоистом» и сосредоточиться исключительно на собственном удовольствии (Kaplan, 1994). Беспокойства типа: «Собирается ли она кончать?» или «Все ли я хорошо делаю?» могут заглушить его собственные ощущения. По этой причине пары могут договориться, что женщина тоже испытает оргазм, но только после мужчины.
Иногда у мужчины случайно пропадает эрекция после введения пениса во влагалище. Если такое случается, партнерша может снова начать мануальную или оральную стимуляцию, вызвавшую его эрекцию. Если реакция мужчины все равно будет блокирована, разумно прекратить контакт с гениталиями и вернуться к изначальному ненавязчивому чувственному фокусированию. Потеря эрекции после введения пениса во влагалище не такое уж редкое явление, и пары не должны тревожиться по этому поводу. Несколько успешных половых актов снимут психологически обусловленное угнетение эрекции. Если проблема повторится, то пара уже будет знать, какие техники нужно применять в борьбе с ней.
Медикаментозное лечение
Некоторые мужчины с ослабленной из-за психологических проблем эрекцией очень хорошо приспосабливаются к отсутствию эрекции, сосредоточиваясь на других видах сексуального общения и вполне удовлетворяясь этим. Для других мужчин, не способных к эрекции, существуют разные виды лекарственных препаратов.
Последнее достижение — Виагра (таблетки для лечения проблем с эрекцией) появилась у нас в 1998 году. Изначально предназначенная для лечения кардиоваскулярных заболеваний, она стала самым продаваемым по рецептам лекарством в истории. В течение первых двух недель пребывания лекарства на рынке выписано около 40 000 рецептов. С тех пор оно ежегодно приносит один миллиард долларов со всего мира. Четыре миллиона американцев принимают его, получая около 2000 рецептов каждую неделю (Ards, 2000). Энтузиазм вокруг Виагры побудил ученых проводить разные исследования и разработку других виаграподобных лекарств, а также иных способов медикаментозного лечения мужских и женских сексуальных проблем (Bartlick et al., 1999; Garloch, 2001; Winton, 2001).
Таблетка Виагры действует от 30 до 120 минут, но для появления эрекции все же необходима физическая стимуляция (Levy et al., 2000). Основными побочными эффектами являются покраснение, головные боли и заложенность носа (Goldstein, 2001). Несколько мужчин умерли после приема Виагры (49 мужчин на миллион рецептов). Однако большинство из этих смертей были спровоцированы уже имевшимися у этих людей сердечно-сосудистыми заболеваниями. Роль Виагры в этих смертях продолжает исследоваться (Mitka, 2000).
Для многих пар Виагра может быть чудодейственным средством, возвращающим близость во время полового акта. Тем не менее при трудностях во взаимоотношениях наличие Виагры может столкнуть пару с рядом проблем. А это, в свою очередь, направит пару на совместное их решение (Steinhauer, 1998). Конечно же, появление Виагры усилило обсуждение и увеличило объем знаний о проблемах с эрекцией.
Так как повреждение сосудов так же может быть причиной расстройства эрекционной функции, то одним из путей лечения может быть введение тех же вазоактивных препаратов, что используются для диагностики сосудистых повреждений (Lewis & Heaton, 2000). Эти препараты расслабляют гладкую мышечную ткань пениса. Это усиливает общий кровоток, что в свою очередь вызывает приток крови к пенису и эрекцию. Врачи учат мужчин самостоятельно делать себе инъекцию в кавернозные участки пениса. Эрекция обычно появляется через 4-10 минут после практически безболезненного укола и держится от 1 до 4 часов. Осложнением может быть временное онемение, инфекция, повреждение тканей в месте инъекции и затянувшаяся эрекция. Долговременные эффекты от этих уколов еще не изучены. Лекарства в виде свечей, вводящихся в уретру, также доступны для пользователей.
Йохимбин, вещество, обнаруженное в коре дерева йохимбе, прописываемое при сниженном давлении, может также в некоторых случаях вызвать эрекцию. Но оно обладает весьма ограниченной ценностью (Levi et al., 2000).
Механические устройства
С середины 80-х годов появились устройства, пригоняющие кровь к пенису и удерживающие ее там в течение всего полового акта (Koreman & Viosca, 1992). Вакуумные сжимающие устройства, состоящие из вакуумной камеры, помпы и стягивающих пенис полосок, можно приобрести по рецепту. В вакуумную камеру помещается вялый пенис. Помпа создает отрицательное давление внутри камеры, и кровь устремляется в пенис. Затем на основании пениса закрепляется эластичная повязка, чтобы предотвратить отток крови, и камеру снимают (Levy et al., 2000).
Более современное приспособление, отпускающееся без рецепта, называется Rejoyn. Это устройство представляет собой специальный рукав для поддержания пениса. Он изготовлен из мягкой высококачественной медицинской резины. Он надевается на пенис так, чтобы поддерживать нужный для полового акта уровень эрекции. Поверх этого рукава надевается похожая на презерватив, снабженная смазкой оболочка. Это устройство хорошо приспособлено как для вялого пениса, так и для эрегированного.
Хирургическое лечение
Имплантация в пенис протеза — еще один способ лечения для тех мужчин, кому не помогает Виагра и другие методы. Так как хирургические операции стоят дорого и довольно рискованны, особенно из-за опасности инфекции, нужно хорошо обдумать этот вариант. Следует сравнить его с другими способами, а также позаботиться о до- и послеоперационных консультациях для партнерши или партнера (Wilson & Delk, 1994). Существует два основных вида имплантатов. Один состоит из двух полугибких стержней, сделанных из металлической проволоки и помещенных в силиконовые чехлы. Это приспособление вживляется в пещеристые участки пениса. Хотя этот тип легче имплантировать, чем второй, его явным недостатком является то, что пенис постоянно находится в состоянии полуэрекции. Второй тип протезов — это надувное устройство, которое позволяет менять состояние пениса от вялости до эрекции (рис. 12.6). Два надувных цилиндра вживляются в пещеристые участки пениса. Они связаны с резервуаром, наполненным жидкостью, который расположен около мочевого пузыря, и с помпой, находящейся в мошоночной сумке. Когда мужчина хочет, чтобы у него возникла эрекция, он несколько раз сжимает помпу, и жидкость заполняет гибкие цилиндры, вызывая эрекцию. Когда эрекция больше не нужна, освобождающий клапан помогает вернуть жидкость в резервуар. Тем не менее ни одно из этих устройств не может воспроизвести ощущение или способность к эякуляции, если они пропали из-за медицинских проблем. Они, однако, являются неплохой альтернативой для мужчин, которые хотят механически восстановить свою способность к эрекции (Garber, 1997).
Рис. 12.6. Надувной имплантат для полового члена
Хотя исследования показали высокий уровень удовлетворенности такими имплантатами (Holloway & Farah, 1997), необходимо помнить следующее. В общем мужчины с надувными имплантатами удовлетворены больше, чем мужчины с полугибкими стержнями-протезами (Mohr & Beutler, 1990). В обоих случаях недовольство хирургической операцией может быть вызвано изменением ощущений в процессе эрекции (Hrebinko et al., 1990). Пенис остается слабым даже с имплантатом, и у некоторых мужчин возникают проблемы с оргазмом. К тому же мужчинам, решившимся на такую операцию, важно знать, что любая возможность добиться естественной эрекции до операции после нее уже невозможна (Benet et al., 1994). Имплантаты также подчас приходится реставрировать или заменять, а для этого необходима повторная операция.
На грани. Эволюция Виагры
Реакция на Виагру как на средство лечения расстройств эрекции органического происхождения была потрясающей. Но это была не единственная причина применения этого препарата. Все больше и больше мужчин, у которых нет проблем с эрекцией, используют Виагру для улучшения секса. Мужчины, желающие более долгой и надежной эрекции, также обращаются к Виагре. Она увеличивает приток крови к пенису на 3–5 часов после приема и позволяет эрекции сохраняться после эякуляции. Тот довод, что мужчина может продлевать половой акт, не останавливаясь после одной и более эякуляций, заставляет многих использовать Виагру повторно. И хотя Виагра предназначена лишь для мужчин с расстройствами эрекционной функции, остальные мужчины умудряются доставать рецепты без особых проблем, особенно через Интернет. Доктора прописывают Виагру в режиме on-line, а доставка ее занимает меньше суток (Boulware, 2000).
Интересно, что Виагра появилась на рынке, когда фармацевтические компании начали предлагать свои товары потребителям напрямую через телевидение и печатные источники. Если раньше информацию о лекарственных препаратах можно было найти только в специальных журналах для профессиональных медиков, то сейчас повсеместная реклама формирует представление людей о медикаментах. Такая реклама побуждает зрителей и читателей «спросить доктора о…». «Пфайзер», фармацевтическая компания, производящая Виагру, официально заявляет, что Виагра применяется только для лечения расстройств эрекционной функции. Однако их более поздняя реклама утверждает уже совсем иное. Изначально в этой рекламе снимались мужчины старшего возраста с седыми волосами и морщинами. Позднее же появились и фотографии молодых мужчин, а Виагру предлагалось использовать в случае «если вы в последнее время не удовлетворены своей сексуальной жизнью из-за слабой эрекции» (Tiefer, 1999, р. 64). Размер рыночного сектора мужчин, которые, возможно, «не удовлетворены», гораздо больше, а соответственно, приносит и б