Страница:
Возможны многообразные осложнения со стороны системы пищеварения. У обожженных нередко развиваются острые язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться кровотечением или перфорацией. Реже выявляется холецистит; также возможно развитие тромбоза сосудов брюшной полости, острого панкреатита, острого аппендицита. Необходимо отметить, что при ожоговой болезни диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости объективно затруднена. При выраженной ожоговой интоксикации возможно развитие токсического гепатита, печеночной недостаточности.
В поздние после ожогов сроки могут поражаться почки с развитием пиелита, пиелонефрита. При ожоговом истощении могут образовываться мочевые камней, развиваться полиневриты.
К местным осложнениям термических поражений относятся фурункулез, флегмоны, гнойные артриты, а также гангрена конечностей при циркулярных ожогах. Неполное восстановление утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию поздних осложнений – ожоговых деформаций, контрактур, подвывихов и вывихов, анкилозов, а также длительно текущих трофических язв.
Ожоговый сепсис.
Особую опасность у обожженных представляет генерализация инфекции – ожоговый сепсис, развитие которого наиболее часто угрожает больным с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела. Причиной повышенной восприимчивости к инфекции является недостаточность естественных антимикробных механизмов у пострадавшего с тяжелыми ожогами. При генерализации процесса изменяется раневой процесс. Грануляции становятся бледными, истончаются. При прогрессировании сепсиса они постепенно исчезают, а на ране появляются участки вторичного некроза. У больных с истощением сепсис протекает вяло. Температура тела остается субфебрильной или нормальной. Заболевание протекает по принципу хрониосепсиса. Дифференциальная диагностика сепсиса у обожженных трудна и проводится с гнойно-резорбтивной лихорадкой, наблюдающейся у практически у каждого обожженного.
Пневмония.
Частым осложнением ожоговой болезни является пневмония. Наблюдается прямая зависимость между тяжестью термической травмы и частотой, а также распространенностью патологического процесса в легочной ткани. При необширных ожогах пневмония развивается в 1–1,5 % случаев, у пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15 % поверхности тела, она выявляется в 40 % случаев и наблюдается практически у 100 % погибших во втором и третьем периодах ожоговой болезни.
В возникновении ожоговых пневмоний имеет значение не только бактериальный фактор, но и нарушение кровообращения в малом круге, снижение легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. Физикальное и инструментальное обследование больных с распространенными ожоговыми поражениями проводить сложно. Посадить или перевернуть такого обоженного в палате невозможно, так как это сопряжено с болезненными ощущениями. При локализации ожога на грудной клетке и спине перкуссия и аускультация длительное время невозможны. Полноценное рентгеновское исследование провести нельзя. Из-за малой подвижности и нетранспортабельности больного часто приходится ограничиваться рентгенограммой, сделанной в прямой проекции в палате переносным аппаратом, что не может дать объективной картины поражения легочной ткани.
Истощение.
Специфическим осложнением ожоговой болезни является истощение. Оно проявляется с разной интенсивностью у большинства пострадавших с площадью глубокого ожога 15–20 % поверхности тела. В патогенезе ожогового истощения главная роль принадлежит ожоговой ране, когда с экссудатом теряется большое количество белка и ферментов. Белковый дефицит, стойко сохраняющийся у истощенных, в значительной мере поддерживается за счет расстройств функций желудочно-кишечного тракта, печени, нарушений метаболизма. В генезе ожогового истощения существенную роль играет длительная интоксикация вследствие постоянного всасывания продуктов тканевого распада, микробов и продуктов их жизнедеятельности. Признаки ожогового истощения появляются уже в начале третьего периода ожоговой болезни и, постепенно прогрессируя, достигают апогея на 5-7-й неделе после травмы, приобретая в тяжелых случаях черты универсальной атрофии. Состояние больного ухудшается, нарастает слабость, отмечаются нарушения сна. Появляются плаксивость, раздражительность, возможна заторможенность. Масса тела неуклонно уменьшается, несмотря на интенсивную терапию и высококалорийное питание. В тяжелых случаях больные теряют до 30–40 % массы тела. Аппетит, как правило, снижен, однако диспептические расстройства наблюдаются только при развитии гепатита или других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Склонность к запорам у таких больных свидетельствует об атонии кишечника.
Развивающиеся на фоне истощения инфекционные осложнения, как правило, не сопровождаются высокой температурой. Пульс учащен до 110–120 ударов в минуту. Наблюдается склонность к гипотонии. Длительное вынужденное положение пострадавших в постели, нарушенная трофика тканей приводят к развитию пролежней. Нарастает мышечная атрофия, возникает тугоподвижость суставов с последующим образованием контрактур. Часто развиваются невриты периферических нервов. Первые признаки этого осложнения появляются через 2–3 месяца после травмы. В отдельных случаях отмечается резкий остеопороз, который может привести к патологическим переломам.
Ожоговое истощение – обратимый процесс. При интенсивном консервативном лечении и активной хирургической тактике удается предотвратить его прогрессирование. После оперативного восстановления кожного покрова истощение ликвидируется.
Острые хирургические заболевания брюшной полости у обожженных.
Острая хирургическая патология обожженных довольно многообразна. Преобладают острые язвы желудочно-кишечного тракта, на втором месте по частоте стоит острый холецистит. Иногда развиваются тромбозы брыжеечных сосудов, перитониты гематогенного происхождения. Возможны и другие заболевания, не находящиеся в явной причинной связи с ожогом: острый аппендицит, механическая непроходимость кишечника и т. п.
Пусковыми механизмами язвы желудочно-кишечного тракта являются шок и стресс. Язвенные кровотечения чаще наблюдаются в периоде септикотоксемии, но возможны и в периодах токсемии и шока. При прободении язвы типичная картина с выраженными признаками раздражения брюшины наблюдается довольно редко. Обычно отмечаются лишь умеренная боль в животе, симптомы пареза кишечника при отсутствии симптомов раздражения брюшины. При сочетании перфорации с кровотечением симптомы кровотечения выступают на первый план. Диагностика язвы желудочно-кишечного тракта затруднена, так как физикальное обследование может оказаться невозможным из-за ожогов грудной клетки и живота, закрытых повязками, рентгенологическое же исследование проводить нельзя по причине тяжести состояния пострадавшего.
Острый холецистит обычно развивается в периоде острой ожоговой болезни. Иногда он протекает бессимптомно и выявляется на вскрытии. Возможно острое начало с выраженными симптомами раздражения брюшины, что обычно бывает при гангренозном холецистите. В большинстве случаев симптоматика холецистита бывает стертой – боли в животе не имеют четкой локализации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. На первый план выступает выраженный парез кишечника. При дифференциальной диагностике острого холецистита следует иметь в виду нередко развивающийся у обожженных гепатит: токсический в ранние сроки болезни и сывороточный – в более поздние. При сепсисе возможно образование метастатических гнойных очагов в печени, что также сопровождается появлением болей в правом подреберье, иногда тошнотой и рвотой.
Редким, но крайне тяжелым осложнением ожоговой болезни является тромбоз брыжеечных сосудов. Клиническая диагностика этого осложнения у обожженных может быть лишь предположительной, обычно оно распознается при операции или на секции. Перитонит изредка развивается в периоде септикотоксемии. Такие больные обычно оперируются с подозрением на перфоративную язву. У значительной части пострадавших от ожогов острые хирургические заболевания брюшной полости, осложняющие ожоговую болезнь, протекают атипично или стерто. Это отчасти обусловлено широким использованием антибиотиков и гормонов в лечении тяжело обожженных пациентов. Другими существенными причинами диагностических трудностей являются тяжесть состояния многих больных и различные проявления ожоговой болезни, маскирующие развивающиеся осложнения. Затрудняют диагностику острые психозы, невозможность полноценного обследования из-за частого вынужденного положения в постели, особенно при наличии ожоговых ран на животе. Эти же обстоятельства препятствуют проведению полноценного рентгенологического исследования.
При ожоговом истощении иногда развивается нефролитиаз. Правосторонняя почечная колика может быть ошибочно расценена как острый аппендицит. У таких пациентов при подозрении на острый аппендицит следует прежде всего исключить почечно-каменную болезнь, проведя соответствующее обследование. Неясность диагноза может быть причиной отказа от операции, которая жизненно необходима. Однако при неопределенном диагнозе решение вопроса о целесообразности вмешательства на брюшной полости у обожженных представляет непростую задачу. Острая патология, требующая оперативного лечения, чаще наблюдается у пострадавших с тяжелыми ожогами, обычно при наличие других осложнений ожоговой болезни. Лапаротомия может ускорить гибель таких больных. В то же время, если больной погибнет от осложнений, требовавших оперативного лечения, хирург окажется в трудном положении. Лишь немногих пострадавших от ожогов, которым производятся неотложные вмешательства на брюшной полости, удается спасти. Все же такие операции, безусловно, оправданы, если ожог не является несовместимым с жизнью, а диагноз абсолютно ясен.
Ожоги у детей.
Ожоги у детей являются достаточно распространенными и опасными для жизни повреждениями, последствия которых могут стать причиной инвалидизации.
Основные причины ожогов у детей – это попадание на кожу горячих жидкостей (69 % случаев) и прикосновение к горячим предметам (18 %). Такие ожоги характерны для детей в возрасте от 1 до 3 лет. Пламени как причине детских ожогов отводится третье место. Основные закономерности развития повреждений кожного покрова и ожоговой болезни у детей и взрослых не отличаются, но в связи с анатомическими и функциональными особенностями детского организма эти изменения проявляются боле интенсивно, чем у взрослых.
Объясняется это незрелостью детского иммунитета и анатомией: по сравнению со взрослыми кожа у детей более тонкая и нежная, имеет более развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, а значит, обладает более высокой теплопроводностью. Данная особенность кожи приводит к тому, что глубокие ожоги возникают у детей в результате действия термического агента, который у взрослого человека вызовет лишь поверхностное поражение.
Развитие ожоговой болезни у детей, особенно младших возрастных групп, возможно при поражении всего 5 % поверхности тела. При этом протекает ожоговая болезнь тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка. Площадь глубокого термического поражения уже в 10 % у ребенка является критической. Незрелость регуляторных и компенсаторных механизмов у маленьких детей может приводить к развитию клинической ситуации, когда внезапное, не поддающееся медикаментозной коррекции ухудшение состояния ребенка может наступить уже через несколько минут после ожоговой травмы.
У детей в возрасте до 3 лет шок может развиваться при ожогах, занимающих 3–5 % поверхности тела, у более старших детей – при поражении 5-10 % поверхности тела. К особенностям ожогового шока у детей относятся более тяжелое, чем у взрослых, течение болезни и более высокая интенсивность клинических проявлений. У детей быстрее развиваются расстройства обмена, кровообращения, нарушения функционирования важнейших органов и систем. У детей ярко выражены такие симптомы, как возбуждение, иногда с судорожными припадками, сменяющееся заторможенностью, озноб с подергиванием мимических мышц, резкая бледность кожи, синюшность носогубного треугольника, жажда, тошнота, повторная рвота. У детей младших возрастных групп одной из особенностей ожогового шока является выраженное повышение температуры тела. Наиболее тяжело шок протекает у новорожденных.
Острая ожоговая токсемия развивается, как правило, после кратковременного удовлетворительного самочувствия ребенка. Особенности клинических проявлений токсемии у детей: высокая температура (до 40 оС), часто сопровождающаяся бредом, спутанность сознания, судороги, развитие осложнений (пневмония, острый эрозивно-язвенный гастрит, токсический гепатит, миокардит). Продолжительность острой ожоговой токсемии у детей чаще всего составляет от 2 до 10 дней.
Для периода септикотоксемии у детей, которая развивается после нагноения ожоговой раны, характерны выраженное расстройство сна, депрессия, раздражительность, отсутствие аппетита, а также ремиттирующий тип лихорадки с размахами до 2 оС.
Выздоровление у детей протекает с яркой положительной динамикой, когда отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, снижается температура.
Осложнения ожоговой болезни у детей чаще отмечаются в периоде септикотоксемии. К типичным осложнениям у детей относятся отиты, язвенный стоматит, рецидивирующая пневмония, лимфаденит, абсцессы, флегмоны, нефрит, гепатит.
Тяжелейшим осложнением периода септикотоксемии является ожоговое истощение, в развитии которого играет существенную роль неадекватное лечение. Ожоговое истощение у детей нередко осложняется сепсисом с формированием множественных гнойных очагов во внутренних органах.
Среди осложнений отдаленного периода следует отметить возможность изменений деятельности желез внутренней секреции, в результате чего могут наступить остановка роста ребенка и задержка полового созревания.
Лечение .
Лечение термических ожогов .
Первая помощь при ожогах на месте происшествия направлена на скорейшее прекращение действия термического агента. Принципиально важны при этом четкие и быстрые действия как самого пострадавшего, так и лиц, оказывающих пострадавшему первую медицинскую помощь. Воспламенившуюся одежду или горящие на теле вещества необходимо как можно быстрее погасить. Необходимо быстро сбросить горящую или пропитанную горячей (химической) жидкостью одежду. Пострадавшего в максимально короткие сроки следует удалить из очага поражения. В случаях, когда одежду снять не удается, необходимо прекратить доступ воздуха к горящему участку: закрыть его плотной тканью или одеялом; погасить струей воды; присыпать землей или песком; в порядке самопомощи необходимо лечь на землю так, чтобы прижать к ней горящую поверхность. Сбить пламя можно катаясь по земле; при наличии водоема или емкости с водой нужно прыгнуть в нее или погрузить в воду обожженный орган. Нельзя сбивать пламя незащищенными руками, бежать в горящей одежде, так как при этом горение усиливается. Для сокращения продолжительности термического воздействия на ткани и с целью уменьшения глубины повреждения следует быстро охладить участок поражения доступными средствами (погружение в холодную воду, снег и т. д.).
После прекращения действия термического агента на обожженную часть тела накладывают сухую асептическую повязку. При обширных ожогах пострадавшего укутывают стерильной простыней, чистой тканью, бельем, защищают от охлаждения и максимально бережно транспортируют в стационар. Помимо наложения асептической повязки, производить какие-либо манипуляции на ожоговой ране не следует. Если поражены кисти, необходимо срочно снять имеющиеся кольца и (или) перстни. Важно знать, что с обожженных участков тела поврежденную одежду в целях профилактики дополнительной травматизации не снимают; нужно ее разрезать или распороть вдоль шва и удалить максимально осторожно. Не всегда следует снимать всю одежду с пострадавшего, особенно в холодную погоду.
При поражении органов дыхания и при отравлении токсическими веществами, образующимися при горении (в первую очередь – синтетических материалов), важнейшими первоочередными мероприятиями являются обеспечение пострадавшему проходимости дыхательных путей, подача чистого воздуха и контроль за проходимостью дыхательных путей.
При возможности до приезда скорой помощи или при самостоятельной транспортировке пораженного в стационар перед госпитализацией необходимо ввести пострадавшему обезболивающие и успокаивающие средства.
В машине скорой помощи в пути следования для профилактики ожогового шока вводят обезболивающие препараты (в том числе наркотические анальгетики), антигистаминные и сердечно-сосудистые препараты, по показаниям прибегают к инфузионной терапии – внутривенно капельно или струйно вводят кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Для устранения возбуждения используют инъекции седуксена.
При остановке сердца и дыхания на месте до прибытия специалистов (скорая помощь, служба спасения) проводится весь комплекс реанимационных мероприятий – искусственное дыхание, непрямой массаж сердца.
Окончательное лечение ожогов проводится в специализированных стационарах – ожоговых центрах и ожоговых клиниках, располагающих опытным подготовленным врачебным и сестринским персоналом и необходимым оборудованием. По показаниям проводится трансфузионная дезинтоксикационная терапия, используются современные сорбционные способы терапии, проводится борьба с инфекционными осложнениями. Оперативное лечение ожогов предусматривает максимально полное восстановление кожного покрова, в том числе с использованием современных методов дерматопластики.
Лечение ожогов у детей .
Первая помощь на месте происшествия направлена на прекращение воздействия термического агента на кожу: при ожогах пламенем необходимо погасить горящую одежду путем завертывания ребенка в плотную ткань, при ожоге горячими жидкостями произвести быстрое обмывание обожженных областей холодной водой. Затем следует осторожно снять с обожженного ребенка одежду, завернуть его в чистую простыню; если позволяет возраст, внутрь дать обезболивающее средство (панадол, анальгин и т. п.) и незамедлительно вызвать скорую помощь. Показания к инфузионной терапии во время госпитализации у детей возникают чаще, чем у взрослых. Лечение детей в стационаре проводится по тем же принципам, что и лечение взрослых пациентов, – производятся туалет ожоговых ран, наложение асептических повязок, введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина и т. д.
Особенности противошоковой терапии у детей при ожогах:
– в проведении противошоковой терапии нуждаются все дети с ожогами на площади более 10 %, а дети до 3 лет – более 3–5 % поверхности тела; – в первые 8 ч после ожоговой травмы детям необходимо вводить в 2 раза больше инфузионных растворов, чем в остальные 16 ч, так как наиболее интенсивная потеря и перераспределение жидкости в организме детей отмечаются в первые 12–18 ч, особенно в первые 8 ч. Для расчета количества вводимых за сутки инфузионных растворов используют следующую формулу: 3 мл следует умножить на вес тела (кг) и на площадь ожога (%). Половину этой дозы вводят в первые 8 ч после ожоговой травмы.
Первая и догоспитальная помощь пострадавшим от ожогов.
Течение ожоговой болезни и дальнейший прогноз во многом зависят от своевременности, объема и адекватности первой помощи пострадавшим, оказанной на догоспитальном этапе. Максимальное спокойствие и самообладание, решительные и рациональные действия как самого пострадавшего, так и оказывающих помощь способствуют предупреждению поражений или уменьшению их тяжести. На месте происшествия обследование пострадавшего должно быть быстрым, но продуманным и последовательным. Если пострадавший в сознании, следует выяснить обстоятельства и время травмы. При оценке состояния следует обратить внимание на поведение и положение пострадавшего. При поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, как правило, находятся на ногах, мечутся, стонут. При обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду, озноб. Если сознание спутанное, следует иметь в виду возможность отравления продуктами горения, в первую очередь угарным газом, тяжелого алкогольного или другого отравления или комбинированного механо-термического поражения. Причину нарушения сознания следует выяснить как можно быстрее для оказания необходимой неотложной реанимационной помощи.
Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах лица пламенем часто имеются ожоги верхних дыхательных путей. При тяжелых поражениях нарушаются глубина и ритм дыхания, очень редко может развиваться острая дыхательная недостаточность с явлениями стеноза гортани. На месте травмы необходимо хотя бы ориентировочно оценить площадь и глубину ожоговой раны, чтобы оценить необходимость противошоковой терапии и ее объем на догоспитальном этапе.
При термических ожогах необходимо прежде всего немедленно прекратить воздействие высокотемпературного поражающего агента, дыма, тепловой радиации, токсичных продуктов горения. Нужно быстро сбросить горящую или тлеющую одежду и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если не удается сбросить горящую одежду, пламя необходимо погасить, плотно накрыв горящий участок полой одежды, одеялом и прочем, или заставить пострадавшего лечь на землю или любую другую поверхность, прижав к ней горящие участки. Можно сбить пламя, катаясь по земле, или погасить его водой, если она есть. Нельзя бегать в воспламенившейся одежде или пытаться погасить пламя незащищенными руками. После гашения пламени и удаления пострадавшего из опасной зоны следует охладить пораженные участки водой, влажными повязками. Нельзя прикладывать к ожоговым ранам лед, так как это может осложнить ожоговую травму. Желательно освободить пострадавшего от поврежденной одежды (в теплое время года); одежду с обоженных частей тела не снимают, а разрезают или распарывают по швам и аккуратно удаляют. Прилипшую к телу ткань лучше не трогать. В холодное время года снимать всю одежду не следует, так как пострадавший и без того испытывают чувство холода. На раны накладывают сухие стерильные повязки, при отсутствии стерильных перевязочных средств можно использовать любую чистую ткань. Не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране, так как это может усилить боль и ухудшить состояние пострадавшего. При ожогах кистей следует как можно раньше снять кольца, которые из-за развития отека могут привести к сдавливанию и ишемии пальцев.
Во всех случаях вводятся наркотические анальгетики. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо прежде всего обеспечить доступ свежего воздуха. Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и верхних дыхательных путей чаще всего достаточно просто отсосать слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западение языка, раскрыть рот и ввести воздуховод. В первые часы после травмы тяжелый отек гортани со стенозом гортани 3-4-й степени, при котором жизненно необходима трахеостомия, обычно не успевает развиться. Поэтому на доклиническом этапе трахеостомия, как правило, не производится. Интубация в этих условиях, особенно при ожогах лица, также затруднена.
Принципы эвакуации и транспортировки ожоговых больных .
После оказания первой помощи, а в ряде случаев – срочного реанимационного пособия в первую очередь следует эвакуировать пострадавших с признаками нарушения сознания, дыхания, отравления продуктами горения, с ожогами лица, поражением органов дыхания и глаз, а также находящихся в состоянии шока. Транспортировать таких больных следует, уложив их на неповрежденную часть тела. Целесообразно заранее положить пострадавшего на прочную ткань, взявшись за которую, можно легко переложить его на носилки, не причиняя дополнительной боли.
При массовых бедствиях и природных катастрофах, при большом количестве пострадавших и недостаточном количестве эвакуационного транспорта и лекарственных средств следует в соответствии с правилами сортировки эвакуировать в первую очередь пострадавших с высокими шансами на выживание в случае получения немедленной медицинской помощи. Пострадавшие, чье выживание находится под сомнением, эвакуируются во вторую очередь. При транспортировке необходимо обеспечить постоянное согревание и сохранение тепла, завернув пострадавшего в одеяло или теплосберегающую ткань. Желательно, чтобы транспортировка находящихся в состоянии шока проводилась при наличии соответствующего лечебно-эвакуационного обеспечения. Если пострадавший может быть доставлен в хирургический стационар в течение 30 мин после травмы, лечения в пути не требуется, если через 1–1,5 ч – можно ограничиться введением анальгетиков и сердечных средств; при продолжительности транспортировки более 1,5 ч в пути должна проводиться трансфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин – 400–800 мл, 5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия – 200 мл, 15 %-ный раствор маннитола – 400 мл).
В поздние после ожогов сроки могут поражаться почки с развитием пиелита, пиелонефрита. При ожоговом истощении могут образовываться мочевые камней, развиваться полиневриты.
К местным осложнениям термических поражений относятся фурункулез, флегмоны, гнойные артриты, а также гангрена конечностей при циркулярных ожогах. Неполное восстановление утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию поздних осложнений – ожоговых деформаций, контрактур, подвывихов и вывихов, анкилозов, а также длительно текущих трофических язв.
Ожоговый сепсис.
Особую опасность у обожженных представляет генерализация инфекции – ожоговый сепсис, развитие которого наиболее часто угрожает больным с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела. Причиной повышенной восприимчивости к инфекции является недостаточность естественных антимикробных механизмов у пострадавшего с тяжелыми ожогами. При генерализации процесса изменяется раневой процесс. Грануляции становятся бледными, истончаются. При прогрессировании сепсиса они постепенно исчезают, а на ране появляются участки вторичного некроза. У больных с истощением сепсис протекает вяло. Температура тела остается субфебрильной или нормальной. Заболевание протекает по принципу хрониосепсиса. Дифференциальная диагностика сепсиса у обожженных трудна и проводится с гнойно-резорбтивной лихорадкой, наблюдающейся у практически у каждого обожженного.
Пневмония.
Частым осложнением ожоговой болезни является пневмония. Наблюдается прямая зависимость между тяжестью термической травмы и частотой, а также распространенностью патологического процесса в легочной ткани. При необширных ожогах пневмония развивается в 1–1,5 % случаев, у пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15 % поверхности тела, она выявляется в 40 % случаев и наблюдается практически у 100 % погибших во втором и третьем периодах ожоговой болезни.
В возникновении ожоговых пневмоний имеет значение не только бактериальный фактор, но и нарушение кровообращения в малом круге, снижение легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. Физикальное и инструментальное обследование больных с распространенными ожоговыми поражениями проводить сложно. Посадить или перевернуть такого обоженного в палате невозможно, так как это сопряжено с болезненными ощущениями. При локализации ожога на грудной клетке и спине перкуссия и аускультация длительное время невозможны. Полноценное рентгеновское исследование провести нельзя. Из-за малой подвижности и нетранспортабельности больного часто приходится ограничиваться рентгенограммой, сделанной в прямой проекции в палате переносным аппаратом, что не может дать объективной картины поражения легочной ткани.
Истощение.
Специфическим осложнением ожоговой болезни является истощение. Оно проявляется с разной интенсивностью у большинства пострадавших с площадью глубокого ожога 15–20 % поверхности тела. В патогенезе ожогового истощения главная роль принадлежит ожоговой ране, когда с экссудатом теряется большое количество белка и ферментов. Белковый дефицит, стойко сохраняющийся у истощенных, в значительной мере поддерживается за счет расстройств функций желудочно-кишечного тракта, печени, нарушений метаболизма. В генезе ожогового истощения существенную роль играет длительная интоксикация вследствие постоянного всасывания продуктов тканевого распада, микробов и продуктов их жизнедеятельности. Признаки ожогового истощения появляются уже в начале третьего периода ожоговой болезни и, постепенно прогрессируя, достигают апогея на 5-7-й неделе после травмы, приобретая в тяжелых случаях черты универсальной атрофии. Состояние больного ухудшается, нарастает слабость, отмечаются нарушения сна. Появляются плаксивость, раздражительность, возможна заторможенность. Масса тела неуклонно уменьшается, несмотря на интенсивную терапию и высококалорийное питание. В тяжелых случаях больные теряют до 30–40 % массы тела. Аппетит, как правило, снижен, однако диспептические расстройства наблюдаются только при развитии гепатита или других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Склонность к запорам у таких больных свидетельствует об атонии кишечника.
Развивающиеся на фоне истощения инфекционные осложнения, как правило, не сопровождаются высокой температурой. Пульс учащен до 110–120 ударов в минуту. Наблюдается склонность к гипотонии. Длительное вынужденное положение пострадавших в постели, нарушенная трофика тканей приводят к развитию пролежней. Нарастает мышечная атрофия, возникает тугоподвижость суставов с последующим образованием контрактур. Часто развиваются невриты периферических нервов. Первые признаки этого осложнения появляются через 2–3 месяца после травмы. В отдельных случаях отмечается резкий остеопороз, который может привести к патологическим переломам.
Ожоговое истощение – обратимый процесс. При интенсивном консервативном лечении и активной хирургической тактике удается предотвратить его прогрессирование. После оперативного восстановления кожного покрова истощение ликвидируется.
Острые хирургические заболевания брюшной полости у обожженных.
Острая хирургическая патология обожженных довольно многообразна. Преобладают острые язвы желудочно-кишечного тракта, на втором месте по частоте стоит острый холецистит. Иногда развиваются тромбозы брыжеечных сосудов, перитониты гематогенного происхождения. Возможны и другие заболевания, не находящиеся в явной причинной связи с ожогом: острый аппендицит, механическая непроходимость кишечника и т. п.
Пусковыми механизмами язвы желудочно-кишечного тракта являются шок и стресс. Язвенные кровотечения чаще наблюдаются в периоде септикотоксемии, но возможны и в периодах токсемии и шока. При прободении язвы типичная картина с выраженными признаками раздражения брюшины наблюдается довольно редко. Обычно отмечаются лишь умеренная боль в животе, симптомы пареза кишечника при отсутствии симптомов раздражения брюшины. При сочетании перфорации с кровотечением симптомы кровотечения выступают на первый план. Диагностика язвы желудочно-кишечного тракта затруднена, так как физикальное обследование может оказаться невозможным из-за ожогов грудной клетки и живота, закрытых повязками, рентгенологическое же исследование проводить нельзя по причине тяжести состояния пострадавшего.
Острый холецистит обычно развивается в периоде острой ожоговой болезни. Иногда он протекает бессимптомно и выявляется на вскрытии. Возможно острое начало с выраженными симптомами раздражения брюшины, что обычно бывает при гангренозном холецистите. В большинстве случаев симптоматика холецистита бывает стертой – боли в животе не имеют четкой локализации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. На первый план выступает выраженный парез кишечника. При дифференциальной диагностике острого холецистита следует иметь в виду нередко развивающийся у обожженных гепатит: токсический в ранние сроки болезни и сывороточный – в более поздние. При сепсисе возможно образование метастатических гнойных очагов в печени, что также сопровождается появлением болей в правом подреберье, иногда тошнотой и рвотой.
Редким, но крайне тяжелым осложнением ожоговой болезни является тромбоз брыжеечных сосудов. Клиническая диагностика этого осложнения у обожженных может быть лишь предположительной, обычно оно распознается при операции или на секции. Перитонит изредка развивается в периоде септикотоксемии. Такие больные обычно оперируются с подозрением на перфоративную язву. У значительной части пострадавших от ожогов острые хирургические заболевания брюшной полости, осложняющие ожоговую болезнь, протекают атипично или стерто. Это отчасти обусловлено широким использованием антибиотиков и гормонов в лечении тяжело обожженных пациентов. Другими существенными причинами диагностических трудностей являются тяжесть состояния многих больных и различные проявления ожоговой болезни, маскирующие развивающиеся осложнения. Затрудняют диагностику острые психозы, невозможность полноценного обследования из-за частого вынужденного положения в постели, особенно при наличии ожоговых ран на животе. Эти же обстоятельства препятствуют проведению полноценного рентгенологического исследования.
При ожоговом истощении иногда развивается нефролитиаз. Правосторонняя почечная колика может быть ошибочно расценена как острый аппендицит. У таких пациентов при подозрении на острый аппендицит следует прежде всего исключить почечно-каменную болезнь, проведя соответствующее обследование. Неясность диагноза может быть причиной отказа от операции, которая жизненно необходима. Однако при неопределенном диагнозе решение вопроса о целесообразности вмешательства на брюшной полости у обожженных представляет непростую задачу. Острая патология, требующая оперативного лечения, чаще наблюдается у пострадавших с тяжелыми ожогами, обычно при наличие других осложнений ожоговой болезни. Лапаротомия может ускорить гибель таких больных. В то же время, если больной погибнет от осложнений, требовавших оперативного лечения, хирург окажется в трудном положении. Лишь немногих пострадавших от ожогов, которым производятся неотложные вмешательства на брюшной полости, удается спасти. Все же такие операции, безусловно, оправданы, если ожог не является несовместимым с жизнью, а диагноз абсолютно ясен.
Ожоги у детей.
Ожоги у детей являются достаточно распространенными и опасными для жизни повреждениями, последствия которых могут стать причиной инвалидизации.
Основные причины ожогов у детей – это попадание на кожу горячих жидкостей (69 % случаев) и прикосновение к горячим предметам (18 %). Такие ожоги характерны для детей в возрасте от 1 до 3 лет. Пламени как причине детских ожогов отводится третье место. Основные закономерности развития повреждений кожного покрова и ожоговой болезни у детей и взрослых не отличаются, но в связи с анатомическими и функциональными особенностями детского организма эти изменения проявляются боле интенсивно, чем у взрослых.
Объясняется это незрелостью детского иммунитета и анатомией: по сравнению со взрослыми кожа у детей более тонкая и нежная, имеет более развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, а значит, обладает более высокой теплопроводностью. Данная особенность кожи приводит к тому, что глубокие ожоги возникают у детей в результате действия термического агента, который у взрослого человека вызовет лишь поверхностное поражение.
Развитие ожоговой болезни у детей, особенно младших возрастных групп, возможно при поражении всего 5 % поверхности тела. При этом протекает ожоговая болезнь тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка. Площадь глубокого термического поражения уже в 10 % у ребенка является критической. Незрелость регуляторных и компенсаторных механизмов у маленьких детей может приводить к развитию клинической ситуации, когда внезапное, не поддающееся медикаментозной коррекции ухудшение состояния ребенка может наступить уже через несколько минут после ожоговой травмы.
У детей в возрасте до 3 лет шок может развиваться при ожогах, занимающих 3–5 % поверхности тела, у более старших детей – при поражении 5-10 % поверхности тела. К особенностям ожогового шока у детей относятся более тяжелое, чем у взрослых, течение болезни и более высокая интенсивность клинических проявлений. У детей быстрее развиваются расстройства обмена, кровообращения, нарушения функционирования важнейших органов и систем. У детей ярко выражены такие симптомы, как возбуждение, иногда с судорожными припадками, сменяющееся заторможенностью, озноб с подергиванием мимических мышц, резкая бледность кожи, синюшность носогубного треугольника, жажда, тошнота, повторная рвота. У детей младших возрастных групп одной из особенностей ожогового шока является выраженное повышение температуры тела. Наиболее тяжело шок протекает у новорожденных.
Острая ожоговая токсемия развивается, как правило, после кратковременного удовлетворительного самочувствия ребенка. Особенности клинических проявлений токсемии у детей: высокая температура (до 40 оС), часто сопровождающаяся бредом, спутанность сознания, судороги, развитие осложнений (пневмония, острый эрозивно-язвенный гастрит, токсический гепатит, миокардит). Продолжительность острой ожоговой токсемии у детей чаще всего составляет от 2 до 10 дней.
Для периода септикотоксемии у детей, которая развивается после нагноения ожоговой раны, характерны выраженное расстройство сна, депрессия, раздражительность, отсутствие аппетита, а также ремиттирующий тип лихорадки с размахами до 2 оС.
Выздоровление у детей протекает с яркой положительной динамикой, когда отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, снижается температура.
Осложнения ожоговой болезни у детей чаще отмечаются в периоде септикотоксемии. К типичным осложнениям у детей относятся отиты, язвенный стоматит, рецидивирующая пневмония, лимфаденит, абсцессы, флегмоны, нефрит, гепатит.
Тяжелейшим осложнением периода септикотоксемии является ожоговое истощение, в развитии которого играет существенную роль неадекватное лечение. Ожоговое истощение у детей нередко осложняется сепсисом с формированием множественных гнойных очагов во внутренних органах.
Среди осложнений отдаленного периода следует отметить возможность изменений деятельности желез внутренней секреции, в результате чего могут наступить остановка роста ребенка и задержка полового созревания.
Лечение .
Лечение термических ожогов .
Первая помощь при ожогах на месте происшествия направлена на скорейшее прекращение действия термического агента. Принципиально важны при этом четкие и быстрые действия как самого пострадавшего, так и лиц, оказывающих пострадавшему первую медицинскую помощь. Воспламенившуюся одежду или горящие на теле вещества необходимо как можно быстрее погасить. Необходимо быстро сбросить горящую или пропитанную горячей (химической) жидкостью одежду. Пострадавшего в максимально короткие сроки следует удалить из очага поражения. В случаях, когда одежду снять не удается, необходимо прекратить доступ воздуха к горящему участку: закрыть его плотной тканью или одеялом; погасить струей воды; присыпать землей или песком; в порядке самопомощи необходимо лечь на землю так, чтобы прижать к ней горящую поверхность. Сбить пламя можно катаясь по земле; при наличии водоема или емкости с водой нужно прыгнуть в нее или погрузить в воду обожженный орган. Нельзя сбивать пламя незащищенными руками, бежать в горящей одежде, так как при этом горение усиливается. Для сокращения продолжительности термического воздействия на ткани и с целью уменьшения глубины повреждения следует быстро охладить участок поражения доступными средствами (погружение в холодную воду, снег и т. д.).
После прекращения действия термического агента на обожженную часть тела накладывают сухую асептическую повязку. При обширных ожогах пострадавшего укутывают стерильной простыней, чистой тканью, бельем, защищают от охлаждения и максимально бережно транспортируют в стационар. Помимо наложения асептической повязки, производить какие-либо манипуляции на ожоговой ране не следует. Если поражены кисти, необходимо срочно снять имеющиеся кольца и (или) перстни. Важно знать, что с обожженных участков тела поврежденную одежду в целях профилактики дополнительной травматизации не снимают; нужно ее разрезать или распороть вдоль шва и удалить максимально осторожно. Не всегда следует снимать всю одежду с пострадавшего, особенно в холодную погоду.
При поражении органов дыхания и при отравлении токсическими веществами, образующимися при горении (в первую очередь – синтетических материалов), важнейшими первоочередными мероприятиями являются обеспечение пострадавшему проходимости дыхательных путей, подача чистого воздуха и контроль за проходимостью дыхательных путей.
При возможности до приезда скорой помощи или при самостоятельной транспортировке пораженного в стационар перед госпитализацией необходимо ввести пострадавшему обезболивающие и успокаивающие средства.
В машине скорой помощи в пути следования для профилактики ожогового шока вводят обезболивающие препараты (в том числе наркотические анальгетики), антигистаминные и сердечно-сосудистые препараты, по показаниям прибегают к инфузионной терапии – внутривенно капельно или струйно вводят кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Для устранения возбуждения используют инъекции седуксена.
При остановке сердца и дыхания на месте до прибытия специалистов (скорая помощь, служба спасения) проводится весь комплекс реанимационных мероприятий – искусственное дыхание, непрямой массаж сердца.
Окончательное лечение ожогов проводится в специализированных стационарах – ожоговых центрах и ожоговых клиниках, располагающих опытным подготовленным врачебным и сестринским персоналом и необходимым оборудованием. По показаниям проводится трансфузионная дезинтоксикационная терапия, используются современные сорбционные способы терапии, проводится борьба с инфекционными осложнениями. Оперативное лечение ожогов предусматривает максимально полное восстановление кожного покрова, в том числе с использованием современных методов дерматопластики.
Лечение ожогов у детей .
Первая помощь на месте происшествия направлена на прекращение воздействия термического агента на кожу: при ожогах пламенем необходимо погасить горящую одежду путем завертывания ребенка в плотную ткань, при ожоге горячими жидкостями произвести быстрое обмывание обожженных областей холодной водой. Затем следует осторожно снять с обожженного ребенка одежду, завернуть его в чистую простыню; если позволяет возраст, внутрь дать обезболивающее средство (панадол, анальгин и т. п.) и незамедлительно вызвать скорую помощь. Показания к инфузионной терапии во время госпитализации у детей возникают чаще, чем у взрослых. Лечение детей в стационаре проводится по тем же принципам, что и лечение взрослых пациентов, – производятся туалет ожоговых ран, наложение асептических повязок, введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина и т. д.
Особенности противошоковой терапии у детей при ожогах:
– в проведении противошоковой терапии нуждаются все дети с ожогами на площади более 10 %, а дети до 3 лет – более 3–5 % поверхности тела; – в первые 8 ч после ожоговой травмы детям необходимо вводить в 2 раза больше инфузионных растворов, чем в остальные 16 ч, так как наиболее интенсивная потеря и перераспределение жидкости в организме детей отмечаются в первые 12–18 ч, особенно в первые 8 ч. Для расчета количества вводимых за сутки инфузионных растворов используют следующую формулу: 3 мл следует умножить на вес тела (кг) и на площадь ожога (%). Половину этой дозы вводят в первые 8 ч после ожоговой травмы.
Первая и догоспитальная помощь пострадавшим от ожогов.
Течение ожоговой болезни и дальнейший прогноз во многом зависят от своевременности, объема и адекватности первой помощи пострадавшим, оказанной на догоспитальном этапе. Максимальное спокойствие и самообладание, решительные и рациональные действия как самого пострадавшего, так и оказывающих помощь способствуют предупреждению поражений или уменьшению их тяжести. На месте происшествия обследование пострадавшего должно быть быстрым, но продуманным и последовательным. Если пострадавший в сознании, следует выяснить обстоятельства и время травмы. При оценке состояния следует обратить внимание на поведение и положение пострадавшего. При поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, как правило, находятся на ногах, мечутся, стонут. При обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду, озноб. Если сознание спутанное, следует иметь в виду возможность отравления продуктами горения, в первую очередь угарным газом, тяжелого алкогольного или другого отравления или комбинированного механо-термического поражения. Причину нарушения сознания следует выяснить как можно быстрее для оказания необходимой неотложной реанимационной помощи.
Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах лица пламенем часто имеются ожоги верхних дыхательных путей. При тяжелых поражениях нарушаются глубина и ритм дыхания, очень редко может развиваться острая дыхательная недостаточность с явлениями стеноза гортани. На месте травмы необходимо хотя бы ориентировочно оценить площадь и глубину ожоговой раны, чтобы оценить необходимость противошоковой терапии и ее объем на догоспитальном этапе.
При термических ожогах необходимо прежде всего немедленно прекратить воздействие высокотемпературного поражающего агента, дыма, тепловой радиации, токсичных продуктов горения. Нужно быстро сбросить горящую или тлеющую одежду и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если не удается сбросить горящую одежду, пламя необходимо погасить, плотно накрыв горящий участок полой одежды, одеялом и прочем, или заставить пострадавшего лечь на землю или любую другую поверхность, прижав к ней горящие участки. Можно сбить пламя, катаясь по земле, или погасить его водой, если она есть. Нельзя бегать в воспламенившейся одежде или пытаться погасить пламя незащищенными руками. После гашения пламени и удаления пострадавшего из опасной зоны следует охладить пораженные участки водой, влажными повязками. Нельзя прикладывать к ожоговым ранам лед, так как это может осложнить ожоговую травму. Желательно освободить пострадавшего от поврежденной одежды (в теплое время года); одежду с обоженных частей тела не снимают, а разрезают или распарывают по швам и аккуратно удаляют. Прилипшую к телу ткань лучше не трогать. В холодное время года снимать всю одежду не следует, так как пострадавший и без того испытывают чувство холода. На раны накладывают сухие стерильные повязки, при отсутствии стерильных перевязочных средств можно использовать любую чистую ткань. Не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране, так как это может усилить боль и ухудшить состояние пострадавшего. При ожогах кистей следует как можно раньше снять кольца, которые из-за развития отека могут привести к сдавливанию и ишемии пальцев.
Во всех случаях вводятся наркотические анальгетики. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо прежде всего обеспечить доступ свежего воздуха. Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и верхних дыхательных путей чаще всего достаточно просто отсосать слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западение языка, раскрыть рот и ввести воздуховод. В первые часы после травмы тяжелый отек гортани со стенозом гортани 3-4-й степени, при котором жизненно необходима трахеостомия, обычно не успевает развиться. Поэтому на доклиническом этапе трахеостомия, как правило, не производится. Интубация в этих условиях, особенно при ожогах лица, также затруднена.
Принципы эвакуации и транспортировки ожоговых больных .
После оказания первой помощи, а в ряде случаев – срочного реанимационного пособия в первую очередь следует эвакуировать пострадавших с признаками нарушения сознания, дыхания, отравления продуктами горения, с ожогами лица, поражением органов дыхания и глаз, а также находящихся в состоянии шока. Транспортировать таких больных следует, уложив их на неповрежденную часть тела. Целесообразно заранее положить пострадавшего на прочную ткань, взявшись за которую, можно легко переложить его на носилки, не причиняя дополнительной боли.
При массовых бедствиях и природных катастрофах, при большом количестве пострадавших и недостаточном количестве эвакуационного транспорта и лекарственных средств следует в соответствии с правилами сортировки эвакуировать в первую очередь пострадавших с высокими шансами на выживание в случае получения немедленной медицинской помощи. Пострадавшие, чье выживание находится под сомнением, эвакуируются во вторую очередь. При транспортировке необходимо обеспечить постоянное согревание и сохранение тепла, завернув пострадавшего в одеяло или теплосберегающую ткань. Желательно, чтобы транспортировка находящихся в состоянии шока проводилась при наличии соответствующего лечебно-эвакуационного обеспечения. Если пострадавший может быть доставлен в хирургический стационар в течение 30 мин после травмы, лечения в пути не требуется, если через 1–1,5 ч – можно ограничиться введением анальгетиков и сердечных средств; при продолжительности транспортировки более 1,5 ч в пути должна проводиться трансфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин – 400–800 мл, 5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия – 200 мл, 15 %-ный раствор маннитола – 400 мл).