Страница:
С целью снятия боли, ликвидации возбуждения и отрицательных психоэмоциональных реакций на догоспитальном этапе применяются различные методы анестезии. Предпочтительнее наркотические анальгетики в комбинации с антигистаминными препаратами или нейролептические препараты. При термохимическом поражении органов дыхания и отравлении токсическими продуктами горения необходима ингаляция кислорода. При отеке легких следует делать ингаляцию кислородом, пропущенным через этиловый спирт. Внутривенно вводятся эуфиллин, строфантин или коргликон, хлорид кальция, гидрокортизон или преднизолон, лазикс. При отсутствии тошноты и рвоты всем пострадавшим, находящимся в сознании, дают горячий чай, кофе, воду, щелочно-солевой раствор (1 ч. л. поваренной соли и 1/2 ч. л. питьевой соды на 1 л воды). Для эвакуации тяжело обожженных на большие расстояния предпочтителен воздушный транспорт, особенно целесообразно использование «реанимационных вертолетов», оборудование которых аналогично оборудованию специализированной машины скорой помощи. Транспортировка в пределах 50-100 км осуществляется машинами скорой помощи.
В специализированном транспорте – санитарных машинах, вертолетах, самолетах – должно начинаться лечение тяжелого ожогового шока и многофакторных поражений при наличии выраженных нарушений жизнедеятельности. Оснащение специальных транспортных средств включает необходимый минимум, в который входят воздуховоды, средства для искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, системы для внутривенных вливаний, кислород, наркозный аппарат, вакуум-отсос, наркотические средства, дыхательные и сердечные аналептики, крове– и плазмозаменители. Во время воздушной транспортировки должны соблюдаться дополнительные меры предосторожности. Обязательно до посадки в самолет (вертолет) следует обеспечить надежный доступ к вене. Необходимо установить назогастральную трубку для исключения аспирации рвотных масс в случае рвоты. Меры для сохранения тепла во время воздушной транспортировки еще более важны, так как бывает сложно поддерживать стабильную температуру в салоне самолета. Всем пораженным с подозрением на ожог дыхательных путей необходима эндобронхиальная интубация, что обеспечивает функционирование дыхательных путей и исключает необходимость срочной интубации в условиях полета.
Таким должно быть лечебно-эвакуационное обеспечение тяжелообожженных и пострадавших с многофакторными поражениями на догоспитальном этапе, если предполагаемая продолжительность эвакуации составляет более полутора часов. Пострадавшие с ограниченными (до 10 % поверхности тела) глубокими ожогами или поверхностными поражениями могут быть эвакуированы во вторую очередь любым видом транспорта после введения им обезболивающих средств.
Принципы общего лечения пострадавших от ожогов .
Лечение ожоговой болезни должно быть патогенетическим. Поскольку основное звено ее патогенеза – гибель кожного покрова, излечение наступает только после спонтанной эпителизации или аутодермопластики ожоговых ран. Методы общей терапии, как и ее патогенез, многокомпонентны и имеют целью максимальную компенсацию нарушенных или утраченных функций, обеспечение наиболее благоприятного фона в пред– и послеоперационном периоде, предупреждение или лечение возникающих осложнений. В периоде реконвалесценции лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение последствий висцеральных осложнений, физическую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию. Отдельные компоненты общего лечения складываются в определенные комплексы, среди которых основное значение имеют противошоковая терапия, трансфузионная терапия в периодах острой токсемии и септикотоксемии, борьба с инфекционными осложнениями, лечебное питание и гормональная терапия. Кроме того, большое значение имеют борьба с болью, физиотерапия, лечебная физкультура. Направленность и содержание общей терапии меняются в зависимости от периода ожоговой болезни. Нередко она развивается и протекает на фоне существовавших до травмы хронических заболеваний, которые обостряются, отягощая течение ожоговой болезни. Лечение таких заболеваний у обожженных проводится в соответствии с общими принципами терапии внутренних болезней.
Исходы ожогов .
Исходами ожога могут быть: полное выздоровление, т. е. заживление обожженной поверхности путем эпителизации (при поверхностных ожогах) или в результате кожной пластики (при глубоких ожогах) с полным восстановлением функции поврежденной области; заживление ожоговой раны с утратой трудоспособности в той или иной степени до полной потери ее включительно; смерть обожженного.
При поверхностных ожогах I и II степени исход практически всегда благоприятный. Средняя продолжительность амбулаторного лечения после выписки из стационара составляет 10 дней. Трудоспособность восстанавливается полностью. Пострадавшие с ожогами IIIа степени находятся на амбулаторном лечении в среднем 19 дней. У небольшого числа таких пострадавших в области заживших ожоговых ран могут развиваться гипертрофические или келоидные рубцы, требующие иногда хирургической коррекции. При глубоких ожогах продолжительность амбулаторного лечения зависит от площади восстановленного кожного покрова.
Психическая и физическая реабилитация пострадавших от ожогов .
В ранние сроки после ожогов лечение должно проводиться с учетом требований последующей реабилитации, чтобы создать для нее возможно более благоприятный фон. Методика реабилитации, ее продолжительность и ожидаемые результаты определяются многими факторами, главными из которых являются площадь ожогов, в особенности глубоких, их локализация, наличие или отсутствие первичных или вторичных поражений глубоких анатомических структур, метод лечения ожогов, их осложнения, особенности течения ожоговой болезни.
В периоде ранней реабилитации (до восстановления кожного покрова) осуществляются мероприятия, направленные на профилактику послеожоговых деформаций и контрактур. Во втором периоде реабилитации (после восстановления кожного покрова) до начала хирургического лечения последствий ожогов проводятся меры, направленные на профилактику и рассасывание грубых рубцов, формирующих деформации и контрактуры. В этот период предусматривается комплексное физиотерапевтическое воздействие на формирующиеся рубцы. При этом используются физиолечение, лечебная физкультура, шинирование, компрессионные повязки и дистракционный метод лечения.
Основным методом лечения образовавшихся послеожоговых деформаций и контрактур является хирургический. По определенным показаниям вмешательство целесообразно начинать в ранние сроки, не ожидая полного созревания рубцов. При хирургическом лечении послеожоговых деформаций и контрактур применяются главным образом кожнопластические операции (местная, в том числе лоскутами после дермотензии, свободная, комбинированная, пластика кожными лоскутами с подкожной клетчаткой, включая лоскуты с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах). В послеоперационном периоде также необходимо проведение физиолечения, механотерапии и шинирования.
Патологические состояния в зависимости от особенностей реабилитации можно разделить на следующие группы:
– нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения поверхностных (в том числе обширных) ожогов; – нарушения функции и косметические дефекты, остающиеся после оперативного лечения ожогов IIIб степени; – последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств – ампутаций, экзартикуляций, резекций суставов; – поздние дерматозы; – различные функциональные нарушения и заболевания внутренних органов, являющиеся следствием ожоговой болезни или ее осложнений.
Разумеется, у многих пациентов могут быть несколько указанных состояний в различных сочетаниях, что и определяет программу реабилитации. Кроме проблем физической реабилитации, немаловажна психологическая и психиатрическая реабилитация. С каждым годом вопрос о психологической реабилитации встает все более остро. Если раньше большинство пораженных с распространенными глубокими ожогами погибали, то теперь научились справляться и с безнадежными на первый взгляд пациентами. Однако дальнейшая судьба спасенных оказывается далеко не безоблачной. Их ждут многочисленные пластические операции, и хотя современная пластическая хирургия иногда творит чудеса, возможности ее не безграничны. Каждый переживает свою трагедию по своему и нередко задается вопросом: «А зачем, собственно, меня спасли?» Многие пострадавшие от ожогов, пережившие сильный стресс, шок и длительные физические страдания, даже при благоприятном исходе ожоговой болезни и отсутствии косметических дефектов могут испытывать непреодолимый страх при виде открытого огня или при пользовании газовыми плитами, бытовыми электроприборами, по отношению ко всему, что связано с пламенем или просто нагреванием. Этим группам пострадавших необходима длительная помощь психотерапевта, в особо тяжелых случаях – лечение под гипнозом. Часто психические нарушения ликвидируются по мере улучшения состояния. Особенно важно спокойное, тактичное поведение окружающих, создание благожелательной атмосферы дома и на работе, что во многом облегчает задачу реабилитации ожоговых больных.
ОТРАВЛЕНИЯ
В специализированном транспорте – санитарных машинах, вертолетах, самолетах – должно начинаться лечение тяжелого ожогового шока и многофакторных поражений при наличии выраженных нарушений жизнедеятельности. Оснащение специальных транспортных средств включает необходимый минимум, в который входят воздуховоды, средства для искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, системы для внутривенных вливаний, кислород, наркозный аппарат, вакуум-отсос, наркотические средства, дыхательные и сердечные аналептики, крове– и плазмозаменители. Во время воздушной транспортировки должны соблюдаться дополнительные меры предосторожности. Обязательно до посадки в самолет (вертолет) следует обеспечить надежный доступ к вене. Необходимо установить назогастральную трубку для исключения аспирации рвотных масс в случае рвоты. Меры для сохранения тепла во время воздушной транспортировки еще более важны, так как бывает сложно поддерживать стабильную температуру в салоне самолета. Всем пораженным с подозрением на ожог дыхательных путей необходима эндобронхиальная интубация, что обеспечивает функционирование дыхательных путей и исключает необходимость срочной интубации в условиях полета.
Таким должно быть лечебно-эвакуационное обеспечение тяжелообожженных и пострадавших с многофакторными поражениями на догоспитальном этапе, если предполагаемая продолжительность эвакуации составляет более полутора часов. Пострадавшие с ограниченными (до 10 % поверхности тела) глубокими ожогами или поверхностными поражениями могут быть эвакуированы во вторую очередь любым видом транспорта после введения им обезболивающих средств.
Принципы общего лечения пострадавших от ожогов .
Лечение ожоговой болезни должно быть патогенетическим. Поскольку основное звено ее патогенеза – гибель кожного покрова, излечение наступает только после спонтанной эпителизации или аутодермопластики ожоговых ран. Методы общей терапии, как и ее патогенез, многокомпонентны и имеют целью максимальную компенсацию нарушенных или утраченных функций, обеспечение наиболее благоприятного фона в пред– и послеоперационном периоде, предупреждение или лечение возникающих осложнений. В периоде реконвалесценции лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение последствий висцеральных осложнений, физическую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию. Отдельные компоненты общего лечения складываются в определенные комплексы, среди которых основное значение имеют противошоковая терапия, трансфузионная терапия в периодах острой токсемии и септикотоксемии, борьба с инфекционными осложнениями, лечебное питание и гормональная терапия. Кроме того, большое значение имеют борьба с болью, физиотерапия, лечебная физкультура. Направленность и содержание общей терапии меняются в зависимости от периода ожоговой болезни. Нередко она развивается и протекает на фоне существовавших до травмы хронических заболеваний, которые обостряются, отягощая течение ожоговой болезни. Лечение таких заболеваний у обожженных проводится в соответствии с общими принципами терапии внутренних болезней.
Исходы ожогов .
Исходами ожога могут быть: полное выздоровление, т. е. заживление обожженной поверхности путем эпителизации (при поверхностных ожогах) или в результате кожной пластики (при глубоких ожогах) с полным восстановлением функции поврежденной области; заживление ожоговой раны с утратой трудоспособности в той или иной степени до полной потери ее включительно; смерть обожженного.
При поверхностных ожогах I и II степени исход практически всегда благоприятный. Средняя продолжительность амбулаторного лечения после выписки из стационара составляет 10 дней. Трудоспособность восстанавливается полностью. Пострадавшие с ожогами IIIа степени находятся на амбулаторном лечении в среднем 19 дней. У небольшого числа таких пострадавших в области заживших ожоговых ран могут развиваться гипертрофические или келоидные рубцы, требующие иногда хирургической коррекции. При глубоких ожогах продолжительность амбулаторного лечения зависит от площади восстановленного кожного покрова.
Психическая и физическая реабилитация пострадавших от ожогов .
В ранние сроки после ожогов лечение должно проводиться с учетом требований последующей реабилитации, чтобы создать для нее возможно более благоприятный фон. Методика реабилитации, ее продолжительность и ожидаемые результаты определяются многими факторами, главными из которых являются площадь ожогов, в особенности глубоких, их локализация, наличие или отсутствие первичных или вторичных поражений глубоких анатомических структур, метод лечения ожогов, их осложнения, особенности течения ожоговой болезни.
В периоде ранней реабилитации (до восстановления кожного покрова) осуществляются мероприятия, направленные на профилактику послеожоговых деформаций и контрактур. Во втором периоде реабилитации (после восстановления кожного покрова) до начала хирургического лечения последствий ожогов проводятся меры, направленные на профилактику и рассасывание грубых рубцов, формирующих деформации и контрактуры. В этот период предусматривается комплексное физиотерапевтическое воздействие на формирующиеся рубцы. При этом используются физиолечение, лечебная физкультура, шинирование, компрессионные повязки и дистракционный метод лечения.
Основным методом лечения образовавшихся послеожоговых деформаций и контрактур является хирургический. По определенным показаниям вмешательство целесообразно начинать в ранние сроки, не ожидая полного созревания рубцов. При хирургическом лечении послеожоговых деформаций и контрактур применяются главным образом кожнопластические операции (местная, в том числе лоскутами после дермотензии, свободная, комбинированная, пластика кожными лоскутами с подкожной клетчаткой, включая лоскуты с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах). В послеоперационном периоде также необходимо проведение физиолечения, механотерапии и шинирования.
Патологические состояния в зависимости от особенностей реабилитации можно разделить на следующие группы:
– нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения поверхностных (в том числе обширных) ожогов; – нарушения функции и косметические дефекты, остающиеся после оперативного лечения ожогов IIIб степени; – последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств – ампутаций, экзартикуляций, резекций суставов; – поздние дерматозы; – различные функциональные нарушения и заболевания внутренних органов, являющиеся следствием ожоговой болезни или ее осложнений.
Разумеется, у многих пациентов могут быть несколько указанных состояний в различных сочетаниях, что и определяет программу реабилитации. Кроме проблем физической реабилитации, немаловажна психологическая и психиатрическая реабилитация. С каждым годом вопрос о психологической реабилитации встает все более остро. Если раньше большинство пораженных с распространенными глубокими ожогами погибали, то теперь научились справляться и с безнадежными на первый взгляд пациентами. Однако дальнейшая судьба спасенных оказывается далеко не безоблачной. Их ждут многочисленные пластические операции, и хотя современная пластическая хирургия иногда творит чудеса, возможности ее не безграничны. Каждый переживает свою трагедию по своему и нередко задается вопросом: «А зачем, собственно, меня спасли?» Многие пострадавшие от ожогов, пережившие сильный стресс, шок и длительные физические страдания, даже при благоприятном исходе ожоговой болезни и отсутствии косметических дефектов могут испытывать непреодолимый страх при виде открытого огня или при пользовании газовыми плитами, бытовыми электроприборами, по отношению ко всему, что связано с пламенем или просто нагреванием. Этим группам пострадавших необходима длительная помощь психотерапевта, в особо тяжелых случаях – лечение под гипнозом. Часто психические нарушения ликвидируются по мере улучшения состояния. Особенно важно спокойное, тактичное поведение окружающих, создание благожелательной атмосферы дома и на работе, что во многом облегчает задачу реабилитации ожоговых больных.
ОТРАВЛЕНИЯ
Определение
.
Отравлением, или интоксикацией, называется патологическое состояние, развивающееся вследствие воздействия на человека попавшего в организм из внешней среды яда. Отравления принято отличать от внутренней интоксикации, развивающейся при функциональной недостаточности внутренних органов, и (или) инфекционной интоксикации, обусловленной болезнетворными микроорганизмами. При попадании в организм различных ядовитых веществ в токсических дозах развиваются нарушения жизненно важных функций и создается угроза жизни человека.
Особенность отравлений состоит в том, что чаще всего они развиваются внезапно, быстро прогрессируют и тяжело протекают. Более того, отравления часто развиваются в случайной обстановке, затрудняющей диагностику и оказание помощи.
Этиология и классификация .
Единой общепринятой классификации отравлений не существует. В практике часто используется обозначение отравлений по названию вызвавших их веществ, например «отравление алкоголем», «отравление мышьяком», «отравление фенобарбиталом» и т. д.
Также применяется классификация по названию группы веществ, вызвавших отравление, например «отравление щелочами», «отравление ядохимикатами», «отравление лекарствами» и т. д.
В зависимости от путей поступления яда в организм различают следующие виды отравлений: энтеральные (через рот), ингаляционные (через дыхательные пути), перкутанные (через кожные покровы), отравления путем инъекций, отравления при введении яда в прямую кишку и влагалище.
В зависимости от причин и места возникновения различают две большие группы отравлений: случайные (производственные, бытовые, в результате медицинской ошибки) и преднамеренные (криминальные и самоубийства).
Более распространены бытовые отравления, которые обычно возникают случайно при ошибочном приеме внутрь различных ядов (химикатов, инсектицидов, медикаментов наружного применения, ядовитых растений, недоброкачественных пищевых продуктов и других веществ), при укусах ядовитыми змеями и насекомыми. К одним из наиболее частых относится отравление алкоголем и его суррогатами. Умышленные отравления регистрируются значительно реже. Медицинские отравления отмечаются при ошибках в дозах лекарств или путях их введения в организм.
Токсикологическая классификация ядовитых веществ учитывает специфику и механизм их действия на организм. В соответствии с этим различают:
– вещества нервно-паралитического действия, вызывающие бронхоспазм, удушье, судороги (фосфорорганические инсектициды – хлорофос, дихлофос и прочее и боевые отравляющие вещества – зарин и т. д.); – вещества кожно-резорбтивного действия, вызывающие местную воспалительную реакцию и общетоксическое резорбтивное действие (боевые отравляющие вещества – иприт, люизит, а также уксусная кислота, дихлорэтан, гексохлоран, ртуть, мышьяк и его соединения); – вещества общетоксического действия, вызывающие судороги, отек мозга, кому, параличи (алкоголь и его суррогаты, угарный газ, синильная кислота, боевые отравляющие вещества – хлорциан); – вещества удушающего действия, которые вызывают токсический отек легких (боевые отравляющие вещества фосген и дифосген, а также окислы азота); – вещества слезоточивого и раздражающего действия, которые вызывают раздражение наружных слизистых оболочек (пары крепких кислот и щелочей, боевые отравляющие вещества типа си-эс, хлорпикрин); – вещества психотического действия, вызывающие нарушения психической активности, сознания, галлюцинации (кокаин, героин, препараты опия, атропин, боевые отравляющие вещества).
Подразделяют также ядовитые вещества по преимущественному поражению того или иного органа (системы) организма:
– сердечные яды вызывают нарушения ритма сердечной деятельности, развитие токсической дистрофии сердечной мышцы – сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, некоторые растительные (чемерица, аконит) и животные яды (тетродотоксин), а также соли бария и калия;
– нервные яды вызывают нарушения психической активности, токсическую кому, параличи (наркотики, снотворные, транквилизаторы, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения);
– печеночные яды (бледная поганка, хлорированные углеводороды – дихлорэтан и др.);
– почечные яды вызывают токсическую нефропатию (этиленгликоль, соединения тяжелых металлов);
– кровяные яды вызывают нарушения свертывания крови и транспорта гемоглобина (нитриты, анилин и его производные, щавелевая кислота); желудочно-кишечные яды вызывают токсический гастроэнтерит (соединения тяжелых металлов и мышьяка, крепкие кислоты и щелочи);
– легочные яды вызывают токсический отек легких (окислы азота, фосген – боевое отравляющее вещество).
Избирательной токсичностью обладают также ядовитые растения, среди которых выделяют:
– растения, вызывающие преимущественное поражение нервной системы: аконит (борец, голубой лютик, иссык-кульский корень), белена, белладонна (красавка), болиголов пятнистый, вех ядовитый (водяной болиголов, водяной омег), дурман, конопля индийская, табак, чина посевная, чистотел, чилибуха (рвотный орех);
– растения, вызывающие преимущественно поражение желудочно-кишечного тракта: безвременник, волчье лыко, клещевица (турецкая конопля, касторка), крушина, молочай, паслен;
– растения, вызывающие преимущественное поражение сердца: ландыш, наперстянка, чемерица;
– растения, вызывающие преимущественное поражение печени: гелиотроп, горчак розовый, крестовик;
– растения, вызывающие преимущественное поражение кожи: борщевик, крапива.
В зависимости от токсичности выделяют чрезвычайно токсичные, высокотоксичные, умеренно токсичные и малотоксичные яды. По тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные отравления. Выделяют также острые и хронические отравления. Острые развиваются при однократном поступлении в организм яда и характеризуются острым началом и выраженными специфическими симптомами. Хронические отравления развиваются при длительном, нередко прерывистом поступлении яда в субтоксических дозах, которые в начальном периоде проявляются неспецифическими симптомами со стороны нервной или эндокринной системы. Еще реже встречаются подострые отравления, характеризующиеся медленным развитием при однократном введении яда в организм.
Клиническая картина .
Общие проявления.
Развитие симптомов отравления может быть достаточно быстрым, с интенсивным прогрессированием клиники и функциональных расстройств, приводящих к смерти, или медленным, с постепенным появлением отдельных симптомов, что зависит от вида и количества попавшего в организм яда. Избирательность токсического действия многих ядов обусловливает преобладание в клинической картине отравления симптомов поражения отдельных систем – нервной, дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и т. д.
Токсическое поражение нервной системы развивается как вследствие прямого токсического воздействия ядов на различные структуры центральной и периферической нервной системы, так и в результате поражения внутренних органов, прежде всего печени и почек, ответственных за выведение ядов. Поражение нервной системы характеризуется разнообразными психическими и неврологическими симптомами. Нарушения психической активности могут проявляться как ее понижением, так и повышением. В неврологической картине острого отравления часто выражены симметричные изменения величины зрачков, нарушение секреции потовых, слюнных и бронхиальных желез, расстройства терморегуляции. О наиболее тяжелом поражении нервной системы при острых отравлениях свидетельствуют токсическая кома или острый интоксикационный психоз, требующие интенсивного лечения. В периоде выздоровления у большинства пострадавших, имевших выраженные психоневрологические расстройства, формируется астенический синдром.
Расстройства функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях характеризуются изменением артериального давления (как проявление острой сердечно-сосудистой недостаточности нередко развивается коллапс), снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости.
Для поражений желудочно-кишечного тракта типичны диспептические расстройства: тошнота, рвота, жидкий стул, пищеводные и желудочные кровотечения, разнообразные боли в животе. Рвота может привести к проникновению желудочно-кишечного содержимого в трахею и бронхи и развитию аспирационной пневмонии.
Поражение органов дыхания при острых отравлениях может привести к острой дыхательной недостаточности, в основе которой лежит аспирационно-обструктивный синдром, обусловленный бронхореей, повышенной саливацией (слюноотделением), ларингоспазмом, отеком голосовых связок. Более чем в 30 % случаев всех острых отравлений выявляется нарушение функции печени и почек.
В рамках нашей темы мы рассмотрим только отравления грибами и ядовитыми растениями. Отравлений, вызванных лекарственными и наркотическими веществами, кислотами, щелочами, алкогольсодержащими жидкостями и прочими, мы касаться не будем, поскольку они не имеют ярко выраженной сезонности.
Отравление грибами.
Характерными симптомами при отравлениях грибами являются коликообразные боли в животе, резкая общая слабость, профузное (обильное) потоотделение, слюнотечение, тошнота и рвота, понос (часто с кровью), головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, судороги, сужение или расширение зрачков, замедленный пульс, одышка, синюшность кожи, обезвоживание, кома, паралич дыхания.
Наиболее опасными являются бледная поганка и мухомор, однако опасное для жизни отравление могут вызывать также сморчки и строчки.
1. Токсины бледной поганки не разрушаются при термической обработке и при высушивании, они быстро всасываются из пищеварительного тракта и в первую очередь поражают печень. Для ребенка смертельная доза составляет 1/3 гриба.
Инкубационный период при отравлении бледной поганкой продолжается в среднем от 6 до 24 ч. Чаще всего через 6–8 ч после поступления яда в организм возникают неукротимая рвота, коликообразные боли в животе, понос с кровью, резкая слабость. На фоне рвоты и поноса развиваются нарушения водного и солевого баланса, появляются судороги. Отмечаются головная боль, головокружение, галлюцинации, наблюдается выраженная тахикардия, снижается артериальное давление, как проявление интоксикации и острой дистрофии миокарда развивается коллапс. Вскоре пострадавший впадает в коматозное состояние. На 2-3-й день появляются симптомы острого токсического поражения печени и почек: желтуха, увеличение и болезненность печени, развивается анурия. Крайне тяжело отравления протекают у детей.
Неотложная помощь: немедленное промывание желудка через зонд, внутрь дается солевое слабительное – сульфат магния в дозе 30 г, осуществляется срочная госпитализация пострадавшего в токсикологическое отделение стационара для проведения срочного (в первые сутки) гемодиализа и детоксикационной гемосорбции. Внутривенно вводятся липоевая кислота по 20–30 мг/кг в сутки и 0,9 %-ный раствор хлористого натрия, подкожно вводится 0,1 %-ный раствор атропина.
2. Яд мухомора при термической обработке разрушается лишь частично. Более всего при отравлении мухомором страдают печень, почки, сердце и мозг.
Скрытый период продолжается от получаса до 6 ч. Чаще всего не позднее 2 ч с момента отравления отмечается поражение пищеварительного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул. Для отравления мухомором характерны повышенное потоотделение, слюнотечение, повышенная секреция бронхов, сужение зрачков. Отмечаются синюшность кожи, одышка, затем развиваются бред, галлюцинации, судороги и потеря сознания.
Неотложная помощь: промывание желудка через зонд, введение солевого слабительного и госпитализация пострадавшего в токсикологическое отделение стационара. Проводят инфузионную терапию внутривенным введением 10 %-ного раствора глюкозы до 2 л в сутки, назначают витамины группы В, аскорбиновую и глютаминовую кислоту, сердечно-сосудистые средства.
3. Отравление сморчками и строчками происходит после употребления плохо проваренных грибов или грибного бульона. Яд сморчков оказывает преимущественное действие на эритроциты, вызывая их гемолиз; также поражаются печень и почки. Первые симптомы отравления наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, боли в животе, понос. На поражение почек указывает появление мочи красного цвета. Далее развивается желтуха, что свидетельствует о поражении печени.
Неотложная помощь: промывание желудка через зонд, затем внутривенно капельно вводится 4 %-ный раствор натрия гидрокарбоната. Больной подлежит госпитализации в стационар, где проводятся профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности.
Ядовитые растения
Аконит (борец, голубой лютик, иссык-кульский корень) обладает нейротоксическим и кардиотоксическим действием. Симптомы отравления: тошнота, рвота, онемение языка, губ, щек, кончиков пальцев рук и ног, чувство ползания мурашек, ощущение жара и холода в конечностях. Для интоксикации аконитом характерно преходящее расстройство зрения – больной видит предметы в зеленом цвете. Также отмечается слюнотечение, сменяющееся сухостью ротовой полости, появляются жажда, головная боль, беспокойство, судорожное подергивание мышц лица и конечностей, потеря сознания. Дыхание учащенное, поверхностное, возможна внезапная его остановка. Расстройства сердечно-сосудистой деятельности характеризуются падением артериального давления, нарушением ритма – сначала отмечается урежение пульса, затем его резкое учащение. Неотложная помощь: зондовое промывание желудка, внутрь вводятся солевое слабительное, активированный уголь. Применяются форсированный диурез и гемосорбция, внутривенно капельно вводится глюкозо-новокаиновая смесь (до 50 мл 1%-ного раствора новокаина с 500 мл 5%-ного раствора глюкозы), внутримышечно – 25 %-ный раствор сернокислой магнезии (10 мл); при судорогах показано внутривенное введение 0,5 %-ного раствора диазепама, 2 мл 2%-ного раствора дитилина. При тахикардии применяют 10 %-ный раствор новокаинамида или 0,1 %-ный раствор обзидана, при брадикардии вводится 0,1 %-ный раствор атропина. Также показано введение витаминов В1 и В6, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы.
2. Болиголов пятнистый. Растение содержит никотин и оказывает нейротоксическое действие. Симптомы отравления: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, слюнотечение и холодный пот. Пульс вначале медленный, затем развиваются его учащение и нарушение ритма. Характерны сужение зрачков, расстройство зрения и слуха, мелкие подергивания мышц и судороги. При тяжелом отравлении развиваются коматозное состояние, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Отравлением, или интоксикацией, называется патологическое состояние, развивающееся вследствие воздействия на человека попавшего в организм из внешней среды яда. Отравления принято отличать от внутренней интоксикации, развивающейся при функциональной недостаточности внутренних органов, и (или) инфекционной интоксикации, обусловленной болезнетворными микроорганизмами. При попадании в организм различных ядовитых веществ в токсических дозах развиваются нарушения жизненно важных функций и создается угроза жизни человека.
Особенность отравлений состоит в том, что чаще всего они развиваются внезапно, быстро прогрессируют и тяжело протекают. Более того, отравления часто развиваются в случайной обстановке, затрудняющей диагностику и оказание помощи.
Этиология и классификация .
Единой общепринятой классификации отравлений не существует. В практике часто используется обозначение отравлений по названию вызвавших их веществ, например «отравление алкоголем», «отравление мышьяком», «отравление фенобарбиталом» и т. д.
Также применяется классификация по названию группы веществ, вызвавших отравление, например «отравление щелочами», «отравление ядохимикатами», «отравление лекарствами» и т. д.
В зависимости от путей поступления яда в организм различают следующие виды отравлений: энтеральные (через рот), ингаляционные (через дыхательные пути), перкутанные (через кожные покровы), отравления путем инъекций, отравления при введении яда в прямую кишку и влагалище.
В зависимости от причин и места возникновения различают две большие группы отравлений: случайные (производственные, бытовые, в результате медицинской ошибки) и преднамеренные (криминальные и самоубийства).
Более распространены бытовые отравления, которые обычно возникают случайно при ошибочном приеме внутрь различных ядов (химикатов, инсектицидов, медикаментов наружного применения, ядовитых растений, недоброкачественных пищевых продуктов и других веществ), при укусах ядовитыми змеями и насекомыми. К одним из наиболее частых относится отравление алкоголем и его суррогатами. Умышленные отравления регистрируются значительно реже. Медицинские отравления отмечаются при ошибках в дозах лекарств или путях их введения в организм.
Токсикологическая классификация ядовитых веществ учитывает специфику и механизм их действия на организм. В соответствии с этим различают:
– вещества нервно-паралитического действия, вызывающие бронхоспазм, удушье, судороги (фосфорорганические инсектициды – хлорофос, дихлофос и прочее и боевые отравляющие вещества – зарин и т. д.); – вещества кожно-резорбтивного действия, вызывающие местную воспалительную реакцию и общетоксическое резорбтивное действие (боевые отравляющие вещества – иприт, люизит, а также уксусная кислота, дихлорэтан, гексохлоран, ртуть, мышьяк и его соединения); – вещества общетоксического действия, вызывающие судороги, отек мозга, кому, параличи (алкоголь и его суррогаты, угарный газ, синильная кислота, боевые отравляющие вещества – хлорциан); – вещества удушающего действия, которые вызывают токсический отек легких (боевые отравляющие вещества фосген и дифосген, а также окислы азота); – вещества слезоточивого и раздражающего действия, которые вызывают раздражение наружных слизистых оболочек (пары крепких кислот и щелочей, боевые отравляющие вещества типа си-эс, хлорпикрин); – вещества психотического действия, вызывающие нарушения психической активности, сознания, галлюцинации (кокаин, героин, препараты опия, атропин, боевые отравляющие вещества).
Подразделяют также ядовитые вещества по преимущественному поражению того или иного органа (системы) организма:
– сердечные яды вызывают нарушения ритма сердечной деятельности, развитие токсической дистрофии сердечной мышцы – сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, некоторые растительные (чемерица, аконит) и животные яды (тетродотоксин), а также соли бария и калия;
– нервные яды вызывают нарушения психической активности, токсическую кому, параличи (наркотики, снотворные, транквилизаторы, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения);
– печеночные яды (бледная поганка, хлорированные углеводороды – дихлорэтан и др.);
– почечные яды вызывают токсическую нефропатию (этиленгликоль, соединения тяжелых металлов);
– кровяные яды вызывают нарушения свертывания крови и транспорта гемоглобина (нитриты, анилин и его производные, щавелевая кислота); желудочно-кишечные яды вызывают токсический гастроэнтерит (соединения тяжелых металлов и мышьяка, крепкие кислоты и щелочи);
– легочные яды вызывают токсический отек легких (окислы азота, фосген – боевое отравляющее вещество).
Избирательной токсичностью обладают также ядовитые растения, среди которых выделяют:
– растения, вызывающие преимущественное поражение нервной системы: аконит (борец, голубой лютик, иссык-кульский корень), белена, белладонна (красавка), болиголов пятнистый, вех ядовитый (водяной болиголов, водяной омег), дурман, конопля индийская, табак, чина посевная, чистотел, чилибуха (рвотный орех);
– растения, вызывающие преимущественно поражение желудочно-кишечного тракта: безвременник, волчье лыко, клещевица (турецкая конопля, касторка), крушина, молочай, паслен;
– растения, вызывающие преимущественное поражение сердца: ландыш, наперстянка, чемерица;
– растения, вызывающие преимущественное поражение печени: гелиотроп, горчак розовый, крестовик;
– растения, вызывающие преимущественное поражение кожи: борщевик, крапива.
В зависимости от токсичности выделяют чрезвычайно токсичные, высокотоксичные, умеренно токсичные и малотоксичные яды. По тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные отравления. Выделяют также острые и хронические отравления. Острые развиваются при однократном поступлении в организм яда и характеризуются острым началом и выраженными специфическими симптомами. Хронические отравления развиваются при длительном, нередко прерывистом поступлении яда в субтоксических дозах, которые в начальном периоде проявляются неспецифическими симптомами со стороны нервной или эндокринной системы. Еще реже встречаются подострые отравления, характеризующиеся медленным развитием при однократном введении яда в организм.
Клиническая картина .
Общие проявления.
Развитие симптомов отравления может быть достаточно быстрым, с интенсивным прогрессированием клиники и функциональных расстройств, приводящих к смерти, или медленным, с постепенным появлением отдельных симптомов, что зависит от вида и количества попавшего в организм яда. Избирательность токсического действия многих ядов обусловливает преобладание в клинической картине отравления симптомов поражения отдельных систем – нервной, дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и т. д.
Токсическое поражение нервной системы развивается как вследствие прямого токсического воздействия ядов на различные структуры центральной и периферической нервной системы, так и в результате поражения внутренних органов, прежде всего печени и почек, ответственных за выведение ядов. Поражение нервной системы характеризуется разнообразными психическими и неврологическими симптомами. Нарушения психической активности могут проявляться как ее понижением, так и повышением. В неврологической картине острого отравления часто выражены симметричные изменения величины зрачков, нарушение секреции потовых, слюнных и бронхиальных желез, расстройства терморегуляции. О наиболее тяжелом поражении нервной системы при острых отравлениях свидетельствуют токсическая кома или острый интоксикационный психоз, требующие интенсивного лечения. В периоде выздоровления у большинства пострадавших, имевших выраженные психоневрологические расстройства, формируется астенический синдром.
Расстройства функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях характеризуются изменением артериального давления (как проявление острой сердечно-сосудистой недостаточности нередко развивается коллапс), снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости.
Для поражений желудочно-кишечного тракта типичны диспептические расстройства: тошнота, рвота, жидкий стул, пищеводные и желудочные кровотечения, разнообразные боли в животе. Рвота может привести к проникновению желудочно-кишечного содержимого в трахею и бронхи и развитию аспирационной пневмонии.
Поражение органов дыхания при острых отравлениях может привести к острой дыхательной недостаточности, в основе которой лежит аспирационно-обструктивный синдром, обусловленный бронхореей, повышенной саливацией (слюноотделением), ларингоспазмом, отеком голосовых связок. Более чем в 30 % случаев всех острых отравлений выявляется нарушение функции печени и почек.
В рамках нашей темы мы рассмотрим только отравления грибами и ядовитыми растениями. Отравлений, вызванных лекарственными и наркотическими веществами, кислотами, щелочами, алкогольсодержащими жидкостями и прочими, мы касаться не будем, поскольку они не имеют ярко выраженной сезонности.
Отравление грибами.
Характерными симптомами при отравлениях грибами являются коликообразные боли в животе, резкая общая слабость, профузное (обильное) потоотделение, слюнотечение, тошнота и рвота, понос (часто с кровью), головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, судороги, сужение или расширение зрачков, замедленный пульс, одышка, синюшность кожи, обезвоживание, кома, паралич дыхания.
Наиболее опасными являются бледная поганка и мухомор, однако опасное для жизни отравление могут вызывать также сморчки и строчки.
1. Токсины бледной поганки не разрушаются при термической обработке и при высушивании, они быстро всасываются из пищеварительного тракта и в первую очередь поражают печень. Для ребенка смертельная доза составляет 1/3 гриба.
Инкубационный период при отравлении бледной поганкой продолжается в среднем от 6 до 24 ч. Чаще всего через 6–8 ч после поступления яда в организм возникают неукротимая рвота, коликообразные боли в животе, понос с кровью, резкая слабость. На фоне рвоты и поноса развиваются нарушения водного и солевого баланса, появляются судороги. Отмечаются головная боль, головокружение, галлюцинации, наблюдается выраженная тахикардия, снижается артериальное давление, как проявление интоксикации и острой дистрофии миокарда развивается коллапс. Вскоре пострадавший впадает в коматозное состояние. На 2-3-й день появляются симптомы острого токсического поражения печени и почек: желтуха, увеличение и болезненность печени, развивается анурия. Крайне тяжело отравления протекают у детей.
Неотложная помощь: немедленное промывание желудка через зонд, внутрь дается солевое слабительное – сульфат магния в дозе 30 г, осуществляется срочная госпитализация пострадавшего в токсикологическое отделение стационара для проведения срочного (в первые сутки) гемодиализа и детоксикационной гемосорбции. Внутривенно вводятся липоевая кислота по 20–30 мг/кг в сутки и 0,9 %-ный раствор хлористого натрия, подкожно вводится 0,1 %-ный раствор атропина.
2. Яд мухомора при термической обработке разрушается лишь частично. Более всего при отравлении мухомором страдают печень, почки, сердце и мозг.
Скрытый период продолжается от получаса до 6 ч. Чаще всего не позднее 2 ч с момента отравления отмечается поражение пищеварительного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул. Для отравления мухомором характерны повышенное потоотделение, слюнотечение, повышенная секреция бронхов, сужение зрачков. Отмечаются синюшность кожи, одышка, затем развиваются бред, галлюцинации, судороги и потеря сознания.
Неотложная помощь: промывание желудка через зонд, введение солевого слабительного и госпитализация пострадавшего в токсикологическое отделение стационара. Проводят инфузионную терапию внутривенным введением 10 %-ного раствора глюкозы до 2 л в сутки, назначают витамины группы В, аскорбиновую и глютаминовую кислоту, сердечно-сосудистые средства.
3. Отравление сморчками и строчками происходит после употребления плохо проваренных грибов или грибного бульона. Яд сморчков оказывает преимущественное действие на эритроциты, вызывая их гемолиз; также поражаются печень и почки. Первые симптомы отравления наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, боли в животе, понос. На поражение почек указывает появление мочи красного цвета. Далее развивается желтуха, что свидетельствует о поражении печени.
Неотложная помощь: промывание желудка через зонд, затем внутривенно капельно вводится 4 %-ный раствор натрия гидрокарбоната. Больной подлежит госпитализации в стационар, где проводятся профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности.
Ядовитые растения
Аконит (борец, голубой лютик, иссык-кульский корень) обладает нейротоксическим и кардиотоксическим действием. Симптомы отравления: тошнота, рвота, онемение языка, губ, щек, кончиков пальцев рук и ног, чувство ползания мурашек, ощущение жара и холода в конечностях. Для интоксикации аконитом характерно преходящее расстройство зрения – больной видит предметы в зеленом цвете. Также отмечается слюнотечение, сменяющееся сухостью ротовой полости, появляются жажда, головная боль, беспокойство, судорожное подергивание мышц лица и конечностей, потеря сознания. Дыхание учащенное, поверхностное, возможна внезапная его остановка. Расстройства сердечно-сосудистой деятельности характеризуются падением артериального давления, нарушением ритма – сначала отмечается урежение пульса, затем его резкое учащение. Неотложная помощь: зондовое промывание желудка, внутрь вводятся солевое слабительное, активированный уголь. Применяются форсированный диурез и гемосорбция, внутривенно капельно вводится глюкозо-новокаиновая смесь (до 50 мл 1%-ного раствора новокаина с 500 мл 5%-ного раствора глюкозы), внутримышечно – 25 %-ный раствор сернокислой магнезии (10 мл); при судорогах показано внутривенное введение 0,5 %-ного раствора диазепама, 2 мл 2%-ного раствора дитилина. При тахикардии применяют 10 %-ный раствор новокаинамида или 0,1 %-ный раствор обзидана, при брадикардии вводится 0,1 %-ный раствор атропина. Также показано введение витаминов В1 и В6, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы.
2. Болиголов пятнистый. Растение содержит никотин и оказывает нейротоксическое действие. Симптомы отравления: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, слюнотечение и холодный пот. Пульс вначале медленный, затем развиваются его учащение и нарушение ритма. Характерны сужение зрачков, расстройство зрения и слуха, мелкие подергивания мышц и судороги. При тяжелом отравлении развиваются коматозное состояние, острая сердечно-сосудистая недостаточность.