Шильников Лев. Сезонные заболевания. Лето

 
    Неотложная помощь и лечение .
   Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (предварительно последние можно «открыть» сдавлением складки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет удалить 30–50 % введенного змеей яда и тем самым существенно облегчить интоксикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и другие лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и желудок, отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10–15 мин, сплевывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому пострадавший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать укушенной конечностью, трясти ею, пытаться бежать или самостоятельно добираться до медицинского учреждения.
   С самого начала должны быть обеспечены покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной конечности, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или повязкой. Противопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную конечность, как правило, противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в пораженной конечности, способствует присоединению к интоксикации тяжелого «турникетного» шока. И лишь при укусах кобры, яд которой не вызывает локальных нарушений трофики тканей и быстро распространяется по кровеносным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации наложение жгута выше места укуса на 30–40 мин.
   В догоспитальном периоде показано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказан. При малом пульсе и снижении артериального давления должна быть начата инфузионная терапия: внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5 %-ного раствора глюкозы, 5 или 10 %-ного раствора альбумина. В инфузируемые растворы можно вводить преднизолон (60–80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на последующее введение специфической сыворотки. Применение сыворотки показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей (кобры, гюрзы, эфы) и при тяжелых формах других интоксикаций. Наиболее эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того или иного яда (например, «анти-кобра», «анти-гюрза», «анти-эфа»). Вместе с тем сыворотки действуют, хотя и намного менее эффективно, в пределах одного рода змей, в связи с чем сыворотка «анти-гюрза» может применяться при отравлениях ядами других гадюк, но не при интоксикациях ядами кобры, эфы и щитомордника.
   Сыворотку вводят при оказании врачебной помощи внутримышечно по Безредке по 30–80 мл (в зависимости от тяжести интоксикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отравления (нарастающий паралич, угнетение дыхания) сыворотка может вводиться внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона. При укусах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенная и степная, щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана, поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. Сыворотка у 1–2 % больных может вызвать анафилактический шок, который более опасен, чем отравления ядами змей умеренного пояса. Поэтому сыворотку в подобных ситуациях применяют лишь при оказании помощи укушенным детям в возрасте до 3–4 лет и в редких случаях тяжелого отравления.
   Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими ядами включает в себя, помимо применения сывороток, внутривенное введение 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина и последующее внутривенное введение 3–6 мл 0,05 %-ного раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда, в том числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозерина можно повторить. При резком угнетении дыхания следует проводить искусственное дыхание рот в рот. После доставки пострадавшего в стационар используют искусственное аппаратное дыхание, которое позволяет продлить жизнь больного до того момента, когда сыворотка нейтрализует яд или когда последний выведется из организма (параличи и угнетение ЦНС при укусах кобры обратимы).
   Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморрагического действия является достаточная трансфузионная терапия – альбумином, плазмой, эритроцитарной массой или эритроцитарной взвесью. Место укуса обрабатывают по общим правилам лечения ран. При укусах змей необходимо введение противостолбнячной сыворотки. Срочная госпитализация в токсикологическое отделение, отделение интенсивной терапии, хирургическое отделение с реаниматологической службой.
    Укусы (ужаления) членистоногими.
    Ужаления пчелами, осами, шмелями.
 
    Клиническая картина .
   Одиночные ужаления вызывают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию, характеризующуюся чувством жжения и боли, гиперемией, отечностью (особенно выражен отек при ужалении в лицо, шею, слизистую оболочку рта). Общетоксические явления отсутствуют или слабо выражены (озноб, тошнота, головокружение, сухость во рту). Более тяжелые поражения связаны не с интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью (аллергией) к насекомым и их ядам.
 
    Неотложная помощь .
   При ужалении пчелой удалить из ранки жало пинцетом или пальцами. Место ужаления смочить эфиром, спиртом или одеколоном, приложить к нему холод. При множественных ужалениях подкожно ввести 0,5 мл 0,1 %-ного раствора адреналина или 1 мл 5%-ного раствора эфедрина. Внутрь – 0,03 г пипольфена или супрастин по 0,025 г). Горячее питье.
    Аллергические реакции на ужаления
   Аллергические (гиперергические) реакции на ужаления чрезвычайно опасны, быстро развиваются и могут служить причиной скоропостижной смерти. В связи с этим все лица с повышенной чувствительностью к укусам пчел и ос должны избегать возможного контакта с этими насекомыми, иметь при себе и в местах постоянного загородного отдыха необходимые лекарственные средства.
 
    Клиническая картина .
   Гиперергическая реакция на ужаление может быть как локальной и проявляться выраженным местным отеком кожи и подкожной клетчатки (зона отека в диаметре более 5 см), так и общей и смешанной с преобладанием местных или общих нарушений. Общая гиперергическая реакция может быть:
   – кожной или кожно-суставной (крапивница, артралгии); – циркуляторной (анафилактический шок); – отечно-асфиктической (отек Квинке, отек гортани, асфиксия); – бронхоспастической или астматической (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы); – смешанной.
   Любой из этих синдромов может развиться в первые минуты после ужаления, но может быть и отсроченным на 30 мин – 2 ч. Хотя большинство смертей при аллергических реакциях на яды насекомых наступает в течение первого часа после ужаления, интенсивное наблюдение за пострадавшими должно продолжаться не менее 3 ч. Первое появление любого из перечисленных выше аллергических симптомов или синдромов (даже в легкой форме) служит сигналом для проведения интенсивной терапии. Последняя должна быть начата и в том случае, если предыдущие укусы насекомыми сопровождались какими-либо аллергическими проявлениями.
    Неотложная помощь .
   Холод на место укуса. Немедленное подкожное введение 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина, или 0,2 %-ного раствора норадреналина, или 1 %-ного раствора мезатона. Внутривенное введение 500-1000 мл 5%-ного раствора глюкозы с преднизолоном (60-100 мл на одно вливание) или гидрокортизоном (120 мг и более). В капельницу можно ввести также 0,3 мл 0,1 %-ного раствора адреналина или 0,5 мл 5%-ного раствора эфедрина. Антигистаминные препараты (димедрол – 0,03 г, супрастин, пипольфен по 0,025 г) внутрь вместе с анальгином (по 0,5 г) или амидопирином (0,5 г) 3 раза в сутки. При развитии полной асфиксии из-за отека языка и гортани в них дополнительно ввести 0,5 мл 5%-ного раствора эфедрина. При отсутствии эффекта произвести трахеотомию. При развитии тяжелого астматического синдрома в дополнение к указанному выше лечению используют ингаляции изадрина или алупента (по 1–2 нажатия на кнопку карманного ингалятора). Эти стимуляторы бета-адренорецепторов можно сочетать с ингаляциями гормональных препаратов. Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии, терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.
    Ужаления скорпионами.
   В состав ядов скорпионов входят нейротоксины, влияющие на мембранные потенциалы и натриевые каналы в нервно-мышечных и межнейронных синапсах, а также мощный гистаминосвобождающий агент и протеазный ингибитор.
 
    Клиническая картина .
   Острая мучительная боль в зоне ужаления, возникающая сразу же после инокуляции яда и сохраняющаяся 1-24 ч и более (адекватное лечение сокращает период боли). Резко выражена гиперпатия кожи вокруг места укуса; в этом месте часто развиваются парестезии. Возможно развитие отека и гиперемии в зоне ужаления (чаще всего на протяжении 5-10 см), лимфангита и лимфаденита, единичных крупных пузырей на коже вблизи места введения яда. Общая интоксикация при ужалениях скорпионами, обитающими на территории России, возникает далеко не всегда и чаще бывает нетяжелой. Она складывается из вегетативных нарушений – потливости, слезотечения, слюнотечения, носовой и бронхиальной гиперсекреции (учащение дыхания, кашель, хрипы в легких), тахикардии, пиломоторной реакции («гусиная кожа», больше в зоне ужаления), тахи или брадикардии. Этот вегетативный мускариноподобный синдром может сочетаться с усиленной моторикой кишечника, урчанием в животе, поносом, иногда рвотой.
   Температура тела может быть субфебрильной, артериальное давление остается нормальным или слегка повышается. Могут быть легкие мышечные подергивания. В Африке, Центральной и Южной Америке, Австралии интоксикация бывает намного более тяжелой, протекает с судорогами тонического и клонического характера, сопорозным состоянием, симптомами отека легких, шока, нарушением ритма сердца, возможны летальные исходы, особенно у детей в возрасте до 5 лет. В России такие тяжелые формы не зарегистрированы.
    Неотложная помощь и лечение .
   Смазывание места поражения растительным маслом (хлопковым, подсолнечным), прикладывание к нему тепла (грелка с теплой водой). Обкалывания места укуса (ужаления) 0,5–2%-ным раствором новокаина (при возобновлении боли повторить). Явления общей интоксикации быстро купируются совместным применением атропина (подкожно 1 мл 0,1 %-ного раствора) и фентоламина (внутримышечно 1 мл 0,5 %-ного раствора). В дальнейшем можно ограничиться приемами беллоида (белласпона) по 1–2 таблетки 3 раза в день, антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена, супрастина по 1–2 таблетки в день). При ужалениях наиболее опасными тропическими скорпионами Африки, Америки и Австралии вводят специфическую антискорпионовую иммунную сыворотку местного производства. Сыворотку вводят подкожно или внутримышечно по Безредке по 10–20 мл в течение первого часа интоксикации.
   Сывороточной терапии подлежат дети в возрасте до 5–6 лет, пожилые люди, а также все больные с тяжелой формой интоксикации. Для предупреждения анафилактической реакции на сыворотку внутривенно вводят гидрокортизон по 10 мг/кг или преднизолон по 2–3 мг/кг. Бронхоспастический синдром и рвоту следует купировать подкожным введением 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора атропина. Не следует применять адреналин и другие симпатомиметики, так как они усиливают тахикардию, сердечную аритмию, вызывают выраженную сосудистую прессорную реакцию, потенцируя симпатомиметическое действие яда. Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии, терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.
    Укусы каракурта.
   Каракурт – ядовитый паук, распространенный в странах Средней Азии и в Казахстане, в Нижнем Поволжье, на Северном Кавказе и в Закавказье, в приазовских и причерноморских степях, в Крыму, на юге Молдавии. Кроме того, этот паук или родственные ему виды обитают на Балканах, в странах Средиземноморья, в Южной Азии, в Африке, на юге США, в Центральной и Южной Америке, в Австралии. Для человека и сельскохозяйственных животных опасны только самки паука. Частота укусов в отдельные годы резко возрастает в связи с массовым размножением каракурта. Количество пострадавших увеличивается в периоды миграции самок паука, что регистрируется в конце мая и начале июня (первая миграция) и в первые 20 дней июля (вторая миграция).
   Яд каракурта нейротоксичен, вызывает исключительно интенсивное высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, а также ацетилхолина, норадреналина, допамина и альфа-аминобутирата в синапсах ЦНС. Причиной укуса чаще всего служит придавливание паука, случайно заползшего в одежду или постель пострадавшего; в большинстве случаев укусам подвергаются спящие или отдыхающие в затененных местах люди. Преобладают поражения в сельской местности и в полевых условиях. В городах укусы каракурта крайне редки (возможны на окраине).
 
    Клиническая картина .
   Укус малоболезненный и часто не ощущается пострадавшим. Местная реакция на яд отсутствует или весьма слабо выражена – вокруг места укуса может быть зона побледнения кожи (диаметром в несколько сантиметров), окруженная ободком слабой гиперемии. В большинстве же случаев локальных изменений нет, поэтому найти место укуса крайне трудно. Иногда укус воспринимается как укол иглой. Из-за малой болезненности укуса (отличие от ужалений скорпионами, осами) многие пострадавшие, особенно укушенные в ночное время в период сна, свое внезапно возникшее заболевание не связывают с укусом ядовитого насекомого, обращаются за медицинской помощью с связи с общим проявлением интоксикации. Общетоксические явления развиваются быстро (через 5-30 мин после укуса) и бурно прогрессируют.
   Тяжесть отравления варьирует от сравнительно легких, быстро проходящих форм до крайне тяжелых, иногда смертельных случаев. Для выраженных форм характерны мучительные мышечные боли, сочетающиеся с парестезиями в конечностях, пояснице, животе и грудной клетке. Больные возбуждены, часто покрыты холодным потом, выражен страх смерти, лицо напряженное, гиперемированное, склеры «налиты» кровью, мимика бедна, выражение лица страдальческое. Нередко наблюдается слезотечение. Уже вскоре после укуса развивается резкая мышечная слабость, особенно нижних конечностей, вследствие чего больные с трудом передвигаются либо вообще не могут стоять на ногах. Мучительный болевой синдром (ломящие, тянущие и рвущие боли разной локализации) сочетается с выраженным напряжением мышц.
   Мышцы брюшного пресса часто очень напряжены, что вместе с сухостью языка, парезом кишечника (ослаблена перистальтика, не отходят газы), выраженным лейкоцитозом и повышением температуры тела до 38 оС и выше имитируют картину острого живота (возможны случаи ошибочного хирургического вмешательства при укусах каракурта). Могут возникнуть также тошнота и рвота. Однако правильный диагноз легко поставить при учете других симптомов. Напряжение и дисфункция мышц конечностей, спины, затылочных (запрокинутая голова, положительный синдром Кернига), их тремор и судорожные подергивания, нарушение функции дыхательной мускулатуры (саккадированное дыхание), спазм сфинктеров (узкие зрачки, задержка мочи при перерастянутом мочевом пузыре), повышение артериального давления (токсигенная каракуртовая гипертония) создают весьма характерную картину заболевания и позволяют поставить правильный диагноз.
   В крайне тяжелых случаях возбуждение сменяется апатией, депрессией, спутанностью сознания (иногда с психотическими реакциями), коллапсом и прогрессирующей одышкой с явлениями отека легких (крепитация и влажные хрипы, пенистая мокрота). У некоторых больных появляется розеолезная сыпь на коже. Для острой фазы интоксикации особенно характерен феномен наслоения различных по характеру и локализации болей друг на друга, сочетающийся с чувством страха, возбуждением, резкой мышечной слабостью и напряжением различных групп мышц, нарушениями перистальтики и мочеотделения, повышением артериального давления и температуры тела. При легких формах отравления болезненные явления купируются к концу первых суток, при формах средней тяжести и тяжелых могут длиться 3–4 дня.
 
    Неотложная помощь и лечение .
   Течение интоксикации существенно облегчается внутривенным введением 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция или 25 %-ного раствора сульфата магния. При усилении болевого синдрома и напряжения мышц спустя 1–2 ч после первой инъекции указанных препаратов их внутривенное введение может быть повторено. Можно чередовать введения хлорида кальция и сульфата магния с интервалом 1–1,5 ч. При преобладании болей и напряжения мышц несколько более выраженный эффект оказывает хлорид кальция, при артериальной гипертонии и задержке мочи – сульфат магния. Высокоэффективна специфическая иммунная антикаракуртовая сыворотка, которая при раннем введении быстро обрывает интоксикацию. Ее вводят подкожно или внутримышечно (лучше) по Безредке по 10–20 мл, желательно в течение первого часа интоксикации.
   При задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря. Госпитализация срочная. В стационаре при недостаточной эффективности препаратов кальция и магния дополнительно подкожно вводят промедол (0,5–1 мл 1 %-ного раствора). Следует избегать назначения мочегонных средств и избыточного введения жидкости в связи с выраженным нарушением мочеотделения. Фуросемид при одновременной катетеризации мочевого пузыря вводят только при развитии отека легких.

УТОПЛЕНИЕ

    Определение .
   Утопление является частным проявлением асфиксии (удушья), представляющей угрожающее жизни патологическое состояние, обусловленное остро возникающим недостатком кислорода в крови и накоплением углекислоты в организме и проявляющееся тяжелыми симптомами расстройств жизненно важных функций организма.
 
    Этиология и патогенез .
   Утопление наблюдается при погружении тела в воду (пресную или морскую). Утопление может развиваться и при погружении в любую другую жидкость, что на практике встречается крайне редко. Массовое утопление наблюдается при морских или речных авариях крупных пассажирских судов. Причинами морских аварий могут быть столкновения судна с другим лайнером, айсбергом (хрестоматийный пример – «Титаник»), опорами моста, взрывы судов, в том числе и в результате террористических актов.
   В результате утопления прекращается газообмен между тканями организма и воздушной средой. Различают следующие основные виды гибели в воде: истинное утопление, асфиктическое утопление и синкопальное утопление. Некоторые ученые выделяют также смерть в воде.
 
    Клиническая картина .
   Истинное, оно же первичное, или «мокрое», утопление наблюдается в 75–95 % всех несчастных случаев в воде и характеризуется проникновением воды в легкие. При истинном утоплении вначале развивается кратковременная остановка дыхания, затем появляются рефлекторные (непроизвольные) дыхательные движения, и с каждым вдохом вода в больших количествах поступает в легкие. В ранний период утопления имеются различия в зависимости от того, в пресной или морской воде произошла катастрофа. Пресная вода быстро поступает в кровь, вызывает разрушение красных кровяных телец (гемолиз), увеличение объема циркулирующей крови, повреждение почек с развитием в дальнейшем острой почечной недостаточности. При утоплении в морской воде за счет содержащейся в ней соли жидкая часть крови из сосудов поступает в легкие, происходит сгущение крови, развивается отек легких.
   Для истинного утопления характерны следующие клинические признаки: резкая синюшность (цианотичность) кожи, приобретающей фиолетово-синюю окраску; выраженное набухание вен шеи и конечностей; выделение из носа и рта пенистой розовой жидкости.
   Асфиктическое («сухое») утопление развивается за счет рефлекторного ларингоспазма как ответная реакция на попадание в верхние дыхательные пути небольшого количества воды. Раздражающее действие воды приводит к тому, что голосовая щель смыкается и не пропускает воду в дыхательные пути. Вода заглатывается в желудок и может вызвать рвоту при его переполнении. Асфиктическое утопление развивается чаще в сильно загрязненной (песок и другие взвешенные частицы) или содержащей химические примеси воде. «Сухое» утопление наблюдается также у людей в состоянии алкогольного опьянения, стресса, при ударе о воду головой или животом. Как и при истинном, при асфиктическом утоплении выражены синюшность кожных покровов и выделение пены из верхних дыхательных путей. Асфиктическое утопление наблюдается в 5-20 % случаев.
   Синкопальное утопление в отличие от истинного и асфиктического развивается от первичной рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Синкопальное утопление в результате рефлекторной реакции может наблюдаться при эмоциональном стрессе, погружении в холодную воду («ледяной шок»), попадании холодной воды в среднее ухо и верхние отделы дыхательных путей. При синкопальном утоплении (в отличие от истинного и асфиктического) отмечается выраженная бледность кожных покровов, что обусловлено резким спазмом периферических кровеносных сосудов. Такая бледность кожи описывается обычно термином «мраморность». При синкопальном утоплении не наблюдается выделения из дыхательных путей жидкости, так как клиническая смерть наступает быстро и легкие водой наполниться не успевают.
   Причиной утопления может быть так называемый «ледяной шок» («синдром погружения», «криошок»), развивающийся в связи с резким перепадом температур. При погружении в холодную воду нередко происходят выраженный спазм кровеносных сосудов, извращение рецепторного реагирования на холод, рефлекторная остановка сердца. Нередко такому шоку предшествуют перегревание на солнце и физическая нагрузка. При этом развивается резкая одышка, обусловленная контактом холодной воды с грудной клеткой. Важную роль может играть алкогольное опьянение.
   Однако пребывание в холодной воде также может приводить к утоплению в результате охлаждения организма и без развития холодового шока. Вода с температурой ниже 20 оС вызывает прогрессирующую потерю тепла и снижение температуры тела. Особенно это выражено у худых людей и при тяжелом физическом напряжении, которое необходимо, чтобы доплыть до берега. Тучные люди теряют тепло медленнее и дольше могут продержаться в холодной воде. Если температура воды составляет 4–6 оС, в среднем уже через 15 мин плывущий человек перестает совершать активные движения вследствие наступающего окоченения. Окоченение сопровождается сильными болями в мышцах и суставах, судорогами мышц, чаще всего икроножных. Если помощь отсутствует, при охлаждении тела до 20–30 оС сознание угасает и пострадавший тонет (без спасательного жилета или другого плавучего средства). Даже физически сильные и тренированные люди погибают в холодной воде в течение одного часа.
   Другая ситуация складывается в относительно теплой воде, когда длительное в ней пребывание истощает энергетические ресурсы организма. Постепенно развиваются замедление пульса и снижение артериального давления, в крови уменьшается содержание сахара, медленно, но неуклонно снижается температура тела. У пострадавшего в этой ситуации постепенно нарастает слабость, развивается сонливость, человек теряет сознание и тонет.
   Смерть в результате утопления может наступить во время заглатывания воды, сразу после извлечения из воды пострадавшего, а также от осложнений в постреанимационном периоде.
 
    Лечение и неотложная помощь .
   Неотложная помощь при утоплении независимо от его вида (в морской или пресной воде) при остановке дыхания и сердечной деятельности предусматривает проведение реанимационных мероприятий. Целью реанимации является восстановление самостоятельного дыхания и кровообращения.
   Пострадавшего нужно осмотреть и при необходимости очистить полость рта и глотки от песка, ила и рвотных масс. У «синих утонувших» следует попытаться удалить жидкость из дыхательных путей, для чего пострадавшего кладут животом на согнутое колено оказывающего помощь, так чтобы голова свисала вниз, и ритмически несколько раз надавливают на спину. Нельзя тратить много времени (больше 20–30 с) на освобождение дыхательных путей от воды, так как полностью этого достичь невозможно.
   После освобождения дыхательных путей от воды и инородных тел пострадавшего укладывают на твердую поверхность и немедленно начинают искусственную вентиляцию легких. При отсутствии сердечной деятельности одновременно необходимо проводить наружный массаж сердца.