Страница:
Нервная система у большинства больных поражается незначительно;
status typhosus, бред, менингеальные явления наблюдаются исключительно редко. Отмечаются явления артериальной гипотензии с наклонностью к брадикардии; в легких могут быть явления бронхита. Печень и селезенка обычно не увеличены. В гемограмме вначале определяется лейкопения, затем – лейкоцитоз с лимфоцитозом. Осложнений и рецидивов не наблюдается. Прогноз заболевания благоприятный.
Диагностика и дифференциальная диагностика .
Распознавание эндемического риккетсиоза основано на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Для специфической диагностики применяют серологические методы (РСК и РНГА) с антигенами из риккетсий Музера и риккетсий Провачека. Диагноз решает отчетливое преобладание титра антител в реакции с антигеном из R. mooseriпо сравнению с антигеном из R. prowazekii. Изредка используют биологическую пробу (скротальную реакцию).
При клинической дифференциальной диагностике этих двух форм следует учитывать сроки возникновения, характер и локализацию сыпи: при блошином сыпном тифе возможны более позднее появление высыпаний розеолезно-папулезного характера и локализация их не только на коже туловища, но и на лице, ладонях и подошвах.
Достоверное распознавание эндемического блошиного тифа возможно только при лабораторном обследовании больных. Серологическая дифференциация возможна с конца первой недели заболевания при параллельной постановке реакции агглютинации (РА) и РСК (реакции связывания комплемента) с антигенами из риккетсий Музера и Провачека. Диагноз учитывается при получении титров антител в реакции с антигеном риккетсий Музера в более высоких разведениях (в 2–8 раз), чем титры в реакции с антигеном из риккетсий Провачека.
Лечение и профилактика .
Высокоэффективно лечение препаратами тетрациклинового ряда: тетрациклин по 0,3 г 3–4 раза в сутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в первые сутки, а в последующие дни в той же суточной дозе 1 раз в день. Применяют также левомицетин по 0,5 г 4 раза в день и рифампицин по 0,3 г 3 раза в день до 2-го дня нормальной температуры. При своевременном применении антибиотиков патогенетическое и симптоматическое лечение проводится в минимальном объеме.
С целью профилактики проводят дератизацию заселенных грызунами помещений и дезинсекцию. Больной эндемическим сыпным тифом не опасен для окружающих и госпитализации, как правило, не подлежит.
ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ
ТОКСОПЛАЗМОЗ
ТУЛЯРЕМИЯ
Диагностика и дифференциальная диагностика .
Распознавание эндемического риккетсиоза основано на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Для специфической диагностики применяют серологические методы (РСК и РНГА) с антигенами из риккетсий Музера и риккетсий Провачека. Диагноз решает отчетливое преобладание титра антител в реакции с антигеном из R. mooseriпо сравнению с антигеном из R. prowazekii. Изредка используют биологическую пробу (скротальную реакцию).
При клинической дифференциальной диагностике этих двух форм следует учитывать сроки возникновения, характер и локализацию сыпи: при блошином сыпном тифе возможны более позднее появление высыпаний розеолезно-папулезного характера и локализация их не только на коже туловища, но и на лице, ладонях и подошвах.
Достоверное распознавание эндемического блошиного тифа возможно только при лабораторном обследовании больных. Серологическая дифференциация возможна с конца первой недели заболевания при параллельной постановке реакции агглютинации (РА) и РСК (реакции связывания комплемента) с антигенами из риккетсий Музера и Провачека. Диагноз учитывается при получении титров антител в реакции с антигеном риккетсий Музера в более высоких разведениях (в 2–8 раз), чем титры в реакции с антигеном из риккетсий Провачека.
Лечение и профилактика .
Высокоэффективно лечение препаратами тетрациклинового ряда: тетрациклин по 0,3 г 3–4 раза в сутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в первые сутки, а в последующие дни в той же суточной дозе 1 раз в день. Применяют также левомицетин по 0,5 г 4 раза в день и рифампицин по 0,3 г 3 раза в день до 2-го дня нормальной температуры. При своевременном применении антибиотиков патогенетическое и симптоматическое лечение проводится в минимальном объеме.
С целью профилактики проводят дератизацию заселенных грызунами помещений и дезинсекцию. Больной эндемическим сыпным тифом не опасен для окружающих и госпитализации, как правило, не подлежит.
ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ
Определение
.
Тиф возвратный эндемический – острая природно-очаговая болезнь, передающаяся клещами рода Ornithodorus, протекающая в виде лихорадочных приступов, чередующихся с периодами апирексии (отсутствия температуры).
В 1857 г. Д. Ливингстон впервые описал лихорадочные заболевания людей в Южной Африке, связанные с укусами домовых клещей. В 1904 г. Ф. Росс обнаружил спирохеты в крови жителей Уганды, заболевших возвратной лихорадкой после укуса клещей. В 1912 г. в мазках крови больных в Иране был обнаружен новый вид возбудителя. Начиная с 1927 г. под руководством Е. Н. Павловского в нашей стране стали проводиться исследования, в процессе которых были детально изучены этиология, эпидемиология и клиника болезни, разработаны эффективные меры профилактики тифа возвратного эндемического.
Этиология, эпидемиология, патогенез .
Возбудителей эндемического возвратного тифа более 20 видов, все они близки по своим свойствам к боррелиям, имеют штопорообразный вид с 12 и более спиралевидными завитками. В лабораторных условиях существование возбудителя поддерживается в организме клещей, морских свинок, кроликов и белых мышей. Возможно культивирование боррелий эндемического возвратного тифа на искусственных питательных средах (среда Аристовского и Гельтцера).
Основными носителями и переносчиками возбудителей тифа возвратного эндемического являются клещи семейства аргизид, у которых выявлена трансовариальная передача боррелий. Эти клещи распространены в зонах жаркого климата. Обитают в пустынях, предгорных районах и горах, в закрытых биотопах: норах диких животных, гнездах птиц, пещерах, под камнями. Заражение происходит через укус инфицированного клеща. В природных очагах циркуляция боррелий происходит между клещами и дикими млекопитающими, птицами и рептилиями. В антропургических (приближенных к жилью человека) очагах в цепь циркуляции возбудителя включаются человек и домашние животные.
Тиф возвратный эндемический – сезонная инфекция с повышением заболеваемости в летний период года. Основной контингент больных составляют приезжие лица. Местное население обычно переносит заболевание в раннем возрасте, приобретая устойчивость к последующему заражению. Очаги инфекции известны в Казахстане, Киргизии, на северном Кавказе, на юге Украины. Природные и антропургические очаги клещевого боррелиоза распространены во многих странах Южной Европы, Азии, Африки и Америки.
Механизм развития эндемического возвратного типа близок к механизму развития тифа возвратного эпидемического. В результате заболевания вырабатывается видоспецифический иммунитет, в связи с чем возможны повторные заболевания, вызванные другими видами боррелий.
Клиническая картина .
Инкубационный период составляет 6-10 дней. На месте укуса клеща всегда отмечается первичный аффект в виде точечного кровоизлияния и мелкого узелка, окруженного геморрагическим ободком. Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни; последние наблюдаются редко. Заболевание чаще всего начинается внезапно и протекает с чередованием приступов лихорадки и апирексии. Во время приступа температура повышается до 39–40 оС. Отмечаются озноб, головные и мышечные боли, бессонница, исчезает аппетит. Больные проявляют беспокойство, иногда бредят. Лицо гиперемировано (покрасневшее), с желтушным оттенком. Пульс учащен.
Первый приступ длится от нескольких часов до 2–6 дней и заканчивается критическим падением температуры и интенсивным потоотделением. Через 1–8 дней развивается второй приступ, длительностью от 4–8 ч до 4–8 суток. За ним следуют дальнейшие приступы, количество которых достигает 8-10 и более. Продолжительность повторных приступов сокращается, а безлихорадочные интервалы между ними удлиняются. Болезнь длится 1–2 месяца и более. Во время приступа отмечается учащение сердцебиения. Иногда наблюдаются бронхиты и бронхопневмонии. Возникают боли в животе, явления энтероколита. Печень незначительно увеличена, уплотнена, но обычно безболезненна. Селезенка увеличена. В гемограмме отмечаются умеренная гипохромная анемия, повышенный уровень лейкоцитов, повышение СОЭ до 40–60 мм/ч. В моче обнаруживают белок и единичные цилиндры. Как правило, возвратный эндемический тиф заканчивается полным выздоровлением. Редкие смертельные исходы обусловлены кровоизлияниями в головной мозг.
Диагностика и дифференциальная диагностика .
Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза, указывающие на пребывание больного в эндемичном очаге болезни, обнаружение следов укуса клеща. Для подтверждения диагноза кровь больного, взятую во время приступа и в период апирексии, исследуют на наличие боррелий по той же методике, что и при эпидемическом возвратном тифе. Биологический метод диагностики состоит в заражении морских свинок кровью больного, взятой в период приступа. Серологические методы не применяются.
Диффенциальный диагноз проводится с эпидемическим возвратным тифом, малярией и другими острыми инфекционными заболеваниями.
Лечение и профилактика .
Этиотропная терапия проводится с помощью тетрациклиновых препаратов (по 0,3 г 4–6 раз в сутки), левомицетина (по 2 г в сутки) до стойкого снижения температуры. По показаниям проводится дезинтоксикационния и симптоматическая терапия.
В очагах болезни проводится комплекс мероприятий по борьбе с аргизидовыми клещами и грызунами, принимаются меры по защите людей от нападения и присасывания клещей.
Тиф возвратный эндемический – острая природно-очаговая болезнь, передающаяся клещами рода Ornithodorus, протекающая в виде лихорадочных приступов, чередующихся с периодами апирексии (отсутствия температуры).
В 1857 г. Д. Ливингстон впервые описал лихорадочные заболевания людей в Южной Африке, связанные с укусами домовых клещей. В 1904 г. Ф. Росс обнаружил спирохеты в крови жителей Уганды, заболевших возвратной лихорадкой после укуса клещей. В 1912 г. в мазках крови больных в Иране был обнаружен новый вид возбудителя. Начиная с 1927 г. под руководством Е. Н. Павловского в нашей стране стали проводиться исследования, в процессе которых были детально изучены этиология, эпидемиология и клиника болезни, разработаны эффективные меры профилактики тифа возвратного эндемического.
Этиология, эпидемиология, патогенез .
Возбудителей эндемического возвратного тифа более 20 видов, все они близки по своим свойствам к боррелиям, имеют штопорообразный вид с 12 и более спиралевидными завитками. В лабораторных условиях существование возбудителя поддерживается в организме клещей, морских свинок, кроликов и белых мышей. Возможно культивирование боррелий эндемического возвратного тифа на искусственных питательных средах (среда Аристовского и Гельтцера).
Основными носителями и переносчиками возбудителей тифа возвратного эндемического являются клещи семейства аргизид, у которых выявлена трансовариальная передача боррелий. Эти клещи распространены в зонах жаркого климата. Обитают в пустынях, предгорных районах и горах, в закрытых биотопах: норах диких животных, гнездах птиц, пещерах, под камнями. Заражение происходит через укус инфицированного клеща. В природных очагах циркуляция боррелий происходит между клещами и дикими млекопитающими, птицами и рептилиями. В антропургических (приближенных к жилью человека) очагах в цепь циркуляции возбудителя включаются человек и домашние животные.
Тиф возвратный эндемический – сезонная инфекция с повышением заболеваемости в летний период года. Основной контингент больных составляют приезжие лица. Местное население обычно переносит заболевание в раннем возрасте, приобретая устойчивость к последующему заражению. Очаги инфекции известны в Казахстане, Киргизии, на северном Кавказе, на юге Украины. Природные и антропургические очаги клещевого боррелиоза распространены во многих странах Южной Европы, Азии, Африки и Америки.
Механизм развития эндемического возвратного типа близок к механизму развития тифа возвратного эпидемического. В результате заболевания вырабатывается видоспецифический иммунитет, в связи с чем возможны повторные заболевания, вызванные другими видами боррелий.
Клиническая картина .
Инкубационный период составляет 6-10 дней. На месте укуса клеща всегда отмечается первичный аффект в виде точечного кровоизлияния и мелкого узелка, окруженного геморрагическим ободком. Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни; последние наблюдаются редко. Заболевание чаще всего начинается внезапно и протекает с чередованием приступов лихорадки и апирексии. Во время приступа температура повышается до 39–40 оС. Отмечаются озноб, головные и мышечные боли, бессонница, исчезает аппетит. Больные проявляют беспокойство, иногда бредят. Лицо гиперемировано (покрасневшее), с желтушным оттенком. Пульс учащен.
Первый приступ длится от нескольких часов до 2–6 дней и заканчивается критическим падением температуры и интенсивным потоотделением. Через 1–8 дней развивается второй приступ, длительностью от 4–8 ч до 4–8 суток. За ним следуют дальнейшие приступы, количество которых достигает 8-10 и более. Продолжительность повторных приступов сокращается, а безлихорадочные интервалы между ними удлиняются. Болезнь длится 1–2 месяца и более. Во время приступа отмечается учащение сердцебиения. Иногда наблюдаются бронхиты и бронхопневмонии. Возникают боли в животе, явления энтероколита. Печень незначительно увеличена, уплотнена, но обычно безболезненна. Селезенка увеличена. В гемограмме отмечаются умеренная гипохромная анемия, повышенный уровень лейкоцитов, повышение СОЭ до 40–60 мм/ч. В моче обнаруживают белок и единичные цилиндры. Как правило, возвратный эндемический тиф заканчивается полным выздоровлением. Редкие смертельные исходы обусловлены кровоизлияниями в головной мозг.
Диагностика и дифференциальная диагностика .
Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза, указывающие на пребывание больного в эндемичном очаге болезни, обнаружение следов укуса клеща. Для подтверждения диагноза кровь больного, взятую во время приступа и в период апирексии, исследуют на наличие боррелий по той же методике, что и при эпидемическом возвратном тифе. Биологический метод диагностики состоит в заражении морских свинок кровью больного, взятой в период приступа. Серологические методы не применяются.
Диффенциальный диагноз проводится с эпидемическим возвратным тифом, малярией и другими острыми инфекционными заболеваниями.
Лечение и профилактика .
Этиотропная терапия проводится с помощью тетрациклиновых препаратов (по 0,3 г 4–6 раз в сутки), левомицетина (по 2 г в сутки) до стойкого снижения температуры. По показаниям проводится дезинтоксикационния и симптоматическая терапия.
В очагах болезни проводится комплекс мероприятий по борьбе с аргизидовыми клещами и грызунами, принимаются меры по защите людей от нападения и присасывания клещей.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Определение
.
Токсоплазмоз ( Toxoplasmosis) – паразитарное заболевание, характеризующееся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.
Возбудитель инфекции был открыт итальянским ученым А. Сплендоре, давшим описание паразита и предпринявшим опыты по заражению им лабораторных животных. В 1908 г. французские исследователи, изучавшие лейшманиоз у диких животных в Тунисе, обнаружили во внутренних органах грызунов Ctenodactylus gondiiнеподвижных одноклеточных паразитов, выделили их в самостоятельный род Toxoplasma(арка, дуга) и присвоили им видовое название Toxoplasma gondii.
Первым указал на патогенное значение токсоплазм у человека Кастеллани в 1914 г., обнаружив их у солдата, погибшего на Цейлоне. В 1916 г. А. И. Федорович при исследовании крови на малярию обнаружила токсоплазмы у ребенка, она же выявила этих паразитов у собак. Чешский офтальмолог Янки (1923 г.) детально описал случай врожденного токсоплазмоза у 11-месячного ребенка. Важные всесторонние исследования по токсоплазмозу людей и животных были проведены в 1937–1955 гг. А. Сэбином, в ходе которых были изучены особенности внутриклеточного размножения паразитов и разработана серодиагностика (РСК) токсоплазмоза.
Этиология .
Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii– относится к типу простейших ( Protozoa), классу споровиков ( Sporozoa), отряду кокцидий ( Coccidia). Форма тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца и имеет размеры 4–7 мкм в длину и 2–4 мкм в ширину. Снаружи тело покрыто двуслойной пелликулой. Диаметр ядра составляет 1,5–2 мкм. По методу Романовского-Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона, а ядро – в рубиново-красный цвет. Тип движения у токсоплазм скользящий.
Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размножения. Половое размножение осуществляется в клетках кишечного эпителия у домашних кошек и других видов семейства кошачьих – окончательных хозяев токсоплазм. Образовавшиеся в результате этого ооцисты выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где паразиты длительно сохраняют жизнеспособность. Бесполое размножение токсоплазмы проходят в организме различных млекопитающих и человека – промежуточных хозяев паразита. Будучи облигатными внутриклеточными паразитами, токсоплазмы размножаются в клетках системы макрофагов, образуя псевдоцисты. При разрушении инвазированных клеток токсоплазмы высвобождаются, инвазируя здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты. Истинные цисты могут образовываться во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе. Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и патогенностью. Хотя T. gondiiсчитается паразитом с относительно низкой патогенностью, при заражении в ранние сроки беременности он представляет большую опасность – в 40 % случаев происходит вертикальная передача инфекции плоду, что сопровождается тяжелыми поражениями.
Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию химических и термических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55 оС и в течение 5-10 минут – от воздействия 50 %-ного спирта, 1 %-ного раствора фенола, 2 %-ного раствора хлорамина и т. д. Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей.
Эпидемиология .
Токсоплазмоз – убиквитарный (повсеместный) зооноз с фекально-оральным, а иногда вертикальным механизмом передачи инфекции. Резервуарами паразитов служат многие виды домашних и диких млекопитающих, среди которых могут возникать эпизоотии. В антропургических очагах источником возбудителя являются домашние кошки – окончательные хозяева паразита, выделяющие с фекалиями ооцисты токсоплазм, которые в течение многих месяцев могут выживать в почве дворов, садов и огородов. Промежуточные хозяева токсоплазм (сельскохозяйственные и домашние животные, грызуны, птицы и др.) обычно являются эпидемиологическим тупиком, за исключением животных, являющихся добычей кошек. Человек как промежуточный хозяин паразита безопасен для окружающих.
Заражение человека происходит, как правило, алиментарным путем: при заглатывании цист, содержащихся в сыром или недостаточно обработанном мясе (кролики, свиньи, овцы); при заглатывании ооцист, выделенных кошками. В случае свежего заражения в период беременности может происходить инфицирование плода. Установлена невозможность заражения токсоплазмозом при трансфузиях донорской крови и при различных манипуляциях и контакте с кровью больных в ходе хирургических, гинекологических и иных вмешательств. Вместе с тем известны случаи внутрилабораторного заражения при повреждении кожи и слизистых контаминированным инструментарием.
Токсоплазмоз распространен по всему миру, особое значение он имеет для районов с теплым и жарким климатом. Наиболее восприимчивы к инфекции лица молодого возраста, у людей старше 60 лет заболевание встречается крайне редко. Токсоплазмоз может выступать как оппортунистическая инвазия при СПИДе.
Патогенез и патологическая анатомия .
Воротами инфекции служат органы пищеварения; внедрение возбудителя происходит преимущественно в нижних отделах тонкой кишки. Затем токсоплазмы гематогенно достигают регионарных (мезентериальных) лимфоузлов, где размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием гранулем, напоминающих по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Затем паразиты гематогенно разносятся по всему организму, фиксируясь в органах системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, лимфатические узлы). Кроме того, избирательно поражаются нервная система, миокард и скелетные мышцы. Образовавшиеся по мере формирования иммунитета цисты могут сохраняться в организме пожизненно. В нервной системе и мышцах образуются очаги некроза с последующей их кальцификацией. Важное значение в патогенезе инвазии имеет аллергическая перестройка организма.
У большинства зараженных клинических проявлений болезни не бывает. Возникает первично-латентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического процесса. Лишь иногда (около 1 % инвазированных) возникают вялотекущие рецидивирующие хронические формы токсоплазмоза и крайне редко (0,2–0,5 % от числа больных хроническими формами) – острые формы с декомпенсированным процессом и тяжелым течением. При внутриутробном заражении в первые месяцы беременности часто наступают гибель плода и самопроизвольный аборт или мертворождение. Не исключаются возможности эмбриопатий и рождения детей с дефектами развития. При инвазировании в поздние сроки беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза.
Клиническая картина .
Инкубационный период при лабораторных заражениях продолжается около 2-х недель; в случае естественного заражения длительность инкубации определить трудно, так как токсоплазмоз обычно протекает в виде первично-латентной или первично-хронической формы с малозаметным началом заболевания. В зависимости от механизма инвазирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. По характеру течения он может быть острым, хроническим и латентным.
Приобретенный токсоплазмоз.
Приобретенный токсоплазмоз подразделяют на острый, хронический и латентный. Последняя форма бывает первично-латентной без каких-либо клинических проявлений и с редкими обострениями и вторично-латентной, при которой нередко определяются резидуальные проявления. Эта форма чаще дает обострения.
Острый токсоплазмоз – генерализованная форма болезни, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки. Встречается исключительно редко. Могут наблюдаться полиморфная экзантема и тяжелые поражения центральной нервной системы в виде энцефалита и менингоэнцефалита. Острые формы могут протекать и без симптомов энцефалита (тифоподобные и экзантематозные формы). Заболевание протекает тяжело и нередко с летальным исходом. При стихании патологического процесса болезнь переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.).
Хронический токсоплазмоз – длительное вялотекущее заболевание, характеризующееся субфебрилитетом и симптомами хронической интоксикации, на фоне которых возникают множественные органные поражения (нервной системы, глаз, миокарда, мышц и др.). Заболевание начинается постепенно: больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти, боли в сердце, мышцах и суставах, нарушения зрения. При обследовании выявляется длительный, иногда многомесячный волнообразный субфебрилитет, лимфаденопатия. Увеличиваются как периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые), так и мезентериальные лимфоузлы. Печень увеличивается более чем у половины больных, умеренно болезненна при пальпации. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частое проявление токсоплазмоза – специфический миозит. Наблюдаются боли в мышцах, в их толще можно прощупать болезненные уплотнения, а рентгенграфически у части больных выявляются кальцификаты. Возможны суставные боли, но без признаков воспалительных изменений.
Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется артериальной гипотензией и тахикардией. Выявляется картина миокардита с признаками сердечной недостаточности, а на электрокардиограмме регистрируются очаговые или диффузные изменения миокарда. Перикард и эндокард не поражаются. Органы дыхания страдают редко. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, боли в эпигастрии, вздутие живота, задержку стула. Нередко наблюдается похудание. При исследовании желудочного содержимого выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности; рентгенологически – нарушение моторной функции толстого кишечника.
У большинства больных отмечаются изменения нервной системы. Периферические нервы поражаются редко, чаще в процесс вовлекается центральная нервная система, что проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональной лабильности, снижения работоспособности, раздражительности, мнительности и др.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто наблюдаются диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Часто отмечаются поражения глаз: хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Страдает эндокринная система (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, иногда снижается функция щитовидной железы).
При латентном токсоплазмозе не удается выявить клинической симптоматики при самом тщательном обследовании (первично-латентная форма) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцификатов, склерозированных лимфоузлов (вторично-латентная форма). Диагноз латентной формы ставится на основании положительных серологических реакций или внутрикожной пробы с токсоплазмином.
Врожденный токсоплазмоз.
Врожденный токсоплазмоз подразделяют на следующие формы:
– острая; – хроническая; – латентная; – резидуальный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и др.).
Врожденный токсоплазмоз встречается относительно редко. Возникает в результате трансплацентарной передачи возбудителя при заражении женщин во время беременности. Острая форма протекает тяжело, в виде генерализованного заболевания, которое проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селезенки, макуло-папулезной экзантемой. У многих детей на этом фоне развиваются тяжелый энцефалит и поражения глаз в виде хориоретинита. При переходе врожденного токсоплазмоза в хроническую форму выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, симптоматической эпилепсии, а также различные поражения органа зрения (вплоть до микро– и анофтальма).
Прогноз при приобретенном токсоплазмозе благоприятный, при врожденном – серьезный.
Диагностика .
Распознавание токсоплазмоза строится на тщательном клиническом обследовании, включая данные специальных исследований (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Поскольку положительные серологические реакции часто наблюдаются у здоровых лиц (до 30 %) и у больных другими заболеваниями, оценивать их следует осторожно. Отрицательные результаты серологических реакций и особенно отрицательная внутрикожная проба с токсоплазмином позволяют полностью исключить хронический токсоплазмоз. Положительные результаты реакций указывают лишь на инвазированность человека токсоплазмами. Диагностическое значение они приобретают только при выявлении у больного характерных для токсоплазмоза симптомов. Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительны реакции с красителем Сэбина-Фельдмана и НРИФ, которые становятся положительными через 1–2 недели после заражения. Из аллергологических методов применяется внутрикожная проба с токсоплазмином.
Наибольшее диагностическое значение имеет паразитологический метод, основанный на обнаружении возбудителя при микроскопии окрашенных мазков крови, центрифугата церебральной жидкости, биоптатов лимфоузлов. При прерывании беременности на токсоплазмы исследуют плаценту, околоплодные воды и оболочки. Наибольшее значение имеет метод биопроб на лабораторных животных.
Лечение и профилактика .
При остром токсоплазмозе основное значение принадлежит этитотропным препаратам, оказывающим активное действие на трофозоиты. Используется хлоридин (дараприм), который назначают по 0,025 г (2–3 раза в сутки), детям – по 0,5–1,0 мг на кг массы тела в сутки (в течение 5–7 дней) в комбинации с сульфадимезином (по 2–4 г в сутки в течение 7-10 дней). Рекомендуется проведение 3 курсов с интервалом в 7-10 дней. Наиболее эффективен 3-4-недельный курс хлоридина в сочетании с сульфадимезином. Хлоридин при этом назначают взрослым по следующей схеме: в 1-й день в дозе 75-100 мг, со 2-го дня и до конца курса – по 25 мг в сутки. Лечение проводят под контролем периферической крови из-за токсического действия обоих препаратов на костный мозг и при одновременном назначении 6-10 мг фолиевой кислоты.
Дети с врожденным токсоплазмозом получают хлоридин по 1 мг/кг в сутки в первые 3 дня, а затем до конца курса по 0,5 мг/кг в сутки. Суточная доза сульфадимезина у детей составляет 100 мг/кг. Применяют и другие препараты, обладающие этиотропным действием: аминохинол, хингамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда, метронидазол.
При хронических формах инфекции возбудитель в организме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют. Хороший эффект в этом случае дает комплексная терапия, включающая 5-7-дневный курс химиотерапии (хингамин, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифической гипосенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, кортикостероиды в небольших дозах). В обязательном порядке проводится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно: в первый день по 0,1 мл в три места, на второй день – 4 инъекции по 0,1 мл, затем ежедневно добавляют по одной инъекции и к 8-му дню доводят число инъекций до 10. Параллельно ежедневно проводится ультрафиолетовое облучение в нарастающей дозе. Беременные при наличии серопозитивных реакций и отсутствии клиники лечению не подлежат; больные с хронической формой токсоплазмоза нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии.
Профилактика включает мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены, запрещение употребления сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса.
Токсоплазмоз ( Toxoplasmosis) – паразитарное заболевание, характеризующееся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.
Возбудитель инфекции был открыт итальянским ученым А. Сплендоре, давшим описание паразита и предпринявшим опыты по заражению им лабораторных животных. В 1908 г. французские исследователи, изучавшие лейшманиоз у диких животных в Тунисе, обнаружили во внутренних органах грызунов Ctenodactylus gondiiнеподвижных одноклеточных паразитов, выделили их в самостоятельный род Toxoplasma(арка, дуга) и присвоили им видовое название Toxoplasma gondii.
Первым указал на патогенное значение токсоплазм у человека Кастеллани в 1914 г., обнаружив их у солдата, погибшего на Цейлоне. В 1916 г. А. И. Федорович при исследовании крови на малярию обнаружила токсоплазмы у ребенка, она же выявила этих паразитов у собак. Чешский офтальмолог Янки (1923 г.) детально описал случай врожденного токсоплазмоза у 11-месячного ребенка. Важные всесторонние исследования по токсоплазмозу людей и животных были проведены в 1937–1955 гг. А. Сэбином, в ходе которых были изучены особенности внутриклеточного размножения паразитов и разработана серодиагностика (РСК) токсоплазмоза.
Этиология .
Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii– относится к типу простейших ( Protozoa), классу споровиков ( Sporozoa), отряду кокцидий ( Coccidia). Форма тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца и имеет размеры 4–7 мкм в длину и 2–4 мкм в ширину. Снаружи тело покрыто двуслойной пелликулой. Диаметр ядра составляет 1,5–2 мкм. По методу Романовского-Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона, а ядро – в рубиново-красный цвет. Тип движения у токсоплазм скользящий.
Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размножения. Половое размножение осуществляется в клетках кишечного эпителия у домашних кошек и других видов семейства кошачьих – окончательных хозяев токсоплазм. Образовавшиеся в результате этого ооцисты выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где паразиты длительно сохраняют жизнеспособность. Бесполое размножение токсоплазмы проходят в организме различных млекопитающих и человека – промежуточных хозяев паразита. Будучи облигатными внутриклеточными паразитами, токсоплазмы размножаются в клетках системы макрофагов, образуя псевдоцисты. При разрушении инвазированных клеток токсоплазмы высвобождаются, инвазируя здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты. Истинные цисты могут образовываться во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе. Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и патогенностью. Хотя T. gondiiсчитается паразитом с относительно низкой патогенностью, при заражении в ранние сроки беременности он представляет большую опасность – в 40 % случаев происходит вертикальная передача инфекции плоду, что сопровождается тяжелыми поражениями.
Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию химических и термических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55 оС и в течение 5-10 минут – от воздействия 50 %-ного спирта, 1 %-ного раствора фенола, 2 %-ного раствора хлорамина и т. д. Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей.
Эпидемиология .
Токсоплазмоз – убиквитарный (повсеместный) зооноз с фекально-оральным, а иногда вертикальным механизмом передачи инфекции. Резервуарами паразитов служат многие виды домашних и диких млекопитающих, среди которых могут возникать эпизоотии. В антропургических очагах источником возбудителя являются домашние кошки – окончательные хозяева паразита, выделяющие с фекалиями ооцисты токсоплазм, которые в течение многих месяцев могут выживать в почве дворов, садов и огородов. Промежуточные хозяева токсоплазм (сельскохозяйственные и домашние животные, грызуны, птицы и др.) обычно являются эпидемиологическим тупиком, за исключением животных, являющихся добычей кошек. Человек как промежуточный хозяин паразита безопасен для окружающих.
Заражение человека происходит, как правило, алиментарным путем: при заглатывании цист, содержащихся в сыром или недостаточно обработанном мясе (кролики, свиньи, овцы); при заглатывании ооцист, выделенных кошками. В случае свежего заражения в период беременности может происходить инфицирование плода. Установлена невозможность заражения токсоплазмозом при трансфузиях донорской крови и при различных манипуляциях и контакте с кровью больных в ходе хирургических, гинекологических и иных вмешательств. Вместе с тем известны случаи внутрилабораторного заражения при повреждении кожи и слизистых контаминированным инструментарием.
Токсоплазмоз распространен по всему миру, особое значение он имеет для районов с теплым и жарким климатом. Наиболее восприимчивы к инфекции лица молодого возраста, у людей старше 60 лет заболевание встречается крайне редко. Токсоплазмоз может выступать как оппортунистическая инвазия при СПИДе.
Патогенез и патологическая анатомия .
Воротами инфекции служат органы пищеварения; внедрение возбудителя происходит преимущественно в нижних отделах тонкой кишки. Затем токсоплазмы гематогенно достигают регионарных (мезентериальных) лимфоузлов, где размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием гранулем, напоминающих по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Затем паразиты гематогенно разносятся по всему организму, фиксируясь в органах системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, лимфатические узлы). Кроме того, избирательно поражаются нервная система, миокард и скелетные мышцы. Образовавшиеся по мере формирования иммунитета цисты могут сохраняться в организме пожизненно. В нервной системе и мышцах образуются очаги некроза с последующей их кальцификацией. Важное значение в патогенезе инвазии имеет аллергическая перестройка организма.
У большинства зараженных клинических проявлений болезни не бывает. Возникает первично-латентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического процесса. Лишь иногда (около 1 % инвазированных) возникают вялотекущие рецидивирующие хронические формы токсоплазмоза и крайне редко (0,2–0,5 % от числа больных хроническими формами) – острые формы с декомпенсированным процессом и тяжелым течением. При внутриутробном заражении в первые месяцы беременности часто наступают гибель плода и самопроизвольный аборт или мертворождение. Не исключаются возможности эмбриопатий и рождения детей с дефектами развития. При инвазировании в поздние сроки беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза.
Клиническая картина .
Инкубационный период при лабораторных заражениях продолжается около 2-х недель; в случае естественного заражения длительность инкубации определить трудно, так как токсоплазмоз обычно протекает в виде первично-латентной или первично-хронической формы с малозаметным началом заболевания. В зависимости от механизма инвазирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. По характеру течения он может быть острым, хроническим и латентным.
Приобретенный токсоплазмоз.
Приобретенный токсоплазмоз подразделяют на острый, хронический и латентный. Последняя форма бывает первично-латентной без каких-либо клинических проявлений и с редкими обострениями и вторично-латентной, при которой нередко определяются резидуальные проявления. Эта форма чаще дает обострения.
Острый токсоплазмоз – генерализованная форма болезни, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки. Встречается исключительно редко. Могут наблюдаться полиморфная экзантема и тяжелые поражения центральной нервной системы в виде энцефалита и менингоэнцефалита. Острые формы могут протекать и без симптомов энцефалита (тифоподобные и экзантематозные формы). Заболевание протекает тяжело и нередко с летальным исходом. При стихании патологического процесса болезнь переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.).
Хронический токсоплазмоз – длительное вялотекущее заболевание, характеризующееся субфебрилитетом и симптомами хронической интоксикации, на фоне которых возникают множественные органные поражения (нервной системы, глаз, миокарда, мышц и др.). Заболевание начинается постепенно: больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти, боли в сердце, мышцах и суставах, нарушения зрения. При обследовании выявляется длительный, иногда многомесячный волнообразный субфебрилитет, лимфаденопатия. Увеличиваются как периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые), так и мезентериальные лимфоузлы. Печень увеличивается более чем у половины больных, умеренно болезненна при пальпации. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частое проявление токсоплазмоза – специфический миозит. Наблюдаются боли в мышцах, в их толще можно прощупать болезненные уплотнения, а рентгенграфически у части больных выявляются кальцификаты. Возможны суставные боли, но без признаков воспалительных изменений.
Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется артериальной гипотензией и тахикардией. Выявляется картина миокардита с признаками сердечной недостаточности, а на электрокардиограмме регистрируются очаговые или диффузные изменения миокарда. Перикард и эндокард не поражаются. Органы дыхания страдают редко. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, боли в эпигастрии, вздутие живота, задержку стула. Нередко наблюдается похудание. При исследовании желудочного содержимого выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности; рентгенологически – нарушение моторной функции толстого кишечника.
У большинства больных отмечаются изменения нервной системы. Периферические нервы поражаются редко, чаще в процесс вовлекается центральная нервная система, что проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональной лабильности, снижения работоспособности, раздражительности, мнительности и др.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто наблюдаются диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Часто отмечаются поражения глаз: хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Страдает эндокринная система (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, иногда снижается функция щитовидной железы).
При латентном токсоплазмозе не удается выявить клинической симптоматики при самом тщательном обследовании (первично-латентная форма) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцификатов, склерозированных лимфоузлов (вторично-латентная форма). Диагноз латентной формы ставится на основании положительных серологических реакций или внутрикожной пробы с токсоплазмином.
Врожденный токсоплазмоз.
Врожденный токсоплазмоз подразделяют на следующие формы:
– острая; – хроническая; – латентная; – резидуальный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и др.).
Врожденный токсоплазмоз встречается относительно редко. Возникает в результате трансплацентарной передачи возбудителя при заражении женщин во время беременности. Острая форма протекает тяжело, в виде генерализованного заболевания, которое проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селезенки, макуло-папулезной экзантемой. У многих детей на этом фоне развиваются тяжелый энцефалит и поражения глаз в виде хориоретинита. При переходе врожденного токсоплазмоза в хроническую форму выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, симптоматической эпилепсии, а также различные поражения органа зрения (вплоть до микро– и анофтальма).
Прогноз при приобретенном токсоплазмозе благоприятный, при врожденном – серьезный.
Диагностика .
Распознавание токсоплазмоза строится на тщательном клиническом обследовании, включая данные специальных исследований (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Поскольку положительные серологические реакции часто наблюдаются у здоровых лиц (до 30 %) и у больных другими заболеваниями, оценивать их следует осторожно. Отрицательные результаты серологических реакций и особенно отрицательная внутрикожная проба с токсоплазмином позволяют полностью исключить хронический токсоплазмоз. Положительные результаты реакций указывают лишь на инвазированность человека токсоплазмами. Диагностическое значение они приобретают только при выявлении у больного характерных для токсоплазмоза симптомов. Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительны реакции с красителем Сэбина-Фельдмана и НРИФ, которые становятся положительными через 1–2 недели после заражения. Из аллергологических методов применяется внутрикожная проба с токсоплазмином.
Наибольшее диагностическое значение имеет паразитологический метод, основанный на обнаружении возбудителя при микроскопии окрашенных мазков крови, центрифугата церебральной жидкости, биоптатов лимфоузлов. При прерывании беременности на токсоплазмы исследуют плаценту, околоплодные воды и оболочки. Наибольшее значение имеет метод биопроб на лабораторных животных.
Лечение и профилактика .
При остром токсоплазмозе основное значение принадлежит этитотропным препаратам, оказывающим активное действие на трофозоиты. Используется хлоридин (дараприм), который назначают по 0,025 г (2–3 раза в сутки), детям – по 0,5–1,0 мг на кг массы тела в сутки (в течение 5–7 дней) в комбинации с сульфадимезином (по 2–4 г в сутки в течение 7-10 дней). Рекомендуется проведение 3 курсов с интервалом в 7-10 дней. Наиболее эффективен 3-4-недельный курс хлоридина в сочетании с сульфадимезином. Хлоридин при этом назначают взрослым по следующей схеме: в 1-й день в дозе 75-100 мг, со 2-го дня и до конца курса – по 25 мг в сутки. Лечение проводят под контролем периферической крови из-за токсического действия обоих препаратов на костный мозг и при одновременном назначении 6-10 мг фолиевой кислоты.
Дети с врожденным токсоплазмозом получают хлоридин по 1 мг/кг в сутки в первые 3 дня, а затем до конца курса по 0,5 мг/кг в сутки. Суточная доза сульфадимезина у детей составляет 100 мг/кг. Применяют и другие препараты, обладающие этиотропным действием: аминохинол, хингамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда, метронидазол.
При хронических формах инфекции возбудитель в организме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют. Хороший эффект в этом случае дает комплексная терапия, включающая 5-7-дневный курс химиотерапии (хингамин, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифической гипосенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, кортикостероиды в небольших дозах). В обязательном порядке проводится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно: в первый день по 0,1 мл в три места, на второй день – 4 инъекции по 0,1 мл, затем ежедневно добавляют по одной инъекции и к 8-му дню доводят число инъекций до 10. Параллельно ежедневно проводится ультрафиолетовое облучение в нарастающей дозе. Беременные при наличии серопозитивных реакций и отсутствии клиники лечению не подлежат; больные с хронической формой токсоплазмоза нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии.
Профилактика включает мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены, запрещение употребления сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса.
ТУЛЯРЕМИЯ
Синонимы: чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка. Туляремия (
Tularemia) – облигатный природно-очаговый зооноз, протекающий с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов.
Исторические сведения .
Свое название болезнь получила по наименованию местности (озеро Туляре, Калифорния, США), где в 1910 году Г. Мак-Кой обнаружил чумоподобное заболевание у сусликов. В 1911 г. вместе с Ч. Чепиным он выделил от больных сусликов микроорганизм, названный
Исторические сведения .
Свое название болезнь получила по наименованию местности (озеро Туляре, Калифорния, США), где в 1910 году Г. Мак-Кой обнаружил чумоподобное заболевание у сусликов. В 1911 г. вместе с Ч. Чепиным он выделил от больных сусликов микроорганизм, названный