Страница:
Лечение.Выбор метода лечения «взрывного» перелома следует проводить с учетом того факта, что это перелом тела позвонка с интерпозицией пульпозного ядра поврежденного диска. Поэтому сращение отломков происходит медленно. Консервативные методы лечения состоит в соблюдении постельного режима в течение 5-6 мес в положении умеренной реклинации. Лечебную гимнастику проводят с удлинением каждого периода до 2 мес. Больным со «взрывными переломами», как правило, устанавливают группу инвалидности. В последние годы при этих повреждениях рекомендуют оперативное лечение: передний спондилодез.
Компрессионные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвонков
Вывихи травматические
Определение.Под вывихом понимают повреждение, при котором суставные концы смещаются один по отношению к другому. Различают полные вывихи (luxatio) и подвывихи (subluxatio). У подавляющего большинства больных вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение с упором на согнутую или разогнутую конечность).
Рычагообразное действие силы, приложенной на сегменты опорно-двигательного аппарата, вызывает разрыв капсулы сустава, связок, иногда повреждаются некоторые мышцы. Вывих в суставе может возникнуть также вследствие чрезмерного внезапного сокращения мышц, например, при бросании гранаты, камня, при поражении электрическим током и др.
Как частота вывихов в том или ином суставе, так и направление смещения суставных концов зависит в первую очередь от анатомо-физиологических особенностей того или другого сочленения. Вывихи в плечевом суставе наблюдаются чаще всего: до 40-50% по отношению к общему числу травматических вывихов. На втором месте находится локтевой сустав (15-27, 2%), далее идет тазобедренный, пястно-фаланговые суставы, голеностопный сустав (6-9%).
В каждом суставе могут быть различные виды и разновидности вывихов, причем для каждого сустава есть наиболее типичные, характерные именно для него, смещения. Особое значение при вывихах имеет резкое нарушение мышечного синергизма, которое наступает вследствие изменения расположения точек прикрепления мышц как в отношении расстояния между ними, так и в отношении изменения направления их сокращения. Очень быстро после травмы развивается мышечная ретракция, обусловливающая прочную фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. При этом наблюдается зависимость: чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц более устойчива, менее обратима. Расслабление мускулатуры является основным необходимым условием для успешного устранения вывиха.
Вывих одного из суставных концов сочленения может сочетаться с внутрисуставным или околосуставным переломом. В таких случаях говорят о переломе-вывихе. Наиболее типичными переломо-вывихами являются; отрыв надмыщелка плечевой кости или венечного отростка локтевой кости при вывихе костей предплечья кзади, перелом локтевого отростка при вывихе костей предплечья кпереди, отрыв большого бугорка при вывихе головки плечевой кости, перелом верхнего или заднего края вертлужной впадины при вывихе головки бедренной кости и др.
Клиника.Диагностика вывихов. Наиболее типичными для вывихов являются следующие симптомы:
1. Деформация области сустава.
2. Вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха,
3. Резкое ограничение движений в суставе. При попытке произвести пассивные движения в суставе почти всегда ощущается пружинистое сопротивление - как только прекращается давление, конечность принимает прежнее положение.
4. Резкая боль.
5. Длина конечности изменена. Чаще отмечается укорочение, реже - ее удлинение.
6. Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, прощупывается не на своем обычном месте или же вовсе не определяется.
При вывихах нужно обязательно исследовать периферический пульс на поврежденной конечности, а также определить состояние активных движений и чувствительности в пальцах, ибо при вывихах, особенно осложненных переломами, возможно повреждение сосудисто-нервного комплекса. Клиническое исследование необходимо дополнить рентгенологическим.
Лечение.Лечение травматических вывихов можно условно разделить на 3 этапа: устранение вывиха, кратковременная фиксация конечности, функциональная терапия.
Устранение травматического вывиха-дело, не терпящее отлагательства, ибо вывих быстро «стареет», нужно срочно отправить пострадавшего на травмпункт, к травматологу или хирургу.
По давности травмы вывихи принято делить на:
а) свежие - до 3 дней;
б) несвежие - от 3 дней до 2-3 нед;
в) застарелые - давностью свыше 2-3 нед.
Застарелые вывихи удастся устранить обычно только оперативным путем.
Для обеспечения успешного устранения травматического вывиха, пока он не застарел, необходимо добиться хорошего обезболивания, что обеспечивает максимальное мышечное расслабление и безболезненность проведения манипуляций. Обычно, в зависимости от тяжести травмы и средств, которые имеются у врача, проводят общее, проводниковое или местное обезболивание.
Наряду с достижением полного расслабления мышц, необходимо в каждом конкретном случае добиваться устранения вывиха наименее травматичным способом, не требующим резких и грубых манипуляций.
Вывихнутый суставной конец необходимо «вправлять» тем же путем, какой он прошел во время возникновения вывиха. Он должен пройти через разрыв в суставной капсуле и стать на свое место. Все манипуляции необходимо производить медленно, постепенно, без резких движений и рывков. Успех «вправления» большей частью проявляется характерным звуком, щелчком. Сразу же после устранения вывиха восстанавливаются нормальные контуры сустава и пассивная подвижность в сочленении.
После устранения вывиха следует сустав фиксировать на время, определенное для каждого сочленения. Это может быть и небольшой срок (5-7 дней), например, при вывихах (без перелома) в суставах пальцев. Срок фиксации может быть и длительным, при вывихе голени в коленном суставе - до 2 мес. При сочетании вывиха с переломом суставных концов этого же сочленения (переломо-вывих) срок фиксации также удлиняется.
Фиксацию осуществляют, придав конечности средне-физиологическое или функционально удобное положение, чем обеспечивается равномерное напряжение мышц, суставной капсулы, связок, фиксировать нужное положение конечности можно гипсовой или пластмассовой шиной, мягкой повязкой, клеевым постоянным вытяжением.
После окончания периода фиксации начинают проводить функциональную терапию, задача которой - восстановление движений и поврежденном суставе.
Иногда вправление даже при свежих вывихах и хорошем обезболивании не удается, вследствие ущемления в полости сустава отломков кости, разорванной суставной капсулы, сухожилия. Такие вывихи носят название невправимых. В этих случаях показано оперативное вмешательство, с проведением которого нельзя медлить. Операция носит название открытого вправления.
Вывихи ключицы
Вывих акромиального конца ключицы
Вывих грудинного конца ключицы
Вывих плеча
Компрессионные переломы тел позвонков
Наступают в результате сгибательного механизма травмы. При чрезмерном сгибании позвоночного столба может наступить разрыв над- и межостной связок.
Клиника.Боль тупого характера в области перелома, фиксация позвоночного столба, появляется кифоз и выстояние остистого отростка, который болезнен при надавливании. Применение приема осевого давления на позвоночный столб для определения локализация повреждения недопустимо, так как может привести к вторичному смещению при нестабильном характере повреждения. Признаки повреждения связочного аппарата: припухлость и гематома в области остистых отростков, увеличение расстояния между остистыми отростками. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет уровень и. распространенность перелома.
Лечение.Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Среди консервативных методов лечения можно выделить функциональный и иммобилизационный.
Функциональный метод: больной укладывается на жесткую постель и с первых дней начинаются занятия лечебной физкультурой. Занятия проводят в 4 периода, основная задача его - создание мышечного корсета.
В I период (4-10-й день после травмы) упражнения носят общегигиенический характер.
Во II период (10-20-й день) проводят упражнении для укрепления мышц спины и живота, в конце периода разрешается поворот на живот.
III период (20-60-й день) включает упражнения для максимального укрепления мышц спины (разгибателей) и живота.
IV период (60-80-й день) подготавливает больного к переходу в положение стоя, вырабатывается правильная осанка при ходьбе.
Сидеть больному разрешается к концу 3-4-го месяца. Срок нетрудоспособности при легком физическом труде до 6 мес, тяжелом - до 1 г. Этот метод лечения может сочетаться с реклинацией позвоночника. Реклинация достигается постепенным увеличением высоты пелотов на уровне клиновидной деформации или механическими приспособлениями на специальных ортопедических кроватях, щите-реклинаторе А. В. Каплана, гамачке. Реклинация может быть достигнута одномоментным переразгибанием позвоночного столба, которое проводится под местной анестезией. Одномоментная реклинация может быть применена только при стабильных переломах на уровне IV грудного - II поясничного позвонков. Оптимальный срок ее проведения - 8-10-й день после травмы. После реклинации лечение проводят либо функциональным методом с применением лечебной гимнастики по 4 периодам, либо больному накладывают реклинирующий корсет. Иммобилизация не исключает необходимости проведения лечебной физкультуры, а, наоборот, требует обязательного ее применения, поскольку иммобилизация корсетом приводит к атрофии мышц. Срок нетрудоспособности - 5-6 мес.
При компрессионном переломе тел шейных позвонков реклинацию проводят постепенно с применением вытяжения за кости черепа или на петле Глиссона, Спустя 4-6 нед больному накладывают торако-краниальную повязку на 2-2, 5 мес. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца с применением восстановительной терапии.
Оперативные методы лечения стали применять в последние годы, заключаются они в заднем спондилодезе в реклинированном положении. Оперативные методы лечения особенно показаны при повреждении связочного аппарата, ибо позволяют восстановить его не. прерывность или провести пластическое восстановление.
Клиника.Боль тупого характера в области перелома, фиксация позвоночного столба, появляется кифоз и выстояние остистого отростка, который болезнен при надавливании. Применение приема осевого давления на позвоночный столб для определения локализация повреждения недопустимо, так как может привести к вторичному смещению при нестабильном характере повреждения. Признаки повреждения связочного аппарата: припухлость и гематома в области остистых отростков, увеличение расстояния между остистыми отростками. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет уровень и. распространенность перелома.
Лечение.Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Среди консервативных методов лечения можно выделить функциональный и иммобилизационный.
Функциональный метод: больной укладывается на жесткую постель и с первых дней начинаются занятия лечебной физкультурой. Занятия проводят в 4 периода, основная задача его - создание мышечного корсета.
В I период (4-10-й день после травмы) упражнения носят общегигиенический характер.
Во II период (10-20-й день) проводят упражнении для укрепления мышц спины и живота, в конце периода разрешается поворот на живот.
III период (20-60-й день) включает упражнения для максимального укрепления мышц спины (разгибателей) и живота.
IV период (60-80-й день) подготавливает больного к переходу в положение стоя, вырабатывается правильная осанка при ходьбе.
Сидеть больному разрешается к концу 3-4-го месяца. Срок нетрудоспособности при легком физическом труде до 6 мес, тяжелом - до 1 г. Этот метод лечения может сочетаться с реклинацией позвоночника. Реклинация достигается постепенным увеличением высоты пелотов на уровне клиновидной деформации или механическими приспособлениями на специальных ортопедических кроватях, щите-реклинаторе А. В. Каплана, гамачке. Реклинация может быть достигнута одномоментным переразгибанием позвоночного столба, которое проводится под местной анестезией. Одномоментная реклинация может быть применена только при стабильных переломах на уровне IV грудного - II поясничного позвонков. Оптимальный срок ее проведения - 8-10-й день после травмы. После реклинации лечение проводят либо функциональным методом с применением лечебной гимнастики по 4 периодам, либо больному накладывают реклинирующий корсет. Иммобилизация не исключает необходимости проведения лечебной физкультуры, а, наоборот, требует обязательного ее применения, поскольку иммобилизация корсетом приводит к атрофии мышц. Срок нетрудоспособности - 5-6 мес.
При компрессионном переломе тел шейных позвонков реклинацию проводят постепенно с применением вытяжения за кости черепа или на петле Глиссона, Спустя 4-6 нед больному накладывают торако-краниальную повязку на 2-2, 5 мес. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца с применением восстановительной терапии.
Оперативные методы лечения стали применять в последние годы, заключаются они в заднем спондилодезе в реклинированном положении. Оперативные методы лечения особенно показаны при повреждении связочного аппарата, ибо позволяют восстановить его не. прерывность или провести пластическое восстановление.
Осложненные переломы позвонков
Эти повреждения редко представлены изолированными; переломами тел позвонков. Чаше это переломо-вывихи, при которых повреждаются тела позвонков, диски, дуги с ее отростками, связки. Неврологические симптомы могут быть в виде сотрясения, ушиба, гематомиелии, сдавления или анатомического перерыва спинного мозга. В остром периоде травмы наблюдается картина социального шока, в связи с чем дифференцировка вида повреждения спинного мозга возможна при динамическом наблюдении за больным.
Клиника спинального шокапроявляется картиной физиологического перерыва спинного мозга и синдромом полного нарушения проводимости: вялый паралич мышц ниже уровня повреждения, выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу. Для этого синдрома характерна симметричность двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений. Асимметричным может быть нарушение чувствительности на верхнем уровне. При менее грубом повреждении спинного мозга наблюдается синдром частичного нарушения проводимости, характеризующийся неполным выпадением функций или диссоциацией степени чувствительных, двигательных или рефлекторных нарушений, их асимметрией. В прогностическом отношении это более благоприятно. Синдром частичного нарушения проводимости при неустранении причин, его вызвавших, может перейти в синдром полного нарушения проводимости. Клиника сотрясения спинного мозга. В зависимости от тяжести травмы проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. Продолжительность патологических явлений - от нескольких минут до нескольких (3-5) дней.
Клиника ушиба спинного мозгасочетает в себе обратимые и необратимые изменения, обусловленные функциональными и морфологическими нарушениями. Восстановление нарушенных функций происходит благодаря регрессу спинального шока и компенсации нарушенных функций. Срок восстановления-от 3 до 8 нед в зависимости от тяжести травмы. Сначала восстанавливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы, вялый парез или паралич сменяется спастическим, если повреждение спинного мозга выше поясничного или шейного утолщения.
Клиника сдавления спинного мозгаможет появиться в момент травмы или в более поздний период. Сдавление спинного мозга вызывается сместившимися фрагментами или диском, внедрением желтой связки, инородными телами, эпидуральной или внутримозговой гематомой. В отдаленный срок сдавление вызывается рубцеванием или костной мозолью. Сдавление спинного мозга может наступить в заднем или переднем отделе, может быть полным или частичным. При эпидуральной гематоме сдавление наступает постепенно и непосредственно после травмы, неврологических нарушений может не быть.
Клиника гематомиелии. Гематомиелия-это кровоизлияние в серое вещество спинного мозга, которое чаще наблюдается в шейном или поясничном утолщениях. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. По миновании спинального шока происходит восстановление проводимости спинного мозга и для клиники становится характерным сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Основные признаки гематомиелии - диссоциированные расстройства чувствительности: сохранение глубокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве болевой и температурной.
Лечение осложненных переломов позвонковдолжно включать мероприятия общего и местного терапевтического воздействия. Мероприятия общего характера направлены на борьбу с шоком и обеспечением жизненно важных функций. Мероприятия местного характера направлены на устранение деформации позвоночного канала.
При локализации переломо-вывиха в шейном отделе, когда нет деформации позвоночного канала сместившимися костными отломками, показана закрытая репозиция с применением системы скелетного вытяжения за кости черепа. Оперативное лечение показано при внедрении в позвоночный капал костных отломков, диска, при нарастании неврологической симптоматики. При лечении больных с переломо-вывихами грудо-поясничного отделов позвоночного столба с повреждением спинного мозга методом выбора может быть открытая репозиция с проведением ламинэктомии и ревизией спинного мозга. Оперативное вмешательство должно закончиться стабилизацией позвоночного столба применением переднего или заднего спондилодеза с ауто-, аллотрансплантатами и металлическими фиксаторами.
Противопоказанием к операции может быть тяжелое состояние больного и наличие инфекционного процесса в зоне оперативного доступа. В этих случаях необходимо прибегнуть к устранению деформации позвоночного столба консервативным путем.
Лечение нарушений функции мочевого пузыря.В зависимости от уровня повреждения спинного мозга возможны 2 вида нарушения функции мочевого пузыря: когда повреждение спинного мозга расположено выше спинальных центров, регулирующих мочеиспускание, нарушения мочеиспускания проходят но проводниковому типу - развивается стойкая задержка мочи, сменяющаяся недержанием; при повреждении спинальных центров наступает паралич сфинктера мочевого пузыря и моча выделяется каплями но мере поступления ее в мочевой пузырь.
При поражении конуса спинного мозга, в котором находятся парасимпатические центры мочеиспускания, развивается парадоксальная ишурия.
Наиболее частой формой нарушения мочеотделения при травмах спинного мозга является задержка мочи. Для отведении мочи возможно применение катетеризации мочевого пузыря, эпицистостомии и приливно-отливного дренажа по Монро. Первые два метода имеют существенные недостатки - мочевыводящие пути могут инфицироваться, при эпицистостоме наступает «сморщивание» мочевого пузыря с потерей детрузором способности к сокращению. Поэтому эти методы могут найти применение как временная мера.
Сущность приливно-отливного дренажа по Монро состоит в следующем: мочевой пузырь через катетер промывается раствором антисептика, который поступает в пузырь со скоростью 40-50 капель в 1 мин. Давление в системе регулируется высотой отводящего колена и должно быть равно 150 мм вод. ст. - именно при таком давлении у здоровых людей возникает пузырный рефлюкс. Для этого отводящее колено устанавливают на 15 см выше уровня лонного сочленения.
Постоянное давление в мочевом пузыре в физиологических пределах вызывает раздражение нервного аппарата детрузора, что приводит к непроизвольному сокращению его по типу аксон-рефлекса, предупреждая перерастяжение моченого пузыря. Это, в свою очередь, способствует налаживанию рефлекторного акта мочеиспускания.
Лечение расстройства функции прямой кишки.Повреждение спинного мозга выше уровня спинальных центров (III-V поясничный и I-III крестцовый сегменты) приводит к спастическому параличу сфинктера прямой кишки, сопровождающемуся упорным запором. Это требует систематического механического очищения кишечника, применения слабительных средств. При повреждении центров возникает вялый паралич сфинктеров с недержанием кала и непроизвольным отхождением газов. При этом наблюдаются выраженные нервно-дистрофические нарушения с развитием язвенных процессов, тромбофлебитов.
Клиника спинального шокапроявляется картиной физиологического перерыва спинного мозга и синдромом полного нарушения проводимости: вялый паралич мышц ниже уровня повреждения, выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу. Для этого синдрома характерна симметричность двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений. Асимметричным может быть нарушение чувствительности на верхнем уровне. При менее грубом повреждении спинного мозга наблюдается синдром частичного нарушения проводимости, характеризующийся неполным выпадением функций или диссоциацией степени чувствительных, двигательных или рефлекторных нарушений, их асимметрией. В прогностическом отношении это более благоприятно. Синдром частичного нарушения проводимости при неустранении причин, его вызвавших, может перейти в синдром полного нарушения проводимости. Клиника сотрясения спинного мозга. В зависимости от тяжести травмы проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. Продолжительность патологических явлений - от нескольких минут до нескольких (3-5) дней.
Клиника ушиба спинного мозгасочетает в себе обратимые и необратимые изменения, обусловленные функциональными и морфологическими нарушениями. Восстановление нарушенных функций происходит благодаря регрессу спинального шока и компенсации нарушенных функций. Срок восстановления-от 3 до 8 нед в зависимости от тяжести травмы. Сначала восстанавливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы, вялый парез или паралич сменяется спастическим, если повреждение спинного мозга выше поясничного или шейного утолщения.
Клиника сдавления спинного мозгаможет появиться в момент травмы или в более поздний период. Сдавление спинного мозга вызывается сместившимися фрагментами или диском, внедрением желтой связки, инородными телами, эпидуральной или внутримозговой гематомой. В отдаленный срок сдавление вызывается рубцеванием или костной мозолью. Сдавление спинного мозга может наступить в заднем или переднем отделе, может быть полным или частичным. При эпидуральной гематоме сдавление наступает постепенно и непосредственно после травмы, неврологических нарушений может не быть.
Клиника гематомиелии. Гематомиелия-это кровоизлияние в серое вещество спинного мозга, которое чаще наблюдается в шейном или поясничном утолщениях. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. По миновании спинального шока происходит восстановление проводимости спинного мозга и для клиники становится характерным сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Основные признаки гематомиелии - диссоциированные расстройства чувствительности: сохранение глубокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве болевой и температурной.
Лечение осложненных переломов позвонковдолжно включать мероприятия общего и местного терапевтического воздействия. Мероприятия общего характера направлены на борьбу с шоком и обеспечением жизненно важных функций. Мероприятия местного характера направлены на устранение деформации позвоночного канала.
При локализации переломо-вывиха в шейном отделе, когда нет деформации позвоночного канала сместившимися костными отломками, показана закрытая репозиция с применением системы скелетного вытяжения за кости черепа. Оперативное лечение показано при внедрении в позвоночный капал костных отломков, диска, при нарастании неврологической симптоматики. При лечении больных с переломо-вывихами грудо-поясничного отделов позвоночного столба с повреждением спинного мозга методом выбора может быть открытая репозиция с проведением ламинэктомии и ревизией спинного мозга. Оперативное вмешательство должно закончиться стабилизацией позвоночного столба применением переднего или заднего спондилодеза с ауто-, аллотрансплантатами и металлическими фиксаторами.
Противопоказанием к операции может быть тяжелое состояние больного и наличие инфекционного процесса в зоне оперативного доступа. В этих случаях необходимо прибегнуть к устранению деформации позвоночного столба консервативным путем.
Лечение нарушений функции мочевого пузыря.В зависимости от уровня повреждения спинного мозга возможны 2 вида нарушения функции мочевого пузыря: когда повреждение спинного мозга расположено выше спинальных центров, регулирующих мочеиспускание, нарушения мочеиспускания проходят но проводниковому типу - развивается стойкая задержка мочи, сменяющаяся недержанием; при повреждении спинальных центров наступает паралич сфинктера мочевого пузыря и моча выделяется каплями но мере поступления ее в мочевой пузырь.
При поражении конуса спинного мозга, в котором находятся парасимпатические центры мочеиспускания, развивается парадоксальная ишурия.
Наиболее частой формой нарушения мочеотделения при травмах спинного мозга является задержка мочи. Для отведении мочи возможно применение катетеризации мочевого пузыря, эпицистостомии и приливно-отливного дренажа по Монро. Первые два метода имеют существенные недостатки - мочевыводящие пути могут инфицироваться, при эпицистостоме наступает «сморщивание» мочевого пузыря с потерей детрузором способности к сокращению. Поэтому эти методы могут найти применение как временная мера.
Сущность приливно-отливного дренажа по Монро состоит в следующем: мочевой пузырь через катетер промывается раствором антисептика, который поступает в пузырь со скоростью 40-50 капель в 1 мин. Давление в системе регулируется высотой отводящего колена и должно быть равно 150 мм вод. ст. - именно при таком давлении у здоровых людей возникает пузырный рефлюкс. Для этого отводящее колено устанавливают на 15 см выше уровня лонного сочленения.
Постоянное давление в мочевом пузыре в физиологических пределах вызывает раздражение нервного аппарата детрузора, что приводит к непроизвольному сокращению его по типу аксон-рефлекса, предупреждая перерастяжение моченого пузыря. Это, в свою очередь, способствует налаживанию рефлекторного акта мочеиспускания.
Лечение расстройства функции прямой кишки.Повреждение спинного мозга выше уровня спинальных центров (III-V поясничный и I-III крестцовый сегменты) приводит к спастическому параличу сфинктера прямой кишки, сопровождающемуся упорным запором. Это требует систематического механического очищения кишечника, применения слабительных средств. При повреждении центров возникает вялый паралич сфинктеров с недержанием кала и непроизвольным отхождением газов. При этом наблюдаются выраженные нервно-дистрофические нарушения с развитием язвенных процессов, тромбофлебитов.
Вывихи травматические
Определение.Под вывихом понимают повреждение, при котором суставные концы смещаются один по отношению к другому. Различают полные вывихи (luxatio) и подвывихи (subluxatio). У подавляющего большинства больных вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение с упором на согнутую или разогнутую конечность).
Рычагообразное действие силы, приложенной на сегменты опорно-двигательного аппарата, вызывает разрыв капсулы сустава, связок, иногда повреждаются некоторые мышцы. Вывих в суставе может возникнуть также вследствие чрезмерного внезапного сокращения мышц, например, при бросании гранаты, камня, при поражении электрическим током и др.
Как частота вывихов в том или ином суставе, так и направление смещения суставных концов зависит в первую очередь от анатомо-физиологических особенностей того или другого сочленения. Вывихи в плечевом суставе наблюдаются чаще всего: до 40-50% по отношению к общему числу травматических вывихов. На втором месте находится локтевой сустав (15-27, 2%), далее идет тазобедренный, пястно-фаланговые суставы, голеностопный сустав (6-9%).
В каждом суставе могут быть различные виды и разновидности вывихов, причем для каждого сустава есть наиболее типичные, характерные именно для него, смещения. Особое значение при вывихах имеет резкое нарушение мышечного синергизма, которое наступает вследствие изменения расположения точек прикрепления мышц как в отношении расстояния между ними, так и в отношении изменения направления их сокращения. Очень быстро после травмы развивается мышечная ретракция, обусловливающая прочную фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. При этом наблюдается зависимость: чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц более устойчива, менее обратима. Расслабление мускулатуры является основным необходимым условием для успешного устранения вывиха.
Вывих одного из суставных концов сочленения может сочетаться с внутрисуставным или околосуставным переломом. В таких случаях говорят о переломе-вывихе. Наиболее типичными переломо-вывихами являются; отрыв надмыщелка плечевой кости или венечного отростка локтевой кости при вывихе костей предплечья кзади, перелом локтевого отростка при вывихе костей предплечья кпереди, отрыв большого бугорка при вывихе головки плечевой кости, перелом верхнего или заднего края вертлужной впадины при вывихе головки бедренной кости и др.
Клиника.Диагностика вывихов. Наиболее типичными для вывихов являются следующие симптомы:
1. Деформация области сустава.
2. Вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха,
3. Резкое ограничение движений в суставе. При попытке произвести пассивные движения в суставе почти всегда ощущается пружинистое сопротивление - как только прекращается давление, конечность принимает прежнее положение.
4. Резкая боль.
5. Длина конечности изменена. Чаще отмечается укорочение, реже - ее удлинение.
6. Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, прощупывается не на своем обычном месте или же вовсе не определяется.
При вывихах нужно обязательно исследовать периферический пульс на поврежденной конечности, а также определить состояние активных движений и чувствительности в пальцах, ибо при вывихах, особенно осложненных переломами, возможно повреждение сосудисто-нервного комплекса. Клиническое исследование необходимо дополнить рентгенологическим.
Лечение.Лечение травматических вывихов можно условно разделить на 3 этапа: устранение вывиха, кратковременная фиксация конечности, функциональная терапия.
Устранение травматического вывиха-дело, не терпящее отлагательства, ибо вывих быстро «стареет», нужно срочно отправить пострадавшего на травмпункт, к травматологу или хирургу.
По давности травмы вывихи принято делить на:
а) свежие - до 3 дней;
б) несвежие - от 3 дней до 2-3 нед;
в) застарелые - давностью свыше 2-3 нед.
Застарелые вывихи удастся устранить обычно только оперативным путем.
Для обеспечения успешного устранения травматического вывиха, пока он не застарел, необходимо добиться хорошего обезболивания, что обеспечивает максимальное мышечное расслабление и безболезненность проведения манипуляций. Обычно, в зависимости от тяжести травмы и средств, которые имеются у врача, проводят общее, проводниковое или местное обезболивание.
Наряду с достижением полного расслабления мышц, необходимо в каждом конкретном случае добиваться устранения вывиха наименее травматичным способом, не требующим резких и грубых манипуляций.
Вывихнутый суставной конец необходимо «вправлять» тем же путем, какой он прошел во время возникновения вывиха. Он должен пройти через разрыв в суставной капсуле и стать на свое место. Все манипуляции необходимо производить медленно, постепенно, без резких движений и рывков. Успех «вправления» большей частью проявляется характерным звуком, щелчком. Сразу же после устранения вывиха восстанавливаются нормальные контуры сустава и пассивная подвижность в сочленении.
После устранения вывиха следует сустав фиксировать на время, определенное для каждого сочленения. Это может быть и небольшой срок (5-7 дней), например, при вывихах (без перелома) в суставах пальцев. Срок фиксации может быть и длительным, при вывихе голени в коленном суставе - до 2 мес. При сочетании вывиха с переломом суставных концов этого же сочленения (переломо-вывих) срок фиксации также удлиняется.
Фиксацию осуществляют, придав конечности средне-физиологическое или функционально удобное положение, чем обеспечивается равномерное напряжение мышц, суставной капсулы, связок, фиксировать нужное положение конечности можно гипсовой или пластмассовой шиной, мягкой повязкой, клеевым постоянным вытяжением.
После окончания периода фиксации начинают проводить функциональную терапию, задача которой - восстановление движений и поврежденном суставе.
Иногда вправление даже при свежих вывихах и хорошем обезболивании не удается, вследствие ущемления в полости сустава отломков кости, разорванной суставной капсулы, сухожилия. Такие вывихи носят название невправимых. В этих случаях показано оперативное вмешательство, с проведением которого нельзя медлить. Операция носит название открытого вправления.
Вывихи ключицы
Различают вывихи стернального и акромиального концов ключицы. Чаще наблюдают вывихи акромиального конца ключицы.
Вывих акромиального конца ключицы
Может происходить со смещением в различных направлениях. Различают надакромиальный вывих, когда ключица смещается кверху, подакромиальный вывих, при котором ключица смещается под акромиальный отросток, подклювовидный вывих - при смещении дистального конца ключицы под клювовидный отросток и надостный вывих, при котором ключица смещается кзади. Три последние разновидности вывиха встречаются крайне редко и описаны как казуистические случаи. Вывихи могут быть результатом прямой и непрямой травмы.
Клиника.Различают полные и неполные акромиальные вывихи ключицы. При неполном вывихе ключицы разрывается сумочно-связочный аппарат ключично-акромиального сочленения, при полном вывихе, кроме того, нарушается целостность ключично-клювовидной связки. Заметна припухлость и деформация в области ключично-акромиального сочленения, выстояние акромиального конца ключицы, надавливание на который при отведенном плечевом поясе кзади сопровождается полным или частичным вправлением вывиха (симптом клавиша). Неполное вправление вывиха ключицы в свежем случае свидетельствует об интерпозиции разорванного сумочно-связочного аппарата. Функция конечности в первые дни страдает существенно из-за боли, в последующем происходит значительное ее восстановление. Однако полного восстановления функции не происходит. Диагноз уточняют рентгенографией в задней проекции, которую осуществляют с нагрузкой по оси конечности на стороне повреждения.
Лечение.При неполном надакромиальном вывихе ключицы бея интерпозиции (положительный симптом клавиша) показано консервативное лечение, которое состоит в иммобилизации поврежденной конечности торако-брахиальной гипсовой повязкой при отведении плеча до прямого угла, с пелотом на область акромиального конца ключицы в течение 3-4 нед или в удержании ключицы во вправленном положении повязкой типа «портупеи». При интерпозиции закрытое устранение вывиха оказывается неэффективным и показано оперативное лечение, которое состоит я открытом устранении, интерпозиции и ушивании связочного аппарата ключично-акромиального сочленения. Если характер разрыва сумочно-связочного аппарата не позволяет осуществить его полное восстановление, необходимо провести пластику связочного аппарата применением капроновых или шелковых нитей, проводимых трансоссально через акромиальный конец ключицы и акромион в виде П-образного шва. Иммобилизацию после операции осуществляют на клиновидной подушке в течение 3-4 нед.
При полном вывихе ключицы консервативное лечение также неэффективно, нужно проводить оперативное лечение. Суть оперативного лечения состоит в сопоставлении и фиксации смещенных суставных поверхностей и в восстановлении ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. Фиксация акромиально-ключичного сочленения осуществляется путем введения стержня или спицы через ключично-акромиальное сочленение с последующим оперативным восстановлением связочного аппарата. Как пластический материал при оперативном вмешательстве может быть использована лента из широкой фасции бедра или капроновые (лавсановые) ленты. Операцию проводят под общим обезболиванием. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед после операции.
Клиника.Различают полные и неполные акромиальные вывихи ключицы. При неполном вывихе ключицы разрывается сумочно-связочный аппарат ключично-акромиального сочленения, при полном вывихе, кроме того, нарушается целостность ключично-клювовидной связки. Заметна припухлость и деформация в области ключично-акромиального сочленения, выстояние акромиального конца ключицы, надавливание на который при отведенном плечевом поясе кзади сопровождается полным или частичным вправлением вывиха (симптом клавиша). Неполное вправление вывиха ключицы в свежем случае свидетельствует об интерпозиции разорванного сумочно-связочного аппарата. Функция конечности в первые дни страдает существенно из-за боли, в последующем происходит значительное ее восстановление. Однако полного восстановления функции не происходит. Диагноз уточняют рентгенографией в задней проекции, которую осуществляют с нагрузкой по оси конечности на стороне повреждения.
Лечение.При неполном надакромиальном вывихе ключицы бея интерпозиции (положительный симптом клавиша) показано консервативное лечение, которое состоит в иммобилизации поврежденной конечности торако-брахиальной гипсовой повязкой при отведении плеча до прямого угла, с пелотом на область акромиального конца ключицы в течение 3-4 нед или в удержании ключицы во вправленном положении повязкой типа «портупеи». При интерпозиции закрытое устранение вывиха оказывается неэффективным и показано оперативное лечение, которое состоит я открытом устранении, интерпозиции и ушивании связочного аппарата ключично-акромиального сочленения. Если характер разрыва сумочно-связочного аппарата не позволяет осуществить его полное восстановление, необходимо провести пластику связочного аппарата применением капроновых или шелковых нитей, проводимых трансоссально через акромиальный конец ключицы и акромион в виде П-образного шва. Иммобилизацию после операции осуществляют на клиновидной подушке в течение 3-4 нед.
При полном вывихе ключицы консервативное лечение также неэффективно, нужно проводить оперативное лечение. Суть оперативного лечения состоит в сопоставлении и фиксации смещенных суставных поверхностей и в восстановлении ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. Фиксация акромиально-ключичного сочленения осуществляется путем введения стержня или спицы через ключично-акромиальное сочленение с последующим оперативным восстановлением связочного аппарата. Как пластический материал при оперативном вмешательстве может быть использована лента из широкой фасции бедра или капроновые (лавсановые) ленты. Операцию проводят под общим обезболиванием. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед после операции.
Вывих грудинного конца ключицы
Наступает в результате непрямого насилия, чаще при резком некоординированном движении верхней конечностью. Смещение ключицы может происходить кверху, кзади и кпереди и вывихи носят названия надгрудинный, загрудинный и предгрудинный. Отличительной особенностью ключично-грудинного сочленения является наличие в нем хрящевого диска. Вывих может произойти между грудиной и диском (чаще) и ключицей и диском.
Клиника.Отмечается болезненность, гематома или припухлость в области сочленения. При надгрудинном и предгрудинном вывихах пальпируется смещенный конец ключицы под кожей, при загрудинном вывихе отмечается западение на месте грудинного конца ключицы. Кроме того, при загрудинном вывихе больные отмечают чувство стеснения в груди, обусловленное сдавлением переднего средостения сместившейся ключицей и гематомой. Диагноз уточняют рентгенографией.
Лечение.Устранение над- и предгрудинных вывихов ключицы осуществляют под местной анестезией. Помощник разводит надплечья кзади, а хирург давлением на смещенный конец ключицы осуществляет вправление. Удержание во вправленном положении достигается торако-брахиальной гипсовой повязкой при максимальной передней девиации плеча и отведении его до прямого угла. Рецидивы вывиха в процессе лечения наступают часто. Поэтому предпочтительно оперативное вправление.
Наиболее радикален и прост способ Марксера : овальным разрезом обнажают ключично-грудинное сочленение, удаляют хрящевой диск. В грудине и грудинном конце ключицы сверлом образуют по 2 параллельных канала, через которые проводится П-образно толстая капроновая или шелковая нить и завязывается после устранения вывиха. Ушивают связочный аппарат и капсулу сустава. Иммобилизацию осуществляют отводящей гипсовой шиной в течение 3 нед, затем назначают лечебную гимнастику в суставах верхнего плечевого пояса и иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед после операции.
Загрудинный вывих ключицы требует срочного устранения, которое достигается разведением и оттягиванием надплечий назад и наружу при исправлении грудного кифоза. В застарелых случаях приходится прибегать к открытому вправлению, фиксацию осуществляют 8-образной повязкой с валиком между лопатками в течение 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед.
Клиника.Отмечается болезненность, гематома или припухлость в области сочленения. При надгрудинном и предгрудинном вывихах пальпируется смещенный конец ключицы под кожей, при загрудинном вывихе отмечается западение на месте грудинного конца ключицы. Кроме того, при загрудинном вывихе больные отмечают чувство стеснения в груди, обусловленное сдавлением переднего средостения сместившейся ключицей и гематомой. Диагноз уточняют рентгенографией.
Лечение.Устранение над- и предгрудинных вывихов ключицы осуществляют под местной анестезией. Помощник разводит надплечья кзади, а хирург давлением на смещенный конец ключицы осуществляет вправление. Удержание во вправленном положении достигается торако-брахиальной гипсовой повязкой при максимальной передней девиации плеча и отведении его до прямого угла. Рецидивы вывиха в процессе лечения наступают часто. Поэтому предпочтительно оперативное вправление.
Наиболее радикален и прост способ Марксера : овальным разрезом обнажают ключично-грудинное сочленение, удаляют хрящевой диск. В грудине и грудинном конце ключицы сверлом образуют по 2 параллельных канала, через которые проводится П-образно толстая капроновая или шелковая нить и завязывается после устранения вывиха. Ушивают связочный аппарат и капсулу сустава. Иммобилизацию осуществляют отводящей гипсовой шиной в течение 3 нед, затем назначают лечебную гимнастику в суставах верхнего плечевого пояса и иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед после операции.
Загрудинный вывих ключицы требует срочного устранения, которое достигается разведением и оттягиванием надплечий назад и наружу при исправлении грудного кифоза. В застарелых случаях приходится прибегать к открытому вправлению, фиксацию осуществляют 8-образной повязкой с валиком между лопатками в течение 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед.
Вывих плеча
Вывих плеча встречается чаще всего среди травматических вывихов, что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями строения плечевого сустава. Это шаровидный сустав с большой амплитудой подвижности. В то же время капсула сустава тонка, связочный аппарат представлен только клювовидно-плечевой связкой. Основная роль в фиксации плечевого сустава принадлежит мышцам, которые покрывают капсулу сустава со всех сторон, за исключением передне-нижней, куда чаще всего и смещается головка при вывихах. Обычно вывихи в плечевом суставе происходят в результате непрямого насилия: при падении на руку, резких движениях конечностью при ее отведении. Головка плеча при этом смещается книзу и может здесь задержаться. Такой вывих называется подкрыльцовым, или luxatio erecta, из-за фиксированного положения плеча в отведенном положении. Чаще же головка плечевой кости перемещается кпереди под клювовидный отросток или еще более вперед - под ключицу. Такие вывихи носят название подклювовидных и подключичных. Реже наступает смещение головки кзади-задний вывих.
Клиника.Характерен анамнез с указанием на «смещение» плеча. Больные отмечают боль, ограничение движений в суставе. Типично положение плеча: при нижнем вывихе рука отведена и удерживается в положении отведения самим больным другой рукой, при передних вывихах - отведение плеча небольшое, при заднем вывихе - плечо несколько согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Ощупыванием области плечевого сустава определяется западение на месте головки плечевой кости. Головка пальпируется в необычном месте. Движения плечом возможны, но ограничены-симптом пружинящей подвижности, Необходимо целенаправленно исследовать состояние кровоснабжения и иннервации конечностей, так как вывихи плеча могут осложниться повреждением сосудов и нервов от простого их сдавления до нарушения анатомической целости. Кроме того, вывих плеча может осложниться переломом хирургической шейки или отрывом большого бугра. Рентгенографическое исследование при вывихах плеча обязательно даже при типичной картине вывиха, поскольку манифестация перелома может быть не выраженной, а, следовательно, сопутствующий перелом не диагностирован. Задний вывих плеча устанавливается по рентгенограмме, сделанной в аксиальной проекции.
Клиника.Характерен анамнез с указанием на «смещение» плеча. Больные отмечают боль, ограничение движений в суставе. Типично положение плеча: при нижнем вывихе рука отведена и удерживается в положении отведения самим больным другой рукой, при передних вывихах - отведение плеча небольшое, при заднем вывихе - плечо несколько согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Ощупыванием области плечевого сустава определяется западение на месте головки плечевой кости. Головка пальпируется в необычном месте. Движения плечом возможны, но ограничены-симптом пружинящей подвижности, Необходимо целенаправленно исследовать состояние кровоснабжения и иннервации конечностей, так как вывихи плеча могут осложниться повреждением сосудов и нервов от простого их сдавления до нарушения анатомической целости. Кроме того, вывих плеча может осложниться переломом хирургической шейки или отрывом большого бугра. Рентгенографическое исследование при вывихах плеча обязательно даже при типичной картине вывиха, поскольку манифестация перелома может быть не выраженной, а, следовательно, сопутствующий перелом не диагностирован. Задний вывих плеча устанавливается по рентгенограмме, сделанной в аксиальной проекции.