Страница:
Патология позвоночного столба
Врожденный кифоз
Синдром Кюммеля - Вернея (Kummel-Verneuil)
Синонимы: травматический спондилит, посттравматический кифоз позвоночного столба.
Через несколько недель или даже лет после травмы (2-3 года) в поясничном отделе развивается кифотическая деформация позвоночного столба на месте клиновидной деформации позвонка. Деформация позвонка развивается вследствие асептического некроза губчатого вещества позвонка как результат кровоизлияния после травмы. Болезнь Кюммеля-Вернея чаще возникает в поясничном1 отделе у взрослых лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, и спортсменов, преимущественно у мужчин.
Симптомызаболевания появляются внезапно, иногда же после повторной незначительной травмы, постепенно образуется болезненное выпячивание - горб (gibbus).
Рентгенологическиопределяется расширение межпозвонковых промежутков и развитие клиновидной формы пораженного позвонка. Болезнь Кюммеля-Вернея следует дифференцировать прежде всего с туберкулезным спондилитом и болезнью Кальве.
Лечениесимптоматическое, разгрузка, ЛФК, массаж.
Прогнозне вполне благоприятный.
Спондилолистез
Смещение позвонка с нижерасположенного кпереди, кзади, в сторону. Соответственно различают передний, задний и боковой спондилолистез. И. М. Митбрейт (1978) установил 5 степеней смешения, нестабильный и стабильный спондилолистез. Различают спондилолистез диспластический (врожденная аномалия развития крестца), спондилолизный (дефект дуги), дегенеративный, травматический и «патологический», связанный с общим заболеванием (болезнь Пэджета и др.).
«Инволютивный» спондилолистез является синонимом «псевдоспондилолистеза», при нем смещение позвонка минимальное.
Спондилолиз
Врожденное недоразвитие дуги и разъединение позвонка на 2 части, встречается у 4-7% людей, при нем не отмечается смещение позвонка, однако считают, что он может служить в последующем основой спондилолистеза. Спондилолиз достигает 7-10% из числа наблюдений, чаще он проявляется у взрослых, у детей - редко. До 20 лет эта патология выявляется преимущественно у мужчин, после 40 лет - у женщин.
Начало заболевания выражается в деструктивных процессах в дисках. Фиброзное кольцо разволокняется, появляются ворсинчатые образования, позвонок соскальзывает, находят изменения и в замыкательных пластинках тел позвонков, в телах появляются кисты, диски разрушаются.
Симптомы. Постепенно появляется боль в пояснице, в нижних конечностях, сначала спорадическая, затем постоянная. Вскоре возникает уступ - углубление над остистым отростком сместившегося позвонка, усиление лордоза, изменение положения таза (наклон кпереди или кзади), крестец приобретает вертикальный вид, туловище кажется укороченным. На животе появляется поперечная складка, спина плоская, атрофия ягодичных мышц. С утяжелением заболевания могут появиться контрактуры в суставах нижних конечностей,
Рентгенологически. По мере смещения позвонка рост тела смещающегося позвонка замедляется, форма его деформируется. Чаще наблюдается смещение V поясничного позвонка. Иногда можно видеть клиновидный вырост на передне-нижнем крае сместившегося позвонка. Смещаться может один или несколько позвонков. Если это происходит в период роста, то позвонки приобретают трапециевидную форму. При крайней степени смещения позвонка - спондилолистезе V поясничный позвонок "висит" на связке, крестцовые позвонки приобретают удлиненную форму (И. М. Митбрейт, 1978).
Остистые отростки на смещенном позвонке отсутствуют или недоразвиты.
Лечениеконсервативное (разгрузка позвоночного столба, корсет, ЛФК, массаж, плавание, общеукрепляющее), в тяжелых случаях - оперативное - спондилодез и другие вмешательства).
Прогнозблагоприятный при своевременном и правильном лечении.
Спондилоартроз (остеохондроз)
При деформирующем спондилоартрозе поражаются межпозвонковые диски, сочленения и тела позвонков. Это заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 40- 50 лет, иногда раньше. У больных астенией эта патология наблюдается в 10%, у лиц пикнического типа - в 83% (В. Д. Чаклин).
Симптомы. В начале заболевания появляется чувство неловкости и болевые ощущения, которые с течением времени становятся острыми, нередко иррадиирующими в межреберные промежутки, область ягодицы, бедро, голень, Затем появляется ограничение подвижности в позвоночнике, особенно боковой. Больные начинают страдать от передвижения, что заставляет их принимать вынужденную позу и изменять походку.
Рентгенологическивыявляется наличие костных шипов или остеофитов в краевых отделах тел позвонков, иногда соседние позвонки «связываются» костными перемычками. Межпозвонковые хрящи и диски подвергаются дегенеративным изменениям, суживаются межпозвонковые щели. С течением времени может наступить анкилозирование пораженных позвонков.
Лечениеконсервативное, при неэффективности - оперативное: удаление межпозвонковых дисков с последующим спондилодезом. Рекомендуется разгрузка позвоночного столба, ношение ортопедических корсетов, санаторно-курортное лечение.
Прогнозотносительно благоприятный.
Болезнь Кальве (Calve)
Синонимы: асептический некроз тела позвонка, vertebra plana, остеохондропатия тела позвонка.
В основе заболевания лежит асептический некроз тела позвонка с развитием в последующем деформации.
Симптомы. Отмечается боль и небольшой кифоз, напоминающий гиббус при туберкулезном спондилите. Боль часто иррадиирует в нижние конечности. В результате постоянной боли дети становятся малоподвижными, пассивными, избегают игр и охотнее лежат. Температурная реакция обычно отсутствует, хотя в некоторых случаях начало заболевания может быть более острым с повышением температуры тела до 37,2-37,8°. При осмотре обращает внимание пуговчатое выстояние остистого отростка пораженного позвонка. Чаще локализация болезни Кальве распространяется на нижние грудные позвонки (даже на верхнепоясничные).
Рентгенологическиначало заболевания характеризуется остеопорозом центральной части тела позвонка, легким неравномерным уплощением замыкательных пластинок, затем резким уплощением тела до 1/3 или 1/4 его высоты. Уплощение тела позвонка равномерное, с ровными верхними и нижними краями. Кпереди уплощение более выражено. Плоский позвонок отделен от соседних расширенными межпозвонковыми дисками. Функция позвоночника нарушается, появляется боль, легкое ограничение подвижности. Болезнь протекает медленно, годами. Часто болезнь Кальве является случайной находкой рентгенолога.
Лечениеконсервативное (разгрузка позвоночника, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, протеолитические ферменты).
Прогнозблагоприятный.
Остеохондропатия апофизов позвонков (юношеский апофизит, болезнь Шойерманна - May)
Это заболевание описано Scheuermann в 1921 г., оно сопровождается появлением кифоза, чувства усталости, боли в позвоночнике в период 11-18 лет.
Симптомы.Искривление позвоночного столба имеет дугообразную форму, а не угловую, как при туберкулезе. Боль менее интенсивная, но распространенная, нет ригидности мышц.
Рентгенологическивыявляются типичные изменения в апофизах позвонков, получившие название «позвонковый апофизит». Появляется клиновидная деформация тел позвонков. Изменяются и позвонковые диски, появляются «хрящевые узелки». В основе этой патологии лежит расстройство энхондральной оссификации в нижней части тела позвонка от давления, что влечет за собой клиновидную деформацию позвонка (May), сужение межпозвоночных пространств.
Лечениеконсервативное, массаж, ЛФК, постельный режим в па-чале заболевания.
Прогнозпри юношеском кифозе благоприятный.
Врожденные пороки развития тазового пояса и нижних конечностей
Врожденные пороки нижних конечностей встречаются чаще верхних и составляют 55% всех пороков развития опорно-двигательного аппарата.
Врожденные пороки развития бедра
Являются относительно редкими, однако среди всех врожденных аномалий развития нижних конечностей уродства тазобедренного сустава и бедра стоят на первом месте и составляют 1, 2% по отношению ко всем уродствам.
Пороки бедра чрезвычайно разнообразны: от небольшой аномалии развития до резко выраженной. Недоразвитию бедра часто сопутствуют другие пороки конечности или их сегментов, чаще оно сочетается с отсутствием надколенника, малоберцовой кости и другими пороками.
Симптомы. При врожденном недоразвитии бедра прежде всего обращает на себя внимание хромота, степень которой зависит от тяжести порока и степени укорочения конечности. Функция смежных суставов (тазобедренного и коленного) чаще сохранена, исключая те случаи, когда уродство касается проксимального или дистального концов бедра. С возрастом, а иногда и при рождении, вместе с недоразвитием бедра отмечается его порочная установка и контрактуры в тазобедренном суставе.
Врожденные пороки бедра по клинической и рентгенологической картине бывают самыми различными как по локализации, так и по распространенности. Несмотря на это, общим для всех пороков является: укорочение бедра, сглаженность контуров пораженной конечности, конусообразная форма бедра, ротация конечности в боковую сторону, перекос и опушение таза в сторону укороченной конечности, атрофия ягодичной мускулатуры на пораженной стороне, сглаженность ягодичной складки, вплоть до полного ее исчезновения, гипотрофия прямой мышцы бедра, эквинусная установка стопы. С возрастом укорочение бедра, как правило, прогрессирует. Более четкое представление о степени недоразвития бедренной кости дают данные рентгенографии.
Лечение. В основном сводится к компенсации недостающей длины конечности. Укорочение или другой вид недоразвития бедренной кости необходимо лечить в самом раннем детском возрасте. Для этой цели используют операции, стимулирующие рост конечностей за счет активизации функции ростковых зон.
Укорочение бедра начиная с 4-5-летнего возраста можно устранить и за счет дистракционного эпифизеолиза и с помощью дистракционных аппаратов в сочетании с остеотомией укороченного сегмента.
При резком укорочении бедра, когда удлинение невозможно, проводят либо ампутацию стопы с последующим протезированием, либо артродезируют короткое бедро с голенью, получая таким образом длинную культю.
Укорочение бедра можно компенсировать различными ортопедическими аппаратами или обувью с двойным следом.
Прогнозблагоприятный.
Врожденный вывих бедра
Симптомы. Врожденный вывих бедра - относительно редкая патология у детей. Истинный тератогенный вывих отмечен в пропорции 1: 11 118 родов. Чаще всего встречается различная степень дисплазии тазобедренного сустава-248 на 16000 родов, или 14-15 на 1000 новорожденных, в том числе 3- 4 вывиха бедра.
Основными симптомами дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных является: соскальзывание головки бедренной кости при его отведении, ограничение отведения бедер, асимметрия ягодичных складок, а при наличии вывиха (боковая) ротация конечности и ее укорочение (при одностороннем вывихе).
Симптом соскальзывания головки бедра или симптом «щелчка» возникает из-за недоразвития заднего края вертлужной впадины. Этот симптом выявляется только в первые дни после рождения ребенка и то не во всех случаях.
Врожденный вывих бедра чаще бывает односторонним и левосторонним, у девочек он случается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Прямая наследственная передача вывиха бедра отмечена у 5% больных.
Симптомы. Врожденный вывих бедра характеризуется хромотой, укорочением ноги на вывихнутой стороне, ее (боковой) ротацией. Классическим признаком вывиха бедра является симптом Тренделенбурга - опускание ягодицы на здоровой стороне при опоре на вывихнутую ногу и утиная походка при двустороннем вывихе.
Рентгенологически определяется стояние головки бедренной кости вне вертлужной впадины. Головка на стороне вывиха обычно меньших размеров, уплощена и располагается выше вертлужной впадины.
М. В. Волков (1973) различает 5 степеней вывиха: при 1-й - головка стоит вне впадины, но на ее уровне (латеропозиция), при 2-й- головка стоит выше У-образного хряща, нижний полюс ее находится в верхней части вертлужной впадины, при 3-й - головка бедра вся располагается выше впадины, при 4-й - головка покрыта тенью крыла подвздошной кости, при 5-й - головка бедренной кости расположена на крыле подвздошной кости на значительном расстоянии от впадины.
Лечениеврожденного вывиха бедра необходимо осуществлять в самом раннем детском возрасте, с первых дней жизни ребенка. Для этой цели у новорожденных применяют стремена Павлика, у более старших детей грудного возраста - абдукционные аппараты, шины, подушечки, трусики, удерживающие бедро в положении отведения в тазобедренных суставах. С годичного возраста можно осуществить устранение вывиха путем постоянного вытяжения (функциональный метод) с последующим наложением аппарата Гневковского.
При невправимом вывихе с 2-3-летнсго возраста показано оперативное лечение - открытое устранение вывиха бедра.
При высоком вывихе детям старшего возраста показано укорочение верхней трети бедренной кости перед вправлением головки во впадину в пределах 1,5- 2,5 см (по Заградничеку).
Прогнозблагоприятный.
Варусные и вальгусные деформации бедра
Вследствие внутриутробного повреждения эпифизарного хряща шейки бедренной кости или нарушения оссификации шейки возникает coxa vara или coxa valga.
Coxa valgaвстречается одинаково часто у мальчиков и у девочек. У 1/3 больных этот врожденный дефект двусторонний (Б. Френка, 1968).
Симптомы. Этот порок развития шейки бедренной кости устанавливается чаще рентгенологически, протекает бессимптомно и только в тяжелых случаях требует хирургического лечения - девальгизирующей остеотомии для улучшения походки.
При coxa varaнаблюдается хромота, быстрая утомляемость при ходьбе, ограничение отведения и ротации в тазобедренном суставе на одноименной стороне, выстояние большого вертела. На рентгенограмме при coxa vara выявляется недоразвитие вертлужной впадины, уплощение ее верхнего края, уменьшение шеечно-диафизарного угла до 80-100°, уменьшение поперечного размера бедренной кости и укорочение ее, задержка окостенения ядра головки бедренной кости. При двустороннем coxa vara наблюдается лордоз поясничного отдела позвоночного столба и выпячивание живота, Обращает внимание снижение силы в ягодичных мышцах и понижение их биоэлектрической активности. У этих больных, как и при врожденном вывихе бедра, при двустороннем поражении появляется «утиная», раскачивающаяся походка, которая в значительной степени объясняется функциональной недостаточностью ягодичных мышц. Положителен и симптом Тренделенбурга. С возрастом деформация нарастает, у больных снижается трудоспособность, поэтому лечить варусную деформацию шейки бедренной кости нужно с детского возраста.
Лечениетолько оперативное-корригирующая остеотомия для создании нормального шеечно-диафизарного угла.
Прогнозблагоприятный.
Отсутствие надколенника
Как изолированный дефект, встречается чрезвычайно редко. При этой патологии мыщелки бедра обычно недоразвиты, как и бугристость большеберцовой кости. Четырехглавая мышца бедра отстает в развитии, иногда отмечается ее гипертрофия. Отсутствие надколенника часто сочетается с вывихом голени в суставе колена, недоразвитием или дефектом бедра и голени, врожденным вывихом бедра, косолапостью.
Симптомы. Отсутствие надколенника не вызывает больших функциональных изменений, но при спортивных упражнениях, длительной ходьбе может появляться утомляемость, слабость в ноге.
Лечение.При изолированном пороке лечение не показано. При сочетании с вывихом голени в суставе колена или genu recurvatum прибегают в раннем возрасте к устранению этих деформаций консервативными методами, в старшем - оперативными.
Прогнозблагоприятный.
Врожденный вывих надколенника
Среди другой врожденной патологии встречается нечасто.
Наблюдается семейная наследственная форма врожденного вывиха надколенника и сочетание этого порока с другими видами аномалий. У мальчиков врожденные вывихи надколенника бывают в 2 раза чаще, чем у девочек. Надколенник смещается, как правило, в боковую сторону (кнаружи),
Симптомы. Неустойчивая походка, больные часто падают, быстро утомляются, Возможно ограничение движений в суставе колена. Четырехглавая мышца бедра резко напряжена. С возрастом наступают вторичные деформации в колене - боковое (вальгусное) отклонение голени, деформирующий артроз. Боковой мыщелок бедра и голени недоразвит, уплощен. Недоразвитой оказывается и медиальная широкая мышца бедра, а иногда она полностью отсутствует. Смещенный надколенник недоразвит, уменьшен в размерах, изменен по форме. Отмечается боковая (наружная) ротация бедра и голени.
Лечениетолько хирургическое, заключается оно в перемещении собственной связки надколенника и фиксации его по средней линии межмыщелковой области бедра,
Прогнозблагоприятный.
Врожденный вывих голени в суставе колена
Встречается очень редко.
Симптомы. Клиника вывиха голени обычно однотипна в функциональном отношении: ограничение движений, атрофия мышц, укорочение конечности и разнообразна в анатомическом за счет деформации сустава, определяемой типом смешения голени. Вывихи голени чаще двусторонние. При заднем вывихе мыщелки бедренной кости выстоят кпереди, при переднем - кзади. Кости голени, одна или обе, при вывихе укорочены, утолщены и искривлены обычно кпереди. Сгибательная контрактура в суставе колена достигает 120-90°. Крестовидные связки либо недоразвиты, либо отсутствуют, чем обусловлено наличие симптома «выдвижного ящика». Разгибатели голени укорочены, а сгибатели иногда перемещаются кпереди, особенно двуглавая мышца бедра (М. В. Волков, 1968), и служат препятствием к сгибанию в суставе колена. Бывает значительно выражена и боковая подвижность. Четырехглавая мышца бедра может быть недоразвита. Имеют место аномалии прикрепления и других мышц голени,
Коленный сустав при вывихе голени находится в положении переразгибания или сгибания. Вывих в суставе колена может сочетаться с отсутствием одной из костей голени, чаще большеберцовой, и пороками развития в голеностопном суставе.
Рентгенологическипри вывихе голени отмечают недоразвитие берцовых костей, иногда отсутствие одной из них. Нередко голень ротирована и отклонена в медиальную или боковую стороны в зависимости от того, какой суставной конец недоразвит.
Лечение. Устранение врожденного вывиха голени является трудной задачей и начинать его следует с первых дней жизни ребенка путем тракции по длине и последующего закрытого устранения вывиха ручным способом. С 2 лет хирургическое лечение.
Прогнозблагоприятный.
Варусные и вальгусные деформации в области сустава колена
Врожденные боковые искривления коленного сустава (genu valgum и genu varum) за счет отклонения голени - довольно редкая деформация.
Симптомы. При genu valgum угол открыт кнаружи, при genu varum - кнутри. Как правило, боковому отклонению голени сопутствуют плоскостопие и вальгусная деформация шейки бедренной кости. Эта деформация может быть наследственной. С возрастом наступают вторичные артрозные изменения в суставе.
Лечениенужно начинать с первых недель жизни ребенка - редрессация с последующим наложением гипсовой повязки. Необходимо назначить ортопедическую обувь, ЛФК, гипсовые шины на ночь. Начиная с 5-6 лет - хирургическое лечение: надмыщелковая остеотомия бедренной кости, в тяжелых случаях - и большеберцовой (поперечная, клиновидная, желобковая).
Прогнозблагоприятный.
Рекурвация в суставе колена
Рекурвация голени в суставе колена связана с врожденным недоразвитием четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Как правило, этот дефект сочетается с вывихом или подвывихом голени. Обычно порок двусторонний.
Симптомы. Голень находится в состоянии переразгибания так, что в коленном суставе образуется угол, открытый кпереди. Бывает ограничение движений в сторону сгибания, чаще при рекурвации имеется «разболтанность» в коленном суставе. С возрастом деформация утяжеляется, появляются вторичные изменения мыщелков бедра, голени, появляются вывихи, подвывихи и др.
Лечениенужно начинать буквально с первого дня рождения - наложение гипсовой повязки в положении сгибания в коленном суставе, постепенно увеличивая его и, таким образом, растягивая четырехглавую мышцу бедра, затем ЛФК, массаж; после 2-летиего возраста уже требуется оперативное вмешательство, если до этого времени ребенок не лечился.
Прогнозблагоприятный.
Врожденная сгибательная контрактура в суставе колена
Этот порок развития наблюдается нечасто. Он характерен наличием сгибательной контрактуры в суставе колена и своеобразной кожной складки - pterygium. Кожа натянута над сухожилиями сгибателей голени. Меняется и топография нервных стволов, расположенных по задней поверхности коленного сустава и голени.
Лечениетолько оперативное, начиная с 5-6 лет. Удлинение сухожилий, рассечение соединительнотканных тяжей в подколенной ямке. До этого возраста можно назначить ношение туторов.
Прогнозблагоприятный.
Полное или неполное недоразвитие большеберцовой кости
Симптомы. На стороне поражения голень укорочена, уменьшена в размерах. Оставшаяся малоберцовая кость укорочена, утолщена и искривлена по типу варусной голени. При отсутствии большеберцовой кости стопа находится в положении супинации, варуса, эквинуса и даже подвывиха кнутри. Функция стопы снижена, спорность конечности нарушена. Дистальный конец малоберцовой кости соединяется с таранной, а при полном вывихе стопы кнутри лежит свободно, не образуя сочленения со стопой. Часто I и II пальцы стопы на стороне поражения отсутствуют или недоразвиты. Вместе с пальцами могут отсутствовать соответствующие кости плюсны и клиновидные кости. Движения в голеностопном суставе при отсутствии большеберцовой кости ограничены. При неполном недоразвитии этой кости дефект ее обнаруживается чаше в средней и нижней трети. На месте отсутствующей костной части иногда имеется соединительнотканный тяж, который интимно соединяется с оставшейся частью большеберцовой кости (а иногда с малоберцовой костью) в дистальном или проксимальном ее отделах, иногда - с капсулой сустава. Нарушается форма сустава колена. Надколенник иногда отсутствует, часто вывихивается кнаружи, недоразвит. Недоразвитыми оказываются и мышцы голени и стопы, они меняют свое направление, атрофичны. Часто полностью отсутствуют передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца. Нарушается функция и четырехглавой мышцы бедра из-за отсутствия ее дистальной точки прикрепления.
Врожденный кифоз
В основе врожденного кифоза лежит наличие клиновидных позвонков и аномалия их развития. Характер деформации определяется количеством клиновидных позвонков или полупозвонков. Возникает одновременно и искривление позвоночного столба во фронтальной плоскости, и искривление в сагиттальной плоскости, что приводит к возникновению горба. Чаще кифотический компонент преобладает над сколиотическим.
Симптомы. Кифозы на ранних стадиях не выявляются (до 5- 7 лет), затем появляется деформация позвоночного столба, мышечные валики в области длинных мышц спины. С возрастом деформация прогрессирует, а затем стабилизируется, но всегда она носит ригидный характер. Это заболевание сопровождается усталостью, через 10-15 лет появляется боль, неврологические симптомы за счет вторичных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках. Поясничному кифозу сопутствует лордоз. У больных в тяжелом состоянии наблюдается компрессия спинного мозга.
Рентгенологическивыявляется клиновидный один или несколько позвонков. В смежных с ним позвонках с годами появляются костные разрастания различной формы и величины.
Лечение. В младшем детском возрасте кифоз лечат консервативно: укладки, ЛФК, разгрузка позвоночника, у более старших детей и взрослых - оперативно. Степень эффекта зависит от тяжести деформации, но обычно врожденные деформации позвоночного столба поддаются коррекции труднее. Производится либо спондилодез с применением костных трансплантатов и металлических фиксаторов, либо сегментарная вертебротомия в сочетании со спондилодезом.
Прогнозв раннем детстве более благоприятен, чем у подростков и тем более взрослых людей. Указанные операции определенно являются мерой предотвращения дальнейшего прогрессирования деформации позвоночного столба.
Симптомы. Кифозы на ранних стадиях не выявляются (до 5- 7 лет), затем появляется деформация позвоночного столба, мышечные валики в области длинных мышц спины. С возрастом деформация прогрессирует, а затем стабилизируется, но всегда она носит ригидный характер. Это заболевание сопровождается усталостью, через 10-15 лет появляется боль, неврологические симптомы за счет вторичных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках. Поясничному кифозу сопутствует лордоз. У больных в тяжелом состоянии наблюдается компрессия спинного мозга.
Рентгенологическивыявляется клиновидный один или несколько позвонков. В смежных с ним позвонках с годами появляются костные разрастания различной формы и величины.
Лечение. В младшем детском возрасте кифоз лечат консервативно: укладки, ЛФК, разгрузка позвоночника, у более старших детей и взрослых - оперативно. Степень эффекта зависит от тяжести деформации, но обычно врожденные деформации позвоночного столба поддаются коррекции труднее. Производится либо спондилодез с применением костных трансплантатов и металлических фиксаторов, либо сегментарная вертебротомия в сочетании со спондилодезом.
Прогнозв раннем детстве более благоприятен, чем у подростков и тем более взрослых людей. Указанные операции определенно являются мерой предотвращения дальнейшего прогрессирования деформации позвоночного столба.
Синдром Кюммеля - Вернея (Kummel-Verneuil)
Синонимы: травматический спондилит, посттравматический кифоз позвоночного столба.
Через несколько недель или даже лет после травмы (2-3 года) в поясничном отделе развивается кифотическая деформация позвоночного столба на месте клиновидной деформации позвонка. Деформация позвонка развивается вследствие асептического некроза губчатого вещества позвонка как результат кровоизлияния после травмы. Болезнь Кюммеля-Вернея чаще возникает в поясничном1 отделе у взрослых лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, и спортсменов, преимущественно у мужчин.
Симптомызаболевания появляются внезапно, иногда же после повторной незначительной травмы, постепенно образуется болезненное выпячивание - горб (gibbus).
Рентгенологическиопределяется расширение межпозвонковых промежутков и развитие клиновидной формы пораженного позвонка. Болезнь Кюммеля-Вернея следует дифференцировать прежде всего с туберкулезным спондилитом и болезнью Кальве.
Лечениесимптоматическое, разгрузка, ЛФК, массаж.
Прогнозне вполне благоприятный.
Спондилолистез
Смещение позвонка с нижерасположенного кпереди, кзади, в сторону. Соответственно различают передний, задний и боковой спондилолистез. И. М. Митбрейт (1978) установил 5 степеней смешения, нестабильный и стабильный спондилолистез. Различают спондилолистез диспластический (врожденная аномалия развития крестца), спондилолизный (дефект дуги), дегенеративный, травматический и «патологический», связанный с общим заболеванием (болезнь Пэджета и др.).
«Инволютивный» спондилолистез является синонимом «псевдоспондилолистеза», при нем смещение позвонка минимальное.
Спондилолиз
Врожденное недоразвитие дуги и разъединение позвонка на 2 части, встречается у 4-7% людей, при нем не отмечается смещение позвонка, однако считают, что он может служить в последующем основой спондилолистеза. Спондилолиз достигает 7-10% из числа наблюдений, чаще он проявляется у взрослых, у детей - редко. До 20 лет эта патология выявляется преимущественно у мужчин, после 40 лет - у женщин.
Начало заболевания выражается в деструктивных процессах в дисках. Фиброзное кольцо разволокняется, появляются ворсинчатые образования, позвонок соскальзывает, находят изменения и в замыкательных пластинках тел позвонков, в телах появляются кисты, диски разрушаются.
Симптомы. Постепенно появляется боль в пояснице, в нижних конечностях, сначала спорадическая, затем постоянная. Вскоре возникает уступ - углубление над остистым отростком сместившегося позвонка, усиление лордоза, изменение положения таза (наклон кпереди или кзади), крестец приобретает вертикальный вид, туловище кажется укороченным. На животе появляется поперечная складка, спина плоская, атрофия ягодичных мышц. С утяжелением заболевания могут появиться контрактуры в суставах нижних конечностей,
Рентгенологически. По мере смещения позвонка рост тела смещающегося позвонка замедляется, форма его деформируется. Чаще наблюдается смещение V поясничного позвонка. Иногда можно видеть клиновидный вырост на передне-нижнем крае сместившегося позвонка. Смещаться может один или несколько позвонков. Если это происходит в период роста, то позвонки приобретают трапециевидную форму. При крайней степени смещения позвонка - спондилолистезе V поясничный позвонок "висит" на связке, крестцовые позвонки приобретают удлиненную форму (И. М. Митбрейт, 1978).
Остистые отростки на смещенном позвонке отсутствуют или недоразвиты.
Лечениеконсервативное (разгрузка позвоночного столба, корсет, ЛФК, массаж, плавание, общеукрепляющее), в тяжелых случаях - оперативное - спондилодез и другие вмешательства).
Прогнозблагоприятный при своевременном и правильном лечении.
Спондилоартроз (остеохондроз)
При деформирующем спондилоартрозе поражаются межпозвонковые диски, сочленения и тела позвонков. Это заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 40- 50 лет, иногда раньше. У больных астенией эта патология наблюдается в 10%, у лиц пикнического типа - в 83% (В. Д. Чаклин).
Симптомы. В начале заболевания появляется чувство неловкости и болевые ощущения, которые с течением времени становятся острыми, нередко иррадиирующими в межреберные промежутки, область ягодицы, бедро, голень, Затем появляется ограничение подвижности в позвоночнике, особенно боковой. Больные начинают страдать от передвижения, что заставляет их принимать вынужденную позу и изменять походку.
Рентгенологическивыявляется наличие костных шипов или остеофитов в краевых отделах тел позвонков, иногда соседние позвонки «связываются» костными перемычками. Межпозвонковые хрящи и диски подвергаются дегенеративным изменениям, суживаются межпозвонковые щели. С течением времени может наступить анкилозирование пораженных позвонков.
Лечениеконсервативное, при неэффективности - оперативное: удаление межпозвонковых дисков с последующим спондилодезом. Рекомендуется разгрузка позвоночного столба, ношение ортопедических корсетов, санаторно-курортное лечение.
Прогнозотносительно благоприятный.
Болезнь Кальве (Calve)
Синонимы: асептический некроз тела позвонка, vertebra plana, остеохондропатия тела позвонка.
В основе заболевания лежит асептический некроз тела позвонка с развитием в последующем деформации.
Симптомы. Отмечается боль и небольшой кифоз, напоминающий гиббус при туберкулезном спондилите. Боль часто иррадиирует в нижние конечности. В результате постоянной боли дети становятся малоподвижными, пассивными, избегают игр и охотнее лежат. Температурная реакция обычно отсутствует, хотя в некоторых случаях начало заболевания может быть более острым с повышением температуры тела до 37,2-37,8°. При осмотре обращает внимание пуговчатое выстояние остистого отростка пораженного позвонка. Чаще локализация болезни Кальве распространяется на нижние грудные позвонки (даже на верхнепоясничные).
Рентгенологическиначало заболевания характеризуется остеопорозом центральной части тела позвонка, легким неравномерным уплощением замыкательных пластинок, затем резким уплощением тела до 1/3 или 1/4 его высоты. Уплощение тела позвонка равномерное, с ровными верхними и нижними краями. Кпереди уплощение более выражено. Плоский позвонок отделен от соседних расширенными межпозвонковыми дисками. Функция позвоночника нарушается, появляется боль, легкое ограничение подвижности. Болезнь протекает медленно, годами. Часто болезнь Кальве является случайной находкой рентгенолога.
Лечениеконсервативное (разгрузка позвоночника, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, протеолитические ферменты).
Прогнозблагоприятный.
Остеохондропатия апофизов позвонков (юношеский апофизит, болезнь Шойерманна - May)
Это заболевание описано Scheuermann в 1921 г., оно сопровождается появлением кифоза, чувства усталости, боли в позвоночнике в период 11-18 лет.
Симптомы.Искривление позвоночного столба имеет дугообразную форму, а не угловую, как при туберкулезе. Боль менее интенсивная, но распространенная, нет ригидности мышц.
Рентгенологическивыявляются типичные изменения в апофизах позвонков, получившие название «позвонковый апофизит». Появляется клиновидная деформация тел позвонков. Изменяются и позвонковые диски, появляются «хрящевые узелки». В основе этой патологии лежит расстройство энхондральной оссификации в нижней части тела позвонка от давления, что влечет за собой клиновидную деформацию позвонка (May), сужение межпозвоночных пространств.
Лечениеконсервативное, массаж, ЛФК, постельный режим в па-чале заболевания.
Прогнозпри юношеском кифозе благоприятный.
Врожденные пороки развития тазового пояса и нижних конечностей
Врожденные пороки нижних конечностей встречаются чаще верхних и составляют 55% всех пороков развития опорно-двигательного аппарата.
Врожденные пороки развития бедра
Являются относительно редкими, однако среди всех врожденных аномалий развития нижних конечностей уродства тазобедренного сустава и бедра стоят на первом месте и составляют 1, 2% по отношению ко всем уродствам.
Пороки бедра чрезвычайно разнообразны: от небольшой аномалии развития до резко выраженной. Недоразвитию бедра часто сопутствуют другие пороки конечности или их сегментов, чаще оно сочетается с отсутствием надколенника, малоберцовой кости и другими пороками.
Симптомы. При врожденном недоразвитии бедра прежде всего обращает на себя внимание хромота, степень которой зависит от тяжести порока и степени укорочения конечности. Функция смежных суставов (тазобедренного и коленного) чаще сохранена, исключая те случаи, когда уродство касается проксимального или дистального концов бедра. С возрастом, а иногда и при рождении, вместе с недоразвитием бедра отмечается его порочная установка и контрактуры в тазобедренном суставе.
Врожденные пороки бедра по клинической и рентгенологической картине бывают самыми различными как по локализации, так и по распространенности. Несмотря на это, общим для всех пороков является: укорочение бедра, сглаженность контуров пораженной конечности, конусообразная форма бедра, ротация конечности в боковую сторону, перекос и опушение таза в сторону укороченной конечности, атрофия ягодичной мускулатуры на пораженной стороне, сглаженность ягодичной складки, вплоть до полного ее исчезновения, гипотрофия прямой мышцы бедра, эквинусная установка стопы. С возрастом укорочение бедра, как правило, прогрессирует. Более четкое представление о степени недоразвития бедренной кости дают данные рентгенографии.
Лечение. В основном сводится к компенсации недостающей длины конечности. Укорочение или другой вид недоразвития бедренной кости необходимо лечить в самом раннем детском возрасте. Для этой цели используют операции, стимулирующие рост конечностей за счет активизации функции ростковых зон.
Укорочение бедра начиная с 4-5-летнего возраста можно устранить и за счет дистракционного эпифизеолиза и с помощью дистракционных аппаратов в сочетании с остеотомией укороченного сегмента.
При резком укорочении бедра, когда удлинение невозможно, проводят либо ампутацию стопы с последующим протезированием, либо артродезируют короткое бедро с голенью, получая таким образом длинную культю.
Укорочение бедра можно компенсировать различными ортопедическими аппаратами или обувью с двойным следом.
Прогнозблагоприятный.
Врожденный вывих бедра
Симптомы. Врожденный вывих бедра - относительно редкая патология у детей. Истинный тератогенный вывих отмечен в пропорции 1: 11 118 родов. Чаще всего встречается различная степень дисплазии тазобедренного сустава-248 на 16000 родов, или 14-15 на 1000 новорожденных, в том числе 3- 4 вывиха бедра.
Основными симптомами дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных является: соскальзывание головки бедренной кости при его отведении, ограничение отведения бедер, асимметрия ягодичных складок, а при наличии вывиха (боковая) ротация конечности и ее укорочение (при одностороннем вывихе).
Симптом соскальзывания головки бедра или симптом «щелчка» возникает из-за недоразвития заднего края вертлужной впадины. Этот симптом выявляется только в первые дни после рождения ребенка и то не во всех случаях.
Врожденный вывих бедра чаще бывает односторонним и левосторонним, у девочек он случается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Прямая наследственная передача вывиха бедра отмечена у 5% больных.
Симптомы. Врожденный вывих бедра характеризуется хромотой, укорочением ноги на вывихнутой стороне, ее (боковой) ротацией. Классическим признаком вывиха бедра является симптом Тренделенбурга - опускание ягодицы на здоровой стороне при опоре на вывихнутую ногу и утиная походка при двустороннем вывихе.
Рентгенологически определяется стояние головки бедренной кости вне вертлужной впадины. Головка на стороне вывиха обычно меньших размеров, уплощена и располагается выше вертлужной впадины.
М. В. Волков (1973) различает 5 степеней вывиха: при 1-й - головка стоит вне впадины, но на ее уровне (латеропозиция), при 2-й- головка стоит выше У-образного хряща, нижний полюс ее находится в верхней части вертлужной впадины, при 3-й - головка бедра вся располагается выше впадины, при 4-й - головка покрыта тенью крыла подвздошной кости, при 5-й - головка бедренной кости расположена на крыле подвздошной кости на значительном расстоянии от впадины.
Лечениеврожденного вывиха бедра необходимо осуществлять в самом раннем детском возрасте, с первых дней жизни ребенка. Для этой цели у новорожденных применяют стремена Павлика, у более старших детей грудного возраста - абдукционные аппараты, шины, подушечки, трусики, удерживающие бедро в положении отведения в тазобедренных суставах. С годичного возраста можно осуществить устранение вывиха путем постоянного вытяжения (функциональный метод) с последующим наложением аппарата Гневковского.
При невправимом вывихе с 2-3-летнсго возраста показано оперативное лечение - открытое устранение вывиха бедра.
При высоком вывихе детям старшего возраста показано укорочение верхней трети бедренной кости перед вправлением головки во впадину в пределах 1,5- 2,5 см (по Заградничеку).
Прогнозблагоприятный.
Варусные и вальгусные деформации бедра
Вследствие внутриутробного повреждения эпифизарного хряща шейки бедренной кости или нарушения оссификации шейки возникает coxa vara или coxa valga.
Coxa valgaвстречается одинаково часто у мальчиков и у девочек. У 1/3 больных этот врожденный дефект двусторонний (Б. Френка, 1968).
Симптомы. Этот порок развития шейки бедренной кости устанавливается чаще рентгенологически, протекает бессимптомно и только в тяжелых случаях требует хирургического лечения - девальгизирующей остеотомии для улучшения походки.
При coxa varaнаблюдается хромота, быстрая утомляемость при ходьбе, ограничение отведения и ротации в тазобедренном суставе на одноименной стороне, выстояние большого вертела. На рентгенограмме при coxa vara выявляется недоразвитие вертлужной впадины, уплощение ее верхнего края, уменьшение шеечно-диафизарного угла до 80-100°, уменьшение поперечного размера бедренной кости и укорочение ее, задержка окостенения ядра головки бедренной кости. При двустороннем coxa vara наблюдается лордоз поясничного отдела позвоночного столба и выпячивание живота, Обращает внимание снижение силы в ягодичных мышцах и понижение их биоэлектрической активности. У этих больных, как и при врожденном вывихе бедра, при двустороннем поражении появляется «утиная», раскачивающаяся походка, которая в значительной степени объясняется функциональной недостаточностью ягодичных мышц. Положителен и симптом Тренделенбурга. С возрастом деформация нарастает, у больных снижается трудоспособность, поэтому лечить варусную деформацию шейки бедренной кости нужно с детского возраста.
Лечениетолько оперативное-корригирующая остеотомия для создании нормального шеечно-диафизарного угла.
Прогнозблагоприятный.
Отсутствие надколенника
Как изолированный дефект, встречается чрезвычайно редко. При этой патологии мыщелки бедра обычно недоразвиты, как и бугристость большеберцовой кости. Четырехглавая мышца бедра отстает в развитии, иногда отмечается ее гипертрофия. Отсутствие надколенника часто сочетается с вывихом голени в суставе колена, недоразвитием или дефектом бедра и голени, врожденным вывихом бедра, косолапостью.
Симптомы. Отсутствие надколенника не вызывает больших функциональных изменений, но при спортивных упражнениях, длительной ходьбе может появляться утомляемость, слабость в ноге.
Лечение.При изолированном пороке лечение не показано. При сочетании с вывихом голени в суставе колена или genu recurvatum прибегают в раннем возрасте к устранению этих деформаций консервативными методами, в старшем - оперативными.
Прогнозблагоприятный.
Врожденный вывих надколенника
Среди другой врожденной патологии встречается нечасто.
Наблюдается семейная наследственная форма врожденного вывиха надколенника и сочетание этого порока с другими видами аномалий. У мальчиков врожденные вывихи надколенника бывают в 2 раза чаще, чем у девочек. Надколенник смещается, как правило, в боковую сторону (кнаружи),
Симптомы. Неустойчивая походка, больные часто падают, быстро утомляются, Возможно ограничение движений в суставе колена. Четырехглавая мышца бедра резко напряжена. С возрастом наступают вторичные деформации в колене - боковое (вальгусное) отклонение голени, деформирующий артроз. Боковой мыщелок бедра и голени недоразвит, уплощен. Недоразвитой оказывается и медиальная широкая мышца бедра, а иногда она полностью отсутствует. Смещенный надколенник недоразвит, уменьшен в размерах, изменен по форме. Отмечается боковая (наружная) ротация бедра и голени.
Лечениетолько хирургическое, заключается оно в перемещении собственной связки надколенника и фиксации его по средней линии межмыщелковой области бедра,
Прогнозблагоприятный.
Врожденный вывих голени в суставе колена
Встречается очень редко.
Симптомы. Клиника вывиха голени обычно однотипна в функциональном отношении: ограничение движений, атрофия мышц, укорочение конечности и разнообразна в анатомическом за счет деформации сустава, определяемой типом смешения голени. Вывихи голени чаще двусторонние. При заднем вывихе мыщелки бедренной кости выстоят кпереди, при переднем - кзади. Кости голени, одна или обе, при вывихе укорочены, утолщены и искривлены обычно кпереди. Сгибательная контрактура в суставе колена достигает 120-90°. Крестовидные связки либо недоразвиты, либо отсутствуют, чем обусловлено наличие симптома «выдвижного ящика». Разгибатели голени укорочены, а сгибатели иногда перемещаются кпереди, особенно двуглавая мышца бедра (М. В. Волков, 1968), и служат препятствием к сгибанию в суставе колена. Бывает значительно выражена и боковая подвижность. Четырехглавая мышца бедра может быть недоразвита. Имеют место аномалии прикрепления и других мышц голени,
Коленный сустав при вывихе голени находится в положении переразгибания или сгибания. Вывих в суставе колена может сочетаться с отсутствием одной из костей голени, чаще большеберцовой, и пороками развития в голеностопном суставе.
Рентгенологическипри вывихе голени отмечают недоразвитие берцовых костей, иногда отсутствие одной из них. Нередко голень ротирована и отклонена в медиальную или боковую стороны в зависимости от того, какой суставной конец недоразвит.
Лечение. Устранение врожденного вывиха голени является трудной задачей и начинать его следует с первых дней жизни ребенка путем тракции по длине и последующего закрытого устранения вывиха ручным способом. С 2 лет хирургическое лечение.
Прогнозблагоприятный.
Варусные и вальгусные деформации в области сустава колена
Врожденные боковые искривления коленного сустава (genu valgum и genu varum) за счет отклонения голени - довольно редкая деформация.
Симптомы. При genu valgum угол открыт кнаружи, при genu varum - кнутри. Как правило, боковому отклонению голени сопутствуют плоскостопие и вальгусная деформация шейки бедренной кости. Эта деформация может быть наследственной. С возрастом наступают вторичные артрозные изменения в суставе.
Лечениенужно начинать с первых недель жизни ребенка - редрессация с последующим наложением гипсовой повязки. Необходимо назначить ортопедическую обувь, ЛФК, гипсовые шины на ночь. Начиная с 5-6 лет - хирургическое лечение: надмыщелковая остеотомия бедренной кости, в тяжелых случаях - и большеберцовой (поперечная, клиновидная, желобковая).
Прогнозблагоприятный.
Рекурвация в суставе колена
Рекурвация голени в суставе колена связана с врожденным недоразвитием четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Как правило, этот дефект сочетается с вывихом или подвывихом голени. Обычно порок двусторонний.
Симптомы. Голень находится в состоянии переразгибания так, что в коленном суставе образуется угол, открытый кпереди. Бывает ограничение движений в сторону сгибания, чаще при рекурвации имеется «разболтанность» в коленном суставе. С возрастом деформация утяжеляется, появляются вторичные изменения мыщелков бедра, голени, появляются вывихи, подвывихи и др.
Лечениенужно начинать буквально с первого дня рождения - наложение гипсовой повязки в положении сгибания в коленном суставе, постепенно увеличивая его и, таким образом, растягивая четырехглавую мышцу бедра, затем ЛФК, массаж; после 2-летиего возраста уже требуется оперативное вмешательство, если до этого времени ребенок не лечился.
Прогнозблагоприятный.
Врожденная сгибательная контрактура в суставе колена
Этот порок развития наблюдается нечасто. Он характерен наличием сгибательной контрактуры в суставе колена и своеобразной кожной складки - pterygium. Кожа натянута над сухожилиями сгибателей голени. Меняется и топография нервных стволов, расположенных по задней поверхности коленного сустава и голени.
Лечениетолько оперативное, начиная с 5-6 лет. Удлинение сухожилий, рассечение соединительнотканных тяжей в подколенной ямке. До этого возраста можно назначить ношение туторов.
Прогнозблагоприятный.
Полное или неполное недоразвитие большеберцовой кости
Симптомы. На стороне поражения голень укорочена, уменьшена в размерах. Оставшаяся малоберцовая кость укорочена, утолщена и искривлена по типу варусной голени. При отсутствии большеберцовой кости стопа находится в положении супинации, варуса, эквинуса и даже подвывиха кнутри. Функция стопы снижена, спорность конечности нарушена. Дистальный конец малоберцовой кости соединяется с таранной, а при полном вывихе стопы кнутри лежит свободно, не образуя сочленения со стопой. Часто I и II пальцы стопы на стороне поражения отсутствуют или недоразвиты. Вместе с пальцами могут отсутствовать соответствующие кости плюсны и клиновидные кости. Движения в голеностопном суставе при отсутствии большеберцовой кости ограничены. При неполном недоразвитии этой кости дефект ее обнаруживается чаше в средней и нижней трети. На месте отсутствующей костной части иногда имеется соединительнотканный тяж, который интимно соединяется с оставшейся частью большеберцовой кости (а иногда с малоберцовой костью) в дистальном или проксимальном ее отделах, иногда - с капсулой сустава. Нарушается форма сустава колена. Надколенник иногда отсутствует, часто вывихивается кнаружи, недоразвит. Недоразвитыми оказываются и мышцы голени и стопы, они меняют свое направление, атрофичны. Часто полностью отсутствуют передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца. Нарушается функция и четырехглавой мышцы бедра из-за отсутствия ее дистальной точки прикрепления.