Страница:
По показаниям вводят сердечные и тонизирующие средства, производят двустороннюю паранефральную блокаду, предпринимают охлаждение поврежденной конечности. При нарастании отека конечности и прекращении пульсации производят глубокие лампасные разрезы, рассекая продольно фасциально-мышечные футляры, создавая, таким образом, условия для оттока жидкости в раны и уменьшения внутритканевого давления. При появлении признаков острой почечной недостаточности больного срочно помещают в почечный центр, где продолжается восстановление центральной и периферической гемодинамики, проводят терапию, направленную на нормализацию функции почек (вплоть до гемодиализа), легких, печени, корригируется кислотно-щелочное равновесие, водно-электролитный баланс.
В тех нередких случаях, когда СДР сочетается с переломами костей, параллельно с общей терапией проводят лечение этих переломов по общепринятым методикам, по возможности избегая травматических операций и манипуляций.
При длительности сдавления конечности свыше 15 ч, особенно при массовом поступлении больных, показана ранняя ампутация конечности.
Повреждение периферических нервов
Общие положения.Переломы костей как открытые, так и закрытые, вывихи, различные ранения могут сопровождаться повреждением нервов, приводящим к частичной или полной потере их функции, Такие травмы особо неблагоприятны в прогностическом отношении, нередко заканчиваются стойкой инвалидностью пострадавшего.
Сложность при травмах периферических нервных стволов заключается как в точной диагностике повреждения, так и в упорности и длительности лечения. Сложность диагностики обусловлена тем, что функция нерва расстраивается одинаково как при анатомическом перерыве, так и без него, при полном функциональном блоке в связи с ушибом, сдавлением, внутристволовой гематомой, частичным (касательным) ранением. Длительность же лечения объясняется веллеровским перерождением волокон периферической части нервного ствола: даже при безупречно выполненном шве нерва волокна центрального отрезка нерва должны прорасти в ствол периферического отрезка на всем его протяжении, на что уходит примерно от 1, 5 до 8-10 мес.
Клиника и диагностика.Решающее значение в диагностике повреждений периферических нервных стволов имеет проводимость поврежденного нерва и динамика расстройств проводимости, Клинически полный перерыв проявляется в наступлении вялого паралича мышц, иннервируемых поврежденным нервом, потерей чувствительности и угасанием рефлексов. Постепенно развивается атрофия мышц, могут наблюдаться и умеренные трофические расстройства в виде похолодания и цианоза кожных покровов, их сухости. Через 2- 3 нед наступает утрата или значительное снижение электровозбудимости мышц.
Частичная утрата проводимости нервом обычно обусловлена перерывом лишь части волокон, внутристволовым кровоизлиянием, отеком, что клинически проявляется парезом соответствующих мышц и гипостезией в зоне иннервации поврежденного нерва. При этом, как правило, снижаются или полностью выпадают более дифференцированные виды чувствительности - чувство прикосновения, локализации, тепловой дифференцировки. Болевая и температурная чувствительность сохраняются.
Для неполного перерыва проводимости нервного ствола характерно появление боли и парестезии после травмы, а в более поздний срок - и трофических расстройств.
Электровозбудимость мышц вначале может отсутствовать, но затем в той или иной степени восстанавливается. Выявляются также биопотенциалы действия мышц за счет функции сохранившихся аксонов нервного ствола.
Повреждения нервных стволов часто сочетаются с повреждениями других тканей конечности - сосудов, мышц, костей, сухожилий. В связи с этим в клинической картине могут превалировать те или другие симптомы этих повреждений.
Лечение.При полном перерыве нервного ствола, обнаруженном при ревизии раны или во время первичной хирургической обработки раны, целесообразно осуществить сшивание нерва (наложить первичный шов). Однако если наложение шва на нервные стволы может значительно усложнить и удлинить операцию хирургической обработки рапы, что нежелательно при тяжелом состоянии больного (шок), то можно оставить нерв несшитым до полного заживления раны.
Операцию наложения вторичного шва предпринимают в таких случаях через несколько дней или недель после травмы, когда кожные покровы полностью восстановятся.
При закрытых повреждениях конечности и наличии симптомов полного перерыва нервного ствола на протяжении 3-5 нед, а также при сильной боли, не поддающейся консервативному лечению, также следует предпринять операцию ревизии нервного ствола и сшивания его.
При тяжелых открытых повреждениях конечностей, когда повреждение нервного ствола (стволов) сочетается с переломом кости, повреждением магистральных сосудов, сухожилий и др., оперативное вмешательство (первичная хирургическая обработка раны) должно включать в себя, кроме рассечения раны и иссечения поврежденных тканей, также остеосинтез отломков, сосудистый шов или протезирование сосуда, сшивание сухожилий, первичную кожную пластику при необходимости. При неполном нарушении проводимости периферического нерва и без выраженной боли проводят только консервативное лечение, направленное на скорейшее заживление раны, уменьшение процессов рубцевания в зоне поврежденного нерва, стимуляцию регенерации нервного ствола (физиотерапия и медикаментозное лечение). Естественно, консервативное лечение входит в комплекс лечебных мероприятий и тогда, когда производят операцию первичного или отсроченного шва, невролиз или какую-либо другую операцию.
Основными методами консервативного лечения при повреждениях периферических нервов являются лечебная гимнастика, массаж, электростимуляция денервированных мышц (электрогимнастика), УВЧ-терапия, йод-электрофорез, тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязи, диатермия, общие и местные ванны), ультразвук, лекарственная терапия (тиамин, цианокобаламин, фенатин, дибазол, прозерин, лидаза, плазмол, ФИБС, пеллоидин и др.), новокаиновые блокады, иглотерапия и др.
Повреждения сухожилий
Открытые повреждения сухожилий верхних конечностей
Подкожные повреждения сухожилий и мышц
Такие повреждения могут быть следствием внешнего насилия в результате прямой или непрямой травмы, произойти в результате незначительного напряжения на фоне дегенеративно-дистрофических процессом, которые приводят к уменьшению механической прочности сухожильно-мышечного аппарата. В последних случаях, при тщательном собирании анамнеза, можно выяснить, что нередко больные до травмы отмечали нерезко выраженный болевой синдром или другие неприятные ощущении.
Нарушение целостности может произойти на разных уровнях: на уровне мышечного брюшка, места перехода мышцы в сухожилие, на протяжении сухожилия или у места его прикрепления к кости.
Описаны повреждения различных локализаций, но чаще всего встречаются повреждения двуглавой мышцы плеча, икроножной мышцы. Более редки повреждения сухожилий трехглавой мышцы, четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника.
Закрытые повреждения мышц
Наступают в результате прямого механического насилия, особенно в момент напряжения мышцы.
Клиника.Выражен болевой синдром, наличие гематомы, западение на месте разрыва мышцы, функция может сохраниться, если нет разрыва на полный поперечник или благодаря функции мышц-синергистов.
Лечение.При неполных разрывах мышечного брюшка или при достаточной компенсации функции поврежденной мышцы синергистами целесообразно воздержаться от операции. Применяют холод, иммобилизацию конечности в положении сегмента, обеспечивающую максимальное расслабление поврежденной мышцы в течение 3 нед. Начиная со 2-й недели показаны движения в смежных суставах, массаж на сегментах дистальнее и проксимальное места повреждения. С 5-7-го дня показано применение тепловых процедур на область повреждения. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.
Закрытые повреждения сухожилий возникают от прямой травмы тупыми предметами по напряженному сухожилию и в результате активного мышечного сокращения на фоне дегенеративно-дистрофических процессов.
Повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча
Наблюдаются чаще всего. Чаще происходит разрыв сухожилия проксимального конца длинной головки, затем разрыв дистального конца сухожилия и реже-короткой головки.
Клиника.Больные отмечают "хруст" и боль в момент мышечного сокращения, сила мышцы ослабляется, при активном сокращении мышцы естественный контур ее деформируется - при разрыве в проксимальном отделе укороченный контур «смещается» в дистальном направлении, а при отрыве дистального сухожилия в проксимальном. На рентгенограммах иногда можно заметить небольшую костную тень кортикальной пластинки места прикрепления.
Лечениеоперативное. При отрыве от места прикрепления сухожилие длинной головки фиксируют трансоссально к межбугорковой борозде или подшивают к клювовидному отростку.
При отрыве дистального конца сухожилия его обязательно фиксируют к лучевой кости (в случаях разволокнения сухожилия дефект восполняют сухожильным аллотрансплантатом, капроновой лентой и др.).
Если наблюдается нарушение целости сухожилий на протяжении, производят ушивание их конец в конец внутриствольными швами.
При отрыве сухожилий в месте перехода в мышечное брюшко применяются П-образные швы.
В послеоперационный период иммобилизацию осуществляют на клиновидной подушке в течение 3-4 нед. Затем начинается восстановительная терапия - массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед для лиц, занимающихся физическим трудом.
Повреждение ахиллова сухожилия
Может наступить в результате прямой травмы или при мышечном напряжении.
Клиника.Потерпевшие отмечают боль в момент прямой травмы, «треск»; при разрыве сухожилия на фоне дегенеративного процесса болевой синдром не выражен, в анамнезе часты указания на утолщение сухожилия в этой области, тупую боль. Опороспособность конечности снижается, нагрузка на передний отдел стопы становится невозможной. На уровне повреждения определяется дефект. Активная подошвенная флексия в голеностопном суставе сохраняется (функция других мышц задней группы), что часто создает трудности в диагностике. Необходимо определить активную подошвенную флексию с сопротивлением - она будет невозможной.
Лечение.При травматических разрывах сухожилия его сшивают конец в конец погружными внутриствольными швами. На центральный отрезок целесообразно наложить блокирующий шов.
При отрыве сухожилия па почве дегенеративно-дистрофического процесса от места прикрепления к пяточной кости производят трансоссальную его фиксацию с помощью толстых шелковых или лавсановых швов.
При разрыве на протяжении или у места перехода в мышечное брюшко лучшие результаты дает пластическое восстановление по Чернавскому. В последние годы рекомендуют аллопластику сухожилия (Ю.Ю. Колонтай, 1975).
После восстановления непрерывности сухожилия осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра в положении подошвенной флексии стопы и сгибания в коленном суставе под углом 140° в течение 2 мес. Через 1 мес освобождается коленный сустав. После прекращения иммобилизации проводят интенсивную восстановительную терапию. Дозированную нагрузку разрешают через 2,5-3 мес, полную - 3,5-4 мес. Если повреждение сухожилия развилось на фоне дегенеративно-дистрофического процесса, больным следует рекомендовать щадящий режим нагрузки в течение 6-12 мес.
В тех нередких случаях, когда СДР сочетается с переломами костей, параллельно с общей терапией проводят лечение этих переломов по общепринятым методикам, по возможности избегая травматических операций и манипуляций.
При длительности сдавления конечности свыше 15 ч, особенно при массовом поступлении больных, показана ранняя ампутация конечности.
Повреждение периферических нервов
Общие положения.Переломы костей как открытые, так и закрытые, вывихи, различные ранения могут сопровождаться повреждением нервов, приводящим к частичной или полной потере их функции, Такие травмы особо неблагоприятны в прогностическом отношении, нередко заканчиваются стойкой инвалидностью пострадавшего.
Сложность при травмах периферических нервных стволов заключается как в точной диагностике повреждения, так и в упорности и длительности лечения. Сложность диагностики обусловлена тем, что функция нерва расстраивается одинаково как при анатомическом перерыве, так и без него, при полном функциональном блоке в связи с ушибом, сдавлением, внутристволовой гематомой, частичным (касательным) ранением. Длительность же лечения объясняется веллеровским перерождением волокон периферической части нервного ствола: даже при безупречно выполненном шве нерва волокна центрального отрезка нерва должны прорасти в ствол периферического отрезка на всем его протяжении, на что уходит примерно от 1, 5 до 8-10 мес.
Клиника и диагностика.Решающее значение в диагностике повреждений периферических нервных стволов имеет проводимость поврежденного нерва и динамика расстройств проводимости, Клинически полный перерыв проявляется в наступлении вялого паралича мышц, иннервируемых поврежденным нервом, потерей чувствительности и угасанием рефлексов. Постепенно развивается атрофия мышц, могут наблюдаться и умеренные трофические расстройства в виде похолодания и цианоза кожных покровов, их сухости. Через 2- 3 нед наступает утрата или значительное снижение электровозбудимости мышц.
Частичная утрата проводимости нервом обычно обусловлена перерывом лишь части волокон, внутристволовым кровоизлиянием, отеком, что клинически проявляется парезом соответствующих мышц и гипостезией в зоне иннервации поврежденного нерва. При этом, как правило, снижаются или полностью выпадают более дифференцированные виды чувствительности - чувство прикосновения, локализации, тепловой дифференцировки. Болевая и температурная чувствительность сохраняются.
Для неполного перерыва проводимости нервного ствола характерно появление боли и парестезии после травмы, а в более поздний срок - и трофических расстройств.
Электровозбудимость мышц вначале может отсутствовать, но затем в той или иной степени восстанавливается. Выявляются также биопотенциалы действия мышц за счет функции сохранившихся аксонов нервного ствола.
Повреждения нервных стволов часто сочетаются с повреждениями других тканей конечности - сосудов, мышц, костей, сухожилий. В связи с этим в клинической картине могут превалировать те или другие симптомы этих повреждений.
Лечение.При полном перерыве нервного ствола, обнаруженном при ревизии раны или во время первичной хирургической обработки раны, целесообразно осуществить сшивание нерва (наложить первичный шов). Однако если наложение шва на нервные стволы может значительно усложнить и удлинить операцию хирургической обработки рапы, что нежелательно при тяжелом состоянии больного (шок), то можно оставить нерв несшитым до полного заживления раны.
Операцию наложения вторичного шва предпринимают в таких случаях через несколько дней или недель после травмы, когда кожные покровы полностью восстановятся.
При закрытых повреждениях конечности и наличии симптомов полного перерыва нервного ствола на протяжении 3-5 нед, а также при сильной боли, не поддающейся консервативному лечению, также следует предпринять операцию ревизии нервного ствола и сшивания его.
При тяжелых открытых повреждениях конечностей, когда повреждение нервного ствола (стволов) сочетается с переломом кости, повреждением магистральных сосудов, сухожилий и др., оперативное вмешательство (первичная хирургическая обработка раны) должно включать в себя, кроме рассечения раны и иссечения поврежденных тканей, также остеосинтез отломков, сосудистый шов или протезирование сосуда, сшивание сухожилий, первичную кожную пластику при необходимости. При неполном нарушении проводимости периферического нерва и без выраженной боли проводят только консервативное лечение, направленное на скорейшее заживление раны, уменьшение процессов рубцевания в зоне поврежденного нерва, стимуляцию регенерации нервного ствола (физиотерапия и медикаментозное лечение). Естественно, консервативное лечение входит в комплекс лечебных мероприятий и тогда, когда производят операцию первичного или отсроченного шва, невролиз или какую-либо другую операцию.
Основными методами консервативного лечения при повреждениях периферических нервов являются лечебная гимнастика, массаж, электростимуляция денервированных мышц (электрогимнастика), УВЧ-терапия, йод-электрофорез, тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязи, диатермия, общие и местные ванны), ультразвук, лекарственная терапия (тиамин, цианокобаламин, фенатин, дибазол, прозерин, лидаза, плазмол, ФИБС, пеллоидин и др.), новокаиновые блокады, иглотерапия и др.
Повреждения сухожилий
Открытые повреждения сухожилий верхних конечностей
Эти повреждения составляют около 6% травм. Анатомо-функциональные особенности сухожильного аппарата кисти являются одной из причин неудач лечения этой патологии. Поэтому обязательным условием применения хирургических методов лечения повреждений сухожилий в области кисти является хорошее знание анатомо-функциональных особенностей данной зоны, хорошая хирургическая техника, максимальная атравматичность и наличие условий для выполнения оперативного вмешательства.
Диагнозповреждения сухожилий ставят на основании локализации раны, нарушения функции дистального сегмента, ревизии раны. Отсутствие активного сгибания в дистальных межфаланговых суставах II-V пальцев свидетельствует о повреждении глубокого сгибателя. При этом необходимо фиксировать среднюю фалангу. Отсутствие активных движений в межфаланговых суставах указывает на повреждение обоих сгибателей. Следует помнить, что функция сгибания в пястно-фаланговых суставах принадлежит червеобразным и межкостным мышцам. Обязательным правилом должно быть определение нарушений чувствительности для диагностики повреждения нервных стволов, которые при повреждении должны быть ушиты. При ушибленных и размозженных ранах обязательна рентгенография в 2 проекциях.
Повреждение сухожилий является показанием к восстановлению их непрерывности, если оно привело к нарушению функции (например, повреждение поверхностного сгибателя II -V пальцев не вызывает существенных функциональных нарушений и восстановление его непрерывности в области синовиальных влагалищ не обязательно).
Условия для первичного сухожильного шва: отсутствие воспалительной реакции тканей, резаные раны; рваные и ушибленные раны, когда после проведения первичной хирургической обработки возможно покрытие зоны повреждения сухожилия неповрежденной кожей с подкожной клетчаткой; при переломах костей на уровне повреждения сухожилия необходимо обеспечить первичную стабилизацию перелома.
Принципы оперативного восстановления сухожилий. Анестезия должна обеспечить не только обезболивание, но и снять мышечное напряжение. Поэтому наиболее рациональны проводниковая анестезия, внутрикостная или, при тяжелых травмах кисти, общее обезболивание.
Асептика должна быть соблюдена неукоснительно, операцию следует проводить в операционной с соблюдением полного объема подготовки сестры и хирурга к операции. Первичная хирургическая обработка раны должна включать все принципы обработки открытого повреждения с обильным промыванием раны растворами антисептиков, применением антибиотиков при значительном загрязнении раны. Иссечение поврежденных тканей должно быть очень экономным, но в то же время радикальным. Дополнительные разрезы проводят по боковым поверхностям пальцев. Они не должны пересекать складок межпальцевых сгибов. На ладони, ткани рассекают Т-образно или S-образно. Такой же формы производят разрезы и на тыльной поверхности. Эта форма разрезов предупреждает образование дерматогенных рубцовых контрактур.
Виды сухожильных швов. При сшивании применяют внешний шов, когда шовный материал расположен снаружи сухожилия. Этот вид шва может быть применен на предплечье и тыльной поверхности кисти. Внутренний (внутриствольный) шов (Кюнео, Казаков, Матев) применяют при повреждении разгибателей кисти и сгибателей вне синовиальных влагалищ. Снимаемый шов по Бенелю применяют при шве сухожилий в области синовиальных влагалищ.
Блокирующий шов является разновидностью снимаемого шва- концы сухожилий адаптируются тончайшими швами, а проксимальный конец сухожилия блокируется с помощью снимаемого шва или фиксируется иглой к кости после его максимального смещения в дистальном направлении. Этот шов исключает натяжение на месте сухожильного шва и создает наилучшие условия для регенерации.
Шовный материал: для наложения блокирующего шва применяют проволоку, лавсановую и капроновую нить № 4; для внутри-ствольных швов используют капрон, лавсан, нейлон № 4; при блоке проксимального конца сухожилия накладывают адаптирующие швы на концы совмещенных сухожилий лавсановой, капроновой, нейлоновой нитями 2/00 и 1/00.
Иммобилизацию после оперативного восстановления сухожилий осуществляют гипсовой шиной в течение 3 нед. При повреждении сгибателей накладывают тыльную шину от локтевого сустава до кончиков пальцев в функциональном положении пальцев и ладонной флексии кисти. Блокирующие швы снимают через 3 нед. Затем проводят лечебную гимнастику с применением физических методов лечения.
Повреждение сухожилий сгибателей
Анатомические особенности сухожилий сгибателей обусловливают различную хирургическую тактику при повреждении сухожилий на различных уровнях.
При ране дистальнее средины II фаланги повреждается глубокий сгибатель - ногтевая фаланга разогнута, а активная ее флексия невозможна. Если в ране обнаружены оба конца сухожилия, их сшивают. При этом, если шов располагается на уровне влагалища, допускается его иссечение до проксимального межфалангового сустава.
При отсутствии в ране центрального конца сухожилия его пытаются извлечь из влагалища пинцетом при сгибании пальцев или осуществляют дополнительный разрез на ладони, обнаруживают центральный фрагмент и с помощью проводника выводят его в рану через влагалищный канал. Если дистальный фрагмент сухожилия короткий или размозжен, подшивают центральный фрагмент к ногтевой фаланге с выведением швов на тыльную поверхность пальца, где нити связывают над марлевым шариком. Место фиксации центрального фрагмента к ногтевой фаланге должно быть на месте собственного прикрепления сухожилия. При прикреплении его дистальнее возможно возникновение сгибательной контрактуры, при подшивании к основанию ногтевой фаланги будут затруднены движения в суставе. Иногда иссечение дистального конца сухожилия приводит к избыточному натяжению сухожилия и сгибательной контрактуре. В этих случаях проводят Z-образное удлинение сухожилия или удлинение его в сухожильно-мышечной части на предплечье,
При повреждении сухожилий у основания средней фаланги возможны несколько вариантов нарушения их непрерывности:
Повреждение сухожилий обоих сгибателей .При этом производят иссечение проксимального конца поверхностного сгибателя, глубокий сшивают адаптационным швом и оба конца фиксируются блокирующим швом.
Повреждение только глубокого сгибателя , если проксимальный конец глубокого сгибателя обнаруживается легко, накладывают адаптационные и блокирующие швы. При возникновении трудностей с поисками центрального конца проводят тенодез ногтевой фаланги в функционально-выгодном положении подшиванием дистального конца сухожилия к средней фаланге трансоссально.
При ранении па протяжении от проксимального межфалангового сустава до дистальной ладонной складки , как правило, повреждаются оба сухожилия. Восстановлению подлежит только глубокий наложением адаптационного и блокирующего швов. Дистальный конец поверхностного сгибателя иссекают, центральный может быть подшит к глубокому сгибателю на уровне ладонной складки.
При повреждении сухожилий сгибателей на уровне дистальной ладонной складки восстанавливают оба сухожилия применением внутриствольного шва. На этих уровнях часты повреждения срединного и локтевого нервов, которые необходимо сшить эпиневральным швом. При необходимости рассекают карпальную связку, ушивание которой не обязательно.
Повреждение длинного сгибателя большого пальца. Следует помнить, что I палец имеет одно сухожилие сгибателя, являющегося сухожилием мышцы предплечья. Оно крепится к ногтевой фаланге и осуществляет ее флексию. Флексия основной фаланги осуществляется мышцами возвышения большого пальца. Поиски центрального конца ретрагированного сухожилия или его удлинение проводится в нижней трети предплечья. При повреждении сухожилия вне влагалища накладывают внутриствольный шов, при повреждении в пределах влагалища иссекают дистальный конец сухожилия, а проксимальный конец фиксируют к ногтевой фаланге после соответствующего удлинения сухожилия на предплечье. При любом варианте шва желателен блокирующий шов.
Повреждение сухожилий разгибателей
Повреждение сухожилий разгибателей встречается реже, чем сгибателей. Результаты сухожильного шва более благоприятны. Сухожилия разгибателей в области запястья проходят в 6 костно-фиброзных каналах. Знание топографии и содержимого каждого канала обязательно. На тыле кисти сухожилия становятся плоскими, а на пальцах образуют сухожильные растяжения. Последние состоят из 3 продольных тяжей, соединенных между собой поперечными волокнами. Центральная часть продольного тяжа, являясь продолжением общего разгибателя пальцев, прикрепляется на уровне средней фаланги. Она прочно связана с капсулой межфалангового сочленения. Боковые же части апоневроза представлены сухожильными растяжениями червеобразных и межкостных мышц. Эти анатомические особенности обусловливают различную клинику при повреждениях на определенных уровнях и требуют соответствующего способа восстановления.
Повреждения сухожильно-апоневротического растяжения в области дистального межфалангового сочленения могут стать результатом закрытой тупой травмы этой области и открытого повреждения. Ногтевая фаланга при этом сгибается до угла в 60°, активное ее разгибание невозможно. При неполном разрыве степень нарушений подвижности в дистальном межфаланговом сочленении меньше. В свежих случаях лечение закрытых повреждений консервативное, осуществляют иммобилизацию шиной или циркулярной гипсовой повязкой в положении гиперэкстензии ногтевой фаланги и сгибания средней фаланги под прямим углом в течение 4-6 нед. Это же положение может быть обеспечено стабилизацией ногтевой фаланги трансартикулярно проведенной спицей.
Повреждения разгибателей в области проксимального межфалангового сустава. При повреждении центральной части растяжения ногтевая фаланга разогнута, средняя - в положении сгибания. При повреждении всех трех частей и ногтевая и средняя фаланги согнуты. Операция состоит в ушивании П-образными тонкими швами каждой из 3 порций сухожильно-апоневротического растяжения. Иммобилизация в положении почти полной (170°) экстензии фаланг пальца в течение 4-5 нед.
Повреждение разгибателя в области основной фаланги. При такой локализации повреждения активные разгибания и межфаланговых суставах возможны, но не в полной мере благодаря функции червеобразных и межкостных мышц, активного разгибания основной фаланги нет. Лечение состоит в ушивании тонкими, швами поврежденного сухожилия и капсулы сустава. Иммобилизация в течение 21 дня ладонной гипсовой шиной в положении тыльной флексия киста и почти полного разгибания в суставах пальцев.
Повреждение разгибателей в пястной области. Здесь выделяют 2 зоны повреждения: дистальнее и проксимальнее сухожильных перемычек. При повреждении дистальнее перемычек клиника аналогична клинике повреждения на уровне пястно-фалангового сустава. При более проксимальном уровне повреждения основная фаланга не полностью теряет функцию разгибания благодаря соседнему разгибателю. Сухожилие ушивают внутриствольным швом. Срок и характер иммобилизации, как и при повреждении на уровне основной фаланги. При повреждении длинного разгибателя большого пальца внутри-ствольный шов дополняется блокирующим. Палец фиксируют в положении гиперэкстензии концевой фаланги, небольшого сгибания основной фаланги, умеренного приведения и тыльной флексии кисти,
Повреждения сухожилий в области запястья. Клинические проявления зависят от распространенности повреждения. Необходимо точно установить, какой из костно-фиброзных каналов поврежден, и, зная его содержимое, выявить поврежденные сухожилия. При повреждении сухожилий в пределах синовиального влагалища отмечается значительный диастаз - 4- 5 см. Сухожилие сшивают внутриствольным швом. Желателен блокирующий шов. Место сшивания окутывают паратеноном. Дорзальную карпальную связку рассекают не сшивая. Иммобилизация на три недели ладонной гипсовой шиной в положении тыльной флексии кисти и легкого сгибания пальцев.
Открытые повреждения сухожилий других локализаций
Проводят первичную хирургическую обработку ран и шов сухожилий внутриствольным швом при наличии скользящего аппарата или внешним швом при его отсутствии. Фиксацию осуществляют в положении максимального расслабления мышцы поврежденного сухожилия. Срок иммобилизации зависит от величины механической нагрузки, которую испытывает сухожилие, Для сухожилий небольших мышц срок иммобилизации равен 3-4 нед. Если мышца развивает большие механические усилия (икроножная, четырехглавая, трехглавая и др.), продолжительность иммобилизации достигает 6- 8 нед.
Диагнозповреждения сухожилий ставят на основании локализации раны, нарушения функции дистального сегмента, ревизии раны. Отсутствие активного сгибания в дистальных межфаланговых суставах II-V пальцев свидетельствует о повреждении глубокого сгибателя. При этом необходимо фиксировать среднюю фалангу. Отсутствие активных движений в межфаланговых суставах указывает на повреждение обоих сгибателей. Следует помнить, что функция сгибания в пястно-фаланговых суставах принадлежит червеобразным и межкостным мышцам. Обязательным правилом должно быть определение нарушений чувствительности для диагностики повреждения нервных стволов, которые при повреждении должны быть ушиты. При ушибленных и размозженных ранах обязательна рентгенография в 2 проекциях.
Повреждение сухожилий является показанием к восстановлению их непрерывности, если оно привело к нарушению функции (например, повреждение поверхностного сгибателя II -V пальцев не вызывает существенных функциональных нарушений и восстановление его непрерывности в области синовиальных влагалищ не обязательно).
Условия для первичного сухожильного шва: отсутствие воспалительной реакции тканей, резаные раны; рваные и ушибленные раны, когда после проведения первичной хирургической обработки возможно покрытие зоны повреждения сухожилия неповрежденной кожей с подкожной клетчаткой; при переломах костей на уровне повреждения сухожилия необходимо обеспечить первичную стабилизацию перелома.
Принципы оперативного восстановления сухожилий. Анестезия должна обеспечить не только обезболивание, но и снять мышечное напряжение. Поэтому наиболее рациональны проводниковая анестезия, внутрикостная или, при тяжелых травмах кисти, общее обезболивание.
Асептика должна быть соблюдена неукоснительно, операцию следует проводить в операционной с соблюдением полного объема подготовки сестры и хирурга к операции. Первичная хирургическая обработка раны должна включать все принципы обработки открытого повреждения с обильным промыванием раны растворами антисептиков, применением антибиотиков при значительном загрязнении раны. Иссечение поврежденных тканей должно быть очень экономным, но в то же время радикальным. Дополнительные разрезы проводят по боковым поверхностям пальцев. Они не должны пересекать складок межпальцевых сгибов. На ладони, ткани рассекают Т-образно или S-образно. Такой же формы производят разрезы и на тыльной поверхности. Эта форма разрезов предупреждает образование дерматогенных рубцовых контрактур.
Виды сухожильных швов. При сшивании применяют внешний шов, когда шовный материал расположен снаружи сухожилия. Этот вид шва может быть применен на предплечье и тыльной поверхности кисти. Внутренний (внутриствольный) шов (Кюнео, Казаков, Матев) применяют при повреждении разгибателей кисти и сгибателей вне синовиальных влагалищ. Снимаемый шов по Бенелю применяют при шве сухожилий в области синовиальных влагалищ.
Блокирующий шов является разновидностью снимаемого шва- концы сухожилий адаптируются тончайшими швами, а проксимальный конец сухожилия блокируется с помощью снимаемого шва или фиксируется иглой к кости после его максимального смещения в дистальном направлении. Этот шов исключает натяжение на месте сухожильного шва и создает наилучшие условия для регенерации.
Шовный материал: для наложения блокирующего шва применяют проволоку, лавсановую и капроновую нить № 4; для внутри-ствольных швов используют капрон, лавсан, нейлон № 4; при блоке проксимального конца сухожилия накладывают адаптирующие швы на концы совмещенных сухожилий лавсановой, капроновой, нейлоновой нитями 2/00 и 1/00.
Иммобилизацию после оперативного восстановления сухожилий осуществляют гипсовой шиной в течение 3 нед. При повреждении сгибателей накладывают тыльную шину от локтевого сустава до кончиков пальцев в функциональном положении пальцев и ладонной флексии кисти. Блокирующие швы снимают через 3 нед. Затем проводят лечебную гимнастику с применением физических методов лечения.
Повреждение сухожилий сгибателей
Анатомические особенности сухожилий сгибателей обусловливают различную хирургическую тактику при повреждении сухожилий на различных уровнях.
При ране дистальнее средины II фаланги повреждается глубокий сгибатель - ногтевая фаланга разогнута, а активная ее флексия невозможна. Если в ране обнаружены оба конца сухожилия, их сшивают. При этом, если шов располагается на уровне влагалища, допускается его иссечение до проксимального межфалангового сустава.
При отсутствии в ране центрального конца сухожилия его пытаются извлечь из влагалища пинцетом при сгибании пальцев или осуществляют дополнительный разрез на ладони, обнаруживают центральный фрагмент и с помощью проводника выводят его в рану через влагалищный канал. Если дистальный фрагмент сухожилия короткий или размозжен, подшивают центральный фрагмент к ногтевой фаланге с выведением швов на тыльную поверхность пальца, где нити связывают над марлевым шариком. Место фиксации центрального фрагмента к ногтевой фаланге должно быть на месте собственного прикрепления сухожилия. При прикреплении его дистальнее возможно возникновение сгибательной контрактуры, при подшивании к основанию ногтевой фаланги будут затруднены движения в суставе. Иногда иссечение дистального конца сухожилия приводит к избыточному натяжению сухожилия и сгибательной контрактуре. В этих случаях проводят Z-образное удлинение сухожилия или удлинение его в сухожильно-мышечной части на предплечье,
При повреждении сухожилий у основания средней фаланги возможны несколько вариантов нарушения их непрерывности:
Повреждение сухожилий обоих сгибателей .При этом производят иссечение проксимального конца поверхностного сгибателя, глубокий сшивают адаптационным швом и оба конца фиксируются блокирующим швом.
Повреждение только глубокого сгибателя , если проксимальный конец глубокого сгибателя обнаруживается легко, накладывают адаптационные и блокирующие швы. При возникновении трудностей с поисками центрального конца проводят тенодез ногтевой фаланги в функционально-выгодном положении подшиванием дистального конца сухожилия к средней фаланге трансоссально.
При ранении па протяжении от проксимального межфалангового сустава до дистальной ладонной складки , как правило, повреждаются оба сухожилия. Восстановлению подлежит только глубокий наложением адаптационного и блокирующего швов. Дистальный конец поверхностного сгибателя иссекают, центральный может быть подшит к глубокому сгибателю на уровне ладонной складки.
При повреждении сухожилий сгибателей на уровне дистальной ладонной складки восстанавливают оба сухожилия применением внутриствольного шва. На этих уровнях часты повреждения срединного и локтевого нервов, которые необходимо сшить эпиневральным швом. При необходимости рассекают карпальную связку, ушивание которой не обязательно.
Повреждение длинного сгибателя большого пальца. Следует помнить, что I палец имеет одно сухожилие сгибателя, являющегося сухожилием мышцы предплечья. Оно крепится к ногтевой фаланге и осуществляет ее флексию. Флексия основной фаланги осуществляется мышцами возвышения большого пальца. Поиски центрального конца ретрагированного сухожилия или его удлинение проводится в нижней трети предплечья. При повреждении сухожилия вне влагалища накладывают внутриствольный шов, при повреждении в пределах влагалища иссекают дистальный конец сухожилия, а проксимальный конец фиксируют к ногтевой фаланге после соответствующего удлинения сухожилия на предплечье. При любом варианте шва желателен блокирующий шов.
Повреждение сухожилий разгибателей
Повреждение сухожилий разгибателей встречается реже, чем сгибателей. Результаты сухожильного шва более благоприятны. Сухожилия разгибателей в области запястья проходят в 6 костно-фиброзных каналах. Знание топографии и содержимого каждого канала обязательно. На тыле кисти сухожилия становятся плоскими, а на пальцах образуют сухожильные растяжения. Последние состоят из 3 продольных тяжей, соединенных между собой поперечными волокнами. Центральная часть продольного тяжа, являясь продолжением общего разгибателя пальцев, прикрепляется на уровне средней фаланги. Она прочно связана с капсулой межфалангового сочленения. Боковые же части апоневроза представлены сухожильными растяжениями червеобразных и межкостных мышц. Эти анатомические особенности обусловливают различную клинику при повреждениях на определенных уровнях и требуют соответствующего способа восстановления.
Повреждения сухожильно-апоневротического растяжения в области дистального межфалангового сочленения могут стать результатом закрытой тупой травмы этой области и открытого повреждения. Ногтевая фаланга при этом сгибается до угла в 60°, активное ее разгибание невозможно. При неполном разрыве степень нарушений подвижности в дистальном межфаланговом сочленении меньше. В свежих случаях лечение закрытых повреждений консервативное, осуществляют иммобилизацию шиной или циркулярной гипсовой повязкой в положении гиперэкстензии ногтевой фаланги и сгибания средней фаланги под прямим углом в течение 4-6 нед. Это же положение может быть обеспечено стабилизацией ногтевой фаланги трансартикулярно проведенной спицей.
Повреждения разгибателей в области проксимального межфалангового сустава. При повреждении центральной части растяжения ногтевая фаланга разогнута, средняя - в положении сгибания. При повреждении всех трех частей и ногтевая и средняя фаланги согнуты. Операция состоит в ушивании П-образными тонкими швами каждой из 3 порций сухожильно-апоневротического растяжения. Иммобилизация в положении почти полной (170°) экстензии фаланг пальца в течение 4-5 нед.
Повреждение разгибателя в области основной фаланги. При такой локализации повреждения активные разгибания и межфаланговых суставах возможны, но не в полной мере благодаря функции червеобразных и межкостных мышц, активного разгибания основной фаланги нет. Лечение состоит в ушивании тонкими, швами поврежденного сухожилия и капсулы сустава. Иммобилизация в течение 21 дня ладонной гипсовой шиной в положении тыльной флексия киста и почти полного разгибания в суставах пальцев.
Повреждение разгибателей в пястной области. Здесь выделяют 2 зоны повреждения: дистальнее и проксимальнее сухожильных перемычек. При повреждении дистальнее перемычек клиника аналогична клинике повреждения на уровне пястно-фалангового сустава. При более проксимальном уровне повреждения основная фаланга не полностью теряет функцию разгибания благодаря соседнему разгибателю. Сухожилие ушивают внутриствольным швом. Срок и характер иммобилизации, как и при повреждении на уровне основной фаланги. При повреждении длинного разгибателя большого пальца внутри-ствольный шов дополняется блокирующим. Палец фиксируют в положении гиперэкстензии концевой фаланги, небольшого сгибания основной фаланги, умеренного приведения и тыльной флексии кисти,
Повреждения сухожилий в области запястья. Клинические проявления зависят от распространенности повреждения. Необходимо точно установить, какой из костно-фиброзных каналов поврежден, и, зная его содержимое, выявить поврежденные сухожилия. При повреждении сухожилий в пределах синовиального влагалища отмечается значительный диастаз - 4- 5 см. Сухожилие сшивают внутриствольным швом. Желателен блокирующий шов. Место сшивания окутывают паратеноном. Дорзальную карпальную связку рассекают не сшивая. Иммобилизация на три недели ладонной гипсовой шиной в положении тыльной флексии кисти и легкого сгибания пальцев.
Открытые повреждения сухожилий других локализаций
Проводят первичную хирургическую обработку ран и шов сухожилий внутриствольным швом при наличии скользящего аппарата или внешним швом при его отсутствии. Фиксацию осуществляют в положении максимального расслабления мышцы поврежденного сухожилия. Срок иммобилизации зависит от величины механической нагрузки, которую испытывает сухожилие, Для сухожилий небольших мышц срок иммобилизации равен 3-4 нед. Если мышца развивает большие механические усилия (икроножная, четырехглавая, трехглавая и др.), продолжительность иммобилизации достигает 6- 8 нед.
Подкожные повреждения сухожилий и мышц
Такие повреждения могут быть следствием внешнего насилия в результате прямой или непрямой травмы, произойти в результате незначительного напряжения на фоне дегенеративно-дистрофических процессом, которые приводят к уменьшению механической прочности сухожильно-мышечного аппарата. В последних случаях, при тщательном собирании анамнеза, можно выяснить, что нередко больные до травмы отмечали нерезко выраженный болевой синдром или другие неприятные ощущении.
Нарушение целостности может произойти на разных уровнях: на уровне мышечного брюшка, места перехода мышцы в сухожилие, на протяжении сухожилия или у места его прикрепления к кости.
Описаны повреждения различных локализаций, но чаще всего встречаются повреждения двуглавой мышцы плеча, икроножной мышцы. Более редки повреждения сухожилий трехглавой мышцы, четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника.
Закрытые повреждения мышц
Наступают в результате прямого механического насилия, особенно в момент напряжения мышцы.
Клиника.Выражен болевой синдром, наличие гематомы, западение на месте разрыва мышцы, функция может сохраниться, если нет разрыва на полный поперечник или благодаря функции мышц-синергистов.
Лечение.При неполных разрывах мышечного брюшка или при достаточной компенсации функции поврежденной мышцы синергистами целесообразно воздержаться от операции. Применяют холод, иммобилизацию конечности в положении сегмента, обеспечивающую максимальное расслабление поврежденной мышцы в течение 3 нед. Начиная со 2-й недели показаны движения в смежных суставах, массаж на сегментах дистальнее и проксимальное места повреждения. С 5-7-го дня показано применение тепловых процедур на область повреждения. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.
Закрытые повреждения сухожилий возникают от прямой травмы тупыми предметами по напряженному сухожилию и в результате активного мышечного сокращения на фоне дегенеративно-дистрофических процессов.
Повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча
Наблюдаются чаще всего. Чаще происходит разрыв сухожилия проксимального конца длинной головки, затем разрыв дистального конца сухожилия и реже-короткой головки.
Клиника.Больные отмечают "хруст" и боль в момент мышечного сокращения, сила мышцы ослабляется, при активном сокращении мышцы естественный контур ее деформируется - при разрыве в проксимальном отделе укороченный контур «смещается» в дистальном направлении, а при отрыве дистального сухожилия в проксимальном. На рентгенограммах иногда можно заметить небольшую костную тень кортикальной пластинки места прикрепления.
Лечениеоперативное. При отрыве от места прикрепления сухожилие длинной головки фиксируют трансоссально к межбугорковой борозде или подшивают к клювовидному отростку.
При отрыве дистального конца сухожилия его обязательно фиксируют к лучевой кости (в случаях разволокнения сухожилия дефект восполняют сухожильным аллотрансплантатом, капроновой лентой и др.).
Если наблюдается нарушение целости сухожилий на протяжении, производят ушивание их конец в конец внутриствольными швами.
При отрыве сухожилий в месте перехода в мышечное брюшко применяются П-образные швы.
В послеоперационный период иммобилизацию осуществляют на клиновидной подушке в течение 3-4 нед. Затем начинается восстановительная терапия - массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед для лиц, занимающихся физическим трудом.
Повреждение ахиллова сухожилия
Может наступить в результате прямой травмы или при мышечном напряжении.
Клиника.Потерпевшие отмечают боль в момент прямой травмы, «треск»; при разрыве сухожилия на фоне дегенеративного процесса болевой синдром не выражен, в анамнезе часты указания на утолщение сухожилия в этой области, тупую боль. Опороспособность конечности снижается, нагрузка на передний отдел стопы становится невозможной. На уровне повреждения определяется дефект. Активная подошвенная флексия в голеностопном суставе сохраняется (функция других мышц задней группы), что часто создает трудности в диагностике. Необходимо определить активную подошвенную флексию с сопротивлением - она будет невозможной.
Лечение.При травматических разрывах сухожилия его сшивают конец в конец погружными внутриствольными швами. На центральный отрезок целесообразно наложить блокирующий шов.
При отрыве сухожилия па почве дегенеративно-дистрофического процесса от места прикрепления к пяточной кости производят трансоссальную его фиксацию с помощью толстых шелковых или лавсановых швов.
При разрыве на протяжении или у места перехода в мышечное брюшко лучшие результаты дает пластическое восстановление по Чернавскому. В последние годы рекомендуют аллопластику сухожилия (Ю.Ю. Колонтай, 1975).
После восстановления непрерывности сухожилия осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра в положении подошвенной флексии стопы и сгибания в коленном суставе под углом 140° в течение 2 мес. Через 1 мес освобождается коленный сустав. После прекращения иммобилизации проводят интенсивную восстановительную терапию. Дозированную нагрузку разрешают через 2,5-3 мес, полную - 3,5-4 мес. Если повреждение сухожилия развилось на фоне дегенеративно-дистрофического процесса, больным следует рекомендовать щадящий режим нагрузки в течение 6-12 мес.