Страница:
При переломах в нижней трети
дистальный фрагмент под действием 2 головок икроножной мышцы, прикрепляющихся к мыщелкам, смещается кзади, что создает опасность или приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка. Поэтому устранение такого смещения следует проводить в ургентном порядке.
Клиника.При переломах диафиза бедренной кости значительно нарушается общее состояние организма, часто бывает шок. Местно определяется припухлость, нарушение конфигурации бедра, угловые деформации, укорочение, пассивное положение в наружной ротации дистального фрагмента. При значительных смещениях фрагментов по ширине иногда удается при пальпации определить выстоящие концы костных отломков.
Лечение.При лечении диафизарных переломов бедренной кости возможно применение 3 основных методов; иммобилизационного, экстензионного и оперативного.
Как самостоятельный, иммобилизационный метод применяют довольно редко, так как даже при идеально сопоставленных отломках в гипсовой повязке может наступить смещение. Его можно применять при переломах у детей без смещения или при переломах с угловым смещением, легко устраняемых во время наложения гипсовой повязки или этапным путем в процессе лечения. Чаще этот метод применяют как вспомогательный.
Экстензионный метод лечения показан при переломах с большой плоскостью излома (косые, многооскольчатые), В зависимости от уровня перелома системы постоянного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой области бедра. Первоначальный груз на скелетной тяге- 4- 5 кг. Конечность укладывают в отведении до 100-110° и сгибании в коленном и тазобедренном суставах под углом 130-140°.
Постепенно наращиваются грузы на скелетной тяге до 6- 8 кг. Величину грузов определяют степенью развития мышц, величиной смещения фрагментов по длине, давностью перелома, степенью повреждения мышц.
При переломах бедренной кости в средней трети конечности придается средне-физиологическое положение. Устранение смешения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями.
Репозицию сместившегося кзади дистального фрагмента при переломах бедренной кости в нижней трети осуществляют своеобразным направлением скелетной тяги и особым положением конечности. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки или надмыщелковую область. Более целесообразно проведение 2 спиц на расстоянии 1, 5- 2 см. Допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Конечности придают положение со значительным сгибанием в коленном суставе (иногда до прямого угла), стопу устанавливают в положении подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что снимает активную причину смещения. Тракцию за скелетную тягу осуществляют в 2 направлениях - по оси бедра и кпереди перпендикулярно оси дистального фрагмента. Первоначальный груз по оси конечности - 4- 5 кг, на репонирующей спице - 2- 3 кг. По мере выведения дистального фрагмента из подколенной области изменяется и направление вытяжения на «вправляющей» спице. При отсутствии признаков сдавления сосудисто-нервного пучка сопоставление отломков осуществляют постепенным наращиванием грузов и обычный срок (2-3 дня). При наличии таких признаков репозиция должна быть форсированной, иногда показано применение и ручного сопоставления. Обязательным условием такой репозиции является полное обезболивание и достаточная мышечная релаксации, что достигается местным, проводниковым или общим обезболиванием.
Длительность скелетного вытяжения при диафизарных переломах- 6 нед - до образования первичной костной мозоли. В дальнейшем можно продолжать лечение функциональным методом, заменив систему скелетного вытяжения клеевым сроком на 2 нед с лечебной гимнастикой и последующим переводом на ходьбу с помощью костылей. Такой метод ведения более прогрессивен, так как обеспечивает восстановление движений в суставах к моменту обеспечения опорной функции поврежденного сегмента. По истечении срока скелетного вытяжения возможно применение иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой сроком на 4-6 нед. Однако такое ведение больного приводит к образованию иммобилизационных контрактур, что требует потом длительной лечебной гимнастики в стационарных условиях. Смена экстензионного метода лечения на иммобилизационный чаще всего является мерой вынужденной при возникновении необходимости в эвакуации больного, при замедленной консолидации. Дозированная нагрузка на конечность разрешается через 2-3 мес с учетом плоскости излома, степени выраженности репаративных процессов. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.
Оперативное лечение переломов диафиза бедренной кости показано при выраженной интерпозиции, препятствующей сопоставлению, при двойных переломах со смещением промежуточного фрагмента, при трудно удерживаемых в состоянии репозиции переломах, при повреждении сосудисто-нервного пучка. В последнем случае оперативное вмешательство проводят в ургентном порядке.
Наиболее широкое распространение при диафизарных переломах бедренной кости получил метод интрамедуллярного металлоостеосинтеза стержнями различной конструкции. Принципиальным является сам способ осуществления остеосинтеза. Чаще всего подбирают металлические фиксаторы соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости. Такая фиксация не обеспечивает стабильности на месте перелома и обязательно требует дополнительной внешней фиксации гипсовой повязкой в послеоперационный период. Другие способы предусматривают применение толстых металлических фиксаторов с рассверливанием костномозгового канала на всю длину фиксатора (методика Кюнчера). После такой стабилизации перелома внешнюю иммобилизацию не применяют и больным разрешают дозированную нагрузку по заживлении операционной раны. Во время применения внешней иммобилизации дозированная нагрузка начинается через 6 нед, длительность иммобилизации - 2-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.
Переломы мыщелков бедренной кости
Эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости
Клиника.При переломах диафиза бедренной кости значительно нарушается общее состояние организма, часто бывает шок. Местно определяется припухлость, нарушение конфигурации бедра, угловые деформации, укорочение, пассивное положение в наружной ротации дистального фрагмента. При значительных смещениях фрагментов по ширине иногда удается при пальпации определить выстоящие концы костных отломков.
Лечение.При лечении диафизарных переломов бедренной кости возможно применение 3 основных методов; иммобилизационного, экстензионного и оперативного.
Как самостоятельный, иммобилизационный метод применяют довольно редко, так как даже при идеально сопоставленных отломках в гипсовой повязке может наступить смещение. Его можно применять при переломах у детей без смещения или при переломах с угловым смещением, легко устраняемых во время наложения гипсовой повязки или этапным путем в процессе лечения. Чаще этот метод применяют как вспомогательный.
Экстензионный метод лечения показан при переломах с большой плоскостью излома (косые, многооскольчатые), В зависимости от уровня перелома системы постоянного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой области бедра. Первоначальный груз на скелетной тяге- 4- 5 кг. Конечность укладывают в отведении до 100-110° и сгибании в коленном и тазобедренном суставах под углом 130-140°.
Постепенно наращиваются грузы на скелетной тяге до 6- 8 кг. Величину грузов определяют степенью развития мышц, величиной смещения фрагментов по длине, давностью перелома, степенью повреждения мышц.
При переломах бедренной кости в средней трети конечности придается средне-физиологическое положение. Устранение смешения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями.
Репозицию сместившегося кзади дистального фрагмента при переломах бедренной кости в нижней трети осуществляют своеобразным направлением скелетной тяги и особым положением конечности. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки или надмыщелковую область. Более целесообразно проведение 2 спиц на расстоянии 1, 5- 2 см. Допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Конечности придают положение со значительным сгибанием в коленном суставе (иногда до прямого угла), стопу устанавливают в положении подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что снимает активную причину смещения. Тракцию за скелетную тягу осуществляют в 2 направлениях - по оси бедра и кпереди перпендикулярно оси дистального фрагмента. Первоначальный груз по оси конечности - 4- 5 кг, на репонирующей спице - 2- 3 кг. По мере выведения дистального фрагмента из подколенной области изменяется и направление вытяжения на «вправляющей» спице. При отсутствии признаков сдавления сосудисто-нервного пучка сопоставление отломков осуществляют постепенным наращиванием грузов и обычный срок (2-3 дня). При наличии таких признаков репозиция должна быть форсированной, иногда показано применение и ручного сопоставления. Обязательным условием такой репозиции является полное обезболивание и достаточная мышечная релаксации, что достигается местным, проводниковым или общим обезболиванием.
Длительность скелетного вытяжения при диафизарных переломах- 6 нед - до образования первичной костной мозоли. В дальнейшем можно продолжать лечение функциональным методом, заменив систему скелетного вытяжения клеевым сроком на 2 нед с лечебной гимнастикой и последующим переводом на ходьбу с помощью костылей. Такой метод ведения более прогрессивен, так как обеспечивает восстановление движений в суставах к моменту обеспечения опорной функции поврежденного сегмента. По истечении срока скелетного вытяжения возможно применение иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой сроком на 4-6 нед. Однако такое ведение больного приводит к образованию иммобилизационных контрактур, что требует потом длительной лечебной гимнастики в стационарных условиях. Смена экстензионного метода лечения на иммобилизационный чаще всего является мерой вынужденной при возникновении необходимости в эвакуации больного, при замедленной консолидации. Дозированная нагрузка на конечность разрешается через 2-3 мес с учетом плоскости излома, степени выраженности репаративных процессов. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.
Оперативное лечение переломов диафиза бедренной кости показано при выраженной интерпозиции, препятствующей сопоставлению, при двойных переломах со смещением промежуточного фрагмента, при трудно удерживаемых в состоянии репозиции переломах, при повреждении сосудисто-нервного пучка. В последнем случае оперативное вмешательство проводят в ургентном порядке.
Наиболее широкое распространение при диафизарных переломах бедренной кости получил метод интрамедуллярного металлоостеосинтеза стержнями различной конструкции. Принципиальным является сам способ осуществления остеосинтеза. Чаще всего подбирают металлические фиксаторы соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости. Такая фиксация не обеспечивает стабильности на месте перелома и обязательно требует дополнительной внешней фиксации гипсовой повязкой в послеоперационный период. Другие способы предусматривают применение толстых металлических фиксаторов с рассверливанием костномозгового канала на всю длину фиксатора (методика Кюнчера). После такой стабилизации перелома внешнюю иммобилизацию не применяют и больным разрешают дозированную нагрузку по заживлении операционной раны. Во время применения внешней иммобилизации дозированная нагрузка начинается через 6 нед, длительность иммобилизации - 2-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.
Переломы мыщелков бедренной кости
Являются повреждениями внутрисуставными. Губчатая ткань мыщелков хорошо кровоснабжается, поэтому повреждения их сопровождаются выраженным гемартрозом. Большое количество активных остеогенных элементов в губчатой кости мыщелков способствует хорошей консолидации перелома. Однако окончательная перестройка костной мозоли проходит длительный период времени (3-4 мес) и преждевременная нагрузка может привести к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей за счет «оседания» мыщелков. Различают изолированные переломы одного из мыщелков и переломы обоих мыщелков. С клинической точки зрения целесообразно различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы мыщелков, осложненные повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава. Механизм перелома может быть прямым и непрямым.
Клиника.Боль локализуется в области коленного сустава; обращает на себя внимание сглаженность контуров сустава, выпячивание заворотов (гемартроз), пальпация болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметно боковое отклонение голени. Активные движения резко ограничены, пассивные болезненны; возможно определение патологической подвижности в суставе. Однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его воспроизводства можно произвести смещение сломанного мыщелка. Обязательно проведение рентгенографического исследования в 2 проекциях.
Лечение.При переломе мыщелков без смещения лечение можно проводить 2 способами: экстензионным и иммобилизационным. Система постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в почти выпрямленном положении конечности осуществляется в течение 6- 8 нед. В срок образования первичной костной спайки (4 нед) начинают лечебную гимнастику в коленном суставе, интенсивность которой к конку вытяжения нарастает. Дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес с учетом возраста больного, его массы, осевой характеристики нижней конечности (например, при естественном вальгусном отклонении голени нагрузку при переломе наружного мыщелка разрешают в более поздний срок, чем при переломе внутреннего). Эти же факторы учитывают и при разрешении полной нагрузки через 4-5 мес.
При переломе мыщелков без смещения возможно применение иммобилизации циркулярной или лонгетной гонитной повязкой в течение 4-5 нед. В последующем показана лечебная гимнастика с применением накожного вытяжения в течение 3-4 нед. Дозированную и полную нагрузку разрешают в срок, указанный выше.
При переломе обоих мыщелков со смещением репозиция отломков достигается применением спиц с опорными площадками, которые могут быть зафиксированы в аппаратах Илизарова, Волкова - Оганесяна. Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранних движений в суставе.
Репозиция мыщелков может быть достигнута и методом постоянного скелетного вытяжения. При этом спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, первоначальный груз - 3- 4 кг, накожное вытяжение на бедро с грузом 3 кг. Конечность укладывают в положение небольшого сгибания. Смещение по длине осуществляют продольной тягой, смешение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми встречными петлями, но после ликвидации смещения по длине. Движения в коленном суставе можно начинать осторожно сразу же после сопоставления. Длительность вытяжения 8 нед, 6 нед скелетное и 2 нед клеевое. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная -через 4,5-5 нес,
При переломах мыщелков со смешением, осложненных повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава, предпочтительнее оперативное лечение. Операция состоит в открытом сопоставлении мыщелков и фиксации с помощью боковой пластинки и винтов, разорванный связочный аппарат сшивают, поврежденные мениски удаляют. Фиксация гонитной гипсовой повязкой продолжается 4 нед с последующей лечебной гимнастикой. Нагрузка па оперированную конечность-через 3-4 мес.
При изолированном переломе одного из мыщелков смешение по длине устраняют отклонением голени кнаружи при переломе внутреннего мыщелка или кнутри при переломе наружного, смешение по ширине - сдавливанием мыщелков.
Клиника.Боль локализуется в области коленного сустава; обращает на себя внимание сглаженность контуров сустава, выпячивание заворотов (гемартроз), пальпация болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметно боковое отклонение голени. Активные движения резко ограничены, пассивные болезненны; возможно определение патологической подвижности в суставе. Однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его воспроизводства можно произвести смещение сломанного мыщелка. Обязательно проведение рентгенографического исследования в 2 проекциях.
Лечение.При переломе мыщелков без смещения лечение можно проводить 2 способами: экстензионным и иммобилизационным. Система постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в почти выпрямленном положении конечности осуществляется в течение 6- 8 нед. В срок образования первичной костной спайки (4 нед) начинают лечебную гимнастику в коленном суставе, интенсивность которой к конку вытяжения нарастает. Дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес с учетом возраста больного, его массы, осевой характеристики нижней конечности (например, при естественном вальгусном отклонении голени нагрузку при переломе наружного мыщелка разрешают в более поздний срок, чем при переломе внутреннего). Эти же факторы учитывают и при разрешении полной нагрузки через 4-5 мес.
При переломе мыщелков без смещения возможно применение иммобилизации циркулярной или лонгетной гонитной повязкой в течение 4-5 нед. В последующем показана лечебная гимнастика с применением накожного вытяжения в течение 3-4 нед. Дозированную и полную нагрузку разрешают в срок, указанный выше.
При переломе обоих мыщелков со смещением репозиция отломков достигается применением спиц с опорными площадками, которые могут быть зафиксированы в аппаратах Илизарова, Волкова - Оганесяна. Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранних движений в суставе.
Репозиция мыщелков может быть достигнута и методом постоянного скелетного вытяжения. При этом спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, первоначальный груз - 3- 4 кг, накожное вытяжение на бедро с грузом 3 кг. Конечность укладывают в положение небольшого сгибания. Смещение по длине осуществляют продольной тягой, смешение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми встречными петлями, но после ликвидации смещения по длине. Движения в коленном суставе можно начинать осторожно сразу же после сопоставления. Длительность вытяжения 8 нед, 6 нед скелетное и 2 нед клеевое. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная -через 4,5-5 нес,
При переломах мыщелков со смешением, осложненных повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава, предпочтительнее оперативное лечение. Операция состоит в открытом сопоставлении мыщелков и фиксации с помощью боковой пластинки и винтов, разорванный связочный аппарат сшивают, поврежденные мениски удаляют. Фиксация гонитной гипсовой повязкой продолжается 4 нед с последующей лечебной гимнастикой. Нагрузка па оперированную конечность-через 3-4 мес.
При изолированном переломе одного из мыщелков смешение по длине устраняют отклонением голени кнаружи при переломе внутреннего мыщелка или кнутри при переломе наружного, смешение по ширине - сдавливанием мыщелков.
Эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости
Встречается относительно редко. В зависимости от морфологии перелома выделяют собственно эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, когда вместе с эпифизом отламывается пластинка метафиза. Эпифизеолизы могут быть без смещения и со смещением. Различают экстензионный и флексионный типы смещения. Механизм повреждения бывает прямым и непрямым (внезапная фиксация стопы и голени при продолжении поступательного движения туловища). Эпифизеолиз может наступить во время родов.
Клиника.При эпифизеолизах без смещения отмечают умеренно выраженную припухлость в области дистального метаэпифиза, умеренно выраженный гемартроз, движения в коленном суставе возможны, но болезненны, иногда выраженная сгибательная рефлекторная контрактура.
При эпифизеолизе со смешением заметна выраженная деформация коленного сустава, значительная припухлость. При экстензионном типе смещения часто наступает сдавленно сосудисто-нервного пучка, которое сопровождается чувством онемения в диета льном отделе конечности. При тромбозе подколенной артерии - признаки ишемии конечности.
Лечение.Сопоставление эпифиза может быть достигнуто ручной репозицией, методом постоянного вытяжения и оперативным путем. Ручную репозицию применяют при свежих неусложненных эпифизеолизах. Обязательно применение общего обезболивания. При экстензионном смещении репозицию проводят следующим образом: голень устанавливают под прямым углом к оси бедра, осуществляют тягу за голень по оси бедра до устранения смешения по длине, затем проксимальный отдел бедра смещается кпереди, а эпифиз смещают кзади. При этом целесообразно проводить небольшие ротационные движения голенью. Сопоставление контролируется рентгенограммой. Иммобилизацию проводят в положении сгибания в коленном суставе от 4 до 8 нед в зависимости от возраста пострадавшего. В дальнейшем показано настойчивое проведение физиофункционального лечения, так как внутрисуставный характер повреждения обусловливает ограничение движений в суставе. При флексионном типе эпифизеолиза устранение смещения по длине осуществляют, как и при экстензионном. Смещение по ширине и в передне-заднем направлении устраняют перемещением голени кпереди при одновременном ее разгибании. Иммобилизация - в положении разгибания в коленном суставе.
Сопоставление эпифиза методом постоянного скелетного вытяжения показано при несвежих повреждениях без сопутствующих сосудистых нарушений. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или через смещенный эпифиз. Вытяжение осуществляют в положении сгибания голени, после устранения смещения по длине, сопоставление по ширине осуществляют с помощью вправляющих петель. После достижения репозиции вытяжение при экстензионном переломе осуществляют в положении сгибания голени, при флексионном типе осуществляется медленное разгибание до среднефизиологического положения. Длительность вытяжения - до 4 нед. Через 2-3 нед начинают лечебную гимнастику. Нагрузку разрешают через месяц после прекращения иммобилизации или вытяжения. Оперативное лечение показано при повреждении сосудисто-нервного пучка (тромбоз, сдавленно подколенной артерии). Осуществляют открытое сопоставление эпифиза остеосинтез несколькими спицами. Затем восстанавливается магистральное кровоснабжение. После операции обязательна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении, не вызывающем натяжение восстановленного сосуда.
Клиника.При эпифизеолизах без смещения отмечают умеренно выраженную припухлость в области дистального метаэпифиза, умеренно выраженный гемартроз, движения в коленном суставе возможны, но болезненны, иногда выраженная сгибательная рефлекторная контрактура.
При эпифизеолизе со смешением заметна выраженная деформация коленного сустава, значительная припухлость. При экстензионном типе смещения часто наступает сдавленно сосудисто-нервного пучка, которое сопровождается чувством онемения в диета льном отделе конечности. При тромбозе подколенной артерии - признаки ишемии конечности.
Лечение.Сопоставление эпифиза может быть достигнуто ручной репозицией, методом постоянного вытяжения и оперативным путем. Ручную репозицию применяют при свежих неусложненных эпифизеолизах. Обязательно применение общего обезболивания. При экстензионном смещении репозицию проводят следующим образом: голень устанавливают под прямым углом к оси бедра, осуществляют тягу за голень по оси бедра до устранения смешения по длине, затем проксимальный отдел бедра смещается кпереди, а эпифиз смещают кзади. При этом целесообразно проводить небольшие ротационные движения голенью. Сопоставление контролируется рентгенограммой. Иммобилизацию проводят в положении сгибания в коленном суставе от 4 до 8 нед в зависимости от возраста пострадавшего. В дальнейшем показано настойчивое проведение физиофункционального лечения, так как внутрисуставный характер повреждения обусловливает ограничение движений в суставе. При флексионном типе эпифизеолиза устранение смещения по длине осуществляют, как и при экстензионном. Смещение по ширине и в передне-заднем направлении устраняют перемещением голени кпереди при одновременном ее разгибании. Иммобилизация - в положении разгибания в коленном суставе.
Сопоставление эпифиза методом постоянного скелетного вытяжения показано при несвежих повреждениях без сопутствующих сосудистых нарушений. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или через смещенный эпифиз. Вытяжение осуществляют в положении сгибания голени, после устранения смещения по длине, сопоставление по ширине осуществляют с помощью вправляющих петель. После достижения репозиции вытяжение при экстензионном переломе осуществляют в положении сгибания голени, при флексионном типе осуществляется медленное разгибание до среднефизиологического положения. Длительность вытяжения - до 4 нед. Через 2-3 нед начинают лечебную гимнастику. Нагрузку разрешают через месяц после прекращения иммобилизации или вытяжения. Оперативное лечение показано при повреждении сосудисто-нервного пучка (тромбоз, сдавленно подколенной артерии). Осуществляют открытое сопоставление эпифиза остеосинтез несколькими спицами. Затем восстанавливается магистральное кровоснабжение. После операции обязательна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении, не вызывающем натяжение восстановленного сосуда.
Переломы надколенника
Надколенник является сесамовидной костью в сухожилии прямой мышцы бедра и служит своеобразным блоком, облегчающим функцию разгибания голени. Широкие мышцы бедра своей сухожильной частью вплетаются в передний отдел капсулы коленного сустава и вместе с сухожилием прямой мышцы образуют разгибательный аппарат коленного сустава. Различают переломы надколенника с повреждением и без повреждения разгибательного аппарата. Переломы бывают многооскольчатые и состоящие из 2 фрагментов. Механизм травмы, как правило, прямой.
Клиника.В области надколенника отмечается припухлость, контуры коленного сустава сглажены, при выраженном гемартрозе выпячивание заворотов коленного сустава. Пальпация вызывает болезненность, при расхождении отломков прощупывается щель между ними. При повреждении надколенника без разрыва разгибательного аппарата смещения фрагментов надколенника по длине нет или оно незначительно, функция разгибания болезненна, но сохранена. При переломе надколенника с разрывом разгибательного аппарата выражено смешение фрагментов по длине, функция активного разгибания невозможна. Рентгенография в 2 проекциях целесообразна, так как возможно смещение по ширине во фронтальной плоскости.
Лечение.При переломах надколенника без смешения и без разрыва разгибательного аппарата показано консервативное лечение: проводят пункцию коленного сустава, после эвакуации крови в сустав вводят раствор новокаина (20-40 мл 0, 5%), затем накладывают гипсовый тутор на коленный сустав в положении почти полного разгибания на 3-4 нед. Дозированная нагрузка разрешается со 2-й недели, трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
При переломах надколенника с разрывом разгибательного аппарата лечение оперативное, задача которого не только в остеосинтезе надколенника, но и в тщательном восстановлении целостности разгибательного аппарата. Оперативное вмешательство лучше проводить в первые часы или сутки после травмы. Ушить разгибательный аппарат в более поздний срок трудно из-за посттравматического отека тканей и наступающей ретракции разгибателей голени. Отломки надколенника фиксируют круговым шелковым швом (операция Шульца), проволочными швами или винтами. Разгибательный аппарат ушивают шелком или капроном. Фиксацию осуществляют глубокой задней гипсовой шиной или тутором на коленный сустав в течение 4 нед. В последующем проводят активную лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
При оскольчатом переломе верхнего или нижнего полюсов надколенника (правильнее говорить об отрыве сухожилия прямой мышцы бедра или собственной связки надколенника) проводят удаление осколков, сухожилие прямой мышцы или связку надколенника фиксируют трансоссальным швом, ушивают разгибательный аппарат. Длительность иммобилизации в послеоперационный период - 3- 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
При оскольчатом переломе тела надколенника проводят полное удаление его (пателлэктомия), восстанавливают сухожилие прямой мышцы и ушивают разгибательный аппарат. Иммобилизация задней гипсовой шиной - в течение 3 нед, дозированная нагрузка на выпрямленную конечность разрешается в конце недели после операции, трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Клиника.В области надколенника отмечается припухлость, контуры коленного сустава сглажены, при выраженном гемартрозе выпячивание заворотов коленного сустава. Пальпация вызывает болезненность, при расхождении отломков прощупывается щель между ними. При повреждении надколенника без разрыва разгибательного аппарата смещения фрагментов надколенника по длине нет или оно незначительно, функция разгибания болезненна, но сохранена. При переломе надколенника с разрывом разгибательного аппарата выражено смешение фрагментов по длине, функция активного разгибания невозможна. Рентгенография в 2 проекциях целесообразна, так как возможно смещение по ширине во фронтальной плоскости.
Лечение.При переломах надколенника без смешения и без разрыва разгибательного аппарата показано консервативное лечение: проводят пункцию коленного сустава, после эвакуации крови в сустав вводят раствор новокаина (20-40 мл 0, 5%), затем накладывают гипсовый тутор на коленный сустав в положении почти полного разгибания на 3-4 нед. Дозированная нагрузка разрешается со 2-й недели, трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
При переломах надколенника с разрывом разгибательного аппарата лечение оперативное, задача которого не только в остеосинтезе надколенника, но и в тщательном восстановлении целостности разгибательного аппарата. Оперативное вмешательство лучше проводить в первые часы или сутки после травмы. Ушить разгибательный аппарат в более поздний срок трудно из-за посттравматического отека тканей и наступающей ретракции разгибателей голени. Отломки надколенника фиксируют круговым шелковым швом (операция Шульца), проволочными швами или винтами. Разгибательный аппарат ушивают шелком или капроном. Фиксацию осуществляют глубокой задней гипсовой шиной или тутором на коленный сустав в течение 4 нед. В последующем проводят активную лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
При оскольчатом переломе верхнего или нижнего полюсов надколенника (правильнее говорить об отрыве сухожилия прямой мышцы бедра или собственной связки надколенника) проводят удаление осколков, сухожилие прямой мышцы или связку надколенника фиксируют трансоссальным швом, ушивают разгибательный аппарат. Длительность иммобилизации в послеоперационный период - 3- 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
При оскольчатом переломе тела надколенника проводят полное удаление его (пателлэктомия), восстанавливают сухожилие прямой мышцы и ушивают разгибательный аппарат. Иммобилизация задней гипсовой шиной - в течение 3 нед, дозированная нагрузка на выпрямленную конечность разрешается в конце недели после операции, трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Переломы костей голени
Различают переломы проксимального эпиметафиза (переломы межмыщелкового возвышения и мыщелков), диафизарные переломы голени и переломы дистального эпиметафиза (переломы лодыжек).
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Как изолированные повреждения встречаются редко. Эти переломы наблюдают при прямом и непрямом механизме травмы. Большинство авторов полагают, что переломы межмыщелкового возвышения (бугорков) носят отрывной характер и наступают вследствие натяжения крестообразных связок.
Клиника.В анамнезе указание на прямую травму сустава или значительную нагрузку па сустав в движении. Жалобы на боль, припухлость, ограничение движений. Контуры сустава сглажены, при выраженном гемартрозе заметно выпячивание заворотов, симптом «баллотирования надколенника», иногда определяется патологическая подвижность в суставе -симптомы переднего или заднего «выдвижного» ящика. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет характер перелома (перелом бугорков, перелом межмыщелкового возвышения) и смещение (без смещения, со смещением).
Лечение.Основной метод лечения переломов - консервативный. Осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной на срок от 2 (при переломе бугорков) до 4 (при переломе межмыщелкового возвышения) нед. При наличии патологической подвижности целесообразна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе под углом 165-170°. При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава. Разрешают нагрузку конечности в гипсовой повязке. После прекращения иммобилизации осуществляют лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 4 (при переломе бугорков) и 6-8 (при переломе межмыщелкового возвышения) нед.
Оперативное лечение показано при переломах межмыщелкового возвышения со значительным смещением, с клиникой недостаточности крестообразных связок и блоке коленного сустава сместившимися фрагментами. Фиксацию фрагментов осуществляют трансоссальным швом, винтом. Продолжительность иммобилизации - 4 не л. В последующем проводится восстановительное лечение. Трудоспособность - через 6-8 нед.
Клиника.В анамнезе указание на прямую травму сустава или значительную нагрузку па сустав в движении. Жалобы на боль, припухлость, ограничение движений. Контуры сустава сглажены, при выраженном гемартрозе заметно выпячивание заворотов, симптом «баллотирования надколенника», иногда определяется патологическая подвижность в суставе -симптомы переднего или заднего «выдвижного» ящика. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет характер перелома (перелом бугорков, перелом межмыщелкового возвышения) и смещение (без смещения, со смещением).
Лечение.Основной метод лечения переломов - консервативный. Осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной на срок от 2 (при переломе бугорков) до 4 (при переломе межмыщелкового возвышения) нед. При наличии патологической подвижности целесообразна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе под углом 165-170°. При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава. Разрешают нагрузку конечности в гипсовой повязке. После прекращения иммобилизации осуществляют лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 4 (при переломе бугорков) и 6-8 (при переломе межмыщелкового возвышения) нед.
Оперативное лечение показано при переломах межмыщелкового возвышения со значительным смещением, с клиникой недостаточности крестообразных связок и блоке коленного сустава сместившимися фрагментами. Фиксацию фрагментов осуществляют трансоссальным швом, винтом. Продолжительность иммобилизации - 4 не л. В последующем проводится восстановительное лечение. Трудоспособность - через 6-8 нед.
Переломы мыщелков большеберцовой кости
Чаще наблюдаются у лиц пожилого и среднего возраста, что связано с инволютивными изменениями костной ткани. Обычно переломы возникают при падении на выпрямленные ноги, реже в результате прямого действия травмы или резкого бокового отклонения голени. Различают изолированные переломы мыщелков и переломы обоих мыщелков. По частоте переломы мыщелков распределяются в такой последовательности: наружный мыщелок, оба мыщелка, внутренний мыщелок. Следует различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы, осложненные разрывом сумочно-связочного аппарата коленного сустава, повреждением менисков.
Клиника.Переломы мыщелков - это внутрисуставные переломы хорошо кровоснабжаемых отделов кости. Поэтому при них выражен гемартроз: контуры сустава сглажены, завороты выпячиваются. При переломе одного мыщелка со смещением по длине заметно боковое отклонение голени кнаружи (при переломе наружного мыщелка) или кнутри (при переломе внутреннего мыщелка). Пальпация поврежденного мыщелка болезненна, активные движения в суставе ограничены или невозможны. При определении пассивных движений возможно появление патологической боковой подвижности при смещении мыщелков по длине. Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер повреждения.
Лечение.При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава, удаляют кровь, в сустав вводят раствор новокаина. По показаниям пункцию можно повторить.
Лечение переломов без смещения. Возможно применение экстензионного и иммобилизационного способов лечения. Во время применения экстензионного способа лечения накладывается система постоянного клеевого натяжения на голень и бедро в среднефизиологическом положении конечности. Через 3-4 нед начинают лечебную гимнастику. Длительность вытяжения - 6-8 нед. Дозированную нагрузку разрешают через 2,5-3 мес с учетом плоскости излома, оси конечности, массы пострадавшего. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-5 мес.
Во время применения иммобилизационного способа лечения фиксацию осуществляют циркулярной гонитной гипсовой повязкой или гонитной шиной в течение 4 нед, затем проводят лечебную гимнастику с применением комплекса физиофункционального лечения. Дальнейшее ведение аналогично вышеописанному.
Лечение переломов со смещением. При переломе одного мыщелка накладывают систему постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в положении разгибания в коленном суставе, голень отклоняется кнаружи (при переломе внутреннего мыщелка) или кнутри (при переломе наружного мыщелка). Такое положение конечности способствует напряжению сумочно-связочного аппарата коленного сустава, чем и достигается устранение смещения по длине; смещение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми петлями. Через 4 нед начинают лечебную гимнастику. Длительность вытяжения - 6-8 нед, дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес, полную - через 4-5 мес.
Сопоставление смещенного мыщелка может быть достигнуто одномоментной ручной репозицией: проводят вытяжение за голень по длине и плавное отклонение голени в сторону, противоположную смещенному мыщелку. При этом напряжением сумочно-связочного аппарата устраняют смещение мыщелка по длине, смещение по ширине - сдавлением мыщелков. Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой продолжают в течение 8 нед, В последующем проводят физиофункциональное лечение. Срок нагрузки и восстановления трудоспособности, как и при экстензионном методе лечения. Иммобилизационный метод лечения менее предпочтителен, так как длительная иммобилизация внутрисуставного перелома приводит к образованию тугоподвижности в суставе. При вколоченном или компрессионном переломе мыщелка консервативными приемами не удастся поднять смещенный мыщелок до уровня суставной щели. В этих случаях показано оперативное лечение: проводят остеотомию вколоченного мыщелка широким долотом, которое вводят в мыщелок параллельно суставной поверхности, рычагообразным движением мыщелок поднимается до положения небольшой гиперкоррекции, и образовавшийся расщеп вводят ауто- или аллотрансплантат. Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют в течение 4-6 нед с последующей лечебной гимнастикой. Срок нагрузки и восстановления трудоспособности, как и при лечении иммобилизационным способом.
Лечение переломов обоих мыщелков со смещением. При переломе обоих мыщелков со смещением, как правило, метадиафиз большеберцовой кости внедряется между сломанными мыщелками, раздвигая их в стороны. Репозиция состоит в устранении смещения диафиза по длине и смещения мыщелков по ширине. Пункцией коленного сустава удаляют гематому и вводят раствор новокаина. Накладывают систему постоянного скелетного вытяжения за надлодыжечную область и клеевое вытяжение на бедро. Грузы на скелетной тяге доводят от 3 до 6- 7 кг постоянным их наращиванием за 2-3 дня. По устранении смещения по длине устраняют смещение мыщелков по ширине встречными петлями или, при необходимости, проводят ручную репозицию. Длительность вытяжения - 8 нед, через 5- 6 нед начинают лечебную гимнастику, не прекращая вытяжения. Дозированную нагрузку разрешают через 3 мес, полную - через 5- б мес.
Лечение осложненных переломов мыщелков , как правило, оперативное. При повреждении сумочно-связочного аппарата не только не приходится рассчитывать на устранение смещения мыщелков натяжением его, но и возникает необходимость в восстановлении целости самих связок. При повреждении менисков коленного сустава и их ущемлении возникают затруднения не только при консервативном лечении, но и при восстановлении функции сустава. При интерпозиции между отломками (чаще всего костных отломков) нельзя достичь анатомического сопоставления. Эти обстоятельства заставляют прибегать к открытой репозиции перелома и постановлению связочного аппарата или удалению поврежденных менисков коленного сустава. Оперативное вмешательство целесообразно проводить под общим обезболиванием ввиду значительного объема операции. Стабилизацию фрагментов достигают применением винтов, болтов, спиц с опорными площадками, сшивание связок проводят капроном или шелком, мениски удаляют паракапсулярно. Вид оперативного доступа определяется характером повреждения. Если операция остеосинтеза сочеталась с ушиванием связочного аппарата, в послеоперационный период показана иммобилизация гипсовой повязкой на 6 нед, в других случаях при достижении устойчивого остеосинтеза можно ограничиться иммобилизацией задней гипсовой шиной в течение 2-3 нед с последующей лечебной гимнастикой. Оперативная стабилизация мыщелков может быть достигнута применением аппаратов для внеочаговой фиксации. Применение этих аппаратов позволяет избегать иммобилизации гипсовой повязкой. Дозированная нагрузка разрешается через 2, 5-3 мес, восстановление трудоспособности наступает через 5-6 мес.
Клиника.Переломы мыщелков - это внутрисуставные переломы хорошо кровоснабжаемых отделов кости. Поэтому при них выражен гемартроз: контуры сустава сглажены, завороты выпячиваются. При переломе одного мыщелка со смещением по длине заметно боковое отклонение голени кнаружи (при переломе наружного мыщелка) или кнутри (при переломе внутреннего мыщелка). Пальпация поврежденного мыщелка болезненна, активные движения в суставе ограничены или невозможны. При определении пассивных движений возможно появление патологической боковой подвижности при смещении мыщелков по длине. Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер повреждения.
Лечение.При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава, удаляют кровь, в сустав вводят раствор новокаина. По показаниям пункцию можно повторить.
Лечение переломов без смещения. Возможно применение экстензионного и иммобилизационного способов лечения. Во время применения экстензионного способа лечения накладывается система постоянного клеевого натяжения на голень и бедро в среднефизиологическом положении конечности. Через 3-4 нед начинают лечебную гимнастику. Длительность вытяжения - 6-8 нед. Дозированную нагрузку разрешают через 2,5-3 мес с учетом плоскости излома, оси конечности, массы пострадавшего. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-5 мес.
Во время применения иммобилизационного способа лечения фиксацию осуществляют циркулярной гонитной гипсовой повязкой или гонитной шиной в течение 4 нед, затем проводят лечебную гимнастику с применением комплекса физиофункционального лечения. Дальнейшее ведение аналогично вышеописанному.
Лечение переломов со смещением. При переломе одного мыщелка накладывают систему постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в положении разгибания в коленном суставе, голень отклоняется кнаружи (при переломе внутреннего мыщелка) или кнутри (при переломе наружного мыщелка). Такое положение конечности способствует напряжению сумочно-связочного аппарата коленного сустава, чем и достигается устранение смещения по длине; смещение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми петлями. Через 4 нед начинают лечебную гимнастику. Длительность вытяжения - 6-8 нед, дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес, полную - через 4-5 мес.
Сопоставление смещенного мыщелка может быть достигнуто одномоментной ручной репозицией: проводят вытяжение за голень по длине и плавное отклонение голени в сторону, противоположную смещенному мыщелку. При этом напряжением сумочно-связочного аппарата устраняют смещение мыщелка по длине, смещение по ширине - сдавлением мыщелков. Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой продолжают в течение 8 нед, В последующем проводят физиофункциональное лечение. Срок нагрузки и восстановления трудоспособности, как и при экстензионном методе лечения. Иммобилизационный метод лечения менее предпочтителен, так как длительная иммобилизация внутрисуставного перелома приводит к образованию тугоподвижности в суставе. При вколоченном или компрессионном переломе мыщелка консервативными приемами не удастся поднять смещенный мыщелок до уровня суставной щели. В этих случаях показано оперативное лечение: проводят остеотомию вколоченного мыщелка широким долотом, которое вводят в мыщелок параллельно суставной поверхности, рычагообразным движением мыщелок поднимается до положения небольшой гиперкоррекции, и образовавшийся расщеп вводят ауто- или аллотрансплантат. Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют в течение 4-6 нед с последующей лечебной гимнастикой. Срок нагрузки и восстановления трудоспособности, как и при лечении иммобилизационным способом.
Лечение переломов обоих мыщелков со смещением. При переломе обоих мыщелков со смещением, как правило, метадиафиз большеберцовой кости внедряется между сломанными мыщелками, раздвигая их в стороны. Репозиция состоит в устранении смещения диафиза по длине и смещения мыщелков по ширине. Пункцией коленного сустава удаляют гематому и вводят раствор новокаина. Накладывают систему постоянного скелетного вытяжения за надлодыжечную область и клеевое вытяжение на бедро. Грузы на скелетной тяге доводят от 3 до 6- 7 кг постоянным их наращиванием за 2-3 дня. По устранении смещения по длине устраняют смещение мыщелков по ширине встречными петлями или, при необходимости, проводят ручную репозицию. Длительность вытяжения - 8 нед, через 5- 6 нед начинают лечебную гимнастику, не прекращая вытяжения. Дозированную нагрузку разрешают через 3 мес, полную - через 5- б мес.
Лечение осложненных переломов мыщелков , как правило, оперативное. При повреждении сумочно-связочного аппарата не только не приходится рассчитывать на устранение смещения мыщелков натяжением его, но и возникает необходимость в восстановлении целости самих связок. При повреждении менисков коленного сустава и их ущемлении возникают затруднения не только при консервативном лечении, но и при восстановлении функции сустава. При интерпозиции между отломками (чаще всего костных отломков) нельзя достичь анатомического сопоставления. Эти обстоятельства заставляют прибегать к открытой репозиции перелома и постановлению связочного аппарата или удалению поврежденных менисков коленного сустава. Оперативное вмешательство целесообразно проводить под общим обезболиванием ввиду значительного объема операции. Стабилизацию фрагментов достигают применением винтов, болтов, спиц с опорными площадками, сшивание связок проводят капроном или шелком, мениски удаляют паракапсулярно. Вид оперативного доступа определяется характером повреждения. Если операция остеосинтеза сочеталась с ушиванием связочного аппарата, в послеоперационный период показана иммобилизация гипсовой повязкой на 6 нед, в других случаях при достижении устойчивого остеосинтеза можно ограничиться иммобилизацией задней гипсовой шиной в течение 2-3 нед с последующей лечебной гимнастикой. Оперативная стабилизация мыщелков может быть достигнута применением аппаратов для внеочаговой фиксации. Применение этих аппаратов позволяет избегать иммобилизации гипсовой повязкой. Дозированная нагрузка разрешается через 2, 5-3 мес, восстановление трудоспособности наступает через 5-6 мес.