Страница:
Наступают в результате удара в основание кисти при ее тыльной флексии (падение на кисть, детонация заводной ручкой автомобиля, инерционные движения предплечий кпереди при фиксированных кистях, что наблюдается при наезде мотоциклиста на препятствие). При этом происходит вывих костей к тылу по перилунарной линии или, что наблюдается чаще, одновременно с вывихом происходит перелом ладьевидной кости (разъединение между блоками костей запястья), так называемый чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти. Крайне редко встречаются вывихи пястных костей.
Клиника.Больные отмечают боль в области кисти и нарушение ее функции. Область луче-запястного сустава деформирована, контуры его сглажены, выражена припухлость и гематома. Иногда имеют место признаки неврита локтевого и срединного нервов. Диагноз уточняют по данным рентгенографии. Необходимо помнить о трудности чтения рентгенограмм кисти. В сомнительных случаях проводят рентгенографическое исследование в аналогичных проекциях здорового сустава.
Лечение.В свежих случаях проводится закрытое устранение вывиха. Для этого необходимо не только обезболивание, но и мышечная релаксация. Поэтому предпочтение отдается общему обезболиванию или проводниковой анестезии. Манипуляции лучше проводить в положении больного лежа. Руку отводят в плечевом суставе, предплечье в положении сгибания и пронации укладывают на стол таким образом, чтобы кисть находилась за его пределами. Один ассистент удерживает плечо, осуществляя противовытяжение, другой осуществляет тракцию за пальцы кисти двумя руками. Тракция по длине и в тыльную сторону должна быть длительной (по 10 мин). Хирург осуществляет давление большими пальцами на смещенные кости запястья в дистальном направлении и в ладонную сторону, а остальными пальцами проводит противодавление на дистальную часть предплечья в противоположном направлении.
После устранения смещения по длине ассистент быстро осуществляет ладонную флексию кисти. Если ручное устранение вывиха не удается, целесообразно применить специальный аппарат Ашкенази. Иммобилизацию осуществляют в положении умеренной ладонной флексии в течение 3 нед. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 5 до 8 нед. При перилунарном вывихе кисти с переломами костей запястья продолжительность иммобилизации удлиняется до 6- 8 нед, а при переломе ладьевидной кости продолжается в течение 3-4 мес.
Лечение других вывихов костей запястья проводят по принципу лечений перилунарных вывихов.
Вывих полулунной кости
Происходит в результате форсированного тыльного сгибания кисти.
Клиника.Пострадавшие отмечают боль в области кистевого сустава, нарушение функции кисти, невозможность разогнув пальцы. Область луче-запястного сустава увеличена в передне-заднем направлении, пальцы полусогнуты, пассивное их выпрямление невозможно. Часто имеют место явления неврита или паралича срединного нерва из-за его сдавления сместившейся в волярную сторону полулунной костью. Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании,
Лечениевывиха полулунной кости состоит в закрытом устранении, которое осуществляют под общим обезболиванием или проводниковой анестезией.
Методика устранения вывиха: хирург становится спиной к пострадавшему между его туловищем и отведенной рукой. Один ассистент проводит удержание руки за плечо, а второй проводит вытяжение за пальцы вначале в положении небольшой ладонной флексии, а затем постепенно меняя направление тягл в тыльную сторону. Хирург охватывает дистальный отдел предплечья таким образом, чтобы большие пальцы его располагались на смещенной полулунной кости, а другие - на тыльной поверхности. Одновременно с тракцией за кисть хирург надавливает на смещенную полулунную кость, перемещая ее в тыльном направлении. В момент ее погружения в глубину запястья ассистент, не прекращая вытяжения по оси, осуществляет форсированную ладонную флексию кисти. В момент устранения вывиха полулунной кости ощущается щелчок. Фиксацию осуществляют и положении ладонной флексии кисти в течение 1 нед, а затем в нейтральном положении - еще 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
При застарелых вывихах полулунной кости закрытое устранение не удается. В таких случаях прибегают к операции, которую возможно осуществить из тыльного и волярного доступа. Последний предпочтительнее, так как позволяет провести ревизию срединного нерва и его надежную защиту от повторного травмирования в момент вправления кости. При застарелых вывихах в полулунной кости нередко развиваются дегенеративные изменения, что вынуждает удалять кистевидно пораженную кость.
Вывих полулунной кости и перелом ладьевидной кости
Являются одной из разновидностей вывиха.
Клиника.Симптоматология данного повреждения аналогична вывиху полулунной кости. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
Лечение.Проводят закрытую репозицию перелома и устранение вывиха. Фиксацию осуществляют в течение недели в положении легкой ладонной флексии кисти, затем в течение 2 нед в нейтральном положении или легком тыльном сгибании, а в последующем в течение 2, 5-3 мес иммобилизацию продолжают, как при переломе ладьевидной кости - в положении тыльной флексии и лучевого отведения кисти. После прекращения иммобилизации проводят восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 4- 6 мес.
Вывихи ладьевидной кости
Наступают при падении на кисть, которая находится в положении гиперфлексии в локтевом отведении.
Ладьевидная кость чаще смещается к тылу и в лучевую сторону.
Клиника.Отмечается боль, припухлость и ограничение функции кисти. Пальпаторно определяется смещенная ладьевидная кость. Рентгенограмма кисти в 2 проекциях обязательна.
Лечение.При свежих вывихах проводят закрытое вправление. Методика; осуществляется вытяжение за средние пальцы кисти по длине и в локтевую сторону в течение 5-10 мин. После этого хирург надавливает большими пальцами на смешенную кость. Устранение вывиха сопровождается легким щелчком. После достижения вправлении кисти придается положение тыльной флексии и лучевого отведения. Иммобилизацию осуществляют и течение 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед.
Вывихи других костей запястья
Встречаются как казуистические случаи и диагностируются при чтении рентгенограмм, произведенных в связи с «ушибами» кисти. Устранение в свежих случаях достигается закрытым путем с применением растяжения и непосредственного давления на вывихнутую кость. В застарелых случаях тактика определяется степенью нарушения функции кисти. При оперативном лечении проводят открытое вправление, открытое вправление и артродезирование или удаление вывихнутой кости.
Вывихи в запястно-пястных суставах
Наблюдаются редко, гак как на уровне этих сочленений развит связочный аппарат. Вывих наступает при значительной травме кисти. Чаще вывих наступает при сдавлении кисти тяжелыми предметами, падении на кисть или ударе в область пястных костей по направлению к тылу при тыльной флексии кисти. Часто эти вывихи сопровождаются краевыми переломами костей, носящими отрывной характер.
Клиника.При свежих вывихах выражена гематома и припухлость, типично положение пальцев: основные фаланги разогнуты, средняя и диета льна я находятся в положении сгибания. Активные и пассивные движения в пястно-фаланговых сочленениях резко ограничены. При пальпации определяется штыкообразная деформация на уровне сустава с выстоянием пястных костей к тылу. Визуально она заметна при несвежих переломах, когда исчезает отек. Обязательно рентгенографическое исследование в 2 проекциях. Из-за дугообразного расположения головок пястных костей выпуклостью в тыльную сторону при профильной рентгенограмме кисти луч центрируется только относительно III пястной кости. Для получения профильного изображения II пястной кости необходимо произвести рентгенограмму в положении супинации предплечья на 10-15°, а для выведения IV и V пястных костей рентгенограмму проводят в положении пронации на 10-15°.
Лечение.При острой травме проводится закрытое устранение вывиха под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Ассистенты осуществляют противовытяжение за плечо и вытяжение за пальцы по оси кисти и несколько кзади. Хирург в это время большими пальцами проводит смещение пястных костей дистально и в ладонную сторону, а остальными пальцами фиксирует запястье. Вправление" контролируется рентгенограммой. При неустойчивом вправлении осуществляют трансоссальную фиксацию спицами Киршнера, которые оставляются накожно. Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой в тыльной флексии кисти. Протяженность повязки от локтевого сустава до головок пястных костей. Длительность иммобилизации - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.
При застарелых вывихах проводится открытое устранение или артродезирование суставов.
Вывих I пястной кости
Встречается редко. Запоздалая диагностика и несвоевременное лечение приводят к существенному нарушению функции пальца.
Клиника.Заметно выстояние в лучевую сторону и к тылу основания пястной кости. В дистальном отделе она приведена к средней линии кисти, основная и ногтевая фаланги пальца согнуты. Рентгенограмма вносит ясность в характер повреждения.
Лечение.Устранение вывиха производится под проводниковой или местной анестезией. Для этого делают вытяжение за палец вначале в положении приведения, а затем отведения пальца, давление на основание пястной кости и одновременно осуществляют небольшие ротационные движения пальцем. Вправление вывиха контролируется рентгенографией. Иммобилизацию осуществляют в течение 4 нед циркулярной повязкой до уровня межфалангового сустава.
Переломо-вывих I пястной кости (повреждение Беннета)
Встречается чаще вывиха пястной кости. Наступает такое повреждение в результате насилия по оси при приведении и оппоненции I пальца.
Клиникааналогична вывиху I пястной кости. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании.
Лечение.Устранение вывиха достигается тракцией по оси за I палец с постепенным его отведением при одновременном надавливании на основание пястной кости. Удержание в правильном положении- задача более трудная. При устойчивом вправлении вывиха накладывают циркулярную гипсовую повязку от локтевого сустава до ногтевой фаланги I пальца в положении отведения пястной кости и сгибания основной фаланги под углом 140°. При неустойчивом вправлении для профилактики вторичного смещения необходимо применить трансоссальную и трансартикулярную фиксацию 2 спицами Киршнера. Одну из них проводят через основание I пястной кости в диафиз И, а другую в большую многоугольную кость. Концы спиц оставляют накожно. Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой обязательна. Продолжительность иммобилизации 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.
Вывих I пальца кисти
Возникает при насильственной гиперэкстензии I пальца.
Клиника.Различают неполный, полный и сложный вывих I пальца. При неполном вывихе основная фаланга находится в положении тыльного, а ногтевая-ладонного сгибания под тупым углом. При полном вывихе эти углы приближаются к прямым. Сложный вывих характеризуется расположением I пальца на тыльной поверхности головки пястной кости без углового смешения. При этих вывихах, как правило, наблюдается интерпозиция капсулы на уровне межсесамовидной связки или сухожилий.
Лечение.Устранение вывиха производят под внутрисуставной или проводниковой анестезией. При неполном вывихе проводится вытяжение по оси пальца и сгибание, чем и достигается его устранение. При полном и сложном вывихе поступают следующим образом: основную фалангу устанавливают под прямым углом к пястной кости и при вытяжении по оси основной фаланги проводят одновременно смещение фаланги в дистальном направлении подталкиванием ее большим пальцем. При устранении смещения по длине основную фалангу сгибают, не прекращая вытяжения. При ликвидация интерпозиции сгибание пальца осуществляется легко, без пружинящего сопротивления. Если эластическое сопротивление остается - значит интерпозиция существует и вправление не достигнуто даже при произошедшем сгибании пальца. Оперативное лечение вывиха пальца проводится из ладонного доступа по основной поперечной складке пальца. Интерпозицию устраняют извлечением межсесамовидной связки крючком или ее рассечением. Ликвидация этого препятствия приводит к легкому устранению вывиха. Иммобилизацию в течение 3 нед в положении умеренной флексии пальца осуществляют гипсовой шиной. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
Вывихи II-V пальцев кисти
Чаще сопровождаются смещением пальца в дорзальном направлении.
Клиника.Основная фаланга пальца находится в положении тыльной флексии, средняя и ногтевая - согнуты. Головка пястной кости пальпируется под кожей на ладонной поверхности.
Лечение.Закрытое устранение осуществляется, как и вправление большого пальца при полном его вывихе. Иммобилизацию гипсовой шиной в течение 3 нед осуществляют при ладонной флексии пальца под углом 150°. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Межфаланговые вывихи
Чаще наступают при насильственной гиперэкстензии.
Клиникавключает в себя деформацию на уровне вывихнутого сустава и нарушение функции пальца. Необходимо помнить, что больной может обратиться к врачу и при отсутствии смещения фаланги, которое устраняется в порядке оказания само- или взаимопомощи. В этих случаях важно учитывать анамнез и определить признаки разрыва связочного аппарата по наличию патологической подвижности на уровне соответствующего сочленения.
Лечение.Вправление лучше проводить под проводниковой анестезией вытяжением пальца по длине. Иммобилизацию осуществляют в средне-физиологическом положении пальца в течение 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
Вывих голени
Вывих голени относится к очень тяжелым в прогностическом отношении вывихам, так как всегда сопровождается повреждением сумочно-связочного аппарата и менисков, что в конечном итоге может привести к нестабильности коленного сустава. Чаще голень вывихивается кпереди. Различают полные и неполные вывихи. Вывихи могут сопровождаться переломами костей, повреждением нервно-сосудистых пучков. Клиническое обследование больного с вывихом голени должно обязательно сопровождаться рентгенографией и целенаправленным исследованием состояния иннервации и кровообращения. Вывихи голени обычно возникают от прямой травмы.
Клиника.Деформация коленного сустава при вывихах голени определяется направлением смещения и его степенью. При неполных вывихах голень находится в положении умеренного сгибания, ось ее относительно бедра нарушена, контуры коленного сустава сглажены из-за выраженного гемартроза. При полных вывихах деформация значительна, конечность выпрямлена, выряжены признаки нарушения кровообращения. В случаях интерпозиции иногда заметно «ущемление» кожи на уровне суставной щели. Повреждения сосудов чаше наступают при смешениях голени кзади.
Лечение.Показано срочное устранение вывиха, которое необходимо проводить под общим обезболиванием. Насилие при этом недопустимо, так как может привести к вторичному повреждению сосудов. Устранение вывиха достигается обычно умеренным вытяжением и давлением на сместившиеся кости. После вправления иммобилизация конечности гипсовой повязкой или фиксация сустава шарнирно-дистракционным аппаратом Волкова-Оганесяна осуществляется на протяжении 2 мес в положении умеренного сгибания голени (170°). В гипсовой повязке проводят изометрическую лечебную гимнастику для четырехглавой мышцы бедра. После прекращения гипсовой иммобилизации проводят лечебную гимнастику для коленного сустава. Иммобилизация шарнирно-дистракционным аппаратом Волкова - Оганесяна позволяет рано поднимать больного (5-6-й день), а ранние движения дают возможность надеяться на хорошую функцию сустава. В отдаленный срок обычно остается умеренная неустойчивость в коленном суставе. Трудоспособность восстанавливается спустя 3- 5 мес после травмы.
При интерпозиции костных отломков (при переломо-вывихах), разорванных менисков или капсулы сустава закрытое устранение не удается и показано открытое вправление с ликвидацией интерпозиции. Ведение больного в послеоперационный период аналогично ведению больных после закрытого вправления. Первичное оперативное восстановление сумочно-связочного аппарата коленного сустава проводится крайне редко.
Вывих бедра
Травматические вывихи бедра встречаются сравнительно редко среди вывихов крупных суставов. Обусловлено это анатомо-биомеханическими особенностями тазобедренного сустава. Головка бедра глубоко погружена в суставную впадину, капсула сустава очень прочна и укреплена значительным числом мощных связок. Кроме того, тазобедренный сустав прикрыт толстым слоем мощных мышц. В области тазобедренного сустава расположены довольно крупные нервно-сосудистые образования, которые могут травмироваться при вывихах. Так, при задне-нижних вывихах бедра часто наступает повреждение седалищного нерпа, а при передне-нижних - сдавление бедренных сосудов и запирательного нерва.
Причиной вывихов бедра является непрямая травма, сопровождающаяся запредельными, по отношению к нормальной амплитуде, движениями в суставе. Механическая сила, приводящая к вывиху, всегда большая.
Различают 4 вида вывихов бедра: задне-верхний или подвздошный, задне-нижний или седалищный, передне-верхний или надлонный и передне-нижний или запирательный. Чаше других наблюдаются подвздошный и седалищный вывихи бедра. Если вывих сопровождается переломом вертлужной впадины, говорят о переломо-вывихах бедра. Этот вид вывиха описан в разделе повреждений вертлужной впадины (переломы таза).
Клиника.При травматических вывихах бедра следует различать общие признаки вывиха бедра и признаки, типичные для различных видов. К общим относятся симптомы тяжелой травмы, иногда даже с явлениями травматического шока, боль, нарушение движений в суставе, патологическая установка конечности, изменение контуров сустава, симптом «пружинящей подвижности».
Типичные признаки отдельных видов вывихов таковы:
при задне-верхнем (подвздошном) вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано внутрь. Большой вертел выстоит под ягодичными мышцами и находится выше линии Куслика;
при седалищном вывихе (задне-нижний) порочное положение конечности выражено больше - степень сгибания, приведения и внутренней ротации бедра более выражены, большой вертел приподнимает массив ягодичных мышц;
при передне-верхнем (надлонном) вывихе конечность укорочена, несколько согнута, умеренно отведена и ротирована кнаружи. Головку отчетливо пальпируют у основания скарповского треугольника, бедренные сосуды - над ней;
при запирательном (передне-нижнем) вывихе степень сгибания, отведения и наружной ротации выражена значительно, большой вертел «утопает» и пальпируется с трудом. Диагноз уточняют рентгенографией тазобедренного сустава в 2 проекциях.
Лечение.При вывихе бедра необходимо срочное вправление. Устранение вывиха следует проводить под общим обезболиванием, желательно с применением мышечных релаксантов. Этапы вправления вывиха должны повторить в обратном порядке этапы вывихивания бедра.
При заднем вывихе бедра конечность необходимо согнуть, отвести, ротировать кнаружи, а затем разогнуть и установить в положение нулевой ротации (надколенник «смотрит» кпереди). При переднем вывихе конечность сгибают, приводят, ротируют кнутри, а затем разгибают. Такие принципы устранения вывиха могут быть реализованы 2 основными способами.
Способ Джанелидзе. Больного укладывают вниз лицом таким образом, чтобы вывихнутая конечность свободно свисала со стола, а таз плотно прилегал к столу. Хирург сгибает ногу в коленном суставе, ротирует ее кнаружи и проводит вытяжение по оси бедра надавливанием коленом на верхнюю треть голени. При этом необходимо осуществлять легкие ротационные движения конечностью, что облегчает вправление. Этот способ особенно показан при несвежих задних вывихах бедра, когда фиксация бедра в порочном положении обусловлена не только мышечной ретракцией, но и развитием рубцовой ткани.
Способ Кохера. Больной лежит на полу на спине. Таз фиксируют ассистенты. Хирург проводит сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом и помешает под верхнюю треть голени свое колено. Конечность больного ротируют кнаружи, несколько отводят при одновременном вытяжении по оси бедра, которое достигается надавливанием на дистальную часть голени больного.
При надлонном вывихе бедра конечность вначале необходимо переразогнуть, затем провести вытяжение по длине и, не прекращая его, ногу согнуть и ротировать кнутри.
При запирательном вывихе проводят тракцию по длине, сгибание бедра, внутреннюю ротацию и приведение. При фиксированных запирательных вывихах бедра изменением положения конечности иногда не удается осуществить латеропозицию проксимального конца бедренной кости, что необходимо для вправления. Предлагаемый некоторыми авторами прием - тяга петлей из простыни кнаружи за проксимальный конец бедра - из-за натяжения приводящих мышц не только не способствует латеропозиции проксимального конца бедренной кости, а увеличивает вклинение головки в запирательное отверстие. В таких случаях лучшим методом является осуществление тракции непосредственно за большой вертел, посредством проведенной через него спицей Киршнера, закрепленной в дуге.
Иммобилизация после устранения вывиха бедра может быть достигнута применением постоянного вытяжения, что способствует мышечной релаксации, значительно снижает взаимодавление суставных поверхностей и, способствуя меньшей травматизации суставного хряща, является действенным методом профилактики посттравматического коксартроза. Продолжительность вытяжения до 2-4 нед. Одновременно проводят лечебную гимнастику с применением физиотерапевтических процедур. Дозированная нагрузка разрешается через 4-5 нед, полная - через 2-2, 5 мес. Трудоспособность восстанавливается в этот же срок. За больным целесообразно проводить динамическое рентгенологическое и клиническое наблюдения для определения начальных фаз асептического некроза головки бедра, которое может явиться неприятным осложнением вывиха бедра. К другим осложнениям следует отнести травматические нейриты седалищного или запирательного нервов, требующие настойчивого неврологического лечения, и оссифицирующий миозит, который может привести к ограничению движений.
Вывих надколенника
Вывих этой сесамовидной кости встречается крайне редко, это повреждение более типично для женщин, что обусловлено вальгусным отклонением голеней. Обычно вывих наступает при прямой травме- ударе по надколеннику сбоку. Однако возможен и непрямой механизм вывиха - форсированное сгибание при отклонении голени кнаружи.
Клиника.Чаще больного доставляют к врачу при отсутствии вывиха надколенника, о котором мы узнаем только из анамнеза. Клинически определяется гемартроз коленного сустава и боль при пальпации медиальной части разгибательного аппарата коленного сустава, которые обусловлены его растяжением или разрывом.
Лечение.Устранение вывиха надколенника чаще наступает спонтанно. Если такового не произошло, репозиция под внутрисуставные обезболиванием достигается постепенным разгибанием голени и ручным смещением надколенника кнутри. После устранения вывиха иммобилизацию осуществляют в положении умеренного сгибания в коленном суставе. Длительность иммобилизации от 1 до 1, 5 мес в зависимости от степени повреждения апоневротического растяжения по медиальному краю надколенника и выраженности вальгусного отклонения голени. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед. В период иммобилизации и в восстановительном периоде необходимо проводить тренировку разгибателей голени, особое внимание уделяется укреплению медиальной головки четырехглавой мышцы бедра.