Страница:
Лечение.Устранение вывиха плеча следует проводить по достижении хорошей мышечной релаксации. Поэтому предпочтительнее общее обезболивание, особенно у лиц с хорошо развитой мускулатурой. Местная анестезия может быть применена у лиц со слабым развитием мышечной системы. Существует несколько способов устранения вывиха: одни из них предусматривают вытяжение конечности - способ Мотта, Гиппократа, другие используют вес сегмента конечности для релаксации мышц - способ Джанелидзе; третьи основаны на применении рычагообразных движений - способ Кохера. При свежих вывихах и достаточной мышечной релаксации применяют способы Мотта и Гиппократа. Если релаксации медикаментозными средствами достичь не удается, то применяют способ Джанелидзе. Способ Кохера предпочтительнее при устранении несвежих вывихов.
Способ Мотта. Область плечевого сустава охватывают свернутой простыней таким образом, что концы простыня соединяются на задней поверхности сустава. За простынь осуществляется противовытяжение в сторону здорового плечевого сустава. Хирург удерживает вывихнутую руку в положении отведения, проводит вытяжение по длине конечности и ротационные движения (кнаружи, кнутри). Если вправления не наступает, осуществляется давление на головку рукой. Этот способ предпочтительнее применять при подмышечных вывихах.
Способ Джанелидзе. Больного укладывают на край стола на сторону повреждения таким образом, чтобы конечность свободно свисала. Голову больного укладывают на столик. Обязательным условием этого метода должно быть удобное положение больного, под лопатку больного подкладывают мешочек с песком или свернутое полотенце. При неудобстве позы мышечная ретракция наступает плохо. При наступлении усталости мышц (исчезает пружинящая подвижность) проводят устранение вывиха - предплечье сгибают и надавливанием руки на проксимальную часть предплечья осуществляют вытяжение. Одновременно с вытяжением проводят ротационные движения- вначале наружная, а затем и внутренняя ротация.
Способ Кохера состоит из 4 последовательно проводимых этапов, с помощью которых достигается медленное расслабление подлопаточной мышцы, которая из-за сокращения и укорочения удерживает головку в вывихнутом положении. I - предплечье сгибают под прямым углом и плечо медленно приводят к туловищу, слегка заводя на грудь, затем II - плечо ротируется кнаружи, отводя кисть почти во фронтальную плоскость туловища. III этап состоит во внутренней ротации плеча и последним этапом руку укладывают на противоположное плечо. III и IV этапы проводят одновременно. Метод Кохера показан при несвежих передних вывихах плеча. После устранения вывиха проводят иммобилизацию плеча в течение 2-3 нед. При задних и передних вывихах плеча осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке задним гипсовым лонгетом. Затем назначают лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1-1, 5 мес.
При подкрыльцовом вывихе плеча отведение конечности на клиновидной подушке может привести к рецидиву вывиха плеча. Поэтому иммобилизацию осуществляют только повязкой Дезо, а для профилактики образования приводящей контрактуры в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый пелот.
Лечение вывиха при переломе большого бугорка. Этот вывих относится к осложненным. Перелом большого бугорка наступает вследствие удара бугром о край суставной впадины или носит отрывной характер из-за сокращения надостной мышцы. Устранение вывиха проводят одним из описанных способов. Если после устранения вывиха достигается и репозиция перелома, лечение проводят, как и при вывихе плеча. Однако иммобилизацию осуществляют в течение 4- 5 нед. Если сопоставление большого бугорка не наступает, то оно достигается отведением, наружной ротацией и сгибанием плеча. Однако это положение плеча опасно возможностью рецидива вывиха плеча. Поэтому фиксацию следует осуществлять на отводящей шине или о торако-брахиальной повязке в течение 4-5 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. Если большой бугорок сопоставить консервативно не удается, то показано оперативное лечение. Производится открытое сопоставление и фиксация винтом или спицами Киршнера. Последующее лечение состоит в иммобилизации конечности в течение 4 нед. Затем осуществляют восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается спустя б-8 нед после травмы.
Лечение перелома-вывиха плеча. Вывих плеча и перелом хирургической к анатомической шейки плечевой кости относится к наиболее трудным повреждениям этой области. Лечебная тактика определяется характером смещения, возрастом пострадавшего и наличием сопутствующих повреждений сосудисто-нервного комплекса. При поступлении больного необходимо попытаться устранить вывих головки плеча под общим обезболиванием. Если вправление достигается, лечение перелома плечевой кости проводят экстензионным методом. При безуспешности вправления, при ротационном характере смещении головки и при повреждении сосудисто-нервного комплекса показана оперативная репозиция переломо-вывиха. У лиц пожилого и преклонного возраста при безуспешности закрытой репозиции, если головка не сдавливает сосудисто-нервный пучок, можно оставить головку в вывихнутом положении, фиксировать конечность на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с последующей лечебной гимнастикой.
Привычный вывих плеча
Тяжелое осложнение травматического вывиха плеча. Анализ причин возникновения привычного вывиха плеча показал, что у большинства больных в процессе лечения травматического вывиха были допущены погрешности: устранение вывиха проводилось без обезболивания или достаточной мышечной релаксации, иммобилизация не проводилась вообще или была недостаточной и непродолжительной, восстановительная терапия не проводилась. Существуют и предрасполагающие моменты к возникновению привычного вывиха плеча: отрывы сумки плечевого сустава от суставной поверхности плечевой кости, перелом суставного края лопатки, разрыв над- и подостной мышц, рубцовое перерождение подлопаточной мышцы и аномалии развития сустава.
Клиника.Основной клинический признак привычного вывиха плеча- частые повторные вывихи головки плечевой кости от незначительных усилий и даже во время сна. Иногда больной сам устраняет вывих и сведения о имевших место вывихах мы получаем только из анамнестических данных. При осмотре определяется умеренная атрофия мышц области плечевого сустава. Патогномоничным признаком привычного вывиха плеча является активное ограничение наружной (Ю1ации плеча при его отведении в сравнении со здоровой стороной. При таком положении конечности чаще всего возникает вывих и поэтому больной из-за страха перед возможностью вывиха ограничивает данный вид движений.
Лечениепривычного вывиха плеча только оперативное в условиях специализированного стационара.
Вывихи в локтевом суставе
Передний вывих предплечья
Задний вывих предплечья
Составляет около 90% всех вывихов предплечья. Он возникает в результате падения на выпрямленную руку. Плечевая кость смешается кпереди, разрывает капсулу сустава и сухожильную или мышечную часть плечевой мышцы.
Клиника.Рука умеренно согнута в локтевом суставе, область локтевого сустава деформирована, увеличена в размере, локтевой отросток выступает кзади и пальпируется под кожей, предплечье кажется укороченным. Активные и пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны. Характер повреждения уточняется рентгенографией.
Лечение.Устранение производят под общим или местным обезболиванием. Хирург двумя руками охватывает дистальную часть плеча сзади таким образом, что большие пальцы размещаются на локтевом отростке. Ассистент производит вытяжение по оси плечевой кости за предплечье, сгибая его. Хирург давлением на локтевой отросток смещает предплечье кпереди. Дальнейшее ведение больного, как и при переднем вывихе предплечья.
Передние и задние вывихи костей предплечья могут сочетаться с боковыми отклонениями. В процессе вправления вначале необходимо устранить боковое смещение, а затем вправлять вывих.
Вывихи предплечья кнаружи или кнутри
Редко бывают полными.
Клиника.Жалобы на боль и ограничения движений в суставе. Область локтевого сустава кажется расширенной во фронтальной плоскости, ось предплечья смещена кнутри или кнаружи; при пальпации определяется выстоян не над мыщелка. При полных вывихах движения в суставе невозможны, при неполных - резко ограничены.
Лечение.После анестезии умеренной тягой по оси плеча за согнутое под прямым углом предплечье и смещением его кнаружи или кнутри осуществляют устранение вывиха. Дальнейшее ведение, как и при переднем вывихе предплечья. Иммобилизацию следует проводить глубокой задней гипсовой шиной в течение 2-3 лед. В период иммобилизации необходимо проводить рентгеноконтроль, так как может возникнуть рецидив бокового подвывиха.
Дивергирующий вывих предплечья
Встречается крайне редко и происходит при значительных насилиях, сопровождаясь разрывом межкостной и кольцевидной связок и внедрением плеча между костями предплечья.
Клиника.Предплечье разогнуто, область локтевого сустава значительно увеличена в размерах, предплечье пронировано и укорочено, Движения в локтевом суставе невозможны. Диагноз уточняется рентгенографией.
Лечение.Устранение вывиха производят под общей или местной анестезией. Ассистент осуществляет тягу по длине плечевой кости. Хирург охватывает плечо в дистальной его части и надавливанием больших пальцев на локтевой отросток осуществляет устранение вывиха локтевой кости. Затем предплечье постепенно сгибается и надавливанием на головку лучевой кости производят ее вправление. Предплечье сгибается под острым углом и фиксируется задней гипсовой шиной в течение 2 нед. Это повреждение сопровождается значительным отеком и поэтому необходимо следить, чтобы мягкая повязка не привела к сдавлению сосудов. Лечебная гимнастика для локтевого сустава начинается после прекращения иммобилизации. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
Вывих головки лучевой кости
Наступает в результате падения на выпрямленную руку в положении супинации предплечья. Иногда изолированный вывих головки лучевой кости может произойти при попадании предплечья во вращающиеся механизмы.
Клиника.Предплечье находится в положении сгибания и пронации, предплечье отклонено кнаружи. Головка лучевой кости пальпируется в локтевом сгибе спереди или кнаружи при наружном ее смещении. Диагноз уточняют рентгенографией.
Лечение.В свежих случаях проводят закрытое устранение вывиха под местной анестезией. Осуществляют тягу по длине предплечья с некоторым его отклонением кнутри. Ассистент при этом фиксирует дистальную часть плеча. Затем пальцем нащупывают выстоящую головку лучевой кости и давлением на нее осуществляют вправление. Не прекращая давления на головку, предплечье сгибают до прямого угла в положении супинации и головку фиксируют в таком положении на 2-3 недели спицей, проведенной трансартикулярно и сочетании с гипсовой шиной. Лечебную гимнастику назначают спустя 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. Закрытое устранение может быть неуспешным при интерпозиции разорванной кольцевидной связки. Тогда показано открытое устранение вывиха, при котором восстанавливается кольцевидная связка или проводится ее пластическое замещение. У детей к пластическому восстановлению кольцевидной связки прибегать не следует. Головка фиксируется спицей, проведенной но фронтальной плоскости через обе кости предплечья на уровне проксимального луче-локтевого сочленения при супинации предплечья, или спица проводится при согнутом предплечье под прямым углом через головочку плечевой кости в головку лучевой кости. Продолжительность иммобилизации в послеоперационном периоде - 2-3 нед. Затем проводят восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед после операции.
Пронационный подвывих головки лучевой кости
Наблюдается у детей младшего возраста. Травма возникает при потягивании ребенка за руку. При этом движении головка ущемляется в кольцевидной связке.
Клиника.Ребенка беспокоит боль в области локтевого сустава, предплечье пронировано и согнуто в локтевом суставе, Активные движения в суставе невозможны. При пальпации болезненность в области головки лучевой кости.
Лечение.Устранение подвывиха головки проводят без анестезии. Хирург одноименной рукой захватывает руку ребенка (хирург «здоровается»), второй рукой удерживает плечо. Медленно осуществляют супинацию предплечья и сгибание в локтевом суставе. Ощущается щелчок, что свидетельствует об устранении вывиха. Фиксацию конечности осуществляют мягкой повязкой Жюде в течение 3 дней.
Переломо-вывихи в локтевом суставе
Вывих предплечья кзади и перелом венечного отростка
Вывих предплечья кпереди и перелом локтевого отростка
Такое повреждение возникает в результате падения на заднюю поверхность предплечья.
Клиника. Выражен гемартроз. Предплечье смешено кпереди. При пальпации по гребню локтевой кости определяется перелом и диастаз между локтевой костью и локтевым отростком, который смешается кверху сокращением трехглавой мышцы, Под кожей можно пальпировать дистальный эпифиз плеча. Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Закрытая репозиция переломо-вывиха легко достигается под внутрисуставной или проводниковой анестезией. Предплечье смещается кзади и разгибается до угла 160°. При разгибании предплечья до 170-180° локтевой отросток, упираясь в локтевую ямку, отклоняется кзади. Фиксацию осуществляют в положении разгибания. Если закрытым путем анатомичная репозиция не достигается, показано открытое сопоставление. Остеосинтез локтевого отростка проводят с помощью винта или стержня. Иммобилизацию осуществляют в положении сгибания под прямым углом в течение 3-4 нед, В последующем проводят лечебную гимнастику для локтевого сустава. Восстановление нормальной амплитуды подвижности проходит медленно, иногда более 1 г. Поэтому и врач, и больной должны проявлять настойчивость при разработке движений, однако без насилия. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 вед. Если больной из-за ограничений движений в суставе теряет профессиональную трудоспособность, его необходимо трудоустроить.
Вывих в локтевом суставе и перелом головки луча
Чаще перелом головки лучевой кости происходит при заднем вывихе предплечья.
Клиника.Имеется симптоматика вывиха предплечья. Повреждение головки лучевой кости уточняют при рентгенологическом исследовании.
Лечение.Осуществляют устранение вывиха, При краевом переломе головки луча, когда фрагмент не смещен в полость сустава и конгруэнтность не нарушена, проводят консервативное лечение, как я при аналогичном вывихе предплечья, только срок иммобилизации удлиняется на неделю. При многооскольчатом переломе головки или смещении фрагмента в полость сустава показано оперативное лечение. Операция при оскольчатом переломе состоит в удалении головки, при переломе небольшого фрагмента возможно его удаление. После удаления головки иммобилизацию осуществляют в течение 10- 12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. У детей при вывихах предплечья чаще происходит перелом шейки лучевой кости и смещение головки. Если возникает необходимость в открытой репозиции, то показания к удалению головки ставятся крайне редко - при полном отделении головки в случаях многооскольчатого перелома от мягких тканей, в случаях несвежих переломов, когда возникает угроза аваскулярного некроза. Продолжительность внешней иммобилизации задней гипсовой шиной составляет 2- 3 нед.
Вывих в локтевом суставе и перелом надмыщелка
Чаше при вывихах костей предплечья происходит отрывной перелом внутреннего надмыщелка.
Клиника.Имеется симптоматология вывиха предплечья. При осторожной пальпации иногда удастся определить оторванный фрагмент. Иногда имеются признаки повреждения локтевого нерва, обусловленные его анатомической близостью с подвижным надмыщелком.
Оторванный надмыщелок может ущемиться в полости сустава. Характер смещения уточняют по данным рентгенограммы.
Лечение.Проводят устранение вывиха в зависимости от его вида под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Если при. устранении вывиха надмыщелок районируется, осуществляют иммобилизацию локтевого сустава задней гипсовой шиной в течение 3-4 нед (2-3 нед у детей) при сгибании предплечья под прямым углом в положении пронации и ладонной флексии кисти. Если внутренний надмыщелок сопоставить не удалось или произошло его ущемление в локтевом суставе, показано оперативное лечение. Устраняется смещение надмыщелка и проводится его оперативная фиксация спицей. Прибегать к удалению надмыщелка или оставлять его несопоставленным можно только у взрослых, если оторванный фрагмент небольших размеров. Длительность иммобилизации такая же, как и после закрытой репозиции. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. В период иммобилизации проводят активные движения в смежных суставах. Лечебную гимнастику для локтевого сустава проводят без насилия. Восстановление полной амплитуды подвижности в суставе может произойти за несколько месяцев.
Вывихи в области кисти
Вывихи в области кисти относят к сравнительно редким повреждениям. Различают вывихи кисти и вывихи костей запястья. Большое число костей запястья в анатомо-биомеханическом отношении разделены на 2 блока, каждый из которых имеет крепкие соединительнотканные связки. Один блок представлен лучевой костью, полулунной костью к проксимальной половиной ладьевидной кости. Второй блок состоит из дистальной половины ладьевидной кости, трапециевидной, головчатой и крючковидной костей. Связки между блоками прочные и поэтому при травмах чаще происходит разъединение костей запястья между двумя блоками по перилунарной линии. Эта линия проходит с лучевой в локтевую сторону по суставной поверхности лучевой кости, по дистальной суставной поверхности полулунной кости и треугольному диску. Относительно этой линии различают перилунарные вывихи кисти и вывихи полулунной кости. Вывихи могут сопровождаться переломами отдельных костей запястья.
Вывих кисти
Встречается крайне редко и происходит при чрезмерной флексии или экстензии кисти. Вывихи кисти иногда сопровождаются переломами шиловидных отростков лучевой или локтевой костей.
Клиника.В области кистевого сустава выражена припухлость и гематома. Деформация зависит от характера смещения. При тыльном вывихе кисти часто бывают неврологические нарушения, обусловленные сдавлением срединного нерва. Характер повреждения уточняется рентгенографией в 2 проекциях.
Лечениесостоит в закрытом устранении вывиха, которое осуществляется под общим обезболиванием, проводниковой или местной анестезией.
Методика вправления: один из ассистентов производит противовытяжение за плечо. Локтевой сустав сгибается под прямым углом. Второй ассистент проводит вытяжение за кисть по ее оси. При этом следует помнить, что при тыльном вывихе кисти тракцию необходимо осуществлять по оси и в ладонном направлении, а при ладонном вывихе - по оси и в тыльном направлении. Хирург захватывает область луче-запястного сустава таким образом, чтобы большие пальцы располагались на костях запястья, а остальные - на костях предплечья. Большими пальцами хирург смещает кисть в дистальном направлении и в сторону необходимого вправления, а остальными пальцами смещает кости предплечья в противоположную. После достижения вправления осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой в функционально удобном положении кисти в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8 нед. Оперативное устранение вывихов кисти проводят при невправимых (интерпозиция) или застарелых вывихах.
Перилунарные вывихи кисти
Способ Мотта. Область плечевого сустава охватывают свернутой простыней таким образом, что концы простыня соединяются на задней поверхности сустава. За простынь осуществляется противовытяжение в сторону здорового плечевого сустава. Хирург удерживает вывихнутую руку в положении отведения, проводит вытяжение по длине конечности и ротационные движения (кнаружи, кнутри). Если вправления не наступает, осуществляется давление на головку рукой. Этот способ предпочтительнее применять при подмышечных вывихах.
Способ Джанелидзе. Больного укладывают на край стола на сторону повреждения таким образом, чтобы конечность свободно свисала. Голову больного укладывают на столик. Обязательным условием этого метода должно быть удобное положение больного, под лопатку больного подкладывают мешочек с песком или свернутое полотенце. При неудобстве позы мышечная ретракция наступает плохо. При наступлении усталости мышц (исчезает пружинящая подвижность) проводят устранение вывиха - предплечье сгибают и надавливанием руки на проксимальную часть предплечья осуществляют вытяжение. Одновременно с вытяжением проводят ротационные движения- вначале наружная, а затем и внутренняя ротация.
Способ Кохера состоит из 4 последовательно проводимых этапов, с помощью которых достигается медленное расслабление подлопаточной мышцы, которая из-за сокращения и укорочения удерживает головку в вывихнутом положении. I - предплечье сгибают под прямым углом и плечо медленно приводят к туловищу, слегка заводя на грудь, затем II - плечо ротируется кнаружи, отводя кисть почти во фронтальную плоскость туловища. III этап состоит во внутренней ротации плеча и последним этапом руку укладывают на противоположное плечо. III и IV этапы проводят одновременно. Метод Кохера показан при несвежих передних вывихах плеча. После устранения вывиха проводят иммобилизацию плеча в течение 2-3 нед. При задних и передних вывихах плеча осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке задним гипсовым лонгетом. Затем назначают лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1-1, 5 мес.
При подкрыльцовом вывихе плеча отведение конечности на клиновидной подушке может привести к рецидиву вывиха плеча. Поэтому иммобилизацию осуществляют только повязкой Дезо, а для профилактики образования приводящей контрактуры в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый пелот.
Лечение вывиха при переломе большого бугорка. Этот вывих относится к осложненным. Перелом большого бугорка наступает вследствие удара бугром о край суставной впадины или носит отрывной характер из-за сокращения надостной мышцы. Устранение вывиха проводят одним из описанных способов. Если после устранения вывиха достигается и репозиция перелома, лечение проводят, как и при вывихе плеча. Однако иммобилизацию осуществляют в течение 4- 5 нед. Если сопоставление большого бугорка не наступает, то оно достигается отведением, наружной ротацией и сгибанием плеча. Однако это положение плеча опасно возможностью рецидива вывиха плеча. Поэтому фиксацию следует осуществлять на отводящей шине или о торако-брахиальной повязке в течение 4-5 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. Если большой бугорок сопоставить консервативно не удается, то показано оперативное лечение. Производится открытое сопоставление и фиксация винтом или спицами Киршнера. Последующее лечение состоит в иммобилизации конечности в течение 4 нед. Затем осуществляют восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается спустя б-8 нед после травмы.
Лечение перелома-вывиха плеча. Вывих плеча и перелом хирургической к анатомической шейки плечевой кости относится к наиболее трудным повреждениям этой области. Лечебная тактика определяется характером смещения, возрастом пострадавшего и наличием сопутствующих повреждений сосудисто-нервного комплекса. При поступлении больного необходимо попытаться устранить вывих головки плеча под общим обезболиванием. Если вправление достигается, лечение перелома плечевой кости проводят экстензионным методом. При безуспешности вправления, при ротационном характере смещении головки и при повреждении сосудисто-нервного комплекса показана оперативная репозиция переломо-вывиха. У лиц пожилого и преклонного возраста при безуспешности закрытой репозиции, если головка не сдавливает сосудисто-нервный пучок, можно оставить головку в вывихнутом положении, фиксировать конечность на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с последующей лечебной гимнастикой.
Привычный вывих плеча
Тяжелое осложнение травматического вывиха плеча. Анализ причин возникновения привычного вывиха плеча показал, что у большинства больных в процессе лечения травматического вывиха были допущены погрешности: устранение вывиха проводилось без обезболивания или достаточной мышечной релаксации, иммобилизация не проводилась вообще или была недостаточной и непродолжительной, восстановительная терапия не проводилась. Существуют и предрасполагающие моменты к возникновению привычного вывиха плеча: отрывы сумки плечевого сустава от суставной поверхности плечевой кости, перелом суставного края лопатки, разрыв над- и подостной мышц, рубцовое перерождение подлопаточной мышцы и аномалии развития сустава.
Клиника.Основной клинический признак привычного вывиха плеча- частые повторные вывихи головки плечевой кости от незначительных усилий и даже во время сна. Иногда больной сам устраняет вывих и сведения о имевших место вывихах мы получаем только из анамнестических данных. При осмотре определяется умеренная атрофия мышц области плечевого сустава. Патогномоничным признаком привычного вывиха плеча является активное ограничение наружной (Ю1ации плеча при его отведении в сравнении со здоровой стороной. При таком положении конечности чаще всего возникает вывих и поэтому больной из-за страха перед возможностью вывиха ограничивает данный вид движений.
Лечениепривычного вывиха плеча только оперативное в условиях специализированного стационара.
Вывихи в локтевом суставе
Грамматические вывихи в локтевом суставе занимают второе место по частоте среди вывихов крупных суставов. Они чаше других вывихов сопровождаются переломами костей локтевого сустава. Механизм травмы - падение на выпрямленную руку или на область локтевого сустава. Различают вывихи предплечья, изолированные вывихи локтевой или лучевой костей, а также переломо-вывихи.
Передний вывих предплечья
Встречается редко и возникает при падении на локоть при чрезмерном его сгибании. Вывих может быть неполным, когда верхушка локтевого отростка упирается в блок плечевой кости, и полным, когда локтевой отросток смешается кпереди от блока.
Клиника. Больные отмечают боль в суставе, невозможность активных движений в нем, фиксированное разогнутое положение предплечья. Предплечье кажется удлиненным, штыкообразная деформация области локтевого сустава; мыщелок плеча пальпируется под кожей по задней поверхности, в локтевой ямке можно прощупать проксимальные эпифизы костей предплечья. Диагноз уточняется рентгенографией в 2 проекциях.
Лечение.Устранение вывиха производят под местной анестезией или общим обезболиванием. Ассистент фиксирует плечо, хирург двумя руками захватывает предплечье, проводит тракцию по длине и небольшое сгибание с последующим смешением кзади. Ощущение вправления отчетливое. Иммобилизацию локтевого сустава осуществляют задней гипсовой шиной в положении сгибания под углом 80° в течение 2 нед. Активные движения в луче-запястном и плечевом суставах начинают с первых дней после травмы. После прекращения иммобилизации назначают лечебную гимнастику и для локтевого сустава, массаж мышц плеча и предплечья. Восстановительное лечение следует проводить настойчиво и длительно. Иногда добиться полной амплитуды движений не удается. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед при неосложненном течении посттравматического периода.
Клиника. Больные отмечают боль в суставе, невозможность активных движений в нем, фиксированное разогнутое положение предплечья. Предплечье кажется удлиненным, штыкообразная деформация области локтевого сустава; мыщелок плеча пальпируется под кожей по задней поверхности, в локтевой ямке можно прощупать проксимальные эпифизы костей предплечья. Диагноз уточняется рентгенографией в 2 проекциях.
Лечение.Устранение вывиха производят под местной анестезией или общим обезболиванием. Ассистент фиксирует плечо, хирург двумя руками захватывает предплечье, проводит тракцию по длине и небольшое сгибание с последующим смешением кзади. Ощущение вправления отчетливое. Иммобилизацию локтевого сустава осуществляют задней гипсовой шиной в положении сгибания под углом 80° в течение 2 нед. Активные движения в луче-запястном и плечевом суставах начинают с первых дней после травмы. После прекращения иммобилизации назначают лечебную гимнастику и для локтевого сустава, массаж мышц плеча и предплечья. Восстановительное лечение следует проводить настойчиво и длительно. Иногда добиться полной амплитуды движений не удается. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед при неосложненном течении посттравматического периода.
Задний вывих предплечья
Составляет около 90% всех вывихов предплечья. Он возникает в результате падения на выпрямленную руку. Плечевая кость смешается кпереди, разрывает капсулу сустава и сухожильную или мышечную часть плечевой мышцы.
Клиника.Рука умеренно согнута в локтевом суставе, область локтевого сустава деформирована, увеличена в размере, локтевой отросток выступает кзади и пальпируется под кожей, предплечье кажется укороченным. Активные и пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны. Характер повреждения уточняется рентгенографией.
Лечение.Устранение производят под общим или местным обезболиванием. Хирург двумя руками охватывает дистальную часть плеча сзади таким образом, что большие пальцы размещаются на локтевом отростке. Ассистент производит вытяжение по оси плечевой кости за предплечье, сгибая его. Хирург давлением на локтевой отросток смещает предплечье кпереди. Дальнейшее ведение больного, как и при переднем вывихе предплечья.
Передние и задние вывихи костей предплечья могут сочетаться с боковыми отклонениями. В процессе вправления вначале необходимо устранить боковое смещение, а затем вправлять вывих.
Вывихи предплечья кнаружи или кнутри
Редко бывают полными.
Клиника.Жалобы на боль и ограничения движений в суставе. Область локтевого сустава кажется расширенной во фронтальной плоскости, ось предплечья смещена кнутри или кнаружи; при пальпации определяется выстоян не над мыщелка. При полных вывихах движения в суставе невозможны, при неполных - резко ограничены.
Лечение.После анестезии умеренной тягой по оси плеча за согнутое под прямым углом предплечье и смещением его кнаружи или кнутри осуществляют устранение вывиха. Дальнейшее ведение, как и при переднем вывихе предплечья. Иммобилизацию следует проводить глубокой задней гипсовой шиной в течение 2-3 лед. В период иммобилизации необходимо проводить рентгеноконтроль, так как может возникнуть рецидив бокового подвывиха.
Дивергирующий вывих предплечья
Встречается крайне редко и происходит при значительных насилиях, сопровождаясь разрывом межкостной и кольцевидной связок и внедрением плеча между костями предплечья.
Клиника.Предплечье разогнуто, область локтевого сустава значительно увеличена в размерах, предплечье пронировано и укорочено, Движения в локтевом суставе невозможны. Диагноз уточняется рентгенографией.
Лечение.Устранение вывиха производят под общей или местной анестезией. Ассистент осуществляет тягу по длине плечевой кости. Хирург охватывает плечо в дистальной его части и надавливанием больших пальцев на локтевой отросток осуществляет устранение вывиха локтевой кости. Затем предплечье постепенно сгибается и надавливанием на головку лучевой кости производят ее вправление. Предплечье сгибается под острым углом и фиксируется задней гипсовой шиной в течение 2 нед. Это повреждение сопровождается значительным отеком и поэтому необходимо следить, чтобы мягкая повязка не привела к сдавлению сосудов. Лечебная гимнастика для локтевого сустава начинается после прекращения иммобилизации. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
Вывих головки лучевой кости
Наступает в результате падения на выпрямленную руку в положении супинации предплечья. Иногда изолированный вывих головки лучевой кости может произойти при попадании предплечья во вращающиеся механизмы.
Клиника.Предплечье находится в положении сгибания и пронации, предплечье отклонено кнаружи. Головка лучевой кости пальпируется в локтевом сгибе спереди или кнаружи при наружном ее смещении. Диагноз уточняют рентгенографией.
Лечение.В свежих случаях проводят закрытое устранение вывиха под местной анестезией. Осуществляют тягу по длине предплечья с некоторым его отклонением кнутри. Ассистент при этом фиксирует дистальную часть плеча. Затем пальцем нащупывают выстоящую головку лучевой кости и давлением на нее осуществляют вправление. Не прекращая давления на головку, предплечье сгибают до прямого угла в положении супинации и головку фиксируют в таком положении на 2-3 недели спицей, проведенной трансартикулярно и сочетании с гипсовой шиной. Лечебную гимнастику назначают спустя 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. Закрытое устранение может быть неуспешным при интерпозиции разорванной кольцевидной связки. Тогда показано открытое устранение вывиха, при котором восстанавливается кольцевидная связка или проводится ее пластическое замещение. У детей к пластическому восстановлению кольцевидной связки прибегать не следует. Головка фиксируется спицей, проведенной но фронтальной плоскости через обе кости предплечья на уровне проксимального луче-локтевого сочленения при супинации предплечья, или спица проводится при согнутом предплечье под прямым углом через головочку плечевой кости в головку лучевой кости. Продолжительность иммобилизации в послеоперационном периоде - 2-3 нед. Затем проводят восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед после операции.
Пронационный подвывих головки лучевой кости
Наблюдается у детей младшего возраста. Травма возникает при потягивании ребенка за руку. При этом движении головка ущемляется в кольцевидной связке.
Клиника.Ребенка беспокоит боль в области локтевого сустава, предплечье пронировано и согнуто в локтевом суставе, Активные движения в суставе невозможны. При пальпации болезненность в области головки лучевой кости.
Лечение.Устранение подвывиха головки проводят без анестезии. Хирург одноименной рукой захватывает руку ребенка (хирург «здоровается»), второй рукой удерживает плечо. Медленно осуществляют супинацию предплечья и сгибание в локтевом суставе. Ощущается щелчок, что свидетельствует об устранении вывиха. Фиксацию конечности осуществляют мягкой повязкой Жюде в течение 3 дней.
Переломо-вывихи в локтевом суставе
Вывих предплечья кзади и перелом венечного отростка
При заднем вывихе предплечья перелом венечного отростка может произойти в результате удара венечным отростком о блок плечевой кости или как следствие отрыва места прикрепления плечевой мышцы. В последнем случае оторвавшийся фрагмент имеет вид тонкой кортикальной пластинки.
Клиника.Имеются признаки заднего вывиха предплечья. Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании.
Лечение.Проводят закрытое устранение вывиха и фиксацию предплечья в положении сгибания под острым углом. Обычно небольшие фрагменты венечного отростка при таком положении предплечья приближаются к месту перелома и сращение наступает за время иммобилизации в течение 3 нед. При переломе большого фрагмента, когда нарушается конгруэнтность локтевого сустава и после устранения вывиха не происходит сопоставления венечного отростка, показана оперативная репозиция, Фрагмент фиксируют спицей. Иммобилизация в положении сгибания под острым углом и пронации предплечья в течение 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Полное восстановление амплитуды движений в суставе может быть достигнуто в течение 8-12 мес.
Клиника.Имеются признаки заднего вывиха предплечья. Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании.
Лечение.Проводят закрытое устранение вывиха и фиксацию предплечья в положении сгибания под острым углом. Обычно небольшие фрагменты венечного отростка при таком положении предплечья приближаются к месту перелома и сращение наступает за время иммобилизации в течение 3 нед. При переломе большого фрагмента, когда нарушается конгруэнтность локтевого сустава и после устранения вывиха не происходит сопоставления венечного отростка, показана оперативная репозиция, Фрагмент фиксируют спицей. Иммобилизация в положении сгибания под острым углом и пронации предплечья в течение 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Полное восстановление амплитуды движений в суставе может быть достигнуто в течение 8-12 мес.
Вывих предплечья кпереди и перелом локтевого отростка
Такое повреждение возникает в результате падения на заднюю поверхность предплечья.
Клиника. Выражен гемартроз. Предплечье смешено кпереди. При пальпации по гребню локтевой кости определяется перелом и диастаз между локтевой костью и локтевым отростком, который смешается кверху сокращением трехглавой мышцы, Под кожей можно пальпировать дистальный эпифиз плеча. Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение.
Закрытая репозиция переломо-вывиха легко достигается под внутрисуставной или проводниковой анестезией. Предплечье смещается кзади и разгибается до угла 160°. При разгибании предплечья до 170-180° локтевой отросток, упираясь в локтевую ямку, отклоняется кзади. Фиксацию осуществляют в положении разгибания. Если закрытым путем анатомичная репозиция не достигается, показано открытое сопоставление. Остеосинтез локтевого отростка проводят с помощью винта или стержня. Иммобилизацию осуществляют в положении сгибания под прямым углом в течение 3-4 нед, В последующем проводят лечебную гимнастику для локтевого сустава. Восстановление нормальной амплитуды подвижности проходит медленно, иногда более 1 г. Поэтому и врач, и больной должны проявлять настойчивость при разработке движений, однако без насилия. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 вед. Если больной из-за ограничений движений в суставе теряет профессиональную трудоспособность, его необходимо трудоустроить.
Вывих в локтевом суставе и перелом головки луча
Чаще перелом головки лучевой кости происходит при заднем вывихе предплечья.
Клиника.Имеется симптоматика вывиха предплечья. Повреждение головки лучевой кости уточняют при рентгенологическом исследовании.
Лечение.Осуществляют устранение вывиха, При краевом переломе головки луча, когда фрагмент не смещен в полость сустава и конгруэнтность не нарушена, проводят консервативное лечение, как я при аналогичном вывихе предплечья, только срок иммобилизации удлиняется на неделю. При многооскольчатом переломе головки или смещении фрагмента в полость сустава показано оперативное лечение. Операция при оскольчатом переломе состоит в удалении головки, при переломе небольшого фрагмента возможно его удаление. После удаления головки иммобилизацию осуществляют в течение 10- 12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. У детей при вывихах предплечья чаще происходит перелом шейки лучевой кости и смещение головки. Если возникает необходимость в открытой репозиции, то показания к удалению головки ставятся крайне редко - при полном отделении головки в случаях многооскольчатого перелома от мягких тканей, в случаях несвежих переломов, когда возникает угроза аваскулярного некроза. Продолжительность внешней иммобилизации задней гипсовой шиной составляет 2- 3 нед.
Вывих в локтевом суставе и перелом надмыщелка
Чаше при вывихах костей предплечья происходит отрывной перелом внутреннего надмыщелка.
Клиника.Имеется симптоматология вывиха предплечья. При осторожной пальпации иногда удастся определить оторванный фрагмент. Иногда имеются признаки повреждения локтевого нерва, обусловленные его анатомической близостью с подвижным надмыщелком.
Оторванный надмыщелок может ущемиться в полости сустава. Характер смещения уточняют по данным рентгенограммы.
Лечение.Проводят устранение вывиха в зависимости от его вида под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Если при. устранении вывиха надмыщелок районируется, осуществляют иммобилизацию локтевого сустава задней гипсовой шиной в течение 3-4 нед (2-3 нед у детей) при сгибании предплечья под прямым углом в положении пронации и ладонной флексии кисти. Если внутренний надмыщелок сопоставить не удалось или произошло его ущемление в локтевом суставе, показано оперативное лечение. Устраняется смещение надмыщелка и проводится его оперативная фиксация спицей. Прибегать к удалению надмыщелка или оставлять его несопоставленным можно только у взрослых, если оторванный фрагмент небольших размеров. Длительность иммобилизации такая же, как и после закрытой репозиции. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. В период иммобилизации проводят активные движения в смежных суставах. Лечебную гимнастику для локтевого сустава проводят без насилия. Восстановление полной амплитуды подвижности в суставе может произойти за несколько месяцев.
Вывихи в области кисти
Вывихи в области кисти относят к сравнительно редким повреждениям. Различают вывихи кисти и вывихи костей запястья. Большое число костей запястья в анатомо-биомеханическом отношении разделены на 2 блока, каждый из которых имеет крепкие соединительнотканные связки. Один блок представлен лучевой костью, полулунной костью к проксимальной половиной ладьевидной кости. Второй блок состоит из дистальной половины ладьевидной кости, трапециевидной, головчатой и крючковидной костей. Связки между блоками прочные и поэтому при травмах чаще происходит разъединение костей запястья между двумя блоками по перилунарной линии. Эта линия проходит с лучевой в локтевую сторону по суставной поверхности лучевой кости, по дистальной суставной поверхности полулунной кости и треугольному диску. Относительно этой линии различают перилунарные вывихи кисти и вывихи полулунной кости. Вывихи могут сопровождаться переломами отдельных костей запястья.
Вывих кисти
Встречается крайне редко и происходит при чрезмерной флексии или экстензии кисти. Вывихи кисти иногда сопровождаются переломами шиловидных отростков лучевой или локтевой костей.
Клиника.В области кистевого сустава выражена припухлость и гематома. Деформация зависит от характера смещения. При тыльном вывихе кисти часто бывают неврологические нарушения, обусловленные сдавлением срединного нерва. Характер повреждения уточняется рентгенографией в 2 проекциях.
Лечениесостоит в закрытом устранении вывиха, которое осуществляется под общим обезболиванием, проводниковой или местной анестезией.
Методика вправления: один из ассистентов производит противовытяжение за плечо. Локтевой сустав сгибается под прямым углом. Второй ассистент проводит вытяжение за кисть по ее оси. При этом следует помнить, что при тыльном вывихе кисти тракцию необходимо осуществлять по оси и в ладонном направлении, а при ладонном вывихе - по оси и в тыльном направлении. Хирург захватывает область луче-запястного сустава таким образом, чтобы большие пальцы располагались на костях запястья, а остальные - на костях предплечья. Большими пальцами хирург смещает кисть в дистальном направлении и в сторону необходимого вправления, а остальными пальцами смещает кости предплечья в противоположную. После достижения вправления осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой в функционально удобном положении кисти в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8 нед. Оперативное устранение вывихов кисти проводят при невправимых (интерпозиция) или застарелых вывихах.