При переломах ногтевой фаланги осуществляют иммобилизацию пальца липким пластырем или на палец накладывают циркулярную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении фаланг. Гипсовая повязка позволяет рано приступить к работе-до прекращения иммобилизации. Продолжительность иммобилизации- 10- 15 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.
   Внутрисуставные переломы фаланг являются серьезными в прогностическом отношении повреждениями. При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию в функционально удобном положении в течение 2 нед с последующей лечебной гимнастикой.
    При переломах со смещением краевых фрагментов осуществляют репозицию натяжением капсулы сустава, а если сопоставление не удается - последнюю проводят открыто. Продолжительность иммобилизации-15-20 дней. Лечебную гимнастику можно начинать через 3 нед, особое внимание уделив в период иммобилизации движениям в смежных суставах. При многооскольчатых внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей иммобилизацию необходимо осуществлять в среднефизиологическом положении фаланги, так как исходом такого перелома может быть анкилоз или тугоподвижность в суставе.
 
Ишемическая контрактура Фолькмана
    Общие сведения.Контрактура Фолькмана- одно из наиболее тяжелых осложнений при травме верхней конечности, ведущее к инвалидности. Контрактура может наступить в результате различных повреждений верхней конечности на любом ее уровне, но чаше всего она осложняет надмыщелковые переломы плечевой кости и переломы костей предплечья. Причиной нарушения кровообращения в конечности является сдавление, травма или спазм магистральных сосудов и их коллатералей. Наложение тесных иммобилизирующих повязок и анатомо-физиологические особенности области предплечья способствуют возникновению ишемического синдрома.
    Клиника.Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный. Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Большей частью процесс протекает остро, картина ишемии развивается в течение нескольких часов и длится несколько суток.
   При постепенном развитии ишемии клиническая картина смазана, менее выражена. В реактивно-восстановительной стадии (до 4- 6 мес) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц-сгибателей: кисть приобретает стойкую ладонную флексию, предплечье - положение пронации. В этот период участки мышц и нервные стволы, в которых изменения в результате ишемии оказались обратимыми, в той или иной степени восстанавливают свою функцию. После 4-б мес в резидуальный период в клинической картине фолькманновской контрактуры на первый план выступают типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в луче-запястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Этот «двигательный феномен» объясняется нерастяжимостью, рубцеванием мышц-сгибателей пальцев.
    Профилактика.Профилактические мероприятия должны состоять в деликатных манипуляциях при сопоставлении отломков, гипотермии и правильной иммобилизации. Циркулярную повязку на верхнюю конечность после перелома на любом уровне следует накладывать без странгуляций, после затвердения повязки нужно вырезать в ней продольный паз почти на всем протяжении по полярной стороне или же рассечь повязку, в том числе и марлевый бинт подкладки, продольно на всем протяжении. Гипсовая шина в этом отношении безопаснее циркулярной повязки, поэтому последнюю нужно применять только по показаниям. Важно помнить, что хорошее сопоставление отломков улучшает условия для восстановления Кровообращения, уменьшения отека тканей. Следует избегать фиксации верхней конечности под острым углом сгибания в локтевом суставе.
   При появлении первых признаков острого нарушения кровообращения циркулярную гипсовую повязку следует разрезать и сделать ее свободной, если конечность фиксирована под острым углом, ее необходимо разогнуть до такого угла, при котором кровообращение восстановится. Если у больного уже имеется выраженная отечность тканей, гематома, то такого больного следует лечить только стационарно, стремясь вместо гипсовой повязки применить постоянное вытяжение. Необходим постоянный контроль за состоянием пульса, который следует определять в области предплечья, локтевой ямки и плеча.
    Лечение.Стадия острых явлений. Немедленное устранение причин, вызывающих или поддерживающих острое нарушение кровообращения (рассечение повязки или снятие ее, сопоставление отломков, установка конечности в положении разгибания, придание конечности возвышенного положения и др.). Для ускорения рассасывания гематомы рекомендуется введение лидазы, химотрипсина, а для ликвидации отека - компрессы с ДМСО (димексид) и гепарином, назначают активные и пассивные движении кисти и пальцев. Кисть следует удерживать в положении легкой тыльной флексии ладонной шинкой. Если в течение 2-3 ч такой консервативной терапии не наступает улучшение, следует приступить к оперативному вмешательству- апоневротомии, ревизии нервно-сосудистого пучка, периартериальной симпатэктомии.
   В реактивно-восстановительной стадии лечение направлено на торможение дегенеративно-дистрофических процессов и восстановление структуры и функции нервно-мышечных образований предплечья. Оно состоит из медикаментозного, физиотерапевтического и функционального компонентов (дибазол, метионин, прозерин, витамины группы В, электрофорез йодистым калием, электростимуляция мышц, парафиновые или озокеритовые аппликации, массаж, ЛФК, упражнения на аппаратах, применение функциональных шин П. Я. Фищенко).
   В резидуальном периоде консервативная терапия такая же, как и в восстановительном, цель которой - подготовка к оперативному лечению (при средней и тяжелых формах ишемической контрактуры). В течение 1, 5-2 мес перед операцией нужно добиваться максимальной подвижности в суставах кисти и пальцев, восстановления сократительной функции мышц. Хирургическое лечение контрактуры Фолькмана дает наиболее стойкий функциональный результат. Выбор операции индивидуален и зависит в первую очередь от результатов предпринятого раньше консервативного лечения и степени поражения тканей, выраженной деформации. Наибольшее распространение получили операции на сухожилиях (пересадка поверхностных сгибателей на разгибатели по Эпштейну-Розову, Z-образное удлинение сгибателей кисти и пальцев), невролиз, разделение мышц и сухожилий, артродез луче-запястного сустава, иссечение рубцово измененных мышц и др.
 

Переломы костей нижней конечности

Переломы бедренной кости

Травматический эпифизеолиз головки бедренной кости
   Травматический эпифизеолиз головки чаще встречается у подростков в результате падения. Происходит взаимное смешение фрагментов - головка ротируется и оказывается смещенной кзади и книзу от шейки, дистальный фрагмент (шейка) смещается кверху, кпереди и сегмент устанавливается в положении наружной ротации,
    Клиника.Жалобы на боль в тазобедренном суставе, нарушение функции конечности, конечность устанавливается в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и наружной ротации. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет локализацию перелома и характер смещения.
    Лечение.Устранение смещения может быть достигнуто одномоментной ручной репозицией, экстензионным методом и оперативным.
   В свежих случаях проводится одномоментная закрытая репозиция под общим обезболиванием - производят сгибание конечности в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, при наружной ротации конечности осуществляется тракция по длине бедра, не прекращая тракции, конечность отводят, ротируют кнутри и разгибают в суставах. Фиксацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой или повязкой Уитмена. Продолжительность иммобилизации- 10-12 нед. В последующем проводят восстановительную терапию и разрешают дозированную нагрузку (ходьба на костылях). Полная нагрузка разрешается через 4-5 мес после травмы.
   При несвежих переломах репозицию осуществляют методом постоянного скелетного вытяжения. Спицу проводят за над мыщелки бедренной кости. Вначале осуществляют тракцию по длине в положении небольшого приведения конечности и наружной ротации; по устранении смещения по длине конечность постоянно отводится и ротируется кнутри. Продолжительность вытяжения-10-12 нед. В процессе вытяжения проводят массаж, движение в смежных суставах. Разработку движений в тазобедренном суставе начинают через 8 нед. Разрешается дозированная нагрузка в течение 1-1,5 мес после прекращения вытяжения, полная -через 4-5 мес.
   При неуспехе закрытых методов осуществляют открытую репозицию и фиксацию металлическими (толстыми спицами, трехлопастный гвоздь) конструкциями. Иммобилизацию после оперативного лечения осуществляют гипсовой повязкой, как и после закрытого вправления. Продолжительность иммобилизации и сроки восстановления спорности конечности такие же.
 
Медиальные переломы шейки бедренной кости
   Эти повреждения относятся к внутрисуставным переломам и чаще всего встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Суставная часть проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого возраста недостаточно кровоснабжается, так как сосуды связки головки облитерируются и кровоснабжение осуществляется только за счет сосудов вертельной области. Это обстоятельство обусловливает факт частого развития асептического некроза головки или несращения. Сращение отломков при медиальных переломах шейки происходит только за счет эндостального костеобразования и, следовательно, возможно при идеальной репозиции, плотном контакте между отломками и абсолютной неподвижности в области перелома.
    Клиника.При вколоченном переломе шейки больные жалуются па боль в паховой области, усиливающуюся при ходьбе или осевой нагрузке на конечность. Активные и пассивные движения в суставе обычно сохранены, умеренно болезненны. Патогномоничным признаком вколоченного перелома является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх ногу при дополнительном сопротивлении (надавливание рукой па область колена). Сомнения в диагнозе разрешает рентгенография в 2 проекциях.
   Все многообразие этих переломов можно разделить на вальгусные (или абдукционные), которые часто бывают вколоченными, и варусные (или аддукционные), для которых типично разобщение костных отломков,
   При варусном переломе шейки опороспособность конечности нарушена, активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Определяется симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять ногу, конечность находится в положении наружной ротации и умеренного сгибания в тазобедренном и коленном суставах, При несвежем переломе, когда наступает смещение бедра по длине, заметно расширение вертельной области и укорочение конечности.
    Лечение.При вколоченном переломе лечебные мероприятия должны быть направлены па предупреждение расколачивания. Это достигается разными путями: 1) проводят иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой Уитмена без стопи. Такую повязку можно накладывать лицам физически крепким, не старым. Продолжительность иммобилизации - 2-3 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Удержания отломков во вколоченном состоянии можно достичь, применяя постоянное вытяжение малыми грузами. Таков метод лечения применим, если сопутствующая патология или сочетанная травма требуют соблюдении постельного режима. Длительность вытяжения-2 мес, дозированная нагрузка через 3-4, а полная - через 5-б мес; 2) соблюдение ортопедического режима может быть достигнуто применением деротационного сапожка в течение 2 мес при постельно-амбулаторном режиме больного. Дозированная нагрузка разрешается через 3-4, а полная - через 5-6 мес; 3) предлагается и оперативная стабилизация вколоченного перелома как мера профилактики возможного разобщения отломков. Такой метод лечения применяют при неустойчивом вколачивании отломков у больных с повышенным мышечным тонусом (спастические параличи) или возможным двигательным возбуждением (эпилепсия).
   При варусных переломах возможно применение нескольких методов лечения; экстензионного, иммобилизационного, оперативного и формирование ложного сустава.
   Сопоставление отломков и их удержание до сращения методом постоянного вытяжения может быть применено у лиц молодого возраста, у которых отсутствие сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем допускает возможность длительного постельного режима в течение 12 нед. Сохранение кровоснабжения головки бедренной кости за счет сосудов круглой связки у лиц молодого возраста вселяет надежду на возможность консолидации. По прекращении вытяжения разрешается дозированная нагрузка, полная нагрузка-через 5-6 мес.
    Иммобилизационный метод лечения предусматривает фиксацию циркулярной гипсовой повязкой Уитмена после одномоментной закрытой репозиции. Последнюю проводят под внутрисуставной анестезией или общим обезболиванием и она включает последовательную тракцию по длине в положении приведения конечности и ее небольшого сгибания до устранения смещения но длине с последующим отведением и внутренней ротацией конечности. После рентгенологического контроля в 2 проекциях накладывают гипсовую повязку. Продолжительность иммобилизации - 2, 5-3 мес. Полная нагрузка - 4-6 мес. Этот метод лечения может быть применен у лиц молодого возраста, способных вынести неудобства большой гипсовой повязки. Оперативные методы лечения включают различные способы остеосинтеза или эндопротезирование.
   Широко распространен метод остеосинтеза трехлопастным гвоздем. Оперативное вмешательство может быть проведено закрытым и открытым путем. Открытую репозицию проводят под общим обезболиванием, она показана при невправимых переломах (интерпозиция) или при отсутствии возможности для проведения рентгенологического контроля по ходу оперативного вмешательства. В остальных случаях производят внесуставный остеосинтез. Сопоставление отломков проводят одним из методов на ортопедическом столе после предварительного внутрисуставного введения 15 мл 1-2% раствора новокаина. Операцию проводят под местным обезболиванием или нейролептанальгезией с применением различных направителей (Петрова - Яснова, Каплана, спиц) с рентгенологическим контролем основных этапов операции - сопоставления, положения направителя, проведения фиксатора. Для обеспечения устойчивого положения конечности в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение деротационного сапожка. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по предупреждению осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обучение передвижению с помощью костылей начинается через 2-3 нед после операции, дозированная нагрузка разрешается через 3-4 мес, полная - через 5-6 мес после операции. Динамическое рентгенологическое наблюдение за течением репаративных процессов осуществляется каждые 1, 5-2 мес. Этот метод лечения показан лицам пожилого и старческого возраста.
    Эндопротезирование при медиальном переломе шейки бедренной кости показано при многооскольчатых субкапитальных переломах и при нарушении кровоснабжения проксимального отломка, определение которого производят вазографией или применением радиоактивных изотопов. Чаще всего применяют эндопротезы Мура. Оперативное вмешательство осуществляют под общим обезболиванием. Движения оперированной конечностью начинают через 10-12 дней после операции, ходьба на костылях с дозированной нагрузкой - через 2-3 нед, полной нагрузкой - через 1, 5-2 мес после операции. Если сопутствующая патология у лиц преклонного возраста не позволяет применить уже описанные методы лечения, сращение не наступит и у больных образуется псевдоартроз. Ведение таких больных должно предусматривать максимальную их двигательную активизацию как один из наиболее действенных методов профилактики осложнений трофического (пролежни) характера и осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, Однако двигательной активности больных, наряду с факторами общего характера, препятствует болевой синдром в месте перелома, что заставляет больных принимать вынужденное положение в постели. Наиболее эффективным методом борьбы с болью является внутрисуставное введение концентрированных растворов (2% раствор новокаина) анестетиков или пролонгированная проводниковая анестезия бедренного и запирательного нервов. Обычно проводят анестезию с интервалом в 2-3 дня 3-4 раза. В условиях анальгезии проводят активные движения в тазобедренном суставе, высаживание больного в постели, подъем на костыли. Ранние активные и пассивные движения способствуют формированию псевдоартроза. Ортопедическую профилактику развитии фиксированного положения наружной ротации конечности осуществляют применением деротационного сапожка или шины.
 
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедренной кости
   Вертельная область представляет собой метафиз бедренной кости и состоит из губчатой ткани, хорошо кровоснабжаемой, что обусловливает существенную кровопотерю при переломах в этой области и образование значительных гематом. Переломы вертельной области хорошо срастаются, однако окончательная костная перестройка протекает длительно. Поэтому нагрузка на конечность по избежание образования варусной деформации возможна не ранее 3-4 мес. Значительное число мышечных прикреплений в этой области образует своеобразный соединительно-тканный футляр, препятствующий значительному смещению фрагментов по длине.
   Различают переломы межвертельные, чрезвертельные и изолированные большого и малого вертелов. Механизм переломов чаше прямой - падение на область вертела, реже - скручивание.
    Клиника.При переломах вертельной области кроме жалоб на боль и нарушение функции конечности отмечается выраженная припухлость по передней поверхности (гематома), наружная ротация конечности, симптом «прилипшей пятки».
    Лечение.Иммобилизационный метод при переломах вертельной области как самостоятельный метод лечении не применяют или применяют редко из-за громоздкости повязки и невозможности предотвратить возникновение варусной деформации конечности.
    Экстензионный метод лечения применяют у лиц молодого возраста и у пожилых людей при отсутствии у них сопутствующей терапевтической патологии (легочно-сердечная недостаточность), которая препятствует длительному пребыванию в постели. Спицу проводят над мыщелками бедра, первоначальный груз - 3- 4 кг, репозицию отломков достигают применением небольших грузов -5- 6 кг. Длительность скелетного вытяжения - 6 нед, затем скелетное вытяжение заменяется клеевым на 2 нед. Дозированная нагрузка разрешается через 2, 5-3 мес, полная - через 3, 5-4 мес.
    Оперативный метод лечения межвертельных и чрезвертельных переломов находит все большее применение у лиц пожилого возраста, которым трудно выдержать тяготы большой гипсовой повязки или длительное пребывание в постели во время применения постоянного вытяжения. Оперативную стабилизацию перелома проводят углообразной (величина угла конструкции должна соответствовать шеечно-диафизарному) конструкцией, одну из бранш которой вводят в шейку и головку, а вторую с помощью шурупов крепят к диафизу. Более удобны для применения разъемные конструкции, состоящие, как правило, из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки. Операция остеосинтеза вертельного перелома более тяжелая и сложная в сравнении с остеосинтезом перелома шейка бедренной кости и требует более продолжительной и тщательной подготовки. Оперативное вмешательство проводят на ортопедическом столе, под местным или общим обезболиванием.
   Устойчивое положение конечности в раннем послеоперационной периоде достигается применением деротационного сапожка. При достижении устойчивого скрепления отломков после снятия швов разрешается ходьба с костылями, дозированная нагрузка разрешается через 1, 5 мес, полная - через 2, 5-3 мес.
   При наличии тяжелой терапевтической патологии, когда применение вышеописанных методов лечения невозможно, соблюдение ортопедической укладки конечности достигают применением деротационного сапожка при нулевой ротации конечности (надколенник обращен кпереди). При таком ведении переломы срастаются в варусном положении. Однако уход за больными облегчается.
 
Изолированные переломы большого вертела
   Чаще всего происходят от прямой травмы, реже возможен отрывной перелом по типу апофизеолиза от чрезмерного напряжения мышц.
    Клиника.Жалобы на боль в области большого вертела, нарушение отведения конечности и ротационных движений. Опороспособность конечности сохранена. Заметна припухлость и кровоподтек в области вертела, у худощавых людей легко пальпируется фрагмент вертела.
    Лечение.Изолированные переломы большого вертела чаше носят ос кольчатый характер и анатомичкой репозиции достигнуть сложно. Методом выбора является применение постоянного клеевого вытяжения в положении максимального отведения конечности. Длительность вытяжения -3-4 нед. Через 2 нед от начала лечения необходимо начинать постепенное приведение конечности до среднефизиологического положения. Осевая нагрузка по прекращении вытяжения не ограничивается.
   При большом смещении монолитного фрагмента большого вертела показана оперативная его фиксация винтом. После операции конечность укладывают в положение отведения, постельный режим соблюдается 3 нед. Осевая нагрузка разрешается по прекращении постельного режима. Трудоспособность восстанавливается через 5- 7 нед.
 
Изолированные переломы малого вертела
   Носят отрывной характер и встречаются редко.
    Клиника.Жалобы на боль в паховой области, усиливающуюся при сгибании конечности, иногда заметна припухлость, болезненность при пальпации. Патогномоничен симптом Людлофа: сидящий больной не может согнуть ногу в тазобедренном суставе, так как при этом положении конечности сгибание осуществляется сокращением подвздошно-поясничной мышцы. Диагноз уточняется рентгенографией.
    Лечение.Приближение оторванного и сместившегося малого вертела возможно изменением положения ноги - конечность должна быть согнута до прямого угла, несколько приведена и ротирована кнаружи. Удержание конечности в таком положении в течение 4-5 нед возможно с помощью гипсовой повязки или постоянного клеевого вытяжения. Предпочтительнее экстензионный метод лечения, так как он позволяет постепенно изменить вправляющее положение конечности в течение последней недели вытяжения, предотвратив образование порочного положения конечности. По прекращении иммобилизации разрешается нагрузка конечности. Молодым людям необходимо рекомендовать воздержание от чрезмерных нагрузок в течение года.
 
Переломы диафиза бедренной кости
   Диафизарные переломы чаще всего происходят от прямой, реже непрямой травмы. Переломы бедренной кости, даже закрытые, сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, а значит и значительным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обусловливают частое развитие шока, а если такого нет, то подобных больных необходимо считать шокоопасными и проводить им противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении. Особенности мышечных прикреплений на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней третях.
    При переломе в верхней трети проксимальный конец сгибается и ротируется кнаружи (действие подвздошно-поясничной мышцы), а также отводится (отводящие мышцы бедра). Дистальный конец тягой двусуставных мышц смещается по длине и тракцией приводящих мышц-кнутри.
    При переломах в средней трети на фрагменты оказывают действие практически только двусуставные мышцы и поэтому типичным является только смещение по длине.