Корж А.. Справочник по травматологии и ортопедии

А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко.
 
Справочник по травматологии и ортопедии

Сведения об авторах

   А. А. Корж - директор Харьковского НИИ протезирования, ортопедии и травматологии, чл.-кор. АМН СССР лауреат Государственной премии СССР.
   Е. П. Меженина - заместитель директора Киевского НИИ ортопедии, профессор.
   В справочник включены сведения о всех основных повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, приведены основные данные об общих реакциях при травмах - травматическом шоке, травматическом токсикозе и др. Каждое заболевание освещено с точки зрения этиологии и патогенеза, диагностики, клиники, профилактики и лечения. Рассчитан на травматологов-ортопедов, хирургов, детских хирургов, педиатров, рентгенологов.
   Рецензенты: акад. АМН СССР М. В. Волков, проф. Ю. Ю. Колонтай, докт. мед. наук В. М. Лирцман.
 

Предисловие

   Благодаря стройной системе охраны труда и техники безопасности производственный травматизм в нашей стране неуклонно снижается. К сожалению, травматизм от дорожно-транспортных происшествий, бытовой и детский травматизм растут, тяжесть травм увеличивается. Только на автомобильных дорогах мира, по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется около 10 миллионов пострадавших, из которых 500 тысяч человек гибнет. Травма как причина смерти прочно заняла третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии, высоки показатели инвалидности и временной нетрудоспособности от травм и ортопедических заболеваний. Врожденный вывих головки бедренной кости, косолапость, кривошея, деформации позвоночного столба и сколиоз остаются до сих пор важнейшими заболеваниями детей, оставляя часто неизгладимый след на всю жизнь.
   В связи с этим травматология и ортопедия выделились в самостоятельную специальность, которая получила широкое развитие. Однако диагностикой и лечением больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата занимаются не только травматологи-ортопеды, но и хирурги общего профиля, детские хирурги и нейрохирурги, рентгенологи, физиотерапевты.
   Специалисты травматологи-ортопеды, врачи смежных дисциплин, безусловно, должны иметь справочную литературу по травмам и другой патологии опорно-двигательного аппарата, облегчающую ориентировку, иногда срочную, во всех разделах данной специальности, и в этом отношении настоящий справочник должен оказать им существенную помощь.
   До настоящего времени в отечественной литературе подобные медицинские справочники издавались по хирургии и анестезиологии, по протезированию. Иногда сведения по травматологии и ортопедии включались в справочники по другим специальностям, но они были минимальны и не охватывали всех разделов.
   Данный «Справочник по травматологии и ортопедии» включает все основные разделы специальности,
   каждое заболевание кратко освещено с точки зрения этиологии и патогенеза, диагностики клиники и лечения ,что позволит врачу правильно ориентироваться в диагностике и лечении обширного контингента ортопедо-травматологических больных. Авторы питают надежду ,что справочник будет полезен и начинающим специалистам травматологам-ортопедам, и зрелым специалистам для ориентации в оказании срочной помощи пострадавшим и заболевшим,
 

Травматология

Травма. Травматическая болезнь

Определение

 
   Название происходит от греческого trauma - повреждение. Чаще всего под понятием «травма» подразумевают результат воздействия на организм в целом или на его какую-либо часть прежде всего механических или термических факторов: ушиб, рана, перелом кости, вывих в суставе, ожог, отморожение. Особо выделяют электротравму, так как она проявляется в виде ожога, механической травмы, повреждения нервной и других систем. Всякая значительная травма с момента своего возникновения становится травматической болезнью. Действие физического фактора, вызвавшего анатомическое (цитологическое, молекулярное) повреждение, обычно кратковременно. Травматический процесс в дальнейшем протекает циклически, и значение первичного травмирующего фактора снижается, а вес больше доминируют восстановительные процессы, которые этап за этапом приводят к заживлению раны, перелома, к той или иной степени восстановления поврежденной части организма. На течение травматической болезни оказывают влияние возраст пострадавшего, тяжесть и характер самого повреждения, качество лечения и ряд других, менее существенных обстоятельств и моментов.
 

Классификация травм

 
   По международной классификации болезней (ВОЗ, Женева, 1968), травмы отнесены к XVII классу болезней и имеют двойное деление: а) по причине несчастных случаев и б) по локализации повреждений.
   Травмы могут быть единичные, множественные, сочетанные и комбинированные.
   Множественная травма - это несколько однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (множественные раны, множественные переломы).
   Сочетанными повреждениями называются повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, головного или спинного мозга и др.
   При разработке травматизма по локализации и характеру повреждений можно пользоваться следующей схемой (С. Я. Фрейдлин, 1963):
    Характер повреждений
   · Ушибы и растяжения
   · Раны мягких тканей
   · Переломы костей (открытые и закрытые)
   · Вывихи
   · Отрывы конечностей
   · Оморожения
   · Ожоги
   · Инородные тела
   · Электротравмы
    Локализация
   · Голова
   · Глаза
   · Туловище
   · Позвоночный столб
   · Верхняя конечность (без кисти)
   · Кисть
   · Нижняя конечность (без стопы)
   · Стопа
   К комбинированным относятся поражения, возникающие при воздействии на организм двух и более поражающих факторов (например, переломы костей, сопровождающиеся термическими, химическими или радиационными поражениями).
 

Травматизм

Определение

 
   Понятие «травматизм» означает совокупность травм, возникших вновь за ограниченное время у определенной группы населения (С. Я. Фрейдлин, 1963).
 

Классификация

 
   Травматизм может быть разделен на группы: производственный, непроизводственный, детский. Производственный в свою очередь следует разделить на а) промышленный и б) сельскохозяйственный. Heпроизводственный травматизм делят на 4 подгруппы: транспортный, уличный, бытовой, спортивный. Существуют и другие классификации, более громоздкие.
 

Профилактика

 
   Предупреждение травматизма может быть достигнуто в основном организационно-техническими мероприятиями, которые должны проводить органы Советской власти, общественность, ведомства и министерства, органы милиции, просвещения и здравоохранения. Координируют всю эту комплексную работу межведомственные комиссии по борьбе с травматизмом.
 

Диагностика повреждений

Общие положения

 
   При первоначальном обследовании пострадавшего от несчастного случая (травмы) необходимо придерживаться определенной последовательности: 1) выяснить механизм травмы - в самых общих чертах при тяжелом состоянии пострадавшего; 2) определить локализацию и степень повреждения; 3) выяснить состояние жизненно важных функций пострадавшего организма (кровообращение, дыхание) и дать прогностическую оценку жизнеспособности пострадавшего, стараясь выявить угрожающие жизни явления.
   Помощь пострадавшему должна быть оказана немедленно, ибо от своевременности помощи часто зависит исход повреждения.
   Большие трудности в диагностике представляют некоторые закрытые повреждения, проникающие, в том числе и огнестрельные ранения, а также травмы, сопровождающиеся потерей сознания, значительной кровопотерей. При тяжелом общем состоянии пострадавшего тактически правильно произвести вначале общее его обследование, что даст возможность без промедления оказать рациональную помощь, вывести пострадавшего из угрожающего состояния, а затем уже уточнить характер и степень местных повреждений.
 

Обследование пострадавшего

 
   От врача, осуществляющего общее обследование пострадавшего, требуется умение выделить главное в клинической картине, отбросив все второстепенное.
   Чтобы судить о непосредственной тяжести заболевания, прежде всего определяют пульс (частота, наполнение), состояние сознания (первичная или последующая потеря сознания) и дыхание (частота, затрудненное дыхание, асфиксия). Определив общее тяжелое состояние, нужно установить основную причину такого состояния и попытаться ее устранить.
   При кровотечении накладывают жгут или останавливают его другим адекватным способом; при асфиксии, вызванной инородным телом или западением языка, освобождают верхние дыхательные пути, восстанавливая их проходимость, и др.
   Если причину общего тяжелого состояния сразу установить не удается, приступают к дальнейшему систематическому обследованию.
    Череп. Важны ссадины, кровоподтеки, вмятины. Особенно серьезное внимание обращают на кровотечение из носа, из ушей, кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что заставляет думать о переломе основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизокория), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить признаками повреждения головного мозга или черепа.
    Шея. Необычное положение головы, деформация шеи могут свидетельствовать о повреждении шейного отдела позвоночного столба. Механическое сдавление шеи может быть причиной затрудненного
   дыхания и даже асфиксии. Если язык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает, -сразу же производят трахеотомию,
    Грудная клетка. Расстройство дыхания может быть вызвано повреждением органов грудной полости. Учащенное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно), пневмоторакс или гемоторакс свидетельствуют о проникающем ранении грудной клетки. Закрытый перелом ребер может иногда сопровождаться подкожной эмфиземой, что встречается при одновременном повреждении легкого и плевры.
    Живот. Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыхания обычно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости. При скоплении излившейся в брюшную полость крови можно отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Если больной в сознании, то можно отметить резкую болезненность при пальпации живота. Такая симптоматика может быть при разрыве паренхиматозных или полых органов брюшной полости, иногда же забрюшинная гематома может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшной полости. Диагностический парацентез, лапаротомию, необходимые в подобных случаях, производят в специализированном лечебном учреждении.
    Позвоночный столб. Обследование пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночного столба должно быть осторожным, ибо при так называемых нестабильных его повреждениях, при которых поврежден сумочно-связочный аппарат или межпозвонковые суставы заднего опорного комплекса, грубые манипуляции, перекладывание больного, поворачивание могут привести к осложнениям в виде дополнительного повреждения спинного мозга.
   При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выступание одного из остистых отростков, расширение межостистого пространства обычно свидетельствуют о неблагополучии со стороны заднего опорного комплекса и о нестабильности позвоночного столба.
    Таз. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в определенных точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреждении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетельствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря больной не может самостоятельно мочиться. Однако катетеризацию для дифференциальной диагностики можно производить только в условиях хирургического стационара, имея специальный опыт, иначе возникает опасность занесения инфекции в восходящие отделы мочевыделительной системы и в брюшную полость.
    Конечности. Деформация конечности, локальная болезненность, подвижность на протяжении костного сегмента, нарушение функции конечности свидетельствуют о переломе кости; при вколоченных или сколоченных переломах нарушение функции конечности может не выявляться, особенно при общем тяжелом состоянии пострадавшего. Травматические вывихи характеризуются деформациями в зоне сочленений сегментов и пружинистым ограничением движений в этих сочленениях. Повреждения сухожилий и нервных стволов обычно определяются по выпадению их функции.
   Обследование больного при тяжелой (множественной или сочетанной) травме, осложненной шоком, проводят одновременно с активным противошоковым лечением. Обследование не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. При поступлении больного в приемное отделение, на борт специализированного авиа- или автотранспорта врач, определив нарушение жизненно важных функций, сразу же приступает к интенсивной терапии. При осмотре ротовой полости и носоглотки, чтобы удостовериться в проходимости дыхательных путей, врач очищает их от возможных инородных тел (рвотные массы, сгустки крови). При отсутствии самостоятельного дыхания начинает производить искусственное дыхание, а при остановке сердечной деятельности - наружный массаж сердца. Приступает к вливанию кровезаменителей внутривенно. Производит новокаиновые, тримекаиновые блокады. Целесообразно произвести интубацию с поверхностным наркозом, при управляемом дыхании.
   Эти важнейшие мероприятия врач осуществляет до того, как будет произведено уточнение конкретных (локальных) повреждений, добиваясь стабилизации основных жизнеобеспечивающих функций на допустимых уровнях.
   Проводимое в этот период обследование больного (на фоне начатых мероприятий реанимационного характера в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной терапии, экстренной остановки кровотечения или другой экстренной операции) не должно приводить к дополнительной травматизации пострадавшего. Его не нужно перекладывать с носилок на носилки и даже на операционный стол без крайней необходимости, с пострадавшего не снимают транспортные шины, системы для внутривенных инфузий и др.
   В стационаре должен быть обменный фонд носилок, шин и других средств, необходимых для оказания немедленной помощи, для того, чтобы при необходимости возвращать их в машину санитарного транспорта.
   Одежду и обувь с больного не снимают, а разрезают, чтобы не причинить дополнительной травмы. Следует избегать грубых приемов физического обследования больного: грубой (глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах костей, сдавливания грудной клетки и таза.
   Множественность и сочетанность повреждений приводят к переплетению клинической симптоматики, неадекватности проявлений го-го или другого конкретного повреждения, что затрудняет диагностику, требует применения инструментальных методов исследования, диагностических операций. Такими мероприятиями диагностической направленности являются: эксплоративная трепанация черепа, пробная плевральная пункция, лапароцентез «шарящим» катетером, лапароскопия, ретроградная уретроцистография, различные катетеризации. Часто такие вначале диагностические манипуляции и операции перерастают в лечебные (удаление внутричерепной или плевральной гематомы, ушивание разорванного внутреннего органа и др.). Следовательно, тактическими особенностями обследования тяжелого больного с сочетанной или множественной травмой являются: 1) проведение обследования с одновременной реанимацией и интенсивным лечением; 2) выделение прежде всего доминирующего повреждения, обусловливающего наибольшее угнетение жизнеобеспечивающих функций; 3) приемы обследования должны быть атравматичными, не усугублять тяжесть состояния пострадавшего; 4) широкое применение инструментальных методов диагностики, манипуляций и операций диагностического характера.
 

Общие явления при травме

Острая кровопотеря

   Шок, возникающий при выраженной острой кровопотере, именуют обычно геморрагическим. Значение крово-плазмопотери при ранениях и травмах чрезвычайно велико, успешная борьба с пей во многих случаях определяет исход лечебных мероприятий у травмированного. В связи с этим учет фактора кровотечения при травме имеет первостепенное значение.
    Патогенез геморрагического шока.При любой травме, нарушающей целостность сосудов, паренхиматозных органов или обильно снабжающихся кровью тканей (мышечная, костная), может возникать одна из форм геморрагической гиповолемии: молниеносная, острая и хроническая. Для развития шока имеет значение как общий дефицит ОЦК, так и скорость потери крови, Объем наружных кровотечений иногда переоценивается. С ними значительно проще и успешнее можно бороться, применяя давящую повязку или кровоостанавливающий жгут. Следует при этом помнить, что явления так называемого травматического артериального спазма при повреждении даже крупных артериальных стволов, например, при отрыве конечности, нередко приводят к закрытию просвета сосуда и уменьшают геморрагию. Значительно опаснее, хотя и менее учитываются, внутренние кровотечения в плевральную полость, брюшную полость, пищеварительный тракт, мышечную ткань и жировую клетчатку. Если наружные кровотечения редко достигают 1 л, то внутренние могут быть общим объемом до 2- 3 л. Например, забрюшинная гематома может содержать до 1, 5-2, 5 л, а интерстициальная- в мышцы бедра- до 1 л. При множественных ушибах и переломах интерстициальная геморрагия может достигать 2- 3 л.
   Влияние на течение геморрагического шока оказывает часто возникающая при геморрагии гемодилюция, плазморрагия, а также депонирование части крови в расширенных капиллярах внутренних органов.
    Клиника геморрагического шока.Если диагноз кровотечения, даже внутреннего, в общем несложен, то значительно труднее бывает установить его источник, особенно при сочетанной травме, когда повреждены не только конечности, позвоночный столб или таз, но и внутренние органы. Различают следующие степени геморрагического шока: I стадия-компенсированный, II стадия - субкомпенсированный, III стадия - декомпилированный (тяжелый).
    Компенсированный геморрагический шокхарактеризуется кроме потери определенного объема крови, которую легко восполнить гемодилюцией, функциональными изменениями сердечно-сосудистой деятельности. Больной обычно спокоен или несколько взволнован (но не возбужден), кожные покровы бледные, конечности холодные. Подкожные вены спазмируются, плохо выявляются. Частый пульс слабого наполнения. Артериальное давление остается на обычном уровне, даже иногда кратковременно незначительно попытается (компенсаторная реакция). Важным симптомом шока является олигурия.
    Субкомпенсированный геморрагический шокхарактеризуется дальнейшим углублением расстройства кровообращения, что проявляется в снижении систолического артериального давления. Централизация кровообращения не полностью компенсирует потребности жизненно важных органов в крови и кислороде. Появляются акроцианоз, одышка, усиливается тахикардия, тоны сердца становятся глухими, конечности холодны. Нарастает ацидоз как следствие углубляющейся тканевой гипоксии, который требует немедленной коррекции (рН?7,30).
    Тяжелый (некомпенсированный) геморрагический шок (III ст.)является дальнейшим усугублением нарушений, начинавшихся в период субкомпенсации кровообращения. По мере прогрессировать обратимый шок переходит в необратимый, Время длительности шока играет при этом первостепенную роль. Если субкомпенсация длится 10-12 ч и более и, несмотря на интенсивную терапию, артериальное давление не определяется, сознание угнетено, акроцианоз не только не уменьшается, но на нижерасположенных участках тела усиливается, переходя в синюшные гипостатические пятна, - шок можно считать необратимым. Но даже эта яркая клиническая картина угасания жизни не позволяет врачу оставить противошоковую терапию: известны случаи восстановления жизненных функций и при «необратимой» стадии декомпенсированного шока.
   Чем больше кровопотеря, тем ниже гематокрит. При тяжелом геморрагическом шоке он достигает всего 0,1-0,15.
    Лечение геморрагического шока.В вену вводят пластмассовый катетер достаточного размера, позволяющий осуществлять быструю инфузию. Предпочтительней использовать метод пункционной катетеризации подключичной, яремной или бедренной вен, так как это не только в известной степени гарантирует от флебитов и тромбоза, но и дает возможность точно измерить центральное венозное давление- важный показатель при оценке состояния кровообращения и степени компенсации. Для ускорения восполнения кровопотери целесообразно одновременно воспользоваться несколькими венами. В тех же целях инфузионную терапию следует обычно начинать с синтетических кровезаменителей (полиглюкин, поливинол). При этом руководствуются следующими положениями:
   I. Чем больше кровопотеря, тем больший объем занимает кровь в общем объеме инфузионной терапии (при кровопотере в 1 л - 30%, при кровопотере в 1, 5 л - 50%, при большей кровопотере 80- 90%).
   II. Дезагрегационными и улучшающими реологические свойства крови обладают низкомолекулярные кровезаменители (реополиглюкин). Поэтому их переливание показано при III ст. шока.
   III. Определение групповой и резус-принадлежности крови затрудняется по мере поступления в организм синтетических кровезаменителей.
   Инфузию осуществляют в зависимости от тяжести шока капельно или струйно. Кровь перед переливанием желательно подогреть до 37°. Перед вливанием крови проводят необходимые пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость.
   В первые же минуты лечения внутривенно вводят большую дозу глюкокортикоидов (от 50 до 250 мг гидрокортизона).
   При возможности определяют OЦK и гематокрит.
   От введения вазопрессорных средств до компенсации кровопотери целесообразно воздержаться.
   На каждые 400-500 мл перелитой донорской крови вводят 10- 15 мл 4, 5% раствора гидрокарбоната натрия и 10 мл 10% раствора кальция хлорида.
 

Шок

    Травматический шок- общая реакция организма на тяжелое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровотока. Возникают нарушения регуляции жизненно важных систем и органов. Эта разновидность шока может быть вызвана множеством факторов: переломами, ранениями, кровоизлияниями, ожогами, отморожениями, размозжением конечности, прободением внутренних органов, хирургической операцией, длительным наложением жгута.
   В течении шока различают эректильную и торпидную фазы. Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени (I степень - легкий шок, II степень - тяжелый шок и III степень- терминальное состояние).
    Клиническая картина шока.Эректильная фаза обычно кратковременна, проявляется общим беспокойством. Пульс нормальный или несколько учащенный, артериальное давление не понижено. Степень тяжести повреждения пострадавший не осознает.
    При I степениторпидной фазы сознание пострадавшего сохранено, он безразличен к окружающему, кожные покровы бледные, температура тела нормальная или несколько понижена. Зрачки реагируют на свет, не расширены. Пульс 90-110 в минуту, систолическое давление 100- 80 мм рт. ст., диастолическое - 65- 55 мм рт. ст. Дыхание равномерное, учащено. Объем циркулирующей крови снижен на 15-20%.
    При II степенишока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная, с сероватым оттенком, холодная, сознание хотя и сохраняется, но безучастность нарастает, что затрудняет контакт с ним. Зрачки слабо реагируют на свет. Рефлексы понижены. Пульс частый, тоны сердца глухие. Дыхание частое, поверхностное. Систолическое давление- 70 мм рт. ст., диастолическое-30- 40 мм рт. ст., иногда не улавливается вовсе. Объем циркулирующей крови уменьшен на 25-30%. Циркуляторная гипоксия.
    При терминальных состояниях(III степень торпидной фазы) сознание спутано или отсутствует, кожа бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на спет. Дыхание едва заметное, пульс, артериальное давление не определяются. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Могут быть судороги.
   Приводимая классификация шока, в основе которой лежит преимущественно учет уровня артериального давления, хотя и условна, однако является наиболее распространенной.
 

Первая помощь на месте происшествия.

 
   Оказание первой помощи состоит:
   1. в остановке кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, повязка на рану, жгут);
   2. немедленной иммобилизации поврежденной конечности и устранении боли;