Страница:
Лечениебольных с полным или неполным недоразвитием голени нужно начинать с первых дней жизни ребенка, редрессация для исправления кривизны и порочной установки стопы с последующим наложением гипсовой повязки. С 3 лет можно осуществить выравнивание длины конечностей за счет дистракции костей голени на стороне дефекта с помощью аппарата Илизарова.
Болезнь Блаунта (Blount)
Синонимы: деформирующий остеохондроз большеберцовой кости.
Болезнь Блаунта относится к группе локальных физарных дисплазий, которая связана с преждевременной оссификацией медиальной зоны роста проксимального конца большеберцовой кости. Болезнь нередко носит врожденный характер, о чем свидетельствуют случаи семейного поражения. Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте от 1 до 3 лет, чаще девочки.
Симптомы. При односторонней патологии обычно искривлена левая голень, причем на другой конечности может быть компенсаторное вальгусное искривление голени. В момент нагрузки и ходьбы варусная деформация пораженной конечности увеличивается в среднем на 1C-15°, что связано уже с разболтанностью наружных боковых связок коленного сустава. Боковая неустойчивость в коленном суставе более выражена у детей до 4-5-летнего возраста и зависит от тяжести деформации. Прогрессирование деформации совпадает с периодами роста детей. Степень варусного искривления колеблется от 8 до 50°, причем в случае двусторонней локализации искривление не бывает симметричным, слева деформация носит более тяжелый характер, чем справа. При искривлениях легкой степени угол варуса достигает 15°. При средней тяжести варус от 15 до 30°. К тяжелым относится варус от 30 до 54°. Варусное искривление во всех случаях сочетается с медиальной ротацией голени, величина которой иногда может доходить до 80°. При средних и тяжелых искривлениях с односторонним поражением и тяжелых несимметричных деформациях отмечается укорочение голени или несоответствие длины голеней от 0, 5 до 3 см. Постоянным симптомом заболевания является хромота, рекурвация колена, выступание головки малоберцовой кости, клювовидный выступ на уровне верхнего метафиза большеберцовой кости, диспропорция соотношений между длиной верхних и нижних конечностей, плоскостопие и атрофия мышц голени. Вследствие тяжелой варусной деформации может возникнуть подвывих надколенника и голени в боковую сторону (кнаружи).
Рентгенологическивыявляется ряд стадий этого заболевания:
I стадия - незначительное уменьшение высоты и ширины внутренней части эпифиза большеберцовой кости, нечеткость границ росткового хряща;
II стадия-расширение медиального отдела ростковой зоны;
III стадия - оссификация ростковой пластинки (ее медиальной части) с искривлением оси большеберцовой кости внутрь;
IV стадия - восстановление формы эпифиза, но ростковая зона. с медиальной стороны остается резко суженной.
Лечениеконсервативное, возможно при легких степенях болезни: ЛФК, массаж, этапные гипсовые повязки, ортопедические аппараты, разгрузка конечности, санаторное лечение. При тяжелой степени - хирургическое лечение: корригирующие остеотомии с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в течение 2-3 мес, затем ЛФК и снабжение больных ортопедическими аппаратами до полугода и более.
Прогнозблагоприятный, однако при нарушении режима лечения нередко рецидивы деформации.
Врожденное искривление большеберцовой кости
Деформации встречается редко. Этот порок чаше присущ мужчинам; у 95% больных он левосторонний.
Симптомы. Угловая врожденная деформация большеберцовой кости бывает 2 видов: I -угол открыт кпереди и 2 - угол открыт кзади. Если эта деформация сочетается с ложным суставом голени, то у места углового искривления рентгенологически выявляется склероз концов большеберцовой кости с облитерацией ее костномозгового канала. Этот склероз виден уже на первом году жизни ребенка Если угловое искривление голени но сочетается с ложным суставом большеберцовой кости и склероз тоже имеет место, то здесь на первый план выходит стойкая эквинусная установка стопы и деформация коленного сустава. Такой порок часто сочетается с другими врожденными аномалиями развития этой же конечности: отсутствием или недоразвитием костей стопы, малоберцовой кости, иногда с врожденным вывихом или подвывихом стопы.
Угловая деформация обычно наблюдается в средней или нижней трети голени. Кортикальный слой большеберцовой кости утолщен на выпуклой ее стороне, а костномозговой канал резко сужен или совсем не прослеживается. Переломов в этом месте не бывает. Если угол открыт кпереди, что бывает значительно реже, то малоберцовая кость искривляется аналогично большеберцовой. Стопа устанавливается при этом в положение «пяточной». Мышцы передней поверхности голени укорачиваются, функция трехглавой мышцы голени снижается.
При переднем угловом искривлении голени тенденции к уменьшению деформации с возрастом не наблюдается, при заднем - отмечается уменьшение деформации голени, она легче поддается коррекции и при редрессации.
Лечениетолько хирургическое: корригирующие остеотомии с применением компрессионно-дистракционных аппаратов.
Прогнозблагоприятный.
Врожденный ложный сустав большеберцовой кости
Нечасто встречающееся заболевание, составляет 0, 5% всех пороков развития конечностей.
Различают 3 типа ложного сустава большеберцовой кости: 1 - врожденный дефект большеберцовой кости - истинный ложный сустав; 2 - ложный сустав, возникший на месте врожденной костной кисты; 3 - ложный сустав, возникший на месте перелома на высоте угла искривления большеберцовой кости. В последнем случае концы кости склерозированны, костномозговой канал резко сужен или отсутствует вовсе. Такая кость часто ломается, она хрупкая.
Симптомы. При врожденном ложном суставе большеберцовой кости отмечается патологическая подвижность в той или иной степени в области псевдоартроза, наличие дугообразного или углообразного искривления голени, угол открыт кзади. Стопа чаще фиксируется в положении подошвенного сгибания или пяточной установке.
Кожа над местом ложного сустава уплотнена, а иногда рубцово изменена, мышцы атрофированы.
Пораженная голень всегда короче и тоньше здоровой. Укорочение ее связано с искривлением костей голени в области псевдоартроза и их частичным недоразвитием из-за вторичных трофических расстройств, отсутствия полноценной нагрузки и др., что подтверждается рентгенологически наличием остеопороза. С возрастом степень деформации голени обычно увеличивается.
Лечениеврожденных ложных суставов осуществляют хирургическим путем с использованием костных ауто- и аллотрансплантатов, В последние годы для устранения ложных суставов широко применяют компрессионно-дистракционные аппараты.
Ампутация голени показана лишь в исключительных случаях, после многократных неудачных операций, при резком недоразвитии и укорочении голени с порочной установкой стопы.
Прогнозблагоприятный.
Врожденное полное или неполное недоразвитие малоберцовой кости
Недоразвитие малоберцовой кости встречается в 3 раза чаще, чем недоразвитие большеберцовой. У 30% больных этот порок двусторонний.
Симптомы. При врожденном недоразвитии малоберцовой кости характерно укорочение голени на пораженной стороне, ее искривление, вальгусное отклонение стопы. Стопа обычно плоско-вальгусная, трудно поддающаяся коррекции из-за резкого укорочения и напряжения малоберцовых мышц. Большеберцовая кость укорочена, утолщена и искривлена кпереди. При полном отсутствии малоберцовой кости мягкие ткани по боковой поверхности голени укорочены, мышцы недоразвиты (перинеальная и задняя группы мышц), здесь возникает контрактура, при этом стопа как бы подтягивается к наружной части голени.
Тяжелые изменения наступают в голеностопном суставе: возникают вывихи и подвывихи таранной кости кнаружи и стопы в целом,
Рентгенографияв раннем детском возрасте может способствовать ошибочной диагностике, так как при пороках развития малоберцовой кости ее оссификация может быть замедлена и на снимке кость не видна. Поэтому точно установить наличие или отсутствие костей голени можно лишь после 5-летнего возраста ребенка.
Лечение. Выбор лечения зависит от степени недоразвития мало-берцовой кости. Начинать лечение следует с первых недель жизни ребенка; редрессации, корригирующие повязки. При нестабильности коленного сустава иногда прибегают к его артродезированию. При укорочении голени показано ее удлинение.
Прогнозблагоприятный.
Пороки развития стопы и пальцев
На стопе и пальцах стоп встречается множество вариантов аномалий развития. Косолапость, расщепление стопы, ампутация, полидактилия, синдактилия, олигодактилия, макродактилия, искривление пальцев, молоточкообразный их вид и др. При многих перечисленных врожденных пороках функция стопы не нарушается.
Врожденная косолапость
Наиболее частый порок развития конечностей. Она составляет 12% всех врожденных деформаций. У мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек.
Косолапость бывает генетически обусловленной и зависящей от влияния неблагоприятных факторов внешней среды. Обычно косолапость двусторонняя. При одностороннем поражении чаще всего она бывает правосторонней.
Симптомы. Классическими симптомами косолапости являются: приведение переднего отдела стопы, стойкое подошвенное сгибание и супинация. Врожденной косолапости сопутствует внутренняя ротация голени.
Наружный край стопы при косолапости обычно закруглен, здесь же имеется «натоптыш», продольный свод углублен. При косолапости страдают и мышцы голени, они атрофичны, функция их снижена. Если больной не лечится, то с возрастом деформация утяжеляется и можно встретить взрослых больных, у которых стопы повернуты назад, походка нарушается, а работоспособность снижается.
Рентгенологическиопределяются изменения в костях плюсны и предплюсны.
Лечениекосолапости нужно начинать с первых дней жизни ребенка. После редрессации в первые недели жизни накладывают мягкие повязки из фланелевых бинтов, а с месячного возраста - гипсовые «сапожки». Лечение длится обычно 4-6 мес, затем назначают эмалитиновые «сапожки». Ортопедическую обувь с широкими носками, проклейкой вдоль большого пальца и удлиненным каблуком назначают на 2- 3 г. после лечения. При неустранении в этот срок любого компонента косолапости (обычно это эквинус либо супинации пятки) показано оперативное лечение. Классическим методом устранения косолапости является операция на мягких тканях по Т.С. Зацепину, которая выполняется в первые 3-4 года жизни и заключается в удлинении сухожилий задней большеберцовой мышцы, общего сгибатели пальцев и длинного сгибателя I пальца, а также рассечении сумочно-связочного аппарата по задней и медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы.
У детей старшего возраста при тяжелой форме косолапости показано проведение хирургических вмешательств не только на мягких тканях, но и на костях стопы - серповидная резекция среднего отдела стопы по Куслику для устранения приведения или остеотомия плюсневых костей по Пибоди. После операции накладывают гипсовую циркулярную повязку на всю голень и стопу в положении полной коррекции последней. Фиксация продолжается 4-6 мес со сменой повязок каждые 2 нед. Ортопедическая обувь на 1,5- 2 г.
Прогнозблагоприятный.
Приведение переднего отдела стопы
Синоним: Metatarsus varus.
Это врожденная деформация, напоминает косолапость и является по сути одной из ее разновидностей.
Симптомы. Патология характеризуется приведением переднего отдела стопы. При metatarsus varus голень не ротирована, эквинусная установка стопы отсутствует, хотя имеется элемент супинации переднего отдела стопы, наличие закругленного наружного края, углубление свода стопы. Пятка при этом установлена совершенно нормально или даже в легкой степени valgus, чего никогда не бывает при косолапости.
Лечение с первых дней жизни ребенка консервативное. Обычно результат эффективен. В запущенных случаях требуется хирургическое лечение, которое заключается в остеотомии плюсневых костей у их основания и коррекции деформации (операция Пибоди).
Прогнозблагоприятный.
Расщепление стопы
Чрезвычайно редкая врожденная патология, обычно она сочетается с расщеплением кисти.
Симптомы. На стопе расщепление может захватить всю длину стоны до предплюсны. Первые пальцы при этом могут отсутствовать, как и их плюсневые кости, или оказываются недоразвитыми. Кости стопы при данной патологии изменены и по размерам, и по форме. Несмотря на такой дефект, походка почти не нарушена и обычно больные с этим дефектом редко обращаются за помощью.
Лечениетолько хирургическое - соединение расщепленных частей стопы.
Прогнозблагоприятный.
Полидактилия
При полидактилии функция стопы мало нарушена, обычно обращает внимание имеющийся косметический дефект при большом количестве добавочных пальцев.
Симптомы. Добавочные пальцы иногда имеют вид нормальных, иногда они недоразвиты. Нередко полидактилия сочетается с синдактилией и с врожденными или другого характера пороками на кости. В месте дополнительных пальцев возможно наличие и добавочных костей плюсны и предплюсны. Добавочные пальцы бывают как с медиальной, так и с боковой стороны стопы.
Лечениеоперативное - удаление добавочных пальцев.
Прогнозблагоприятный.
Макродактилия
Макродактилия на стопе - редкий порок.
Симптомы. Обычно наблюдается увеличение размеров I пальца, редко - II. Его размеры (длина и ширина) могут быть увеличены вдвое, хотя форма соответствует обычной структуре пальца.
Лечениехирургическое и только в том случае, если палец препятствует ношению нормальной обуви.
Прогнозблагоприятный.
Статические деформации
Порочные осанки
Сколиоз
Сколиозом называется стойкое боковое искривление позвоночного столба с ротацией последнего в отличие от функционального при нарушении осанки. Искривление позвоночного столба может сопровождаться деформацией грудной клетки и образованием реберного горба. Сколиозы делят на врожденные и приобретенные. И те и другие характеризуются общими признаками: стойким отклонением позвоночного столба вправо или влево, асимметричным расположением и очертанием надплечий, лопаток, сдвигом туловища в ту или иную сторону по отношению к тазу, асимметричной формой треугольников талии.
Принято различать 5 групп сколиозов:
I группа - сколиозы миопатического происхождения;
II - сколиозы неврогенные;
III - сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер;
IV - сколиозы, обусловленные заболеванием грудной клетки;
V группа - сколиозы идиопатические.
По тяжести деформации различают 4 степени (М. В. Волков, В. Д. Дедова, 1969):
I степень характеризуется небольшим отклонением позвоночного столба и начальной степени торсии;
II степень - заметное отклонение позвоночного столба во фронтальной плоскости, выраженная торсия, наличие компенсаторных дуг. Угол первичной дуги искривления в пределах 21-30°, реберный горб. Рентгенологически проявляется деформация тел позвонков на вершине искривления;
III степень-более выраженная деформация, большой реберный горб, резкая деформация грудной клетки. Угол первичной дуги от 40 до 60°. Рентгенологически видны клиновидные позвонки на вершине искривления;
IV степень - тяжелое обезображивание туловища, кифосколиоз, деформация таза, отклонение туловища, стойкая деформация грудной клетки, задний и передний горб. Рентгенологически определяется выраженная клиновидная деформация тел позвонков, деформирующий спондилоартроз и спондилёз в грудном и поясничном отделах позвоночного столба, обызвествление связочного аппарата. Угол основного искривления достигает 61-90°.
Лечение. Ведущим фактором устранения искривления позвоночного столба является лечебная гимнастика, массаж, корригирующие корсеты и общеукрепляющее лечение. При неуспехе - хирургическое лечение: коррекция деформации с последующей фиксацией позвоночного столба при II-III-IV степени искривления. Оперативное лечение показано не ранее 8-летнего возраста.
Плоская стопа
Синонимы: pes planus, pes planovalgus.
Эта деформация стоп заключается в опущении продольного свода стопы, а иногда и поперечного.
Причиной плоскостопия служит повышенная масса собственного тела (ожирение), длительное пребывание на ногах, ношение тяжестей (грузчики, кузнецы), слабость мускулатуры, нерациональная обувь (высокий каблук, узкий носок).
Симптомы. Опущение сводов стопы, иногда укорочение ахиллова сухожилия (стопа «качалка»), наличие hallux valgus. Передний отдел стопы отведен, медиальная лодыжка резко выстоит под кожей, контуры боковой сглажены. Со временем теряется подвижность в суставах стопы, стопа становится ригидной, в основном за счет «спазма» пронаторов и укорочения их сухожилий. С годами при плоскостопии (без лечения) развиваются артрозные изменения в суставах стопы, появляется боль, нарушение функции. Стопа обычно в средней части расширена, пронирована. Ладьевидная кость рельефно выстоит под кожей. Вертикальная ось пятки образует с осью ахиллова сухожилия угол, открытый в боковую сторону (кнаружи).
Походка при плоскостопии нарушается. Пассивная супинация и прыжки болезненны.
Рентгенологическипри тяжелых формах плоскостопия видно не только уплощение костных продольного и поперечного сводов, опущение головки III плюсневой кости, но и вертикальное расположение таранной кости, иногда она срастается с пяточной. В суставах стопы артрозные изменения.
Лечениев раннем детстве: ношение супинаторов, ЛФК, массаж стоп, голеней, корригирующие гипсовые повязки. В более старшем и у взрослых - хирургическое лечение - восстановление свода стопы с последующим ношением ортопедической обуви или стелек-супинаторов.
Прогнозпри раннем лечении благоприятный.
Деформация и отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
Эта деформация может наблюдаться как при плоскостопии, так и при metatarsus varus. Причиной возникновения служит ношение узкой обуви с высоким каблуком, большая масса, заболевание суставов стопы ревматоидного или подагрического характера, наличие сесамовидной косточки, расположенной вблизи сухожилия короткого сгибателя I пальца, смещение сухожилия мышцы, отводящей большой палец, и недоразвитие приводящей мышцы этого пальца.
Симптомы. Боль в области выстоящей головки I плюсневой кости, где обычно располагается воспаленная сумка и кожа. Большой палец отклонен в боковом направлении, в тяжелых случаях он
располагается под или над II пальцем, часто наблюдается вросший ноготь.
На рентгенограмме отмечается подвывих в I плюсне-фаланговом суставе I пальца стопы, в тяжелых случаях деформация и экзостоз головки I плюсневой кости.
Лечение. В начальных стадиях, когда имеется умеренная болезненность и небольшое выстояние головки I пальца, омозолелость кожи в этой области, дальнейшее прогрессирование деформации можно предотвратить ношением правильной обуви с широким носком, каблуком не выше 3- 4 см, ношением супинаторов, массажем, ЛФК. В тяжелых случаях - хирургическое лечение: корригирующая остеотомия в области основания I плюсневой кости, удаление экзостоза, создание свода стопы.
Прогнозблагоприятный.
Молоткообразные пальцы
Симптомы. Эта деформация характеризуется разгибательной установкой основных фаланг пальцев стопы, наличием сгибательных контрактур в средних и разгибательным или сгибательным положением ногтевых фаланг.
Эта деформация в большинстве своем возникает из-за ношения короткой и тесной обуви (чаще у девушек) или обуви с высоким каблуком, из-за которого стопа скользит вниз и вперед. Появляется омозолелость на вершине изгиба фаланг, боль, воспалительные явления.
Болезнь Блаунта (Blount)
Синонимы: деформирующий остеохондроз большеберцовой кости.
Болезнь Блаунта относится к группе локальных физарных дисплазий, которая связана с преждевременной оссификацией медиальной зоны роста проксимального конца большеберцовой кости. Болезнь нередко носит врожденный характер, о чем свидетельствуют случаи семейного поражения. Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте от 1 до 3 лет, чаще девочки.
Симптомы. При односторонней патологии обычно искривлена левая голень, причем на другой конечности может быть компенсаторное вальгусное искривление голени. В момент нагрузки и ходьбы варусная деформация пораженной конечности увеличивается в среднем на 1C-15°, что связано уже с разболтанностью наружных боковых связок коленного сустава. Боковая неустойчивость в коленном суставе более выражена у детей до 4-5-летнего возраста и зависит от тяжести деформации. Прогрессирование деформации совпадает с периодами роста детей. Степень варусного искривления колеблется от 8 до 50°, причем в случае двусторонней локализации искривление не бывает симметричным, слева деформация носит более тяжелый характер, чем справа. При искривлениях легкой степени угол варуса достигает 15°. При средней тяжести варус от 15 до 30°. К тяжелым относится варус от 30 до 54°. Варусное искривление во всех случаях сочетается с медиальной ротацией голени, величина которой иногда может доходить до 80°. При средних и тяжелых искривлениях с односторонним поражением и тяжелых несимметричных деформациях отмечается укорочение голени или несоответствие длины голеней от 0, 5 до 3 см. Постоянным симптомом заболевания является хромота, рекурвация колена, выступание головки малоберцовой кости, клювовидный выступ на уровне верхнего метафиза большеберцовой кости, диспропорция соотношений между длиной верхних и нижних конечностей, плоскостопие и атрофия мышц голени. Вследствие тяжелой варусной деформации может возникнуть подвывих надколенника и голени в боковую сторону (кнаружи).
Рентгенологическивыявляется ряд стадий этого заболевания:
I стадия - незначительное уменьшение высоты и ширины внутренней части эпифиза большеберцовой кости, нечеткость границ росткового хряща;
II стадия-расширение медиального отдела ростковой зоны;
III стадия - оссификация ростковой пластинки (ее медиальной части) с искривлением оси большеберцовой кости внутрь;
IV стадия - восстановление формы эпифиза, но ростковая зона. с медиальной стороны остается резко суженной.
Лечениеконсервативное, возможно при легких степенях болезни: ЛФК, массаж, этапные гипсовые повязки, ортопедические аппараты, разгрузка конечности, санаторное лечение. При тяжелой степени - хирургическое лечение: корригирующие остеотомии с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в течение 2-3 мес, затем ЛФК и снабжение больных ортопедическими аппаратами до полугода и более.
Прогнозблагоприятный, однако при нарушении режима лечения нередко рецидивы деформации.
Врожденное искривление большеберцовой кости
Деформации встречается редко. Этот порок чаше присущ мужчинам; у 95% больных он левосторонний.
Симптомы. Угловая врожденная деформация большеберцовой кости бывает 2 видов: I -угол открыт кпереди и 2 - угол открыт кзади. Если эта деформация сочетается с ложным суставом голени, то у места углового искривления рентгенологически выявляется склероз концов большеберцовой кости с облитерацией ее костномозгового канала. Этот склероз виден уже на первом году жизни ребенка Если угловое искривление голени но сочетается с ложным суставом большеберцовой кости и склероз тоже имеет место, то здесь на первый план выходит стойкая эквинусная установка стопы и деформация коленного сустава. Такой порок часто сочетается с другими врожденными аномалиями развития этой же конечности: отсутствием или недоразвитием костей стопы, малоберцовой кости, иногда с врожденным вывихом или подвывихом стопы.
Угловая деформация обычно наблюдается в средней или нижней трети голени. Кортикальный слой большеберцовой кости утолщен на выпуклой ее стороне, а костномозговой канал резко сужен или совсем не прослеживается. Переломов в этом месте не бывает. Если угол открыт кпереди, что бывает значительно реже, то малоберцовая кость искривляется аналогично большеберцовой. Стопа устанавливается при этом в положение «пяточной». Мышцы передней поверхности голени укорачиваются, функция трехглавой мышцы голени снижается.
При переднем угловом искривлении голени тенденции к уменьшению деформации с возрастом не наблюдается, при заднем - отмечается уменьшение деформации голени, она легче поддается коррекции и при редрессации.
Лечениетолько хирургическое: корригирующие остеотомии с применением компрессионно-дистракционных аппаратов.
Прогнозблагоприятный.
Врожденный ложный сустав большеберцовой кости
Нечасто встречающееся заболевание, составляет 0, 5% всех пороков развития конечностей.
Различают 3 типа ложного сустава большеберцовой кости: 1 - врожденный дефект большеберцовой кости - истинный ложный сустав; 2 - ложный сустав, возникший на месте врожденной костной кисты; 3 - ложный сустав, возникший на месте перелома на высоте угла искривления большеберцовой кости. В последнем случае концы кости склерозированны, костномозговой канал резко сужен или отсутствует вовсе. Такая кость часто ломается, она хрупкая.
Симптомы. При врожденном ложном суставе большеберцовой кости отмечается патологическая подвижность в той или иной степени в области псевдоартроза, наличие дугообразного или углообразного искривления голени, угол открыт кзади. Стопа чаще фиксируется в положении подошвенного сгибания или пяточной установке.
Кожа над местом ложного сустава уплотнена, а иногда рубцово изменена, мышцы атрофированы.
Пораженная голень всегда короче и тоньше здоровой. Укорочение ее связано с искривлением костей голени в области псевдоартроза и их частичным недоразвитием из-за вторичных трофических расстройств, отсутствия полноценной нагрузки и др., что подтверждается рентгенологически наличием остеопороза. С возрастом степень деформации голени обычно увеличивается.
Лечениеврожденных ложных суставов осуществляют хирургическим путем с использованием костных ауто- и аллотрансплантатов, В последние годы для устранения ложных суставов широко применяют компрессионно-дистракционные аппараты.
Ампутация голени показана лишь в исключительных случаях, после многократных неудачных операций, при резком недоразвитии и укорочении голени с порочной установкой стопы.
Прогнозблагоприятный.
Врожденное полное или неполное недоразвитие малоберцовой кости
Недоразвитие малоберцовой кости встречается в 3 раза чаще, чем недоразвитие большеберцовой. У 30% больных этот порок двусторонний.
Симптомы. При врожденном недоразвитии малоберцовой кости характерно укорочение голени на пораженной стороне, ее искривление, вальгусное отклонение стопы. Стопа обычно плоско-вальгусная, трудно поддающаяся коррекции из-за резкого укорочения и напряжения малоберцовых мышц. Большеберцовая кость укорочена, утолщена и искривлена кпереди. При полном отсутствии малоберцовой кости мягкие ткани по боковой поверхности голени укорочены, мышцы недоразвиты (перинеальная и задняя группы мышц), здесь возникает контрактура, при этом стопа как бы подтягивается к наружной части голени.
Тяжелые изменения наступают в голеностопном суставе: возникают вывихи и подвывихи таранной кости кнаружи и стопы в целом,
Рентгенографияв раннем детском возрасте может способствовать ошибочной диагностике, так как при пороках развития малоберцовой кости ее оссификация может быть замедлена и на снимке кость не видна. Поэтому точно установить наличие или отсутствие костей голени можно лишь после 5-летнего возраста ребенка.
Лечение. Выбор лечения зависит от степени недоразвития мало-берцовой кости. Начинать лечение следует с первых недель жизни ребенка; редрессации, корригирующие повязки. При нестабильности коленного сустава иногда прибегают к его артродезированию. При укорочении голени показано ее удлинение.
Прогнозблагоприятный.
Пороки развития стопы и пальцев
На стопе и пальцах стоп встречается множество вариантов аномалий развития. Косолапость, расщепление стопы, ампутация, полидактилия, синдактилия, олигодактилия, макродактилия, искривление пальцев, молоточкообразный их вид и др. При многих перечисленных врожденных пороках функция стопы не нарушается.
Врожденная косолапость
Наиболее частый порок развития конечностей. Она составляет 12% всех врожденных деформаций. У мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек.
Косолапость бывает генетически обусловленной и зависящей от влияния неблагоприятных факторов внешней среды. Обычно косолапость двусторонняя. При одностороннем поражении чаще всего она бывает правосторонней.
Симптомы. Классическими симптомами косолапости являются: приведение переднего отдела стопы, стойкое подошвенное сгибание и супинация. Врожденной косолапости сопутствует внутренняя ротация голени.
Наружный край стопы при косолапости обычно закруглен, здесь же имеется «натоптыш», продольный свод углублен. При косолапости страдают и мышцы голени, они атрофичны, функция их снижена. Если больной не лечится, то с возрастом деформация утяжеляется и можно встретить взрослых больных, у которых стопы повернуты назад, походка нарушается, а работоспособность снижается.
Рентгенологическиопределяются изменения в костях плюсны и предплюсны.
Лечениекосолапости нужно начинать с первых дней жизни ребенка. После редрессации в первые недели жизни накладывают мягкие повязки из фланелевых бинтов, а с месячного возраста - гипсовые «сапожки». Лечение длится обычно 4-6 мес, затем назначают эмалитиновые «сапожки». Ортопедическую обувь с широкими носками, проклейкой вдоль большого пальца и удлиненным каблуком назначают на 2- 3 г. после лечения. При неустранении в этот срок любого компонента косолапости (обычно это эквинус либо супинации пятки) показано оперативное лечение. Классическим методом устранения косолапости является операция на мягких тканях по Т.С. Зацепину, которая выполняется в первые 3-4 года жизни и заключается в удлинении сухожилий задней большеберцовой мышцы, общего сгибатели пальцев и длинного сгибателя I пальца, а также рассечении сумочно-связочного аппарата по задней и медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы.
У детей старшего возраста при тяжелой форме косолапости показано проведение хирургических вмешательств не только на мягких тканях, но и на костях стопы - серповидная резекция среднего отдела стопы по Куслику для устранения приведения или остеотомия плюсневых костей по Пибоди. После операции накладывают гипсовую циркулярную повязку на всю голень и стопу в положении полной коррекции последней. Фиксация продолжается 4-6 мес со сменой повязок каждые 2 нед. Ортопедическая обувь на 1,5- 2 г.
Прогнозблагоприятный.
Приведение переднего отдела стопы
Синоним: Metatarsus varus.
Это врожденная деформация, напоминает косолапость и является по сути одной из ее разновидностей.
Симптомы. Патология характеризуется приведением переднего отдела стопы. При metatarsus varus голень не ротирована, эквинусная установка стопы отсутствует, хотя имеется элемент супинации переднего отдела стопы, наличие закругленного наружного края, углубление свода стопы. Пятка при этом установлена совершенно нормально или даже в легкой степени valgus, чего никогда не бывает при косолапости.
Лечение с первых дней жизни ребенка консервативное. Обычно результат эффективен. В запущенных случаях требуется хирургическое лечение, которое заключается в остеотомии плюсневых костей у их основания и коррекции деформации (операция Пибоди).
Прогнозблагоприятный.
Расщепление стопы
Чрезвычайно редкая врожденная патология, обычно она сочетается с расщеплением кисти.
Симптомы. На стопе расщепление может захватить всю длину стоны до предплюсны. Первые пальцы при этом могут отсутствовать, как и их плюсневые кости, или оказываются недоразвитыми. Кости стопы при данной патологии изменены и по размерам, и по форме. Несмотря на такой дефект, походка почти не нарушена и обычно больные с этим дефектом редко обращаются за помощью.
Лечениетолько хирургическое - соединение расщепленных частей стопы.
Прогнозблагоприятный.
Полидактилия
При полидактилии функция стопы мало нарушена, обычно обращает внимание имеющийся косметический дефект при большом количестве добавочных пальцев.
Симптомы. Добавочные пальцы иногда имеют вид нормальных, иногда они недоразвиты. Нередко полидактилия сочетается с синдактилией и с врожденными или другого характера пороками на кости. В месте дополнительных пальцев возможно наличие и добавочных костей плюсны и предплюсны. Добавочные пальцы бывают как с медиальной, так и с боковой стороны стопы.
Лечениеоперативное - удаление добавочных пальцев.
Прогнозблагоприятный.
Макродактилия
Макродактилия на стопе - редкий порок.
Симптомы. Обычно наблюдается увеличение размеров I пальца, редко - II. Его размеры (длина и ширина) могут быть увеличены вдвое, хотя форма соответствует обычной структуре пальца.
Лечениехирургическое и только в том случае, если палец препятствует ношению нормальной обуви.
Прогнозблагоприятный.
Статические деформации
Порочные осанки
Осанка- это привычное, непринужденное положение тела, которое сохраняет человек в покое и при движениях, основанное на условных рефлексах, приобретаемых и. закрепляемых в процессе жизни.
При нормальной осанке изгибы позвоночного столба в сагиттально» плоскости равномерны. Вершины изгиба отклоняются от проекции обшей линии тяжести не более чем на 2 см в поясничном отделе вперед, в грудном - назад. Во фронтальной плоскости позвоночный столб не имеет боковых отклонений и располагается посредине туловища. Голова стоит вертикально, плечевой и тазовый поясы расположены симметрично, лопатки на одинаковом уровне плотно прилегают к грудной клетке сзади.
Нарушение указанных расположений частей тела ведет к возникновению порочных осанок, причину их появлений связывают с нарушением статики (неправильное сидение в школе, привычка стоять на одной ноге, длительная работа у станка с наклоном туловища и др.).
Порочные осанки делятся на 5 основных групп:
I. Сколиотическая осанка - позвоночный столб отклонен во фронтальной плоскости, его физиологические изгибы сохранены.
II. Плоская спина-физиологические изгибы слабо выражены.
III. Кифотическая осанка - усилен грудной изгиб.
IV. Кифолордотическая осанка - усилены грудной и поясничный изгибы позвоночника.
V. Лордотическая осанка-усилен поясничный изгиб позвоночника.
Все эти отклонения носят функциональный характер и при правильном лечении могут быть исправлены.
Симптомы. При сколиотической осанке отмечается наклон головы вперед или в сторону, асимметрия надплечий и треугольников талии. Остистые отростки в виде дуги отклоняются в сторону.
Рентгенологическив положении лежа отклонений от нормы нет, стоя выявляется незначительное боковое отклонение вправо или влево.
Дети с плоской спиной обычно имеют астеническую конституцию, с длинным туловищем и шеей, плечи опущены, грудная клетка плоская, живот втянут или выпячен из-за слабости брюшных мышц. Физиологические изгибы позвоночного столба почти отсутствуют, лопатки крыловидные, нижние их углы резко выступают кзади, мускулатура слабая, тонус понижен.
Для кифотической осанки характерно усиление изгиба в грудном отделе позвоночного столба, наклон головы кпереди и выступание под кожей остистого отростка VII шейного позвонка. Плечи из-за укорочения грудных мышц сведены вперед, живот выпячен. Этот вид осанки нередко переходит в стойкую кифотическую деформацию, особенно у мальчиков.
При кифолордотической осанке усилены естественные кривизны позвоночного столба. Шея кажется укороченной, VII шейный позвонок четко контурируется под кожей, плечи приподняты, таз «запрокинут», угол его наклона достигает 60° и больше.
Рентгенологически на боковой рентгенограмме видно усиление поясничной кривизны кпереди, грудной кзади. Меж позвонковые щели сужены.
При лордотической осанке увеличен поясничный изгиб позвоночного столба, таз «запрокинут», живот отвисает.
При любом виде осанок ограничение подвижности позвоночного столба отсутствует.
Лечение: ЛФК и контроль за правильным положением туловища и рук ребенка при ходьбе, стоянии и сидении, обучение правильному дыханию. Важное значение приобретает профилактика патологических осанок, она сводится к закаливанию и физическому воспитанию ребенка.
Прогнозблагоприятный.
При нормальной осанке изгибы позвоночного столба в сагиттально» плоскости равномерны. Вершины изгиба отклоняются от проекции обшей линии тяжести не более чем на 2 см в поясничном отделе вперед, в грудном - назад. Во фронтальной плоскости позвоночный столб не имеет боковых отклонений и располагается посредине туловища. Голова стоит вертикально, плечевой и тазовый поясы расположены симметрично, лопатки на одинаковом уровне плотно прилегают к грудной клетке сзади.
Нарушение указанных расположений частей тела ведет к возникновению порочных осанок, причину их появлений связывают с нарушением статики (неправильное сидение в школе, привычка стоять на одной ноге, длительная работа у станка с наклоном туловища и др.).
Порочные осанки делятся на 5 основных групп:
I. Сколиотическая осанка - позвоночный столб отклонен во фронтальной плоскости, его физиологические изгибы сохранены.
II. Плоская спина-физиологические изгибы слабо выражены.
III. Кифотическая осанка - усилен грудной изгиб.
IV. Кифолордотическая осанка - усилены грудной и поясничный изгибы позвоночника.
V. Лордотическая осанка-усилен поясничный изгиб позвоночника.
Все эти отклонения носят функциональный характер и при правильном лечении могут быть исправлены.
Симптомы. При сколиотической осанке отмечается наклон головы вперед или в сторону, асимметрия надплечий и треугольников талии. Остистые отростки в виде дуги отклоняются в сторону.
Рентгенологическив положении лежа отклонений от нормы нет, стоя выявляется незначительное боковое отклонение вправо или влево.
Дети с плоской спиной обычно имеют астеническую конституцию, с длинным туловищем и шеей, плечи опущены, грудная клетка плоская, живот втянут или выпячен из-за слабости брюшных мышц. Физиологические изгибы позвоночного столба почти отсутствуют, лопатки крыловидные, нижние их углы резко выступают кзади, мускулатура слабая, тонус понижен.
Для кифотической осанки характерно усиление изгиба в грудном отделе позвоночного столба, наклон головы кпереди и выступание под кожей остистого отростка VII шейного позвонка. Плечи из-за укорочения грудных мышц сведены вперед, живот выпячен. Этот вид осанки нередко переходит в стойкую кифотическую деформацию, особенно у мальчиков.
При кифолордотической осанке усилены естественные кривизны позвоночного столба. Шея кажется укороченной, VII шейный позвонок четко контурируется под кожей, плечи приподняты, таз «запрокинут», угол его наклона достигает 60° и больше.
Рентгенологически на боковой рентгенограмме видно усиление поясничной кривизны кпереди, грудной кзади. Меж позвонковые щели сужены.
При лордотической осанке увеличен поясничный изгиб позвоночного столба, таз «запрокинут», живот отвисает.
При любом виде осанок ограничение подвижности позвоночного столба отсутствует.
Лечение: ЛФК и контроль за правильным положением туловища и рук ребенка при ходьбе, стоянии и сидении, обучение правильному дыханию. Важное значение приобретает профилактика патологических осанок, она сводится к закаливанию и физическому воспитанию ребенка.
Прогнозблагоприятный.
Сколиоз
Сколиозом называется стойкое боковое искривление позвоночного столба с ротацией последнего в отличие от функционального при нарушении осанки. Искривление позвоночного столба может сопровождаться деформацией грудной клетки и образованием реберного горба. Сколиозы делят на врожденные и приобретенные. И те и другие характеризуются общими признаками: стойким отклонением позвоночного столба вправо или влево, асимметричным расположением и очертанием надплечий, лопаток, сдвигом туловища в ту или иную сторону по отношению к тазу, асимметричной формой треугольников талии.
Принято различать 5 групп сколиозов:
I группа - сколиозы миопатического происхождения;
II - сколиозы неврогенные;
III - сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер;
IV - сколиозы, обусловленные заболеванием грудной клетки;
V группа - сколиозы идиопатические.
По тяжести деформации различают 4 степени (М. В. Волков, В. Д. Дедова, 1969):
I степень характеризуется небольшим отклонением позвоночного столба и начальной степени торсии;
II степень - заметное отклонение позвоночного столба во фронтальной плоскости, выраженная торсия, наличие компенсаторных дуг. Угол первичной дуги искривления в пределах 21-30°, реберный горб. Рентгенологически проявляется деформация тел позвонков на вершине искривления;
III степень-более выраженная деформация, большой реберный горб, резкая деформация грудной клетки. Угол первичной дуги от 40 до 60°. Рентгенологически видны клиновидные позвонки на вершине искривления;
IV степень - тяжелое обезображивание туловища, кифосколиоз, деформация таза, отклонение туловища, стойкая деформация грудной клетки, задний и передний горб. Рентгенологически определяется выраженная клиновидная деформация тел позвонков, деформирующий спондилоартроз и спондилёз в грудном и поясничном отделах позвоночного столба, обызвествление связочного аппарата. Угол основного искривления достигает 61-90°.
Лечение. Ведущим фактором устранения искривления позвоночного столба является лечебная гимнастика, массаж, корригирующие корсеты и общеукрепляющее лечение. При неуспехе - хирургическое лечение: коррекция деформации с последующей фиксацией позвоночного столба при II-III-IV степени искривления. Оперативное лечение показано не ранее 8-летнего возраста.
Плоская стопа
Синонимы: pes planus, pes planovalgus.
Эта деформация стоп заключается в опущении продольного свода стопы, а иногда и поперечного.
Причиной плоскостопия служит повышенная масса собственного тела (ожирение), длительное пребывание на ногах, ношение тяжестей (грузчики, кузнецы), слабость мускулатуры, нерациональная обувь (высокий каблук, узкий носок).
Симптомы. Опущение сводов стопы, иногда укорочение ахиллова сухожилия (стопа «качалка»), наличие hallux valgus. Передний отдел стопы отведен, медиальная лодыжка резко выстоит под кожей, контуры боковой сглажены. Со временем теряется подвижность в суставах стопы, стопа становится ригидной, в основном за счет «спазма» пронаторов и укорочения их сухожилий. С годами при плоскостопии (без лечения) развиваются артрозные изменения в суставах стопы, появляется боль, нарушение функции. Стопа обычно в средней части расширена, пронирована. Ладьевидная кость рельефно выстоит под кожей. Вертикальная ось пятки образует с осью ахиллова сухожилия угол, открытый в боковую сторону (кнаружи).
Походка при плоскостопии нарушается. Пассивная супинация и прыжки болезненны.
Рентгенологическипри тяжелых формах плоскостопия видно не только уплощение костных продольного и поперечного сводов, опущение головки III плюсневой кости, но и вертикальное расположение таранной кости, иногда она срастается с пяточной. В суставах стопы артрозные изменения.
Лечениев раннем детстве: ношение супинаторов, ЛФК, массаж стоп, голеней, корригирующие гипсовые повязки. В более старшем и у взрослых - хирургическое лечение - восстановление свода стопы с последующим ношением ортопедической обуви или стелек-супинаторов.
Прогнозпри раннем лечении благоприятный.
Деформация и отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
Эта деформация может наблюдаться как при плоскостопии, так и при metatarsus varus. Причиной возникновения служит ношение узкой обуви с высоким каблуком, большая масса, заболевание суставов стопы ревматоидного или подагрического характера, наличие сесамовидной косточки, расположенной вблизи сухожилия короткого сгибателя I пальца, смещение сухожилия мышцы, отводящей большой палец, и недоразвитие приводящей мышцы этого пальца.
Симптомы. Боль в области выстоящей головки I плюсневой кости, где обычно располагается воспаленная сумка и кожа. Большой палец отклонен в боковом направлении, в тяжелых случаях он
располагается под или над II пальцем, часто наблюдается вросший ноготь.
На рентгенограмме отмечается подвывих в I плюсне-фаланговом суставе I пальца стопы, в тяжелых случаях деформация и экзостоз головки I плюсневой кости.
Лечение. В начальных стадиях, когда имеется умеренная болезненность и небольшое выстояние головки I пальца, омозолелость кожи в этой области, дальнейшее прогрессирование деформации можно предотвратить ношением правильной обуви с широким носком, каблуком не выше 3- 4 см, ношением супинаторов, массажем, ЛФК. В тяжелых случаях - хирургическое лечение: корригирующая остеотомия в области основания I плюсневой кости, удаление экзостоза, создание свода стопы.
Прогнозблагоприятный.
Молоткообразные пальцы
Симптомы. Эта деформация характеризуется разгибательной установкой основных фаланг пальцев стопы, наличием сгибательных контрактур в средних и разгибательным или сгибательным положением ногтевых фаланг.
Эта деформация в большинстве своем возникает из-за ношения короткой и тесной обуви (чаще у девушек) или обуви с высоким каблуком, из-за которого стопа скользит вниз и вперед. Появляется омозолелость на вершине изгиба фаланг, боль, воспалительные явления.