Корж А.. Справочник по травматологии и ортопедии

 

Вывихи в области стопы

Вывих стопы в голеностопном суставе

   Вывихи стопы, особенно передние и задние, встречаются редко и сопровождаются разрывом связочного аппарата голеностопного сустава. При передних и задних вывихах стопы проводят консервативное лечение - закрытое вправление. Анестезия - проводниковая или внутрисуставная. Для устранения заднего вывиха стопа устанавливается в подошвенном сгибании, осуществляется вытяжение по длине и смещение стопы кпереди, а голени кзади. Устранение переднего вывиха стопы достигается вытяжением по длине и смещением стопы кзади. Иммобилизация циркулярной гипсовой. повязкой в среднем положении стопы в течение 8 нед. Для профилактики рецидива вывиха стопы показана трансартикулярная фиксация спицами. Трудоспособность восстанавливается через 3-3, 5 мес.
   При вывихе стопы кнаружи показано оперативное лечение: шов дельтовидной связки, открытая репозиция малоберцовой кости, сшивание межберцовых связок. Удержание берцовых костей достигается соединением их над синдесмозом спицами с опорными площадками (горизонтальная встречно-боковая компрессия). Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой-б-8 нед. Полная нагрузка - через 12 нед, восстановление трудоспособности - через 3, 5-4 мес.
 

Вывих таранной кости

   
   Как изолированное повреждение встречается редко. Таранная кость представляет собой костный мениск, который связан с костями голени и стопы мощным связочным аппаратом,; i повреждения его наступают во время применения значительного насилия. Травма носит непрямой характер. Различают вывихи таранной кости в передне-заднем направлении, кнутри или кнаружи, а также ротационные вывихи кости, когда она, оставаясь в вилке голеностопного сустава, смещается вокруг продольной оси.
    Клиника.Голеностопный сустав деформирован, стопа находится в порочном положении в зависимости от вида вывиха, под кожей выступают контуры вывихнутой кости. Натяжение кожи бывает значительным и часто при несвоевременном устранении вывиха наступает некроз кожи. Быстро нарастает гематома и отечность. Характер смещения уточняется при рентгенографическом исследования в 3 проекциях: передне-задняя и боковая голеностопного сустава и тыльно-подошвенная рентгенограмма стопы.
    Лечение.Устранение вывиха необходимо проводить немедленно, так как промедление может привести к трофическим расстройствам, а при заднем вывихе к с давлению сосудисто-нервного пучка. Репозицию проводят под общим или проводниковым обезболиванием. Производят тракцию по оси голени и непосредственное давление на смещенную таранную кость. Часто закрытая репозиция не приводит к успеху из-за интерпозиции сухожилий. Тогда проводят открытое устранение вывиха. Доступ к голеностопному суставу медиальный или латеральный в зависимости от того, поврежден ли медиальный или латеральный связочный аппарат голеностопного сустава. После репозиции производят трансартикулярную фиксацию спицами, накладывают циркулярную гипсовую повязку на голеностопный сустав. Стопу фиксируют под прямым углом. При отеке гипсовую повязку рассекают по длине. Продолжительность иммобилизации - 8 нед. Нагрузку разрешают через 10-12 нед. Показано ношение супинатора в течение 1 г.
 

Подтаранный вывих стопы

   
   Встречается редко. Происходит разрыв связок на уровне подтаранного и таранно-ладьевидного сочленения. Чаше стопа смещается кнутри. Механизм травмы непрямой.
    Клиника.Стопа деформирована и смещена по отношению к оси голени кнутри, супинирована. Кожа по латеральной поверхности стопы натянута, наружная лодыжка четко контурируется под кожей; по медиальной поверхности пальпируется смещенная пяточная кость.
    Лечение.Устранение вывиха проводится под общим или проводниковым обезболиванием. Конечность сгибается в коленном и тазобедренном суставах, осуществляется тракция по оси голени и усиливается деформация стопы. Затем хирург смещает стону кнаружи, сохраняя ее супинацию, а на последнем этапе вправления устраняют супинацию и приведение стопы. Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой на голеностопный сустав и голень. После репозиции часто нарастает отек стоны, поэтому гипсовую повязку сразу же целесообразно рассечь по длине. Продолжительность иммобилизации - 6 нед. Дозированную нагрузку разрешают после прекращения иммобилизации, полную - через 8 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес.
 

Вывих в предплюсне-плюсневом сочленении (суставе Лисфранка)

   
   В чистом виде встречается крайне редко и сопровождается переломами плюсневых костей, чаще второй. Изолированные вывихи плюсневых костей представлены вывихами I плюсневой кости.
    Клиника.Опорная функция стопы нарушена, выражена отечность и гематома на тыле стопы, при смешении переднего отдела стопы образуется ступенеобразная деформация с выстоянием костей дистального отдела стопы. Диагноз уточняют, по данным рентгенограммы, в 2 проекциях.
    Лечение.Устранение вывиха осуществляют под общим обезболиванием или проводниковой анестезией вытяжением по длине и давлением на сместившиеся кости. При несвежих вывихах, когда необходимо приложить значительные усилия, вытяжение может быть осуществлено за спицу Киршнера, проведенную через дистальные отделы плюсневых костей и закрепленную в дуге ЦИТО. После достижения вправления накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава на 8 нед. Нагрузку разрешают через 8-10 нед с супинатором, которым необходимо пользоваться в течение года. В случае рецидива вывиха необходимо провести внутреннюю фиксацию. Наиболее просто она достигается проведением нескольких спиц Киршнера через плюсневые кости и кости предплюсны. Концы их оставляют накожно. Спицы извлекают спустя 4 нед. При застарелых переломо-вывихах показано оперативное лечение.
 

Вывихи пальцев и фаланг пальцев стопы

   
   Встречаются редко и являются следствием прямого насилия, особенно прямого удара.
    Клиника.В области поврежденного пальца выражена гематома и припухлость, порочное положение пальца или вывихнутой фаланги, нарушение подвижности в суставе, данные рентгенограммы уточняют характер смещения.
    Лечение.Устранение вывиха производят под проводниковым обезболиванием. Его методика аналогична вправлению пальцев кисти. Иммобилизация - в течение 2 нед задней гипсовой шиной. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед. При безуспешности закрытого устранения вывиха, обусловленного, как правило, интерпозицией капсулы или сухожилий, показано открытое вправление.
 

Вывихи позвонков

   
    Общие сведения.Этот вид повреждения возможен только в шейном отделе позвоночного столба, что обусловлено анатомо-функциональными особенностями этого отдела: движения в шейном отделе возможны в значительных пределах, сумочно-связочный аппарат обладает достаточной степенью растяжимости, суставные отростки шейных позвонков располагаются в плоскости, приближающейся к горизонтальной, что мало препятствует взаимному смещению позвонков друг относительно друга.
   Вывихи в шейном отделе позвоночного столба возможны в результате внешнего физического насилия и активного сокращения мышц.
   В зависимости от степени смещения в боковых суставах позвонка различают: подвывихи, когда смещение происходит не на всю длину суставной поверхности; верхушечные подвывихи, когда происходит смещение на всю длину суставной поверхности и суставные отростки соприкасаются верхушками; сцепившиеся вывихи, когда нижние суставные отростки смещаются в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка.
   В зависимости от степени наклона сместившегося позвонка при полном вывихе различают передние вывихи с наклоном смещенного позвонка кпереди - опрокидывающиеся вывихи и вывихи без наклона смещенного позвонка-скользящие вывихи. Частота повреждения спинного мозга при втором варианте вывиха значительно большая, так как деформация позвоночного канала более значительна.
   Вывихи могут быть двусторонними и односторонними (или ротационными). Двусторонний вывих I шейного позвонка кпереди может произойти при переломе зубовидного отростка II шейного позвонка - трансдентальный вывих, при разрыве поперечной связки атланта - транслигаментозный вывих, при выскальзывании зубовидного отростка из-под поперечной связки - перидентальный вывих. Ротационные смещения I шейного позвонка могут произойти при оси вращения вокруг зубовидного отростка и тогда в одном суставе будет вывих кпереди, а в другом кзади - противоположные вывихи. Если ось вращения проходит в одном из боковых атланто-окципитальных суставов, возникает типичный ротационный подвывих атланта. Вывихи или подвывихи, которые произошли в результате активного напряжения мышц шеи, называют активными.
   В зависимости от давности вывиха различают вывихи свежие - при давности травмы до 10 дней, несвежие - давность травмы до 4 нед и застарелые -давность травмы свыше 4 нед. Сочетание вывихов с переломами тел позвонков или дуг свидетельствует о переломо-вывихе. К этим повреждениям следует отнести и лопающийся перелом атланта (или перелом Джефферсона ), множественные переломы дуг атланта со смешением боковых масс в стороны по отношению к мыщелкам затылочной кости и верхним суставным поверхностям II шейного позвонка.
   Если повреждение шейных позвонков сопровождается неврологическими или сосудистыми нарушениями, их следует считать осложненными. Подвывихи, реже полные вывихи в шейном отделе позвоночника могут вправиться самостоятельно, чему благоприятствует почти горизонтальное направление плоскости суставных отростков. Такие смещения называются самовправившимися.
    Клиника.При собирании анамнеза необходимо выяснить механизм травмы, обратив внимание на первые ощущения больного. В момент травмы больные могут испытывать хруст в шее, при повреждениях в верхнем отделе позвоночника - чувство «потемнения в глазах», «искры в глазах», головокружение, что свидетельствует о нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии.
    При повреждении спинного мозга и корешков больной испытывает в момент травмы иррадиирующую боль вниз по позвоночнику, в конечности. Жалобы на боль в шейном отделе позвоночника, которая может ограничиться зоной повреждения или иррадиировать при вывихах атланта в затылочную область, при вывихах среднего отдела-в надплечья и верхние конечности, при вывихах нижних позвонков боль иррадиирует в верхние конечности и межлопаточную область.
    При вывихах с повреждением спинного мозга больной находится в вынужденном положении лежа. В других случаях наблюдается вынужденное положение головы: при одностороннем подвывихе или вывихе голова ротирована и наклонена в противоположную сторону, при сцепившемся вывихе голова наклонена в сторону вывиха и ротирована в противоположную, при двустороннем подвывихе или вывихе голова наклоняется и смещается кпереди, при сцепившемся опрокидывающемся вывихе наклон головы кпереди выражен значительно, при сцепившемся скользящем - голова наклонена назад.
   Важным признаком повреждения шейного отдела позвоночника является неустойчивое положение головы. Различают 3 степени неустойчивости головы - тяжелую, когда голова не удерживается относительно туловища ( симптом «гильотинирования» ), при средней степени неустойчивости больной удерживает голову руками, и при легкой степени голова удерживается напряжением мышц. Степени неустойчивости, как правило, адекватны тяжести травмы. Активные движения в шейном отделе позвоночника нарушены: они могут быть невозможными или ограниченными. При пальпации определяется локальная боль на уровне повреждения, пастозность и припухлость мягких тканей, выстояние или смещение остистого отростка, увеличение расстояния между остистыми отростками.
   Больного с подозрением на вывих в шейном отделе позвоночника необходимо обязательно обследовать для выявления неврологических нарушений. Для диагностики крайне важно рациональное рентгенологическое исследование. При повреждении 2 верхних шейных позвонков необходима профильная рентгенограмма с направлением луча на предполагаемый уровень повреждения и рентгенограмма в передне-задней проекции через рот. При локализации повреждения на протяжении средних и нижних позвонков наиболее информативной является профильная рентгенограмма, которая должна быть проведена в положении наклона головы кпереди и назад. Такие функциональные снимки позволят выявить самовправившиеся вывихи и
   локализовать сторону повреждения при одностороннем вывихе, однако при рентгенографии должна быть проявлена осторожность.
    Лечение.Устранение вывиха может быть достигнуто одномоментно, путем постоянного вытяжения и оперативным путем, Закрытое одномоментное устранение показано в свежих случаях повреждений как при неосложненных, так и осложненных вывихах II-VI шейных позвонков, при вывихах атланта предпочтительнее вправление вытяжением за голову петлей Глиссона , при несвежих сцепившихся вывихах показано их устранение методом постоянного скелетного вытяжения. Предложено много способов закрытого вправления, но во всех использован принцип вытяжения и рычагообразных смещений. Наиболее известен способ Рише-Гютера : петлей Глиссона, закрепленной на талии хирурга, проводится вытяжение по длине. Затем голову отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют в сторону вывиха и разгибают. При устойчивом сопоставлении суставных отростков в свежих случаях неосложненных вывихов проводят иммобилизацию воротником Шанца . При склонности к рецидивам накладывают торако-краниальную тисовую повязку. Продолжительность иммобилизации после закрытого устранения вывиха от 4-б нед при подвывихах до 8-10 нед - при вывихах, Трудоспособность восстанавливается спустя 2-4 нед по прекращении иммобилизации. В этот период проводят активную восстановительную терапию, направленную на укрепление мышц шеи. При осложненном вывихе после закрытого его устранения проводят вытяжение на петле Глиссона.
    При застарелых вывихах репозиция суставных отростков осуществляется методом постоянного скелетного вытяжения за голову: скелетную тягу производят с помощью специальной скобы за теменные бугры или за скуловые дуги. Противовытяжение осуществляется положением больного на наклонной плоскости, Величина грузов определяется степенью смещения позвонка и давностью вывиха и составляет от 4-5 до 10- 20 кг. Грузы наращиваются постепенно. Этот метод чаще применяют при неосложненных вывихах и подвывихах. При осложненных вывихах, когда имеет место деформация позвоночного канала, а значит и механическое сдавление спинного мозга, проводится вправление форсированным вытяжением с применением, больших грузов-10- 15 кг. Рентгенологический контроль вправления при этом проводят каждые 15-20 мин. После достижения репозиции голова отклоняется кзади и груз уменьшают до 3- 4 кг. Спустя несколько дней, в зависимости от состояния больного, накладывают гипсовую торако-краниальную повязку. Продолжительность иммобилизации после закрытого устранения застарелого вывиха составляет 2, 5-3 мес. В последующем продолжают иммобилизацию воротником Шанца в течение 2 мес и активную восстановительную терапию. Трудоспособность при неосложненных вывихах восстанавливается спустя 5-6 мес. Срок восстановления трудоспособности при осложненных вывихах определяется степенью тяжести неврологических нарушений.
   Применение метода постоянного вытяжения при лечении подвывихов и вывихов не исключает возможности применения ручного вмешательства на этапах вытяжения. При односторонних сцепившихся вывихах вытяжение должно обеспечить значительное растяжение на стороне вывиха, что достигается наклонам головы в сторону, противоположную вывиху.
    Оперативное устранение вывихов шейных позвонков показано при осложненных свежих вывихах с одновременной деформацией позвоночного канала сместившимися костными отломками или элементами диска, при рецидивах вывиха, при застарелых невправимых вывихах. Оперативное вмешательство должно устранить деформацию позвоночного канала и обеспечить стабилизацию поврежденного отдела позвоночного столба.

Активный ротационный подвывих атланта

   
   Такой подвывих возникает в результате активного мышечного напряжения. При этом наступает «блокировка» сустава в одном из крайних положений в пределах физиологических движений. В основе такого вывиха одни авторы видят истинные повреждения капсулы и связок, другие - ущемление капсулы, третьи - рефлекторное напряжение мышц. Эти подвывихи нередко «самовправляются».
    Клиника.Больные отмечают сильную резкую боль в шее, возникающую внезапно при повороте головы, иногда «хруст», активные и пассивные движения головой ограничены, вынужденное ее положение- кривошея, напряжение мышц шеи. По рентгенограмме можно установить при этом асимметричное расположение атланта за счет горизонтального сдвига и наклона атланта в «здоровую» сторону.
    Лечение.Устранение подвывиха может быть осуществлено путем вытяжения руками, петлей Глиссона. Голову выводят в правильное положение, а затем ротируют в больную сторону. При выраженном болевом синдроме показано применение местной анестезии нижней косой мышцы головы на стороне вывиха (вводят 25- 30 мл 0,25% раствора новокаина). Иглу вводят со стороны остистого отростка атланта до его основания на сторону подвывиха. Устранение вывиха осуществляется выведением головы в правильное положение с последующей ротацией в больную сторону. После достижения вправления осуществляют иммобилизацию воротником Шанца в течение 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
 

Синдром длительного раздавливания - СДР

   
    Синонимы- травматический токсикоз, краш-синдром.
    Общие положения.Обширные закрытые повреждения мягких тканей вследствие длительного раздавливания конечностей или туловища обломками разрушенных зданий, глыбами грунта, горными породами, другими предметами, например, при автомобильных авариях, а также массой собственного тела при вынужденном положении в течение длительного времени, могут приводить к развитию своеобразного патологического комплекса, получившего название синдрома длительного раздавливания. Основными явлениями СДР следует считать шокоподобные газодинамические реакции, нарушение функции почек и характерные изменения на месте травмы. Тяжесть клинического течения синдрома раздавливания зависит от обширности повреждений мягких тканей, длительности раздавливания и силы, его вызвавшей.
   Продолжительность сдавливания тканей обычно лежит в промежутке от 5-10 мин до нескольких часов.
 

Классификация СДР (по М. И. Кузину).

 
    Крайне тяжелая форма: развивается при раздавливании обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более и может закончиться смертью в первые 2 сут.
    Тяжелая форма: при раздавливании одной или двух конечностей в течение 6-7 ч.
    Средняя тяжесть: обширность раздавливания распространяется па одну конечность. Величина раздавливающей силы умеренная (десятки килограмм), длительность - до 6 ч. Развивается без тяжелого посткомпрессионного шока и при умеренном нарушении функции почек.
    Легкая форма: раздавливание в пределах отдельных сегментов конечности со слабо выраженными нарушениями функции почек и сердечно-сосудистой системы.
    Клиника и диагностика СДР.В клиническом течении СДР различают ранний (посткомпрессионный шок), промежуточный (токсемия) и поздний (осложнения) периоды. Основная клиническая картина болезни разыгрывается после того как пострадавший извлечен из развалин и устранено действие давящей массы, хотя ряд жалоб и явлений, вплоть до потери сознания, может отмечаться и во время раздавливания, еще до освобождения сдавленной части.
   Большинство больных жалуются на резкую боль, общую слабость, тошноту, рвоту, головокружение. Эти жалобы характерны как для раннего, так и промежуточного периодов. Клинически выражены отек, багрово-синюшная окраска и ограничение движений в поврежденной части тела.
   Объективные признаки болезни появляются не сразу после освобождения из-под развалин, а спустя несколько часов. Поэтому именно в данный период существует опасность недооценки тяжести повреждения, что может привести к смертельному исходу вследствие несвоевременного распознавания болезни и неправильного лечения. Наиболее ранними признаками СДР являются изменения в поврежденной части тела, которая после устранения компрессии начинает отекать и увеличиваться в объеме. Через 4-6 ч отек уже выражен, а через 12-24 ч достигает максимальных размеров. Кожа на сдавленных участках багрово-синюшная, холодная на ощупь, на ней появляются пузыри, наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Пульсация сосудов дистальных отделов конечностей слабо определяется, а иногда исчезает полностью.
   Одновременно с нарастанием местных изменений в поврежденной части тела происходит ухудшение общего состояния пострадавшего: появляется вялость, заторможенность, рвота. Больной бледный, покрыт холодным потом, тахикардия (до 100-120 уд. в 1 мин). Артериальное давление снижается, иногда до 80- 60 мм рт. ст. Гемодинамические расстройства, характерные для раннего периода СДР, быстро нарастают. При этом чем тяжелее и длительнее повреждение, тем выраженней проявляются нарушения в виде посткомпрессионного шока. Если пострадавшему не оказать своевременную и полноценную помощь, смерть может наступить в первые 3 дня болезни. При средней и легкой тяжести СДР гемодинамические расстройства, гиперкалиемия, почечно-печеночная недостаточность выражены умеренно.
   Независимо от тяжести СДР, если к этому времени пострадавший не умер, через 3 сут после травмы начинается промежуточный период, который длится до 8-12-го дня.
   В первые дни промежуточного периода (3-5-й день после травмы) общее состояние пострадавшего улучшается, артериальное давление нормализуется или даже несколько повышается, уменьшаются также боль и отек в поврежденной конечности. Однако это улучшение общего состояния больного лишь кажущееся, ибо у подавляющего числа пострадавших с синдромом длительного раздавливания в промежуточный период разминается острая почечная недостаточность (ОПН). Моча кроваво-красного цвета (миоглобинурия). Суточный диурез резко понижается, даже при достаточном введении в организм жидкости может развиваться анурия. Количество остаточного азота повышается до 400-600 мг% и более. На 6-8-й день усиливается тошнота, появляется рвота, резко ухудшается общее состояние больного. Если больной не погибает в острый или промежуточный период от расстройства гемодинамики или острой почечной недостаточности, то течение СДР переходит в поздний период, для которого характерно местное нарушение в виде контрактур, нарушений функции конечности, инфекционных осложнений (флегмоны, сепсис), вторичная анемия, травматические невриты.
    Лечение.Лечение пострадавших должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и преемственным на всех этапах медицинской эвакуации. Пострадавшие от СДР нуждаются в неотложной реанимационной терапии. После освобождения от сдавления тут же начинают оказывать лечебную помощь: очищают дыхательные пути, если есть раны и кровотечение - накладывают повязку, желательно асептическую, обязательно эластический бинт на всю конечность (бинтуют снизу вверх). Накладывают на конечность транспортную иммобилизирующую шину. Если внутренние органы не повреждены, пострадавшему дают обильное щелочное питье, немного алкоголя (до 50 мл). Эвакуация на носилках. Для обезболивания желательно ввести подкожно 1-2 мл 2% раствора промедола.
   Врачебная помощь оказывается или на месте происшествия, или в ближайшем лечебном учреждении. Она заключается в осмотре пострадавшего, проведении минимума физикальных и лабораторных исследований, оценке тяжести СДР. Кроме введения болеутоляющих средств, футлярной новокаиновой блокады проксимально места повреждения, следует применить сразу же трансфузионную терапию: вводят внутривенно 500-800 мл декстрана (полиглюкина, реополиглюкина), 1000 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (25 ед); 10- 20 мл 10% раствора кальция хлорида, тиамин и аскорбиновую кислоту, а также 4% раствор гидрокарбоната натрия (щелочной мочой предупреждается закупорка почечных канальцев миоглобином) под контролем рН. При отсутствии заметного эффекта от проводимой трансфузионной терапии дополнительно вводят глюкокортикоиды, например, преднизолон из расчета 1-3 мг/кг массы больного.