Хай Г.. Ассистирование при хирургических операциях

   При продолжительной операции перед зашиванием брюшной полости инфильтрацию новокаином этих тканей и органов повторяют, после чего ассистент приподнимает брюшную стенку, хирург последовательно, аккуратно, но настойчиво вправляет кишечные петли, а ассистент удерживает их в брюшной полости рукой или большой салфеткой.
   Облегчает вправление раздутых петель кишки осторожное "сдаивание" внутрикишечного газа из участков, находящихся на поверхности, в участки, уже находящиеся в брюшной полости.
   Местная проводниковая (перидуральная, эпиду-ральная, спинальная) анестезия. Такая анестезия может быть достаточно эффективной для выполнения различных оперативных вмешательств, в том числе и значительного объема. Она накладывает меньше ограничений на действия хирурга и ассистента, однако и здесь ассистент должен воздерживаться от натяжения связочного аппарата и брыжейки, если это не вызывается безусловной необходимостью, во избежание нежелательных рефлексов с вегетативных нервных стволов и сплетений.
   При операции под местной анестезией ассистент должен воздерживаться от любых разговоров.
     Общая анестезияпредоставляет хирургической бригаде максимальную свободу действий, особенно в условиях миоре-лаксации. В ходе операции действие миорелаксантов может прекратиться и ассистент, заметив первым растущее сопротивление брюшной стенки, должен незамедлительно сообщить об этом анестезиологу. Прилагать дополнительные усилия для отстранения внутренних органов при этом не следует.
   При общей анестезии без миорелаксации при отведении органов и особенно при зашивании раны брюшной стенки могут возникнуть такие же трудности, как и при операции под местной анестезией. Здесь следует либо углубить наркоз, либо применить на этот период инфильтрацию новокаином.
 

Глава 4. ОПАСНОСТИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

   Каждая операция имеет характерные опасности, однако они могут быть в известной мере обобщены и классифицированы.
   Рассмотрим некоторые типичные опасности, связанные с техническим выполнением операции и не зависящие от основных компонентов операционного риска, а являющиеся его дополнением.
   Такими опасностями являются:
   - шок;
   - кровотечение;
   - инфекция;
   - повреждение органов;
   - нарушение функции органов;
   - нарушение кровоснабжения органов;
   - несостоятельность швов;
   - образование воспалительных инфильтратов и спаек;
   - интоксикация;
   - тромбозы и эмболии;
   - оставление инородных тел;
   - неустановленный характер патологического процесса. Сами опасности, и их последствия могут реализоваться как
   в ходе операции, так и после ее завершения - в послеоперационном периоде в различные сроки. Одна из задач ассистента - знать, предупредить, заметить и устранить опасность. И роль его в этом весьма велика.

4.1. ШОК

   При операции под общей анестезией защита пациента от операционного шока осуществляется анестезиологом. Будем понимать под операционным шоком выраженные опасные нарушения гемодинамики вследствие ноцицептивных раздражений, связанных с операционной травмой. Существенную роль в патогенезе шока играет невосполненная кровопотеря. При операции под местной анестезией противошоковая защита больного - задача хирургической бригады. В известной мере операционный шок - следствие хирургического воздействия на так называемые шокогенные зоны. При абдоминальных операциях такими зонами являются кожа, париетальная брюшина, брыжейки и связочный аппарат внутренних органов.
   Для предупреждения шока ассистент должен деликатно обращаться с тканями в этих зонах, не говоря уже о самих нервных стволах в пределах брюшной стенки, на которые не следует накладывать ни зажимы, ни лигатуры, что иногда имеет место, когда они расположены вместе с кровеносными сосудами, например сегментарные нервы брюшной стенки.
   Не следует без нужды тянуть за париетальную брюшину; при растяжении раны движения должны быть плавными с постепенно нарастающим усилием, без рывков. Степень растяжения должна быть постоянной в меру необходимости обеспечения операции. При первой же возможности усилие растяжения следует уменьшить. Сказанное в равной мере относится к натяжению брыжеек и связочного аппарата ревизуемых или мобилизуемых органов. Надо иметь в виду, что натяжение ведет к невидимым микротравмам, а это неизбежно сказывается в послеоперационном периоде. Если извлеченный при ревизии орган или участок кишечника больше не нужен хирургу, то его следует опустить в брюшную полость.
   Оказывают шокогенное воздействие не только механическая травма, но и температурные, и химические повреждающие факторы (ожог брюшины от электрокаутера, слишком горячего компресса, попадание дезинфицирующих жидкостей - раствора йода, спирта - и даже некоторых антибиотиков и др.). Нежелательно попадание на брюшину йодсодержащих рентгенокон-трастирующих препаратов и др.
   Одним из видов шока является бактериальный (токсикоин-фекционный), связанный с быстрым всасыванием и поступлением в кровеносное русло бактерий и их токсинов. Чаще всего такое осложнение возникает при вскрытии ограниченных скоплений гноя во время разрушения их защитного биологического барьера. Задачей ассистента в таких случаях являются защита окружающих тканей, особенно со вскрытым просветом мелких сосудов, от потока изливающегося гноя, локализация этого потока, уменьшение его давления, рациональное использование электроотсоса, постепенное опорожнение большой гнойной полости через троакар или пункционную иглу с трубкой.
   Даже неинфицированное содержимое некоторых полых органов (желудочный сок, желчь, моча), вызывающее химическое раздражение, также оказывает шокогенное воздействие при попадании на большую поверхность париетальной брюшины. Ассистент должен предвидеть и предупредить данную опасность при вскрытии просвета этих органов, так же как и при вскрытии гнойников.
 

4.2. КРОВОТЕЧЕНИЕ

   Опасность кровотечения таит в себе каждое оперативное вмешательство. Причины возникновения кровотечения различны, но довольно характерны.
   Повреждение кровеносных сосудов. Повреждением мелких сосудов сопровождается каждый разрез, после чего сосуды лигируют или коагулируют. Кровотечение из очень мелких
   ветвей останавливается после прижатия их марлевой салфеткой, в результате чего они тромбируются. Образование тромба происходит быстрее, если салфетка умеренно пропитана кровью, поэтому такие салфетки ассистент не должен выбрасывать, а может использовать для гемостаза, прижав к рассеченным тканям крючком, особенно в подкожной жировой клетчатке. Кровотечение из крупных сосудов может принять катастрофический характер. Любое кровотечение сказывается на общем объеме операционной кровопстери и потому должно быть остановлено как можно быстрее, а лучше-предотвращено. Для предотвращения непреднамеренного повреждения сосудов ассистент должен обеспечить хирургу их видимость, своевременно осушая операционное поле и расширяя его крючками или зеркалами, тогда можно на сосуды, подлежащие пересечению, заранее наложить кровоостанавливающие зажимы или перевязать их. Для обеспечения лучшей видимости сосудов, проходящих в связках или брыжейке, ассистент аккуратно растягивает по плоскости эти органы, избегая образования складок, и в таком виде подает их хирургу. Брыжейки, особенно с обильным отложением жира, надо показывать хирургу "на просвет".
   Используя зеркала, а также оттягивая и смещая ткани и органы, ассистент должен помнить, что короткие и фиксированные сосуды могут попросту разорваться, особенно тонкостенные и иногда крупные вены (например, печеночные) или склерозированные артерии у пожилых людей. Если поврежденный сосуд расположен между серозными листками или под серозной оболочкой органа, то там образуются быстро нарастающие гематомы. Если на такой сосуд невозможно наложить кровоостанавливающий зажим, то ассистент должен немедленно прижать сосуд или гематому тупфером или пальцем, дав хирургу время на подготовку и выбор приема окончательной остановки кровотечения. Излившуюся и изливающуюся кровь ассистент немедленно убирает из зоны видимости путем аспирации или вытирания.
   Если операция производится в измененных, инфильтрированных тканях, то выявление источника кровотечения может представить очень большие трудности. При артериальном кровотечении источник обнаруживается по струйке алой крови. При повреждении же крупных вен, особенно в глубине раны (например, в полости малого таза, при повреждении воротной или нижней полой вены), осушенное операционное поле немедленно тут же заполняется темной кровью из глубины, и если не будут приняты радикальные меры, то кровопотеря катастрофически быстро нарастает. В такой критической ситуации ассистент должен плотно прижать салфеткой или пальцем область кровотечения до полного его прекращения (рис. 36) и, осушив окружающие ткани, удалив всю излившуюся кровь,
 

 
     36. Помощь при повреждении крупного сосуда в глубокой ране.
     Дефект стенки сосуда (а) прижат пальием (б). Постепенно смешан палеи, ассистент дает хирургу возможность наложить швы (в, г).
 
   обеспечить хирургу хорошую экспозицию. Когда хирург подготовится к остановке кровотечения - наложению зажима или шва на сосуд - ассистент не убирает сразу салфетку или палец, а медленно и осторожно, не уменьшая степени прижатия, смещает их в сторону - миллиметр за миллиметром, обнажая сосуд и двигаясь к области его повреждения. Как только покажется край раны сосудистой стенки, кровотечение возобновляется, но при этом оно имеет небольшую интенсивность, что дает возможность хирургу сориентироваться и приступить к его остановке. Аналогичный прием целесообразен при непреднамеренном повреждении крупных артериальных стволов, в частности брюшной аорты. Длинные ветви ее достаточно временно пережать на протяжении. Особенно осторожно следует выполнять этот прием при кровотечении из ткани хрупких паренхиматозных органов - печени и селезенки, так как поврежденная паренхима может при этом разорваться дальше. Здесь лучше постараться пережать пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку или ножку селезенки, иногда сочетая это с осторожным прижатием кровоточащей паренхимы.
   Соскальзывание лигатуры с сосуда или отрыв тромба также является частой причиной операционных кровотечений. Для предотвращения такого осложнения следует надежно перевязывать сосуды и не коагулировать ветви крупного калибра. Надо иметь в виду, что при операциях, производимых экстренно по поводу массивных кровотечений, пересеченные сосуды в условиях гипо-тензии кровоточат слабо и легко тромбируются. Однако после остановки кровотечения, послужившего поводом к операции, по мере повышения артериального давления кровотечение может возобновиться. Признаком такого кровотечения, как уже упоминалось, обычно является пропитывание кровью марлевых салфеток в ране или появление крови вне зоны операционного действия, что должно быть своевременно замечено ассистентом.
   Причиной сильных операционных кровотечений может быть также удаление сгустков крови, образовавшихся при разрыве или повреждении крупного сосуда. Это сопровождается уменьшением давления в гематоме (чаще всего в забрюшин-ной), отрывом тромба и возобновлением временно остановившегося кровотечения. Особенно опасно удаление сгустков крови из напряженной забрюшинной гематомы при разрыве аневризмы брюшной аорты. В таких случаях необходимо предварительно пережать аорту выше аневризмы и блокировать подвздошные артерии, если они пульсируют. В любом случае ассистент не должен проявлять чрезмерную инициативу в удалении сгустков крови из напряженной гематомы и должен быть готов прижать кровоточащий сосуд при его деблокировании.
   Нарушение свертывания крови, возникающее в ходе операции, также может послужить причиной диффузных кровотечений из мельчайших сосудов, которые, казалось бы, надежно затромбировались. Механизмы этих нарушений различны. Сюда относится так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) или острый общий либо местный фибринолитический синдром. Одна из причин - повышенная травматизация тканей и значительная операционная кровопотеря. Причиной кровотечения может быть и внутрисосудистый гемолиз при ошибочном переливании даже небольших количеств несовместимой крови, при котором также развивается синдром ДВС. Причиной кровотечений может быть передозировка антикоагулянтов прямого действия, использованных в ходе операции, например гепарина.
   Чаще всего такие кровотечения наступают к концу длительных и травматичных операций. При этом возникает поистине драматическая ситуация - кровоточат все ткани, и все попытки остановить кровотечение, перевязывая и коагулируя мельчайшие сосуды, оказываются безуспешными. Хирург не может закончить операцию, и ассистент ничем не может ему помочь. Борьба с такими кровотечениями хирургическими средствами невозможна, их можно прекратить только с помощью общих мероприятий.
   Ассистент должен своевременно заметить повышение кровоточивости тканей и обратить на это внимание хирурга и анестезиолога. До начала общих мероприятий по восстановлению свертываемости крови и в процессе их выполнения необходимо перевязать все мало-мальски заметные кровоточащие сосуды и прижать марлевыми салфетками (можно с гемостатическими препаратами местного действия) "плачущие кровавыми слезами" ткани в ране. Это-обязанность ассистента.
 

4.3. ИНФЕКЦИЯ

   Опасность хирургической инфекции при операциях на органах брюшной полости особенно велика, так как источником ее является сам пищеварительный тракт. Не касаясь общих принципов предупреждения развивающейся хирургической инфекции и борьбы с ней, рассмотрим только основные приемы выполнения самой операции. Они различны в зависимости от показаний и характера оперативного вмешательства, хотя и входят составной частью в понятие хирургической асептики. Ограничимся кругом вопросов, связанных с возможной угрозой эндогенного инфицирования брюшной полости или возникновения генерализованной инфекции при уже имеющемся локальном ее очаге. С этих позиций, целесообразно выделить следующие типичные ситуации:
   - чистые операции, не сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
   - плановые операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
   - экстренные и срочные операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
   - операции по поводу локализованных гнойников;
   - операции при распространенном (разлитом) перитоните;
   - операции при острой травме живота.
   К чистым операциям, не сопровождающимся вскрытием просвета полых органов, относятся плановые и экстренные операции, такие, например, как при свободной грыже, удаление забрюшинных опухолей, рассечение спаек (без энтеротомии) и ряд других. Источников эндогенного инфицирования при этих операциях нет, и задачей ассистента является предупреждение экзогенного инфицирования, т. е. соблюдение элементов хирургической асептики и предупреждение случайного эндогенного инфицирования.
   Мероприятия по обеспечению первой задачи описаны выше. При их выполнении ассистент должен иметь в виду, что источником экзогенного инфицирования является кожа, а объектом - клетчатка (подкожная жировая, предбрюшинная и за-брюшинная) и брюшина. Определенной устойчивостью к инфекции в силу известных причин может обладать брюшина малого таза у женщин, однако ориентироваться на это не следует.
   При выполнении второй задачи ассистент должен обеспечить безопасность полых органов от случайного их повреждения и во всяком случае не повредить их сам. Это достигается созданием хорошей видимости, сухого операционного поля, аккуратным отстранением и защитой полых органов в зоне операционного действия.
   Условием, способствующим случайному вскрытию просвета полого органа, особенно кишки, желудка, желчного пузыря, является образование складки его стенки. Такие складки образуются при обширных сращениях, и при рассечении спаек незаметно и неожиданно оказывается вскрытым просвет кишки. Для предотвращения этих осложнений ассистент должен стараться подавать хирургу для рассечения и препаровки стенки органов, растянутые по плоскости. При отделении петель кишки, припаянных к брюшной стенке, например к старому послеоперационному рубцу, ассистент должен хорошо поднять брюшную стенку. При разделении сращений между петлями кишки и стенкой грыжевого мешка ассистент должен хорошо расправить саму брюшину грыжевого мешка и т. п.
   Ассистент должен своевременно заметить повреждение полого органа, в том числе непроникающее.
   Плановые операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов, производятся в благоприятных в смысле возможного инфицирования условиях, так как им предшествует целенаправленная предоперационная подготовка - очищение желудка и кишечника, а нередко и антибактериальная подготовка. Таким образом, опасность инфицирования существенно уменьшается, хотя было бы ошибочным полностью ею пренебрегать.
   Вскрытие просвета полых органов может быть контролируемым и неконтролируемым. В первом случае речь идет о вскрытии просвета органа при исключении массивного попадания его содержимого в брюшную полость или на раневые поверхности путем пережатия просвета с помощью жома либо путем прошивания органа нитями или скобками механического сшивающего аппарата перед его пересечением. При контролируемом вскрытии просвета возможность попадания содержимого в операционное поле практически исключена и инфицирующим агентом являются только сама пересеченная слизистая оболочка и то, что содержится на ее поверхности по линии разреза. Задачей ассистента в таких случаях являются удержание пересеченных поверхностей органа, предупреждение их прямого контакта с брюшиной и клетчаткой, осушение, смазывание спиртовым раствором Йода, а при необходимости - укрывание марлевой салфеткой или резиновым колпачком и их фиксация. Кроме того, ассистент должен следить в ходе операции за герметичностью наложенного шва или жома. Если наложенный глухой шов подлежит последующей перитониза-ции, то ассистент исключает контакт нитей серозно-мышечного шва с пересеченной слизистой оболочкой, удерживая эти нити на весу.
   При неконтролируемом вскрытии просвета полого органа речь идет об операции на открытом просвете. Даже при тщательной дооперационной подготовке он может содержать много опасного материала. Особенно опасным в смысле инфицирования операционного поля является содержимое пищевода, ободочной и прямой кишки, а при застойных процессах, сопровождающихся развитием вторичной инфекции, также и содержимое желудка, тонкой кишки, мочевыводящих и желчных путей. Может быть также инфицированным содержимое кист и кистом яичника, матки и маточных труб.
   Неинфицированные моча и желчь оказывают на окружающие ткани только асептическое раздражающее воздействие, к которому вскоре присоединяется вторичная инфекция.
   Задачи ассистента при плановых операциях на открытом просвете полого органа:
   - предотвращение инфицирования операционного поля до вскрытия просвета путем обкладывания органа марлевыми салфетками, исключающими попадание содержимого органа на окружающие ткани, и в особенности - затекание его в карманы и щели брюшной полости;
   - эвакуация содержимого вскрытого органа с помощью электроотсоса, черпака или ложки, а также путем осторожного протирания марлевым тупфером; в последнем случае ассистент, извлекая пропитанную содержимым салфетку, например из полости вскрытого желудка, следит, чтобы жидкость с салфетки не попадала на окружающие ткани; каждый тупфер применяется однократно;
   - регулирование потока содержимого "во вне" из переполненного органа; в таких случаях обычно делают вначале небольшой разрез или пункцию органа для его опорожнения; при пункции и отведении содержимого за пределы раны через трубку, надетую на иглу или троакар, ассистент удерживает иглу и трубку, а при смене шприца или емкости, куда собирают содержимое, временно пережимает трубку; он может также увеличить поток содержимого, осторожно придавливая опорожняемый орган ладонью либо пропуская кишку между своими II и III пальцами, т. е. как бы "сдаивая" осторожно содержимое кишки; такой же прием ассистент использует, сжав кишку между этими пальцами, для того чтобы приостановить или уменьшить поток содержимого; при этом он должен следить, чтобы при большом давлении внутри органа его содержимое не поступало мимо иглы или троакара, а если оно все же просачивается, то обеспечить своевременное осушение;
   - в ходе вмешательства на открытом просвете (например, при наложении анастомоза) - предотвращение поступления содержимого из отдаленных отделов органа путем его осторожного пережимания или тампонады; тампон при этом подлежит своевременному удалению либо "уходит" вместе с удаляемой частью органа;
   - после завершения этапа операции на открытом просвете ассистент удаляет все салфетки, которыми был обложен орган, смазывает спиртовым раствором йода или йодонатом остающиеся нити-держалки, дезинфицирует либо заменяет перчатки, а случайно инфицированные поверхности окружающих органов и ткани протирает и смазывает спиртом.
   Экстренные и срочные операции со вскрытием просвета полых органов значительно опаснее, так как угроза инфицирования при этом особенно велика из-за ограниченных возможностей предоперационной подготовки и характера самого патологического процесса, определяющего показания к операции. Помимо скрупулезного выполнения задач, перечисленных в предыдущем разделе, ассистент должен обратить особое внимание на защиту от инфицирования тканей брюшной стенки и забрюшинной клетчатки. Следует помнить о том, что инфицированию подвергаются не только жировая ткань, но и мышцы и апоневрозы, поэтому отграничение их от брюшной полости должно быть надежным, а по мере промокания салфеток и операционного белья их следует заменять.
   Операции по поводу локализованных внутрибрюшинных гнойников чреваты опасностью инфицирования брюшной стенки по ходу разреза и брюшной полости при попадании в нее гноя, а также генерализации инфекции.
   Если гнойник прилежит к брюшной стенке или пенетрирует в нее, то первая опасность уменьшается; если гнойник расположен глубоко в животе, то она достаточно реальна и операция нередко осложняется нагноением раны вокруг выведенных наружу дренажей. Для того чтобы предупредить развитие флегмоны брюшной стенки, ассистент должен тщательно защитить разрез от потока изливающегося гноя, а при возможности - предотвратить и сам поток. Для этого, используя электроотсасыватель, следует аспирировать гной у самого входа в полость абсцесса, а если это невозможно, то ограничить поток гноя с помощью марлевой салфетки или пальца, введенного в абсцесс, и аспирировать изливающийся гной полностью на уровне париетальной брюшины в месте разреза.
   Предотвращение инфицирования брюшной полости достигается тщательным отграничением гнойника (нагноившегося инфильтрата) с помощью марлевых салфеток так, чтобы были полностью блокированы возможные пути растекания гноя по животу.
   Одним из методов предотвращения инфицирования брюшной полости является выбор рационального операционного доступа к гнойнику.
   При необходимости оставить отграничивающие тампоны после операции использованные тампоны заменяют свежими.
   Генерализация инфекции при вскрытии локализованных гнойников наблюдается редко, однако такая опасность всегда существует. Разрушение биологического защитного барьера при хирургическом доступе к скрытому гнойнику может привести к отрыву инфицированных венозных тромбов, поступлению их в циркулирующую кровь и к развитию септикопиемии. Другой причиной септикопиемии может стать непосредственное поступление гноя в кровеносное русло через открытые просветы вен. Понятно, что в развитии септического процесса решающую роль играют защитные иммунологические факторы, но они могут оказаться подавленными.
 

 
     37. Энергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давления и нарушению защитных биологических барьеров.
 
   Принимая во внимание сказанное, ассистент должен всячески избегать любых насильственных и неосторожных действий по отношению к инфильтрированным тканям, окружающим гнойник, особенно в месте "входа" в его полость, где целость барьера уже нарушена. Наибольшую опасность представляют такие действия ассистента, которые создают "эффект насоса" при опорожнении полости гнойника с помощью марлевой салфетки. Этот эффект возникает, если длинная салфетка при введении ее в полость гнойника через узкое отверстие полностью перекрывает отток гноя наружу и в то же время создает повышенное давление в замкнутой его полости (рис. 37). Если, к тому же, для "лучшего протирания" полости гнойника ассистент производит этой салфеткой возвратно-поступательные движения, то "эффект насоса" увеличивается. Для предотвращения данного эффекта следует вводить в полость гнойника салфетки диаметром меньше, чем вход в абсцесс, и использовать их для удаления гноя за счет впитывающих свойств марли. Не следует также для скорейшего опорожнения гнойника сдавливать окружающий его инфильтрат.