Страница:
7.5. ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
Наложение желудочно-кишечного соустья может быть как самостоятельной операцией, так и этапом более широкого вмешательства. Независимо от варианта формируемого анастомоза (передний, задний, впереди- или позадиободочный) и от клинических показаний к операции техника ассистирования зависит только от типа самого соустья: "бок в бок", "бок в конец" и "конец в бок".
Гастроэнтеростомия "бок в бок".Анастомоз накладывают как по оси желудка, так и поперек нее, располагая линию шва между большой и малой кривизной. Кроме того, иногда накладывают соустье с большой кривизной желудка (по Малхасян), что может иметь некоторые преимущества. Задачи ассистента при наложении гастроэнтероанастомоза (ГЭА) "бок в бок" заключаются в следующем:
- удержание кишки, подшиваемой к стенке желудка сероз-но-мышечными швами, в правильном положении, не путая приводящий и отводящий ее отделы и не ротируя саму кишку вокруг оси;
- взятие на зажимы концов нитей первого и последнего швов, завязывание узлов по поручению хирурга;
- постоянный показ хирургу всей линии будущего шва;
- помощь хирургу при вскрытии просветов желудка и кишки и удаление изливающегося содержимого, которого может быть очень много при стенозе выходного отдела желудка;
- удержание в натянутом виде конца нити непрерывного внутреннего шва задней губы анастомоза и постоянное осушение маленькими марлевыми шариками "дорожки" - полосок серозных листков желудка и кишки по краю слизистой оболочки; протирание "дорожки" следует производить вдоль нее по направлению от несшитых участков к последнему стежку (рис. 59); если анастомоз формируют с помощью узлового шва, то техника ассистирования при этом - как описано в гл. 2; в любом случае ассистент обеспечивает хирургу правильное сопоставление сшиваемых тканей;
59. Направление осушивания "дорожки" при наложении двухрядного шва на заднюю губу анастомоза.
60. Крайний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уходящим" загрязненным зажимом.
- сопоставлении краев ран желудка и кишки в ходе формирования такого анастомоза; определенные трудности при этом связаны с различной толщиной их стенок, различной формой слизистой оболочки и различной степенью сократимости рассеченной стенки желудка и кишки; при неточно сопоставленных краях анастомоз может оказаться негерметичным;
- при формировании внутреннего шва передней губы анастомоза -затягивание непрерывной нити и вворачивание краев в просвет при шве Шмидена, подтягивание завязанных нитей при узловом шве по Пирогову - Матешуку, обеспечение равномерного сопоставления краев, особенно по углам анастомоза, и герметизация этих углов;
- перед наложением переднего ряда серозно-мышечных швов ассистент смазывает крайние нити спиртовым раствором йода, накладывает свежие зажимы на смазанные участки нитей (рис. 60) и срезает выше этих зажимов концы нитей вместе с ранее наложенными зажимами, после чего, помыв руки, помогает хирургу в формировании переднего серозно-мышеч-ного шва;
- при позадиободочном анастомозе ассистент подает хирургу края проделанного в брыжейке поперечной ободочной кишки отверстия и слегка выпячивает в него заднюю стенку желудка для подшивания вокруг анастомоза. При впередиобо-дочном анастомозе в случае необходимости устраняется с помощью отдельных швов щель между брыжейкой анастомо-зированной петли тощей кишки и подлежащими органами и тканями.
Боковой ГЭА может быть наложен с помощью аппарата НЖКА-60. Общая техника работы с аппаратом приведена в гл. 2. Задачи ассистента при этом сводятся к страховке стенки желудка и кишки от повреждения концами браншей аппарата, введенных в их просветы, погружению заднего серозно-мышеч-ного шва с помощью пуговчатого зонда во время смыкания браншей аппарата, к удержанию концов полукисетного шва при наложении анастомоза с помощью аппарата, в затягивании этого шва после извлечения аппарата. В остальном ассистент выполняет те же функции, что и при наложении ГЭА вручную.
Гастроэнтеростомия "бок в конец".Этот вариант ГЭА применяется реже. В качестве самостоятельной операции- при гастроэнтеростомии по Ру, при наложении гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Кохеру и при формировании кишечной "вставки" по Куприянову - Захарову (сейчас почти не применяется).
Для формирования достаточного просвета анастомоза в стенке желудка иногда иссекают небольшое "окно", соответственно просвету кишки.
Ассистирование при наложении такого анастомоза требует весьма деликатной техники, чтобы не сузить небольшой его просвет. Опасным моментом является наложение швов в области брыжеечной части тонкой кишки, которая должна быть хорошо очищена от окружающей клетчатки и в то же время должна сохранять хорошее кровоснабжение. Главная задача ассистента при выполнении этого этапа - все время держать в поле зрения хирурга именно этот край кишки, способствовать точному сопоставлению с ним конца разреза в стенке желудка и очень аккуратно относиться к концевым веточкам брыжеечных сосудов во избежание образования гематомы (рис. 61).
61. Участок пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрения хирурга при наложении анастомоза.
В остальном техника ассистирования не отличается от таковой при наложении ГЭА "бок в бок". ГЭА "бок в конец" может быть также сформирован с помощью аппаратов ПКС-25 или СПТУ (см. гл. 2).
Гастроэнтеростомия "конец в бок".Такой анастомоз формируется в качестве завершающего этапа резекции желудка по способу Бильрот-Н в различных его модификациях, а также при резекции по способу Бильрот-I в модификации Финстерера. В этом случае накладывается гастродуоденоанастомоз "конец в бок" с защитой наглухо культей двенадцатиперстной кишки.
Техника операции сходна с техникой наложения ГЭА "бок в бок", однако принципиальное значение имеет формирование углов анастомоза, что необходимо знать и учитывать ассистенту.
При формировании угла ГЭА в области малой или большой кривизны желудка ассистент должен хорошо показать хирургу место перехода передней стенки в заднюю, т. е. область самой кривизны, что лучше всего делать, подтягивая заранее наложенную нить-держалку, но так, чтобы сама линия кривизны желудка не инвагинировалась при этом в просвет его культи. Подтягивание держалок следует производить строго вдоль линии пересечения желудка.
При формировании угла ГЭА с участком зашитой наглухо культи желудка образуется критическая точка, в которой сходятся три линии швов. При этом хирург прошивает первым стежком обе стенки культи желудка и стенку кишки в конце ее разреза. Ассистент должен хорошо показать ему эти ткани, энергично подтягивая вверх за концы шва, наложенного последним на зашитую часть культи желудка. После проведения первого стежка шва анастомоза ассистент прекращает подтягивание последнего шва, отрезает излишек этих нитей и погружает узел в просвет анастомоза. При наложении второго ряда швов такой угол укрепляют обычно П-образным серозно-мышечным швом.
При формировании первого ряда швов передней губы анастомоза ассистент не должен подтягивать за концы первого шва, чтобы хирург не подшил заднюю стенку соустья.
Гастроэнтеро- и гастродуоденостомия "конец в конец" является завершающим этапом различных модификаций резекции желудка по способам Бильрот-П, Бильрот-I. Такой анастомоз сочетает в себе элементы анастомоза "конец в бок" со стороны культи желудка и анастомоза "бок в конец" -со стороны кишки. Этим определяются техника его формирования и опасные зоны, а следовательно, и техника ассистирования.
Гастроэнтеростомия с длинной петлей тощей кишки и гастроэнтеростомия с У-образной петлей по Ру в качестве самостоятельной операции и в качестве этапа резекции желудка по модификациям способа Бильрот-П завершаются наложением дополнительного межкишечного соустья "бок в бок" (по Брауну) или "конец в бок" (по Ру). Техника ассистирования при формировании этих анастомозов - как при наложении соответствующих типов гастроэнтеростомоза, однако наложение межкишечного соустья значительно проще, чем желудочно-кишечного, так как при этом сшиваются однородные по структуре ткани, а в связи с достаточной подвижностью кишки (в отличие от культи желудка или самого желудка) оператор и ассистент имеют больший простор и удобства для работы.
Гастроэнтеростомия "бок в бок".Анастомоз накладывают как по оси желудка, так и поперек нее, располагая линию шва между большой и малой кривизной. Кроме того, иногда накладывают соустье с большой кривизной желудка (по Малхасян), что может иметь некоторые преимущества. Задачи ассистента при наложении гастроэнтероанастомоза (ГЭА) "бок в бок" заключаются в следующем:
- удержание кишки, подшиваемой к стенке желудка сероз-но-мышечными швами, в правильном положении, не путая приводящий и отводящий ее отделы и не ротируя саму кишку вокруг оси;
- взятие на зажимы концов нитей первого и последнего швов, завязывание узлов по поручению хирурга;
- постоянный показ хирургу всей линии будущего шва;
- помощь хирургу при вскрытии просветов желудка и кишки и удаление изливающегося содержимого, которого может быть очень много при стенозе выходного отдела желудка;
- удержание в натянутом виде конца нити непрерывного внутреннего шва задней губы анастомоза и постоянное осушение маленькими марлевыми шариками "дорожки" - полосок серозных листков желудка и кишки по краю слизистой оболочки; протирание "дорожки" следует производить вдоль нее по направлению от несшитых участков к последнему стежку (рис. 59); если анастомоз формируют с помощью узлового шва, то техника ассистирования при этом - как описано в гл. 2; в любом случае ассистент обеспечивает хирургу правильное сопоставление сшиваемых тканей;
60. Крайний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уходящим" загрязненным зажимом.
- сопоставлении краев ран желудка и кишки в ходе формирования такого анастомоза; определенные трудности при этом связаны с различной толщиной их стенок, различной формой слизистой оболочки и различной степенью сократимости рассеченной стенки желудка и кишки; при неточно сопоставленных краях анастомоз может оказаться негерметичным;
- при формировании внутреннего шва передней губы анастомоза -затягивание непрерывной нити и вворачивание краев в просвет при шве Шмидена, подтягивание завязанных нитей при узловом шве по Пирогову - Матешуку, обеспечение равномерного сопоставления краев, особенно по углам анастомоза, и герметизация этих углов;
- перед наложением переднего ряда серозно-мышечных швов ассистент смазывает крайние нити спиртовым раствором йода, накладывает свежие зажимы на смазанные участки нитей (рис. 60) и срезает выше этих зажимов концы нитей вместе с ранее наложенными зажимами, после чего, помыв руки, помогает хирургу в формировании переднего серозно-мышеч-ного шва;
- при позадиободочном анастомозе ассистент подает хирургу края проделанного в брыжейке поперечной ободочной кишки отверстия и слегка выпячивает в него заднюю стенку желудка для подшивания вокруг анастомоза. При впередиобо-дочном анастомозе в случае необходимости устраняется с помощью отдельных швов щель между брыжейкой анастомо-зированной петли тощей кишки и подлежащими органами и тканями.
Боковой ГЭА может быть наложен с помощью аппарата НЖКА-60. Общая техника работы с аппаратом приведена в гл. 2. Задачи ассистента при этом сводятся к страховке стенки желудка и кишки от повреждения концами браншей аппарата, введенных в их просветы, погружению заднего серозно-мышеч-ного шва с помощью пуговчатого зонда во время смыкания браншей аппарата, к удержанию концов полукисетного шва при наложении анастомоза с помощью аппарата, в затягивании этого шва после извлечения аппарата. В остальном ассистент выполняет те же функции, что и при наложении ГЭА вручную.
Гастроэнтеростомия "бок в конец".Этот вариант ГЭА применяется реже. В качестве самостоятельной операции- при гастроэнтеростомии по Ру, при наложении гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Кохеру и при формировании кишечной "вставки" по Куприянову - Захарову (сейчас почти не применяется).
Для формирования достаточного просвета анастомоза в стенке желудка иногда иссекают небольшое "окно", соответственно просвету кишки.
Ассистирование при наложении такого анастомоза требует весьма деликатной техники, чтобы не сузить небольшой его просвет. Опасным моментом является наложение швов в области брыжеечной части тонкой кишки, которая должна быть хорошо очищена от окружающей клетчатки и в то же время должна сохранять хорошее кровоснабжение. Главная задача ассистента при выполнении этого этапа - все время держать в поле зрения хирурга именно этот край кишки, способствовать точному сопоставлению с ним конца разреза в стенке желудка и очень аккуратно относиться к концевым веточкам брыжеечных сосудов во избежание образования гематомы (рис. 61).
В остальном техника ассистирования не отличается от таковой при наложении ГЭА "бок в бок". ГЭА "бок в конец" может быть также сформирован с помощью аппаратов ПКС-25 или СПТУ (см. гл. 2).
Гастроэнтеростомия "конец в бок".Такой анастомоз формируется в качестве завершающего этапа резекции желудка по способу Бильрот-Н в различных его модификациях, а также при резекции по способу Бильрот-I в модификации Финстерера. В этом случае накладывается гастродуоденоанастомоз "конец в бок" с защитой наглухо культей двенадцатиперстной кишки.
Техника операции сходна с техникой наложения ГЭА "бок в бок", однако принципиальное значение имеет формирование углов анастомоза, что необходимо знать и учитывать ассистенту.
При формировании угла ГЭА в области малой или большой кривизны желудка ассистент должен хорошо показать хирургу место перехода передней стенки в заднюю, т. е. область самой кривизны, что лучше всего делать, подтягивая заранее наложенную нить-держалку, но так, чтобы сама линия кривизны желудка не инвагинировалась при этом в просвет его культи. Подтягивание держалок следует производить строго вдоль линии пересечения желудка.
При формировании угла ГЭА с участком зашитой наглухо культи желудка образуется критическая точка, в которой сходятся три линии швов. При этом хирург прошивает первым стежком обе стенки культи желудка и стенку кишки в конце ее разреза. Ассистент должен хорошо показать ему эти ткани, энергично подтягивая вверх за концы шва, наложенного последним на зашитую часть культи желудка. После проведения первого стежка шва анастомоза ассистент прекращает подтягивание последнего шва, отрезает излишек этих нитей и погружает узел в просвет анастомоза. При наложении второго ряда швов такой угол укрепляют обычно П-образным серозно-мышечным швом.
При формировании первого ряда швов передней губы анастомоза ассистент не должен подтягивать за концы первого шва, чтобы хирург не подшил заднюю стенку соустья.
Гастроэнтеро- и гастродуоденостомия "конец в конец" является завершающим этапом различных модификаций резекции желудка по способам Бильрот-П, Бильрот-I. Такой анастомоз сочетает в себе элементы анастомоза "конец в бок" со стороны культи желудка и анастомоза "бок в конец" -со стороны кишки. Этим определяются техника его формирования и опасные зоны, а следовательно, и техника ассистирования.
Гастроэнтеростомия с длинной петлей тощей кишки и гастроэнтеростомия с У-образной петлей по Ру в качестве самостоятельной операции и в качестве этапа резекции желудка по модификациям способа Бильрот-П завершаются наложением дополнительного межкишечного соустья "бок в бок" (по Брауну) или "конец в бок" (по Ру). Техника ассистирования при формировании этих анастомозов - как при наложении соответствующих типов гастроэнтеростомоза, однако наложение межкишечного соустья значительно проще, чем желудочно-кишечного, так как при этом сшиваются однородные по структуре ткани, а в связи с достаточной подвижностью кишки (в отличие от культи желудка или самого желудка) оператор и ассистент имеют больший простор и удобства для работы.
7.6. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Я не буду останавливаться здесь на различных модификациях двух основных способов резекции желудка по Бильроту, различающихся только завершающими этапами операции - методикой формирования соустья культи желудка с тонкой или двенадцатиперстной кишкой, так как этому было уделено достаточное внимание в предыдущем разделе, а ограничусь описанием задач ассистента на этапе собственно резекции. Ассистирование при этой достаточно сложной операции требует хорошего знания анатомии и последовательности всех хирургических действий.
Ревизия желудка.На этом диагностическом этапе каждой -операции устанавливаются характер патологического процесса и его распространенность, определяющая резектабельность. Ассистент предоставляет хирургу возможность ощупывания печени, осмотра и ощупывания всего желудка, сальника, органов малого таза. Он делает это, последовательно перемещая зеркала, отводя печень вверх, желудок вниз, приподнимая большой сальник с поперечной ободочной кишкой.
Для ревизии задней стенки желудка производят частичную мобилизацию большой кривизны либо путем рассечения жел уд очно-ободочной связки, либо путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. После того как таким образом будет проделан "вход" в сальниковую сумку, ассистент вводит в нее зеркала и смещает заднюю стенку желудка вверх, а брыжейку поперечной ободочной кишки - вниз.
Для ревизии кардиального отдела мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо плоским зеркалом.
Мобилизация желудка.В зависимости от характера патологического процесса и его локализации мобилизация резецируемой части желудка производится различно.
Резекция по поводу язвы желудка. Язва дис-тальной половины желудка. Мобилизация большой кривизны желудка, как правило, не представляет трудностей и заключается в рассечении желудочно-ободочной связки с лигированием сальниковых веточек желудочно-сальниковых сосудов, стволы которых пересекают и перевязывают по границам резекции.
Задача ассистента при этом сводится к участию в рассечении связки и лигировании сосудов, но имеет и свою специфику. При выполнении этого этапа ассистент постоянно удерживает связку в расправленном и слегка натянутом состоянии, отводя желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз. При этом ассистент все время, особенно при спаечном процессе в сальниковой сумке, следит за целостью брыжейки ободочной кишки, страхуя ее рукой, введенной в просвет сальниковой сумки (рис. 62). При перевязке ствола правой желудочно-саль-никовой артерии ассистент должен четко показать хирургу край большой кривизны пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, а также обезопасить от случайной травмы прилежащий отдел поджелудочной железы.
62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.
При перевязке очень хрупких желудочных веточек этой артерии ассистент должен соблюдать предельную осторожность в обращении с тканями, инструментами и нитями. В противном случае возникают весьма неприятные гематомы, быстро распространяющиеся на окружающие ткани между листками связки, что существенно затрудняет гемостаз. Такую же осторожность надо соблюдать ассистенту при перевязке веточек желудочно-двенадцатиперегной артерии во время мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает мобилизованную часть желудка вправо.
В простых случаях при мобилизации малой кривизны ассистент оттягивает желудок вниз. При перевязке правой желудочной артерии он должен сместить зеркалом вверх и вправо печень, слегка натянув печеночно-двенадцатиперстную связку -так, чтобы она была хорошо видна хирургу (рис. 63). В это время желудок и двенадцатиперстную кишку ассистент смещает несколько влево. При выделении и перевязке нисходящей ветви левой желудочной артерии ассистент подтягивает желудок вниз и вправо (рис. 64).
63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.
64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.
Мобилизация малой кривизны желудка может представлять большие трудности при наличии инфильтратов и рубцовых сращений, при пенетрации язвы в поджелудочную железу, малый сальник, печень.
В зависимости от локализации инфильтрата трудности возникают при выделении передней или задней стенки желудка вблизи малой кривизны. Для выделения передней стенки ассистент смещает печень вверх, а желудок вниз и кзади. Для высвобождения задней стенки он приподнимает мобилизованную часть большой кривизны кпереди и оттесняет поджелудочную железу вниз и кзади. При этом всегда возникает угроза кровотечения и вскрытия просвета желудка и ассистент должен принять предупредительные меры для своевременного устранения последствий этих осложнений - обложить опасную зону марлей, приготовить аспиратор, зажимы и т. п.
Высокая язва желудка. Мобилизация малой кривизны желудка при такой язве включает в себя перевязку основного ствола левой желудочной артерии, для подхода к которому ассистент должен энергично подтянуть желудок вверх и вперед и сместить тело поджелудочной железы вниз (рис. 65).
Для доступа к кардиальному отделу желудка необходимо мобилизовать левую долю печени. Здесь ассистент поступает так же, как и при ревизии этого отдела желудка.
При высокой язве желудка, окруженной инфильтратом, нередко приходится оперировать на открытой культе желудка. Ассистент при этом обеспечивает гемостаз из стенки желудка и эвакуацию содержимого, а также подтягивает мобилизуемый желудок кпереди, вниз и вправо (рис. 66).
65. Направления смещения желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.
66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.
Язва двенадцатиперстной кишки. Мобилизация самого желудка при дуоденальной язве происходит в пределах неизмененных тканей, однако мобилизация начального отдела двенадцатиперстной кишки может представить практически непреодолимые трудности и вынуждает хирурга ограничиться резекцией "на выключение".
Мобилизация двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве происходит обычно среди окружающих ее рубцовых тканей, в которые могут быть впаяны практически все прилежащие органы. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны выше.
При выполнении данного этапа ассистент должен показывать хирургу:
- края двенадцатиперстной кишки; -переднюю и заднюю ее стенки;
- печеночно-двенадцатиперстную связку и поверхностные ее элементы;
- ткань головки поджелудочной железы;
- желудочно-двенадцатиперстную артерию.
Здесь перечислены те образования, которые легко повредить при выделении начального отдела кишки из рубцовых тканей.
При пенетрирующей язве приходится вскрывать просвет кишки и ассистент должен обеспечить чистоту операции и эвакуацию содержимого.
При работе в этой области ассистент смещает печень и желчный пузырь вправо и вверх (рис. 67), а начальную часть двенадцатиперстной кишки вниз и при необходимости несколько влево, приподнимая ее одновременно кпереди (относительно положения больного на операционном столе).
Рак желудка. Субтотальная резекция при раке желудка включает в себя удаление большого и малого сальника. При мобилизации большой кривизны ассистент одной рукой запрокидывает и отводит большой сальник вверх, а другой захватывает свободную часть стенки поперечной ободочной кишки и смещает ее вниз, натягивая и показывая хирургу подлежащую рассечению бессосудистую пленку между этими органами. Держать кишку при отделении от нее сальника надо так, чтобы стенка кишки была ровной и не образовывала выступов, которые могут быть легко повреждены (рис. 68). Во время выполнения этого этапа ассистент должен защищать от непреднамеренного повреждения брыжейку ободочной кишки и ее жировые привески, показывая хирургу границы этих образований.
67. Направления смещения печени и начальной части двенадцатиперстной кишки при выделении пенетрирующей дуоденальной язвы.
68. Помощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.
Удерживая кишку, нельзя класть пальцы на нижнюю поверхность mesocolon, так как при этом она будет вдавливаться в просвет сальниковой сумки и может быть повреждена. Держать кишку следует только за стенку, захватив ее с одной стороны всей радиальной поверхностью I пальца и кисти, а с другой - концами согнутых II-V пальцев. Не следует сильно тянуть за большой сальник вблизи селезенки.
При мобилизации малой кривизны ассистент отводит зеркалом печень, оттягивает желудок за большую кривизну вниз и тем самым натягивает малый сальник, давая хирургу возможность рассечь его под печенью в бессосудистой зоне. Для полной мобилизации малой кривизны перевязывают основной ствол левой желудочной артерии. При этом ассистент поступает так же, как и при высокой язве желудка. При скелетировании малой кривизны до кардии ассистент обеспечивает хирургу необходимый к ней доступ, оттягивая желудок вниз и оттесняя левую долю печени вверх под диафрагму. При перевязке основного ствола левой желудочной артерии асси
стент вместе с хирургом должен убедиться в том, что общая печеночная артерия осталась неповрежденной.
Пересечение желудка и двенадцатиперстной кишки.Последовательность пересечения этих органов при резекции желудка зависит от локализации патологического процесса и типа резекции -по Бильрот-I или Бильрот-П. При язве задней стенки двенадцатиперстной кишки нередко бывает удобнее закончить выделение кишки и отсечение препарата при предварительно пересеченном желудке, отвернув удаляемую часть вправо и тем самым улучшив доступ к задней стенке duodenum. Такой прием рекомендует М.Киршнер для формирования задней стенки гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-I. При резекции по Бильрот-П и неизмененной двенадцатиперстной кишке удобнее вначале пересечь ее, а затем желудок. Пересечение кишки и желудка производится как закрытым, так и открытым способом. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем.
Пересечение двенадцатиперстной кишки. Закрытый способ.Перед наложением жомов либо жома на удаляемую часть, а аппарата УКЛ-60 или УО - на остающуюся ассистент отдавливает между пальцами содержимое кишки, а затем удерживает наложенные инструменты параллельно друг другу. Перед пересечением кишки он подкладывает под нее большую марлевую салфетку. После пересечения - смазывает разрезанные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает этой марлевой салфеткой, как косынкой, завязав ее узлом вокруг жома, наложенного на удаляемый конец кишки, после чего откидывает его влево.
Открытый способ.Независимо от причин, заставляющих прибегнуть к открытому пересечению кишки, ассистент должен обезопасить операционное поле от попадания хотя бы желудочного содержимого. Для этого он использует жом, накладывая его на антральный отдел желудка, либо перевязывает желудок над привратником марлевой тесьмой, либо передавливает его пальцами и уже потом, после пересечения, накладывает жом. Обработка и укрытие удаляемой части кишки - как и при закрытом способе.
Если открытое пересечение кишки производится в связи с пенетрирующей дуоденальной язвой, то ассистент обеспечивает удаление поступающего из кишки содержимого и помогает хирургу в остановке кровотечения из стенки кишки, а также временно вводит в ее просвет марлевую ленту.
Если открытое пересечение кишки является этапом наложения гастродуоденоанастомоза, то само пересечение производят в два приема - вначале по всей окружности кишки рассекают серозную и мышечную оболочки до подслизистого слоя, а затем полностью пересекают кишку по краю сократив шихся мышечных слоев. В ходе данного этапа ассистент осторожно удерживает желудок на весу, придает двенадцатиперстной кишке вертикальное положение, обеспечивает хирургу видимость передней и задней ее стенок и стремится при этом преждевременно не оторвать тонкую слизистую оболочку. Остальные действия ассистента - такие же, как и при отсечении кишки по краю пенетрирующей язвы.
Пересечение желудка. Закрытый способ. Пересечение происходит по краю наложенного на остающуюся культю жома или механического сшивателя (УКЛ, УО, УКЖ). При этом на резецируемую часть желудка также предварительно накладывают жом. Задача ассистента при наложении жомов и сшивателей состоит в правильной адаптации передней и задней стенок желудка (рис. 69), для чего лучше всего растягивать желудок за держалки, наложенные на большую и малую кривизну, следя при этом, чтобы сами нити не попадали в жом или сшиватель. Если в желудке имеется содержимое, то ассистент пальцами перемещает его в удаляемую часть. Если в желудке находится трансназальный зонд, то ассистент следит, чтобы он не попал в жом или сшиватель. При наложении этих инструментов ассистент подтягивает желудок вправо и несколько кпереди, подкладывает под линию пересечения большую марлевую салфетку, смазывает пересеченные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает салфеткой при необходимости одну или обе пересеченные поверхности вместе с жомом.
69. При наложении аппарата УКЖ или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.
Если механический шов с помощью аппаратов УКЛ или УО используется только для закрытия верхней части культи желудка, то на нижнюю ее часть временно накладывают встык с концом аппарата жесткий кишечный жом и ведут линию пересечения вдоль этих двух инструментов. Задача ассистента при этом заключается в плотном удержании обоих инструментов концами в упор друг к другу (рис. 70). На образующийся все же между ними небольшой свободный промежуток в стенках желудка накладывают один 8-образный шов. Этого бывает достаточно для герметизации линии разреза, после чего ассистент снимает сшиватель.
После снятия аппарата ассистент вместе с хирургом убеждается в герметичности механического шва и при необходимости осуществляет дополнительный гемостаз.
Если пересечение желудка не является завершающим этапом удаления резецируемой части, то ассистент отворачивает ее вправо.
Вариантом закрытого способа является лестничная или ступенчатая резекция, а также метод "низведения", при которых наложение жомов на культю желудка перед его пересечением производится "порционно", как правило, со стороны малой кривизны. Задача ассистента при этом сводится к удержанию этих инструментов в правильном положении.
Открытый способ.К этому способу прибегают обычно при высокой язве малой кривизны, а иногда и при раке. Пересечение стенки желудка производят, если это удается, послойно в два этапа. Задача ассистента заключается в аспирации желудочного содержимого, осушении линии разреза и удержании передней и задней стенок желудка в определенном положении друг против друга, что удобнее всего делать двумя пальцами, обхватывая ими будущую культю желудка со стороны правого края пищевода (рис. 71). Нижнюю часть линии пересечения - ближе к большой кривизне - оказывается возможным пересечь, уже наложив жомы, т. е. закрытым способом.
70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.
71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.
Зашивание культи двенадцатиперстной кишкиявляется одним из ответственных этапов резекции по Бильрот-П. Задачи ассистента определяются избранным методом - закрытым ручным, закрытым аппаратным или открытым.
При зашивании культи вручную с наложенным на нее жомом ассистент обеспечивает правильное равномерное расположение стежков непрерывного шва поверх жома и следит за тем, чтобы они не были слишком туго затянутыми, что может помешать удалению жома. При постепенном снятии жома ассистент последовательно подтягивает каждый стежок (каждую петлю) непрерывного шва, а после удаления жома передает концы нитей хирургу для окончательного затягивания и завязывания этого шва.
Ревизия желудка.На этом диагностическом этапе каждой -операции устанавливаются характер патологического процесса и его распространенность, определяющая резектабельность. Ассистент предоставляет хирургу возможность ощупывания печени, осмотра и ощупывания всего желудка, сальника, органов малого таза. Он делает это, последовательно перемещая зеркала, отводя печень вверх, желудок вниз, приподнимая большой сальник с поперечной ободочной кишкой.
Для ревизии задней стенки желудка производят частичную мобилизацию большой кривизны либо путем рассечения жел уд очно-ободочной связки, либо путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. После того как таким образом будет проделан "вход" в сальниковую сумку, ассистент вводит в нее зеркала и смещает заднюю стенку желудка вверх, а брыжейку поперечной ободочной кишки - вниз.
Для ревизии кардиального отдела мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо плоским зеркалом.
Мобилизация желудка.В зависимости от характера патологического процесса и его локализации мобилизация резецируемой части желудка производится различно.
Резекция по поводу язвы желудка. Язва дис-тальной половины желудка. Мобилизация большой кривизны желудка, как правило, не представляет трудностей и заключается в рассечении желудочно-ободочной связки с лигированием сальниковых веточек желудочно-сальниковых сосудов, стволы которых пересекают и перевязывают по границам резекции.
Задача ассистента при этом сводится к участию в рассечении связки и лигировании сосудов, но имеет и свою специфику. При выполнении этого этапа ассистент постоянно удерживает связку в расправленном и слегка натянутом состоянии, отводя желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз. При этом ассистент все время, особенно при спаечном процессе в сальниковой сумке, следит за целостью брыжейки ободочной кишки, страхуя ее рукой, введенной в просвет сальниковой сумки (рис. 62). При перевязке ствола правой желудочно-саль-никовой артерии ассистент должен четко показать хирургу край большой кривизны пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, а также обезопасить от случайной травмы прилежащий отдел поджелудочной железы.
При перевязке очень хрупких желудочных веточек этой артерии ассистент должен соблюдать предельную осторожность в обращении с тканями, инструментами и нитями. В противном случае возникают весьма неприятные гематомы, быстро распространяющиеся на окружающие ткани между листками связки, что существенно затрудняет гемостаз. Такую же осторожность надо соблюдать ассистенту при перевязке веточек желудочно-двенадцатиперегной артерии во время мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает мобилизованную часть желудка вправо.
В простых случаях при мобилизации малой кривизны ассистент оттягивает желудок вниз. При перевязке правой желудочной артерии он должен сместить зеркалом вверх и вправо печень, слегка натянув печеночно-двенадцатиперстную связку -так, чтобы она была хорошо видна хирургу (рис. 63). В это время желудок и двенадцатиперстную кишку ассистент смещает несколько влево. При выделении и перевязке нисходящей ветви левой желудочной артерии ассистент подтягивает желудок вниз и вправо (рис. 64).
64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.
Мобилизация малой кривизны желудка может представлять большие трудности при наличии инфильтратов и рубцовых сращений, при пенетрации язвы в поджелудочную железу, малый сальник, печень.
В зависимости от локализации инфильтрата трудности возникают при выделении передней или задней стенки желудка вблизи малой кривизны. Для выделения передней стенки ассистент смещает печень вверх, а желудок вниз и кзади. Для высвобождения задней стенки он приподнимает мобилизованную часть большой кривизны кпереди и оттесняет поджелудочную железу вниз и кзади. При этом всегда возникает угроза кровотечения и вскрытия просвета желудка и ассистент должен принять предупредительные меры для своевременного устранения последствий этих осложнений - обложить опасную зону марлей, приготовить аспиратор, зажимы и т. п.
Высокая язва желудка. Мобилизация малой кривизны желудка при такой язве включает в себя перевязку основного ствола левой желудочной артерии, для подхода к которому ассистент должен энергично подтянуть желудок вверх и вперед и сместить тело поджелудочной железы вниз (рис. 65).
Для доступа к кардиальному отделу желудка необходимо мобилизовать левую долю печени. Здесь ассистент поступает так же, как и при ревизии этого отдела желудка.
При высокой язве желудка, окруженной инфильтратом, нередко приходится оперировать на открытой культе желудка. Ассистент при этом обеспечивает гемостаз из стенки желудка и эвакуацию содержимого, а также подтягивает мобилизуемый желудок кпереди, вниз и вправо (рис. 66).
66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.
Язва двенадцатиперстной кишки. Мобилизация самого желудка при дуоденальной язве происходит в пределах неизмененных тканей, однако мобилизация начального отдела двенадцатиперстной кишки может представить практически непреодолимые трудности и вынуждает хирурга ограничиться резекцией "на выключение".
Мобилизация двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве происходит обычно среди окружающих ее рубцовых тканей, в которые могут быть впаяны практически все прилежащие органы. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны выше.
При выполнении данного этапа ассистент должен показывать хирургу:
- края двенадцатиперстной кишки; -переднюю и заднюю ее стенки;
- печеночно-двенадцатиперстную связку и поверхностные ее элементы;
- ткань головки поджелудочной железы;
- желудочно-двенадцатиперстную артерию.
Здесь перечислены те образования, которые легко повредить при выделении начального отдела кишки из рубцовых тканей.
При пенетрирующей язве приходится вскрывать просвет кишки и ассистент должен обеспечить чистоту операции и эвакуацию содержимого.
При работе в этой области ассистент смещает печень и желчный пузырь вправо и вверх (рис. 67), а начальную часть двенадцатиперстной кишки вниз и при необходимости несколько влево, приподнимая ее одновременно кпереди (относительно положения больного на операционном столе).
Рак желудка. Субтотальная резекция при раке желудка включает в себя удаление большого и малого сальника. При мобилизации большой кривизны ассистент одной рукой запрокидывает и отводит большой сальник вверх, а другой захватывает свободную часть стенки поперечной ободочной кишки и смещает ее вниз, натягивая и показывая хирургу подлежащую рассечению бессосудистую пленку между этими органами. Держать кишку при отделении от нее сальника надо так, чтобы стенка кишки была ровной и не образовывала выступов, которые могут быть легко повреждены (рис. 68). Во время выполнения этого этапа ассистент должен защищать от непреднамеренного повреждения брыжейку ободочной кишки и ее жировые привески, показывая хирургу границы этих образований.
68. Помощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.
Удерживая кишку, нельзя класть пальцы на нижнюю поверхность mesocolon, так как при этом она будет вдавливаться в просвет сальниковой сумки и может быть повреждена. Держать кишку следует только за стенку, захватив ее с одной стороны всей радиальной поверхностью I пальца и кисти, а с другой - концами согнутых II-V пальцев. Не следует сильно тянуть за большой сальник вблизи селезенки.
При мобилизации малой кривизны ассистент отводит зеркалом печень, оттягивает желудок за большую кривизну вниз и тем самым натягивает малый сальник, давая хирургу возможность рассечь его под печенью в бессосудистой зоне. Для полной мобилизации малой кривизны перевязывают основной ствол левой желудочной артерии. При этом ассистент поступает так же, как и при высокой язве желудка. При скелетировании малой кривизны до кардии ассистент обеспечивает хирургу необходимый к ней доступ, оттягивая желудок вниз и оттесняя левую долю печени вверх под диафрагму. При перевязке основного ствола левой желудочной артерии асси
стент вместе с хирургом должен убедиться в том, что общая печеночная артерия осталась неповрежденной.
Пересечение желудка и двенадцатиперстной кишки.Последовательность пересечения этих органов при резекции желудка зависит от локализации патологического процесса и типа резекции -по Бильрот-I или Бильрот-П. При язве задней стенки двенадцатиперстной кишки нередко бывает удобнее закончить выделение кишки и отсечение препарата при предварительно пересеченном желудке, отвернув удаляемую часть вправо и тем самым улучшив доступ к задней стенке duodenum. Такой прием рекомендует М.Киршнер для формирования задней стенки гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-I. При резекции по Бильрот-П и неизмененной двенадцатиперстной кишке удобнее вначале пересечь ее, а затем желудок. Пересечение кишки и желудка производится как закрытым, так и открытым способом. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем.
Пересечение двенадцатиперстной кишки. Закрытый способ.Перед наложением жомов либо жома на удаляемую часть, а аппарата УКЛ-60 или УО - на остающуюся ассистент отдавливает между пальцами содержимое кишки, а затем удерживает наложенные инструменты параллельно друг другу. Перед пересечением кишки он подкладывает под нее большую марлевую салфетку. После пересечения - смазывает разрезанные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает этой марлевой салфеткой, как косынкой, завязав ее узлом вокруг жома, наложенного на удаляемый конец кишки, после чего откидывает его влево.
Открытый способ.Независимо от причин, заставляющих прибегнуть к открытому пересечению кишки, ассистент должен обезопасить операционное поле от попадания хотя бы желудочного содержимого. Для этого он использует жом, накладывая его на антральный отдел желудка, либо перевязывает желудок над привратником марлевой тесьмой, либо передавливает его пальцами и уже потом, после пересечения, накладывает жом. Обработка и укрытие удаляемой части кишки - как и при закрытом способе.
Если открытое пересечение кишки производится в связи с пенетрирующей дуоденальной язвой, то ассистент обеспечивает удаление поступающего из кишки содержимого и помогает хирургу в остановке кровотечения из стенки кишки, а также временно вводит в ее просвет марлевую ленту.
Если открытое пересечение кишки является этапом наложения гастродуоденоанастомоза, то само пересечение производят в два приема - вначале по всей окружности кишки рассекают серозную и мышечную оболочки до подслизистого слоя, а затем полностью пересекают кишку по краю сократив шихся мышечных слоев. В ходе данного этапа ассистент осторожно удерживает желудок на весу, придает двенадцатиперстной кишке вертикальное положение, обеспечивает хирургу видимость передней и задней ее стенок и стремится при этом преждевременно не оторвать тонкую слизистую оболочку. Остальные действия ассистента - такие же, как и при отсечении кишки по краю пенетрирующей язвы.
Пересечение желудка. Закрытый способ. Пересечение происходит по краю наложенного на остающуюся культю жома или механического сшивателя (УКЛ, УО, УКЖ). При этом на резецируемую часть желудка также предварительно накладывают жом. Задача ассистента при наложении жомов и сшивателей состоит в правильной адаптации передней и задней стенок желудка (рис. 69), для чего лучше всего растягивать желудок за держалки, наложенные на большую и малую кривизну, следя при этом, чтобы сами нити не попадали в жом или сшиватель. Если в желудке имеется содержимое, то ассистент пальцами перемещает его в удаляемую часть. Если в желудке находится трансназальный зонд, то ассистент следит, чтобы он не попал в жом или сшиватель. При наложении этих инструментов ассистент подтягивает желудок вправо и несколько кпереди, подкладывает под линию пересечения большую марлевую салфетку, смазывает пересеченные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает салфеткой при необходимости одну или обе пересеченные поверхности вместе с жомом.
Если механический шов с помощью аппаратов УКЛ или УО используется только для закрытия верхней части культи желудка, то на нижнюю ее часть временно накладывают встык с концом аппарата жесткий кишечный жом и ведут линию пересечения вдоль этих двух инструментов. Задача ассистента при этом заключается в плотном удержании обоих инструментов концами в упор друг к другу (рис. 70). На образующийся все же между ними небольшой свободный промежуток в стенках желудка накладывают один 8-образный шов. Этого бывает достаточно для герметизации линии разреза, после чего ассистент снимает сшиватель.
После снятия аппарата ассистент вместе с хирургом убеждается в герметичности механического шва и при необходимости осуществляет дополнительный гемостаз.
Если пересечение желудка не является завершающим этапом удаления резецируемой части, то ассистент отворачивает ее вправо.
Вариантом закрытого способа является лестничная или ступенчатая резекция, а также метод "низведения", при которых наложение жомов на культю желудка перед его пересечением производится "порционно", как правило, со стороны малой кривизны. Задача ассистента при этом сводится к удержанию этих инструментов в правильном положении.
Открытый способ.К этому способу прибегают обычно при высокой язве малой кривизны, а иногда и при раке. Пересечение стенки желудка производят, если это удается, послойно в два этапа. Задача ассистента заключается в аспирации желудочного содержимого, осушении линии разреза и удержании передней и задней стенок желудка в определенном положении друг против друга, что удобнее всего делать двумя пальцами, обхватывая ими будущую культю желудка со стороны правого края пищевода (рис. 71). Нижнюю часть линии пересечения - ближе к большой кривизне - оказывается возможным пересечь, уже наложив жомы, т. е. закрытым способом.
70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.
71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.
Зашивание культи двенадцатиперстной кишкиявляется одним из ответственных этапов резекции по Бильрот-П. Задачи ассистента определяются избранным методом - закрытым ручным, закрытым аппаратным или открытым.
При зашивании культи вручную с наложенным на нее жомом ассистент обеспечивает правильное равномерное расположение стежков непрерывного шва поверх жома и следит за тем, чтобы они не были слишком туго затянутыми, что может помешать удалению жома. При постепенном снятии жома ассистент последовательно подтягивает каждый стежок (каждую петлю) непрерывного шва, а после удаления жома передает концы нитей хирургу для окончательного затягивания и завязывания этого шва.