Страница:
Для укрепления швов прилоханочного отдела мочеточника иногда нити проводят через паренхиму почки в области ее ворот.
Задачи ассистента при имплантации мочеточника в заднюю стенку лоханки:
- помощь хирургу при герметизации повреждения устья лоханки; при расщеплении конца мочеточника - как описано выше;
- помощь при задней пиелотомии, выполняемой типично;
- подтягивание за держалку или с помощью маленького тупого крючка поочередно каждого края разреза лоханки, что дает хирургу возможность прошить ее изнутри;
- разведение краев разреза лоханки при погружении в ее просвет лоскутов мочеточника и- фиксация мочеточника от выскальзывания до завязывания швов;
- помощь при ушивании стенки лоханки до мочеточника над ним.
Катетеризация мочеточника здесь так же целесообразна, как и дренирование околопочечной клетчатки.
При повреждении мочеточника без образования дефекта альтернативой шву "конец в конец" при узком его просвете может быть имплантация центрального отрезка в расщепленный периферический отрезок мочеточника (рис. 105).
105. Вариант сшивания мочеточника.
Задачи ассистента при этом следующие:
- помощь хирургу при наложении на нерасщепленный, но косо срезанный центральный конец мочеточника (острие среза должно приходиться на переднюю стенку) на равном расстоянии друг от друга трех П-образных швов изнутри наружу, как при имплантации мочеточника в лоханку; один шов при этом накладывают на вершину среза;
- помощь хирургу при расщеплении передней стенки периферического отрезка мочеточника одним продольным разрезом до 0,5 см; здесь и далее передней считается стенка, предлежащая в операционное поле;
- развернув края разреза, ассистент помогает хирургу провести нити через стенки периферического отрезка изнутри наружу, последовательно - вначале через боковые, а затем через переднюю ниже конца разреза; сюда выводят нити от острия среза центрального конца мочеточника;
- удерживая периферический конец, ассистент помогает хирургу подтянуть нити и тем самым внедрить центральный конец мочеточника в периферический под небольшим углом; после завязывания нитей края разреза периферического отрезка подшивают к стенке центрального несколькими швами.
При повреждении мочеточника в юкставезикальном его отделе без образования дефекта или при небольшом дефекте восстановление его непрерывности невозможно и мочеточник без натяжения может быть имплантирован в мочевой пузырь.
Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- помощь хирургу в перевязке периферического отрезка мочеточника, подбрюшинном обнажении заднебоковой стенки пузыря и расщеплении центрального отрезка мочеточника, как для имплантации в лоханку;
- помощь при вскрытии просвета пузыря в избранном месте небольшим продольным разрезом, который ассистент разводит крючками;
- помощь при вшивании расщепленного конца мочеточника в пузырь (как в лоханку), при ушивании раны пузыря до мочеточника и в ее пери-тонизации. Урологи рекомендуют имплантировать мочеточник в пузырь, косо проводя его через ткани стенки пузыря по антирефлюксной методике.
Пузырь дренируют либо через уретру, либо наложив надлобковый свищ.
При значительном (до 10-12 см) дефекте нижней трети мочеточника производят его пластику за счет формирования из мочевого пузыря трубчатого лоскута по Боари.
Задачи ассистента при этой операции:
- помощь хирургу при перевязке периферического отрезка и при расщеплении центрального отрезка мочеточника, в который вводят катетер до лоханки для отведения мочи на время формирования лоскута;
- помощь хирургу в формировании из мочевого пузыря полнослойного П-образного лоскута; для этого пузырь рассекают двумя сходящимися разрезами справа или слева от сагиттальной плоскости длиной до 12 см и на расстоянии от 4 до 2 см друг от друга; помощь ассистента при выполнении этого этапа понятна; нижние края обоих разрезов соединяют, в результате чего образуется П-образный лоскут с более широким основанием, обращенным к верхушке пузыря;
- откинув лоскут назад и произведя тщательный гемостаз с помощью ассистента, хирург прошивает стенку пузыря через концы обоих разрезов крепкими нитями и, не завязывая их, передает ассистенту, который поднимает нити, как держалки, сближая края раны пузыря (рис. 106);
106. Начало формирования трубчатого лоскута по Боари.
Ассистент подтягивает шов, проведенный через основание лоскута.
- для формирования лоскута ассистент вместе с хирургом подбирает катетер такого диаметра, чтобы вокруг него можно было легко сблизить продольные края лоскута и чтобы он свободно проходил под затянутой нитью в просвет пузыря, после чего катетер откладывают и ассистент укрывает лоскут влажной салфеткой;
- продолжая приподнимать держалки, ассистент сближает края дефекта в мочевом пузыре, давая хирургу возможность сопоставить их друг с другом;
- связав временно узлом верхнюю держалку, ассистент помогает хирургу послойно зашить дефект мочевого пузыря; при наложении швов вблизи основания лоскута ассистент срезает узел и удаляет держалку;
- проведя катетер в пузырь и уложив его поверх слизистой оболочки вдоль П-образного лоскута, ассистент помогает хирургу послойно сшить над катетером края лоскута, сформировав таким образом конусообразную трубку; чтобы катетер не выпадал, предварительно накладывают 3 шва - у основания лоскута, посередине и ближе к его верхушке; во время наложения швов ассистент подтягивает лоскут, помогая хирургу лучше сопоставить соединяемые края;
- до наложения последних одного-двух швов у конца трубчатого лоскута, ассистент извлекает катетер из пузыря, подводит к лоскуту конец мочеточника и погружает мочеточ-никовый катетер в пузырь через просвет лоскута, а вместе с ним и конец мочеточника. Разведя не сшитые еще края лоскута, ассистент дает возможность хирургу имплантировать в него конец мочеточника тем же приемом, как в лоханку, и после завязывания нитей помогает хирургу завершить формирование лоскута, подхватив последними швами и стенку мочеточника. Формирование трубчатого лоскута из стенки мочевого пузыря возможно также с помощью аппарата НЖКА-60 на резиновой трубке, которую проводят в просвет через разрез в области верхушки пузыря. Плотно прижав ее к стенке, замыкают под ней бранши инструмента, и формируют лоскут, как из большой кривизны желудка.
При дефекте средней трети мочеточника центральный его отрезок имплантируют в ободочную кишку. Наиболее подходящей для этого является сигмовидная кишка, в которую можно иногда вшить и правый мочеточник. Отведение мочи в восходящую кишку дает осложнения и может быть предпринято как временная мера. Имплантация мочеточника в кишку производится также по антирефлюксной методике, как и в пузырь, и задачи ассистента при этом не имеют существенных отличий. Местом имплантации в нисходящую или восходящую кишку избирают забрюшинный ее отдел, a paracolon дренируют. Для имплантации правого мочеточника в сигмовидную кишку его выводят в брюшную полость, а затем при возможности перитонизируют этот участок задним листком брюшины. Левый мочеточник имплантируют в заранее экстраперитони-зированный участок кишки.
При исключении перечисленных методов транспозиции мочеточника его выводят на кожу, образуя тем самым уретеростому. Это единственный способ хотя бы временно не удалять почку. В зависимости от уровня повреждения избирают наиболее близкое место на боковой стенке живота или в поясничной области. Ассистент помогает хирургу проделать узкий туннель из забрюшинной клетчатки через мышцы и фасции, надсечь кожу и вывести с помощью корнцанга на ее поверхность конец мобилизованного мочеточника, следя при этом, чтобы он не образовал перегиба. Перед перемещением мочеточник лучше катетеризовать и оставить катетер до заживления раны. Расщепленные стенки мочеточника фиксируют к краям небольшого разреза кожи.
Операции при острой обтурации мочеточника.Причиной острой окклюзии мочеточника, вызывающей необходимость оперативного устранения почечного блока, как правило, является камень. Сдавление мочеточника извне растущей опухолью или воспалительным инфильтратом при его рубцевании происходит постепенно. В таких случаях при невозможности выделить мочеточник накладывают пиелостому либо имплантируют мочеточник в кишку, либо удаляют почку, либо вообще не предпринимают операцию. Очень низко расположенные конкременты обычно удается низвести с помощью петли. Оперативное их извлечение является специализированным вмешательством, хотя бы потому, что перед этим производятся попытки инструментального удаления камня. Извлечение же камня из более высокого отдела мочеточника иногда возможно только оперативным путем.
Уретеролитотомия. Доступ к мочеточнику внебрю-шинный, уровень его зависит от места расположения конкремента. К тазовому отделу мочеточника возможен и чрезбрю-шинный доступ по клиническим показаниям.
Функции ассистента при операции:
- обеспечение доступа к соответствующему отделу мочеточника как и при его повреждении; обнаружение места окклюзии в "свежих" случаях может вызвать затруднения; при более поздней операции развивается гидроуретер и центральный отдел мочеточника выше камня обнаруживается довольно легко; несмотря на ограниченную зону непосредственного вмешательства на мочеточнике, он должен быть обнажен на большем протяжении как вверх, так и вниз; при смещении брюшинного мешка ассистент должен иметь в виду, что неизмененный мочеточник в средней его трети обычно смещается вместе с задним листком брюшины; тонкий мочеточник отличается от сосудов и иных анатомических образований перистальтикой и покрывающей его поверхность нежной сосудистой сетью;
- при обнаружении места окклюзии хирург подводит вначале выше, а затем ниже этого участка под мочеточник толстые нити и передает их ассистенту, который, приподнимая его за концы нитей, предотвращает миграцию конкремента по просвету мочеточника и подкладывает под него салфетку; обнаружению небольшого конкремента может способствовать предварительно введенный ретроградно мочеточниковый катетер; пальпация мочеточника до взятия его на держалки может привести к смещению камня;
- зафиксировав держалки, ассистент дает хирургу возможность подвести палец под участок, содержащий конкремент, и продольным разрезом рассечь над ним стенку мочеточника; если камень не выпадает в разрез, то ассистент разводит его края и помогает хирургу извлечь камень, после чего, слегка опустив верхнюю нить, аспирирует застойную мочу, поступающую из почки, и промывает мочеточник раствором новокаина; при этом из периферического отдела (ниже разреза и до нижней держалки) иногда вымываются раскрошившиеся при извлечении камня его осколки;
- если при уретеротомии или ревизии невскрытого мочеточника камень или его часть все же мигрируют по просвету вниз или вверх, то стараются его нащупать с помощью мочеточникового катетера или рукой и либо сверху сместить при вскрытом просвете в разрез, либо протолкнуть в мочевой пузырь, либо делают разрез над новым местом положения камня;
- после извлечения камня ассистент вместе с хирургом убеждается в полной проходимости мочеточника путем его зондирования как вверх, так и вниз;
- завершив ревизию мочеточника, ассистент помогает хирургу наложить на разрез редкие швы и удерживает подведенный к этому месту дренаж до его фиксации к ране.
При извлечении камня из узкого прилоханочного отдела мочеточника разрез его стенки продолжают на устье лоханки и зашивают затем во избежание сужения в поперечном направлении, для чего ассистент соответствующим образом растягивает держалки, которые накладывают на середины краев разреза. Мочеточник при этом подтягивается вверх, и его приходится дополнительно мобилизовать.
12.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБРЮШИННЫХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
12.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЯХ
12.5. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
Задачи ассистента при имплантации мочеточника в заднюю стенку лоханки:
- помощь хирургу при герметизации повреждения устья лоханки; при расщеплении конца мочеточника - как описано выше;
- помощь при задней пиелотомии, выполняемой типично;
- подтягивание за держалку или с помощью маленького тупого крючка поочередно каждого края разреза лоханки, что дает хирургу возможность прошить ее изнутри;
- разведение краев разреза лоханки при погружении в ее просвет лоскутов мочеточника и- фиксация мочеточника от выскальзывания до завязывания швов;
- помощь при ушивании стенки лоханки до мочеточника над ним.
Катетеризация мочеточника здесь так же целесообразна, как и дренирование околопочечной клетчатки.
При повреждении мочеточника без образования дефекта альтернативой шву "конец в конец" при узком его просвете может быть имплантация центрального отрезка в расщепленный периферический отрезок мочеточника (рис. 105).
Задачи ассистента при этом следующие:
- помощь хирургу при наложении на нерасщепленный, но косо срезанный центральный конец мочеточника (острие среза должно приходиться на переднюю стенку) на равном расстоянии друг от друга трех П-образных швов изнутри наружу, как при имплантации мочеточника в лоханку; один шов при этом накладывают на вершину среза;
- помощь хирургу при расщеплении передней стенки периферического отрезка мочеточника одним продольным разрезом до 0,5 см; здесь и далее передней считается стенка, предлежащая в операционное поле;
- развернув края разреза, ассистент помогает хирургу провести нити через стенки периферического отрезка изнутри наружу, последовательно - вначале через боковые, а затем через переднюю ниже конца разреза; сюда выводят нити от острия среза центрального конца мочеточника;
- удерживая периферический конец, ассистент помогает хирургу подтянуть нити и тем самым внедрить центральный конец мочеточника в периферический под небольшим углом; после завязывания нитей края разреза периферического отрезка подшивают к стенке центрального несколькими швами.
При повреждении мочеточника в юкставезикальном его отделе без образования дефекта или при небольшом дефекте восстановление его непрерывности невозможно и мочеточник без натяжения может быть имплантирован в мочевой пузырь.
Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- помощь хирургу в перевязке периферического отрезка мочеточника, подбрюшинном обнажении заднебоковой стенки пузыря и расщеплении центрального отрезка мочеточника, как для имплантации в лоханку;
- помощь при вскрытии просвета пузыря в избранном месте небольшим продольным разрезом, который ассистент разводит крючками;
- помощь при вшивании расщепленного конца мочеточника в пузырь (как в лоханку), при ушивании раны пузыря до мочеточника и в ее пери-тонизации. Урологи рекомендуют имплантировать мочеточник в пузырь, косо проводя его через ткани стенки пузыря по антирефлюксной методике.
Пузырь дренируют либо через уретру, либо наложив надлобковый свищ.
При значительном (до 10-12 см) дефекте нижней трети мочеточника производят его пластику за счет формирования из мочевого пузыря трубчатого лоскута по Боари.
Задачи ассистента при этой операции:
- помощь хирургу при перевязке периферического отрезка и при расщеплении центрального отрезка мочеточника, в который вводят катетер до лоханки для отведения мочи на время формирования лоскута;
- помощь хирургу в формировании из мочевого пузыря полнослойного П-образного лоскута; для этого пузырь рассекают двумя сходящимися разрезами справа или слева от сагиттальной плоскости длиной до 12 см и на расстоянии от 4 до 2 см друг от друга; помощь ассистента при выполнении этого этапа понятна; нижние края обоих разрезов соединяют, в результате чего образуется П-образный лоскут с более широким основанием, обращенным к верхушке пузыря;
- откинув лоскут назад и произведя тщательный гемостаз с помощью ассистента, хирург прошивает стенку пузыря через концы обоих разрезов крепкими нитями и, не завязывая их, передает ассистенту, который поднимает нити, как держалки, сближая края раны пузыря (рис. 106);
Ассистент подтягивает шов, проведенный через основание лоскута.
- для формирования лоскута ассистент вместе с хирургом подбирает катетер такого диаметра, чтобы вокруг него можно было легко сблизить продольные края лоскута и чтобы он свободно проходил под затянутой нитью в просвет пузыря, после чего катетер откладывают и ассистент укрывает лоскут влажной салфеткой;
- продолжая приподнимать держалки, ассистент сближает края дефекта в мочевом пузыре, давая хирургу возможность сопоставить их друг с другом;
- связав временно узлом верхнюю держалку, ассистент помогает хирургу послойно зашить дефект мочевого пузыря; при наложении швов вблизи основания лоскута ассистент срезает узел и удаляет держалку;
- проведя катетер в пузырь и уложив его поверх слизистой оболочки вдоль П-образного лоскута, ассистент помогает хирургу послойно сшить над катетером края лоскута, сформировав таким образом конусообразную трубку; чтобы катетер не выпадал, предварительно накладывают 3 шва - у основания лоскута, посередине и ближе к его верхушке; во время наложения швов ассистент подтягивает лоскут, помогая хирургу лучше сопоставить соединяемые края;
- до наложения последних одного-двух швов у конца трубчатого лоскута, ассистент извлекает катетер из пузыря, подводит к лоскуту конец мочеточника и погружает мочеточ-никовый катетер в пузырь через просвет лоскута, а вместе с ним и конец мочеточника. Разведя не сшитые еще края лоскута, ассистент дает возможность хирургу имплантировать в него конец мочеточника тем же приемом, как в лоханку, и после завязывания нитей помогает хирургу завершить формирование лоскута, подхватив последними швами и стенку мочеточника. Формирование трубчатого лоскута из стенки мочевого пузыря возможно также с помощью аппарата НЖКА-60 на резиновой трубке, которую проводят в просвет через разрез в области верхушки пузыря. Плотно прижав ее к стенке, замыкают под ней бранши инструмента, и формируют лоскут, как из большой кривизны желудка.
При дефекте средней трети мочеточника центральный его отрезок имплантируют в ободочную кишку. Наиболее подходящей для этого является сигмовидная кишка, в которую можно иногда вшить и правый мочеточник. Отведение мочи в восходящую кишку дает осложнения и может быть предпринято как временная мера. Имплантация мочеточника в кишку производится также по антирефлюксной методике, как и в пузырь, и задачи ассистента при этом не имеют существенных отличий. Местом имплантации в нисходящую или восходящую кишку избирают забрюшинный ее отдел, a paracolon дренируют. Для имплантации правого мочеточника в сигмовидную кишку его выводят в брюшную полость, а затем при возможности перитонизируют этот участок задним листком брюшины. Левый мочеточник имплантируют в заранее экстраперитони-зированный участок кишки.
При исключении перечисленных методов транспозиции мочеточника его выводят на кожу, образуя тем самым уретеростому. Это единственный способ хотя бы временно не удалять почку. В зависимости от уровня повреждения избирают наиболее близкое место на боковой стенке живота или в поясничной области. Ассистент помогает хирургу проделать узкий туннель из забрюшинной клетчатки через мышцы и фасции, надсечь кожу и вывести с помощью корнцанга на ее поверхность конец мобилизованного мочеточника, следя при этом, чтобы он не образовал перегиба. Перед перемещением мочеточник лучше катетеризовать и оставить катетер до заживления раны. Расщепленные стенки мочеточника фиксируют к краям небольшого разреза кожи.
Операции при острой обтурации мочеточника.Причиной острой окклюзии мочеточника, вызывающей необходимость оперативного устранения почечного блока, как правило, является камень. Сдавление мочеточника извне растущей опухолью или воспалительным инфильтратом при его рубцевании происходит постепенно. В таких случаях при невозможности выделить мочеточник накладывают пиелостому либо имплантируют мочеточник в кишку, либо удаляют почку, либо вообще не предпринимают операцию. Очень низко расположенные конкременты обычно удается низвести с помощью петли. Оперативное их извлечение является специализированным вмешательством, хотя бы потому, что перед этим производятся попытки инструментального удаления камня. Извлечение же камня из более высокого отдела мочеточника иногда возможно только оперативным путем.
Уретеролитотомия. Доступ к мочеточнику внебрю-шинный, уровень его зависит от места расположения конкремента. К тазовому отделу мочеточника возможен и чрезбрю-шинный доступ по клиническим показаниям.
Функции ассистента при операции:
- обеспечение доступа к соответствующему отделу мочеточника как и при его повреждении; обнаружение места окклюзии в "свежих" случаях может вызвать затруднения; при более поздней операции развивается гидроуретер и центральный отдел мочеточника выше камня обнаруживается довольно легко; несмотря на ограниченную зону непосредственного вмешательства на мочеточнике, он должен быть обнажен на большем протяжении как вверх, так и вниз; при смещении брюшинного мешка ассистент должен иметь в виду, что неизмененный мочеточник в средней его трети обычно смещается вместе с задним листком брюшины; тонкий мочеточник отличается от сосудов и иных анатомических образований перистальтикой и покрывающей его поверхность нежной сосудистой сетью;
- при обнаружении места окклюзии хирург подводит вначале выше, а затем ниже этого участка под мочеточник толстые нити и передает их ассистенту, который, приподнимая его за концы нитей, предотвращает миграцию конкремента по просвету мочеточника и подкладывает под него салфетку; обнаружению небольшого конкремента может способствовать предварительно введенный ретроградно мочеточниковый катетер; пальпация мочеточника до взятия его на держалки может привести к смещению камня;
- зафиксировав держалки, ассистент дает хирургу возможность подвести палец под участок, содержащий конкремент, и продольным разрезом рассечь над ним стенку мочеточника; если камень не выпадает в разрез, то ассистент разводит его края и помогает хирургу извлечь камень, после чего, слегка опустив верхнюю нить, аспирирует застойную мочу, поступающую из почки, и промывает мочеточник раствором новокаина; при этом из периферического отдела (ниже разреза и до нижней держалки) иногда вымываются раскрошившиеся при извлечении камня его осколки;
- если при уретеротомии или ревизии невскрытого мочеточника камень или его часть все же мигрируют по просвету вниз или вверх, то стараются его нащупать с помощью мочеточникового катетера или рукой и либо сверху сместить при вскрытом просвете в разрез, либо протолкнуть в мочевой пузырь, либо делают разрез над новым местом положения камня;
- после извлечения камня ассистент вместе с хирургом убеждается в полной проходимости мочеточника путем его зондирования как вверх, так и вниз;
- завершив ревизию мочеточника, ассистент помогает хирургу наложить на разрез редкие швы и удерживает подведенный к этому месту дренаж до его фиксации к ране.
При извлечении камня из узкого прилоханочного отдела мочеточника разрез его стенки продолжают на устье лоханки и зашивают затем во избежание сужения в поперечном направлении, для чего ассистент соответствующим образом растягивает держалки, которые накладывают на середины краев разреза. Мочеточник при этом подтягивается вверх, и его приходится дополнительно мобилизовать.
12.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБРЮШИННЫХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
Источники забрюшинных гнойников разнообразны, чем и определяются их первичная локализация и пути распространения. Сюда относятся передний и задний паранефрит, различные варианты парапанкреатита; забрюшинные флегмоны являются следствием острого аппендицита, перфорации задней стенки восходящей и нисходящей ободочной кишки (опухоль, язвенный колит, болезнь Крона) с гнойным расплавлением paracolon. Нередким источником забрюшинных гнойников является остеомиелит позвонков (с образованием характерных натечных абсцессов при туберкулезе) и костей таза. Распространяются на забрюшинную клетчатку гнойные процессы из брыжейки кишечника при ме-зентериальном лимфадените и т. п.
Частой причиной забрю-цшнной флегмоны являются травмы, особенно огнестрельные раны. Такие заболевания, как параметрит, паравези-кальные, ретроректальные и высокие параректальные абсцессы (подбрюшинные тазовые гнойники) также часто относятся к компетенции хирурга.
При операциях по поводу забрюшинных и подбрюшинных гнойных заболеваний часто обнаруживается их внутри брюшинный источник, что вызывает необходимость увеличения объема вмешательства. В то же время забрюшинная флегмона или абсцесс нередко выявляются в ходе полостной операции. Эти обстоятельства определяют хирургическую тактику и задачи ассистента. В рамках данного изложения невозможно, да и нет необходимости рассматривать все частные формы этих заболеваний и варианты их хирургического лечения. Поэтому ниже представлены только общие принципы ассистирования при таких операциях:
- ассистент обеспечивает хирургу боковой внебрюшинный или поясничный доступ для вскрытия и(или) дренирования забрюшинной флегмоны и промежностный (подвздошный, надлобковый или бедренный) - для дренирования подбрюшин-ного абсцесса или флегмоны; забрюшинные абсцессы в подвздошных областях вскрывают и дренируют через внебрюшинный подвздошный разрез; в любом случае ассистент защищает брюшину от повреждения (рис. 107);
107. Ассистент зашищает брюшинный мешок при внебрюшинном вскрытии и дренировании забрюшинного гнойника.
- если при операции по поводу забрюшинного гнойного процесса не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих сиюминутной лапаротомии, то ассистент, убедившись в этом вместе с хирургом, обеспечивает только рациональное дренирование гнойной раны;
- если при такой операции выявляются показания к лапаротомии, то, завершив санацию и внебрюшинное дренирование гнойника, в том числе при необходимости и наложение контрапертур, ассистент и хирург, поменяв халаты и перчатки, вскрывают брюшную полость; выполнив внутрибрюшинный этап операции, ассистент обеспечивает хирургу доступ для наложения швов на задний листок брюшины над забрюшинными дренажами либо для его изоляции со стороны брюшной полости с помощью марлевых тампонов;
- если при вскрытии забрюшинного гнойника обнаруживается его широкое сообщение с брюшной полостью, то задачей ассистента является предотвращение дополнительного поступления гноя в живот, для чего он обеспечивает эвакуацию гноя наружу и отграничивает ход в брюшную полость широкими тампонами, которые выводят в рану;
- если при вскрытии забрюшинного гнойника не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих хи рургического вмешательства, но че рез отслоенный брюшинный листок обнаруживается реактивный выпот, то ассистент после санации и дренирования гнойной полости обеспечивает хирургу возможность произвести пункцию, а при необходимости и дренирование брюшной полости, но через отдельный внебрюшинный разрез; если же по характеру выпота будет решено произвести лапаротомию, то от такого вида дренирования брюшной полости воздерживаются;
- если забрюшинный или подбрюшинный гнойный процесс обнаруживается во время внутрибрюшинной операции, то ассистент предпринимает меры к предотвращению опорожнения данного гнойника в брюшную полость, даже если он имеет с ней какое-либо сообщение (рис. 108); в таком случае внебрюшинное дренирование гнойника осуществляют до завершения операции в животе и только после этого заканчивают операцию, дренируют и зашивают брюшную полость, поменяв перчатки;
108. Изоляция брюшной полости салфеткой от забрюшинного гнойника, выявлен ного при лапаротомии.
- внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника до завершения операции в брюшной полости может быть поручено одному из ассистентов;
- если забрюшинный гнойник не сообщается с брюшной полостью, то его вскрывают и дренируют после зашивания брюшной стенки;
- если при вскрытии брюшной полости обнаруживается широкое сообщение забрюшинного гнойника с брюшной полостью, то его вынужденно опорожняют через живот, после чего ассистент обеспечивает хирургу возможность ревизии полости этого гнойника и ее внебрюшинного дренирования до зашивания живота, что также может быть поручено одному из ассистентов.
Частой причиной забрю-цшнной флегмоны являются травмы, особенно огнестрельные раны. Такие заболевания, как параметрит, паравези-кальные, ретроректальные и высокие параректальные абсцессы (подбрюшинные тазовые гнойники) также часто относятся к компетенции хирурга.
При операциях по поводу забрюшинных и подбрюшинных гнойных заболеваний часто обнаруживается их внутри брюшинный источник, что вызывает необходимость увеличения объема вмешательства. В то же время забрюшинная флегмона или абсцесс нередко выявляются в ходе полостной операции. Эти обстоятельства определяют хирургическую тактику и задачи ассистента. В рамках данного изложения невозможно, да и нет необходимости рассматривать все частные формы этих заболеваний и варианты их хирургического лечения. Поэтому ниже представлены только общие принципы ассистирования при таких операциях:
- ассистент обеспечивает хирургу боковой внебрюшинный или поясничный доступ для вскрытия и(или) дренирования забрюшинной флегмоны и промежностный (подвздошный, надлобковый или бедренный) - для дренирования подбрюшин-ного абсцесса или флегмоны; забрюшинные абсцессы в подвздошных областях вскрывают и дренируют через внебрюшинный подвздошный разрез; в любом случае ассистент защищает брюшину от повреждения (рис. 107);
- если при операции по поводу забрюшинного гнойного процесса не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих сиюминутной лапаротомии, то ассистент, убедившись в этом вместе с хирургом, обеспечивает только рациональное дренирование гнойной раны;
- если при такой операции выявляются показания к лапаротомии, то, завершив санацию и внебрюшинное дренирование гнойника, в том числе при необходимости и наложение контрапертур, ассистент и хирург, поменяв халаты и перчатки, вскрывают брюшную полость; выполнив внутрибрюшинный этап операции, ассистент обеспечивает хирургу доступ для наложения швов на задний листок брюшины над забрюшинными дренажами либо для его изоляции со стороны брюшной полости с помощью марлевых тампонов;
- если при вскрытии забрюшинного гнойника обнаруживается его широкое сообщение с брюшной полостью, то задачей ассистента является предотвращение дополнительного поступления гноя в живот, для чего он обеспечивает эвакуацию гноя наружу и отграничивает ход в брюшную полость широкими тампонами, которые выводят в рану;
- если при вскрытии забрюшинного гнойника не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих хи рургического вмешательства, но че рез отслоенный брюшинный листок обнаруживается реактивный выпот, то ассистент после санации и дренирования гнойной полости обеспечивает хирургу возможность произвести пункцию, а при необходимости и дренирование брюшной полости, но через отдельный внебрюшинный разрез; если же по характеру выпота будет решено произвести лапаротомию, то от такого вида дренирования брюшной полости воздерживаются;
- если забрюшинный или подбрюшинный гнойный процесс обнаруживается во время внутрибрюшинной операции, то ассистент предпринимает меры к предотвращению опорожнения данного гнойника в брюшную полость, даже если он имеет с ней какое-либо сообщение (рис. 108); в таком случае внебрюшинное дренирование гнойника осуществляют до завершения операции в животе и только после этого заканчивают операцию, дренируют и зашивают брюшную полость, поменяв перчатки;
- внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника до завершения операции в брюшной полости может быть поручено одному из ассистентов;
- если забрюшинный гнойник не сообщается с брюшной полостью, то его вскрывают и дренируют после зашивания брюшной стенки;
- если при вскрытии брюшной полости обнаруживается широкое сообщение забрюшинного гнойника с брюшной полостью, то его вынужденно опорожняют через живот, после чего ассистент обеспечивает хирургу возможность ревизии полости этого гнойника и ее внебрюшинного дренирования до зашивания живота, что также может быть поручено одному из ассистентов.
12.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЯХ
Опухоли, локализующиеся в забрюшинном пространстве, имеют разную органную и тканевую принадлежность и в связи с этим различную морфологическую характеристику и особенности роста. Связь опухоли с крупными сосудами, мочеточником, наличие регионарных метастазов в лимфатических узлах, расположенных по ходу подвздошных сосудов, аорты и нижней полой вены, часто делает удаление такого новообразования сложной и атипичной операцией. Учитывая трудности своевременного распознавания забрюшинных опухолей, радикальное вмешательство при установленном диагнозе нередко оказывается невозможным.
Наиболее частым видом таких опухолей являются опухоли почки - обычно гипернефромы. Не столь уж редки опухоли надпочечника - гормонально-активная феохромоцитома и злокачественный гипернефроидный рак. Жировая ткань дает начало липомам и липосаркомам. Дополняют этот список лимфосаркомы и нейробластомы.
В связи с чрезвычайным многообразием вариантов клини-ко-хирургических характеристик забрюшинных опухолей и связанных с этим вариантов хирургического вмешательства ниже описаны только некоторые общие принципы ассистирования при этих операциях.
Как и при любой операции, первой задачей ассистента является обеспечение доступа. В отличие от операций при гнойных процессах в забрюшинной клетчатке при такой же локализации опухоли только вне- или подбрюшинный подход к ней часто оказывается недостаточным, его дополняют вскрытием брюшной полости, не говоря уже о тех случаях, когда забрю-шинная локализация новообразования выясняется только после произведенной лапаротомии. Доступ может быть внебрюшинным, чрезбрюшинным и внебрюшинно-брюшинным.
Внебрюшинный доступ.При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу отстранение нависающего брюшинного мешка.
Чрезбрюшинный доступ.Для обеспечения широкого доступа в забрюшинное пространство через брюшную полость поступают двояко. В одном случае вскрывают боковой листок париетальной брюшины и, отслаивая его кнутри, попадают в забрюшинное пространство. Задача ассистента в этой ситуации сводится к смещению брюшинного мешка вместе с правой или левой половиной ободочной кишки медиально (как при гемиколэктомии) и одновременному отведению наружу боковой стенки живота, освобожденной от брюшины. Такой прием возможен при разрезе брюшной стенки, расположенном в стороне от белой линии,- подвздошном, подреберном, параректальном. При необходимости производят дополнительный разрез брюшной стенки или боковой стенки живота, а если нужен очень широкий подход к большой опухоли, то дополнительный разрез продолжают на поясничную область, превращая его в настоящую люмботомию, и на грудную стенку, - рассекая диафрагму, вскрыв плевралыгую полость, а при необходимости и резецировав XII ребро. Такое расширение доступа обеспечивает достаточный подход к верхнему полюсу увеличенной и неподвижной почки и к опухоли, исходящей из надпочечника. Для этого ассистент, отстранив органы брюшной полости и укрыв их, помогает хирургу выполнить дополнительный внебрюшинный разрез и подойти к опухоли.
В другом случае подход к забрюшинному пространству осуществляется путем вскрытия заднего листка брюшины без отслаивания ее и без дополнительных разрезов брюшной или грудной стенки. При больших опухолях это возможно только при широкой лапаротомии. Хороший простор дают срединный разрез от мечевидного отростка до лобка и разрез Куприянова. При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу возможность работы в забрюшинном пространстве, смещая органы брюшной полости с брыжейкой и проходящими в ней сосудами, что требует от него повышенного внимания и осторожности, в то время как хирург занят основным этапом операции.
Внебрюшинно-брюшинный доступ.Если при выполнении внебрюшинного подхода обнаруживается необходимость ревизии брюшной полости или иных хирургических действий на ее органах, то брюшинный мешок вскрывают. При недостаточной ширине доступа поясничный или подвздошный разрез продолжают на брюшную стенку. При таком подходе петли кишок обычно перемещаются в забрюшинную рану и начинают мешать выполнению операции. Ассистент при этом должен отстранять и смещать в сторону, противоположную ране, именно кишечные петли, так как объектом хирургического воздействия в таких случаях являются малоподвижные анатомические образования задней стенки брюшной полости (корень брыжейки, двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая кишка, органы малого таза).
При работе в забрюшинном пространстве ассистент должен страховать от случайного повреждения расположенные в нем органы (особенно мочеточник), кровеносные сосуды (особенно нижнюю полую вену и ее притоки) и ретроперитонеальные отделы органов, неполностью покрытых брюшиной (особенно двенадцатиперстную и прямую кишку, а также мочевой пузырь).
Для этого он должен хорошо различать вид задних отделов этих органов, иной, чем в брюшной полости. При геморрагическом пропитывании забрюшинной клетчатки, а также при опухолевой инфильтрации ассистент должен оценить любое изменение плотности, структуры и цвета ткани и обратить на это внимание хирурга. Любой тяж, представляющийся соединительнотканным, может оказаться в этих условиях (особенно при нарушении нормальных анатомических соотношений в связи с опухолью и с самой операцией) мочеточником или важным кровеносным сосудом.
Удаление доброкачественных новообразований, таких, например, как забрюшинная липома, не имеет каких-либо специфических особенностей. Удаление злокачественных опухолей, исходящих из органа, производится по общим правилам, включающим удаление прилежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов, обычно расположенных по ходу крупных вен. Так, нефрэктомия при раке включает в себя удаление околопочечной клетчатки и нередко необходимость скелетиро-вания на значительном протяжении нижней полой вены и аорты, что предъявляет дополнительные требования к технике ассистирования. Удаление надпочечника требует обеспечения последовательной перевязки всех трех пар его артерий, в анатомии которых ассистент должен быть четко ориентирован, иначе он может повредить их зеркалом, что приведет к сильному кровотечению. При феохромоцитоме обращение с тканью самой опухоли должно быть чрезвычайно щадящим, иначе может произойти выброс в кровеносное русло вазоак-тивных веществ.
К операциям по поводу забрюшинных новообразований ассистент должен быть заблаговременно хорошо подготовлен.
Наиболее частым видом таких опухолей являются опухоли почки - обычно гипернефромы. Не столь уж редки опухоли надпочечника - гормонально-активная феохромоцитома и злокачественный гипернефроидный рак. Жировая ткань дает начало липомам и липосаркомам. Дополняют этот список лимфосаркомы и нейробластомы.
В связи с чрезвычайным многообразием вариантов клини-ко-хирургических характеристик забрюшинных опухолей и связанных с этим вариантов хирургического вмешательства ниже описаны только некоторые общие принципы ассистирования при этих операциях.
Как и при любой операции, первой задачей ассистента является обеспечение доступа. В отличие от операций при гнойных процессах в забрюшинной клетчатке при такой же локализации опухоли только вне- или подбрюшинный подход к ней часто оказывается недостаточным, его дополняют вскрытием брюшной полости, не говоря уже о тех случаях, когда забрю-шинная локализация новообразования выясняется только после произведенной лапаротомии. Доступ может быть внебрюшинным, чрезбрюшинным и внебрюшинно-брюшинным.
Внебрюшинный доступ.При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу отстранение нависающего брюшинного мешка.
Чрезбрюшинный доступ.Для обеспечения широкого доступа в забрюшинное пространство через брюшную полость поступают двояко. В одном случае вскрывают боковой листок париетальной брюшины и, отслаивая его кнутри, попадают в забрюшинное пространство. Задача ассистента в этой ситуации сводится к смещению брюшинного мешка вместе с правой или левой половиной ободочной кишки медиально (как при гемиколэктомии) и одновременному отведению наружу боковой стенки живота, освобожденной от брюшины. Такой прием возможен при разрезе брюшной стенки, расположенном в стороне от белой линии,- подвздошном, подреберном, параректальном. При необходимости производят дополнительный разрез брюшной стенки или боковой стенки живота, а если нужен очень широкий подход к большой опухоли, то дополнительный разрез продолжают на поясничную область, превращая его в настоящую люмботомию, и на грудную стенку, - рассекая диафрагму, вскрыв плевралыгую полость, а при необходимости и резецировав XII ребро. Такое расширение доступа обеспечивает достаточный подход к верхнему полюсу увеличенной и неподвижной почки и к опухоли, исходящей из надпочечника. Для этого ассистент, отстранив органы брюшной полости и укрыв их, помогает хирургу выполнить дополнительный внебрюшинный разрез и подойти к опухоли.
В другом случае подход к забрюшинному пространству осуществляется путем вскрытия заднего листка брюшины без отслаивания ее и без дополнительных разрезов брюшной или грудной стенки. При больших опухолях это возможно только при широкой лапаротомии. Хороший простор дают срединный разрез от мечевидного отростка до лобка и разрез Куприянова. При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу возможность работы в забрюшинном пространстве, смещая органы брюшной полости с брыжейкой и проходящими в ней сосудами, что требует от него повышенного внимания и осторожности, в то время как хирург занят основным этапом операции.
Внебрюшинно-брюшинный доступ.Если при выполнении внебрюшинного подхода обнаруживается необходимость ревизии брюшной полости или иных хирургических действий на ее органах, то брюшинный мешок вскрывают. При недостаточной ширине доступа поясничный или подвздошный разрез продолжают на брюшную стенку. При таком подходе петли кишок обычно перемещаются в забрюшинную рану и начинают мешать выполнению операции. Ассистент при этом должен отстранять и смещать в сторону, противоположную ране, именно кишечные петли, так как объектом хирургического воздействия в таких случаях являются малоподвижные анатомические образования задней стенки брюшной полости (корень брыжейки, двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая кишка, органы малого таза).
При работе в забрюшинном пространстве ассистент должен страховать от случайного повреждения расположенные в нем органы (особенно мочеточник), кровеносные сосуды (особенно нижнюю полую вену и ее притоки) и ретроперитонеальные отделы органов, неполностью покрытых брюшиной (особенно двенадцатиперстную и прямую кишку, а также мочевой пузырь).
Для этого он должен хорошо различать вид задних отделов этих органов, иной, чем в брюшной полости. При геморрагическом пропитывании забрюшинной клетчатки, а также при опухолевой инфильтрации ассистент должен оценить любое изменение плотности, структуры и цвета ткани и обратить на это внимание хирурга. Любой тяж, представляющийся соединительнотканным, может оказаться в этих условиях (особенно при нарушении нормальных анатомических соотношений в связи с опухолью и с самой операцией) мочеточником или важным кровеносным сосудом.
Удаление доброкачественных новообразований, таких, например, как забрюшинная липома, не имеет каких-либо специфических особенностей. Удаление злокачественных опухолей, исходящих из органа, производится по общим правилам, включающим удаление прилежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов, обычно расположенных по ходу крупных вен. Так, нефрэктомия при раке включает в себя удаление околопочечной клетчатки и нередко необходимость скелетиро-вания на значительном протяжении нижней полой вены и аорты, что предъявляет дополнительные требования к технике ассистирования. Удаление надпочечника требует обеспечения последовательной перевязки всех трех пар его артерий, в анатомии которых ассистент должен быть четко ориентирован, иначе он может повредить их зеркалом, что приведет к сильному кровотечению. При феохромоцитоме обращение с тканью самой опухоли должно быть чрезвычайно щадящим, иначе может произойти выброс в кровеносное русло вазоак-тивных веществ.
К операциям по поводу забрюшинных новообразований ассистент должен быть заблаговременно хорошо подготовлен.
12.5. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
Неотложные операции на сосудах забрюшинного пространства и на забрюшинных отделах внутрибрюшинных сосудов производят в основном при травмах, тромбоэмболиях и разрыве аневризмы. Среди двух последних причин наибольшее практическое значение имеет тромбоэмболия верхней (редко нижней) брыжеечной артерии и бифуркации аорты, а также разрыв аневризмы брюшной аорты или аневризмы подвздошной артерии.
Операции при травмах забрюшинных сосудов.При повреждении крупных сосудов пострадавшие попадают на операционный стол обычно только в том случае, если небольшая рана затампонирована сгустком и кровотечение прекратилось либо если их успевают доставить за очень короткий срок. Изолированное повреждение сосудов наблюдается редко, поэтому обычно операцию начинают с лапаротомии, при которой обнаруживается забрюшинная гематома, иногда очень большая и, как правило, большее или меньшее количество крови в брюшной
полости. Доступ к поврежденному сосуду в таких случаях осуществляют через задний листок брюшины.
Общие обязанности ассистента при этих операциях (см. также операции при кровотечении в разделах 3.1, 4.2) сводятся к следующему;
- осушение брюшной полости в пределах, обеспечивающих ориентировочную ревизию и доступ к гематоме; при повреждении внутрибрюшинных сосудов совместно с хирургом наложение на них зажимов без перевязки - только временный гемостаз; при повреждении паренхиматозных органов -только вынужденный гемостаз при продолжающемся кровотечении путем наложения швов, если тампонада оказывается неэффективной; при повреждении полых органов - только временная их герметизация;
Операции при травмах забрюшинных сосудов.При повреждении крупных сосудов пострадавшие попадают на операционный стол обычно только в том случае, если небольшая рана затампонирована сгустком и кровотечение прекратилось либо если их успевают доставить за очень короткий срок. Изолированное повреждение сосудов наблюдается редко, поэтому обычно операцию начинают с лапаротомии, при которой обнаруживается забрюшинная гематома, иногда очень большая и, как правило, большее или меньшее количество крови в брюшной
полости. Доступ к поврежденному сосуду в таких случаях осуществляют через задний листок брюшины.
Общие обязанности ассистента при этих операциях (см. также операции при кровотечении в разделах 3.1, 4.2) сводятся к следующему;
- осушение брюшной полости в пределах, обеспечивающих ориентировочную ревизию и доступ к гематоме; при повреждении внутрибрюшинных сосудов совместно с хирургом наложение на них зажимов без перевязки - только временный гемостаз; при повреждении паренхиматозных органов -только вынужденный гемостаз при продолжающемся кровотечении путем наложения швов, если тампонада оказывается неэффективной; при повреждении полых органов - только временная их герметизация;