Страница:
При ущемлении большого отрезка кишки во внутренней или наружной грыже ассистент принимает у хирурга порции извлекаемых им из грыжевого мешка кишечных петель.
Одним из методов завершения операции при острой непроходимости является обеспечение длительной декомпрессии кишечника. Среди различных вариантов декомпрессии широкое распространение получил способ И.Д-Житнюка, заключающийся в проведении в просвет тонкой кишки через цекостому длинной трубки со множеством боковых отверстий.
Выполнение этого этапа требует хорошей помощи ассистента. Само по себе формирование небольшого свища на куполе слепой кишки не требует специального описания. Предварительно накладывают кисетный шов, окаймляющий отверстие, достаточное для введения трубки диаметром 0,6-0,8 см. Наиболее трудным моментом является ретроградное проведение трубки через илеоцекальный клапан.
Для этого ассистент берет в одну руку слепую кишку, а в другую подвздошную и расправляет илеоцекальный угол, слегка растягивая обе кишки в стороны. Хирург, нащупав жом, проводит через него трубку. Ассистент захватывает конец трубки и далее вместе с хирургом "в четыре руки" нанизывает на нее тонкую кишку на необходимом протяжении, после чего затягивает и завязывает кисетный шов на слепой кишке. Выполнение этой, казалось бы, простой процедуры иногда затруднено, так как трубка упорно "не хочет" проходить через жом.
Предусмотреть все возможные приемы ее проведения невозможно, наиболее результативный находят на месте. Ассистент при этом должен руководствоваться следующими правилами:
- не допускать образования большой петли в просвете слепой кишки;
- все время поддерживать конец трубки в просвете слепой кишки в состоянии "пружинящей фиксации" с небольшим изгибом; при этом конец трубки должен упираться в жом;
- как только конец трубки проскользнул в подвздошную кишку, ассистент прочно захватывает его, фиксируя трубку от обратного выскальзывания пальцем, прижатым через стенку кишки к выемке бокового отверстия трубки;
- если таким приемом провести трубку не удается, то через отдаленное боковое окно в ее просвет до конца вводят проводник (маточный зонд), и эту более жесткую конструкцию проводят в подвздошную кишку; ассистент удерживает трубку в просвете, фиксируя ее за последнее боковое окно, а хирург извлекает проводник.
Энтеропликация.При рецидивирующей спаечной непроходимости, требующей повторных операций, особенно при плоскостных сращениях, влекущих образование перегибов и "двустволок", иногда прибегают к операции энтеропликации (по Ноблю), которая должна обеспечить заданное фиксированное сращение кишечных петель в положении, исключающем спонтанные перегибы и рецидив непроходимости.
Предложено много вариантов энтеропликации, так как она не в полной мере оправдала возлагавшиеся на нее надежды. Тем не менее эта операция сохраняется в арсенале хирурга. Важным компонентом энтеропликации является широкая резекция большого сальника, являющегося источником большинства всех "неприятностей" при спаечной болезни.
Задачи ассистента при энтеропликации:
- при наложении шва "кишка-кишка" (рис. 84) удерживать сшиваемые петли в умеренно натянутом состоянии параллельно друг другу, вложив палец одной руки во внутреннюю часть изгиба кишки при переходе одной петли в другую и захватив двумя пальцами другой руки противоположный участок (конец) обеих петель;
- при наложении шва "брыжейка-брыжейка" развертывать наружу двумя руками параллельно расположенные кишечные петли, сближая между собой их брыжейки и поддерживая их в слегка натянутом состоянии, обеспечить хирургу доступ к корню и видимость мезентериальных сосудов;
- участвовать вместе с хирургом в планировании длины сшиваемых петель;
- по мере наложения швов укладывать правильными рядами в брюшную полость сшитые отделы и последовательно извлекать из нее свободные участки тонкой кишки.
8.6. ОПЕРАЦИИ НА БРЫЖЕЙКЕ КИШЕЧНИКА
Удаление мезентериальных лимфатических узлов.При этом простом вмешательстве, обычно производимом в качестве биопсии, ассистент выпячивает лимфатический узел или группу узлов пальцем со стороны листка брыжейки, противоположного рассекаемому, показывая одновременно хирургу расположение мезентериальных сосудов. После удаления узла он помогает хирургу осуществить гемостаз и наложить швы на серозный листок брыжейки; в случае возникновения увеличивающейся гематомы - придавливает пальцем на протяжении поврежденный сосуд.
Удаление кисты брыжейки.Эти кисты имеют различное происхождение. Часто они не связаны с мезентериальными сосудами, и при вылущивании такой кисты ассистент осторожно выпячивает ее в сторону хирурга, смещая и как бы снимая с нее клетчатку с сосудами, "раздевает" кисту. При большой кисте вылущивание без перевязки и пересечения покрывающих ее сосудов не всегда удается и задачей ассистента является показ хирургу архитектоники мезентериальных сосудов по обе стороны кисты. Дальнейшие действия ассистента не требуют пояснения.
Резекция брыжейки.Операция производится при опухоли, исходящей из брыжейки или врастающей в брыжейку. Если отойти от магистральных сосудов не удается, то одновременно приходится резецировать здоровую кишку. При этой атипичной операции ассистент должен распластывать брыжейку по периферии опухоли, чтобы хирург мог четко определить границы иссечения тканей и сосуды, подлежащие перевязке. При такой операции оказывается весьма полезной "трансиллюминация" по М.З.Сигалу-выявление сосудистой сети вблизи охгухоли "на просвет" с помощью осветителя, который ассистент последовательно перемещает вокруг опухоли.
После иссечения опухоли ассистент совместно с хирургом оценивает состояние кишки. Если необходимость резекции кишки до удаления опухоли не вызывает сомнений, то ассистент по указанию хирурга пальцами пережимает сосуды, подлежащие перевязке, что дает возможность определить границы резекции кишки и выполнить ее единым блоком.
Мезосигмопликация.Операция Гаген-Торна применяется иногда как паллиативное вмешательство при долихосигме с тенденцией к образованию заворота. Она приемлема, если от резекции кишки по каким-либо причинам воздерживаются. Задачи ассистента при этой операции:
- извлечь сигмовидную кишку и, расправив брыжейку у корня, дать хирургу возможность рассечь рубцы, стягивающие в этом месте оба ее колена; именно эти рубцы способствуют завороту и образуются при каждом завороте, даже расправляемом с помощью сифонной клизмы; такие рубцы имеются на обеих поверхностях брыжейки; результатом их рассечения должно стать значительное расхождение между собой приводящего и отводящего колен сигмовидной кишки, которая вместо контура лиры должна приобрести Л-образный контур;
- широко распластать брыжейку сигмовидной кишки на всем протяжении, показывая хирургу медиальную ее поверхность и проходящие в ней сосуды, дать ему возможность провести несколько рядов параллельных гофрирующих швов по направлению от петли кишки к корню ее брыжейки; не затягивая нити, предоставить ему возможность провести такие же швы через латеральную поверхность брыжейки;
- ослабиЕ натяжение кишки, дать хирургу возможность последовательно с одной и с другой стороны связать концы нитей, после чего гофрированная брыжейка значительно укорачивается.
При значительной длине брыжейки целесообразнее производить мезосигмопликацию отдельными порциями, завязывая параллельные нити после 2-3 вколов иглы как с одной, так и с другой стороны брыжейки. При этом образуется несколько достаточно прочных параллельных горизонтальных складок, не деформирующих брыжейку и сосуды, но достигающих той же цели. Особенно важно сформировать эти складки, препятствующие сближению колен кишки, у самого их основания, чтобы сохранить вновь созданный П-образный ее контур.
Удаление кисты брыжейки.Эти кисты имеют различное происхождение. Часто они не связаны с мезентериальными сосудами, и при вылущивании такой кисты ассистент осторожно выпячивает ее в сторону хирурга, смещая и как бы снимая с нее клетчатку с сосудами, "раздевает" кисту. При большой кисте вылущивание без перевязки и пересечения покрывающих ее сосудов не всегда удается и задачей ассистента является показ хирургу архитектоники мезентериальных сосудов по обе стороны кисты. Дальнейшие действия ассистента не требуют пояснения.
Резекция брыжейки.Операция производится при опухоли, исходящей из брыжейки или врастающей в брыжейку. Если отойти от магистральных сосудов не удается, то одновременно приходится резецировать здоровую кишку. При этой атипичной операции ассистент должен распластывать брыжейку по периферии опухоли, чтобы хирург мог четко определить границы иссечения тканей и сосуды, подлежащие перевязке. При такой операции оказывается весьма полезной "трансиллюминация" по М.З.Сигалу-выявление сосудистой сети вблизи охгухоли "на просвет" с помощью осветителя, который ассистент последовательно перемещает вокруг опухоли.
После иссечения опухоли ассистент совместно с хирургом оценивает состояние кишки. Если необходимость резекции кишки до удаления опухоли не вызывает сомнений, то ассистент по указанию хирурга пальцами пережимает сосуды, подлежащие перевязке, что дает возможность определить границы резекции кишки и выполнить ее единым блоком.
Мезосигмопликация.Операция Гаген-Торна применяется иногда как паллиативное вмешательство при долихосигме с тенденцией к образованию заворота. Она приемлема, если от резекции кишки по каким-либо причинам воздерживаются. Задачи ассистента при этой операции:
- извлечь сигмовидную кишку и, расправив брыжейку у корня, дать хирургу возможность рассечь рубцы, стягивающие в этом месте оба ее колена; именно эти рубцы способствуют завороту и образуются при каждом завороте, даже расправляемом с помощью сифонной клизмы; такие рубцы имеются на обеих поверхностях брыжейки; результатом их рассечения должно стать значительное расхождение между собой приводящего и отводящего колен сигмовидной кишки, которая вместо контура лиры должна приобрести Л-образный контур;
- широко распластать брыжейку сигмовидной кишки на всем протяжении, показывая хирургу медиальную ее поверхность и проходящие в ней сосуды, дать ему возможность провести несколько рядов параллельных гофрирующих швов по направлению от петли кишки к корню ее брыжейки; не затягивая нити, предоставить ему возможность провести такие же швы через латеральную поверхность брыжейки;
- ослабиЕ натяжение кишки, дать хирургу возможность последовательно с одной и с другой стороны связать концы нитей, после чего гофрированная брыжейка значительно укорачивается.
При значительной длине брыжейки целесообразнее производить мезосигмопликацию отдельными порциями, завязывая параллельные нити после 2-3 вколов иглы как с одной, так и с другой стороны брыжейки. При этом образуется несколько достаточно прочных параллельных горизонтальных складок, не деформирующих брыжейку и сосуды, но достигающих той же цели. Особенно важно сформировать эти складки, препятствующие сближению колен кишки, у самого их основания, чтобы сохранить вновь созданный П-образный ее контур.
8.7. АППЕНДЭКТОМИЯ
Эта операция является наиболее частой в практике общего хирурга, и с нее обычно начинают свое обучение полостной хирургии студенты старших курсов. Операция относится к числу простых, но может оказаться и чрезвычайно сложной. Учитывая эти обстоятельства, ассистирование при типичной аппендэктомии приводится здесь наиболее подробно со всеми этапами:
- как только хирург произведет разрез кожи и подкожной клетчатки, ассистент разводит рану крючками и помогает ему в осуществлении гемостаза, накладывая зажимы и перевязывая -сосуды на латеральной стороне раны;
- если перевязка сосудов откладывается на "обратный путь" из брюшной полости, то ассистент поднимает все зажимы с каждой стороны, давая хирургу возможность обложить кожу большими марлевыми салфетками, и скрепляет их в верхнем
углу раны зажимами (хирург скрепляет нижний угол); если перевязывают все сосуды, то фиксация обкладывающих салфеток производится любым способом, нравящимся данной бригаде;
- вновь разведя рану, ассистент дает хирургу возможность рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; перемещая крючки ближе к углам раны, он помогает ему сделать этот разрез достаточно длинным;
- рассеченный апоневроз ассистент сразу же разводит крючками Фарабефа, направляя латеральный крючок на spina ilei anterior superior и устанавливая медиальный крючок напротив;
- после того как хирург надсечет фасцию и расслоит мышечные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота между крючками, ассистент тотчас же вводит крючки длинными браншами в эту щель, довольно сильно растягивает их вдоль оси раны и одновременно приподнимает;
- после того как хирург рассечет поперечную фасцию, обложит рану вторым рядом салфеток, вскроет брюшину, захватит ее края зажимами Микулича (вместе с салфетками или без них), ассистент перемещает крючки короткими браншами в брюшную полость и осторожно, но настойчиво растягивает их по оси раны; до этого он может, не вынимая, но отпустив крючки, помочь хирургу в перечисленных его действиях;
- как только хирург найдет слепую кишку и извлечет ее купол в рану, он передает его ассистенту, который отпускает верхний крючок и держит слепую кишку с помощью влажной марлевой салфетки (рис. 85); если поиски слепой кишки затруднены, то ассистент помогает, используя крючки, лопатку Буяльского, тупфер или иным способом по указанию хирурга;
85. Ассистент удерживает купол слепой кишки при аппендэктомии.
- после того как хирург извлечет червеобразный отросток, ассистент удаляет крючки из брюшной полости или отпускает оба крючка, погружает избыток купола слепой кишки в живот и берет из рук хирурга зажим, который тот уже наложил на брыжеечку отростка вблизи его верхушки;
- придерживая кишку и приподнимая верхушку отростка, ассистент дает хирургу возможность либо перевязать брыжеечку с помощью иглы Дешана, либо, наложив на нее предварительно кровоостанавливающий зажим, отсечь отросток от брыжеечки и прошить ее под зажимом; в любом случае ассистент показывает хирургу брыжеечку на всем протяжении, особенно у основания отростка, и следит за тем, чтобы лигатура не ложилась очень близко к стенке отростка, так как в этом случае она может соскользнуть; при короткой и деформированной брыжеечке ассистент расправляет ее, подтягивая среднюю часть отростка вверх; концы завязанной нити ассистент сразу срезает;
- отсеченный от брыжеечки отросток ассистент поднимает вертикально,
давая хирургу возможность наложить раздавливающий зажим на его основание, и сразу же берет этот зажим у хирурга;
- когда хирург подведет под зажим кетгутовую лигатуру, ассистент снимает зажим, давая ему возможность перевязать основание отростка, и срезает конец нити (рис. 86);
86. Ассистент перенакладывает зажим, позволяя хирургу прочно перевязать основание червеобразного отростка.
- во время наложения кисетного шва ассистент отклоняет отросток в сторону, противоположную игле, расправляет стенку кишки и следит за тем, чтобы в нить не попала культя брыжеечки отростка;
- после того как хирург наложит зажим на отросток периферийнее лигатуры, ассистент передает ему зажим, удерживающий верхушку отростка, а сам придерживает анатомическим пинцетом основание отростка и другой рукой -стенку кишки в стороне от кисетного шва;
- после того как хирург, подложив под основание отростка тупфер, пересечет отросток, сбросит в таз препарат с двумя зажимами, смажет просвет культи отростка спиртовым раствором йода, сбросит в таз тупфер, возьмет в руки концы нитей кисетного шва и слегка подтянет их, ассистент погружает в кисет сомкнутыми браншами своего пинцета культю отростка, а после затягивания шва извлекает и сбрасывает пинцет, отрезает конец нити завязанного шва и моет перчатки;
- при наложении Z-образного шва ассистент расправляет стенку кишки и удерживает на весу конец нити, а после завязывания шва -срезает концы;
- в то время как хирург прикладывает к культе брыжеечки отростка контрольный марлевый тампон, ассистент приподнимает крючками края раны, давая хирургу возможность погрузить слепую кишку в брюшную полость вместе с тампоном;
- далее ассистент извлекает крючки из брюшной полости и раздвигает ими мышцы; если марлевые салфетки были прикреплены к брюшине, то он вместе с хирургом освобождает марлю от зажимов Микулича, перекладывает их только на брюшину и удаляет обкладывающие салфетки, а также осторожно извлекает контрольный тампон и вместе с хирургом убеждается в надежности гемостаза;
- при послойном зашивании брюшной стенки ассистент работает в основном крючками, обеспечивая хирургу должную видимость каждого слоя, а при необходимости удерживает концы нитей и срезает их.
Операция по поводу аппендицита может протекать атипично. В таких случаях ассистент сообразуется с конкретными условиями и указаниями хирурга.
- как только хирург произведет разрез кожи и подкожной клетчатки, ассистент разводит рану крючками и помогает ему в осуществлении гемостаза, накладывая зажимы и перевязывая -сосуды на латеральной стороне раны;
- если перевязка сосудов откладывается на "обратный путь" из брюшной полости, то ассистент поднимает все зажимы с каждой стороны, давая хирургу возможность обложить кожу большими марлевыми салфетками, и скрепляет их в верхнем
углу раны зажимами (хирург скрепляет нижний угол); если перевязывают все сосуды, то фиксация обкладывающих салфеток производится любым способом, нравящимся данной бригаде;
- вновь разведя рану, ассистент дает хирургу возможность рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; перемещая крючки ближе к углам раны, он помогает ему сделать этот разрез достаточно длинным;
- рассеченный апоневроз ассистент сразу же разводит крючками Фарабефа, направляя латеральный крючок на spina ilei anterior superior и устанавливая медиальный крючок напротив;
- после того как хирург надсечет фасцию и расслоит мышечные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота между крючками, ассистент тотчас же вводит крючки длинными браншами в эту щель, довольно сильно растягивает их вдоль оси раны и одновременно приподнимает;
- после того как хирург рассечет поперечную фасцию, обложит рану вторым рядом салфеток, вскроет брюшину, захватит ее края зажимами Микулича (вместе с салфетками или без них), ассистент перемещает крючки короткими браншами в брюшную полость и осторожно, но настойчиво растягивает их по оси раны; до этого он может, не вынимая, но отпустив крючки, помочь хирургу в перечисленных его действиях;
- как только хирург найдет слепую кишку и извлечет ее купол в рану, он передает его ассистенту, который отпускает верхний крючок и держит слепую кишку с помощью влажной марлевой салфетки (рис. 85); если поиски слепой кишки затруднены, то ассистент помогает, используя крючки, лопатку Буяльского, тупфер или иным способом по указанию хирурга;
- после того как хирург извлечет червеобразный отросток, ассистент удаляет крючки из брюшной полости или отпускает оба крючка, погружает избыток купола слепой кишки в живот и берет из рук хирурга зажим, который тот уже наложил на брыжеечку отростка вблизи его верхушки;
- придерживая кишку и приподнимая верхушку отростка, ассистент дает хирургу возможность либо перевязать брыжеечку с помощью иглы Дешана, либо, наложив на нее предварительно кровоостанавливающий зажим, отсечь отросток от брыжеечки и прошить ее под зажимом; в любом случае ассистент показывает хирургу брыжеечку на всем протяжении, особенно у основания отростка, и следит за тем, чтобы лигатура не ложилась очень близко к стенке отростка, так как в этом случае она может соскользнуть; при короткой и деформированной брыжеечке ассистент расправляет ее, подтягивая среднюю часть отростка вверх; концы завязанной нити ассистент сразу срезает;
- отсеченный от брыжеечки отросток ассистент поднимает вертикально,
давая хирургу возможность наложить раздавливающий зажим на его основание, и сразу же берет этот зажим у хирурга;
- когда хирург подведет под зажим кетгутовую лигатуру, ассистент снимает зажим, давая ему возможность перевязать основание отростка, и срезает конец нити (рис. 86);
- во время наложения кисетного шва ассистент отклоняет отросток в сторону, противоположную игле, расправляет стенку кишки и следит за тем, чтобы в нить не попала культя брыжеечки отростка;
- после того как хирург наложит зажим на отросток периферийнее лигатуры, ассистент передает ему зажим, удерживающий верхушку отростка, а сам придерживает анатомическим пинцетом основание отростка и другой рукой -стенку кишки в стороне от кисетного шва;
- после того как хирург, подложив под основание отростка тупфер, пересечет отросток, сбросит в таз препарат с двумя зажимами, смажет просвет культи отростка спиртовым раствором йода, сбросит в таз тупфер, возьмет в руки концы нитей кисетного шва и слегка подтянет их, ассистент погружает в кисет сомкнутыми браншами своего пинцета культю отростка, а после затягивания шва извлекает и сбрасывает пинцет, отрезает конец нити завязанного шва и моет перчатки;
- при наложении Z-образного шва ассистент расправляет стенку кишки и удерживает на весу конец нити, а после завязывания шва -срезает концы;
- в то время как хирург прикладывает к культе брыжеечки отростка контрольный марлевый тампон, ассистент приподнимает крючками края раны, давая хирургу возможность погрузить слепую кишку в брюшную полость вместе с тампоном;
- далее ассистент извлекает крючки из брюшной полости и раздвигает ими мышцы; если марлевые салфетки были прикреплены к брюшине, то он вместе с хирургом освобождает марлю от зажимов Микулича, перекладывает их только на брюшину и удаляет обкладывающие салфетки, а также осторожно извлекает контрольный тампон и вместе с хирургом убеждается в надежности гемостаза;
- при послойном зашивании брюшной стенки ассистент работает в основном крючками, обеспечивая хирургу должную видимость каждого слоя, а при необходимости удерживает концы нитей и срезает их.
Операция по поводу аппендицита может протекать атипично. В таких случаях ассистент сообразуется с конкретными условиями и указаниями хирурга.
Глава 9. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Из всего многообразия операций, производимых при заболеваниях и повреждениях печени и желчевыводящих путей, часть из которых требуют высокого хирургического мастерства и специального технического обеспечения, здесь приводятся только наиболее частые вмешательства, типичные для общехирургического стационара. Планируя же повторные реконструктивные операции на внепеченочных протоках или резекцию печени, комплектуют бригаду из числа тех, кто уверенно владеет техникой операций в этой области. Замечу, что хирург, оперирующий даже на желчном пузыре, оказывается в силу определенных анатомических условий работы в подпеченочном пространстве весьма зависимым от качества ассистирования.
9.1. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Эта простая операция может оказаться спасительной при деструктивном холецистите у крайне тяжелых больных, состояние которых не позволяет удалить желчный пузырь. Холеци-стостомию производят также для временной декомпрессии билиарной системы при остром панкреатите и иногда даже при обтурационной желтухе. Наложение холецистостомы не требует доступа к шейке желчного пузыря и к протокам, а дно пузыря, который, как правило, увеличен, располагается вблизи брюшной стенки и нередко выпячивает ее изнутри. Эти
обстоятельства делают операцию доступной даже начинающему хирургу. Описывая технику ассистирования при операциях на желчных путях, я предполагаю, что хирург использует косой подреберный доступ Федорова или Кохера, создающий наиболее выгодные условия для работы, хотя имеется немало приверженцев срединного разреза. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- по вскрытии брюшной полости поднять реберную дугу зеркалом и ввести большую распластанную марлевую салфетку под диафрагму (рис. 87);
87. Места введения отграничивающих марлевых салфеток при операциях по поводу острого холецистита.
- ввести три такие же салфетки; в правый боковой канал, вдоль нижней поверхности пузыря по направлению к его шейке, оттеснив печеночный угол ободочной кишки, и медиально, отстраняя желудок;
- если пузырь сращен с этими образованиями либо дно его покрыто большим сальником, то ассистент вводит салфетки по мере того как хирург обнажает пузырь на необходимую глубину; вводить и удерживать эти салфетки лучше рукой, а не инструментом;
- при пункции пузыря ассистент пережимает соединительную трубку, прекращая ток жидкости во время снятия и опорожнения шприца, и отпускает зажим при надетом на канюлю шприце; при аспирации остатков содержимого пузыря ассистент проводит свою ладонь под его стенку и осторожным движением сложенными пальцами подает это содержимое от шейки ко дну;
- в момент извлечения иглы ассистент накладывает на дно пузыря в месте пункции окончатый зажим Люэра и смазывает отверстие спиртовым раствором йода;
- при наложении кисетного шва на дно пузыря ассистент, отклоняя зажим в разные стороны, дает хирургу возможность выбрать удобные участки для проведения иглы;
- при вскрытии просвета пузыря ассистент приподнимает его дно пинцетом, одновременно защищая наложенный кисетный шов, и эвакуирует остаток содержимого пузыря с помощью электроаспиратора;
- если пузырь содержит крупные конкременты, то его лучше вскрыть до наложения кисетного шва, проведя предварительно две нити-держалки в области дна; при вскрытии просвета ассистент приподнимает эти нити;
- при извлечении конкрементов из пузыря с помощью ложки ассистент подкладывает дополнительную салфетку, на которую иногда выпадают извлекаемые камни, а затем удаляет салфетку вместе с ними;
- при подготовке дренажной трубки ассистент слегка растягивает ее, помогая хирургу прошить или обвязать трубку кетгутовой нитью;
- при прошивании концами этих нитей краев стенки пузыря вблизи проделанного отверстия ассистент придерживает трубку и следит, чтобы хирург видел кисетный шов и прошивал стенку кнутри от него (рис. 88);
- при завязывании нитей ассистент вводит конец трубки в просвет пузыря и следит за тем, чтобы она там не перегибалась;
- при затягивании и завязывании кисетного шва ассистент инвагинирует трубку в просвет пузыря вместе с участком подшитой к ней стенки;
- если холецистостома накладывается "на протяжении", то при извлечении салфеток ассистент помещает свою ладонь между пузырем и удаляемой салфеткой (рис. 89), давая хирургу возможность сразу же ввести отграничивающие пузырь тампоны на нужную глубину;
88. Что должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.
89. Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.
- если дно пузыря доходит до брюшной стенки, то, удалив салфетки, ассистент помогает хирургу вшить пузырь в рану, подтягивая его дно за несрезанные концы нитей кисетного шва и работая одновременно крючком; подтягивать пузырь за трубку не следует;
- помогает хирургу послойно ушить брюшную стенку до трубки и тампонов, если их оставляют.
обстоятельства делают операцию доступной даже начинающему хирургу. Описывая технику ассистирования при операциях на желчных путях, я предполагаю, что хирург использует косой подреберный доступ Федорова или Кохера, создающий наиболее выгодные условия для работы, хотя имеется немало приверженцев срединного разреза. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- по вскрытии брюшной полости поднять реберную дугу зеркалом и ввести большую распластанную марлевую салфетку под диафрагму (рис. 87);
- ввести три такие же салфетки; в правый боковой канал, вдоль нижней поверхности пузыря по направлению к его шейке, оттеснив печеночный угол ободочной кишки, и медиально, отстраняя желудок;
- если пузырь сращен с этими образованиями либо дно его покрыто большим сальником, то ассистент вводит салфетки по мере того как хирург обнажает пузырь на необходимую глубину; вводить и удерживать эти салфетки лучше рукой, а не инструментом;
- при пункции пузыря ассистент пережимает соединительную трубку, прекращая ток жидкости во время снятия и опорожнения шприца, и отпускает зажим при надетом на канюлю шприце; при аспирации остатков содержимого пузыря ассистент проводит свою ладонь под его стенку и осторожным движением сложенными пальцами подает это содержимое от шейки ко дну;
- в момент извлечения иглы ассистент накладывает на дно пузыря в месте пункции окончатый зажим Люэра и смазывает отверстие спиртовым раствором йода;
- при наложении кисетного шва на дно пузыря ассистент, отклоняя зажим в разные стороны, дает хирургу возможность выбрать удобные участки для проведения иглы;
- при вскрытии просвета пузыря ассистент приподнимает его дно пинцетом, одновременно защищая наложенный кисетный шов, и эвакуирует остаток содержимого пузыря с помощью электроаспиратора;
- если пузырь содержит крупные конкременты, то его лучше вскрыть до наложения кисетного шва, проведя предварительно две нити-держалки в области дна; при вскрытии просвета ассистент приподнимает эти нити;
- при извлечении конкрементов из пузыря с помощью ложки ассистент подкладывает дополнительную салфетку, на которую иногда выпадают извлекаемые камни, а затем удаляет салфетку вместе с ними;
- при подготовке дренажной трубки ассистент слегка растягивает ее, помогая хирургу прошить или обвязать трубку кетгутовой нитью;
- при прошивании концами этих нитей краев стенки пузыря вблизи проделанного отверстия ассистент придерживает трубку и следит, чтобы хирург видел кисетный шов и прошивал стенку кнутри от него (рис. 88);
- при завязывании нитей ассистент вводит конец трубки в просвет пузыря и следит за тем, чтобы она там не перегибалась;
- при затягивании и завязывании кисетного шва ассистент инвагинирует трубку в просвет пузыря вместе с участком подшитой к ней стенки;
- если холецистостома накладывается "на протяжении", то при извлечении салфеток ассистент помещает свою ладонь между пузырем и удаляемой салфеткой (рис. 89), давая хирургу возможность сразу же ввести отграничивающие пузырь тампоны на нужную глубину;
89. Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.
- если дно пузыря доходит до брюшной стенки, то, удалив салфетки, ассистент помогает хирургу вшить пузырь в рану, подтягивая его дно за несрезанные концы нитей кисетного шва и работая одновременно крючком; подтягивать пузырь за трубку не следует;
- помогает хирургу послойно ушить брюшную стенку до трубки и тампонов, если их оставляют.
9.2. ХОЛЕЦИСГЭКТОМИЯ
Эта операция, наиболее часто применяемая в хирургии желчных путей, может выполняться в двух вариантах - от дна и от шейки. Удаление пузыря от шейки имеет бесспорные преимущества, и отказ от такой методики может быть только вынужденным при наличии плотного инфильтрата в области шейки пузыря.
Начальные этапы и задачи ассистента при их выполнении аналогичны холецистостомии с той разницей, что выделение пузыря сразу же выполняется на всю глубину до пече-ночно-двенадцатиперстной связки, которую ассистент должен показать хирургу, так же как и ворота печени и внешний контур нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Нередко, особенно при хроническом холецистите или при повторном остром процессе, в этой области имеются сращения, и ассистент продвигает отграничивающие салфетки в глубину раны по мере их разъединения. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент отводит подпаянные органы вниз и(или) медиально, в зависимости от их нормальной топографии.
После того как пузырь опорожнен от содержимого и хирург наложил один зажим Люэра на дно в месте пункции, а другой на карман Гартмана и слегка подтянул их на себя, ассистент должен обеспечить ему отчетливую видимость и удобный доступ ко всем элементам шейки пузыря. Для этого он делает следующее:
- с помощью печеночного зеркала с подложенной под него салфеткой, установленного над воротами печени так, чтобы конец зеркала доходил до поверхности печен очно-двенадцатиперстной связки, но не касался ее, осторожно отводит печень, особенно ее край, вверх под диафрагму, слегка натягивая связку (рис. 90);
90. Обнажение шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
Стрелки - направления смещения двенадцатиперстной ниш ни и желудка.
- с помощью салфетки отводит желудок влево, освобождая переднюю поверхность связки;
- полусогнутыми и слегка раздвинутыми пальцами (в виде грабель или многозубого крючка) с помощью салфетки или без нее захватывает нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки по внешнему краю и, слегка приподнимая ее вместе с задним листком брюшины из глубины к поверхности раны, осторожно смещает вниз, натягивая печеночно-двенадца-типерстную связку и приближая ее к хирургу; является ошибкой использовать для этого зеркало, так как при этом связка отдавливается вглубь - к позвоночнику.
Для выполнения холецист-эктомии лучше иметь двух ассистентов. Тогда второй ассистент отводит печень и желудок, а первый- левой рукой двенадцатиперстную кишку, оставляя правую свободной для помощи хирургу при обработке элементов шейки пузыря.
После того как хирург надсечет листок брюшины, покрывающий элементы шейки, становится видимым треугольник Кало. Варианты строения и взаимного расположения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки пузыря многообразны и должны всегда учитываться ассистентом, однако наиболее часто встречаются типичные соотношения. В типичных случаях обработку элементов шейки начинают с выделения пузырного протока. При этом ассистент должен показать хирургу правый край общего желчного протока. При подведении лигатуры под пузырный проток, что обычно делают с помощью диссектора или длинного изогнутого зажима, ассистент должен создать хирургу упор для проведения инструмента через нерассеченный листок брюшины, окутывающий шейку пузыря сзади. Он делает это с помощью маленького марлевого тупфера (рис. 91).
91. Ассистенте помощью маленького тупфера "встречает" конец инструмента, которым хирург "обходит" пузырный проток для проведения лигатуры.
Помощь при выделении и перевязке протока либо его прошивании и перевязке, а также при пересечении зависит от ширины и расположения протока и от вкусов и привычек хирурга. Однако независимо от этого ассистент соблюдает следующие правила:
- показывает хирургу место слияния пузырного и общего печеночного протоков, а также правый край общего желчного протока;
- не допускает подтягивания вправо за пузырный проток и перегиба общего печеночного и желчного протоков;
- при необходимости спускает лигатуру по пузырному протоку к стенке общего желчного протока и удерживает ее в таком положении до завязывания узла;
- между лигатурами на пересекаемой части пузырного протока (или между лигатурой на остающейся его культе и зажимом на удаляемой части вблизи желчного пузыря) в момент пересечения протока удерживает инструмент (диссектор, кривой зажим) со слегка разведенными браншами таким образом, чтобы хирург отчетливо видел расстояние между лигатурой и линией пересечения (рис. 92);
92. Раздвинув бранши диссектора или кровоостанавливающего зажима, ассистент показывает хирургу место пересечения перевязанного пузырного протока.
- осматривает вместе с хирургом пересеченную поверхность протока;
- при наличии в просвете мелких конкрементов удаляет их;
- смазывает спиртовым раствором йода пересеченные просветы протока;
- срезает концы лигатуры. При выполнении этого этапа операции существуег опасность
повреждения общего желчного протока. При краевом повреждении после пересечения пузырного протока откуда-то появляется подтекание желчи. Ассистент до!гжен создать хирургу хорошую видимость связки и вместе с ним обнаружить место повреждения либо соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока.
При сильном подтягивании за зажим Люэра, наложенный на гартмановский карман, тонкий и подвижный желчный проток перегибается, складывается вдвое, подтягивается за пузырем и при коротком пузырном протоке может быть ошибочно принят за этот проток и пересечен. Тогда в пересеченном образовании становятся видны два просвета. Вот почему осмотр просвета пересеченного пузырного протока является необходимым. Естественно, что при возникновении такого серьезного осложнения дело должно быть немедленно исправлено и на поврежденный проток накладывают швы. Гораздо хуже, если повреждение останется незамеченным и его последствия выявятся только после операции.
Начальные этапы и задачи ассистента при их выполнении аналогичны холецистостомии с той разницей, что выделение пузыря сразу же выполняется на всю глубину до пече-ночно-двенадцатиперстной связки, которую ассистент должен показать хирургу, так же как и ворота печени и внешний контур нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Нередко, особенно при хроническом холецистите или при повторном остром процессе, в этой области имеются сращения, и ассистент продвигает отграничивающие салфетки в глубину раны по мере их разъединения. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент отводит подпаянные органы вниз и(или) медиально, в зависимости от их нормальной топографии.
После того как пузырь опорожнен от содержимого и хирург наложил один зажим Люэра на дно в месте пункции, а другой на карман Гартмана и слегка подтянул их на себя, ассистент должен обеспечить ему отчетливую видимость и удобный доступ ко всем элементам шейки пузыря. Для этого он делает следующее:
- с помощью печеночного зеркала с подложенной под него салфеткой, установленного над воротами печени так, чтобы конец зеркала доходил до поверхности печен очно-двенадцатиперстной связки, но не касался ее, осторожно отводит печень, особенно ее край, вверх под диафрагму, слегка натягивая связку (рис. 90);
Стрелки - направления смещения двенадцатиперстной ниш ни и желудка.
- с помощью салфетки отводит желудок влево, освобождая переднюю поверхность связки;
- полусогнутыми и слегка раздвинутыми пальцами (в виде грабель или многозубого крючка) с помощью салфетки или без нее захватывает нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки по внешнему краю и, слегка приподнимая ее вместе с задним листком брюшины из глубины к поверхности раны, осторожно смещает вниз, натягивая печеночно-двенадца-типерстную связку и приближая ее к хирургу; является ошибкой использовать для этого зеркало, так как при этом связка отдавливается вглубь - к позвоночнику.
Для выполнения холецист-эктомии лучше иметь двух ассистентов. Тогда второй ассистент отводит печень и желудок, а первый- левой рукой двенадцатиперстную кишку, оставляя правую свободной для помощи хирургу при обработке элементов шейки пузыря.
После того как хирург надсечет листок брюшины, покрывающий элементы шейки, становится видимым треугольник Кало. Варианты строения и взаимного расположения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки пузыря многообразны и должны всегда учитываться ассистентом, однако наиболее часто встречаются типичные соотношения. В типичных случаях обработку элементов шейки начинают с выделения пузырного протока. При этом ассистент должен показать хирургу правый край общего желчного протока. При подведении лигатуры под пузырный проток, что обычно делают с помощью диссектора или длинного изогнутого зажима, ассистент должен создать хирургу упор для проведения инструмента через нерассеченный листок брюшины, окутывающий шейку пузыря сзади. Он делает это с помощью маленького марлевого тупфера (рис. 91).
Помощь при выделении и перевязке протока либо его прошивании и перевязке, а также при пересечении зависит от ширины и расположения протока и от вкусов и привычек хирурга. Однако независимо от этого ассистент соблюдает следующие правила:
- показывает хирургу место слияния пузырного и общего печеночного протоков, а также правый край общего желчного протока;
- не допускает подтягивания вправо за пузырный проток и перегиба общего печеночного и желчного протоков;
- при необходимости спускает лигатуру по пузырному протоку к стенке общего желчного протока и удерживает ее в таком положении до завязывания узла;
- между лигатурами на пересекаемой части пузырного протока (или между лигатурой на остающейся его культе и зажимом на удаляемой части вблизи желчного пузыря) в момент пересечения протока удерживает инструмент (диссектор, кривой зажим) со слегка разведенными браншами таким образом, чтобы хирург отчетливо видел расстояние между лигатурой и линией пересечения (рис. 92);
- осматривает вместе с хирургом пересеченную поверхность протока;
- при наличии в просвете мелких конкрементов удаляет их;
- смазывает спиртовым раствором йода пересеченные просветы протока;
- срезает концы лигатуры. При выполнении этого этапа операции существуег опасность
повреждения общего желчного протока. При краевом повреждении после пересечения пузырного протока откуда-то появляется подтекание желчи. Ассистент до!гжен создать хирургу хорошую видимость связки и вместе с ним обнаружить место повреждения либо соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока.
При сильном подтягивании за зажим Люэра, наложенный на гартмановский карман, тонкий и подвижный желчный проток перегибается, складывается вдвое, подтягивается за пузырем и при коротком пузырном протоке может быть ошибочно принят за этот проток и пересечен. Тогда в пересеченном образовании становятся видны два просвета. Вот почему осмотр просвета пересеченного пузырного протока является необходимым. Естественно, что при возникновении такого серьезного осложнения дело должно быть немедленно исправлено и на поврежденный проток накладывают швы. Гораздо хуже, если повреждение останется незамеченным и его последствия выявятся только после операции.