Страница:
Если пульсация головного мозга восстанавливается и через неповрежденную твердую мозговую оболочку не просвечивает под обол очечная гематома, то оболочку не вскрывают и ассистент помогает хирургу зашить рану.
При субдуральной гематоме либо рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, либо выкраивают из нее округлый лоскут с основанием на 1/А окружности, обращенным к базальным отделам головного мозга. Разрез проводят отступя примерно на 0,5 см от края костного "окна". При рассечении оболочки ассистент помогает хирургу обколоть сосуды или наложить клипс и приподнимает ее на держалках.
При острой гематоме ассистент помогает хирургу убирать удаляемые им сгустки и свежую кровь, аспирирует из раны промывную жидкость и помогает при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки (перевязка, коагуляция, клипирование).
При подострой, а особенно при хронической гематоме кровотечение уже, как правило, остановилось, кровь частично или полностью гемолизировалась, и основной задачей ассистента является помощь хирургу, который с помощью шпателя и тупфера удаляет образующуюся или образовавшуюся фибринозную капсулу гематомы. Ассистент при этом убирает удаленные ее участки из раны.
При отсутствии отека и восстановлении пульсации головного мозга на твердую мозговую оболочку накладывают швы. Если мозг отечен в связи с ушибом, то лоскуты оболочки укладывают на его поверхность, не сшивая.
При внутримозговой гематоме хирург обнаруживает ее, пунктируя ткань головного мозга, которую затем рассекает над очагом кровоизлияния. Помощь ассистента при этом аналогична тому, что он делает при обработке мозговой раны.
При трепанации черепа, производимой только для декомпрессии, выкусывают достаточно широкое отверстие, чтобы в нем не ущемлялся головной мозг, и широко вскрывают твердую мозговую оболочку. Помощь ассистента при этом не требует специального пояснения.
При костно-пластической трепанации, которую делают для закрытия дефекта свода черепа аутогенным материалом сразу по завершении интракраниального этапа операции, ассистент выполняет следующие функции:
- помогает хирургу выкроить полнослойный мягкотканный округлый лоскут с основанием к скуловой кости;
- после завершения гемостаза раздвигает крючками края раны, последовательно освобождая место хирургу для отделения надкостницы распатором в местах предстоящего наложения фрезевых отверстий; иногда до этого лоскут расщепляют на границе с galea aponeurotica, что облегчает последующие этапы операции, не влияя на питание кости; в этом случае ассистент отворачивает кожно-апоневротический лоскут и укрывает его теплым марлевым компрессом;
- он помогает хирургу наложить пять-шесть фрезевых отверстий по границе будущего костного лоскута, два из которых накладывают у его основания;
- проведя пилу Джильи под кость между двумя соседними отверстиями с помощью проводника, отслаивающего твердую мозговую оболочку ("часовая пружина" или шпатель Дригаль-ского), хирург последовательно пропиливает между ними сквозные борозды в кости и тем самым формирует костный лоскут; задача ассистента заключается при этом в защите мягких тканей от повреждения пилой и в удалении костной крошки; во избежание разогрева кости он периодически смачивает ее изотоническим раствором натрия хлорида; костные борозды хирург формирует в наклонной плоскости, основанием кнаружи;
- из отверстий, расположенных у основания лоскута, хирург с помощью щипцов Дальгрена надкусывает кость на всю толщу, образуя две встречные щели, после чего ассистент, приподняв слегка лоскут у его вершины с помощью крючка, помогает отделить твердую мозговую оболочку от внутренней части лоскута; проведя под костный лоскут элеватор, хирург энергичным движением переламывает его основание по намеченной щипцами линии; таким образом, костный лоскут приобретает вид многоугольника; ассистент отворачивает костно-надкостничный лоскут и укрывает его компрессом;
- ассистент помогает хирургу в выполнении последующих этапов операции - вскрытии твердой мозговой оболочки и вмешательстве на ткани головного мозга, как и при описанном выше методе трепанации;
- при завершении этих этапов костный лоскут укладывают в его ложе и ассистент помогает хирургу подшить послойно на свое место кожно-апоневротический лоскут, оставив у его основания резиновые выпускники.
Первичную краниопластику выполняют также при отсутствии клинических противопоказаний с помощью быстротвер-деющих пластмасс. Задача ассистента при этом состоит в помощи хирургу при моделировании такой пластмассовой "заплаты" до ее полного затвердевания и в удалении остатков пластмассы из тканей во время примерки. При необходимости в ней проделывают дренажные отверстия, а иногда и подшивают по краям к кости, просверлив в ней по окружности дефекта небольшие отверстия. Ассистент помогает провести нити, удерживает трансплантат при их завязывании и помогает зашить и дренировать рану мягких тканей.
13.2. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
13.3. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДИ
При субдуральной гематоме либо рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, либо выкраивают из нее округлый лоскут с основанием на 1/А окружности, обращенным к базальным отделам головного мозга. Разрез проводят отступя примерно на 0,5 см от края костного "окна". При рассечении оболочки ассистент помогает хирургу обколоть сосуды или наложить клипс и приподнимает ее на держалках.
При острой гематоме ассистент помогает хирургу убирать удаляемые им сгустки и свежую кровь, аспирирует из раны промывную жидкость и помогает при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки (перевязка, коагуляция, клипирование).
При подострой, а особенно при хронической гематоме кровотечение уже, как правило, остановилось, кровь частично или полностью гемолизировалась, и основной задачей ассистента является помощь хирургу, который с помощью шпателя и тупфера удаляет образующуюся или образовавшуюся фибринозную капсулу гематомы. Ассистент при этом убирает удаленные ее участки из раны.
При отсутствии отека и восстановлении пульсации головного мозга на твердую мозговую оболочку накладывают швы. Если мозг отечен в связи с ушибом, то лоскуты оболочки укладывают на его поверхность, не сшивая.
При внутримозговой гематоме хирург обнаруживает ее, пунктируя ткань головного мозга, которую затем рассекает над очагом кровоизлияния. Помощь ассистента при этом аналогична тому, что он делает при обработке мозговой раны.
При трепанации черепа, производимой только для декомпрессии, выкусывают достаточно широкое отверстие, чтобы в нем не ущемлялся головной мозг, и широко вскрывают твердую мозговую оболочку. Помощь ассистента при этом не требует специального пояснения.
При костно-пластической трепанации, которую делают для закрытия дефекта свода черепа аутогенным материалом сразу по завершении интракраниального этапа операции, ассистент выполняет следующие функции:
- помогает хирургу выкроить полнослойный мягкотканный округлый лоскут с основанием к скуловой кости;
- после завершения гемостаза раздвигает крючками края раны, последовательно освобождая место хирургу для отделения надкостницы распатором в местах предстоящего наложения фрезевых отверстий; иногда до этого лоскут расщепляют на границе с galea aponeurotica, что облегчает последующие этапы операции, не влияя на питание кости; в этом случае ассистент отворачивает кожно-апоневротический лоскут и укрывает его теплым марлевым компрессом;
- он помогает хирургу наложить пять-шесть фрезевых отверстий по границе будущего костного лоскута, два из которых накладывают у его основания;
- проведя пилу Джильи под кость между двумя соседними отверстиями с помощью проводника, отслаивающего твердую мозговую оболочку ("часовая пружина" или шпатель Дригаль-ского), хирург последовательно пропиливает между ними сквозные борозды в кости и тем самым формирует костный лоскут; задача ассистента заключается при этом в защите мягких тканей от повреждения пилой и в удалении костной крошки; во избежание разогрева кости он периодически смачивает ее изотоническим раствором натрия хлорида; костные борозды хирург формирует в наклонной плоскости, основанием кнаружи;
- из отверстий, расположенных у основания лоскута, хирург с помощью щипцов Дальгрена надкусывает кость на всю толщу, образуя две встречные щели, после чего ассистент, приподняв слегка лоскут у его вершины с помощью крючка, помогает отделить твердую мозговую оболочку от внутренней части лоскута; проведя под костный лоскут элеватор, хирург энергичным движением переламывает его основание по намеченной щипцами линии; таким образом, костный лоскут приобретает вид многоугольника; ассистент отворачивает костно-надкостничный лоскут и укрывает его компрессом;
- ассистент помогает хирургу в выполнении последующих этапов операции - вскрытии твердой мозговой оболочки и вмешательстве на ткани головного мозга, как и при описанном выше методе трепанации;
- при завершении этих этапов костный лоскут укладывают в его ложе и ассистент помогает хирургу подшить послойно на свое место кожно-апоневротический лоскут, оставив у его основания резиновые выпускники.
Первичную краниопластику выполняют также при отсутствии клинических противопоказаний с помощью быстротвер-деющих пластмасс. Задача ассистента при этом состоит в помощи хирургу при моделировании такой пластмассовой "заплаты" до ее полного затвердевания и в удалении остатков пластмассы из тканей во время примерки. При необходимости в ней проделывают дренажные отверстия, а иногда и подшивают по краям к кости, просверлив в ней по окружности дефекта небольшие отверстия. Ассистент помогает провести нити, удерживает трансплантат при их завязывании и помогает зашить и дренировать рану мягких тканей.
13.2. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Ассистирование при первичной хирургической обработке ран шеи сводится к стандартным приемам работы ассистента в сложной анатомической области и зависит от характера травмы и поврежденного органа. В то же время при отсутствии раны шеи на ней и на ее органах выполняют некоторые типичные неотложные операции.
Перевязка наружной сонной артерии.Операция показана при тяжелых кровотечениях в связи с травмой лицевого черепа, а также иногда при трудно останавливаемых кровотечениях, возникающих после тонзиллэктомии у больных в ЛОР-отделении.
Артерию обнажают по ее проекции разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Задача ассистента заключается в разведении раны для обнажения фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. При этом он должен отвести мышцу кнаружи и несколько кзади. После осторожного вскрытия сосудистого влагалища хирург обнаруживает общую сонную артерию и следует по ней вверх, поручив ассистенту отстранение кнаружи внутренней яремной вены. Дойдя до разветвления a. carotis communis, хирург поручает ассистенту отстранение кзади предлежащего ствола внутренней сонной артерии, не имеющей здесь боковых ветвей. После того как ассистент сместит эту артерию небольшим тупым крючком, хирург получает возможность выделить и взять на лигатуру лежащую кнутри от нее наружную сонную артерию (рис. 110). Чтобы быть совершенно уверенным, что перевязывается нужный сосуд, хирург и ассистент идентифицируют его по наличии отходящих ветвей, первой из которых является верхняя щитовидная артерия.
110. Помощь при обнажении наружной сонной артерии.
Вскрытие ретровисцеральной флегмоны шеи.В отличие от поверхностных флегмон шеи различной локализации, вскрытие которых не требует помощи ассистента, доступ к ретровисцеральной флегмоне, располагающейся между задними стенками пищевода и глотки и позвоночником, без ассистента весьма затруднителен. Обязанности ассистента заключаются именно в обеспечении доступа.
Разрезом по заднему краю левой груди ноключично-сосце-видной мышцы хирург, обойдя ее сзади и сместив кпереди мышцу вместе с сосудистым пучком в невскрытом его влагалище, передает эти образования ассистенту, который отодвигает их кпереди одним тупым крючком, а другим отстраняет кзади mm. scaleni, открывая хирургу путь к боковой стенке пищевода. Вскрыв фасциальную пластинку между пищеводом и позвоночником (которая при флегмоне инфильтрирована и утолщена) небольшим продольным разрезом и тупо расширив его, хирург попадает в гнойную полость, через которую пальцем может нащупать переднюю поверхность тел позвонков. Ассистент обеспечивает эвакуацию гноя, защиту от него окружающих тканей и удерживает дренажи, нижний из которых заводят до дна полости в заднее средостение или до его границы, пока хирург не зафиксирует их к коже шеи.
При необходимости дренирования верхних отделов заднего средостения доступ к нему осуществляется аналогичным образом. При этом ассистент разводит рану, а хирург пальцем проникает вдоль позвоночника в грудную полость, отслаивая от него пищевод.
Передняя шейная (верхняя) медиастинотомия.Показанием к операции служит медиастинит, но чаще - нарастающая эмфизема средостения при повреждении главных бронхов или трахеи.
Ассистент осуществляет помощь при гемостазе во время пересечения тканей небольшим воротниковым разрезом над яремной вырезкой грудины. Хирург входит пальцем или корнцангом в spatium inter aponeuroticum supr astern ale и далее за грудину, скользя по ее внутренней поверхности, куда и устанавливает дренаж. При этом ассистент отстраняет кзади трахею и страхует a. thyreoidea ima и arc. venosus juguli, которую при необходимости можно перевязать. Операция затрудняется нарушением нормальных анатомических соотношений в связи с распространением подкожной эмфиземы, а иногда и экссудата на шею.
Шейная эзофаготомия.Показанием к срочной операции обычно являются фиксированные инородные тела, которые не удается извлечь с помощью эзофагоскопа.
Доступ к пищеводу осуществляется разрезом впереди левой грудиноключично-сосцевидной мышцы параллельно ее краю. При этом ассистент смещает мышцу кзади, а сосудистый пучок кпереди. Подойдя к боковой стенке пищевода, хирург берет ее на держалки, которые передает ассистенту. При вскрытии пищевода ассистент обеспечивает защиту окружающих тканей от инфицированного содержимого и, разводя держалки, дает хирургу возможность проникнуть инструментом в просвет пищевода и извлечь инородное тело. Потягивая за держалки и разводя рану, ассистент помогает хирургу наложить швы и дренировать околопищеводную клетчатку. Рану ушивают до дренажа, а при перфорации шейного отдела и наличии параэзофагеальной флегмоны - широко дренируют. В желудок через пищевод проводят зонд, либо накладывают временную гастростому.
Трахеотомия.Показания к операции различны. В срочном порядке трахеостому накладывают при обструкции верхних отделов воздухоносных путей или ее угрозе, при необходимости длительной искусственной вентиляции легких, для прямой санации трахеобронхиального дерева и по другим показаниям.
Коникотомия может быть произведена без ассистента в любых условиях любым колюще-режущим инструментом. В то же время нижняя трахеотомия, несмотря на ее кажущуюся простоту, может превратиться в длительную и тяжелую операцию, если ассистент не соблюдает некоторые элементарные правила или если хирург, оперируя без ассистента, не поможет себе должным образом сам.
Обязанности ассистента при наложении трахеостомы заключаются в следующем:
- удержание запрокинутой головы больного, который лежит на валике, подложенном под плечи, строго по средней линии, что обеспечивает хирургу возможность произвести разрез также строго посередине и довести его до яремной вырезки грудины (рис. 111);
111. Прямое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.
- разведение в стороны от средней линии мышц, прикрывающих трахею, и смещение перешейка щитовидной железы вверх;
- после того как хирург рассечет фасцию, лежащую перед трахеей, и обнажит ее переднюю поверхность, ассистент вкалывает однозубый трахеаль-ный крючок в межкольцевую мембрану (кольцевую связку)
строго по средней линии ниже самого верхнего обнажившегося хрящевого кольца и подтягивает за него трахею вверх; если в этот момент голова больного не будет фиксирована по средней линии, то трахея уйдет вбок и поиски ее, особенно у больных с короткой шеей, станут весьма затруднительными, а крючок может попасть не в переднюю, а в боковую часть трахеи; при выполнении этого этапа ассистент остерегается также повреждения непарной щитовидной артерии;
- после правильной фиксации трахеи хирург рассекает по средней линии два или три ее кольца либо делает дугообразный разрез основанием вниз; при срединном рассечении трахеи ассистент защищает тупым крючком нижний отдел претрахе-альной клетчатки от соскальзывания скальпеля;
- при вскрытии просвета трахеи ассистент удаляет появляющуюся с выдохом, а часто и с кашлем мокроту, кровь и пенистую жидкость, сразу же вводит в просвет расширитель Лаборда и раздвигает им линейный разрез в поперечном направлении; если трахеостомия производится на эндотрахе-альной трубке, то хирург, рассекая трахею, стремится не повредить трубку, а ассистент вводит расширитель после ее извлечения; если производится дугообразный разрез, то верхушку лоскута отгибают книзу и затем при необходимости подшивают к нижнему краю разреза кожи, который в таком случае иногда делают поперечным, при этом использования расширителя трахеи может и не потребоваться;
- после того как хирург введет в просвет трахеостомическую трубку (вначале он вставляет ее перпендикулярно оси трахеи, а когда конец окажется в просвете, - поворачивает трубку вниз на 90°, при этом она как бы вся "ныряет" в трахею), ассистент удаляет все крючки, помогает хирургу ушить рану до трубки и зафиксировать ее на шее, подвязав под нее небольшой резиновый или полиэтиленовый фартук. Фиксация трубки производится с помощью тесьмы или подшиванием ее к коже за прорези в поперечной планке. Если используется трахеосто-мическая канюля с надувной манжетой, то при необходимости манжету раздувают.
Перевязка наружной сонной артерии.Операция показана при тяжелых кровотечениях в связи с травмой лицевого черепа, а также иногда при трудно останавливаемых кровотечениях, возникающих после тонзиллэктомии у больных в ЛОР-отделении.
Артерию обнажают по ее проекции разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Задача ассистента заключается в разведении раны для обнажения фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. При этом он должен отвести мышцу кнаружи и несколько кзади. После осторожного вскрытия сосудистого влагалища хирург обнаруживает общую сонную артерию и следует по ней вверх, поручив ассистенту отстранение кнаружи внутренней яремной вены. Дойдя до разветвления a. carotis communis, хирург поручает ассистенту отстранение кзади предлежащего ствола внутренней сонной артерии, не имеющей здесь боковых ветвей. После того как ассистент сместит эту артерию небольшим тупым крючком, хирург получает возможность выделить и взять на лигатуру лежащую кнутри от нее наружную сонную артерию (рис. 110). Чтобы быть совершенно уверенным, что перевязывается нужный сосуд, хирург и ассистент идентифицируют его по наличии отходящих ветвей, первой из которых является верхняя щитовидная артерия.
Вскрытие ретровисцеральной флегмоны шеи.В отличие от поверхностных флегмон шеи различной локализации, вскрытие которых не требует помощи ассистента, доступ к ретровисцеральной флегмоне, располагающейся между задними стенками пищевода и глотки и позвоночником, без ассистента весьма затруднителен. Обязанности ассистента заключаются именно в обеспечении доступа.
Разрезом по заднему краю левой груди ноключично-сосце-видной мышцы хирург, обойдя ее сзади и сместив кпереди мышцу вместе с сосудистым пучком в невскрытом его влагалище, передает эти образования ассистенту, который отодвигает их кпереди одним тупым крючком, а другим отстраняет кзади mm. scaleni, открывая хирургу путь к боковой стенке пищевода. Вскрыв фасциальную пластинку между пищеводом и позвоночником (которая при флегмоне инфильтрирована и утолщена) небольшим продольным разрезом и тупо расширив его, хирург попадает в гнойную полость, через которую пальцем может нащупать переднюю поверхность тел позвонков. Ассистент обеспечивает эвакуацию гноя, защиту от него окружающих тканей и удерживает дренажи, нижний из которых заводят до дна полости в заднее средостение или до его границы, пока хирург не зафиксирует их к коже шеи.
При необходимости дренирования верхних отделов заднего средостения доступ к нему осуществляется аналогичным образом. При этом ассистент разводит рану, а хирург пальцем проникает вдоль позвоночника в грудную полость, отслаивая от него пищевод.
Передняя шейная (верхняя) медиастинотомия.Показанием к операции служит медиастинит, но чаще - нарастающая эмфизема средостения при повреждении главных бронхов или трахеи.
Ассистент осуществляет помощь при гемостазе во время пересечения тканей небольшим воротниковым разрезом над яремной вырезкой грудины. Хирург входит пальцем или корнцангом в spatium inter aponeuroticum supr astern ale и далее за грудину, скользя по ее внутренней поверхности, куда и устанавливает дренаж. При этом ассистент отстраняет кзади трахею и страхует a. thyreoidea ima и arc. venosus juguli, которую при необходимости можно перевязать. Операция затрудняется нарушением нормальных анатомических соотношений в связи с распространением подкожной эмфиземы, а иногда и экссудата на шею.
Шейная эзофаготомия.Показанием к срочной операции обычно являются фиксированные инородные тела, которые не удается извлечь с помощью эзофагоскопа.
Доступ к пищеводу осуществляется разрезом впереди левой грудиноключично-сосцевидной мышцы параллельно ее краю. При этом ассистент смещает мышцу кзади, а сосудистый пучок кпереди. Подойдя к боковой стенке пищевода, хирург берет ее на держалки, которые передает ассистенту. При вскрытии пищевода ассистент обеспечивает защиту окружающих тканей от инфицированного содержимого и, разводя держалки, дает хирургу возможность проникнуть инструментом в просвет пищевода и извлечь инородное тело. Потягивая за держалки и разводя рану, ассистент помогает хирургу наложить швы и дренировать околопищеводную клетчатку. Рану ушивают до дренажа, а при перфорации шейного отдела и наличии параэзофагеальной флегмоны - широко дренируют. В желудок через пищевод проводят зонд, либо накладывают временную гастростому.
Трахеотомия.Показания к операции различны. В срочном порядке трахеостому накладывают при обструкции верхних отделов воздухоносных путей или ее угрозе, при необходимости длительной искусственной вентиляции легких, для прямой санации трахеобронхиального дерева и по другим показаниям.
Коникотомия может быть произведена без ассистента в любых условиях любым колюще-режущим инструментом. В то же время нижняя трахеотомия, несмотря на ее кажущуюся простоту, может превратиться в длительную и тяжелую операцию, если ассистент не соблюдает некоторые элементарные правила или если хирург, оперируя без ассистента, не поможет себе должным образом сам.
Обязанности ассистента при наложении трахеостомы заключаются в следующем:
- удержание запрокинутой головы больного, который лежит на валике, подложенном под плечи, строго по средней линии, что обеспечивает хирургу возможность произвести разрез также строго посередине и довести его до яремной вырезки грудины (рис. 111);
- разведение в стороны от средней линии мышц, прикрывающих трахею, и смещение перешейка щитовидной железы вверх;
- после того как хирург рассечет фасцию, лежащую перед трахеей, и обнажит ее переднюю поверхность, ассистент вкалывает однозубый трахеаль-ный крючок в межкольцевую мембрану (кольцевую связку)
строго по средней линии ниже самого верхнего обнажившегося хрящевого кольца и подтягивает за него трахею вверх; если в этот момент голова больного не будет фиксирована по средней линии, то трахея уйдет вбок и поиски ее, особенно у больных с короткой шеей, станут весьма затруднительными, а крючок может попасть не в переднюю, а в боковую часть трахеи; при выполнении этого этапа ассистент остерегается также повреждения непарной щитовидной артерии;
- после правильной фиксации трахеи хирург рассекает по средней линии два или три ее кольца либо делает дугообразный разрез основанием вниз; при срединном рассечении трахеи ассистент защищает тупым крючком нижний отдел претрахе-альной клетчатки от соскальзывания скальпеля;
- при вскрытии просвета трахеи ассистент удаляет появляющуюся с выдохом, а часто и с кашлем мокроту, кровь и пенистую жидкость, сразу же вводит в просвет расширитель Лаборда и раздвигает им линейный разрез в поперечном направлении; если трахеостомия производится на эндотрахе-альной трубке, то хирург, рассекая трахею, стремится не повредить трубку, а ассистент вводит расширитель после ее извлечения; если производится дугообразный разрез, то верхушку лоскута отгибают книзу и затем при необходимости подшивают к нижнему краю разреза кожи, который в таком случае иногда делают поперечным, при этом использования расширителя трахеи может и не потребоваться;
- после того как хирург введет в просвет трахеостомическую трубку (вначале он вставляет ее перпендикулярно оси трахеи, а когда конец окажется в просвете, - поворачивает трубку вниз на 90°, при этом она как бы вся "ныряет" в трахею), ассистент удаляет все крючки, помогает хирургу ушить рану до трубки и зафиксировать ее на шее, подвязав под нее небольшой резиновый или полиэтиленовый фартук. Фиксация трубки производится с помощью тесьмы или подшиванием ее к коже за прорези в поперечной планке. Если используется трахеосто-мическая канюля с надувной манжетой, то при необходимости манжету раздувают.
13.3. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДИ
Показания к неотложному вмешательству разнообразны. К ним относятся проникающие ранения и тупые травмы груди, сопровождающиеся кровотечением или острой дыхательной недостаточностью, ранения сердца, легкого, повреждения пищевода, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии в случае безуспешного неоперативного лечения, острые гнойные заболевания плевры и легких. Специализированные торакальные операции и малые вмешательства, не требующие помощи ассистента (торакоцентез, дренирование плевральной полости или пункция перикарда), здесь рассматриваться не будут.
Торакотомия.Вскрытие плевральной полости обычно производят через межреберье или через ложе удаленного ребра. Выбор доступа определяется удобствами подхода к основному объекту операции. Доступ к органам переднего средостения путем срединной стернотомии чаще используется при специализированных вмешательствах, так же как и задняя торакотомия. При неотложных операциях в рассматриваемых здесь условиях чаще используют переднебоковой, боковой или, реже,- заднебоковой доступ.
Основные обязанности ассистента при торакотомии:
- помощь в гемостазе при рассечении тканей по межре-берью до межреберных мышц; ассистент смещает тупым крючком широчайшую мышцу спины кверху и кзади, позволяя хирургу продлить разрез под нее, и край большой грудной мышцы;
- после того как хирург разрезом через межреберные мышцы с прилежащими к ним внутренней грудной фасцией и плеврой вскроет плевральную полость на всем протяжении, ассистент осторожно расширяет рану руками, а затем вводит в образовавшееся отверстие бранши ранорасширителя, подложив под них салфетки или полотенца и постепенно, но настойчиво раскрывает рану на необходимую ширину; при небольшом разрезе он пользуется крючками; при необходимости широкого разведения раны может наступить перелом соседних ребер; для улучшения доступа в плевральную полость обычно производят резекцию ребра на протяжении разреза, однако иногда бывает выгоднее пересечь 1 или 2 ребра вблизи шейки; при этом ассистент приподнимает мягкие ткани вблизи переднего или заднего угла разреза и смещает их в нужную сторону, помогая хирургу подвести под резецируемое ребро реберные ножницы или кусачки Листона и пересечь его; при пересечении ребра вместе с мягкими тканями ассистент помогает остановить кровотечение из ветвей межреберной артерии с помощью 8-образного шва;
- отстраняя легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, или с помощью легочного зеркала, ассистент помогает хирургу подойти к его корню или к органам средостения; при наличии сращений в плевральной полости ассистент, смещая легкое, делает их видимыми и доступными для пересечения или помогает хирургу войти в нужный слой; при этом следует помнить об опасности контралатерального пневмоторакса;
- ассистент эвакуирует из плевральной полости кровь, экссудат, извлекает инородные тела при ранении и вместе с хирургом оценивает характер повреждений или заболевания;
- выполнив свои обязанности при осуществлении основного этапа операции, ассистент помогает зашить рану и при необходимости дренировать плевральную полость;
- при зашивании раны грудной стенки ассистент удаляет ранорасширитель, разводит крючками края мягких тканей над выше- и нижележащими ребрами и тем самым дает возможность хирургу провести 2-3 крепких кетгутовых перикосталь-ных или «полиспастных" шва через выше- и нижележащие межреберья. Стянув ребра с помощью этих швов, ассистент помогает хирургу последовательно завязать нити, фиксируя узлы зажимами типа Штилле, после чего уже без натяжения накладывают послойные швы на мягкие ткани.
При резекции ребра (это может быть и самостоятельная операция) тактика ассистента следующая:
- разводит края разреза мягких тканей, проводимого над ребром, и помогает произвести гемостаз;
- разводит последовательно края раны по углам, давая хирургу возможность сделать поперечные сечения надкостницы, соединить их продольным разрезом над ребром и отслоить распатором верхний и нижний лоскуты надкостницы к соответствующим краям ребер, а затем отделить от них поднад-костнично и межреберные мышцы (для высвобождения верхнего края ребра это делают движением распатора к грудине, а нижнего края - к позвоночнику); если этот этап операции проделывают на поврежденном ребре, то ассистент прочно фиксирует его, захватив костными щипцами ближе к месту перелома;
- после того как хирург отслоит заднюю часть резецируемого ребра от надкостницы и мягких тканей с помощью реберного распатора и подведет под него реберные ножницы или кусачки Листона, ассистент прочно удерживает инструментом резецируемую часть ребра, особенно после пересечения одной его стороны;
- при необходимости прошивания и перевязки межреберной артерии ассистент приподнимает инструментом выстоящие в рану концы пересеченного ребра и отводит нижний край раны мягких тканей.
Если торакотомия производится через ложе резецированного ребра, то при зашивании раны остается больший запас мягких тканей, однако стягивать ребра приходится сильнее.
Перед зашиванием раны ассистент осушает плевральную полость аспиратором, проверяет вместе с хирургом гемостаз, устанавливает дренажи (верхний проводят по средней ключичной линии во втором межреберье, нижний - по задней аксил-лярной или лопаточной линии в седьмом - восьмом), по завершении герметизации раны аспирирует через них воздух и после раздувания легкого через эндотрахеальную трубку накладывает на наружную их часть зажимы.
Операции на легком.Показанием к срочной операции, как правило, служит травма. Вполне приемлемым является боковой разрез в четвертом - пятом межреберье либо в шестом - седьмом при сопутствующем повреждении диафрагмы. Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:
- при зашивании раны легкого, для чего используют тонкие нерассасывающиеся синтетические нити, лучше на атравмаги-ческой или на круглой кишечной игле, ассистент, обеспечив хирургу подход к поврежденному участку и осушая рану от крови, широко раскрывает ее, давая хирургу возможность обследовать всю раневую поверхность легочной ткани, перевязать и прошить все видимые сосуды и мелкие бронхи в ее глубине, и удерживает при этом без натяжения наложенные на них инструменты;
- при глубокой ране легкого, которую не удается зашить одним рядом швов, ассистент разводит ее края, позволяя хирургу наложить вначале 8-образные швы с захватом дна раны, а затем завязывает поверхностные узловые швы, стараясь только сблизить, но не слишком сдавливать и не прорезывать ими легочную ткань. Герметизации раневой поверхности легкого способствует применение медицинского инъекционного клея МИК-Т. Необходимость наложения дополнительных швов проверяют при раздувании легкого;
- при атипичной резекции легкого (краевой или клиновидной) ассистент удерживает окончатые зажимы, обернутые марлей и наложенные на легкое, немного отступя от линии пересечения, или придерживает легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
При отсутствии специальных легочных зажимов можно использовать для пережатия ткани легкого как жесткие, так и эластичные кишечные жомы, не надевая на их бранши резиновые трубки. При клиновидной резекции два инструмента накладывают встык концами друг к другу и ассистент фиксирует их в этом положении до окончания наложения швов. При краевой резекции инструментом отжимают край поврежденной доли;
- для клиновидной и краевой резекции используют также механический шов с помощью аппаратов УС-30, УКЛ-60 или УО. При этом ассистент держит наложенные на легкое аппараты в необходимом положении до завершения прошивания ткани и отсечения удаляемой части. Двухрядный скобочный шов требует дополнительной плевризации при эмфиземе легких и у пожилых людей и может быть также герметизирован с помощью МИК-Т.
При пульмонэктомии ассистент поступает следующим образом:
- обеспечивает хирургу мобилизацию легкого и подход к корню;
- при выделении и обработке элементов корня легкого из переднебокового и бокового доступа слегка смещает сердце и средостение и подхватывает проводимые под сосуды диссектором лигатуры, не натягивая их сильно во избежание повреждения сосудов; обычно вначале перевязывают и пересекают легочную артерию, затем верхнюю и нижнюю легочные вены и в заключение главный бронх; на сосуды накладывают двойную лигатуру, надежнее одну прошивную, оставляя достаточно длинную культю; при перевязке центрального отрезка сосуда (ближе к перикарду) ассистент слегка натягивает корень, после чего, раздвинув бранши диссектора, помогает хирургу перевязать периферический отдел; бронх тщательно прошивают одним из множества предложенных способов и затем плевризируют, стараясь сформировать короткую его культю; бронхиальные артерии прошивают 8-образными или П-образными швами и перевязывают; для прошивания культи главного бронха часто используют аппараты УКЛ, УО, УС-30 либо накладывают швы вручную; наложение скобочного шва не исключает целесообразности наложения так называемого амортизационного шва через просвет бронха нейтральнее линии скобок, а также герметизации его культи с помощью клея; при наложении амортизационного шва ассистент обеспечивает подтягивание культи бронха из средостения.
Зашивание ран сердца.Показанием к операции является ранение сердца. Доступ левосторонний переднебоковой в четвертом или пятом межреберье. Обязанности ассистента при операции:
- отведение легкого кзади и обнажение перикарда;
- приподнимание перикарда пинцетом при его рассечении во избежание повреждения диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов;
- по вскрытии перикарда - аспирация крови и удаление сгустков, извлекаемых из его полости хирургом;
- совместно с хирургом ревизия сердца; при ревизии и зашивании раны сердца обращают внимание на состояние коронарных артерий и наличие травматического дефекта межжелудочковой перегородки;
- если шов накладывают на легко доступную рану, не вывихивая сердце из полости перикарда, то ассистент разводит края разреза перикарда;
- если шов накладывают при вывихнутом сердце, которое хирург держит в своей ладони, а при фонтанирующем кровотечении из раны прижимает ее пальцем и накладывает отдельные швы, то ассистент завязывает швы, прилагая при этом дозированное усилие во избежание их прорезывания; особенно деликатно следует завязывать швы на предсердии;
- после наложения швов на сердце ассистент совместно с хирургом убеждается в их герметичности (при необходимости для усиления затягивания швов могут быть использованы прокладки из аутоперикарда или синтетических материалов), осушивает полость перикарда и помогает хирургу наложить редкие швы на его рану, а при необходимости и контрапертуру на заднюю стенку; швы накладывают так, чтобы не произошел спонтанный вывих сердца и его ущемление в ране перикарда;
- если во время операции возникает фибрилляция, то ассистент принимает участие в дефибрилляции сердца; если возникает асистолия и, помимо внутрисердечных инъекций, производится прямой массаж сердца, то во время длительного массажа ассистент должен сменить хирурга.
Торакотомия.Вскрытие плевральной полости обычно производят через межреберье или через ложе удаленного ребра. Выбор доступа определяется удобствами подхода к основному объекту операции. Доступ к органам переднего средостения путем срединной стернотомии чаще используется при специализированных вмешательствах, так же как и задняя торакотомия. При неотложных операциях в рассматриваемых здесь условиях чаще используют переднебоковой, боковой или, реже,- заднебоковой доступ.
Основные обязанности ассистента при торакотомии:
- помощь в гемостазе при рассечении тканей по межре-берью до межреберных мышц; ассистент смещает тупым крючком широчайшую мышцу спины кверху и кзади, позволяя хирургу продлить разрез под нее, и край большой грудной мышцы;
- после того как хирург разрезом через межреберные мышцы с прилежащими к ним внутренней грудной фасцией и плеврой вскроет плевральную полость на всем протяжении, ассистент осторожно расширяет рану руками, а затем вводит в образовавшееся отверстие бранши ранорасширителя, подложив под них салфетки или полотенца и постепенно, но настойчиво раскрывает рану на необходимую ширину; при небольшом разрезе он пользуется крючками; при необходимости широкого разведения раны может наступить перелом соседних ребер; для улучшения доступа в плевральную полость обычно производят резекцию ребра на протяжении разреза, однако иногда бывает выгоднее пересечь 1 или 2 ребра вблизи шейки; при этом ассистент приподнимает мягкие ткани вблизи переднего или заднего угла разреза и смещает их в нужную сторону, помогая хирургу подвести под резецируемое ребро реберные ножницы или кусачки Листона и пересечь его; при пересечении ребра вместе с мягкими тканями ассистент помогает остановить кровотечение из ветвей межреберной артерии с помощью 8-образного шва;
- отстраняя легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, или с помощью легочного зеркала, ассистент помогает хирургу подойти к его корню или к органам средостения; при наличии сращений в плевральной полости ассистент, смещая легкое, делает их видимыми и доступными для пересечения или помогает хирургу войти в нужный слой; при этом следует помнить об опасности контралатерального пневмоторакса;
- ассистент эвакуирует из плевральной полости кровь, экссудат, извлекает инородные тела при ранении и вместе с хирургом оценивает характер повреждений или заболевания;
- выполнив свои обязанности при осуществлении основного этапа операции, ассистент помогает зашить рану и при необходимости дренировать плевральную полость;
- при зашивании раны грудной стенки ассистент удаляет ранорасширитель, разводит крючками края мягких тканей над выше- и нижележащими ребрами и тем самым дает возможность хирургу провести 2-3 крепких кетгутовых перикосталь-ных или «полиспастных" шва через выше- и нижележащие межреберья. Стянув ребра с помощью этих швов, ассистент помогает хирургу последовательно завязать нити, фиксируя узлы зажимами типа Штилле, после чего уже без натяжения накладывают послойные швы на мягкие ткани.
При резекции ребра (это может быть и самостоятельная операция) тактика ассистента следующая:
- разводит края разреза мягких тканей, проводимого над ребром, и помогает произвести гемостаз;
- разводит последовательно края раны по углам, давая хирургу возможность сделать поперечные сечения надкостницы, соединить их продольным разрезом над ребром и отслоить распатором верхний и нижний лоскуты надкостницы к соответствующим краям ребер, а затем отделить от них поднад-костнично и межреберные мышцы (для высвобождения верхнего края ребра это делают движением распатора к грудине, а нижнего края - к позвоночнику); если этот этап операции проделывают на поврежденном ребре, то ассистент прочно фиксирует его, захватив костными щипцами ближе к месту перелома;
- после того как хирург отслоит заднюю часть резецируемого ребра от надкостницы и мягких тканей с помощью реберного распатора и подведет под него реберные ножницы или кусачки Листона, ассистент прочно удерживает инструментом резецируемую часть ребра, особенно после пересечения одной его стороны;
- при необходимости прошивания и перевязки межреберной артерии ассистент приподнимает инструментом выстоящие в рану концы пересеченного ребра и отводит нижний край раны мягких тканей.
Если торакотомия производится через ложе резецированного ребра, то при зашивании раны остается больший запас мягких тканей, однако стягивать ребра приходится сильнее.
Перед зашиванием раны ассистент осушает плевральную полость аспиратором, проверяет вместе с хирургом гемостаз, устанавливает дренажи (верхний проводят по средней ключичной линии во втором межреберье, нижний - по задней аксил-лярной или лопаточной линии в седьмом - восьмом), по завершении герметизации раны аспирирует через них воздух и после раздувания легкого через эндотрахеальную трубку накладывает на наружную их часть зажимы.
Операции на легком.Показанием к срочной операции, как правило, служит травма. Вполне приемлемым является боковой разрез в четвертом - пятом межреберье либо в шестом - седьмом при сопутствующем повреждении диафрагмы. Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:
- при зашивании раны легкого, для чего используют тонкие нерассасывающиеся синтетические нити, лучше на атравмаги-ческой или на круглой кишечной игле, ассистент, обеспечив хирургу подход к поврежденному участку и осушая рану от крови, широко раскрывает ее, давая хирургу возможность обследовать всю раневую поверхность легочной ткани, перевязать и прошить все видимые сосуды и мелкие бронхи в ее глубине, и удерживает при этом без натяжения наложенные на них инструменты;
- при глубокой ране легкого, которую не удается зашить одним рядом швов, ассистент разводит ее края, позволяя хирургу наложить вначале 8-образные швы с захватом дна раны, а затем завязывает поверхностные узловые швы, стараясь только сблизить, но не слишком сдавливать и не прорезывать ими легочную ткань. Герметизации раневой поверхности легкого способствует применение медицинского инъекционного клея МИК-Т. Необходимость наложения дополнительных швов проверяют при раздувании легкого;
- при атипичной резекции легкого (краевой или клиновидной) ассистент удерживает окончатые зажимы, обернутые марлей и наложенные на легкое, немного отступя от линии пересечения, или придерживает легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
При отсутствии специальных легочных зажимов можно использовать для пережатия ткани легкого как жесткие, так и эластичные кишечные жомы, не надевая на их бранши резиновые трубки. При клиновидной резекции два инструмента накладывают встык концами друг к другу и ассистент фиксирует их в этом положении до окончания наложения швов. При краевой резекции инструментом отжимают край поврежденной доли;
- для клиновидной и краевой резекции используют также механический шов с помощью аппаратов УС-30, УКЛ-60 или УО. При этом ассистент держит наложенные на легкое аппараты в необходимом положении до завершения прошивания ткани и отсечения удаляемой части. Двухрядный скобочный шов требует дополнительной плевризации при эмфиземе легких и у пожилых людей и может быть также герметизирован с помощью МИК-Т.
При пульмонэктомии ассистент поступает следующим образом:
- обеспечивает хирургу мобилизацию легкого и подход к корню;
- при выделении и обработке элементов корня легкого из переднебокового и бокового доступа слегка смещает сердце и средостение и подхватывает проводимые под сосуды диссектором лигатуры, не натягивая их сильно во избежание повреждения сосудов; обычно вначале перевязывают и пересекают легочную артерию, затем верхнюю и нижнюю легочные вены и в заключение главный бронх; на сосуды накладывают двойную лигатуру, надежнее одну прошивную, оставляя достаточно длинную культю; при перевязке центрального отрезка сосуда (ближе к перикарду) ассистент слегка натягивает корень, после чего, раздвинув бранши диссектора, помогает хирургу перевязать периферический отдел; бронх тщательно прошивают одним из множества предложенных способов и затем плевризируют, стараясь сформировать короткую его культю; бронхиальные артерии прошивают 8-образными или П-образными швами и перевязывают; для прошивания культи главного бронха часто используют аппараты УКЛ, УО, УС-30 либо накладывают швы вручную; наложение скобочного шва не исключает целесообразности наложения так называемого амортизационного шва через просвет бронха нейтральнее линии скобок, а также герметизации его культи с помощью клея; при наложении амортизационного шва ассистент обеспечивает подтягивание культи бронха из средостения.
Зашивание ран сердца.Показанием к операции является ранение сердца. Доступ левосторонний переднебоковой в четвертом или пятом межреберье. Обязанности ассистента при операции:
- отведение легкого кзади и обнажение перикарда;
- приподнимание перикарда пинцетом при его рассечении во избежание повреждения диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов;
- по вскрытии перикарда - аспирация крови и удаление сгустков, извлекаемых из его полости хирургом;
- совместно с хирургом ревизия сердца; при ревизии и зашивании раны сердца обращают внимание на состояние коронарных артерий и наличие травматического дефекта межжелудочковой перегородки;
- если шов накладывают на легко доступную рану, не вывихивая сердце из полости перикарда, то ассистент разводит края разреза перикарда;
- если шов накладывают при вывихнутом сердце, которое хирург держит в своей ладони, а при фонтанирующем кровотечении из раны прижимает ее пальцем и накладывает отдельные швы, то ассистент завязывает швы, прилагая при этом дозированное усилие во избежание их прорезывания; особенно деликатно следует завязывать швы на предсердии;
- после наложения швов на сердце ассистент совместно с хирургом убеждается в их герметичности (при необходимости для усиления затягивания швов могут быть использованы прокладки из аутоперикарда или синтетических материалов), осушивает полость перикарда и помогает хирургу наложить редкие швы на его рану, а при необходимости и контрапертуру на заднюю стенку; швы накладывают так, чтобы не произошел спонтанный вывих сердца и его ущемление в ране перикарда;
- если во время операции возникает фибрилляция, то ассистент принимает участие в дефибрилляции сердца; если возникает асистолия и, помимо внутрисердечных инъекций, производится прямой массаж сердца, то во время длительного массажа ассистент должен сменить хирурга.