Страница:
Если при наличии желчной гипертензии и отсутствии показаний к холедохотомии операцию заканчивают дренированием общего желчного протока по Пиковскому - через пузырный проток, то проведенную лигатуру не завязывают и перед пересечением его ассистент накладывает на его стенки два встречных зажима "москит", над которыми проток разрезают; затем он перекладывает зажимы, захватывая ими культю протока, и с их помощью разворачивает его просвет. После проведения дренажа в общий желчный проток лигатуру завязывают под зажимами. Ассистент снимает зажимы и срезает концы нити.
Следующим ответственнейши v гга-пом операции является перевязк.1 пузырной артерии. Сама артерия не всегда видна е окружающих ее тканях, но после пересечения протока четко пальпируется как короткая струна. Проведение лигатуры вокруг нее производится так же, как и вокруг протока, и помощь ассистента аналогична. Однако здесь есть
некоторые особенности:
- если хирург выполняет эту мани- пуляцию сам обеими руками, то он передает первому ассистенту в левую руку инструменты, наложенные на пузырь. Ассистент удерживает в это время двенадцатиперстную кишку правой рукой, а левой очень осторожно подтягивает шейку пузыря и гартмановский карман в сторону хирурга, т. е. вправо; при сильном натяжении артерия может оторваться у устья - от правой печеночной артерии, что влечет за собой сильное кровотечение, а также может соскочить зажим с утолщенного и короткого участка пузырного протока вблизи пузыря, из которого начнет вытекать содержимое;
- на артерию обычно накладывают две лигатуры, а при необходимости и три, чтобы две оставались на ее культе; ассистент должен показать хирургу с помощью разведенных браншей инструмента место пересечения артерии после ее перевязки; при этом он слегка подтягивает центральную лигатуру; в момент пересечения артерии культя ее сокращается и уводит эту нить под связку; ассистент не должен этому препятствовать; он должен как бы "сопровождать" нитью смещающуюся культю и только после этого, удерживая концы лигатуры на весу, обрезать их, оставив достаточные "усики";
- если все же возникает кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры или отрыва артерии, то ассистент должен немедленно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку I и II пальцами левой руки, введя II палец в сальниковое отверстие под нее и положив I палец поверх связки так, чтобы ощущать им пульсацию печеночной артерии (рис. 93); правой рукой он в это время осушает рану и всемерно помогает хирургу;
93 Прижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои связке.
- перед перевязкой пузырной артерии ассистент вместе с хирургом должны убедиться в том, что в лигатуру не попадает правая печеночная артерия, которая нередко в виде дуги располагается впереди правого печеночного протока и лежит под брюшинным листком шейки пузыря;
- после пересечения пузырной артерии шейка пузыря как бы "освобождается от узды" и легко отходит от печени, что является характерным признаком пересечения именно ствола пузырной артерии, а не только передней ее веточки.
При выделении пузыря ассистент с помощью печеночного зеркала, расположив его рядом с ложем пузыря, показывает хирургу ткани, связывающие пузырь с печенью, в которых нередко проходят тонкие желчные протоки и кровеносные сосуды. Они подлежат лигированию. При остром холецистите пузырь обычно легко и быстро вылущивается, ассистент вкладывает в пузырное ложе хорошо отжатый компресс, пропитанный горячим изотоническим раствором натрия хлорида, и плотно прижимает его печеночным зеркалом на 2 мин для гемостаза. За это время извлекают салфетки, готовят дренажи и тампоны, осушают брюшную полость и подготавливают рану к зашиванию. С влажного компресса все же натекает некоторое количество жидкости, и ассистент удаляет ее с помощью аспиратора. После удаления компресса ассистент показывает хирургу развернутое ложе пузыря, отодвигая левую долю печени зеркалом и смещая вниз прилежащие ткани. При необходимости дополнительной перевязки или обкалывания кровоточащих сосудов помогает хирургу в этом, а если ложе зашивают, то, сближая руками ткань печени, помогает затянуть непрерывный шов. Для правильной установки дренажа и марлевых тампонов ассистент смещает прилежащие органы и ткани, обнажая подпеченочное пространство так, чтобы были видны культи протока и артерии, правый край печеночно-две-надцатиперстной связки, край двенадцатиперстной кишки и ложе пузыря на всем протяжении, и удерживает инструментом от смещения концы введенных дренажей и тампонов, пока хирург укладывает их в нужное положение.
При операции по поводу хронического холецистита выделение пузыря из его ложа нередко сопровождается значительными трудностями в связи с наличием плотных рубцовых тканей. Ассистент должен обеспечить хирургу очень хорошую видимость для постепенного "шаг за шагом" выделения пузыря из рубцов, чтобы не вскрыть его просвет и не повредить ткань печени. Облегчает работу гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина.
Удаление пузыря от дна производится при плотном инфильтрате в области шейки (в случае поздней операции при остром холецистите) или при выраженном рубцевании, препятствующем безопасной препаровке и выделению ее элементов. Выделение пузыря из его ложа при неперевязанной пузырной артерии сопровождается значительным кровотечением, а легкое вылущивание пузыря из ложа в таких случаях часто не удается.
Задачами ассистента являются:
- обнажение всей поверхности пузыря при выполнении хирургом гидравлической препаровки и при рассечении серозного покрова пузыря;
- по мере отделения дна и тела пузыря от печени -тугая тампонада образующейся щели с помощью сухой марлевой ленты;
- придавливание этой ленты печеночным зеркалом, чтобы показывать хирургу ткани, связывающие пузырь и печень;
- при подходе к шейке пузыря - помощь хирургу в перевязке и пересечении вначале пузырной артерии, а потом
пузырного протока.
Если дифференцировать и выделить элементы шейки пузыря не удается, то перевязку и пересечение вынужденно производят en masse, и ассистент вместе с хирургом должен осмотреть общую культю шейки желчного пузыря и убедиться, что в нее не попал общий желчный проток.
Если при удалении желчного пузыря (по любой методике) его просвет оказывается вскрытым либо если операция производится при перфорации пузыря, то в брюшную полость могут попасть конкременты. Задача ассистента разыскать их и извлечь наружу.
9.3. ХОЛЕДОХОТОМИЯ
9.4. НАЛОЖЕНИЕ БИЛИОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА
9.5. ПАПИЛЛОТОМИЯ И ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА
9.6. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Следующим ответственнейши v гга-пом операции является перевязк.1 пузырной артерии. Сама артерия не всегда видна е окружающих ее тканях, но после пересечения протока четко пальпируется как короткая струна. Проведение лигатуры вокруг нее производится так же, как и вокруг протока, и помощь ассистента аналогична. Однако здесь есть
некоторые особенности:
- если хирург выполняет эту мани- пуляцию сам обеими руками, то он передает первому ассистенту в левую руку инструменты, наложенные на пузырь. Ассистент удерживает в это время двенадцатиперстную кишку правой рукой, а левой очень осторожно подтягивает шейку пузыря и гартмановский карман в сторону хирурга, т. е. вправо; при сильном натяжении артерия может оторваться у устья - от правой печеночной артерии, что влечет за собой сильное кровотечение, а также может соскочить зажим с утолщенного и короткого участка пузырного протока вблизи пузыря, из которого начнет вытекать содержимое;
- на артерию обычно накладывают две лигатуры, а при необходимости и три, чтобы две оставались на ее культе; ассистент должен показать хирургу с помощью разведенных браншей инструмента место пересечения артерии после ее перевязки; при этом он слегка подтягивает центральную лигатуру; в момент пересечения артерии культя ее сокращается и уводит эту нить под связку; ассистент не должен этому препятствовать; он должен как бы "сопровождать" нитью смещающуюся культю и только после этого, удерживая концы лигатуры на весу, обрезать их, оставив достаточные "усики";
- если все же возникает кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры или отрыва артерии, то ассистент должен немедленно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку I и II пальцами левой руки, введя II палец в сальниковое отверстие под нее и положив I палец поверх связки так, чтобы ощущать им пульсацию печеночной артерии (рис. 93); правой рукой он в это время осушает рану и всемерно помогает хирургу;
- перед перевязкой пузырной артерии ассистент вместе с хирургом должны убедиться в том, что в лигатуру не попадает правая печеночная артерия, которая нередко в виде дуги располагается впереди правого печеночного протока и лежит под брюшинным листком шейки пузыря;
- после пересечения пузырной артерии шейка пузыря как бы "освобождается от узды" и легко отходит от печени, что является характерным признаком пересечения именно ствола пузырной артерии, а не только передней ее веточки.
При выделении пузыря ассистент с помощью печеночного зеркала, расположив его рядом с ложем пузыря, показывает хирургу ткани, связывающие пузырь с печенью, в которых нередко проходят тонкие желчные протоки и кровеносные сосуды. Они подлежат лигированию. При остром холецистите пузырь обычно легко и быстро вылущивается, ассистент вкладывает в пузырное ложе хорошо отжатый компресс, пропитанный горячим изотоническим раствором натрия хлорида, и плотно прижимает его печеночным зеркалом на 2 мин для гемостаза. За это время извлекают салфетки, готовят дренажи и тампоны, осушают брюшную полость и подготавливают рану к зашиванию. С влажного компресса все же натекает некоторое количество жидкости, и ассистент удаляет ее с помощью аспиратора. После удаления компресса ассистент показывает хирургу развернутое ложе пузыря, отодвигая левую долю печени зеркалом и смещая вниз прилежащие ткани. При необходимости дополнительной перевязки или обкалывания кровоточащих сосудов помогает хирургу в этом, а если ложе зашивают, то, сближая руками ткань печени, помогает затянуть непрерывный шов. Для правильной установки дренажа и марлевых тампонов ассистент смещает прилежащие органы и ткани, обнажая подпеченочное пространство так, чтобы были видны культи протока и артерии, правый край печеночно-две-надцатиперстной связки, край двенадцатиперстной кишки и ложе пузыря на всем протяжении, и удерживает инструментом от смещения концы введенных дренажей и тампонов, пока хирург укладывает их в нужное положение.
При операции по поводу хронического холецистита выделение пузыря из его ложа нередко сопровождается значительными трудностями в связи с наличием плотных рубцовых тканей. Ассистент должен обеспечить хирургу очень хорошую видимость для постепенного "шаг за шагом" выделения пузыря из рубцов, чтобы не вскрыть его просвет и не повредить ткань печени. Облегчает работу гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина.
Удаление пузыря от дна производится при плотном инфильтрате в области шейки (в случае поздней операции при остром холецистите) или при выраженном рубцевании, препятствующем безопасной препаровке и выделению ее элементов. Выделение пузыря из его ложа при неперевязанной пузырной артерии сопровождается значительным кровотечением, а легкое вылущивание пузыря из ложа в таких случаях часто не удается.
Задачами ассистента являются:
- обнажение всей поверхности пузыря при выполнении хирургом гидравлической препаровки и при рассечении серозного покрова пузыря;
- по мере отделения дна и тела пузыря от печени -тугая тампонада образующейся щели с помощью сухой марлевой ленты;
- придавливание этой ленты печеночным зеркалом, чтобы показывать хирургу ткани, связывающие пузырь и печень;
- при подходе к шейке пузыря - помощь хирургу в перевязке и пересечении вначале пузырной артерии, а потом
пузырного протока.
Если дифференцировать и выделить элементы шейки пузыря не удается, то перевязку и пересечение вынужденно производят en masse, и ассистент вместе с хирургом должен осмотреть общую культю шейки желчного пузыря и убедиться, что в нее не попал общий желчный проток.
Если при удалении желчного пузыря (по любой методике) его просвет оказывается вскрытым либо если операция производится при перфорации пузыря, то в брюшную полость могут попасть конкременты. Задача ассистента разыскать их и извлечь наружу.
9.3. ХОЛЕДОХОТОМИЯ
Супрадуоденальная холедохотомия выполняется как самостоятельная операция для извлечения конкрементов из протоков, для временного или постоянного их дренирования при обтурационной желтухе, холангите, желчной гипертензии и т. д., но может быть и этапом более широкого вмешательства - наложения билиодигестивного анастомоза (БДА). Холедохотомия часто является дополнением к холецистэктомии при соответствующих показаниях.
Главная задача ассистента при холедохотомии - держать все время в поле зрения хирурга печеночно-двенадцатиперстную связку. Это достигается теми же приемами, которые описаны выше. Если желчный пузырь при холедохотомии не удален, то ассистент оттесняет и его, прикрыв салфеткой. Последовательность действий ассистента при холедохотомии:
- обнажить и натянуть печеночно-двенадцатиперспгую связку;
- протирать маленьким тупфером поверхность протока в то время, когда хирург рассекает над ним брюшину и выделяет стенку протока;
- удерживать иглу при пункции протока и при смене шприца для выполнения холангиографии;
- прижать тупфером место прокола протока для предотвращения вытекания желчи и контрастирующего вещества во время установки тубуса рентгеновского аппарата;
- вновь широко развести рану после выполнения рентгенограммы;
- оценить вместе с хирургом хо-лангиограмму;
- удерживать и приподнимать нити-держалки, накладываемые хирургом на стенку протока по сторонам от места будущего разреза;
- удерживая эти нити во время разреза, аспирировать вытекающее содержимое протока;
- при инструментальной ревизии протока (ложкой и бужами) перемещать зеркала и свои руки так, чтобы не мешать хирургу и его тактильному восприятию;
- при извлечении камней из протока-удалять их из живота с помощью инструмента, подкладывая
марлевую салфетку под выпадающие конкременты;
- при проведении бужа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки убедиться вместе с хирургом, что конец бужа находится действительно в двенадцатиперстной кишке, где он ощупывается почти "обнаженным";
- при проведении водной пробы удерживать пинцетом катетер, введенный в периферическую часть протока, и перекрещивать над ним нити-держалки, смыкая тем самым края разреза протока;
- при промывании протока для удаления песка, "замазки" и хлопьев удерживать катетер, не перекрещивая держалки, аспирировать вытекающую жидкость и удалять мелкие конкременты;
- при наложении швов на разрез фиксировать стенки протока за держалки, помогая хирургу увидеть и правильно сопоставить края разреза;
- при дренировании протока (рис. 94) помочь хирургу подготовить дренаж и направить его конец в просвет протока при подтягивании "вожжей" - концов нити, которой перевязан дренаж и прошиты изнутри кнаружи оба края разреза протока; при таком приеме дренаж как бы "въезжает" в проток и хорошо держится; при использовании Т-образного дренажа ассистент удерживает его до наложения хирургом швов по краям вертикального (наружного) колена дренажа;
94. Положение дренажа для его фиксации в просвете общего желчного протока.
- если для извлечения камня из ретродуоденальной части общего желчного протока производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, то ассистент отводит нисходящее колено кишки влево и слегка натягивает переходящий на нее задний листок брюшины, а также помогает хирургу лигировать проходящие в нем поперек линии разреза тонкие сосудистые веточки;
- по завершении наложения швов ассистент подтягивает несрезанные нити, а хирург промывает дренаж и они оба оценивают герметичность линии шва.
Если холедохотомия сочетается с холецистэктомией и показания к ревизии протока выявляются до удаления пузыря, то холецистэктомию выгодно произвести после выполнения холангиографии во время ожидания рентгенограммы. Этим удается уменьшить длительность операции.
Главная задача ассистента при холедохотомии - держать все время в поле зрения хирурга печеночно-двенадцатиперстную связку. Это достигается теми же приемами, которые описаны выше. Если желчный пузырь при холедохотомии не удален, то ассистент оттесняет и его, прикрыв салфеткой. Последовательность действий ассистента при холедохотомии:
- обнажить и натянуть печеночно-двенадцатиперспгую связку;
- протирать маленьким тупфером поверхность протока в то время, когда хирург рассекает над ним брюшину и выделяет стенку протока;
- удерживать иглу при пункции протока и при смене шприца для выполнения холангиографии;
- прижать тупфером место прокола протока для предотвращения вытекания желчи и контрастирующего вещества во время установки тубуса рентгеновского аппарата;
- вновь широко развести рану после выполнения рентгенограммы;
- оценить вместе с хирургом хо-лангиограмму;
- удерживать и приподнимать нити-держалки, накладываемые хирургом на стенку протока по сторонам от места будущего разреза;
- удерживая эти нити во время разреза, аспирировать вытекающее содержимое протока;
- при инструментальной ревизии протока (ложкой и бужами) перемещать зеркала и свои руки так, чтобы не мешать хирургу и его тактильному восприятию;
- при извлечении камней из протока-удалять их из живота с помощью инструмента, подкладывая
марлевую салфетку под выпадающие конкременты;
- при проведении бужа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки убедиться вместе с хирургом, что конец бужа находится действительно в двенадцатиперстной кишке, где он ощупывается почти "обнаженным";
- при проведении водной пробы удерживать пинцетом катетер, введенный в периферическую часть протока, и перекрещивать над ним нити-держалки, смыкая тем самым края разреза протока;
- при промывании протока для удаления песка, "замазки" и хлопьев удерживать катетер, не перекрещивая держалки, аспирировать вытекающую жидкость и удалять мелкие конкременты;
- при наложении швов на разрез фиксировать стенки протока за держалки, помогая хирургу увидеть и правильно сопоставить края разреза;
- при дренировании протока (рис. 94) помочь хирургу подготовить дренаж и направить его конец в просвет протока при подтягивании "вожжей" - концов нити, которой перевязан дренаж и прошиты изнутри кнаружи оба края разреза протока; при таком приеме дренаж как бы "въезжает" в проток и хорошо держится; при использовании Т-образного дренажа ассистент удерживает его до наложения хирургом швов по краям вертикального (наружного) колена дренажа;
- если для извлечения камня из ретродуоденальной части общего желчного протока производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, то ассистент отводит нисходящее колено кишки влево и слегка натягивает переходящий на нее задний листок брюшины, а также помогает хирургу лигировать проходящие в нем поперек линии разреза тонкие сосудистые веточки;
- по завершении наложения швов ассистент подтягивает несрезанные нити, а хирург промывает дренаж и они оба оценивают герметичность линии шва.
Если холедохотомия сочетается с холецистэктомией и показания к ревизии протока выявляются до удаления пузыря, то холецистэктомию выгодно произвести после выполнения холангиографии во время ожидания рентгенограммы. Этим удается уменьшить длительность операции.
9.4. НАЛОЖЕНИЕ БИЛИОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА
Показания к формированию соустья между желчевыводя-пщми путями и одним из органов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка) различны. К ним относятся неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие неудаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе). Наложение БДА может быть этапом панкреатодуоденальной резекции, в том числе первым ее этапом при двухмоментной операции.
БДА формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". БДА "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшивая общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).
Задачи ассистента при формировании БДА в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложения БДА труднее и деликатнее в связи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определяется характером анастомозируемых органов. Для наложения БДА лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однорядный. Некоторые виды БДА (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата СПТУ, но для этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.
Общая задача ассистента при любом варианте наложения БДА заключается в создании хирургу достаточного пространства для работы под печенью, что достигается смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируется проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложения нескольких первых швов. Ассистент также постоянно осушает операционное поле от изливающейся желчи. Он должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов для точного планирования мест наложения швов.
Частные задачи ассистента при наложении различных видов БДА определяются ключевыми моментами каждой операции.
Холецистогастростомия.Не вводя салфетку, оттесняющую желудок влево, как это обычно делается при операциях на желчных путях, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подведя ее ко дну желчного пузыря, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", для чего участок стенки пузыря обычно отсекают, хотя, вообще говоря, каждый анастомоз со дном пузыря можно считать анастомозом "конец в бок".
Холецистодуоденостомия.Операция выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по Кохеру, ограничена. Анастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисходящей частью кишки, для чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемещая желудок.
Холецистоеюностомия.БДА накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с У-образной петлей. Кишка проводится под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. При анастомозе по Ру формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной для БДА, производят вначале. Формирование же межкишечного соустья по Брауну при использовании длинной петли лучше производить после наложения БДА, отступив от него не менее чем на 10-15 см.
БДД накладывают "бок в бок". При формировании соустья ассистент во время наложения серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удерживая ее так двумя пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесняя желудок влево (рис. 95). На эту петлю во время работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.
95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза
Холедоходуоденостомия.Операция выполняется в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируется "бок в бок".
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Иногда для наложения такого соустья целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ассистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. При наложении заднего ряда швов БДА ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. При наложении переднего ряда швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и растяжимости, чтобы не образовался избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несостоятельности соустья.
Трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Эта довольно трудная операция производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).
96. С помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, выпятив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место для дуоденостомии.
После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.
Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия "бок в бок". В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У-образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.
Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.
Гепатикоеюностомия "конец в бок". Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".
Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют
БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.
Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.
Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.
Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.
Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.
После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.
БДА формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". БДА "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшивая общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).
Задачи ассистента при формировании БДА в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложения БДА труднее и деликатнее в связи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определяется характером анастомозируемых органов. Для наложения БДА лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однорядный. Некоторые виды БДА (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата СПТУ, но для этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.
Общая задача ассистента при любом варианте наложения БДА заключается в создании хирургу достаточного пространства для работы под печенью, что достигается смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируется проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложения нескольких первых швов. Ассистент также постоянно осушает операционное поле от изливающейся желчи. Он должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов для точного планирования мест наложения швов.
Частные задачи ассистента при наложении различных видов БДА определяются ключевыми моментами каждой операции.
Холецистогастростомия.Не вводя салфетку, оттесняющую желудок влево, как это обычно делается при операциях на желчных путях, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подведя ее ко дну желчного пузыря, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", для чего участок стенки пузыря обычно отсекают, хотя, вообще говоря, каждый анастомоз со дном пузыря можно считать анастомозом "конец в бок".
Холецистодуоденостомия.Операция выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по Кохеру, ограничена. Анастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисходящей частью кишки, для чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемещая желудок.
Холецистоеюностомия.БДА накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с У-образной петлей. Кишка проводится под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. При анастомозе по Ру формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной для БДА, производят вначале. Формирование же межкишечного соустья по Брауну при использовании длинной петли лучше производить после наложения БДА, отступив от него не менее чем на 10-15 см.
БДД накладывают "бок в бок". При формировании соустья ассистент во время наложения серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удерживая ее так двумя пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесняя желудок влево (рис. 95). На эту петлю во время работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.
Холедоходуоденостомия.Операция выполняется в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируется "бок в бок".
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Иногда для наложения такого соустья целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ассистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. При наложении заднего ряда швов БДА ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. При наложении переднего ряда швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и растяжимости, чтобы не образовался избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несостоятельности соустья.
Трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Эта довольно трудная операция производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).
После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.
Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия "бок в бок". В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У-образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.
Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.
Гепатикоеюностомия "конец в бок". Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".
Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют
БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.
Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.
Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.
Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.
Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.
После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.
9.5. ПАПИЛЛОТОМИЯ И ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА
Эти трансдуоденальные операции производят для извлечения вклиненного камня, при рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при иссечении небольшой доброкачественной его опухоли. Задачи ассистента при выполнении начальных этапов операции: мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, при дуодекотомии, место которой определяют, нащупав конец бужа, введенного через супрадуоденальный разрез протока,- аналогичны описанным выше. Далее ассистент разводит края разреза кишки и подает кпереди ее заднюю стенку вместе с бужом, предоставляя хирургу возможность найти сосочек. Это не всегда легко, особенно при рубцовой стриктуре, так как при этом конец бужа не выступает через отверстие протока.
При папиллотомии рассекают только слизистую оболочку и подслизистый слой сосочка. При сфинктеротомии более длинным разрезом рассекают мышечные волокна. Для папиллосфинктероп-ластики из сосочка иссекают треугольник, основанием которого является отверстие протока, а вершина обращена к центральной части протока и включает в себя волокна сфинктера, а затем накладывают 3-5 швов, соединяющих стенку протока со стенкой кишки, из них 3 - по углам треугольника. При выполнении этих операций ассистент должен обеспечить сухое операционное поле, для чего иногда надо ввести марлевую ленту в кишку, и постоянно удалять выступающую кровь, даже небольшое количество которой полностью закрывает ткани. При папиллосфинктеропласгике ассистент помогает хирургу ориентироваться в тканях, приподняв проток изогнутым кпереди бужом, проведенным в просвет кишки, и подтягивая концы наложенньгх швов. Накладывать первый шов лучше через вершину иссеченного треугольника.
Операцию часто заканчивают проведением транспапиллярного дренажа по Долиотти, однако в этом не всегда возникает необходимость. Техника ретроградного проведения такого дренажа описана выше.
По завершении внутри кишечного этапа операции ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки двенадцатиперстной кишки, удалив предварительно из нее тампоны.
При папиллотомии рассекают только слизистую оболочку и подслизистый слой сосочка. При сфинктеротомии более длинным разрезом рассекают мышечные волокна. Для папиллосфинктероп-ластики из сосочка иссекают треугольник, основанием которого является отверстие протока, а вершина обращена к центральной части протока и включает в себя волокна сфинктера, а затем накладывают 3-5 швов, соединяющих стенку протока со стенкой кишки, из них 3 - по углам треугольника. При выполнении этих операций ассистент должен обеспечить сухое операционное поле, для чего иногда надо ввести марлевую ленту в кишку, и постоянно удалять выступающую кровь, даже небольшое количество которой полностью закрывает ткани. При папиллосфинктеропласгике ассистент помогает хирургу ориентироваться в тканях, приподняв проток изогнутым кпереди бужом, проведенным в просвет кишки, и подтягивая концы наложенньгх швов. Накладывать первый шов лучше через вершину иссеченного треугольника.
Операцию часто заканчивают проведением транспапиллярного дренажа по Долиотти, однако в этом не всегда возникает необходимость. Техника ретроградного проведения такого дренажа описана выше.
По завершении внутри кишечного этапа операции ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки двенадцатиперстной кишки, удалив предварительно из нее тампоны.
9.6. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Показаниями к повторным операциям чаще всего бывают обтурационная желтуха при холедохолитиазе, рубцовые стриктуры общего желчного протока, стойкие наружные желчные свищи, рецидивирующие приступы панкреатита, реже -синдром большой культи пузырного протока после холецистэкто-мии, а также опухоли гепатопанкреатодуоденальной системы после перенесенных ранее операций на желчных путях. Является также повторной операцией второй этап панкреатодуоденальной резекции после ранее наложенного БДА.
Характер повторной операции определяется видом патологического процесса и, в принципе, почти не отличается от одноименной первичной операции. Однако технически повторное вмешательство может оказаться чрезвычайно трудным из-за обширного спаечного процесса и рубцовой деформации пече-ночно-двенадцатиперстной связки, выделение элементов которой требует от всей хирургической бригады большого терпения, осторожности, искусства и физических сил.
Сращения, затрудняющие вмешательство, в то же время облегчают работу ассистента, так как сами создают хорошее отграничение брюшной полости от непосредственной зоны операционного действия, что позволяет обойтись меньшим числом отгораживающих салфеток и уделять меньше внимания отстранению окружающих органов после их отделения от печени.
Характер повторной операции определяется видом патологического процесса и, в принципе, почти не отличается от одноименной первичной операции. Однако технически повторное вмешательство может оказаться чрезвычайно трудным из-за обширного спаечного процесса и рубцовой деформации пече-ночно-двенадцатиперстной связки, выделение элементов которой требует от всей хирургической бригады большого терпения, осторожности, искусства и физических сил.
Сращения, затрудняющие вмешательство, в то же время облегчают работу ассистента, так как сами создают хорошее отграничение брюшной полости от непосредственной зоны операционного действия, что позволяет обойтись меньшим числом отгораживающих салфеток и уделять меньше внимания отстранению окружающих органов после их отделения от печени.