Страница:
1.3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
Выполнение плана операции начинается с его обеспечения. Основными видами обеспечения операции являются:
- обеспечение силами;
- обеспечение средствами;
- выбор времени;
- выбор позиции;
- обеспечение безопасности;
- обеспечение информации.
Рассмотрим каждый вид обеспечения подробнее.
Обеспечение силами предполагает, во-первых, комплектование такой хирургической бригады, которая в состоянии выполнить ее основной и резервные планы наилучшим образом. Помимо оператора, выбирают ассистентов, анестезиолога и операционную сестру. Это не всегда оказывается возможным, например, при ограниченном штате или в условиях ночного дежурства. Если данная бригада не в силах выполнить план операции, то следует либо сократить план, выбрав минимальный, либо, если представляется возможность, отложить операцию, либо вызвать дополнительные силы, либо, также если представляется возможность, транспортировать больного в другое, более мощное учреждение. Так, например, нецелесообразно при отсутствии жизненных показаний оперировать больных острым холециститом в условиях ночного дежурства силами ограниченной по численности и уставшей бригады при дефиците времени, обусловленном поступающими ургентными больными. Такая операция может неожиданно оказаться технически сложной и продолжительной. Также иногда целесообразно либо отложить операцию до утра, если она не является неотложной, либо вызвать дополнительные силы для операции по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В условиях дежурства по оказанию экстренной помощи хирургическая бригада работает "на поток" больных и поэтому должна избегать, при отсутствии жизненных показаний, продолжительных сложных операций, что может отразиться на оказании хирургической помощи другим больным или пострадавшим.
Обеспечение силами отсроченных и плановых операций происходит в лучших условиях. Здесь обычно возможен выбор наиболее надежных помощников, что необходимо для выполнения сложных или недостаточно часто встречающихся в данном учреждении операций. Естественно, не следует планировать операции, выполнить которые в данном учреждении нет возможности.
Во-вторых, обеспечение силами предполагает наличие их резерва. Таким резервом могут быть запасные ассистенты на случай расширения объема вмешательства или возникновения непредвиденных трудностей. Таким резервом можно считать более опытного хирурга-консультанта, готового при необходимости включиться в операцию. В отдельных случаях надо иметь в резерве целую хирургическую бригаду, например для выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки двухбригадным методом, которая включается в операцию после установления резектабельности опухоли.
Обеспечение средствами, по сути дела, является материально-техническим обеспечением операции. Сюда относятся инструментарий, хирургическая аппаратура, шовный материал, перевязочный материал, операционное белье, марлевый материал, дренажи, медикаменты, инфузионные среды, кровь, средства операционной диагностики и т.д. Обеспечение средствами согласовывается с анестезиологом и операционной сестрой. В ряде случаев, помимо стандартного набора хирургических инструментов для типовых операций, необходимо приготовить специальный дополнительный инструментарий, механические сшиватели и т.д. Хирургические инструменты - оружие хирурга, и оно всегда должно быть наготове.
Обеспечение средствами предполагает наличие их резерва, особенно крови. Следует предусмотреть также резерв операционного белья, халатов и перчаток для возможных дополнительных участников операции. Обеспечение средствами должно планироваться с ориентировкой на максимальный объем вмешательства.
Выбор времени операции обсуждался выше. На этот выбор нередко воздействуют реальные возможности обеспечения силами и средствами.
Выбор позиции во многом определяет успех операции. Сюда относятся положение больного на операционном столе, размещение членов хирургической бригады, выбор доступа, освещение операционного поля и глубоких отделов раны. При выполнении некоторых операций позиция хирурга и ассистентов, а также положение больного на столе могут изменяться в ходе вмешательства. Кроме того, могут производиться дополнительные разрезы, может потребоваться дополнительное освещение. Как правило, укладка больного на операционный стол, установка дополнительных принадлежностей к столу для возможного изменения положения больного в ходе операции, размещение светильников контролируются, а подготовка операционного поля - выполняется ассистентом.
Обеспечение безопасности операции - есть снижение операционного риска. Об этом также говорилось выше. Эта задача ложится как на хирургическую бригаду, так и на анестезиологическую службу при подготовке, проведении операции и в послеоперационном периоде. Помимо проведения общего обезболивания, анестезиолог поддерживает постоянный "контакт" с организмом больного, направленный на коррекцию гомеостаза и жизнеобеспечение.
Другим аспектом обеспечения безопасности больного и его близких является деонтологический, направленный на безопасность их эмоционально-психической сферы. Работа в этом направлении проводится в течение всего периода пребывания больного в хирургическом стационаре. Что можно и чего не следует знать больному, его близким, среднему и младшему медперсоналу, как, в каком тоне и в каких формулировках следует разговаривать с людьми, которым предстоит операция, в какой мере и когда возможна информация о ней после вмешательства,- все это предмет специальных работ по хирургической деонтологии. Не следует до завершения операции информировать о ее ходе никого, кроме врачей, имеющих непосредственное профессиональное отношение к данному больному, и то лишь в тех случаях, если может возникнуть необходимость в их помощи. Не следует информировать о ходе операции ожидающих ее окончания родственников больного, так как в ходе операции всегда могут возникнуть непредвиденные осложнения. Если операция производится под местной анестезией, то разговаривать с больным должен только хирург или анестезиолог. Ассистент не должен быть источником "утечки информации", не согласованной с хирургом. Таким образом, любой операции должна быть обеспечена известная мера профессиональной секретности.
Еще одним аспектом обеспечения безопасности является безопасность самой бригады. Физическая безопасность обеспечивается комфортным температурным режимом, исключением возможности взрыва, пожара, режимом работы, исключающим крайнее переутомление, доступом свежего воздуха, должным освещением. Необходимо также исключить возможность инфицирования бригады от больного, уменьшить облучение хирургов при выполнении рентгенологических исследований, стремиться исключить повреждения рук хирургов инструментами, что во многом зависит от ассистента. Эмоционально-психическая безопасность обеспечивается тишиной, исключением посторонних разговоров и отвлечения бригады для решения любых дел, не относящихся к операции.
Обеспечение информации предполагает получение своевременных необходимых сведений для интраоперационной диагностики, что может повлиять на выбор хирургической тактики и изменение плана вмешательства. Сюда относится обеспечение срочной биопсии, рентгенологического исследования на операционном столе, эндоскопии в ходе операции (например, холедохоскопии), трансиллюминационных методов диагностики кровотока, биохимических методов (проба Холландера) и др. Подготовка и обеспечение этих исследований также являются задачей ассистента.
- обеспечение силами;
- обеспечение средствами;
- выбор времени;
- выбор позиции;
- обеспечение безопасности;
- обеспечение информации.
Рассмотрим каждый вид обеспечения подробнее.
Обеспечение силами предполагает, во-первых, комплектование такой хирургической бригады, которая в состоянии выполнить ее основной и резервные планы наилучшим образом. Помимо оператора, выбирают ассистентов, анестезиолога и операционную сестру. Это не всегда оказывается возможным, например, при ограниченном штате или в условиях ночного дежурства. Если данная бригада не в силах выполнить план операции, то следует либо сократить план, выбрав минимальный, либо, если представляется возможность, отложить операцию, либо вызвать дополнительные силы, либо, также если представляется возможность, транспортировать больного в другое, более мощное учреждение. Так, например, нецелесообразно при отсутствии жизненных показаний оперировать больных острым холециститом в условиях ночного дежурства силами ограниченной по численности и уставшей бригады при дефиците времени, обусловленном поступающими ургентными больными. Такая операция может неожиданно оказаться технически сложной и продолжительной. Также иногда целесообразно либо отложить операцию до утра, если она не является неотложной, либо вызвать дополнительные силы для операции по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В условиях дежурства по оказанию экстренной помощи хирургическая бригада работает "на поток" больных и поэтому должна избегать, при отсутствии жизненных показаний, продолжительных сложных операций, что может отразиться на оказании хирургической помощи другим больным или пострадавшим.
Обеспечение силами отсроченных и плановых операций происходит в лучших условиях. Здесь обычно возможен выбор наиболее надежных помощников, что необходимо для выполнения сложных или недостаточно часто встречающихся в данном учреждении операций. Естественно, не следует планировать операции, выполнить которые в данном учреждении нет возможности.
Во-вторых, обеспечение силами предполагает наличие их резерва. Таким резервом могут быть запасные ассистенты на случай расширения объема вмешательства или возникновения непредвиденных трудностей. Таким резервом можно считать более опытного хирурга-консультанта, готового при необходимости включиться в операцию. В отдельных случаях надо иметь в резерве целую хирургическую бригаду, например для выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки двухбригадным методом, которая включается в операцию после установления резектабельности опухоли.
Обеспечение средствами, по сути дела, является материально-техническим обеспечением операции. Сюда относятся инструментарий, хирургическая аппаратура, шовный материал, перевязочный материал, операционное белье, марлевый материал, дренажи, медикаменты, инфузионные среды, кровь, средства операционной диагностики и т.д. Обеспечение средствами согласовывается с анестезиологом и операционной сестрой. В ряде случаев, помимо стандартного набора хирургических инструментов для типовых операций, необходимо приготовить специальный дополнительный инструментарий, механические сшиватели и т.д. Хирургические инструменты - оружие хирурга, и оно всегда должно быть наготове.
Обеспечение средствами предполагает наличие их резерва, особенно крови. Следует предусмотреть также резерв операционного белья, халатов и перчаток для возможных дополнительных участников операции. Обеспечение средствами должно планироваться с ориентировкой на максимальный объем вмешательства.
Выбор времени операции обсуждался выше. На этот выбор нередко воздействуют реальные возможности обеспечения силами и средствами.
Выбор позиции во многом определяет успех операции. Сюда относятся положение больного на операционном столе, размещение членов хирургической бригады, выбор доступа, освещение операционного поля и глубоких отделов раны. При выполнении некоторых операций позиция хирурга и ассистентов, а также положение больного на столе могут изменяться в ходе вмешательства. Кроме того, могут производиться дополнительные разрезы, может потребоваться дополнительное освещение. Как правило, укладка больного на операционный стол, установка дополнительных принадлежностей к столу для возможного изменения положения больного в ходе операции, размещение светильников контролируются, а подготовка операционного поля - выполняется ассистентом.
Обеспечение безопасности операции - есть снижение операционного риска. Об этом также говорилось выше. Эта задача ложится как на хирургическую бригаду, так и на анестезиологическую службу при подготовке, проведении операции и в послеоперационном периоде. Помимо проведения общего обезболивания, анестезиолог поддерживает постоянный "контакт" с организмом больного, направленный на коррекцию гомеостаза и жизнеобеспечение.
Другим аспектом обеспечения безопасности больного и его близких является деонтологический, направленный на безопасность их эмоционально-психической сферы. Работа в этом направлении проводится в течение всего периода пребывания больного в хирургическом стационаре. Что можно и чего не следует знать больному, его близким, среднему и младшему медперсоналу, как, в каком тоне и в каких формулировках следует разговаривать с людьми, которым предстоит операция, в какой мере и когда возможна информация о ней после вмешательства,- все это предмет специальных работ по хирургической деонтологии. Не следует до завершения операции информировать о ее ходе никого, кроме врачей, имеющих непосредственное профессиональное отношение к данному больному, и то лишь в тех случаях, если может возникнуть необходимость в их помощи. Не следует информировать о ходе операции ожидающих ее окончания родственников больного, так как в ходе операции всегда могут возникнуть непредвиденные осложнения. Если операция производится под местной анестезией, то разговаривать с больным должен только хирург или анестезиолог. Ассистент не должен быть источником "утечки информации", не согласованной с хирургом. Таким образом, любой операции должна быть обеспечена известная мера профессиональной секретности.
Еще одним аспектом обеспечения безопасности является безопасность самой бригады. Физическая безопасность обеспечивается комфортным температурным режимом, исключением возможности взрыва, пожара, режимом работы, исключающим крайнее переутомление, доступом свежего воздуха, должным освещением. Необходимо также исключить возможность инфицирования бригады от больного, уменьшить облучение хирургов при выполнении рентгенологических исследований, стремиться исключить повреждения рук хирургов инструментами, что во многом зависит от ассистента. Эмоционально-психическая безопасность обеспечивается тишиной, исключением посторонних разговоров и отвлечения бригады для решения любых дел, не относящихся к операции.
Обеспечение информации предполагает получение своевременных необходимых сведений для интраоперационной диагностики, что может повлиять на выбор хирургической тактики и изменение плана вмешательства. Сюда относится обеспечение срочной биопсии, рентгенологического исследования на операционном столе, эндоскопии в ходе операции (например, холедохоскопии), трансиллюминационных методов диагностики кровотока, биохимических методов (проба Холландера) и др. Подготовка и обеспечение этих исследований также являются задачей ассистента.
1.4. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА ОПЕРАЦИИ
Выполнение плана операции возможно в следующих масштабах:
- максимальный (предельный);
- обязательный минимум (необходимый);
- оптимальный, с учетом операционной находки, риска и возможностей обеспечения.
Последнее представляет не что иное, как метод выбора (если он существует), т.е. наиболее выгодное для больного решение. Принимая такое решение, сообразуются с целью операции, возможностями ее достижения и "ценой", т.е. возможностью и характером вероятных потерь.
Важно, чтобы максимальный масштаб операции не оказался запредельным, т.е. явно непосильным для больного или для бригады. При этом стремление добиться полного успеха (например, расширенное удаление органов с опухолью и регионарными метастазами либо сложная реконструктивная операция и т. п.) может обернуться фактическим поражением - потерей больного после радикальной операции вместо хотя бы и временного сохранения его жизни или здоровья после паллиативного вмешательства.
Также поражением может оказаться невозможность осуществить даже минимальный масштаб планируемой операции в связи с распространенностью и запущенностью процесса, по техническим причинам, т. е. либо из-за несовершенства современной хирургии и анестезиологии, либо из-за несвоевременного, запоздалого вмешательства. Такая ситуация чаще всего складывается при злокачественных новообразованиях, при острых воспалительных и деструктивных процессах, при кровотечениях и травмах. Само вмешательство в таких случаях не всегда оправданно и, по сути дела, является следствием несовершенства или несовершенной дооперационной диагностики. Опоздание же с показанной операцией - серьезная стратегическая ошибка.
Выбор масштаба операции - нередко сложная, чрезвычайно ответственная задача, решение которой требует глубоких клинических знаний и опыта, всесторонней объективной оценки полученной информации. Наиболее опасно в таких случаях принимать желаемое за действительное, видеть только то, что хочется, и не замечать того, чего опасаешься, либо, наоборот, видеть только то, чего опасаешься.
Определение масштаба операции и корректировка ее плана могут осуществляться как сразу по вскрытии брюшной полости, так и последовательно, по мере выполнения отдельных ее этапов. Определяющим фактором является "операционная находка". Методы обнаружения этой "находки" - сам процесс операционной диагностики - различны.
К ним относятся:
- первичная ориентировка - первичное обследование брюшной полости;
- последовательное распознавание скрытых очагов;
- функциональная диагностика.
При этом используются как визуальное и пальпаторное исследования, так и специальные инструментальные, лабораторные и другие способы операционной диагностики.
Обследование брюшной полости в какой-то мере можно сравнить с "ориентировкой на местности" по известной топо-графоанатомической ее карте, где последовательность первичного ориентирования определяется выбранным операционным доступом. При удачно выбранном доступе задача не представляет трудностей, при неудачном выборе нередко приходится либо увеличивать разрез, изменять его направление, либо избирать новый. Обследование брюшной полости не представляет существенных трудностей при сохранившихся топогра-фоанатомических соотношениях и локальном патологическом процессе. Трудности могут оказаться чрезвычайными при нарушенных соотношениях, например после произведенных ранее операций, при наличии обширных сращений, а также при распространенном перитоните, при обилии крови, при множественных очагах поражения заболеванием, при множественных повреждениях.
Только полная уверенность в том, что найденное локальное заболевание или повреждение является единственным, дает возможность и право отказаться от полного обследования брюшной полости. В тех случаях, когда по характеру заболевания или травмы в принципе возможно множественное поражение, обследование брюшной полости должно быть полным и исчерпывающим.
В то же время объем обследования можно сократить, если оно сопровождается травмой, а его результаты, какими бы они ни были, не отразятся на масштабе и плане операции. Сказанное относится к разъединению обширных плоскостных сращений, рассечению рубцов, ревизии инфильтратов и т. п. Эти манипуляции целесообразны только для обеспечения непосредственного доступа к объекту оперативного вмешательства в необходимом масштабе; в противном случае они лишаются смысла. Таким образом, ревизия не должна служить только удовлетворению даже законной любознательности хирургической бригады, и она должна являться не целью операции, а только средством для ее достижения.
Задача ассистента на этом этапе состоит в обеспечении хирургу наиболее удобного обзора и доступа для ощупывания органов в процессе последовательного обследования брюшной полости, что позволяет выполнить эту задачу при минимальном доступе полноценно, быстро и с наименьшей травмой.
Последовательное распознавание скрытых очагов требует от ассистента обеспечения хирургу специального доступа к потенциальным объектам оперативного вмешательства для выяснения характера заболевания или повреждения. Сюда относятся препаровка рубцов и сращений, выделение органов, сосудов, лимфатических узлов, выводных протоков, установление характера патологических или артифициальных (после операций) соотношений между органами. Выявление инфильтрации окружающих тканей, прорастания в них опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, обнаружение повреждений забрюшинно расположенных отделов кишечника и т. п. нередко требуют не только препаровки, но и пересечения связок, рассечения заднего листка брюшины, специальной мобилизации органов.
Выяснение характера патологического процесса иногда требует выполнения специальных инструментальных и рентгенологических методов исследования, вскрытия просвета органов, взятия биоптатов, содержимого нормальных и патологических образований (кистом, абсцессов и др.). Полученные данные определяют также масштаб и окончательный план операции.
Функциональная диагностика включает в себя изучение состояния органов при искусственном изменении условий их деятельности в ходе операции. Сюда относятся выяснение самого характера патологического процесса и оценка возможности выполнения того или иного вида планируемой операции.
К этой форме операционной диагностики относятся и так называемые провокационные методы; например, пальпация опухоли надпочечника, приводящая к резкому повышению артериального давления, позволяет практически диагностировать феохромоцитому даже без гистологического исследования. Временное пережатие магистрального брыжеечного сосуда способствует определению границ необходимой резекции кишки либо возможности использования отрезка кишки в качестве трансплантата. Пережатие воротной вены в печеночно-двена-дцатиперстной связке может спровоцировать рецидив остановившегося желудочного кровотечения и способствовать обнаружению его источника в трудных ситуациях и т.д.
Операционная диагностика включает в себя также определение величины кровопотери по объему излившейся крови, оценку динамики состояния больного -его компенсаторных возможностей, функционирования сердечно-сосудистой системы и т.п., т.е. систем, не являющихся прямым объектом вмешательства. Эти данные бригада хирургов получает от анестезиолога, и допустимый масштаб операции согласовывается совместно.
- максимальный (предельный);
- обязательный минимум (необходимый);
- оптимальный, с учетом операционной находки, риска и возможностей обеспечения.
Последнее представляет не что иное, как метод выбора (если он существует), т.е. наиболее выгодное для больного решение. Принимая такое решение, сообразуются с целью операции, возможностями ее достижения и "ценой", т.е. возможностью и характером вероятных потерь.
Важно, чтобы максимальный масштаб операции не оказался запредельным, т.е. явно непосильным для больного или для бригады. При этом стремление добиться полного успеха (например, расширенное удаление органов с опухолью и регионарными метастазами либо сложная реконструктивная операция и т. п.) может обернуться фактическим поражением - потерей больного после радикальной операции вместо хотя бы и временного сохранения его жизни или здоровья после паллиативного вмешательства.
Также поражением может оказаться невозможность осуществить даже минимальный масштаб планируемой операции в связи с распространенностью и запущенностью процесса, по техническим причинам, т. е. либо из-за несовершенства современной хирургии и анестезиологии, либо из-за несвоевременного, запоздалого вмешательства. Такая ситуация чаще всего складывается при злокачественных новообразованиях, при острых воспалительных и деструктивных процессах, при кровотечениях и травмах. Само вмешательство в таких случаях не всегда оправданно и, по сути дела, является следствием несовершенства или несовершенной дооперационной диагностики. Опоздание же с показанной операцией - серьезная стратегическая ошибка.
Выбор масштаба операции - нередко сложная, чрезвычайно ответственная задача, решение которой требует глубоких клинических знаний и опыта, всесторонней объективной оценки полученной информации. Наиболее опасно в таких случаях принимать желаемое за действительное, видеть только то, что хочется, и не замечать того, чего опасаешься, либо, наоборот, видеть только то, чего опасаешься.
Определение масштаба операции и корректировка ее плана могут осуществляться как сразу по вскрытии брюшной полости, так и последовательно, по мере выполнения отдельных ее этапов. Определяющим фактором является "операционная находка". Методы обнаружения этой "находки" - сам процесс операционной диагностики - различны.
К ним относятся:
- первичная ориентировка - первичное обследование брюшной полости;
- последовательное распознавание скрытых очагов;
- функциональная диагностика.
При этом используются как визуальное и пальпаторное исследования, так и специальные инструментальные, лабораторные и другие способы операционной диагностики.
Обследование брюшной полости в какой-то мере можно сравнить с "ориентировкой на местности" по известной топо-графоанатомической ее карте, где последовательность первичного ориентирования определяется выбранным операционным доступом. При удачно выбранном доступе задача не представляет трудностей, при неудачном выборе нередко приходится либо увеличивать разрез, изменять его направление, либо избирать новый. Обследование брюшной полости не представляет существенных трудностей при сохранившихся топогра-фоанатомических соотношениях и локальном патологическом процессе. Трудности могут оказаться чрезвычайными при нарушенных соотношениях, например после произведенных ранее операций, при наличии обширных сращений, а также при распространенном перитоните, при обилии крови, при множественных очагах поражения заболеванием, при множественных повреждениях.
Только полная уверенность в том, что найденное локальное заболевание или повреждение является единственным, дает возможность и право отказаться от полного обследования брюшной полости. В тех случаях, когда по характеру заболевания или травмы в принципе возможно множественное поражение, обследование брюшной полости должно быть полным и исчерпывающим.
В то же время объем обследования можно сократить, если оно сопровождается травмой, а его результаты, какими бы они ни были, не отразятся на масштабе и плане операции. Сказанное относится к разъединению обширных плоскостных сращений, рассечению рубцов, ревизии инфильтратов и т. п. Эти манипуляции целесообразны только для обеспечения непосредственного доступа к объекту оперативного вмешательства в необходимом масштабе; в противном случае они лишаются смысла. Таким образом, ревизия не должна служить только удовлетворению даже законной любознательности хирургической бригады, и она должна являться не целью операции, а только средством для ее достижения.
Задача ассистента на этом этапе состоит в обеспечении хирургу наиболее удобного обзора и доступа для ощупывания органов в процессе последовательного обследования брюшной полости, что позволяет выполнить эту задачу при минимальном доступе полноценно, быстро и с наименьшей травмой.
Последовательное распознавание скрытых очагов требует от ассистента обеспечения хирургу специального доступа к потенциальным объектам оперативного вмешательства для выяснения характера заболевания или повреждения. Сюда относятся препаровка рубцов и сращений, выделение органов, сосудов, лимфатических узлов, выводных протоков, установление характера патологических или артифициальных (после операций) соотношений между органами. Выявление инфильтрации окружающих тканей, прорастания в них опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, обнаружение повреждений забрюшинно расположенных отделов кишечника и т. п. нередко требуют не только препаровки, но и пересечения связок, рассечения заднего листка брюшины, специальной мобилизации органов.
Выяснение характера патологического процесса иногда требует выполнения специальных инструментальных и рентгенологических методов исследования, вскрытия просвета органов, взятия биоптатов, содержимого нормальных и патологических образований (кистом, абсцессов и др.). Полученные данные определяют также масштаб и окончательный план операции.
Функциональная диагностика включает в себя изучение состояния органов при искусственном изменении условий их деятельности в ходе операции. Сюда относятся выяснение самого характера патологического процесса и оценка возможности выполнения того или иного вида планируемой операции.
К этой форме операционной диагностики относятся и так называемые провокационные методы; например, пальпация опухоли надпочечника, приводящая к резкому повышению артериального давления, позволяет практически диагностировать феохромоцитому даже без гистологического исследования. Временное пережатие магистрального брыжеечного сосуда способствует определению границ необходимой резекции кишки либо возможности использования отрезка кишки в качестве трансплантата. Пережатие воротной вены в печеночно-двена-дцатиперстной связке может спровоцировать рецидив остановившегося желудочного кровотечения и способствовать обнаружению его источника в трудных ситуациях и т.д.
Операционная диагностика включает в себя также определение величины кровопотери по объему излившейся крови, оценку динамики состояния больного -его компенсаторных возможностей, функционирования сердечно-сосудистой системы и т.п., т.е. систем, не являющихся прямым объектом вмешательства. Эти данные бригада хирургов получает от анестезиолога, и допустимый масштаб операции согласовывается совместно.
1.5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Будем понимать под хирургической тактикой принципы и методы выполнения операции.
Основные этапы каждого оперативного вмешательства приведены выше. Основными принципами выполнения операции являются:
- внезапность;
- стремительность;
- непрерывность;
- последовательность;
- завершенность;
- преемственность.
Фактор внезапности, играющий позитивную роль при выполнении боевой операции, не является таковым в хирургии, где нет активного сознательного противника. Тем не менее этот фактор вынужденно присутствует в каждой операции. Уменьшить неблагоприятное воздействие на организм внезапности оперативного вмешательства можно в какой-то мере проведением предоперационной подготовки и рациональным анестезиологическим "прикрытием". Как указывалось выше, оптимальной является своевременность операции, которая может сгладить неблагоприятные последствия ее внезапности.
Стремительность операции имеет существенное значение. Чем непродолжительнее операция, тем, в принципе, меньше травма, кровопотеря, непродолжительнее наркоз и т.д. Стремительность операции уменьшает период существования рассеченных тканей и их распад. В то же время стремительность
недопустима за счет увеличения операционной травмы, недостаточной тщательности выполнения оперативных приемов, пренебрежения гемостазом и т. п. Каждый хирург имеет свой оптимальный темп работы. Современная анестезиология позволяет хирургу не спешить. Тем не менее операцию необходимо производить как можно быстрее. Обеспечение оптимального для данного хирурга темпа его работы является одной из важнейших задач ассистента. Любая неоправданная задержка выполнения операции является недопустимой. В некоторых случаях стремительность операции имеет решающее значение. К ним относятся кровотечения, предупреждение массивного инфицирования брюшной полости при прорыве гнойников, полых органов, а также жесткие ограничения, накладываемые на длительность операции пределами выживания ишемизиро-ванных органов. В таких случаях надо оперировать очень быстро, и здесь очень многое зависит от ассистента. Понятие стремительности подразумевает также не только общий темп операции, но и стремление как можно быстрее достичь объекта вмешательства, преодолев препятствия на пути. Это обеспечивается правильно выбранным доступом, обнаружением объекта и целенаправленным рациональным подходом к нему. При этом важно не делать ничего, что не входит в непосредственный план операции. Задача ассистента - обеспечить хирургу свободный путь к объекту вмешательства.
Непрерывность хирургического и анестезиологического воздействия на организм предполагает не только исключение неоправданных пауз, но и поддержание организма больного в относительно ровном состоянии гомеостаза, без "рывков и скачков" компенсаторных механизмов. При выполнении операции под местной анестезией это в известной мере достигается предшествующей новокаиновой инфильтрацией рассекаемых или натягиваемых тканей. При операциях под общим обезболиванием-постоянством релаксации и уровня аналгезии, что зависит от умения анестезиолога. Ассистент должен помнить, что воздействие на рефлексогенные зоны (париетальную брюшину, брыжейки, связочный аппарат и т.д.) должно быть плавным, с постепенно нарастающим усилием. В то же время извлеченный из брюшной полости орган не следует без необходимости опускать обратно и извлекать вновь - степень натяжения должна быть по возможности постоянной. Ассистировать следует без суеты.
Непрерывность операции предполагает также полное использование всего операционного времени. Даже в моменты перехода хирурга от одного этапа работы к другому либо в период вынужденных пауз операция не должна прекращаться, и все паузы должны быть заполнены нетравматичными полезными действиями ассистента (осмотр и туалет операционного поля, замена промокших салфеток, раскладывание перепутанных нитей, наведение порядка в расположении инструментов и т. д.). Целесообразно использовать паузы для мытья перчаток, а также для подготовки последующих этапов операции. В ряде случаев паузы оказываются неизбежными. Нередко надо просто прекратить манипулирование, оценить характер операционной находки, обдумать и обсудить план дальнейших действий-"остановиться, оглянуться". Во время такой паузы ассистент участвует в обсуждении доонерационных клинических данных, в том числе анамнеза. Полезно использовать при этом сведения анестезиолога о состоянии больного в ходе вмешательства.
Вынужденные паузы нередко зависят от необходимости ожидания результатов экстренных биопсий или операционных рентгенологических исследований. Заблаговременное планирование этих исследований позволяет уменьшить перерывы в операции или установить такую последовательность ее этапов, которая исключит паузы. Так, например, планируя при желчнокаменной болезни холангиографию на операционном столе, целесообразно вначале обнажить и пунктировать проток, ввести контрастирующее вещество и сделать рентгенограмму, а время ее проявления использовать для удаления желчного пузыря. Направляя для срочного гистологического исследования иссеченную стенку желудка с язвой, целесообразно использовать время ожидания для мобилизации органа, подготавливая резекцию, и т. д. Естественно, что все диагностические службы должны быть предупреждены и готовы, чтобы не задерживать операцию. Предупреждение вспомогательных служб также является обязанностью ассистента.
Вынужденные паузы могут быть обусловлены ухудшением состояния больного. В этом случае о необходимости прерывания операции сообщает анестезиолог. Такие паузы могут быть заполнены либо нетравматичной работой (см. выше), либо реанимационными мероприятиями - пережатием брюшной аорты, массажем сердца через диафрагму и т. п. Ассистент должен уметь это делать.
Причиной вынужденных перерывов в выполнении этапов операции могут быть также непредвиденные хирургические осложнения -кровотечение, непреднамеренное повреждение органа и т. п. Такие перерывы не являются паузами в прямом смысле этого слова. Здесь все усилия бригады сосредоточиваются на устранении последствий этих осложнений. Ассистент всегда должен быть готов оказать хирургу правильную техническую помощь, создав поле действий и нужный простор. Немаловажной может оказаться и моральная поддержка. Выдержка, хладнокровие, быстрая расчетливая перегруппировка сил и направления действий бригады нередко определяют успех борьбы с внезапно возникшими осложнениями. Задачей ассистента является также своевременное обнаружение осложнений, так как внимание хирурга может быть сконцентрировано на выполнении плана операции. Ассистент не должен выпускать из-под своего контроля все операционное поле, всю брюшную полость, а не только непосредственный объект хирургического воздействия. Признаками возникновения таких скрытых осложнений являются нарастающее пропитывание марлевых салфеток кровью, желчью, гноем, содержимым полых органов, запах кишечного содержимого, звук присасывания воздуха при повреждении плевры и т. п.
Последовательность выполнения этапов конкретных операций представлена в руководствах по оперативной хирургии. Общая последовательность этапов любого вмешательства описана выше. Соблюдение общей последовательности является правилом. Последовательность частных этапов может в некоторых пределах изменяться в зависимости от реальных условий. Так, при продолжающемся кровотечении первоочередной задачей является хотя бы временная его остановка; при поступлении содержимого полых органов или гнойников, кист в брюшную полость такой задачей является прекращение этого потока - хотя бы временное закрытие дефекта и т.д. В таких случаях обнаружение источника кровотечения или дефекта полого органа производится немедленно - до осушения живота. Во всех других случаях осушение и ревизия производятся в первую очередь. Обследование объекта операции, как правило, производится до мобилизации данного органа, однако в ряде случаев хотя бы частичная мобилизация является необходимым условием для его ревизии, установления резектабельности и определения масштаба операции. Обычно это имеет место при раке и переходе инфильтративных воспалительных процессов на соседние органы.
Последовательность выполнения плана операции также имеет свои особенности.
Подход к объекту вмешательства может быть: 1) прямой; 2) боковой; 3) задний.
Прямой подход осуществляется при более или менее свободном доступе к объекту и нередко требует значительного простора. Направление прямого подхода подготавливается выбором разреза, определяющим угол операционного действия. При этом подходе задачей ассистента является создание "свободного коридора" путем смещения и отграничения непораженных органов.
Боковой подход может быть заранее определен как более выгодный, но может быть и вынужденным - при невозможности или трудностях прямого подхода к объекту. Во втором случае может потребоваться расширение доступа и увеличение простора операции. Подход к объекту с флангов осуществляется либо для ревизии и установления резектабельности органа, либо для его выделения из окружающих сращений, для пересечения связочного аппарата, либо при угрозе преждевременного вскрытия просвета органа, абсцесса, кисты или угрозе кровотечения. Задачей ассистента при таком подходе является обычно отстранение объекта операции для обеспечения доступа к его флангам, а при угрозе преждевременного повреждения объекта - его защита.
Задний (тыловой) подход обычно является вынужденным, так как преднамеренно спланированный подход к дорсальным отделам органа, более выгодный по каким-либо соображениям и предпринимаемый из специального доступа, по сути дела, является прямым подходом к непосредственному объекту операции. Нередко задний подход является продолжением бокового и тем самым завершает мобилизацию органа. Примером операции из такого подхода может служить так называемое ретроградное удаление органа.
Основные этапы каждого оперативного вмешательства приведены выше. Основными принципами выполнения операции являются:
- внезапность;
- стремительность;
- непрерывность;
- последовательность;
- завершенность;
- преемственность.
Фактор внезапности, играющий позитивную роль при выполнении боевой операции, не является таковым в хирургии, где нет активного сознательного противника. Тем не менее этот фактор вынужденно присутствует в каждой операции. Уменьшить неблагоприятное воздействие на организм внезапности оперативного вмешательства можно в какой-то мере проведением предоперационной подготовки и рациональным анестезиологическим "прикрытием". Как указывалось выше, оптимальной является своевременность операции, которая может сгладить неблагоприятные последствия ее внезапности.
Стремительность операции имеет существенное значение. Чем непродолжительнее операция, тем, в принципе, меньше травма, кровопотеря, непродолжительнее наркоз и т.д. Стремительность операции уменьшает период существования рассеченных тканей и их распад. В то же время стремительность
недопустима за счет увеличения операционной травмы, недостаточной тщательности выполнения оперативных приемов, пренебрежения гемостазом и т. п. Каждый хирург имеет свой оптимальный темп работы. Современная анестезиология позволяет хирургу не спешить. Тем не менее операцию необходимо производить как можно быстрее. Обеспечение оптимального для данного хирурга темпа его работы является одной из важнейших задач ассистента. Любая неоправданная задержка выполнения операции является недопустимой. В некоторых случаях стремительность операции имеет решающее значение. К ним относятся кровотечения, предупреждение массивного инфицирования брюшной полости при прорыве гнойников, полых органов, а также жесткие ограничения, накладываемые на длительность операции пределами выживания ишемизиро-ванных органов. В таких случаях надо оперировать очень быстро, и здесь очень многое зависит от ассистента. Понятие стремительности подразумевает также не только общий темп операции, но и стремление как можно быстрее достичь объекта вмешательства, преодолев препятствия на пути. Это обеспечивается правильно выбранным доступом, обнаружением объекта и целенаправленным рациональным подходом к нему. При этом важно не делать ничего, что не входит в непосредственный план операции. Задача ассистента - обеспечить хирургу свободный путь к объекту вмешательства.
Непрерывность хирургического и анестезиологического воздействия на организм предполагает не только исключение неоправданных пауз, но и поддержание организма больного в относительно ровном состоянии гомеостаза, без "рывков и скачков" компенсаторных механизмов. При выполнении операции под местной анестезией это в известной мере достигается предшествующей новокаиновой инфильтрацией рассекаемых или натягиваемых тканей. При операциях под общим обезболиванием-постоянством релаксации и уровня аналгезии, что зависит от умения анестезиолога. Ассистент должен помнить, что воздействие на рефлексогенные зоны (париетальную брюшину, брыжейки, связочный аппарат и т.д.) должно быть плавным, с постепенно нарастающим усилием. В то же время извлеченный из брюшной полости орган не следует без необходимости опускать обратно и извлекать вновь - степень натяжения должна быть по возможности постоянной. Ассистировать следует без суеты.
Непрерывность операции предполагает также полное использование всего операционного времени. Даже в моменты перехода хирурга от одного этапа работы к другому либо в период вынужденных пауз операция не должна прекращаться, и все паузы должны быть заполнены нетравматичными полезными действиями ассистента (осмотр и туалет операционного поля, замена промокших салфеток, раскладывание перепутанных нитей, наведение порядка в расположении инструментов и т. д.). Целесообразно использовать паузы для мытья перчаток, а также для подготовки последующих этапов операции. В ряде случаев паузы оказываются неизбежными. Нередко надо просто прекратить манипулирование, оценить характер операционной находки, обдумать и обсудить план дальнейших действий-"остановиться, оглянуться". Во время такой паузы ассистент участвует в обсуждении доонерационных клинических данных, в том числе анамнеза. Полезно использовать при этом сведения анестезиолога о состоянии больного в ходе вмешательства.
Вынужденные паузы нередко зависят от необходимости ожидания результатов экстренных биопсий или операционных рентгенологических исследований. Заблаговременное планирование этих исследований позволяет уменьшить перерывы в операции или установить такую последовательность ее этапов, которая исключит паузы. Так, например, планируя при желчнокаменной болезни холангиографию на операционном столе, целесообразно вначале обнажить и пунктировать проток, ввести контрастирующее вещество и сделать рентгенограмму, а время ее проявления использовать для удаления желчного пузыря. Направляя для срочного гистологического исследования иссеченную стенку желудка с язвой, целесообразно использовать время ожидания для мобилизации органа, подготавливая резекцию, и т. д. Естественно, что все диагностические службы должны быть предупреждены и готовы, чтобы не задерживать операцию. Предупреждение вспомогательных служб также является обязанностью ассистента.
Вынужденные паузы могут быть обусловлены ухудшением состояния больного. В этом случае о необходимости прерывания операции сообщает анестезиолог. Такие паузы могут быть заполнены либо нетравматичной работой (см. выше), либо реанимационными мероприятиями - пережатием брюшной аорты, массажем сердца через диафрагму и т. п. Ассистент должен уметь это делать.
Причиной вынужденных перерывов в выполнении этапов операции могут быть также непредвиденные хирургические осложнения -кровотечение, непреднамеренное повреждение органа и т. п. Такие перерывы не являются паузами в прямом смысле этого слова. Здесь все усилия бригады сосредоточиваются на устранении последствий этих осложнений. Ассистент всегда должен быть готов оказать хирургу правильную техническую помощь, создав поле действий и нужный простор. Немаловажной может оказаться и моральная поддержка. Выдержка, хладнокровие, быстрая расчетливая перегруппировка сил и направления действий бригады нередко определяют успех борьбы с внезапно возникшими осложнениями. Задачей ассистента является также своевременное обнаружение осложнений, так как внимание хирурга может быть сконцентрировано на выполнении плана операции. Ассистент не должен выпускать из-под своего контроля все операционное поле, всю брюшную полость, а не только непосредственный объект хирургического воздействия. Признаками возникновения таких скрытых осложнений являются нарастающее пропитывание марлевых салфеток кровью, желчью, гноем, содержимым полых органов, запах кишечного содержимого, звук присасывания воздуха при повреждении плевры и т. п.
Последовательность выполнения этапов конкретных операций представлена в руководствах по оперативной хирургии. Общая последовательность этапов любого вмешательства описана выше. Соблюдение общей последовательности является правилом. Последовательность частных этапов может в некоторых пределах изменяться в зависимости от реальных условий. Так, при продолжающемся кровотечении первоочередной задачей является хотя бы временная его остановка; при поступлении содержимого полых органов или гнойников, кист в брюшную полость такой задачей является прекращение этого потока - хотя бы временное закрытие дефекта и т.д. В таких случаях обнаружение источника кровотечения или дефекта полого органа производится немедленно - до осушения живота. Во всех других случаях осушение и ревизия производятся в первую очередь. Обследование объекта операции, как правило, производится до мобилизации данного органа, однако в ряде случаев хотя бы частичная мобилизация является необходимым условием для его ревизии, установления резектабельности и определения масштаба операции. Обычно это имеет место при раке и переходе инфильтративных воспалительных процессов на соседние органы.
Последовательность выполнения плана операции также имеет свои особенности.
Подход к объекту вмешательства может быть: 1) прямой; 2) боковой; 3) задний.
Прямой подход осуществляется при более или менее свободном доступе к объекту и нередко требует значительного простора. Направление прямого подхода подготавливается выбором разреза, определяющим угол операционного действия. При этом подходе задачей ассистента является создание "свободного коридора" путем смещения и отграничения непораженных органов.
Боковой подход может быть заранее определен как более выгодный, но может быть и вынужденным - при невозможности или трудностях прямого подхода к объекту. Во втором случае может потребоваться расширение доступа и увеличение простора операции. Подход к объекту с флангов осуществляется либо для ревизии и установления резектабельности органа, либо для его выделения из окружающих сращений, для пересечения связочного аппарата, либо при угрозе преждевременного вскрытия просвета органа, абсцесса, кисты или угрозе кровотечения. Задачей ассистента при таком подходе является обычно отстранение объекта операции для обеспечения доступа к его флангам, а при угрозе преждевременного повреждения объекта - его защита.
Задний (тыловой) подход обычно является вынужденным, так как преднамеренно спланированный подход к дорсальным отделам органа, более выгодный по каким-либо соображениям и предпринимаемый из специального доступа, по сути дела, является прямым подходом к непосредственному объекту операции. Нередко задний подход является продолжением бокового и тем самым завершает мобилизацию органа. Примером операции из такого подхода может служить так называемое ретроградное удаление органа.