Хай Г.. Ассистирование при хирургических операциях

    Темп. Быстрый темп.Скорость выполнения хирургом различных манипуляций далеко не всегда находится в связи с качеством и тщательностью их исполнения, поэтому общая продолжительность однотипных операций у хирурга, оперирующего очень быстро, но суетливо и недостаточно аккуратно, может оказаться значительно большей, чем у хирурга, оперирующего не торопясь, но экономящего общее время за счет только необходимых действий, тщательности их выполнения, исключающей досадные неудачи, завершенности каждого этапа операции.
   Независимо от методики и общей продолжительности вмешательства высокий темп работы хирурга предъявляет повышенные требования к ассистенту, который должен успевать помочь при каждой отдельно выполняемой манипуляции (перевязка сосуда, завязывание лигатуры, высушивание и т. п.) на каждом этапе операции. Здесь ассистент должен стремиться не задерживать хирурга и при этом делать свою работу со всей тщательностью. Операция в быстром темпе требует от ассистента хорошей технической подготовки.
    Средний темпнаиболее благоприятен для качественного ассистирования. При слаженной работе и хорошей хирургической технике всей бригады темп "сам по себе" может незаметно увеличиться.
    Медленный темп.Медлительность хирурга как свойство его личности может отразиться и на темпе операции. Медленный темп может оказаться вынужденно необходимым в ряде опасных ситуаций. Внешне медленный темп может, как упоминалось, быть у хирурга, оперирующего в целом очень быстро, предпочитающего "медленно спешить". Такой стиль обычно характеризует очень высокое мастерство.
   Ассистировать такому хирургу иногда бывает очень нелегко, так как при скупой завершенности и простоте каждого его хирургического действия любая техническая небрежность или несобранность ассистента, именно из-за излишеств, неизбежно приводит к задержке всей операции.
   Если же хирург вообще оперирует медленно, то ассистент должен стремиться не опережать его, что будет только помехой, однако он может и должен своевременно сам подготовить хирургу условия для начала каждого последующего этапа операции, тем самым сокращая общую ее продолжительность. Помогая медленно оперирующему хирургу, ассистент может тщательно отрабатывать свою хирургическую технику.
     Методика.Будем понимать под методикой аккуратность, тщательность и педантичность в выполнении каждой хирургической манипуляции и обращении с тканями. В итоге именно методика в наибольшей мере характеризует саму хирургическую технику. В связи с этим оценим уровень методики суммарно как высокий, средний и низкий.
    Высокий уровень. Трудности ассистирования хирургу, обладающему высоким методическим уровнем, высоким мастерством, упомянуты выше. Такая методика неизбежно предъявляет свои требования к ассистенту, заставляя его подтягиваться до уровня хирурга. В то же время аккуратное, тщательное и педантичное выполнение каждого хирургического приема облегчает задачу ассистента тем, что хирург при этом как бы "вкладывает ему в руки" то, что он в данный момент должен сделать. Здесь ассистент должен стремиться сохранить строгую простоту каждой манипуляции и не усложнять ее никакими "вольностями" своего стиля.
    Средний уровень.Такой уровень несколько расширяет обязанности ассистента, предоставляя ему больше свободы действий, большую самостоятельность выбора, хотя подобного рода самостоятельность не является благом, так как она определяется вынужденно не наилучшим примером хирургической техники. В принципе, чем ниже техника оператора, тем выше должна быть техника ассистента.
    Низкий уровень.Ассистировать такому хирургу особенно трудно как технически, так и психологически. Ассистент должен быть чрезвычайно собран и внимателен. В его задачу входит предупреждение всех опасностей, связанных с недостаточным хирургическим мастерством. Однако и негативные примеры иногда оказываются полезными в учебно-воспитательных целях.
    Автономия.Будем понимать под этим термином меру независимости хирурга от качества ассистирования, от подготовки и технического уровня ассистента. В связи с этим рассмотрим такие варианты данной характеристики стиля хирурга, как полная, частичная и недостаточная автономия.
    Полная автономия.При таком стиле работы хирург все делает сам. Сам накладывает кровоостанавливающие зажимы, сам завязывает лигатуры и швы, сам осушает операционное поле. Любые активные действия ассистента и даже попытки активной помощи ему мешают и иногда вызывают негативную реакцию. Ассистировать такому хирургу трудно, хотя бы даже потому, что во время операции ассистент оказывается вынужденно почти неподвижным и не чувствует своей необходимости. Создается впечатление, что полностью автономный хирург может оперировать "с кем попало". Задача ассистента сводится к удержанию зеркал и органов, в обеспечении хирургу должного операционного поля.
    Частичная автономия.Хирург поручает ассистенту выполнение второстепенных манипуляций, в чем, собственно говоря, и заключается ассистирование. Приводимые типовые правила ассистирования для стандартных ситуаций ориентированы именно на такого оператора.
    Недостаточная автономия.При этом хирург существенно зависит от помощи ассистента, так как он не привык все делать сам. Такой "избалованный" хирург формируется при длительной совместной работе с высококвалифицированными ассистентами либо он не чувствует еще полной самостоятельности, либо, будучи весьма опытным, избрал сознательно такой стиль работы для обучения ассистентов. Независимо от причин ассистировать такому хирургу трудно, так как к качеству ассистирования здесь предъявляются во всех случаях очень высокие требования. Если недостаточная автономия зависит от недостаточной квалификации хирурга, то операция может превратиться в коллективную, без четкого распределения обязанностей между членами бригады, что очень плохо, так как при этом нарушается план операции и могут возникнуть опасные осложнения.
   Знание особенностей ассистирования при разном стиле работы различных хирургов поможет ассистенту стать надежным помощником каждого из них. В то же время, заимствуя у каждого то хорошее, что в большей мере окажется пригодным ему самому в соответствии с его индивидуальными характеристиками, он сумеет извлечь из этого немалую для себя пользу.
 

5.2. ВЫБОР АССИСТЕНТА

   Сказанное здесь будет относиться во многом к оператору, хотя и касается проблемы ассистирования. Естественно, что каждый хирург стремится выбрать ассистента, в наибольшей мере соответствующего своему стилю работы и опыту в данной операции. Однако такая возможность имеется далеко не всегда. Ассистент также предпочитает определенного хирурга, но это
   зачастую также не может быть удовлетворено. Остановимся на различных ситуациях, определяющих состав хирургической бригады и общий стиль ее работы.
     Ассистирование хирургу, более опытному, чем ассистент.Такая ситуация является наиболее частой. При этом хирург руководит работой на основах единоначалия, а ассистент должен максимально приспосабливаться к стилю работы хирурга. Такое ассистирование следует рассматривать также как один из важнейших способов обучения на личном примере. Однако и хирург при этом должен учитывать возможности ассистента, его технику и темперамент и стараться не ставить ассистента в чересчур затруднительное положение, хотя бы даже за счет некоторого увеличения продолжительности операции. При явно недостаточном опыте ассистента хирург может несколько уменьшить темп и увеличить автономию.
     Ассистирование равному по опыту хирургу.К сожалению, именно при этом могут возникнуть досадные ситуации. Именно такой ассистент склонен критически оценивать работу хирурга, рассматривая ее с позиций своего опыта и стиля. Именно в такой ситуации ассистенту трудно удержаться от дачи непрошеных советов и чрезмерной, мешающей хирургу активности. И именно здесь ассистент должен строго соблюдать хирургическую дисциплину, придерживаться стиля работы оператора, проявлять активность только в необходимых случаях и не превращать операцию в "коллективное вмешательство" без строгого распределения ролей.
   Положение хирурга при этом также не является простым. С одной стороны, он вправе рассчитывать на корректное ассистирование своего коллеги, с другой - он не может полностью игнорировать ни справедливые критические замечания, ни разумные советы ассистента, хотя это и ограничивает в некоторой мере его автономию. Кроме того, он должен иметь внутреннюю уверенность, что в трудной ситуации получит необходимую помощь.
   Слаженная работа такой бригады возможна в оптимальном варианте при соблюдении всеми ее членами хирургической дисциплины, правил медицинской деонтологии и норм человеческого поведения, определяемых воспитанием.
     Ассистирование менее опытному хирургу.Такое распределение ролей в хирургической бригаде производится исключительно с учебными целями, поэтому максимальная нагрузка и ответственность ложатся на ассистента. Мера автономии оператора здесь может быть несколько ограничена, однако оператор неизбежно выполняет все манипуляции именно так, как умеет, - в своем стиле. Это не исключает коррекцию и усовершенствование его стиля в процессе работы по совету и показу выполнения отдельных приемов ассистентом. Оператор обязан выполнять все указания ассистента и прислушиваться к его советам.
   Задачи ассистента в такой ситуации сводятся к следующему:
   - не сковывать инициативу оператора, не лишать его самостоятельности, не "давить" на него своим авторитетом и положением, не унижать достоинство оператора пусть даже справедливыми замечаниями, а делать их в корректной форме;
   - создавать видимость полной самостоятельности и автономии оператора, не навязывать ему непривычный темп работы, но постоянно и деликатно при необходимости корректировать его методику;
   - быть достаточно активным в помощи, оставляя оператору узловые моменты вмешательства;
   - при необходимости взять инициативу в свои руки -стремиться делать это незаметно для оператора и других членов бригады;
   - при необходимости наиболее опасные этапы операции полностью или частично выполнять самому, не меняя своей позиции;
   - при необходимости навязать оператору наилучший план операции - делать это таким образом, чтобы у того, во-первых, не возникло другой альтернативы, а во-вторых, чтобы оператор принял этот план за свое собственное решение; для этого опытный ассистент "подставляет" хирургу именно ту зону оперативного действия и в такой позиции, чтобы дальнейшая последовательность манипуляций хирурга стала для него совершенно очевидной;
   - при возникновении осложнений по неопытности хирурга не упрекать его в этом;
   - при возникновении осложнений и необходимости собственного вмешательства - делать это незамедлительно;
   - при необходимости дать совет - предварительно спросить, что оператор собирается сделать сам, может быть, необходимость в совете и отпадет;
   - если план оператора представляется ассистенту не наилучшим, но, тем не менее, операция не причинит ущерба больному, не препятствовать оператору в выполнении его плана;
   - по мере возрастания опыта оператора уменьшать уровень опеки;
   - по окончании операции объективно разобрать все ошибки оператора; умный воспримет это как должное.
   Такова методика ассистирования младшему хирургу, которая представляется мне наиболее рациональной. Однако существуют и другие методы.
     "Мелочная опека"- постоянно напоминать оператору о том, что он должен сделать, "держать оператора за руку" в буквальном и переносном смысле, постоянно перехватывать у него инициативу при выполнении ключевых моментов операции и тем самым фактически выполнить операцию самому, не оставив у него даже обманчивого впечатления о сколько-нибудь самостоятельном оперировании. Если такое поведение ассистента диктуется необходимостью, то такой оператор попросту не подготовлен для начала самостоятельной работы.
     Методика "бросания в воду"является другой крайностью. Ассистент полностью занимает пассивную позицию и предоставляет оператору возможность "выплыть" самостоятельно из любых положений, пока тот не запросит помощи сам. Такая методика, безусловно, имеет положительные стороны, но она может оказаться небезопасной и ее можно одобрить только по отношению к оператору, имеющему значительный опыт, приближающийся к опыту ассистента, так как речь при этом идет не только об обучении хирурга, но, главным образом, о качественном выполнении операции, которое может быть значительно лучшим при должной активности опытного ассистента.
   Сказанное в известной мере относится к весьма специфичной области - к медицинской педагогике.
 

5.3. АССИСТЕНТЫ, НЕ ИМЕЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ

   Поскольку ассистенты такой категории наверняка не будут читать эту книгу, то все сказанное здесь адресуется только хирургам, вынужденным в силу каких-либо обстоятельств оперировать, не имея сколько-нибудь квалифицированного помощника. Такими ассистентами могут быть врачи, не имеющие хирургической подготовки, студенты-медики, средний и младший медперсонал и даже случайные люди.
   Общими требованиями для хирурга, вынужденного оперировать с такими ассистентами, являются:
   - необходимость предварительного инструктирования ассистента;
   - обучение ассистента показом в ходе операции;
   - полная автономия, максимально доступный ему методический уровень и такой темп, который может быть обеспечен без расчета на своевременную помощь ассистента.
     Врачи, не имеющие обще хирургической подготовки.Если это представители так называемых узких хирургических дисциплин (стоматологи, офтальмологи, отоларингологи), то они имеют свои определенные профессиональные привычки, отличающиеся от общехирургической методики, что делает работу совместно с ними весьма затруднительной. Так, например, они не привыкли работать в перчатках, не привыкли к большому операционному полю, у них нет "чувства ткани", нет настороженности по отношению к марлевым шарикам и т. д. За такими ассистентами, образно говоря, "нужен глаз да глаз", так как, стремясь активно помочь, они могут основательно помешать. Гинекологи, урологи, травматологи, как правило, бывают достаточно "безопасными", хотя и недостаточно опытными ассистентами, однако выполнение элементарных приемов у них хорошо отработано.
     Врачи, не имеющие никакой хирургической подготовки.Они не обладают профессиональными привычками узких специалистов и в этом отношении менее опасны. В то же время отсутствие каких бы то ни было хирургических навыков, а также, как правило, полное незнание анатомии заставляют расценивать такого ассистента как человека, не имеющего медицинского образования, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Главная задача хирурга-предусмотреть и предупредить возможное нарушение таким ассистентом элементарных правил хирургической асептики, поэтому даже мытье рук ассистентом должно строго контролироваться. Кроме того, хирург должен быть готов к тому, что такой ассистент может в любой момент выйти из строя.
    Студенты старших курсов мединститутов, имея те же недостатки, что и врачи без хирургической подготовки, выгодно отличаются от них лучшим знанием анатомии и нередко естественным интересом к операции. Студенты старших курсов могут оказаться вполне удовлетворительными ассистентами.
     Медсестры и фельдшеры, санинструкторы,не работавшие в операционной, практически не отличаются в качестве ассистентов от врачей без хирургической подготовки. Наилучшими ассистентами из числа среднего медперсонала являются операционные сестры, не входящие в состав данной бригады, которые быстро привыкают к этой роли.
     Операционная сестра, входящая в бригаду, т. е. подающая хирургу инструменты, в ряде случаев оказывается и его единственным ассистентом. Опытные операционные сестры, длительное время работающие с одним и тем же хирургом в малых стационарах, превосходно справляются с такой двойной ролью. При этом и у хирурга вырабатываются своеобразный стиль работы и нетрадиционные приемы. Так, например, он обычно сам заряжает нитью иглу, пока сестра удерживает крючки, а эти нити сестра готовит заранее в достаточном количестве и располагает их и инструменты на своем столике так, чтобы они были легко доступны хирургу. Для того чтобы максимально высвободить руки операционной сестры-ассистента, хирург учится сам снимать кровоостанавливающие зажимы при перевязке сосудов. Для этого же шире используются "автоматические" ранорасширители типа Госсе и ранорасши-рители Сегала, фиксируемые к операционному столу.
     Мне рассказывали об одном очень хорошем хирурге, работавшем в небольшой сельской больнице, который успешно делал резекции желудка вдвоем с операционной сестрой. При этом зеркала-ранорасширители он фиксировал к радиатору парового отопления в операционной с помощью шнура, который привязывала санитарка.
     Из числа младшего медперсоналасанитарки оперблока могут быть также привлечены к ассистированию. Они имеют должное представление об асептике, привыкли к обстановке операционной, и некоторые из них достаточно ясно представляют себе и характер патологического процесса, и ход операции, и технику ее выполнения.
     Случайные лицасамых различных профессий в силу обстоятельств могут оказаться ассистентами на экстренных операциях, производимых на месте травмы или острого заболевания, при невозможности эвакуировать пациента в хирургический стационар. Материально-техническое обеспечение таких операций может оказаться чрезвычайно примитивным и также случайным и здесь не рассматривается.
   Если имеется хотя бы какая-нибудь возможность выбора такого ассистента, то я предпочел бы на эту роль рожавшую женщину, занимающуюся домашним хозяйством. У нее меньше, чем у мужчины, страх крови, она имеет опыт в шитье и обращении с матерчатыми тканями, она знакома с элементами препаровки тканей по практике приготовления пищи, у нее мягче руки, она более сочувственно относится к чужим страданиям и нередко выносливее, у нее меньше выражено чувство отвращения к содержимому кишечника и обнаженным внутренним органам. Все это, конечно, не означает, что женщина - прирожденный хирург, но в такой ситуации можно рассчитывать на ее лучшую адаптацию и большую, чем у неизвестного мужчины, застрахованность от непредсказуемого обморока в самое неподходящее время.
   Если имеется возможность выбора по профессии, то в большей мере могут подойти на роль ассистента люди, занимающиеся каким-либо рукодействием. В любом случае желательно ориентироваться на добровольцев и производить отбор из их числа.
   Выбранного ассистента надо тщательнейшим образом проинструктировать и по ходу подготовки к операции рассказать ему, в чем она будет заключаться, что он увидит и что должен будет делать. Желательно заранее ознакомить его с инструментами и показать на каких-либо подходящих подручных предметах, как надо с ними обращаться. Одним из принципов такого экстренного обучения, в том числе и обучения обработке рук, надеванию халата и т. п., является принцип подражания - "делай, как я". В процессе операции такого ассистента, независимо от качества его работы, надо периодически подбадривать и хвалить, одновременно исправляя все его ошибки и недочеты, чтобы не вызвать у него психологический ступор.
   На случай выхода такого ассистента из строя желательно иметь проинструктированного резервного ассистента.
   При отсутствии операционной сестры всю подготовку операции и ее обеспечение берет на себя хирург.
 

5.4. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ДВУХБРИГАДНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

   Можно выделить 3 вида двухбригадных операций.
    Две бригады независимо друг от друга выполняют одновременно две различные операции на разных областях тела.
   Такой метод в абдоминальной хирургии практически не используется, хотя в принципе и возможен, например одновременные операции при двухсторонних паховых грыжах. Чаще такой метод оказывается целесообразным при операциях на органах брюшной полости и другой области тела, например при политравме.
   Для обеспечения таких операций следует в каждую бригаду включать свою операционную сестру с отдельным инструментальным столиком.
   Особенностью ассистирования при этом являются необходимость сосредоточения внимания ассистента только на "своей" операции и полное исключение естественной его любознательности о ходе дела в параллельной бригаде. Особенно важными являются полное разобщение инструментов, салфеток и белья, которыми пользуется каждая бригада, и раздельный их подсчет. При двухбригадной операции зачастую возникают неудобства в работе (теснота и др.). Поэтому каждая бригада должна стремиться не мешать друг другу технически и соблюдать предельную сдержанность в своих внутренних переговорах. Обмен информацией между бригадами относится только к компетенции операторов.
    Обе бригады синхронно выполняют разные этапы одной операции на смежных или отдаленных областях тела.Наиболее часто таким образом выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Возможна, например, синхронная пластика пищевода с выполнением внутрибрюшного этапа силами одной бригады, а внутри грудного или шейного - силами другой.
   Одна из бригад при синхронных операциях является вспомогательной и включается в работу не сразу.
   Все сказанное относительно одновременно выполняемых различных операций в полной мере относится и к синхронным вмешательствам. Особенностью последних является необходимость четкой слаженности работы бригад, что также координируется только операторами, за которыми ассистенты должны очень хорошо поспевать. При таких операциях ассистенты должны иметь достаточную подготовку и опыт. При этом следует иметь в виду и различную меру асептичности выполняемых раздельно и синхронно этапов операции, что накладывает свои требования на их разобщенность.
   Самостоятельным видом синхронной операции является выполнение некоторых, обычно завершающих, ее этапов силами двух бригад, формируемых из числа членов основной бригады путем ее разделения. При этом одна операционная сестра обеспечивает обе бригады. В составе вспомогательной бригады может оказаться, например, только один из двух ассистентов, который должен быть подготовлен к самостоятельному выполнению порученного ему этапа операции. Такой метод нередко применяется при формировании выводимого наружу кишечного свища и одновременном зашивании основного разреза брюшной стенки (например, при операции Гартмана). При таком варианте каждой бригаде выделяется отдельный инструментарий и марлевый материал, но завершающий их подсчет производится совместно.
     Последовательное выполнение этапов одной операции силами двух разных бригад.В абдоминальной хирургии такой метод практически не используется, хотя, в принципе, при очень длительных операциях и переутомлении хирургов частичная или полная смена бригад является допустимой. Более приемлема смена ассистентов, замена оператора крайне нежелательна.
   Основным правилом замены ассистента или всей бригады является либо передача свободного операционного поля без инструментов и салфеток и подсчет израсходованного материала и инструментов в момент передачи, либо передача всего, что находится в операционном поле, строго по счету из рук в руки.
   Вновь включившийся в операцию ассистент обязан ознакомиться с содержанием данного этапа операции, топографией органов и сохранить существующую ситуацию.
   Одним из распространенных вариантов частичного изменения состава бригады является метод "мобильного хирурга". При этом ассистенты делают относительно несложные начальные и завершающие этапы операции, например вскрытие и зашивание брюшной полости, исполняя при этом функции оператора, а хирург выполняет основные этапы операции, по завершении которых переходит к другому операционному столу, где бригада других ассистентов к этому моменту должна уже завершить начальный этап другой операции.
   Такая организация работы существенно увеличивает пропускную способность хирургических бригад, но требует четкой слаженности всего персонала и определенной самостоятельности ассистентов.
   Частным случаем двухбригадной операции является работа одной из них за пределами операционного поля - при подготовке трансплантируемых органов. Эту особую ситуацию я не рассматриваю.
 

5.5. ОСВОЕНИЕ НОВЫХ ОПЕРАЦИЙ

   Следует различать освоение операций, являющихся новыми для данной бригады, и освоение принципиально новых операций.