Страница:
Освоение операций, новых для данной бригады.Этому должна предшествовать предварительная совместная теоретическая и желательно практическая подготовка (на животных, на трупах). Необходимо обсудить все последовательные этапы предстоящей операции, возможные трудности и осложнения, а также методы их преодоления. Необходимо тщательно изучить имеющиеся рисунки и описания этапов операции, новый инструментарий. Совместному обсуждению подлежат также последовательность и согласованность действий хирурга и ассистентов.
При возможности надо, чтобы каждый из членов такой бригады присутствовал на операции, а лучше ассистировал хирургу, уже освоившему данное вмешательство. В период освоения таких операций желательно комплектовать постоянный состав хирургических бригад с наиболее подготовленными ассистентами.
Освоение принципиально новых операцийпроизводится в установленном порядке и является чрезвычайно ответственным делом. Предварительное испытание методики на трупах и в эксперименте является правилом. При этом ассистенты также должны освоить технику операции, выполнив ее на животных или на трупе. Желательно, чтобы технический. уровень и клинический опыт ассистентов на таких операциях был не ниже либо приближался бы к опыту и технике хирурга и чтобы бригада имела опыт совместной работы (сработанность) при близких по характеру операциях. При этом необходимо исключить "коллективное оперирование" и строго соблюдать хирургическую дисциплину. Естественно, что нужна и предварительная подготовка операционной сестры, а иногда и анестезиолога.
Эти операции должны тщательно документироваться. Полезно заснять операцию (видеофильм) или сделать серию фотографий каждого этапа. Необходимо также до операции заготовить рисунки каждого ее этапа. Знаю по личному опыту, как это помогает.
5.6. АССИСТИРОВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
5.7. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ МАССОВЫХ ТРАВМАХ
Часть вторая. ТЕХНИКА АССИСТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Глава 6. ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
6.1. РАЗРЕЗЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
6.2. ЗАШИВАНИЕ РАНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Зашивание операционных разрезов брюшной стенки обычно производится послойно.При наложении непрерывного шва на брюшину ассистент обеспечивает постоянное равномерное затягивание нити. Для предотвращения случайного подшивания внутренних органов он использует для их отстранения различные инструменты - лопатку Ревердена, лопатку Буяльского и др. Очень удобным инструментом является обычная столовая ложка, в вогнутой части которой хорошо располагается изогнутая хирургическая игла (рис. 47). Перед наложением шва на брюшину операционное белье отстраняют от нее, а зажимы Микулича перекладывают только на брюшину. Этот этап выполняется ассистентом и оператором синхронно. Далее ассистент снимает зажимы по мере наложения шва. Перед наложением последнего стежка инструменты, защищающие внутренние органы, удаляют и ассистент, приподнимая края разреза брюшины в самом углу раны, показывает хирургу, что проведение иглы здесь безопасно.
47. Для оттеснения внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагается кривизна хирургической иглы.
48. Зашивание апоневроза. При натяжении тканей уменьшение удельной нагрузки на каждую нить достигается наложением частш швов. Дтл того чтобы облегчить хирургу завязывание узлов, ассистент, энергично поднимая вверх соседние еще не завязанные нити, сближает края разреза.
При зашивании раны брюшины в области пупка обычно подхватывают и поперечную фасцию. Разведенные края мышц обычно сшивают узловыми швами, при завязывании которых ассистент должен обеспечить только сближение мышечных волокон, не допуская прорезывания их нитью.
При сшивании пересеченных мышц в шов обычно захватывают и апоневроз, а затягивание нити должно обеспечить падежную фиксацию в условиях последующего сокращения мышечных волокон.
При сшивании рассеченного апоневроза обычно применяют одиночные швы (рис. 48). Если сближение сшиваемых краев вызывает трудности, то после наложения нескольких швов ассистент приподнимает концы нитей и тем самым уменьшает удельное натяжение каждой из них, что облегчает хирургу процедуру затягивания каждого шва.
При наложении швов на рану кожи ассистент сближает и сопоставляет ее края с помощью двух хирургических пинцетов, в то время как хирург завязывает швы.
Зашивание раны брюшной стенки при наличии дефектов.Такие дефекты могут быть следствием травмы, а также могут возникнуть в результате иссечения патологических образований, при операциях по поводу обширных вентральных грыж и т. п.
При возможности надо, чтобы каждый из членов такой бригады присутствовал на операции, а лучше ассистировал хирургу, уже освоившему данное вмешательство. В период освоения таких операций желательно комплектовать постоянный состав хирургических бригад с наиболее подготовленными ассистентами.
Освоение принципиально новых операцийпроизводится в установленном порядке и является чрезвычайно ответственным делом. Предварительное испытание методики на трупах и в эксперименте является правилом. При этом ассистенты также должны освоить технику операции, выполнив ее на животных или на трупе. Желательно, чтобы технический. уровень и клинический опыт ассистентов на таких операциях был не ниже либо приближался бы к опыту и технике хирурга и чтобы бригада имела опыт совместной работы (сработанность) при близких по характеру операциях. При этом необходимо исключить "коллективное оперирование" и строго соблюдать хирургическую дисциплину. Естественно, что нужна и предварительная подготовка операционной сестры, а иногда и анестезиолога.
Эти операции должны тщательно документироваться. Полезно заснять операцию (видеофильм) или сделать серию фотографий каждого этапа. Необходимо также до операции заготовить рисунки каждого ее этапа. Знаю по личному опыту, как это помогает.
5.6. АССИСТИРОВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
Можно выделить 3 группы "операционных катастроф":
- внезапно возникшее катастрофическое состояние больного;
- катастрофическое состояние операционного помещения;
- катастрофическое состояние операционной бригады.
Внезапно возникшее катастрофическое состояние больногона операционном столе рассматривалось в разделе "Осложнения в ходе операции" гл. 4. Не касаясь клинических и технических аспектов различных осложнений, рассмотрим возникающие при этом ситуации, имеющие достаточно общий характер.
К таким катастрофам относятся кровотечение, разрыв органа, инфицирование брюшной полости, остановка дыхания (при самостоятельном дыхании больного), регургитация и аспирация рвотных масс, операционный шок, коллапс, остановка сердца, клиническая смерть, а также возбуждение больного при наркозе без использования миорелаксантов.
Меры по ликвидации этих осложнений относятся либо к компетенции хирурга (см. соответствующий раздел), либо к компетенции анестезиолога. Катастрофическое состояние больного влечет за собой прекращение операции или изменение ее плана для устранения "хирургических" осложнений.
В такой ситуации очень важно избежать паники и суматохи, растерянности и проявить необходимое спокойствие, выдержку и находчивость.
Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:
- не допустить расстерилизации операционного поля, белья, рук и инструментов;
- не допустить оставления инородных тел в брюшной полости;
- активно помогать хирургу в устранении хирургических осложнений.
Для решения этих задач он должен действовать в соответствии, с приведенными выше правилами. В случае временного прекращения операции ассистент должен сосчитать остающиеся в брюшной полости инструменты и салфетки, если они не могут быть удалены, и закрыть рану полотенцем или простыней до возобновления операции. По окончании катастрофической ситуации он должен произвести повторный подсчет всего хирургического арсенала, находящегося в животе. Такой подсчет для контроля следует производить вслух.
В случае наступившей расстерилизации ассистент должен своевременно обратить на это внимание хирурга. При необходимости проведения реанимационных мероприятий ассистент принимает в них посильное участие (прижатие брюшной аорты, массаж сердца и т. п.). Если для этого (например, для торакотомии) хирург вынужден перейти к другой области тела больного, то ассистент, даже помогая ему, страхует основное операционное поле от возможных осложнений.
Прекращение операции производится не мгновенно. Те ее этапы, которые уже начаты, должны быть завершены (завязывание лигатуры, наложение зажима на кровоточащий сосуд и т. д.). Прекращение операции не должно создавать дополнительного повода для осложнений.
Операция возобновляется по ликвидации катастрофы. Если же катастрофа заканчивается смертью больного на столе, то ассистент должен удалить из брюшной полости по счету все салфетки и инструменты, после чего кожу зашивают наглухо.
Катастрофическое состояние операционнойможет возникнуть в результате различных причин, которые трудно предусмотреть. Они могут быть связаны с неисправностью, выходом из строя и аварийным состоянием аппаратуры и систем технического жизнеобеспечения оперблока, а также с угрозой самому помещению из-за стихийных бедствий, военных действий и т. п. В зависимости от характера, степени опасности и темпа развития таких катастроф оказываются возможными в различной мере и действия хирургической бригады, направленные на предупреждение или устранение их последствий. Рассмотрим основные меры защиты больного на столе, связанные или не связанные с необходимостью его эвакуации.
Если такая ситуация сложилась до начала операции, то, даже если больной введен в наркоз, операцию следует отменить.
Если операция начата, то ее следует прекратить. О методах прекращения операции в связи с катастрофическим состоянием больного говорилось выше. В данной ситуации прекращение операции может оказаться вынужденно мгновенным. Даже в таком случае надо попытаться хотя бы на ощупь наложить зажим на кровоточащий сосуд, если это происходит в момент кровотечения.
Если и это невозможно, то при открытой брюшной полости следует немедленно закрыть ее стерильной простыней или полотенцем, а при наличии только раны брюшной стенки - полотенцем или салфеткой. При необходимости эвакуировать больного из операционной полотенце вкладывают в брюшную полость, а салфетку-в рану.
При первой же возможности начатая операция должна быть завершена, хотя бы в минимальном объеме. Плановое вмешательство, если не мобилизованы органы, подлежащие удалению, при невозможности продолжить операцию в нормальных условиях следует отменить и зашить рану.
Ни при каких обстоятельствах больной на операционном столе не может быть оставлен один; при нем должен обязательно находиться хотя бы один из членов хирургической бригады.
При необходимости экстренной эвакуации больного и отсутствии вспомогательного персонала это производится силами членов операционной бригады, причем хотя бы один из них должен стараться не расстерилизовываться. При этом один из членов бригады привозит каталку или приносит носилки, другой отвязывает больного от стола.
Инструментальный столик операционной сестры при угрозе катастрофы операционного помещения должен быть немедленно накрыт стерильной простыней, сложенной вчетверо.
Рассмотрим некоторые типичные ситуации.
Погас свет.Днем обычно можно закончить операцию при естественном освещении, хотя для этого требуется какое-то время на адаптацию зрения хирургов.
Вечером и ночью при отсутствии электрического аварийного освещения, пока организуется доставка других источников света (карманные фонари, керосиновые лампы, свечи и т. п.), операция временно прекращается, вся бригада остается на местах.
Меры безопасности при таком временном перерыве приведены выше.
Лопнула лампа или флакон с трансфузион-ной средой, осколки стекла попали на стол.Операция временно прекращается, ассистент принимает активное участие в розыске осколков стекла на операционном белье и в ране. При этом не следует смещать органы, так как осколки всегда лежат на поверхности. Начинать надо с открытой раны, а затем заменить все салфетки и все операционное белье, двигаясь от центра к периферии. Удалять осколки пинцетом следует очень осторожно, так как они могут раскрошиться. Лучше это делать руками.
Возникла угроза осыпания потолка.Это происходит при расшатывании помещения от взрыва, землетрясения, при ураганном ветре и т. п. При угрозе следует немедленно накрыть брюшную полость и самого больного, а также столик операционной сестры. При попадании на стол штукатурки и других строительных материалов - действовать, как и при попадании осколков стекла. Вопрос об эвакуации больного решается в зависимости от конкретной ситуации и обстановки.
При взрывах, связанных с анестезиологической аппаратурой, может тяжело пострадать больной.При необходимости произвести срочную торакотомию ассистент обеспечивает безопасность раны брюшной полости.
При затоплении операционной, разрушении помещения и угрозе пожарапроизводится немедленная эвакуация больного вместе со всей бригадой и имуществом операционной сестры.
При возникновении очага пожара в самой операционной(электропроводка, кислород и т. п.), учитывая крайнюю опасность такой ситуации, при необходимости допускается участие всей бригады в тушении пожара.
Данным перечнем не исчерпывается все, что может произойти в операционной. Зная элементы поведения в типичных случаях, ассистент найдет в себе силы и сообразительность рационального поведения в непредусмотренных ситуациях.
Катастрофическое состояние операционной бригады.В результате различных причин, в том числе и перечисленных выше, может возникнуть катастрофа в состоянии отдельных членов или даже всей операционной бригады. Одновременный выход из строя всей бригады, по-видимому, приведет и к гибели больного. Выход из строя части бригады при сохранении жизни больного потребует от оставшихся в работоспособном состоянии принятия мер по оказанию помощи как своим коллегам, так и больному. Оптимальным вариантом будет оказание помощи пострадавшим врачам силами не занятого в операции медперсонала и пополнение состава бригады. В любом случае ассистент должен быть готов продолжить и завершить операцию хотя бы в минимальном объеме совершенно самостоятельно, в том числе без операционной сестры и без анестезиолога. Последнее для хирурга может представить чрезвычайно трудную задачу. Во всяком случае, он должен быть готов завершить операцию под местной анестезией, предварительно размывшись и выведя больного из наркоза.
Более частой ситуацией является временный выход из строя в связи с внезапной болезнью одного из членов бригады, что происходит без каких-либо катастрофических событий в опер-блоке. При невозможности адекватной замены ассистент должен быть готов заменить любого из них - как хирурга, так и операционную сестру.
Не катастрофой в полном смысле, но весьма досадным обстоятельством является случайная расетерилизация одного из членов бригады. Для того чтобы не прекращать операцию, ассистент должен по мере возможности заменять его на время мытья рук и переодевания.
- внезапно возникшее катастрофическое состояние больного;
- катастрофическое состояние операционного помещения;
- катастрофическое состояние операционной бригады.
Внезапно возникшее катастрофическое состояние больногона операционном столе рассматривалось в разделе "Осложнения в ходе операции" гл. 4. Не касаясь клинических и технических аспектов различных осложнений, рассмотрим возникающие при этом ситуации, имеющие достаточно общий характер.
К таким катастрофам относятся кровотечение, разрыв органа, инфицирование брюшной полости, остановка дыхания (при самостоятельном дыхании больного), регургитация и аспирация рвотных масс, операционный шок, коллапс, остановка сердца, клиническая смерть, а также возбуждение больного при наркозе без использования миорелаксантов.
Меры по ликвидации этих осложнений относятся либо к компетенции хирурга (см. соответствующий раздел), либо к компетенции анестезиолога. Катастрофическое состояние больного влечет за собой прекращение операции или изменение ее плана для устранения "хирургических" осложнений.
В такой ситуации очень важно избежать паники и суматохи, растерянности и проявить необходимое спокойствие, выдержку и находчивость.
Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:
- не допустить расстерилизации операционного поля, белья, рук и инструментов;
- не допустить оставления инородных тел в брюшной полости;
- активно помогать хирургу в устранении хирургических осложнений.
Для решения этих задач он должен действовать в соответствии, с приведенными выше правилами. В случае временного прекращения операции ассистент должен сосчитать остающиеся в брюшной полости инструменты и салфетки, если они не могут быть удалены, и закрыть рану полотенцем или простыней до возобновления операции. По окончании катастрофической ситуации он должен произвести повторный подсчет всего хирургического арсенала, находящегося в животе. Такой подсчет для контроля следует производить вслух.
В случае наступившей расстерилизации ассистент должен своевременно обратить на это внимание хирурга. При необходимости проведения реанимационных мероприятий ассистент принимает в них посильное участие (прижатие брюшной аорты, массаж сердца и т. п.). Если для этого (например, для торакотомии) хирург вынужден перейти к другой области тела больного, то ассистент, даже помогая ему, страхует основное операционное поле от возможных осложнений.
Прекращение операции производится не мгновенно. Те ее этапы, которые уже начаты, должны быть завершены (завязывание лигатуры, наложение зажима на кровоточащий сосуд и т. д.). Прекращение операции не должно создавать дополнительного повода для осложнений.
Операция возобновляется по ликвидации катастрофы. Если же катастрофа заканчивается смертью больного на столе, то ассистент должен удалить из брюшной полости по счету все салфетки и инструменты, после чего кожу зашивают наглухо.
Катастрофическое состояние операционнойможет возникнуть в результате различных причин, которые трудно предусмотреть. Они могут быть связаны с неисправностью, выходом из строя и аварийным состоянием аппаратуры и систем технического жизнеобеспечения оперблока, а также с угрозой самому помещению из-за стихийных бедствий, военных действий и т. п. В зависимости от характера, степени опасности и темпа развития таких катастроф оказываются возможными в различной мере и действия хирургической бригады, направленные на предупреждение или устранение их последствий. Рассмотрим основные меры защиты больного на столе, связанные или не связанные с необходимостью его эвакуации.
Если такая ситуация сложилась до начала операции, то, даже если больной введен в наркоз, операцию следует отменить.
Если операция начата, то ее следует прекратить. О методах прекращения операции в связи с катастрофическим состоянием больного говорилось выше. В данной ситуации прекращение операции может оказаться вынужденно мгновенным. Даже в таком случае надо попытаться хотя бы на ощупь наложить зажим на кровоточащий сосуд, если это происходит в момент кровотечения.
Если и это невозможно, то при открытой брюшной полости следует немедленно закрыть ее стерильной простыней или полотенцем, а при наличии только раны брюшной стенки - полотенцем или салфеткой. При необходимости эвакуировать больного из операционной полотенце вкладывают в брюшную полость, а салфетку-в рану.
При первой же возможности начатая операция должна быть завершена, хотя бы в минимальном объеме. Плановое вмешательство, если не мобилизованы органы, подлежащие удалению, при невозможности продолжить операцию в нормальных условиях следует отменить и зашить рану.
Ни при каких обстоятельствах больной на операционном столе не может быть оставлен один; при нем должен обязательно находиться хотя бы один из членов хирургической бригады.
При необходимости экстренной эвакуации больного и отсутствии вспомогательного персонала это производится силами членов операционной бригады, причем хотя бы один из них должен стараться не расстерилизовываться. При этом один из членов бригады привозит каталку или приносит носилки, другой отвязывает больного от стола.
Инструментальный столик операционной сестры при угрозе катастрофы операционного помещения должен быть немедленно накрыт стерильной простыней, сложенной вчетверо.
Рассмотрим некоторые типичные ситуации.
Погас свет.Днем обычно можно закончить операцию при естественном освещении, хотя для этого требуется какое-то время на адаптацию зрения хирургов.
Вечером и ночью при отсутствии электрического аварийного освещения, пока организуется доставка других источников света (карманные фонари, керосиновые лампы, свечи и т. п.), операция временно прекращается, вся бригада остается на местах.
Меры безопасности при таком временном перерыве приведены выше.
Лопнула лампа или флакон с трансфузион-ной средой, осколки стекла попали на стол.Операция временно прекращается, ассистент принимает активное участие в розыске осколков стекла на операционном белье и в ране. При этом не следует смещать органы, так как осколки всегда лежат на поверхности. Начинать надо с открытой раны, а затем заменить все салфетки и все операционное белье, двигаясь от центра к периферии. Удалять осколки пинцетом следует очень осторожно, так как они могут раскрошиться. Лучше это делать руками.
Возникла угроза осыпания потолка.Это происходит при расшатывании помещения от взрыва, землетрясения, при ураганном ветре и т. п. При угрозе следует немедленно накрыть брюшную полость и самого больного, а также столик операционной сестры. При попадании на стол штукатурки и других строительных материалов - действовать, как и при попадании осколков стекла. Вопрос об эвакуации больного решается в зависимости от конкретной ситуации и обстановки.
При взрывах, связанных с анестезиологической аппаратурой, может тяжело пострадать больной.При необходимости произвести срочную торакотомию ассистент обеспечивает безопасность раны брюшной полости.
При затоплении операционной, разрушении помещения и угрозе пожарапроизводится немедленная эвакуация больного вместе со всей бригадой и имуществом операционной сестры.
При возникновении очага пожара в самой операционной(электропроводка, кислород и т. п.), учитывая крайнюю опасность такой ситуации, при необходимости допускается участие всей бригады в тушении пожара.
Данным перечнем не исчерпывается все, что может произойти в операционной. Зная элементы поведения в типичных случаях, ассистент найдет в себе силы и сообразительность рационального поведения в непредусмотренных ситуациях.
Катастрофическое состояние операционной бригады.В результате различных причин, в том числе и перечисленных выше, может возникнуть катастрофа в состоянии отдельных членов или даже всей операционной бригады. Одновременный выход из строя всей бригады, по-видимому, приведет и к гибели больного. Выход из строя части бригады при сохранении жизни больного потребует от оставшихся в работоспособном состоянии принятия мер по оказанию помощи как своим коллегам, так и больному. Оптимальным вариантом будет оказание помощи пострадавшим врачам силами не занятого в операции медперсонала и пополнение состава бригады. В любом случае ассистент должен быть готов продолжить и завершить операцию хотя бы в минимальном объеме совершенно самостоятельно, в том числе без операционной сестры и без анестезиолога. Последнее для хирурга может представить чрезвычайно трудную задачу. Во всяком случае, он должен быть готов завершить операцию под местной анестезией, предварительно размывшись и выведя больного из наркоза.
Более частой ситуацией является временный выход из строя в связи с внезапной болезнью одного из членов бригады, что происходит без каких-либо катастрофических событий в опер-блоке. При невозможности адекватной замены ассистент должен быть готов заменить любого из них - как хирурга, так и операционную сестру.
Не катастрофой в полном смысле, но весьма досадным обстоятельством является случайная расетерилизация одного из членов бригады. Для того чтобы не прекращать операцию, ассистент должен по мере возможности заменять его на время мытья рук и переодевания.
5.7. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ МАССОВЫХ ТРАВМАХ
Условия хирургической помощи пострадавшим при массовых травмах характеризуются, помимо большой и напряженной работы хирургических бригад, необходимостью сокращения объема помощи, ограничивая ее только жизненно показанными вмешательствами тем, кто имеет шансы выжить, и нехваткой сил и средств медицинской службы.
Предварительное определение показаний к операции является задачей медицинской сортировки. Такая задача может быть
поставлена перед любым хирургом, и он должен знать принципы сортировки и быть готовым к этой работе.
В ходе самого оперативного вмешательства решается вопрос о хирургической тактике по отношению к конкретному пострадавшему, и ассистент должен быть готов к выбору минимально необходимого вмешательства с учетом его перспектив и дальнейшей судьбы пострадавшего - возможности эвакуации на дальнейший этап или необходимости оставления на месте.
Нехватка квалифицированных кадров потребует от любого, даже не имеющего опыта, хирурга умения выполнять простейшие полостные операции, направленные на сохранение жизни пострадавших. Поэтому каждый врач, называющий себя хирургом, должен готовить себя к этой работе.
Массовое поступление пострадавших при необходимости выполнения операций, требующих определенной квалификации, обычно требует организации работы по методу "мобильного хирурга" (см. раздел 5.4). При этом ассистент выполняет местную анестезию, вскрывает брюшную полость и зашивает разрез после завершения операции. К этому должен быть готов любой хирург. Естественно, что мера ответственности такого ассистента повышается.
Нехватка средств оказания хирургической помощи (медикаментов, инструментов, шовного материала, перевязочного материала, белья) требует, во-первых, строжайшей экономии (например, белья и марли), во-вторых - умения работать с минимальным количеством инструментов, иногда имеющих и непрямое целевое назначение, а также умения использовать для лигатуры сосудов и швов "непрерывную нить", что существенно сокращает расход шовного материала.
Условия хирургической помощи при массовой травме ставят перед ассистентом задачи, нередко превышающие его возможности в обычных ситуациях, и об этом всегда следует помнить.
Предварительное определение показаний к операции является задачей медицинской сортировки. Такая задача может быть
поставлена перед любым хирургом, и он должен знать принципы сортировки и быть готовым к этой работе.
В ходе самого оперативного вмешательства решается вопрос о хирургической тактике по отношению к конкретному пострадавшему, и ассистент должен быть готов к выбору минимально необходимого вмешательства с учетом его перспектив и дальнейшей судьбы пострадавшего - возможности эвакуации на дальнейший этап или необходимости оставления на месте.
Нехватка квалифицированных кадров потребует от любого, даже не имеющего опыта, хирурга умения выполнять простейшие полостные операции, направленные на сохранение жизни пострадавших. Поэтому каждый врач, называющий себя хирургом, должен готовить себя к этой работе.
Массовое поступление пострадавших при необходимости выполнения операций, требующих определенной квалификации, обычно требует организации работы по методу "мобильного хирурга" (см. раздел 5.4). При этом ассистент выполняет местную анестезию, вскрывает брюшную полость и зашивает разрез после завершения операции. К этому должен быть готов любой хирург. Естественно, что мера ответственности такого ассистента повышается.
Нехватка средств оказания хирургической помощи (медикаментов, инструментов, шовного материала, перевязочного материала, белья) требует, во-первых, строжайшей экономии (например, белья и марли), во-вторых - умения работать с минимальным количеством инструментов, иногда имеющих и непрямое целевое назначение, а также умения использовать для лигатуры сосудов и швов "непрерывную нить", что существенно сокращает расход шовного материала.
Условия хирургической помощи при массовой травме ставят перед ассистентом задачи, нередко превышающие его возможности в обычных ситуациях, и об этом всегда следует помнить.
Часть вторая. ТЕХНИКА АССИСТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Глава 6. ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
6.1. РАЗРЕЗЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Срединные разрезы.При выполнении срединного разреза кровотечение, как правило, незначительно и легко останавливается прижатием салфеткой без лигирования сосудов. После рассечения кожи с подкожной жировой клетчаткой и обкладывания их операционным бельем или марлевыми салфетками ассистент разводит края раны с помощью острых крючков и хорошо поднимает их, давая хирургу возможность рассечь белую линию живота, не повредив брюшину, что особенно важно при вздутии кишечных петель (рис. 45). Перед вскрытием париетальной брюшины ассистент вместе с хирургом или сам приподнимает ее хирургическими пинцетами в виде конической складки, соблюдая меры предосторожности, чтобы не захватить в пинцет подлежащую кишку. По вскрытии брюшины ассистент обеспечивает в необходимых случаях эвакуацию жидкости из брюшной полости и вместе с хирургом захватывает края рассекаемой брюшины зажимами Микулича, фиксируя одновременно к брюшине операционное белье (рис. 46). Для лучшего прилегания краев разреза брюшины к белью и защиты предбрюшинной клетчатки ассистент натягивает белье краем или складкой параллельно краю разреза и подводит эту складку (или край) к брюшине, избегая подтягивания брюшины к белью. При этом целесообразно, чтобы хирург и ассистент накладывали зажимы на противоположные своей позиции, т.е. лучше видимые каждому из них края разреза брюшины. Если при этом возникает угроза захвата в зажим внутренних органов, то ассистент приподнимает брюшную стенку острым крючком, введенным в брюшную полость под брюшину, одновременно оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти, введенной в живот под край разреза ладонью вверх. Во время рассечения брюшины от места ее первичного вскрытия в сторону углов разреза ассистент одновременно с хирургом приподнимает со своей стороны всю брюшную стенку рукой, не натягивая при этом брюшину за уже наложенные зажимы Микулича.
45. Срединная лапаротомия.
При послойном рассечении тканей ассистент, раздвигая крючками края раны, приподнимает брюшную стенку.
46. Фиксация операционного белья к брюшине с помощью зажимов Микулича.
Заглаженный край простыни ассистент подводит к краю рассеченной брюшины (не наоборот!).
При разрезе брюшной стенки, окаймляющем пупок слева, иногда прибегают к такому (правда, довольно грубому) приему: на левый край кожной складки, образующей пупочное кольцо, накладывают зажим Кохера, и ассистент сильно оттягивает его вправо. Это дает возможность хирургу, проведя продольный прямой разрез ниже пупка, получить после снятия зажима разрез, окаймляющий пупок слева.
При наложении зажимов Микулича на брюшину вблизи пупка обычно захватывают также и плотно спаянную с ней поперечную фасцию.
При срединном разрезе брюшной стенки ниже пупка перед вскрытием брюшины ассистент раздвигает тупыми крючками прямые мышцы живота, а при необходимости - и пирамидальные мышцы. Если разрез проводится до лобка, то ассистент страхует от случайного повреждения дно мочевого пузыря. При срединном разрезе брюшной стенки ассистент должен страховать от непреднамеренного повреждения круглую связку печени и облитерированный мочевой проток (urachus).
Параректальные и трансректальные разрезы.При любых разрезах вне средней линии живота может возникнуть кровотечение из сосудов в подкожной клетчатке, требующее выполнения гемостаза.
Основные задачи ассистента при параректальном и трансректальном доступах - отстранение всей прямой мышцы живота кнутри от спигелиевой линии после вскрытия переднего листка ее влагалища (при параректальном) и расслоение волокон этой мышцы (при трансректальном). Для этого используют тупые крючки или неглубокое зеркало. Существенную опасность представляет здесь повреждение vasae epigastricae superior et inferior, располагающихся позади мышцы. При параректальном разрезе значительной длины приходится также пересекать сосуды, проходящие косо поперек раны и входящие в эту область через сухожильные перемычки. Ассистент обеспечивает хирургу видимость этих сосудов и самих перемычек, оттягивая мышцу кнутри, а латеральный край ее рассеченного сухожильного влагалища - кнаружи за наложенные на него зажимы Кохера. Эти сосуды лигируют и пересекают. Для наложения зажимов Микулича на медиальный край рассеченной брюшины, который нередко прячется под прямую мышцу, ассистент должен сильно сместить ее кнутри.
Косые и поперечные разрезы без пересечения мышц брюшной стенки.При разрезах этого типа после рассечения апоневроза мышцы либо расслаивают по ходу волокон и ассистент раздвигает их, обнажая хирургу доступ к брюшине (разрез Волковича - Дьяконова, Мак-Бернея), либо раздвигают неразволокненные мышцы (разрез Пфанненштиля), либо смещают полностью край мышц для обеспечения доступа к внебрюшинным образованиям (вскрытие пахового канала). Эти разрезы обычно имеют небольшую протяженность.
Задача ассистента при выполнении таких разрезов сводится к обеспечению хирургу достаточного доступа к мьгшцам путем растяжения крючками рассеченных краев апоневроза, а при подходе к брюшине - к энергичному раздвиганию мышц или их расслоенных волокон. Для этого он использует крючки Фарабефа, тупые зубчатые крючки или небольшие неглубокие зеркала. Раздвинутые мышцы или их волокна ассистент должен приподнимать, а скапливающуюся между ними геморрагическую жидкость - осу-шивать. До завершения вскрытия брюшной полости и фиксации операционного белья или марлевых салфеток к брюшине растяжение мышц прекращать не следует. После завершения лапаротомии зеркала или крючки ассистент перемещает в брюшную полость.
Косые и поперечные разрезы с пересечением мышц брюшной стенки.При пересечении мышц передней брюшной стенки возникает более или менее значительное кровотечение. Не всегда удается его предотвратить, предварительно обнаружив, выделив и перевязав внутримышечные сосуды. Пересеченные концы сосудов сокращаются и прячутся в толщу пересекаемой мышцы, которая, в свою очередь, также сокращается и нередко прячется под край пересеченного апоневроза Сильнее сокращается тот конец пересеченной мышцы, который имеет большую общую длину.
Ассистент при этом выполняет следующее:
- энергично оттягивает апоневроз либо подкожную клетчатку вместе с апоневрозом, открывая тем самым пересеченную поверхность сократившейся мышцы;
- придавливает салфеткой один край пересеченной мышцы, пока осуществляется гемостаз в области другого ее края;
- отыскивает вместе с хирургом концы пересеченных сосудов, ориентируясь на струйки крови и на окружающую сосуды клетчатку, отличающуюся по окраске от мышечных волокон;
- помогает хирургу при окончательной остановке кровотечения.
Несмотря на известную кропотливость такой работы, провизорное передавливание и прошивание всей толщи пересекаемых мышц, хотя и обеспечивают быстрый гемостаз, являются весьма травматичными и не должны применяться.
Комбинированные разрезы передней брюшной стенки.Такие разрезы могут сочетать в себе все элементы описанных выше. Помощь ассистента при этом зависит от характера каждого этапа и не имеет принципиальных особенностей.
Торакоабдоминальные разрезы.При торакоабдоминальных разрезах пересекается реберная дуга, а при торакофренолапа-ротомии - и диафрагма. В случае возникновения кровотечения из внутренней грудной или из межреберной артерии ассистент придавливает их пальцем изнутри со стороны плевральной полости к ребру до осуществления хирургом окончательной остановки кровотечения.
Для расширения межреберного разреза ассистент использует автоматический ранорасширитель, дозируя степень раскрытия его зеркал во избежание разрыва мягких тканей по углам раны и перелома раздвигаемых ребер.
Рассеченную диафрагму ассистент берет на держалки.
Поясничные разрезы.Люмботомия обычно является комбинированным разрезом, сопровождающимся как рассечением, так и расслоением мышечных пластов поясничной области. Этим определяются и задачи ассистента при выполнении данного этапа операции.
При поясничном доступе к органам забрюшинного пространства задний листок брюшины, как правило, стараются не вскрывать. Для этого ассистент, помимо разведения раны с помощью зеркал, должен обеспечить отстранение нависающего брюшинного мешка, а также жировой клетчатки, за которой лежат забрюшинные отделы таких органов, как ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка и др. Для этого он кладет на брюшинный мешок распластанную влажную салфетку и смещает его кнутри широким зеркалом.
При послойном рассечении тканей ассистент, раздвигая крючками края раны, приподнимает брюшную стенку.
46. Фиксация операционного белья к брюшине с помощью зажимов Микулича.
Заглаженный край простыни ассистент подводит к краю рассеченной брюшины (не наоборот!).
При разрезе брюшной стенки, окаймляющем пупок слева, иногда прибегают к такому (правда, довольно грубому) приему: на левый край кожной складки, образующей пупочное кольцо, накладывают зажим Кохера, и ассистент сильно оттягивает его вправо. Это дает возможность хирургу, проведя продольный прямой разрез ниже пупка, получить после снятия зажима разрез, окаймляющий пупок слева.
При наложении зажимов Микулича на брюшину вблизи пупка обычно захватывают также и плотно спаянную с ней поперечную фасцию.
При срединном разрезе брюшной стенки ниже пупка перед вскрытием брюшины ассистент раздвигает тупыми крючками прямые мышцы живота, а при необходимости - и пирамидальные мышцы. Если разрез проводится до лобка, то ассистент страхует от случайного повреждения дно мочевого пузыря. При срединном разрезе брюшной стенки ассистент должен страховать от непреднамеренного повреждения круглую связку печени и облитерированный мочевой проток (urachus).
Параректальные и трансректальные разрезы.При любых разрезах вне средней линии живота может возникнуть кровотечение из сосудов в подкожной клетчатке, требующее выполнения гемостаза.
Основные задачи ассистента при параректальном и трансректальном доступах - отстранение всей прямой мышцы живота кнутри от спигелиевой линии после вскрытия переднего листка ее влагалища (при параректальном) и расслоение волокон этой мышцы (при трансректальном). Для этого используют тупые крючки или неглубокое зеркало. Существенную опасность представляет здесь повреждение vasae epigastricae superior et inferior, располагающихся позади мышцы. При параректальном разрезе значительной длины приходится также пересекать сосуды, проходящие косо поперек раны и входящие в эту область через сухожильные перемычки. Ассистент обеспечивает хирургу видимость этих сосудов и самих перемычек, оттягивая мышцу кнутри, а латеральный край ее рассеченного сухожильного влагалища - кнаружи за наложенные на него зажимы Кохера. Эти сосуды лигируют и пересекают. Для наложения зажимов Микулича на медиальный край рассеченной брюшины, который нередко прячется под прямую мышцу, ассистент должен сильно сместить ее кнутри.
Косые и поперечные разрезы без пересечения мышц брюшной стенки.При разрезах этого типа после рассечения апоневроза мышцы либо расслаивают по ходу волокон и ассистент раздвигает их, обнажая хирургу доступ к брюшине (разрез Волковича - Дьяконова, Мак-Бернея), либо раздвигают неразволокненные мышцы (разрез Пфанненштиля), либо смещают полностью край мышц для обеспечения доступа к внебрюшинным образованиям (вскрытие пахового канала). Эти разрезы обычно имеют небольшую протяженность.
Задача ассистента при выполнении таких разрезов сводится к обеспечению хирургу достаточного доступа к мьгшцам путем растяжения крючками рассеченных краев апоневроза, а при подходе к брюшине - к энергичному раздвиганию мышц или их расслоенных волокон. Для этого он использует крючки Фарабефа, тупые зубчатые крючки или небольшие неглубокие зеркала. Раздвинутые мышцы или их волокна ассистент должен приподнимать, а скапливающуюся между ними геморрагическую жидкость - осу-шивать. До завершения вскрытия брюшной полости и фиксации операционного белья или марлевых салфеток к брюшине растяжение мышц прекращать не следует. После завершения лапаротомии зеркала или крючки ассистент перемещает в брюшную полость.
Косые и поперечные разрезы с пересечением мышц брюшной стенки.При пересечении мышц передней брюшной стенки возникает более или менее значительное кровотечение. Не всегда удается его предотвратить, предварительно обнаружив, выделив и перевязав внутримышечные сосуды. Пересеченные концы сосудов сокращаются и прячутся в толщу пересекаемой мышцы, которая, в свою очередь, также сокращается и нередко прячется под край пересеченного апоневроза Сильнее сокращается тот конец пересеченной мышцы, который имеет большую общую длину.
Ассистент при этом выполняет следующее:
- энергично оттягивает апоневроз либо подкожную клетчатку вместе с апоневрозом, открывая тем самым пересеченную поверхность сократившейся мышцы;
- придавливает салфеткой один край пересеченной мышцы, пока осуществляется гемостаз в области другого ее края;
- отыскивает вместе с хирургом концы пересеченных сосудов, ориентируясь на струйки крови и на окружающую сосуды клетчатку, отличающуюся по окраске от мышечных волокон;
- помогает хирургу при окончательной остановке кровотечения.
Несмотря на известную кропотливость такой работы, провизорное передавливание и прошивание всей толщи пересекаемых мышц, хотя и обеспечивают быстрый гемостаз, являются весьма травматичными и не должны применяться.
Комбинированные разрезы передней брюшной стенки.Такие разрезы могут сочетать в себе все элементы описанных выше. Помощь ассистента при этом зависит от характера каждого этапа и не имеет принципиальных особенностей.
Торакоабдоминальные разрезы.При торакоабдоминальных разрезах пересекается реберная дуга, а при торакофренолапа-ротомии - и диафрагма. В случае возникновения кровотечения из внутренней грудной или из межреберной артерии ассистент придавливает их пальцем изнутри со стороны плевральной полости к ребру до осуществления хирургом окончательной остановки кровотечения.
Для расширения межреберного разреза ассистент использует автоматический ранорасширитель, дозируя степень раскрытия его зеркал во избежание разрыва мягких тканей по углам раны и перелома раздвигаемых ребер.
Рассеченную диафрагму ассистент берет на держалки.
Поясничные разрезы.Люмботомия обычно является комбинированным разрезом, сопровождающимся как рассечением, так и расслоением мышечных пластов поясничной области. Этим определяются и задачи ассистента при выполнении данного этапа операции.
При поясничном доступе к органам забрюшинного пространства задний листок брюшины, как правило, стараются не вскрывать. Для этого ассистент, помимо разведения раны с помощью зеркал, должен обеспечить отстранение нависающего брюшинного мешка, а также жировой клетчатки, за которой лежат забрюшинные отделы таких органов, как ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка и др. Для этого он кладет на брюшинный мешок распластанную влажную салфетку и смещает его кнутри широким зеркалом.
6.2. ЗАШИВАНИЕ РАНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Зашивание операционных разрезов брюшной стенки обычно производится послойно.При наложении непрерывного шва на брюшину ассистент обеспечивает постоянное равномерное затягивание нити. Для предотвращения случайного подшивания внутренних органов он использует для их отстранения различные инструменты - лопатку Ревердена, лопатку Буяльского и др. Очень удобным инструментом является обычная столовая ложка, в вогнутой части которой хорошо располагается изогнутая хирургическая игла (рис. 47). Перед наложением шва на брюшину операционное белье отстраняют от нее, а зажимы Микулича перекладывают только на брюшину. Этот этап выполняется ассистентом и оператором синхронно. Далее ассистент снимает зажимы по мере наложения шва. Перед наложением последнего стежка инструменты, защищающие внутренние органы, удаляют и ассистент, приподнимая края разреза брюшины в самом углу раны, показывает хирургу, что проведение иглы здесь безопасно.
47. Для оттеснения внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагается кривизна хирургической иглы.
48. Зашивание апоневроза. При натяжении тканей уменьшение удельной нагрузки на каждую нить достигается наложением частш швов. Дтл того чтобы облегчить хирургу завязывание узлов, ассистент, энергично поднимая вверх соседние еще не завязанные нити, сближает края разреза.
При зашивании раны брюшины в области пупка обычно подхватывают и поперечную фасцию. Разведенные края мышц обычно сшивают узловыми швами, при завязывании которых ассистент должен обеспечить только сближение мышечных волокон, не допуская прорезывания их нитью.
При сшивании пересеченных мышц в шов обычно захватывают и апоневроз, а затягивание нити должно обеспечить падежную фиксацию в условиях последующего сокращения мышечных волокон.
При сшивании рассеченного апоневроза обычно применяют одиночные швы (рис. 48). Если сближение сшиваемых краев вызывает трудности, то после наложения нескольких швов ассистент приподнимает концы нитей и тем самым уменьшает удельное натяжение каждой из них, что облегчает хирургу процедуру затягивания каждого шва.
При наложении швов на рану кожи ассистент сближает и сопоставляет ее края с помощью двух хирургических пинцетов, в то время как хирург завязывает швы.
Зашивание раны брюшной стенки при наличии дефектов.Такие дефекты могут быть следствием травмы, а также могут возникнуть в результате иссечения патологических образований, при операциях по поводу обширных вентральных грыж и т. п.