Страница:
При заднем подходе ассистент также обеспечивает хирургу достаточно удобные проходы. При этом он избегает чрезмерного потягивания и смещения объекта операции, так как это чревато опасностью повреждения кровеносных сосудов, особенно венозных сплетений и мелких артериальных ветвей, связанных с крупными стволами.
Таким образом, при всех вариантах подхода к объекту задачей ассистента является обеспечение путей к нему, а также защита самого объекта от преждевременного повреждения.
Подход определяет технические методы хирургического проникновения к объекту (свободное, несвободное - тупой, расслаивающий или острый путь) и его направление. Иногда более выгодным является длительный, но нетравматичный путь, иногда - более короткий, но сопровождающийся пересечением рубцов, перевязкой сосудов и т.д.
Приведенные варианты подхода нередко сочетаются между собой.
Прерывание связей. Под этим понимается пересечение или блокирование связей объекта операции с организмом. Прерывание связей может быть временным или постоянным. Временным прерыванием связей являются как новокаиновые блокады нервных стволов, так и инфильтрация рефлексогенных зон, окружающих объект вмешательства и подходы к нему. К временному прерыванию связей относится наложение провизорных лигатур или тонких резиновых "держалок" либо эластичных зажимов на кровеносные сосуды, не подлежащие пересечению. Это производится с двоякой целью - либо для предотвращения возможного кровотечения или эмболии при мобилизации или пересечении органа, либо для определения
характера его кровоснабжения, что может оказаться необходимым при выполнении различных операций. Обычно удержание этих средств поручается ассистенту. Ему может быть также поручено временное пальцевое пережатие сосудов, например в печеночно-двенадцатиперстной связке. При выполнении блокад ассистент обеспечивает хирургу экспозицию органов и при необходимости фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца полным.
Постоянное прерывание связей заключается в перевязке и(или) пересечении нервных, кровеносных и лимфатических связей объекта вмешательства как в непосредственной от него близости, так и на протяжении. Задачей ассистента является дозированное натяжение анатомических образований, в которых проходят эти связи.
Прерывание связей может выполняться последовательно, но мере мобилизации и удаления объекта, а может предшествовать этому. Предварительное прерывание связей обеспечивает наименее травматичное, бескровное, асептическое и абластичиое выполнение главного этана операции, однако оно не всегда возможно.
К прерыванию связей следует также отнести пережатие, перевязку и пересечение выводных протоков полых и экскре-тирующих органов. Если связи прерывают временно, то задачей ассистента являются всемерное их сбережение и защита от случайного повреждения.
Выполнение главного этапа операции может быть постепенным, расчлененным на ряд последовательных действий с вводом в работу различных средств, расширением и завершающим свертыванием его масштаба, а может быть и одномоментным.
Выполнение главного этапа может производиться под прикрытием таких средств, как антибиотики, аитибластические, цитостатические химиопрепараты и др. Выполнение главного этапа иногда требует использования резерва сил, средств и, как правило, - наибольшего напряжения сил и концентрированного внимания бригады. Нередко главным этапом является само прерывание связей.
Хирургическое вмешательство - "наступательная операция". Тем не менее иногда она приобретает характер достаточно затяжной "позиционной войны", иногда хирург вынужден отступить -он может оказаться отброшенным на исходные позиции или к предыдущему этапу. Он может также оказаться и побежденным.
Это может произойти как по не зависящим от него причинам (в связи с несовершенством самой хирургии), так и в результате ошибочной тактики. Изменять план и перестраивать тактику часто приходится "на ходу".
Чтобы избежать потерь или свести их к минимуму, надо соблюдать следующие правила:
1) быть готовым к неожиданностям;
2) руководствоваться житейским правилом, гласящим, что "лучшее - враг хорошего", и не пытаться сделать лучше, чем можешь;
3) иметь в виду, что решения, принимаемые хирургом, как правило, являются окончательными решениями;
4) всегда обеспечивать тыл - оставлять пути к отступлению, "не сжигать мосты", например не перевязывать сосуды, не убедившись в резектабельности органа;
5) при необходимости осуществлять маневр силами и средствами, их перегруппировку, определив главные и второстепенные задачи каждого этапа операции, сосредоточить силы на главных, например изменение позиций хирурга и ассистентов у операционного стола, остановка кровотечения или предотвращение инфицирования брюшной полости, быстрейшее завершение операции и т. д.;
6) при длительных и трудоемких операциях, выполнив главный этап, сохранить свои силы для тщательного выполнения завершающего этапа; распределять силы до конца операции, так как осложнения могут возникнуть и в самом ее конце - "под занавес";
7) всегда быть готовым исправить собственные ошибки - недостаточный объем резекции, неудачный анастомоз и др.;
8) не считать первое впечатление единственно правильным и первый план наилучшим, уметь перестраиваться "на ходу";
9) не переоценивать свои силы и силы больного;
10) учитывать личность больного, возможное его послеоперационное поведение и обеспечение послеоперационного периода, которые могут свести на нет результаты сложной операции, однако при этом следовать правилу: "лечи солдата, как генерала, и генерала, как солдата".
Готовность к неожиданностям включает в себя готовность к изменению плана операции как в виде резервного варианта, так и путем создания нового, в связи с выявлением непред-полагавшегося заболевания или в связи с инкурабельностью (нерезектабельностью), с ухудшением состояния больного вплоть до клинической смерти, с необходимостью значительного увеличения объема операции, с возникшими техническими трудностями или трудностями выбора варианта вмешательства, а также в связи с возникшими в ходе операции осложнениями. Готовность к неожиданностям предполагает психологическую, клиническую и техническую готовность бригады (в том числе ассистента) к операции любого объема. Однако это доступно только высококвалифицированной и хорошо оснащенной бригаде, что имеет место не всегда.
Поэтому любая бригада, выполняющая полостную операцию, должна быть безусловно готова к выполнению такого вмешательства, которое при минимальном для больного риске обеспечит сохранение его жизни, хотя бы на период, достаточный для передачи пациента в руки высококвалифицированной бригады.
Как правило, такой выбор осуществляется в пользу паллиативной операции, если выполнение радикальной (даже по прямым показаниям) встречает трудности, например ушивание прободной или кровоточащей язвы вместо резекции желудка; наложение свища вместо резекции обтурирующей опухоли и др. Является целесообразным отказ от попытки выполнения вмешательства, если нет уверенности, что оно может быть доведено до конца. Надо помнить, что "несделанное дело лучше, чем испорченное дело".
Понятия наступления, отступления и др. не являются только образными аналогиями. Они составляют неизбежные компоненты хирургической операции. Так, например, падение показателей гемодинамики в начальном периоде операции вынуждает воздержаться от активных действий на какой-то период, пока не определится состояние больного. Исходом может стать как последующее решение о выполнении радикального вмешательства, так и явное отступление - выбор паллиативной операции.
Возникновение неожиданного профузного кровотечения из крупного сосуда вынуждает перейти к немедленной "обороне", здесь не до сложных реконструкций - надо спасать жизнь больного. Нередко, выполнив сложный технически и продолжительный подход к объекту вмешательства, хирург убеждается в невозможности или нецелесообразности радикальной операции и тем самым оказывается отброшенным на исходные позиции. Безусловной ошибкой оказывается пробная лапаро-томия - невозможность выполнить даже паллиативное вмешательство, не говоря уже о смерти больного на операционном столе или от послеоперационных осложнений. Поражением является также возникновение рецидива заболевания.
Все сказанное относится не только к хирургу, но и к ассистенту, как члену хирургической бригады, обеспечивающему в меру своих возможностей выполнение названных правил и тактических приемов.
Завершенность каждого этапа операции и вмешательства в целом является одним из важнейших условий ее успеха. Каждый этап должен выполняться с исчерпывающей полнотой и тщательностью, по возможности одномоментно до перехода к последующему этапу. Однако последнее не всегда удается, и при возникновении осложнений либо при необходимости экстренно выполнить основной этап деталями промежуточных этапов приходится пренебрегать; например, при необходимости немедленно наложить кровоостанавливающий зажим на разорванную маточную трубу при нарушенной трубной беременности можно временно пренебречь перевязкой попутных мелких сосудов в брюшной стенке и т. п. В таких и аналогичных им ситуациях осуществляется последующий возврат на предыдущий этап для его завершения, однако такая тактика является вынужденной.
Иногда при наличии двух ассистентов завершение таких промежуточных этапов может быть поручено одному из них, в то время как хирург с другим ассистентом выполняет основной этап.
Выполнение ряда задач завершающего этапа операции также может быть разделено между хирургом и ассистентами (наложение контрапертур, дренирование, одновременное встречное зашивание раны и др.).
Преемственность как принцип хирургической тактики предусматривает возможность передачи больного для послеоперационного ведения другим врачам (в том числе при эвакуации в другое лечебное учреждение и т. п.), а также выполнения многоэтапных операций.
Операция должна завершаться так, чтобы обеспечить удобство ведения послеоперационного периода, возможность выполнения последующих этапов с минимальными затруднениями и полную ясность того, что произведено, для тех, кто впоследствии будет лечить больного.
Это достигается, во-первых, подробным описанием операции в протоколе, который иногда целесообразно сопроводить рисунками. При этом, даже если больного предполагает далее курировать сам хирург, он должен понимать, что с ним самим в любую минуту может что-либо случиться и вести больного придется врачу, не видевшему операции. Во-вторых, это обеспечивается выполнением некоторых технических приемов. Так, например, обрезая концы нитей съемных кожных швов, следует подумать о тех, кто эти швы будет снимать, и не оставлять слишком короткие концы. При наличии нескольких дренажей или тампонов их надо надписывать или маркировать каким-либо понятным образом во избежание ошибок. При наложении временных свищей надо предусматривать возможности ухода за ними и технические удобства последующего их закрытия. При выполнении первого этапа многоэтапных внутрибрюшных операций следует обеспечить оптимальный доступ хирургам, которые будут выполнять последующий этап, и т. п.
Соблюдение комплекса указанных взаимозависимых принципов выполнения операции в значительной мере способствует ее успеху.
1.6. РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ
Глава 2. ОБЩИЕ ОСНОВЫ ТЕХНИКИ АССИСТИРОВАНИЯ
2.1. РОЛЬ АССИСТЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ
2.2. О ХИРУРГИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ И ДИСЦИПЛИНЕ
Таким образом, при всех вариантах подхода к объекту задачей ассистента является обеспечение путей к нему, а также защита самого объекта от преждевременного повреждения.
Подход определяет технические методы хирургического проникновения к объекту (свободное, несвободное - тупой, расслаивающий или острый путь) и его направление. Иногда более выгодным является длительный, но нетравматичный путь, иногда - более короткий, но сопровождающийся пересечением рубцов, перевязкой сосудов и т.д.
Приведенные варианты подхода нередко сочетаются между собой.
Прерывание связей. Под этим понимается пересечение или блокирование связей объекта операции с организмом. Прерывание связей может быть временным или постоянным. Временным прерыванием связей являются как новокаиновые блокады нервных стволов, так и инфильтрация рефлексогенных зон, окружающих объект вмешательства и подходы к нему. К временному прерыванию связей относится наложение провизорных лигатур или тонких резиновых "держалок" либо эластичных зажимов на кровеносные сосуды, не подлежащие пересечению. Это производится с двоякой целью - либо для предотвращения возможного кровотечения или эмболии при мобилизации или пересечении органа, либо для определения
характера его кровоснабжения, что может оказаться необходимым при выполнении различных операций. Обычно удержание этих средств поручается ассистенту. Ему может быть также поручено временное пальцевое пережатие сосудов, например в печеночно-двенадцатиперстной связке. При выполнении блокад ассистент обеспечивает хирургу экспозицию органов и при необходимости фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца полным.
Постоянное прерывание связей заключается в перевязке и(или) пересечении нервных, кровеносных и лимфатических связей объекта вмешательства как в непосредственной от него близости, так и на протяжении. Задачей ассистента является дозированное натяжение анатомических образований, в которых проходят эти связи.
Прерывание связей может выполняться последовательно, но мере мобилизации и удаления объекта, а может предшествовать этому. Предварительное прерывание связей обеспечивает наименее травматичное, бескровное, асептическое и абластичиое выполнение главного этана операции, однако оно не всегда возможно.
К прерыванию связей следует также отнести пережатие, перевязку и пересечение выводных протоков полых и экскре-тирующих органов. Если связи прерывают временно, то задачей ассистента являются всемерное их сбережение и защита от случайного повреждения.
Выполнение главного этапа операции может быть постепенным, расчлененным на ряд последовательных действий с вводом в работу различных средств, расширением и завершающим свертыванием его масштаба, а может быть и одномоментным.
Выполнение главного этапа может производиться под прикрытием таких средств, как антибиотики, аитибластические, цитостатические химиопрепараты и др. Выполнение главного этапа иногда требует использования резерва сил, средств и, как правило, - наибольшего напряжения сил и концентрированного внимания бригады. Нередко главным этапом является само прерывание связей.
Хирургическое вмешательство - "наступательная операция". Тем не менее иногда она приобретает характер достаточно затяжной "позиционной войны", иногда хирург вынужден отступить -он может оказаться отброшенным на исходные позиции или к предыдущему этапу. Он может также оказаться и побежденным.
Это может произойти как по не зависящим от него причинам (в связи с несовершенством самой хирургии), так и в результате ошибочной тактики. Изменять план и перестраивать тактику часто приходится "на ходу".
Чтобы избежать потерь или свести их к минимуму, надо соблюдать следующие правила:
1) быть готовым к неожиданностям;
2) руководствоваться житейским правилом, гласящим, что "лучшее - враг хорошего", и не пытаться сделать лучше, чем можешь;
3) иметь в виду, что решения, принимаемые хирургом, как правило, являются окончательными решениями;
4) всегда обеспечивать тыл - оставлять пути к отступлению, "не сжигать мосты", например не перевязывать сосуды, не убедившись в резектабельности органа;
5) при необходимости осуществлять маневр силами и средствами, их перегруппировку, определив главные и второстепенные задачи каждого этапа операции, сосредоточить силы на главных, например изменение позиций хирурга и ассистентов у операционного стола, остановка кровотечения или предотвращение инфицирования брюшной полости, быстрейшее завершение операции и т. д.;
6) при длительных и трудоемких операциях, выполнив главный этап, сохранить свои силы для тщательного выполнения завершающего этапа; распределять силы до конца операции, так как осложнения могут возникнуть и в самом ее конце - "под занавес";
7) всегда быть готовым исправить собственные ошибки - недостаточный объем резекции, неудачный анастомоз и др.;
8) не считать первое впечатление единственно правильным и первый план наилучшим, уметь перестраиваться "на ходу";
9) не переоценивать свои силы и силы больного;
10) учитывать личность больного, возможное его послеоперационное поведение и обеспечение послеоперационного периода, которые могут свести на нет результаты сложной операции, однако при этом следовать правилу: "лечи солдата, как генерала, и генерала, как солдата".
Готовность к неожиданностям включает в себя готовность к изменению плана операции как в виде резервного варианта, так и путем создания нового, в связи с выявлением непред-полагавшегося заболевания или в связи с инкурабельностью (нерезектабельностью), с ухудшением состояния больного вплоть до клинической смерти, с необходимостью значительного увеличения объема операции, с возникшими техническими трудностями или трудностями выбора варианта вмешательства, а также в связи с возникшими в ходе операции осложнениями. Готовность к неожиданностям предполагает психологическую, клиническую и техническую готовность бригады (в том числе ассистента) к операции любого объема. Однако это доступно только высококвалифицированной и хорошо оснащенной бригаде, что имеет место не всегда.
Поэтому любая бригада, выполняющая полостную операцию, должна быть безусловно готова к выполнению такого вмешательства, которое при минимальном для больного риске обеспечит сохранение его жизни, хотя бы на период, достаточный для передачи пациента в руки высококвалифицированной бригады.
Как правило, такой выбор осуществляется в пользу паллиативной операции, если выполнение радикальной (даже по прямым показаниям) встречает трудности, например ушивание прободной или кровоточащей язвы вместо резекции желудка; наложение свища вместо резекции обтурирующей опухоли и др. Является целесообразным отказ от попытки выполнения вмешательства, если нет уверенности, что оно может быть доведено до конца. Надо помнить, что "несделанное дело лучше, чем испорченное дело".
Понятия наступления, отступления и др. не являются только образными аналогиями. Они составляют неизбежные компоненты хирургической операции. Так, например, падение показателей гемодинамики в начальном периоде операции вынуждает воздержаться от активных действий на какой-то период, пока не определится состояние больного. Исходом может стать как последующее решение о выполнении радикального вмешательства, так и явное отступление - выбор паллиативной операции.
Возникновение неожиданного профузного кровотечения из крупного сосуда вынуждает перейти к немедленной "обороне", здесь не до сложных реконструкций - надо спасать жизнь больного. Нередко, выполнив сложный технически и продолжительный подход к объекту вмешательства, хирург убеждается в невозможности или нецелесообразности радикальной операции и тем самым оказывается отброшенным на исходные позиции. Безусловной ошибкой оказывается пробная лапаро-томия - невозможность выполнить даже паллиативное вмешательство, не говоря уже о смерти больного на операционном столе или от послеоперационных осложнений. Поражением является также возникновение рецидива заболевания.
Все сказанное относится не только к хирургу, но и к ассистенту, как члену хирургической бригады, обеспечивающему в меру своих возможностей выполнение названных правил и тактических приемов.
Завершенность каждого этапа операции и вмешательства в целом является одним из важнейших условий ее успеха. Каждый этап должен выполняться с исчерпывающей полнотой и тщательностью, по возможности одномоментно до перехода к последующему этапу. Однако последнее не всегда удается, и при возникновении осложнений либо при необходимости экстренно выполнить основной этап деталями промежуточных этапов приходится пренебрегать; например, при необходимости немедленно наложить кровоостанавливающий зажим на разорванную маточную трубу при нарушенной трубной беременности можно временно пренебречь перевязкой попутных мелких сосудов в брюшной стенке и т. п. В таких и аналогичных им ситуациях осуществляется последующий возврат на предыдущий этап для его завершения, однако такая тактика является вынужденной.
Иногда при наличии двух ассистентов завершение таких промежуточных этапов может быть поручено одному из них, в то время как хирург с другим ассистентом выполняет основной этап.
Выполнение ряда задач завершающего этапа операции также может быть разделено между хирургом и ассистентами (наложение контрапертур, дренирование, одновременное встречное зашивание раны и др.).
Преемственность как принцип хирургической тактики предусматривает возможность передачи больного для послеоперационного ведения другим врачам (в том числе при эвакуации в другое лечебное учреждение и т. п.), а также выполнения многоэтапных операций.
Операция должна завершаться так, чтобы обеспечить удобство ведения послеоперационного периода, возможность выполнения последующих этапов с минимальными затруднениями и полную ясность того, что произведено, для тех, кто впоследствии будет лечить больного.
Это достигается, во-первых, подробным описанием операции в протоколе, который иногда целесообразно сопроводить рисунками. При этом, даже если больного предполагает далее курировать сам хирург, он должен понимать, что с ним самим в любую минуту может что-либо случиться и вести больного придется врачу, не видевшему операции. Во-вторых, это обеспечивается выполнением некоторых технических приемов. Так, например, обрезая концы нитей съемных кожных швов, следует подумать о тех, кто эти швы будет снимать, и не оставлять слишком короткие концы. При наличии нескольких дренажей или тампонов их надо надписывать или маркировать каким-либо понятным образом во избежание ошибок. При наложении временных свищей надо предусматривать возможности ухода за ними и технические удобства последующего их закрытия. При выполнении первого этапа многоэтапных внутрибрюшных операций следует обеспечить оптимальный доступ хирургам, которые будут выполнять последующий этап, и т. п.
Соблюдение комплекса указанных взаимозависимых принципов выполнения операции в значительной мере способствует ее успеху.
1.6. РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ
Выше приведена классификация хирургических заболеваний, определяющая показания, противопоказания к операции и меру приемлемого операционного риска. Однако ретроспективная оценка достигнутой эффективности операции основывается не на ожидаемом, а на фактическом результате и потому может быть совершенно иной, тем более что дооперационный диагноз может оказаться ошибочным.
В принципе, понятие эффективности включает в себя не только полученный результат, но и израсходованный ресурс медицины, а также такой ресурс, как качество жизни, расходуемый для сохранения самой жизни. Я не буду рассматривать здесь этот весьма непростой вопрос, выходящий за пределы данной работы, и ограничусь только оценкой результатов, считая их основной клинической мерой эффективности хирургического вмешательства. Поэтому далее под эффективностью будем понимать некую меру достижения цели каждого оперативного вмешательства, ее полезность для пациента с учетом фактического характера заболевания, послужившего поводом к операции, и реальных возможностей его хирургического лечения.
С этой точки зрения, следует ввести понятие курабельности больного и оценивать результаты именно с этих позиций. Тогда общая классификация хирургических заболеваний и травм (см. раздел 1.1) может быть дополнена следующими характеристиками заболеваний, угрожающих и не угрожающих жизни:
1) инкурабельные;
2) условно курабельные;
3) безусловно курабельные;
4) не требующие оперативного лечения.
К инкурабельным относятся те формы и стадии заболеваний и травм, непосредственно угрожающих жизни, при которых к моменту оперативного вмешательства сохранение жизни больного на срок, существенно больший, чем при естественном течении болезни, сегодня практически невозможно. Таким образом, я не касаюсь здесь таких вопросов, как ошибки в выборе момента операции, ошибки дооиерационной диагностики, приводящие к запоздалому вмешательству при запущенном процессе, т.е. клинических причин инкурабельности, а рассматриваю ее как свершившийся факт и именно с этих позиций оцениваю результаты самого вмешательства.
К условно курабелъным относятся те формы и стадии угрожающих жизни заболеваний и повреждений, при которых сохранение или существенное продление жизни больного возможно лишь с некоторой вероятностью. К безусловно курабелъным - такие, когда достижение данного результата возможно при правильно выполненной операции. К заболеваниям, угрожающим жизни, но не требующим оперативного лечения, относятся заболевания и повреждения, которые могут быть излечены с помощью рациональных неоперативных методов.
Исходы при угрожающих жизни заболеваниях могут быть следующими: смерть, существенное продление жизни, стойкое сохранение жизни.
В зависимости от того, к какой группе относится сам патологический процесс, оценка исходов будет различной.
Летальный исход при инкурабельных процессах (несовместимая с жизнью травма, запущенный перитонит с необратимыми изменениями, необратимая кровопотеря, диссеминиро-ванная злокачественная опухоль и др.) является неизбежным, операция не достигает цели и оказывается неэффективной, но результат ее следует оценивать не как отрицательный, а как нулевой.
Летальный исход при условно курабельных заболеваниях (те же процессы, но менее запущенные, при которых сохранение жизни или смерть не детерминированы и не могут быть связаны только с техникой выполнения операции, так как определяются многими неизвестными факторами) также не может оцениваться как отрицательный, зато сохранение жизни или существенное ее продление (например, при раке) должно оцениваться как положительный результат.
Безусловно курабельные заболевания (острые хирургические заболевания органов брюшной полости без выраженного перитонита или интоксикации, компенсированная кровопотеря, резектабельная опухоль и т. п.) дают основание иначе оценивать те же исходы. Смерть такого больного от послеоперационных осложнений является неоправданной потерей, однако сохранение жизни или существенное ее продление у онкологических больных является закономерным результатом правильно произведенной операции и потому не имеет оснований оцениваться в такой же мере положительно, как аналогичные исходы в группе условно курабельных. Здесь речь идет о хирургической "неизбежности" благоприятного исхода, т.е. о норме.
К заболеваниям, не требующим оперативного лечения, но угрожающим жизни, относятся такие, при которых операция оказывается по меньшей мере напрасной, а нередко и противопоказанной. Сюда можно отнести сепсис без видимых гнойных очагов, кровотечения вследствие нарушений свертывающей системы крови и др. Сам факт оперативного вмешательства при таком патологическом состоянии является негативным, а летальный исход, хотя бы в какой-то мере связанный с операцией, - катастрофическим. Не менее катастрофическим является летальный исход напрасной лапаротомии при ложном абдоминальном синдроме.
При заболеваниях, не угрожающих жизни, независимо от возможности клинического излечения, летальный исход даже после показанной операции также катастрофичен, не говоря уже о смерти больного при заболевании, где операция была не нужна.
К группе безусловно курабельных относятся больные с хроническим патологическим процессом, при котором непосредственной угрозы жизни не возникает (грыжи, доброкачественные опухоли и т. п.).
При условии выживания больного исходы могут быть определены клинически как выздоровление, улучшение, рецидив и ухудшение.
Оценка эффективности операции при заболеваниях, не угрожающих жизни, при каждом виде исходов должна соотноситься с реальными возможностями достижения положительных результатов и по смыслу не отличаться от подхода к оценке результатов при заболеваниях, угрожающих жизни. Так, например, оценка выздоровления и улучшения при условно курабельном процессе аналогична оценке сохранения жизни, а оценка рецидива или ухудшения - оценке летального исхода условно курабельного больного при угрожающем жизни заболевании и т. п.
Такой дифференцированный подход к оценке результатов хирургических операций с учетом не только наблюдаемой, но и потенциальной их эффективности, основанный на четкой формулировке реально достижимой цели вмешательства, позволяет объективно анализировать работу хирургической бригады, выявлять технические ошибки, повлиявшие на неблагоприятный исход, и определить роль ассистента в этом.
В принципе, понятие эффективности включает в себя не только полученный результат, но и израсходованный ресурс медицины, а также такой ресурс, как качество жизни, расходуемый для сохранения самой жизни. Я не буду рассматривать здесь этот весьма непростой вопрос, выходящий за пределы данной работы, и ограничусь только оценкой результатов, считая их основной клинической мерой эффективности хирургического вмешательства. Поэтому далее под эффективностью будем понимать некую меру достижения цели каждого оперативного вмешательства, ее полезность для пациента с учетом фактического характера заболевания, послужившего поводом к операции, и реальных возможностей его хирургического лечения.
С этой точки зрения, следует ввести понятие курабельности больного и оценивать результаты именно с этих позиций. Тогда общая классификация хирургических заболеваний и травм (см. раздел 1.1) может быть дополнена следующими характеристиками заболеваний, угрожающих и не угрожающих жизни:
1) инкурабельные;
2) условно курабельные;
3) безусловно курабельные;
4) не требующие оперативного лечения.
К инкурабельным относятся те формы и стадии заболеваний и травм, непосредственно угрожающих жизни, при которых к моменту оперативного вмешательства сохранение жизни больного на срок, существенно больший, чем при естественном течении болезни, сегодня практически невозможно. Таким образом, я не касаюсь здесь таких вопросов, как ошибки в выборе момента операции, ошибки дооиерационной диагностики, приводящие к запоздалому вмешательству при запущенном процессе, т.е. клинических причин инкурабельности, а рассматриваю ее как свершившийся факт и именно с этих позиций оцениваю результаты самого вмешательства.
К условно курабелъным относятся те формы и стадии угрожающих жизни заболеваний и повреждений, при которых сохранение или существенное продление жизни больного возможно лишь с некоторой вероятностью. К безусловно курабелъным - такие, когда достижение данного результата возможно при правильно выполненной операции. К заболеваниям, угрожающим жизни, но не требующим оперативного лечения, относятся заболевания и повреждения, которые могут быть излечены с помощью рациональных неоперативных методов.
Исходы при угрожающих жизни заболеваниях могут быть следующими: смерть, существенное продление жизни, стойкое сохранение жизни.
В зависимости от того, к какой группе относится сам патологический процесс, оценка исходов будет различной.
Летальный исход при инкурабельных процессах (несовместимая с жизнью травма, запущенный перитонит с необратимыми изменениями, необратимая кровопотеря, диссеминиро-ванная злокачественная опухоль и др.) является неизбежным, операция не достигает цели и оказывается неэффективной, но результат ее следует оценивать не как отрицательный, а как нулевой.
Летальный исход при условно курабельных заболеваниях (те же процессы, но менее запущенные, при которых сохранение жизни или смерть не детерминированы и не могут быть связаны только с техникой выполнения операции, так как определяются многими неизвестными факторами) также не может оцениваться как отрицательный, зато сохранение жизни или существенное ее продление (например, при раке) должно оцениваться как положительный результат.
Безусловно курабельные заболевания (острые хирургические заболевания органов брюшной полости без выраженного перитонита или интоксикации, компенсированная кровопотеря, резектабельная опухоль и т. п.) дают основание иначе оценивать те же исходы. Смерть такого больного от послеоперационных осложнений является неоправданной потерей, однако сохранение жизни или существенное ее продление у онкологических больных является закономерным результатом правильно произведенной операции и потому не имеет оснований оцениваться в такой же мере положительно, как аналогичные исходы в группе условно курабельных. Здесь речь идет о хирургической "неизбежности" благоприятного исхода, т.е. о норме.
К заболеваниям, не требующим оперативного лечения, но угрожающим жизни, относятся такие, при которых операция оказывается по меньшей мере напрасной, а нередко и противопоказанной. Сюда можно отнести сепсис без видимых гнойных очагов, кровотечения вследствие нарушений свертывающей системы крови и др. Сам факт оперативного вмешательства при таком патологическом состоянии является негативным, а летальный исход, хотя бы в какой-то мере связанный с операцией, - катастрофическим. Не менее катастрофическим является летальный исход напрасной лапаротомии при ложном абдоминальном синдроме.
При заболеваниях, не угрожающих жизни, независимо от возможности клинического излечения, летальный исход даже после показанной операции также катастрофичен, не говоря уже о смерти больного при заболевании, где операция была не нужна.
К группе безусловно курабельных относятся больные с хроническим патологическим процессом, при котором непосредственной угрозы жизни не возникает (грыжи, доброкачественные опухоли и т. п.).
При условии выживания больного исходы могут быть определены клинически как выздоровление, улучшение, рецидив и ухудшение.
Оценка эффективности операции при заболеваниях, не угрожающих жизни, при каждом виде исходов должна соотноситься с реальными возможностями достижения положительных результатов и по смыслу не отличаться от подхода к оценке результатов при заболеваниях, угрожающих жизни. Так, например, оценка выздоровления и улучшения при условно курабельном процессе аналогична оценке сохранения жизни, а оценка рецидива или ухудшения - оценке летального исхода условно курабельного больного при угрожающем жизни заболевании и т. п.
Такой дифференцированный подход к оценке результатов хирургических операций с учетом не только наблюдаемой, но и потенциальной их эффективности, основанный на четкой формулировке реально достижимой цели вмешательства, позволяет объективно анализировать работу хирургической бригады, выявлять технические ошибки, повлиявшие на неблагоприятный исход, и определить роль ассистента в этом.
Глава 2. ОБЩИЕ ОСНОВЫ ТЕХНИКИ АССИСТИРОВАНИЯ
Как и любое мастерство, хирургия имеет свои технические приемы. Использование стандартных инструментов и выполнение комплекса последовательных стандартных действий, из которых складывается индивидуальная, хотя часто и типовая операция у конкретного пациента, дает возможность описать эти приемы, что достаточно полно излагается в руководствах по оперативной хирургии. Техника ассистирования является составной частью общей хирургической техники, но имеет свои особенности, зависящие от вспомогательного характера задач ассистентов. В то же время ассистент в определенной мере может действовать самостоятельно, поэтому при описании приемов ассистирования неизбежно затронуты и некоторые аспекты техники оперирования.
2.1. РОЛЬ АССИСТЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ
Ассистент является членом хирургической бригады, разделяющим с хирургом ответственность за качество выполнения операции. Мера этой ответственности различна. По установившейся же традиции вся полнота формальной ответственности возлагается на хирурга. Исключение составляют случаи, когда оператор является обучающимся или младшим по служебному статусу, а ассистент - обучающим или старшим. В зависимости от соотношений опыта и статуса оператора и ассистентов возникают и другие проблемы. Такие ситуации рассматриваются отдельно. В последующем изложении приводится некая стандартная усредненная ситуация, предполагающая достаточную квалификацию ассистента.
Таким образом, ассистент по меньшей мере морально полностью разделяет с оператором (далее иногда будем называть его хирургом) ответственность за операцию. Такой статус ассистента предполагает безусловное знание им как больного, так и особенностей планируемой операции.
Хочется также, чтобы и больные знали ассистентов, что бывает далеко не всегда. К сожалению, не все больные знают даже оперирующего их хирурга и иногда, если операция по экстренным показаниям проводится в таких условиях, что хирургическая бригада начинает работу, когда больной уже в наркозе, впоследствии совершенно не интересуются этим.
Производство операции бригадой предполагает достаточную слаженность, сработанность и доведенное до автоматизма совместное выполнение всей последовательности оперативных приемов. В идеале ассистент должен не только знать ход операции и выполнять предназначенные ему приемы, но и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. Именно тогда он сможет мысленно поставить себя на место оператора и наилучшим образом помочь ему, особенно в критических случаях.
В хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту, который предвидит последовательность действий оператора в любой ситуации и все необходимое своевременно делает сам. Исходя из этих соображений, целесообразно комплектование постоянных хирургических бригад, что обеспечивает наиболее высокую оперативную технику.
Особенно важным это обстоятельство становится при освоении нового оперативного вмешательства, в том числе нового для данной бригады. В этих случаях целесообразна предварительная отработка техники операции на трупах и на животных. При выполнении сложных операций, требующих особенно слаженных действий и высокого напряжения физических и духовных сил бригады, целесообразна также совместная тренировка после сколько-нибудь длительного перерыва в работе, например после отпуска.
Совместное выполнение трудной и ответственной работы выдвигает как оптимальное условие психологическую и техническую совместимость членов бригады. Практически в повседневной работе при массовом выполнении типовых срочных операций такое условие далеко не всегда реализуется. Отсюда следует, что в интересах дела ассистент должен приспосабливаться к стилю работы, характеру и темпераменту каждого хирурга.
Сказанное определяет ряд правил общего поведения ассистента.
Таким образом, ассистент по меньшей мере морально полностью разделяет с оператором (далее иногда будем называть его хирургом) ответственность за операцию. Такой статус ассистента предполагает безусловное знание им как больного, так и особенностей планируемой операции.
Хочется также, чтобы и больные знали ассистентов, что бывает далеко не всегда. К сожалению, не все больные знают даже оперирующего их хирурга и иногда, если операция по экстренным показаниям проводится в таких условиях, что хирургическая бригада начинает работу, когда больной уже в наркозе, впоследствии совершенно не интересуются этим.
Производство операции бригадой предполагает достаточную слаженность, сработанность и доведенное до автоматизма совместное выполнение всей последовательности оперативных приемов. В идеале ассистент должен не только знать ход операции и выполнять предназначенные ему приемы, но и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. Именно тогда он сможет мысленно поставить себя на место оператора и наилучшим образом помочь ему, особенно в критических случаях.
В хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту, который предвидит последовательность действий оператора в любой ситуации и все необходимое своевременно делает сам. Исходя из этих соображений, целесообразно комплектование постоянных хирургических бригад, что обеспечивает наиболее высокую оперативную технику.
Особенно важным это обстоятельство становится при освоении нового оперативного вмешательства, в том числе нового для данной бригады. В этих случаях целесообразна предварительная отработка техники операции на трупах и на животных. При выполнении сложных операций, требующих особенно слаженных действий и высокого напряжения физических и духовных сил бригады, целесообразна также совместная тренировка после сколько-нибудь длительного перерыва в работе, например после отпуска.
Совместное выполнение трудной и ответственной работы выдвигает как оптимальное условие психологическую и техническую совместимость членов бригады. Практически в повседневной работе при массовом выполнении типовых срочных операций такое условие далеко не всегда реализуется. Отсюда следует, что в интересах дела ассистент должен приспосабливаться к стилю работы, характеру и темпераменту каждого хирурга.
Сказанное определяет ряд правил общего поведения ассистента.
2.2. О ХИРУРГИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ И ДИСЦИПЛИНЕ
Каждому хирургу свойствен собственный индивидуальный и часто неповторимый стиль работы. Настоящее мастерство, независимо от стиля, характеризуется простотой выполнения хирургических приемов, что создает впечатление красоты и изящества операции. Это приходит не сразу и не ко всем. В то же время существует ряд правил, выполнение которых необходимо для достижения такой цели. Это своего рода "правила хорошего тона" или элементы общехирургической культуры. Эти правила носят эмпирический характер, но в их основе лежат глубокие соображения целесообразности, соблюдения асептики и мер безопасности при выполнении операции.
Я полагаю, что эстетический аспект выполнения оперативного вмешательства в значительной мере зависит от соблюдения хирургической технологии, составляющей элементы сегодняшней хирургической культуры.
Не претендуя на полноту описания, привожу наиболее важные, с моей точки зрения, элементы культуры ассистирования.
Ассистенту следует вести себя следующим образом. Он должен приходить в операционную первым и уходить последним. Хирург не должен ждать ассистентов, поэтому они моют руки и надевают стерильные халаты и перчатки в первую очередь, а хирург - в последнюю.
Если ассистент обрабатывает операционное поле, не надевая перчаток, то он не должен передавать хирургу свой инструмент, так как степень чистоты рук может быть неодинаковой.
Ассистент следит за дооперационной подготовкой операционного поля. Независимо от предполагаемой области оперативного вмешательства должны быть сбриты волосы со всей брюшной стенки, лобка, верхней части бедер и нижней части грудной стенки до сосков. Этим обеспечивается равное расстояние от края любого разреза до края обработанной и обеззараженной кожи. Никогда нельзя быть уверенным в том, что типичный разрез для аппендэктомии не придется расширить вниз или вверх или дополнить, например, верхним срединным разрезом при обнаружении перфоративной язвы, симулирующей аппендицит.
Возможно также, что обнаружится гинекологическое заболевание и придется произвести нижнюю срединную лапарото-мию. Изредка червеобразный отросток оказывается слева. Может выявиться перитонит, что потребует выполнения срединной лапаротомии и левосторонних разрезов для дренирования и т.д. Этот перечень легко продолжить, поэтому данное правило должно выполняться неукоснительно. К сожалению, иногда приходится видеть, как начинают операцию через выбритое в густой растительности на передней брюшной стенке "окно".
Укрывая обработанное операционное поле бельем, следует укладывать его так, чтобы не пришлось затем подтягивать белье с периферии поля к центру -к области разреза-это нарушит асептику. Луше иметь избыток белья и затем отвернуть его к периферии.
Если хирург отошел от операционного стола вымыть руки в ходе операции, то ассистент не должен отходить от раскрытого живота. Даже за этот непродолжительный промежуток времени может возникнуть что угодно (кровотечение и т. п.). Один из членов бригады все время должен быть при больном до завершения операции, в том числе и во время выполнения операционного рентгенологического исследования (холангио-графия и др.).
Я полагаю, что эстетический аспект выполнения оперативного вмешательства в значительной мере зависит от соблюдения хирургической технологии, составляющей элементы сегодняшней хирургической культуры.
Не претендуя на полноту описания, привожу наиболее важные, с моей точки зрения, элементы культуры ассистирования.
Ассистенту следует вести себя следующим образом. Он должен приходить в операционную первым и уходить последним. Хирург не должен ждать ассистентов, поэтому они моют руки и надевают стерильные халаты и перчатки в первую очередь, а хирург - в последнюю.
Если ассистент обрабатывает операционное поле, не надевая перчаток, то он не должен передавать хирургу свой инструмент, так как степень чистоты рук может быть неодинаковой.
Ассистент следит за дооперационной подготовкой операционного поля. Независимо от предполагаемой области оперативного вмешательства должны быть сбриты волосы со всей брюшной стенки, лобка, верхней части бедер и нижней части грудной стенки до сосков. Этим обеспечивается равное расстояние от края любого разреза до края обработанной и обеззараженной кожи. Никогда нельзя быть уверенным в том, что типичный разрез для аппендэктомии не придется расширить вниз или вверх или дополнить, например, верхним срединным разрезом при обнаружении перфоративной язвы, симулирующей аппендицит.
Возможно также, что обнаружится гинекологическое заболевание и придется произвести нижнюю срединную лапарото-мию. Изредка червеобразный отросток оказывается слева. Может выявиться перитонит, что потребует выполнения срединной лапаротомии и левосторонних разрезов для дренирования и т.д. Этот перечень легко продолжить, поэтому данное правило должно выполняться неукоснительно. К сожалению, иногда приходится видеть, как начинают операцию через выбритое в густой растительности на передней брюшной стенке "окно".
Укрывая обработанное операционное поле бельем, следует укладывать его так, чтобы не пришлось затем подтягивать белье с периферии поля к центру -к области разреза-это нарушит асептику. Луше иметь избыток белья и затем отвернуть его к периферии.
Если хирург отошел от операционного стола вымыть руки в ходе операции, то ассистент не должен отходить от раскрытого живота. Даже за этот непродолжительный промежуток времени может возникнуть что угодно (кровотечение и т. п.). Один из членов бригады все время должен быть при больном до завершения операции, в том числе и во время выполнения операционного рентгенологического исследования (холангио-графия и др.).