Страница:
Общие обязанности ассистента при повторной операции сводятся к обеспечению доступа, который наиболее эффективен, если хирург все время продвигается к воротам печени, разъединяя сращения строго по нижней ее поверхности. При этом ассистент осторожно смещает высвободившиеся участки печени под диафрагму, а отделенные органы вниз, вводя в образующуюся между ними щель руку и печеночное зеркало.
Если повторное вмешательство производится в ранние сроки, например, по поводу незамеченного повреждения желчных протоков при холецистэктомии или в связи с несостоятельностью БДА и т. п., то операция происходит в инфильтрированных воспаленных тканях, разъединение которых требует от ассистента осторожности.
Частные обязанности ассистента определяются характером операции и практически не отличаются от типичных приемов, описанных выше.
Остановлюсь только на одном вмешательстве, выполняемом при стойком наружном желчном свище, исходящем из протока, если ликвидировать его иным способом по каким-либо причинам не представляется возможным.
Подкожная фистулоэнтеростомия по Е.В.Смирнову.Для выполнения этой операции необходимо иссечь из кожи и на некотором протяжении выделить из окружающих тканей стенки свищевого хода и подвести к нему петлю тощей кишки -либо длинную с последующим формированием брауновского анастомоза, либо У-образную с предварительным наложением анастомоза по Ру. Сама по себе фистулоэнтеростомия является разновидностью БДА, накладываемого "конец в бок".
Задачи ассистента:
- помощь в выделении свищевого хода; для этого в просвет свища вводят катетер, что позволяет своевременно избежать повреждения его стенки, образованной Рубцовыми тканями; при этом ассистент отстраняет последовательно по мере выделения свищевого хода окружающие его органы, среди которых уже под кожей может лежать толстая и тонкая кишка, а глубже, как правило, ход прилежит к ткани печени;
- помощь при поисках необходимой кишечной петли и ее подготовке для анастомозирования; петлю проводят впереди ободочной кишки, вплотную к концу свища, и ассистент фиксирует ее рукой или за держалки;
- помощь при формировании анастомоза, который накладывают по типу гепатикоеюноанастомоза "конец в бок", предварительно отрезав кожный конец свища; анастомоз формируют на дренаже, конец которого погружают в просвет кишки; техника ассистирования на этом этапе аналогична описанной в разделе 9.4;
- для разгрузки соустья в просвет дренажа через боковое окно помещают тонкую трубку, другой конец которой через прокол стенки отводящей петли и прокол брюшной стенки выводят наружу по Фелкеру; этот этап операции является весьма ответственным и его можно выполнить без дополнительных разрезов кишки, через ее просвет до наложения переднего ряда швов анастомоза.
Задача ассистента заключается в том, чтобы при планировании мест прокола обеспечить плотное прилегание отводящей кишки к брюшной стенке, исключив проникновение между ними другой петли или сальника. После этого петлю отводят от брюшной стенки и в намеченном ее месте узким скальпелем под контролем зрения производят лапароцентез, через который снаружи внутрь брюшной полости вводят длинный кровоостанавливающий зажим. Корнцангом, введенным в просвет кишки через незавершенный анастомоз, захватывают конец тонкого дренажа и вместе с ним изнутри наружу выпячивают стенку кишки в намеченном месте, где также под контролем глаза делают небольшой разрез концом ножа. С помощью конца зажима захватывают конец трубки, корнцанг извлекают из кишки, а зажим вместе с трубкой из брюшной полости. Положение трубки в кишке исправляют на ощупь, кишку фиксируют к брюшной стенке вокруг трубки несколькими швами, и завершают формирование анастомоза. Выполнение той или иной манипуляции данного этапа хирург поручает ассистенту. Трубку фиксируют к коже подвешивающим швом.
После завершения всех анастомозов ассистент помогает хирургу в мобилизации тканей и зашивании брюшной стенки - с дренажем к БДА или наглухо.
9.7. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА ПЕЧЕНИ
9.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ПЕЧЕНИ
9.9. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Глава 10. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ДИАФРАГМЕ
10.1. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
10.2. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Если повторное вмешательство производится в ранние сроки, например, по поводу незамеченного повреждения желчных протоков при холецистэктомии или в связи с несостоятельностью БДА и т. п., то операция происходит в инфильтрированных воспаленных тканях, разъединение которых требует от ассистента осторожности.
Частные обязанности ассистента определяются характером операции и практически не отличаются от типичных приемов, описанных выше.
Остановлюсь только на одном вмешательстве, выполняемом при стойком наружном желчном свище, исходящем из протока, если ликвидировать его иным способом по каким-либо причинам не представляется возможным.
Подкожная фистулоэнтеростомия по Е.В.Смирнову.Для выполнения этой операции необходимо иссечь из кожи и на некотором протяжении выделить из окружающих тканей стенки свищевого хода и подвести к нему петлю тощей кишки -либо длинную с последующим формированием брауновского анастомоза, либо У-образную с предварительным наложением анастомоза по Ру. Сама по себе фистулоэнтеростомия является разновидностью БДА, накладываемого "конец в бок".
Задачи ассистента:
- помощь в выделении свищевого хода; для этого в просвет свища вводят катетер, что позволяет своевременно избежать повреждения его стенки, образованной Рубцовыми тканями; при этом ассистент отстраняет последовательно по мере выделения свищевого хода окружающие его органы, среди которых уже под кожей может лежать толстая и тонкая кишка, а глубже, как правило, ход прилежит к ткани печени;
- помощь при поисках необходимой кишечной петли и ее подготовке для анастомозирования; петлю проводят впереди ободочной кишки, вплотную к концу свища, и ассистент фиксирует ее рукой или за держалки;
- помощь при формировании анастомоза, который накладывают по типу гепатикоеюноанастомоза "конец в бок", предварительно отрезав кожный конец свища; анастомоз формируют на дренаже, конец которого погружают в просвет кишки; техника ассистирования на этом этапе аналогична описанной в разделе 9.4;
- для разгрузки соустья в просвет дренажа через боковое окно помещают тонкую трубку, другой конец которой через прокол стенки отводящей петли и прокол брюшной стенки выводят наружу по Фелкеру; этот этап операции является весьма ответственным и его можно выполнить без дополнительных разрезов кишки, через ее просвет до наложения переднего ряда швов анастомоза.
Задача ассистента заключается в том, чтобы при планировании мест прокола обеспечить плотное прилегание отводящей кишки к брюшной стенке, исключив проникновение между ними другой петли или сальника. После этого петлю отводят от брюшной стенки и в намеченном ее месте узким скальпелем под контролем зрения производят лапароцентез, через который снаружи внутрь брюшной полости вводят длинный кровоостанавливающий зажим. Корнцангом, введенным в просвет кишки через незавершенный анастомоз, захватывают конец тонкого дренажа и вместе с ним изнутри наружу выпячивают стенку кишки в намеченном месте, где также под контролем глаза делают небольшой разрез концом ножа. С помощью конца зажима захватывают конец трубки, корнцанг извлекают из кишки, а зажим вместе с трубкой из брюшной полости. Положение трубки в кишке исправляют на ощупь, кишку фиксируют к брюшной стенке вокруг трубки несколькими швами, и завершают формирование анастомоза. Выполнение той или иной манипуляции данного этапа хирург поручает ассистенту. Трубку фиксируют к коже подвешивающим швом.
После завершения всех анастомозов ассистент помогает хирургу в мобилизации тканей и зашивании брюшной стенки - с дренажем к БДА или наглухо.
9.7. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА ПЕЧЕНИ
В зависимости от локализации абсцесса доступ к нему осуществляется либо через переднюю брюшную стенку, либо через диафрагму с резекцией ребра. Абсцесс обнаруживают при помощи пункции толстой иглой, а затем тупо широко раскрывают сомкнутым инструментом или пальцем по игле. Помощь ассистента при этом заключается в следующем;
- отграничение салфетками места вскрытия абсцесса;
- обеспечение неподвижности иглы при пробной пункции и аспирации содержимого шприцем;
- обеспечение неподвижности иглы при вскрытии абсцесса по игле;
- эвакуация содержимого абсцесса;
- помощь при гемостазе, а в случае значительного кровотечения из ткани печени - временное пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки;
- при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров на ножке - помощь при перевязке или пережигании ножки, обычно содержащей желчные или кровеносные сосуды; при этом ассистент не должен отрывать секвестр от его ножки;
- при возможности осмотра полости абсцесса - разведение его стенок тупыми крючками;
- фиксация (инструментом) тампонов и дренажей в полости абсцесса во время выведения их наружу, особенно через межреберье.
- отграничение салфетками места вскрытия абсцесса;
- обеспечение неподвижности иглы при пробной пункции и аспирации содержимого шприцем;
- обеспечение неподвижности иглы при вскрытии абсцесса по игле;
- эвакуация содержимого абсцесса;
- помощь при гемостазе, а в случае значительного кровотечения из ткани печени - временное пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки;
- при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров на ножке - помощь при перевязке или пережигании ножки, обычно содержащей желчные или кровеносные сосуды; при этом ассистент не должен отрывать секвестр от его ножки;
- при возможности осмотра полости абсцесса - разведение его стенок тупыми крючками;
- фиксация (инструментом) тампонов и дренажей в полости абсцесса во время выведения их наружу, особенно через межреберье.
9.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ПЕЧЕНИ
Объем и характер операции при травме печени зависят от объема, характера и локализации повреждений, всегда сопровождающихся более или менее значительным кровотечением. Доступ к нижней поверхности печени и к левой доле обеспечивает лапаротомия. Доступ к куполу правой доли в полной мере обеспечивает торакофренолапаротомия через восьмое межреберье.
Общие обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему:
- оценка- совместно с хирургом объема, характера и локализации повреждений, а также необходимости расширения первичного доступа;
- при выраженном продолжающемся кровотечении, делающем невозможной ревизию, а также для временной его остановки - пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;
- обеспечение хирургу подхода к зоне наибольшего повреждения в первую очередь (оттягивание реберной дуги, смещение соседних органов и т. п.);
- подсчет салфеток, вводимых в раны печени для временного гемостаза;
- оценка совместно с хирургом жизнеспособности отдельных участков ткани печени и ее сегментов;
- разведение с помощью крючков Фарабефа обширных ран печени для их осмотра и обеспечение хирургу свободы действий при наложении обкалывающих швов в глубине раны печени;
- удержание на весу тканевых секвестров на ножке при ее перевязке;
- при необходимости разведение раны печени во время извлечения и поиска инородных тел;
- совместный контроль качества гемостаза до наложения швов на раны печени; при этом ассистент прекращает пережатие связки;
- аккуратное сближение краев раны печени при затягивании швов;
- если раны печени тампонируют сальником на ножке, то ассистент помогает сформировать лоскут из большого сальника и удерживает его инструментами в глубине раны, слегка растягивая по длиннику, во время наложения и завязывания швов;
- если при наложении швов на печень под них подклады-вают какую-либо ткань (свободный лоскут брюшины, сальника, фасциальную пластинку и др.), ассистент удерживает эту ткань в распластанном состоянии до затягивания швов;
- если затягивание и завязывание швов поручается ассистенту, то он делает это с учетом хрупкости печеночной паренхимы, не допуская прорезывания нитей;
- ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации, а также пластинки гемостатической губки, придавливая их тампонами;
- при гепатодиафрагмопексии по Г.Ф.Николаеву (такой прием способствует остановке кровотечения из множественных не очень глубоких повреждений купола правой доли) ассистент, положив ладонь на нижнюю поверхность печени, смещает ее высоко под диафрагму, давая хирургу возможность зафиксировать печень в этом положении, наложив множество узловых швов через свободный край печени и внутреннюю поверхность переднего отдела диафрагмы выше края реберной дуги;
- при повреждении желчного пузыря и внепеченочных протоков помогает произвести холецистэктомию либо наложить швы, либо установить наружный дренаж;
- перед завершением операции совместно с хирургом ассистент убеждается в достаточности всех мероприятий (гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей, перевязка желчных ходов, дренирование, тампонада). При обширных повреждениях и глубоких разрывах оценить жизнеспособность оставляемых тканей печени при свежей травме практически невозможно. Их секвестрация и образование глубоких внутрипеченочных абсцессов наступают позднее, поэтому все глубокие разрывы целесообразно дренировать, а если при наложении швов не удается избежать образования глубоких замкнутых полостей, то такие швы лучше вообще не накладывать, а, ограничившись перевязкой и обкалыванием сосудов в ране, ввести туда тампоны и дренажи. Тампонада ран печени с гемостатической целью иногда является единственным средством, которое остается в распоряжении хирурга. В некоторых случаях при повреждении печени выполняют ее резекцию.
Общие обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему:
- оценка- совместно с хирургом объема, характера и локализации повреждений, а также необходимости расширения первичного доступа;
- при выраженном продолжающемся кровотечении, делающем невозможной ревизию, а также для временной его остановки - пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;
- обеспечение хирургу подхода к зоне наибольшего повреждения в первую очередь (оттягивание реберной дуги, смещение соседних органов и т. п.);
- подсчет салфеток, вводимых в раны печени для временного гемостаза;
- оценка совместно с хирургом жизнеспособности отдельных участков ткани печени и ее сегментов;
- разведение с помощью крючков Фарабефа обширных ран печени для их осмотра и обеспечение хирургу свободы действий при наложении обкалывающих швов в глубине раны печени;
- удержание на весу тканевых секвестров на ножке при ее перевязке;
- при необходимости разведение раны печени во время извлечения и поиска инородных тел;
- совместный контроль качества гемостаза до наложения швов на раны печени; при этом ассистент прекращает пережатие связки;
- аккуратное сближение краев раны печени при затягивании швов;
- если раны печени тампонируют сальником на ножке, то ассистент помогает сформировать лоскут из большого сальника и удерживает его инструментами в глубине раны, слегка растягивая по длиннику, во время наложения и завязывания швов;
- если при наложении швов на печень под них подклады-вают какую-либо ткань (свободный лоскут брюшины, сальника, фасциальную пластинку и др.), ассистент удерживает эту ткань в распластанном состоянии до затягивания швов;
- если затягивание и завязывание швов поручается ассистенту, то он делает это с учетом хрупкости печеночной паренхимы, не допуская прорезывания нитей;
- ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации, а также пластинки гемостатической губки, придавливая их тампонами;
- при гепатодиафрагмопексии по Г.Ф.Николаеву (такой прием способствует остановке кровотечения из множественных не очень глубоких повреждений купола правой доли) ассистент, положив ладонь на нижнюю поверхность печени, смещает ее высоко под диафрагму, давая хирургу возможность зафиксировать печень в этом положении, наложив множество узловых швов через свободный край печени и внутреннюю поверхность переднего отдела диафрагмы выше края реберной дуги;
- при повреждении желчного пузыря и внепеченочных протоков помогает произвести холецистэктомию либо наложить швы, либо установить наружный дренаж;
- перед завершением операции совместно с хирургом ассистент убеждается в достаточности всех мероприятий (гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей, перевязка желчных ходов, дренирование, тампонада). При обширных повреждениях и глубоких разрывах оценить жизнеспособность оставляемых тканей печени при свежей травме практически невозможно. Их секвестрация и образование глубоких внутрипеченочных абсцессов наступают позднее, поэтому все глубокие разрывы целесообразно дренировать, а если при наложении швов не удается избежать образования глубоких замкнутых полостей, то такие швы лучше вообще не накладывать, а, ограничившись перевязкой и обкалыванием сосудов в ране, ввести туда тампоны и дренажи. Тампонада ран печени с гемостатической целью иногда является единственным средством, которое остается в распоряжении хирурга. В некоторых случаях при повреждении печени выполняют ее резекцию.
9.9. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Типичные (сегментарные) резекции и такое обширное вмешательство, как правосторонняя геми-гепатэктомия являются специализированными гепатохирургическими операциями, выполняемыми в плановом порядке. Хирургу общего профиля обычно приходится иметь дело с атипичными (краевыми) резекциями печени и в отдельных случаях с удалением левой ее доли. Эти операции выполняются как при травме, так и при опухолях - при единичных метастазах вблизи края печени, при прорастании рака желчного пузыря в печеночную ткань, при прорастании рака желудка в левую долю печени, при некоторых локализациях паразитарных и непаразитарных кистозных поражений печени и др.
Задачи ассистента при атипичной краевой резекции во многом сходны с его обязанностями при травме печени, однако они облегчаются тем, что эта травма наносится преднамеренно в избранной зоне.
Иссекаемый участок обычно имеет форму клина или приближается к ней.
Для уменьшения кровотечения ассистент отжимает резецируемую часть либо II и III пальцами обеих рук, положив их под углом "встык" концами друг к другу и сжимая между ними нижнюю и верхнюю поверхность печени, либо аналогичным образом наложенными эластичными кишечными жомами, надев на бранши резиновые трубки (рис. 97). При этом он должен иметь в виду, что после выполнения резекции жомы могут соскользнуть в рану, поэтому располагать их надо не ближе чем на 2 - 3 см от линии рассечения. Ассистент удерживает их так все время, пока хирург не завершит гемостаз в ране; после этого накладывают швы.
97. Ассистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.
Значительно уменьшает кровотечение применение лазерного скальпеля, а использование специальных клеев улучшает гемостаз.
Применение методики Тон Тхат Тунга с пальцевым разделением паренхимы и выделением желчных ходов и кровеносных сосудов целесообразно при атипичной резекции небольшого объема при вылущивании отдельных поверхностных образований и как дополнение к холецистэктомии при прорастающем в печень раке желчного пузыря, когда описанное выше пережатие резецируемого края печени невозможно. При этом ассистенты, осушая рану и разводя ее, а при необходимости и пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку, помогают хирургу при перевязке последовательно выделяемых тяжей.
После атипичной резекции часто оказываются необходимыми тампонада и дренирование раны печени.
Резекция левой доли печени. Обязанности ассистента при выполнении этой типичной операции заключаются в следующем:
- приподнять левую реберную дугу, предоставив хирургу возможность на глаз рассечь левую треугольную связку печени до устьев печеночных вен;
- отвести вправо мобилизованную таким образом долю, дав хирургу возможность выполнить наиболее деликатный и ответственный этап - перевязку и пересечение коротких тонкостенных стволиков печеночных вен у места их впадения в нижнюю полую вену; при этом ассистент помогает ему маленьким тупфером, а также захватывает пинцетом концы тонких лигатур, которые хирург с помощью диссектора обводит вокруг каждого стволика;
- потянув вниз за круглую связку печени, дать хирургу возможность рассечь серповидную связку и тем самым практически вывихнуть освобожденную сзади и сверху левую долю в рану;
- оттеснив желудок влево и правую долю печени под диафрагму, обнажить печеночно-двенадцатиперстную связку в воротах печени; легкими тракциями за мобилизованную левую долю слегка натянуть нижнюю ее ножку и этим облегчить хирургу препаровку и выделение ее элементов; помочь хирургу выделить, перевязать и последовательно пересечь левые стволы печеночной артерии, печеночного протока и воротной вены; последовательность перевязки протока и артерии зависит от их взаиморасположения;
- подложив салфетки, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку и вывихивая в рану как мобилизованную левую долю, так и частично ставшую более подвижной правую долю, продолжая подтягивать круглую связку, дать хирургу возможность на глаз отсечь левую долю печени, помочь ему произвести гемостаз и укрыть раневую поверхность лоскутом серповидной связки.
Выполнение этой операции требует участия двух ассистентов.
Задачи ассистента при атипичной краевой резекции во многом сходны с его обязанностями при травме печени, однако они облегчаются тем, что эта травма наносится преднамеренно в избранной зоне.
Иссекаемый участок обычно имеет форму клина или приближается к ней.
Для уменьшения кровотечения ассистент отжимает резецируемую часть либо II и III пальцами обеих рук, положив их под углом "встык" концами друг к другу и сжимая между ними нижнюю и верхнюю поверхность печени, либо аналогичным образом наложенными эластичными кишечными жомами, надев на бранши резиновые трубки (рис. 97). При этом он должен иметь в виду, что после выполнения резекции жомы могут соскользнуть в рану, поэтому располагать их надо не ближе чем на 2 - 3 см от линии рассечения. Ассистент удерживает их так все время, пока хирург не завершит гемостаз в ране; после этого накладывают швы.
97. Ассистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.
Значительно уменьшает кровотечение применение лазерного скальпеля, а использование специальных клеев улучшает гемостаз.
Применение методики Тон Тхат Тунга с пальцевым разделением паренхимы и выделением желчных ходов и кровеносных сосудов целесообразно при атипичной резекции небольшого объема при вылущивании отдельных поверхностных образований и как дополнение к холецистэктомии при прорастающем в печень раке желчного пузыря, когда описанное выше пережатие резецируемого края печени невозможно. При этом ассистенты, осушая рану и разводя ее, а при необходимости и пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку, помогают хирургу при перевязке последовательно выделяемых тяжей.
После атипичной резекции часто оказываются необходимыми тампонада и дренирование раны печени.
Резекция левой доли печени. Обязанности ассистента при выполнении этой типичной операции заключаются в следующем:
- приподнять левую реберную дугу, предоставив хирургу возможность на глаз рассечь левую треугольную связку печени до устьев печеночных вен;
- отвести вправо мобилизованную таким образом долю, дав хирургу возможность выполнить наиболее деликатный и ответственный этап - перевязку и пересечение коротких тонкостенных стволиков печеночных вен у места их впадения в нижнюю полую вену; при этом ассистент помогает ему маленьким тупфером, а также захватывает пинцетом концы тонких лигатур, которые хирург с помощью диссектора обводит вокруг каждого стволика;
- потянув вниз за круглую связку печени, дать хирургу возможность рассечь серповидную связку и тем самым практически вывихнуть освобожденную сзади и сверху левую долю в рану;
- оттеснив желудок влево и правую долю печени под диафрагму, обнажить печеночно-двенадцатиперстную связку в воротах печени; легкими тракциями за мобилизованную левую долю слегка натянуть нижнюю ее ножку и этим облегчить хирургу препаровку и выделение ее элементов; помочь хирургу выделить, перевязать и последовательно пересечь левые стволы печеночной артерии, печеночного протока и воротной вены; последовательность перевязки протока и артерии зависит от их взаиморасположения;
- подложив салфетки, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку и вывихивая в рану как мобилизованную левую долю, так и частично ставшую более подвижной правую долю, продолжая подтягивать круглую связку, дать хирургу возможность на глаз отсечь левую долю печени, помочь ему произвести гемостаз и укрыть раневую поверхность лоскутом серповидной связки.
Выполнение этой операции требует участия двух ассистентов.
Глава 10. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ДИАФРАГМЕ
Ассистирование при этих операциях на различных по своей функции органах, расположенных в глубине труднодоступных верхних отделов брюшной полости, имеет некоторые сходные черты, обусловленные их топографией, и потому оно описано в общей главе.
10.1. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
Наиболее частая операция - удаление селезенки при ее травме, портальной гипертензии, болезнях кроветворной системы и поражении селезенки воспалительным процессом. Тем не менее находят свое место и сберегательные операции при повреждениях селезенки.
Зашивание поврежденной селезенки.В связи со своей функцией и зависящей от нее структурой селезенка, по-видимому,- самый кровоточивый орган брюшной полости. Это обстоятельство и хрупкая, мгновенно прорезывающаяся пульпа, заключенная в тонкую, легко рвущуюся капсулу, а также высокое давление в магистральных сосудах селезенки не дают уверенности в надежности гемостаза при наложении швов, затянуть которые посильнее нельзя. Также нельзя прошить и перевязать отдельные сосуды на поверхности раны селезенки, так как обильное кровотечение наблюдается изо всей поверхности. Обычный шов селезенки вблизи ее ворот практически бесперспективен. Можно рассчитывать на успех такого зашивания только вблизи края и полюсов селезенки. В какой мере оказывается полезным использование лазерного скальпеля, иных термических воздействий и специальных клеев при этой операции, я не знаю.
Зашивание повреждений селезенки должно осуществляться только большой атравмэтической иглой, лучше с мононитью, так как крученая нить может вызвать дополнительное повреждение ткани в лигатурном канале. Целесообразным приемом, позволяющим усилить давление нити на селезенку, распределив его по большей площади, и предотвратить прорезывание, является подкладывание под внешние участки шва какого-либо материала - большого сальника, фасциальной пластинки, листка париетальной брюшины. Не лишено резона вкладывание в раневую щель лоскута из большого сальника - свободного или на ножке, который может пластично выполнить все ее неровности и обеспечить полное прилегание тканей без пустот. Ушивание патологически измененной селезенки нецелесообразно.
Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- подведение отграничивающих салфеток, отстранение реберной дуги влево, желудка вправо и ободочной кишки вниз;
- постоянная аспирация крови, обеспечивающая хорошую видимость раны; однако удалять свертки, образующиеся на ее поверхности, не следует;
- удерживание в расправленном состоянии сальника, вкладываемого в раневую щель, и "подложки" под внешние участки швов как во время прокалывания их иглой, так и, особенно, при затягивании нити;
- очень осторожное затягивание швов только до соприкосновения сближаемых тканей.
Перед завершением операции ассистент вместе с хирургом должен убедиться в надежности гемостаза. При сомнениях в эффективности шва селезенку следует удалить.
Спленэктомия.Операция значительно усложняется при спленомегалии и, особенно, при перисплените. Доступ зависит именно от наличия или отсутствия этих факторов, а также от конституции пациента. Неизмененную селезенку при травме у худощавых больных легко удалить из срединного разреза. Лучший доступ дает косой разрез вдоль реберной дуги. При значительном увеличении селезенки может потребоваться разрез в десятом межреберье, продолженный на брюшную стенку.
Задачи ассистента при типичной спленэктомии:
- обеспечение доступа и видимости, как и при наложении швов на орган;
- помощь при мобилизации селезенки и перевязке сосудов, кроме коротких артерий желудка и самой ножки,- обычная;
- при перевязке коротких артерий желудка ассистент должен тщательно отводить дно желудка вправо, следя за тем, чтобы стенка не попала в лигатуру, что влечет за собой образование большого дефекта; при этом он не должен сильно тянуть за желудок, так как это ведет к разрыву не только сосуда с образованием большой субсерозной гематомы, но и к повреждению стенки; гематома же при повреждении коротких сосудов распространяется не только на желудок, но и на селезеночную ножку;
- для перевязки селезеночной ножки, связанной с хвостом поджелудочной железы, хирург обычно подводит под ножку палец левой кисти; при этом ассистент смещает мобилизованную селезенку вправо, отворачивая ее на пальце хирурга и обнажая заднюю поверхность ножки, где отчетливо видны и сосуды, и ткань хвоста поджелудочной железы, что дает возможность раздельно и последовательно перевязать селезеночную артерию и вену; наложение зажима Федорова на селезеночную ножку целесообразно только на "уходящую" ее часть - в воротах органа; при лигировании селезеночной ножки ассистент следит, чтобы в нее не попадала ткань поджелудочной железы.
Если спленэктомия сопутствует экстирпации желудка, то короткие артерии и левую желуд очно-сальниковую артерию при мобилизации селезенки не перевязывают.
Особенности ассистирования при удалении большой селезенки обусловлены ее объемом и массой. Объем требует расширения доступа, энергичного разведения раны. Он затрудняет подход к органам и связкам, над которыми селезенка как бы нависает, прикрывая их, что существенно усложняет ее мобилизацию. При этом ассистент должен не только отводить прилежащие органы, но и смещать саму селезенку влево и под диафрагму, где она и так выполняет все свободное пространство. Такое смещение небезопасно в отношении повреждения сосудов, имеющих значительный калибр, особенно при портальной гипертензии.
Увеличение массы селезенки требует от ассистента все время поддерживать ее в ходе мобилизации, не оставляя на естественных связях, которые рвутся тем вероятнее, чем ближе к концу подходит выделение органа.
Экстирпация увеличенной селезенки требует участия двух ассистентов.
При выраженном перисплените мобилизация селезенки, плотно сращенной с заднебоковой и диафрагмальной брюшиной, особенно при васкуляризованных спайках, намного усложняет операцию. Сращения при их разъединении кровоточат, капсула селезенки рвется, поэтому все доступные перевязке сосуды, особенно короткие артерии желудка и левую желудоч-но-сальниковую артерию, лучше всего перевязать до отделения селезенки от париетальной брюшины. В этих условиях ассистент должен обеспечить хирургу возможность работать в глубине при малоподвижной селезенке, не смещаемой вправо и вниз.
Если часть сращений удается пересечь под контролем зрения, а васкуляризованные участки коагулировать, то основную массу сращений обычно разъединяют тупо. При этом часть капсулы может остаться на париетальной брюшине или часть брюшины - на поверхности селезенки.
В том и другом случае этот этап операции не проходит бескровно. Ассистент должен быть готов сразу же затампони-ровать кровоточащую поверхность ложа селезенки и, укрыв салфеткой поверхность самой селезенки, подхватить ее в руки, как рожденного младенца, и удерживать так до пересечения "пуповины", которой в данном случае является селезеночная ножка.
После спленэктомии целесообразно дренировать ложе селезенки.
Зашивание поврежденной селезенки.В связи со своей функцией и зависящей от нее структурой селезенка, по-видимому,- самый кровоточивый орган брюшной полости. Это обстоятельство и хрупкая, мгновенно прорезывающаяся пульпа, заключенная в тонкую, легко рвущуюся капсулу, а также высокое давление в магистральных сосудах селезенки не дают уверенности в надежности гемостаза при наложении швов, затянуть которые посильнее нельзя. Также нельзя прошить и перевязать отдельные сосуды на поверхности раны селезенки, так как обильное кровотечение наблюдается изо всей поверхности. Обычный шов селезенки вблизи ее ворот практически бесперспективен. Можно рассчитывать на успех такого зашивания только вблизи края и полюсов селезенки. В какой мере оказывается полезным использование лазерного скальпеля, иных термических воздействий и специальных клеев при этой операции, я не знаю.
Зашивание повреждений селезенки должно осуществляться только большой атравмэтической иглой, лучше с мононитью, так как крученая нить может вызвать дополнительное повреждение ткани в лигатурном канале. Целесообразным приемом, позволяющим усилить давление нити на селезенку, распределив его по большей площади, и предотвратить прорезывание, является подкладывание под внешние участки шва какого-либо материала - большого сальника, фасциальной пластинки, листка париетальной брюшины. Не лишено резона вкладывание в раневую щель лоскута из большого сальника - свободного или на ножке, который может пластично выполнить все ее неровности и обеспечить полное прилегание тканей без пустот. Ушивание патологически измененной селезенки нецелесообразно.
Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- подведение отграничивающих салфеток, отстранение реберной дуги влево, желудка вправо и ободочной кишки вниз;
- постоянная аспирация крови, обеспечивающая хорошую видимость раны; однако удалять свертки, образующиеся на ее поверхности, не следует;
- удерживание в расправленном состоянии сальника, вкладываемого в раневую щель, и "подложки" под внешние участки швов как во время прокалывания их иглой, так и, особенно, при затягивании нити;
- очень осторожное затягивание швов только до соприкосновения сближаемых тканей.
Перед завершением операции ассистент вместе с хирургом должен убедиться в надежности гемостаза. При сомнениях в эффективности шва селезенку следует удалить.
Спленэктомия.Операция значительно усложняется при спленомегалии и, особенно, при перисплените. Доступ зависит именно от наличия или отсутствия этих факторов, а также от конституции пациента. Неизмененную селезенку при травме у худощавых больных легко удалить из срединного разреза. Лучший доступ дает косой разрез вдоль реберной дуги. При значительном увеличении селезенки может потребоваться разрез в десятом межреберье, продолженный на брюшную стенку.
Задачи ассистента при типичной спленэктомии:
- обеспечение доступа и видимости, как и при наложении швов на орган;
- помощь при мобилизации селезенки и перевязке сосудов, кроме коротких артерий желудка и самой ножки,- обычная;
- при перевязке коротких артерий желудка ассистент должен тщательно отводить дно желудка вправо, следя за тем, чтобы стенка не попала в лигатуру, что влечет за собой образование большого дефекта; при этом он не должен сильно тянуть за желудок, так как это ведет к разрыву не только сосуда с образованием большой субсерозной гематомы, но и к повреждению стенки; гематома же при повреждении коротких сосудов распространяется не только на желудок, но и на селезеночную ножку;
- для перевязки селезеночной ножки, связанной с хвостом поджелудочной железы, хирург обычно подводит под ножку палец левой кисти; при этом ассистент смещает мобилизованную селезенку вправо, отворачивая ее на пальце хирурга и обнажая заднюю поверхность ножки, где отчетливо видны и сосуды, и ткань хвоста поджелудочной железы, что дает возможность раздельно и последовательно перевязать селезеночную артерию и вену; наложение зажима Федорова на селезеночную ножку целесообразно только на "уходящую" ее часть - в воротах органа; при лигировании селезеночной ножки ассистент следит, чтобы в нее не попадала ткань поджелудочной железы.
Если спленэктомия сопутствует экстирпации желудка, то короткие артерии и левую желуд очно-сальниковую артерию при мобилизации селезенки не перевязывают.
Особенности ассистирования при удалении большой селезенки обусловлены ее объемом и массой. Объем требует расширения доступа, энергичного разведения раны. Он затрудняет подход к органам и связкам, над которыми селезенка как бы нависает, прикрывая их, что существенно усложняет ее мобилизацию. При этом ассистент должен не только отводить прилежащие органы, но и смещать саму селезенку влево и под диафрагму, где она и так выполняет все свободное пространство. Такое смещение небезопасно в отношении повреждения сосудов, имеющих значительный калибр, особенно при портальной гипертензии.
Увеличение массы селезенки требует от ассистента все время поддерживать ее в ходе мобилизации, не оставляя на естественных связях, которые рвутся тем вероятнее, чем ближе к концу подходит выделение органа.
Экстирпация увеличенной селезенки требует участия двух ассистентов.
При выраженном перисплените мобилизация селезенки, плотно сращенной с заднебоковой и диафрагмальной брюшиной, особенно при васкуляризованных спайках, намного усложняет операцию. Сращения при их разъединении кровоточат, капсула селезенки рвется, поэтому все доступные перевязке сосуды, особенно короткие артерии желудка и левую желудоч-но-сальниковую артерию, лучше всего перевязать до отделения селезенки от париетальной брюшины. В этих условиях ассистент должен обеспечить хирургу возможность работать в глубине при малоподвижной селезенке, не смещаемой вправо и вниз.
Если часть сращений удается пересечь под контролем зрения, а васкуляризованные участки коагулировать, то основную массу сращений обычно разъединяют тупо. При этом часть капсулы может остаться на париетальной брюшине или часть брюшины - на поверхности селезенки.
В том и другом случае этот этап операции не проходит бескровно. Ассистент должен быть готов сразу же затампони-ровать кровоточащую поверхность ложа селезенки и, укрыв салфеткой поверхность самой селезенки, подхватить ее в руки, как рожденного младенца, и удерживать так до пересечения "пуповины", которой в данном случае является селезеночная ножка.
После спленэктомии целесообразно дренировать ложе селезенки.
10.2. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
В хирургическом отношении поджелудочная железа является наиболее опасным органом живота, что связано не столько с ее топографией по отношению к крупным сосудам и с собственной васкуляризацией, сколько с угрозой развития тяжелого панкреатита при малейших, часто незамеченных повреждениях ее ткани. Это приводит к катастрофическому исходу, казалось бы, удачных сложных радикальных операций не только на самой железе, но чаще всего на желудке-при раке или при низкой дуоденальной язве. Справедливо говорят, что, как и по отношению к королеве, не только касаться, но и косо смотреть на поджелудочную железу опасно. Кроме того, сама железа, не имеющая плотной макроскопической капсулы, не всегда легко на глаз дифференцируется от окружающей жировой клетчатки, особенно при рубцовых изменениях, а ткань ее является весьма хрупкой.
Эти обстоятельства предъявляют серьезные требования к оперативной технике, в том числе и к ассистенту, который при операциях на самой железе и на прилежащих к ней органах и тканях должен соблюдать следующие общие правила:
- накладывать лигатуры следует как можно дальше от видимой границы железы;
- не следует смещать железу крючком или зеркалом;
- без необходимости не следует пальпировать железу;
- при любом подозрении на повреждение железы в ходе операции следует обратить на это внимание хирурга;
- гемостаз в тканях, прилежащих к железе, во избежание распространения на нее гематомы должен быть особенно тщательным;
- затягивая швы на железе, следует учитывать хрупкость ее ткани;
- к месту повреждения железы или к линии швов следует подвести дренаж, а в послеоперационном периоде назначить терапию, снижающую ее ферментативную активность.
По тем же причинам, какие указаны в гл. 9, здесь не будут рассматриваться наиболее сложные специализированные операции.
Повреждения поджелудочной железы.Ассистирование при травме поджелудочной железы складывается из общих правил, но имеет и некоторую специфику.
При ревизии железы ассистент должен показать ее хирургу "на просвет":
- через малый сальник, сместив печень вверх, а малую кривизну желудка вниз;
- через брыжейку поперечной ободочной кишки, откинув вверх поперечную ободочную кишку и оттеснив петли тонкой кишки вниз;
- по внешнему и внутреннему краю "подковы" двенадцатиперстной кишки, сместив желудок вверх и влево, печень вверх и ободочную кишку вниз.
Для осмотра железы через полость малого сальника рассекают желудочно-ободочную связку, и ассистент поступает здесь так же, как и при выполнении этого этапа операции в ходе резекции желудка, защищая, однако, при этом стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. После этого, откинув вниз поперечную ободочную кишку, он отводит вверх большую кривизну желудка, оттеснив ее при необходимости зеркалами.
Для хирургического доступа к ткани железы над ней вскрывают задний листок брюшины и при необходимости рассекают вдоль корня брюшинные листки mesocolon. Ассистент при этом страхует верхнюю брыжеечную артерию и разводит края разреза брюшины.
Обработка поврежденной железы производится щадяще. Для того, чтобы хирург не проводил разрезы и швы через паренхиматозную ткань, он должен хорошо видеть дольки железы и их границы, в пределах которых желательно и выполнять все хирургические действия, используя для этого сосудистый инструментарий и атравматические иглы. Таким образом, задача ассистента - обеспечение хирургу видимости границ долек железы. При удалении секвестров с сохранившимися связями ассистент приподнимает и удерживает на весу паренхиматозную ткань, давая хирургу возможность выделить и перевязать тонкой нитью все самые тонкие тяжи, идущие к удаляемым долькам. Поврежденный проток поджелудочной железы перевязывают. Обычно при этом оказываются существенно поврежденными ткань железы и сосуды, поэтому операцию завершают дистальной резекцией железы. Так же чаще всего приходится поступать при повреждении селезеночных сосудов в пределах железы.
Операции при остром панкреатите.Объем и характер этих операций зависят от формы, этиологии, стадии развития процесса и объема поражения окружающих тканей.
Практически при любой форме панкреатита производят осмотр железы "на просвет" и дренирование сальниковой сумки. Обязанности ассистента аналогичны тем, которые он выполняет при ревизии железы и вскрытии сальниковой сумки в случае травмы. Он должен проследить также, чтобы установленные дренажи не сместились до их фиксации к брюшной стенке.
Эти обстоятельства предъявляют серьезные требования к оперативной технике, в том числе и к ассистенту, который при операциях на самой железе и на прилежащих к ней органах и тканях должен соблюдать следующие общие правила:
- накладывать лигатуры следует как можно дальше от видимой границы железы;
- не следует смещать железу крючком или зеркалом;
- без необходимости не следует пальпировать железу;
- при любом подозрении на повреждение железы в ходе операции следует обратить на это внимание хирурга;
- гемостаз в тканях, прилежащих к железе, во избежание распространения на нее гематомы должен быть особенно тщательным;
- затягивая швы на железе, следует учитывать хрупкость ее ткани;
- к месту повреждения железы или к линии швов следует подвести дренаж, а в послеоперационном периоде назначить терапию, снижающую ее ферментативную активность.
По тем же причинам, какие указаны в гл. 9, здесь не будут рассматриваться наиболее сложные специализированные операции.
Повреждения поджелудочной железы.Ассистирование при травме поджелудочной железы складывается из общих правил, но имеет и некоторую специфику.
При ревизии железы ассистент должен показать ее хирургу "на просвет":
- через малый сальник, сместив печень вверх, а малую кривизну желудка вниз;
- через брыжейку поперечной ободочной кишки, откинув вверх поперечную ободочную кишку и оттеснив петли тонкой кишки вниз;
- по внешнему и внутреннему краю "подковы" двенадцатиперстной кишки, сместив желудок вверх и влево, печень вверх и ободочную кишку вниз.
Для осмотра железы через полость малого сальника рассекают желудочно-ободочную связку, и ассистент поступает здесь так же, как и при выполнении этого этапа операции в ходе резекции желудка, защищая, однако, при этом стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. После этого, откинув вниз поперечную ободочную кишку, он отводит вверх большую кривизну желудка, оттеснив ее при необходимости зеркалами.
Для хирургического доступа к ткани железы над ней вскрывают задний листок брюшины и при необходимости рассекают вдоль корня брюшинные листки mesocolon. Ассистент при этом страхует верхнюю брыжеечную артерию и разводит края разреза брюшины.
Обработка поврежденной железы производится щадяще. Для того, чтобы хирург не проводил разрезы и швы через паренхиматозную ткань, он должен хорошо видеть дольки железы и их границы, в пределах которых желательно и выполнять все хирургические действия, используя для этого сосудистый инструментарий и атравматические иглы. Таким образом, задача ассистента - обеспечение хирургу видимости границ долек железы. При удалении секвестров с сохранившимися связями ассистент приподнимает и удерживает на весу паренхиматозную ткань, давая хирургу возможность выделить и перевязать тонкой нитью все самые тонкие тяжи, идущие к удаляемым долькам. Поврежденный проток поджелудочной железы перевязывают. Обычно при этом оказываются существенно поврежденными ткань железы и сосуды, поэтому операцию завершают дистальной резекцией железы. Так же чаще всего приходится поступать при повреждении селезеночных сосудов в пределах железы.
Операции при остром панкреатите.Объем и характер этих операций зависят от формы, этиологии, стадии развития процесса и объема поражения окружающих тканей.
Практически при любой форме панкреатита производят осмотр железы "на просвет" и дренирование сальниковой сумки. Обязанности ассистента аналогичны тем, которые он выполняет при ревизии железы и вскрытии сальниковой сумки в случае травмы. Он должен проследить также, чтобы установленные дренажи не сместились до их фиксации к брюшной стенке.