Страница:
4.5. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ
Нарушение функции органов вследствие хирургической операции имеет различные причины и проявляется также по-разному. Остановимся только на тех нарушениях, причиной которых является оперативная техника.
Основным видом нарушений функции органов пищеварения после абдоминальной операции является нарушение пассажа их содержимого.
Ускоренный пассаж ("провал" содержимого культи желудка через анастомоз, поносы после правосторонней гемиколэктомии и др.) относится либо к порокам самой операции, либо к ошибкам в методике ее выполнения.
Последствием дефектов общей хирургической техники, как правило, является замедленный пассаж -от преходящего стаза до полного прекращения прохождения содержимого.
Причины нарушений пассажа можно разделить на 2 основные группы - физиологические и механические, однако нередко они сочетаются.
К физиологическим причинам замедленного пассажа относятся: 1) нарушения кровоснабжения и иннервации полых органов и 2) воспалительные процессы.
В основе каждой из этих причин может лежать микротравма, т. е., по сути дела, механический фактор, тем не менее они имеют свою специфику.
Нарушения микроциркуляции или же компенсированная ишемия различных отделов пищеварительного тракта, как и тромбозы мелких венозных ветвей, обычно являются следствием грубого обращения с тканями, применения раздавливающих зажимов при перевязке сосудов, результатом сильного натяжения связочного аппарата и брыжеек органов, при котором мелкие ветви могут порваться. Таков же механизм повреждения мелких нервных ветвей, подвергающихся при этих манипуляциях растяжению, надрывам и захватыванию в шов при перевязке сосудов.
Все, что говорилось выше о предупреждении повреждений органов, как задаче ассистента, имеет непосредственное отношение и к профилактике микротравм, приводящих к такому виду нарушения пассажа, как послеоперационный парез кишечника и желудка. Гематомы в корне брыжейки кишки и забрюшинные гематомы, как правило, ведут к парезу. Одной из специальных задач ассистента для профилактики пареза является обеспечение хирургу хорошей видимости всех перевязываемых им сосудов, так чтобы он сумел выполнить изолированное их выделение и обработку.
Воспалительные процессы от небольших инфильтратов до перитонита - также вызывают нарушения пассажа. Правда, межпетельные, особенно тазовые, гнойники нередко приводят к местному ускорению пассажа, к поносам и тенезмам, однако эти явления разыгрываются на фоне общего замедления пассажа, более или менее выраженного пареза кишечника. Воспалительные инфильтраты, сдавливая просвет полых органов, могут привести и к механической непроходимости. Одной из причин асептического воспаления серозных листков является их высыхание. Обычно это происходит на поверхности эвентрированных на брюшную стенку петель кишки. Для предупреждения высыхания брюшинного покрова ассистент должен укрыть такие петли влажным полотенцем или салфеткой и поливать ее при продолжительных операциях подогретым изотоническим раствором натрия хлорида.
Другой причиной асептического воспаления серозных листков являются попадание на них агрессивных дезинфицирующих веществ и ожог. Своевременное осушение и последующее промывание брюшины при этом - задача ассистента, как и другие меры, направленные на профилактику инфицирования.
Механические причины нарушения пассажа, в свою очередь, подразделяются на следующие группы:
1) последствия повреждений органов;
2) дислокация органов;
3) механические препятствия.
Последствия перечисленных в предыдущем разделе многообразных повреждений внутренних органов различны, однако практически каждый вид повреждения может привести к нарушению его функции за счет временного или стойкого нарушения пассажа содержимого. Рубцовые изменения, деформации, гематомы в стенке органа, воспалительные инфильтраты и др. являются серьезными факторами, способствующими таким нарушениям. Задачи ассистента по предупреждению этих причин нарушения пассажа сводятся к мерам по предупреждению повреждений органов.
Дислокация органа, зафиксированная хирургическим путем или самопроизвольно возникшая в послеоперационном периоде, может явиться причиной компенсированной или некомпенсированной механической его непроходимости. Это относится практически ко всем отделам желудочно-кишечного тракта и к выводным протокам секретирующих паренхиматозных органов. Для предупреждения опасных последствий зафиксированной дислокации, производя этот этап операции, надо оценить положение трубчатых органов после их укладывания в брюшную полость. Ассистент в это время не должен ничего натягивать или смещать. Приподняв брюшную стенку, он показывает хирургу расположение органов, обращая особое внимание на их натяжение, которое может привести к вторичному перемещению и перегибу.
Самопроизвольная дислокация органов является обычно следствием либо недостаточной их фиксации в необходимых случаях, либо результатом возникновения отверстий, щелей или "карманов", куда может проскользнуть петля кишки и там ущемиться или образовать перегиб. Для предотвращения такого осложнения необходимо перед завершением операции ликвидировать все "лазейки" ("окна" в брыжейке после резекции кишки и др.) и ассистент вместе с хирургом убеждается в надежности выполнения этого этапа. Нередко такие "окна" образуются при неправильной установке трубчатых или марлевых дренажей, если они как бы пересекают брюшную полость. Дренажи следует выводить по кратчайшему расстоянию, но при этом они должны прилегать к париетальной брюшине, огибая подвижные внутренние органы, а не пересекая их (рис. 42). Установка или проверка положения оставляемых дренажей также является задачей ассистента, как и удержание их до окончательной фиксации к коже.
42. Установка дренажа.
Механические препятствия. Эти препятствия имеют различный характер и происхождение. Основные их виды - экстраорганные и интраорганные препятствия. К экстраорганным относятся такие, которые суживают просвет органа извне, вплоть до полной его ликвидации. Одной из причин является случайная его перевязка. К самым тяжким последствиям приводит незамеченная перевязка выводных протоков - мочеточника, желчных протоков и др. Экстраорганные препятствия формируются также за счет воспалительных инфильтратов и сращений, вызывающих сдавление или перегиб органа в виде так называемой двустволки, возникающей при фиксации кишки к другому органу или брюшной стенке противобрыжеечным краем. Причиной экстраорганного препятствия может оказаться растущая опухоль или рубцовое сужение "окна" в брыжейках, связках или брюшной стенке, через которое проведен орган. Причиной такого препятствия может оказаться прилежащая к органу вплотную и особенно охватывающая его гематома, а также инородные тела - оставленные сознательно (дренажи, тампоны) или непреднамеренно (забытые). Меры предупреждения экстраорганных препятствий и роль ассистента при этом очевидны.
Одним из видов экстраорганных препятствий является рубцовое сужение искусственных наружных свищей - противоестественного заднего прохода, гастростомы и др. Рубцевание наступает либо в результате погрешностей в методике наложения свища (постоянный свищ должен быть достаточно широким и выводить его следует не через линейный разрез, а через иссеченное в брюшной стенке "окно"), либо как следствие нагноителыюго процесса в тканях, окружающих свищ.
Выполнение этапа выведения свища и его фиксации требует хорошей помощи ассистента, так как этот этап выполняется в узкой ране. При этом ассистент контролирует положение выводимого органа со стороны брюшной полости, устраняя его перегибы и натяжение.
Интраорганные препятствия также различны. Конкременты желчевыводящих и мочевыводящих путей, не найденные в ходе операции (иногда их называют забытыми камнями, но это неточный термин, правильнее - "необнаруженные"), могут послужить причиной повторной обтурации.
Мне пришлось наблюдать повторную обтурацию подвздошной кишки крупным желчным камнем вскоре после операции по поводу обтурационной ее непроходимости с извлечением другого крупного камня.
Непереваренные плотные куски пищи, не обнаруженные и не удаленные в ходе операции, могут стать причиной обтурационной непроходимости, особенно в области анастомозов. Могут вызвать обтурацию неудаленные аскариды, фитобезоары желудка и др. Предотвращение таких осложнений заключается в тщательной ревизии полых органов и удалении всех опасных в смысле возможной обтурации тел, в чем роль ассистента весьма значительна.
Реже могут вызвать обтурацию различные инородные тела. К такому осложнению могут привести скрытые дренажи желчных протоков, а оторвавшиеся участки зондов и дренажных трубок, введенных в просвет желудка или кишки, становятся неуправляемыми и также могут создать препятствие. Ассистент должен проверять прочность этих трубок "на разрыв", что особенно важно, если в них вырезают боковые отверстия. Таким обтурирующим инородным телом может оказаться марлевая салфетка, оставленная в просвете кишки во время наложения анастомоза.
Я оперировал больную с нормальной психикой по поводу обтурационной непроходимости начального отдела тощей кишки и извлек из нее зловонную скомканную марлевую салфетку, пропитанную пищеварительными соками и желчью. За несколько месяцев до этого больная была оперирована в другом учреждении по поводу холецистита. Салфетка, по-видимому, попала в желудок из полости рта, которую тампонировали при интубации трахеи, и пролежала все это время в желудке. Другой механизм проглатывания салфетки трудно предположить.
Наиболее частой причиной возникновения интраорганного препятствия являются анастомозы. Первично узкий анастомоз, отек его и рубцовое сужение-причины возникновения препятствий. Роль ассистента при наложении различных анастомозов рассматривается отдельно. Отмечу лишь три общие ошибки, способствующие возникновению отека и сужения анастомоза:
1) ассистент плохо показывает хирургу края сшиваемых концов органов, особенно при наложении швов на заднюю губу анастомоза, из-за чего хирург захватывает в шов больше тканей, чем следует;
2) ассистент слишком туго затягивает непрерывный шов, что ведет к отеку тканей, очаговым некрозам и анастомозиту;
3) ассистент слабо затягивает шов, что может привести к недостаточному гемостазу и образованию гематомы в соустье.
По завершении формирования анастомоза ассистент вместе с хирургом должен убедиться в его проходимости. Делается это на ощупь.
Редкой причиной нарушения пассажа при наложении анастомоза является ошибочное его формирование (антиперистальтическое, с образованием "порочного круга" или с выключением значительных участков пищеварительного тракта - гастроилеоанастомоз и др.). Ассистент должен обеспечить хирургу четкую ориентировку в органах и вместе с ним убедиться в правильном сопоставлении анастомозируемых органов.
Основным видом нарушений функции органов пищеварения после абдоминальной операции является нарушение пассажа их содержимого.
Ускоренный пассаж ("провал" содержимого культи желудка через анастомоз, поносы после правосторонней гемиколэктомии и др.) относится либо к порокам самой операции, либо к ошибкам в методике ее выполнения.
Последствием дефектов общей хирургической техники, как правило, является замедленный пассаж -от преходящего стаза до полного прекращения прохождения содержимого.
Причины нарушений пассажа можно разделить на 2 основные группы - физиологические и механические, однако нередко они сочетаются.
К физиологическим причинам замедленного пассажа относятся: 1) нарушения кровоснабжения и иннервации полых органов и 2) воспалительные процессы.
В основе каждой из этих причин может лежать микротравма, т. е., по сути дела, механический фактор, тем не менее они имеют свою специфику.
Нарушения микроциркуляции или же компенсированная ишемия различных отделов пищеварительного тракта, как и тромбозы мелких венозных ветвей, обычно являются следствием грубого обращения с тканями, применения раздавливающих зажимов при перевязке сосудов, результатом сильного натяжения связочного аппарата и брыжеек органов, при котором мелкие ветви могут порваться. Таков же механизм повреждения мелких нервных ветвей, подвергающихся при этих манипуляциях растяжению, надрывам и захватыванию в шов при перевязке сосудов.
Все, что говорилось выше о предупреждении повреждений органов, как задаче ассистента, имеет непосредственное отношение и к профилактике микротравм, приводящих к такому виду нарушения пассажа, как послеоперационный парез кишечника и желудка. Гематомы в корне брыжейки кишки и забрюшинные гематомы, как правило, ведут к парезу. Одной из специальных задач ассистента для профилактики пареза является обеспечение хирургу хорошей видимости всех перевязываемых им сосудов, так чтобы он сумел выполнить изолированное их выделение и обработку.
Воспалительные процессы от небольших инфильтратов до перитонита - также вызывают нарушения пассажа. Правда, межпетельные, особенно тазовые, гнойники нередко приводят к местному ускорению пассажа, к поносам и тенезмам, однако эти явления разыгрываются на фоне общего замедления пассажа, более или менее выраженного пареза кишечника. Воспалительные инфильтраты, сдавливая просвет полых органов, могут привести и к механической непроходимости. Одной из причин асептического воспаления серозных листков является их высыхание. Обычно это происходит на поверхности эвентрированных на брюшную стенку петель кишки. Для предупреждения высыхания брюшинного покрова ассистент должен укрыть такие петли влажным полотенцем или салфеткой и поливать ее при продолжительных операциях подогретым изотоническим раствором натрия хлорида.
Другой причиной асептического воспаления серозных листков являются попадание на них агрессивных дезинфицирующих веществ и ожог. Своевременное осушение и последующее промывание брюшины при этом - задача ассистента, как и другие меры, направленные на профилактику инфицирования.
Механические причины нарушения пассажа, в свою очередь, подразделяются на следующие группы:
1) последствия повреждений органов;
2) дислокация органов;
3) механические препятствия.
Последствия перечисленных в предыдущем разделе многообразных повреждений внутренних органов различны, однако практически каждый вид повреждения может привести к нарушению его функции за счет временного или стойкого нарушения пассажа содержимого. Рубцовые изменения, деформации, гематомы в стенке органа, воспалительные инфильтраты и др. являются серьезными факторами, способствующими таким нарушениям. Задачи ассистента по предупреждению этих причин нарушения пассажа сводятся к мерам по предупреждению повреждений органов.
Дислокация органа, зафиксированная хирургическим путем или самопроизвольно возникшая в послеоперационном периоде, может явиться причиной компенсированной или некомпенсированной механической его непроходимости. Это относится практически ко всем отделам желудочно-кишечного тракта и к выводным протокам секретирующих паренхиматозных органов. Для предупреждения опасных последствий зафиксированной дислокации, производя этот этап операции, надо оценить положение трубчатых органов после их укладывания в брюшную полость. Ассистент в это время не должен ничего натягивать или смещать. Приподняв брюшную стенку, он показывает хирургу расположение органов, обращая особое внимание на их натяжение, которое может привести к вторичному перемещению и перегибу.
Самопроизвольная дислокация органов является обычно следствием либо недостаточной их фиксации в необходимых случаях, либо результатом возникновения отверстий, щелей или "карманов", куда может проскользнуть петля кишки и там ущемиться или образовать перегиб. Для предотвращения такого осложнения необходимо перед завершением операции ликвидировать все "лазейки" ("окна" в брыжейке после резекции кишки и др.) и ассистент вместе с хирургом убеждается в надежности выполнения этого этапа. Нередко такие "окна" образуются при неправильной установке трубчатых или марлевых дренажей, если они как бы пересекают брюшную полость. Дренажи следует выводить по кратчайшему расстоянию, но при этом они должны прилегать к париетальной брюшине, огибая подвижные внутренние органы, а не пересекая их (рис. 42). Установка или проверка положения оставляемых дренажей также является задачей ассистента, как и удержание их до окончательной фиксации к коже.
42. Установка дренажа.
Механические препятствия. Эти препятствия имеют различный характер и происхождение. Основные их виды - экстраорганные и интраорганные препятствия. К экстраорганным относятся такие, которые суживают просвет органа извне, вплоть до полной его ликвидации. Одной из причин является случайная его перевязка. К самым тяжким последствиям приводит незамеченная перевязка выводных протоков - мочеточника, желчных протоков и др. Экстраорганные препятствия формируются также за счет воспалительных инфильтратов и сращений, вызывающих сдавление или перегиб органа в виде так называемой двустволки, возникающей при фиксации кишки к другому органу или брюшной стенке противобрыжеечным краем. Причиной экстраорганного препятствия может оказаться растущая опухоль или рубцовое сужение "окна" в брыжейках, связках или брюшной стенке, через которое проведен орган. Причиной такого препятствия может оказаться прилежащая к органу вплотную и особенно охватывающая его гематома, а также инородные тела - оставленные сознательно (дренажи, тампоны) или непреднамеренно (забытые). Меры предупреждения экстраорганных препятствий и роль ассистента при этом очевидны.
Одним из видов экстраорганных препятствий является рубцовое сужение искусственных наружных свищей - противоестественного заднего прохода, гастростомы и др. Рубцевание наступает либо в результате погрешностей в методике наложения свища (постоянный свищ должен быть достаточно широким и выводить его следует не через линейный разрез, а через иссеченное в брюшной стенке "окно"), либо как следствие нагноителыюго процесса в тканях, окружающих свищ.
Выполнение этапа выведения свища и его фиксации требует хорошей помощи ассистента, так как этот этап выполняется в узкой ране. При этом ассистент контролирует положение выводимого органа со стороны брюшной полости, устраняя его перегибы и натяжение.
Интраорганные препятствия также различны. Конкременты желчевыводящих и мочевыводящих путей, не найденные в ходе операции (иногда их называют забытыми камнями, но это неточный термин, правильнее - "необнаруженные"), могут послужить причиной повторной обтурации.
Мне пришлось наблюдать повторную обтурацию подвздошной кишки крупным желчным камнем вскоре после операции по поводу обтурационной ее непроходимости с извлечением другого крупного камня.
Непереваренные плотные куски пищи, не обнаруженные и не удаленные в ходе операции, могут стать причиной обтурационной непроходимости, особенно в области анастомозов. Могут вызвать обтурацию неудаленные аскариды, фитобезоары желудка и др. Предотвращение таких осложнений заключается в тщательной ревизии полых органов и удалении всех опасных в смысле возможной обтурации тел, в чем роль ассистента весьма значительна.
Реже могут вызвать обтурацию различные инородные тела. К такому осложнению могут привести скрытые дренажи желчных протоков, а оторвавшиеся участки зондов и дренажных трубок, введенных в просвет желудка или кишки, становятся неуправляемыми и также могут создать препятствие. Ассистент должен проверять прочность этих трубок "на разрыв", что особенно важно, если в них вырезают боковые отверстия. Таким обтурирующим инородным телом может оказаться марлевая салфетка, оставленная в просвете кишки во время наложения анастомоза.
Я оперировал больную с нормальной психикой по поводу обтурационной непроходимости начального отдела тощей кишки и извлек из нее зловонную скомканную марлевую салфетку, пропитанную пищеварительными соками и желчью. За несколько месяцев до этого больная была оперирована в другом учреждении по поводу холецистита. Салфетка, по-видимому, попала в желудок из полости рта, которую тампонировали при интубации трахеи, и пролежала все это время в желудке. Другой механизм проглатывания салфетки трудно предположить.
Наиболее частой причиной возникновения интраорганного препятствия являются анастомозы. Первично узкий анастомоз, отек его и рубцовое сужение-причины возникновения препятствий. Роль ассистента при наложении различных анастомозов рассматривается отдельно. Отмечу лишь три общие ошибки, способствующие возникновению отека и сужения анастомоза:
1) ассистент плохо показывает хирургу края сшиваемых концов органов, особенно при наложении швов на заднюю губу анастомоза, из-за чего хирург захватывает в шов больше тканей, чем следует;
2) ассистент слишком туго затягивает непрерывный шов, что ведет к отеку тканей, очаговым некрозам и анастомозиту;
3) ассистент слабо затягивает шов, что может привести к недостаточному гемостазу и образованию гематомы в соустье.
По завершении формирования анастомоза ассистент вместе с хирургом должен убедиться в его проходимости. Делается это на ощупь.
Редкой причиной нарушения пассажа при наложении анастомоза является ошибочное его формирование (антиперистальтическое, с образованием "порочного круга" или с выключением значительных участков пищеварительного тракта - гастроилеоанастомоз и др.). Ассистент должен обеспечить хирургу четкую ориентировку в органах и вместе с ним убедиться в правильном сопоставлении анастомозируемых органов.
4.6. НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОРГАНОВ
Нарушение кровоснабжения органов может быть исходным (вследствие самого патологического процесса), а также может возникнуть в результате оперативного вмешательства.
Распознавание исходного нарушения кровоснабжения органов при выраженной декомпенсации кровообращения и возникновении некроза не вызывает затруднений.
Серьезные трудности возникают чаще всего при оценке степени восстановления кровотока и, главным образом, при оценке жизнеспособности органа после устранения исходного острого нарушения его кровоснабжения. В первую очередь это относится к кишечнику. Оценка жизнеспособности кишки после ликвидации ее ущемления в грыжевом мешке или рубцовым тяжем при спаечной непроходимости, после устранения заворота или узла, а также после удаления эмбола из брыжеечных сосудов представляет иногда сложную задачу. Она решается хирургом и ассистентом совместно по общепринятым правилам, с использованием специальных приемов (трансиллюминация, флюоресцентная ангиоскопия, локальная термометрия и др.). Традиционными являются оценка окраски серозного покрова, моторики кишки, кровоточивости пересеченных тканей, пульсации брыжеечных сосудов. Кроме того, учитывают наличие отека стенки кишки, наличие темных или стойких цианотичных пятен, а также длительность исходного патологического процесса. Особое внимание обращают на состояние странгуляционной борозды. Нередко ассистенту поручается отогревание кишки салфетками с горячим изотоническим раствором натрия хлорида. При сомнениях в состоянии кишки ее резецируют. Задачей ассистента в таких случаях является обеспечение всестороннего осмотра и обследования кишки на всем протяжении, в том числе и за пределами пострадавшего участка. Последовательно извлекая для осмотра кишечные петли, ассистент должен показывать хирургу (и осматривать вместе с ним) всю окружность кишечной трубки, не оставляя прикрытым салфеткой ни один из ее участков. Такому же тщательному осмотру и пальпации подлежит и брыжейка кишки.
Нарушения кровоснабжения органов, наступающие в результате самого оперативного вмешательства, носят различный характер и имеют разные причины.
К ним относятся нарушения кровоснабжения всего органа либо его части, возникающие вследствие нарушений артериального притока, венозного оттока или микроциркуляции.
Для того чтобы сознательно предотвращать опасность возникновения нарушений кровоснабжения органов, ассистент должен знать и наглядно представлять топографию и анатомию внеорганных сосудов, их варианты, в том числе редкие, архитектонику внутри орган но го кровоснабжения, внеорганные сосудистые анастомозы.
Нарушения кровоснабжения органа или его части, связанные с повреждением внеорганных конечных ветвей магистральных сосудов, обычно могут быть выявлены в ходе самой операции. При этом их либо устраняют, либо производят вынужденную, но своевременную резекцию или удаление пострадавшего органа. Одним из важнейших признаков такого нарушения является изменение окраски органа или его части, за чем ассистент должен внимательно следить в процессе всей операции. Причиной повреждений внеорганных ветвей обычно бывают:
- неосторожная непреднамеренная перевязка или пересечение сосудов за пределами мобилизуемой части органа;
- редкое или атипичное расположение сосудов (отхождение печеночной артерии от левой желудочной и др.); при этом нарушается кровоснабжение органов, не являющихся объектом оперативного воздействия;
- отсутствие или недостаточная выраженность внеорганных анастомозов, что изменяет характер внутриорганного кровоснабжения;
- случайное захватывание в лигатуру магистрального ствола при перевязке второстепенных ветвей вблизи его стенки;
- тромбирование сосуда в результате надрыва интимы (при натяжении сосуда) или длительного сдавления.
Методы предупреждения подобных повреждений понятны из самого их характера, и техника ассистирования играет здесь важную роль. Одной из задач ассистента является показ хирургу разветвлений брыжеечных сосудов при их перевязке (или сосудов в подвижных связках, например в желудочно-ободочной) "на просвет", распластывая брыжейки и связки и располагая их против источников света.
В ряде случаев бывает необходимо убедиться в наличии кровотока по магистральным сосудам и в достаточном кровоснабжении оставляемых органов либо перемещаемых кишечных трансплантатов до перевязки внеорганных сосудов. Для этого на место предполагаемой перевязки сосуда накладывают на некоторое время мягкий сосудистый зажим либо сдавливают этот сосуд между пальцами; это обычно поручают ассистенту. Пульсация периферических ветвей, изменение окраски оставляемого органа, кровоточивость его тканей служат критериями его кровоснабжения в данных условиях.
Если нарушения кровоснабжения органов при повреждении или перевязке крупных магистральных ветвей обычно могут быть распознаны в ходе операции, то недостаточность внутри-органного кровоснабжения, связанная с перевязкой мелких пристеночных внеорганных сосудов, и особенно нарушения микроциркуляции, как правило, выявляются в послеоперационном периоде и потому представляют особую опасность. Такие очаговые нарушения внутриорганного кровообращения ведут к некрозам стенки органа. Чаще всего они возникают в области дна желудка при перевязке коротких артерий у лиц с выраженным атеросклерозом; в области большой кривизны желудка после его резекции при отсутствии анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями и пересечении желудка по уровню конечной ветви правой желудочно-сальниковой артерии; в стенке толстой кишки при перевязке у основания ее жирового привеска; при излишнем скелетиро-вании стенки ободочной кишки для наложения анастомоза.
Методы предупреждения этих осложнений также понятны на основании их механизма. Ассистент должен очень бережно относиться к перечисленным выше внеорганным сосудистым веточкам.
Серьезные нарушения внутриорганного кровотока наблюдаются в органах, имеющих сегментарное строение, в частности в печени. Повреждение или перевязка во время операции либо прошивание сосудов, питающих сегмент, могут привести к его некрозу.
Нарушения микроциркуляции в стенке органа практически всегда выявляются в послеоперационном периоде при развитии очаговых некрозов.
Причины нарушений внутриорганной микроциркуляции могут иметь общий характер при срыве гомеостаза.
Нарушения внутриорганной микроциркуляции вследствие погрешностей выполнения оперативного вмешательства имеют локальные причины:
- перерастяжение полого органа возникает вследствие нарушений пассажа содержимого функционального или органического характера (парез, неустраненный или артифициальный стеноз); эти причины рассматривались выше;
- натяжение органа, ведущее к повреждению или тромби-рованию магистральных сосудов и их ветвей, питающих орган;
- ущемление, сдавление или перегибы органа. Подобного рода причины нарушений микроциркуляции
наблюдаются при операциях, сопровождающихся транспозицией органов. Задачи ассистента при этих операциях описаны в соответствующих главах.
Нарушения микроциркуляции на небольшом протяжении в тканях органа наблюдаются при образовании внутристеночных гематом, а также при тугом затягивании швов, особенно непрерывного шва анастомоза, при прошивании внутристеночных, в том числе субсерозных, сосудов и затягивании их в лигатуру. Эти обстоятельства должны быть известны ассистенту, так как обычно именно он выполняет данную манипуляцию.
Распознавание исходного нарушения кровоснабжения органов при выраженной декомпенсации кровообращения и возникновении некроза не вызывает затруднений.
Серьезные трудности возникают чаще всего при оценке степени восстановления кровотока и, главным образом, при оценке жизнеспособности органа после устранения исходного острого нарушения его кровоснабжения. В первую очередь это относится к кишечнику. Оценка жизнеспособности кишки после ликвидации ее ущемления в грыжевом мешке или рубцовым тяжем при спаечной непроходимости, после устранения заворота или узла, а также после удаления эмбола из брыжеечных сосудов представляет иногда сложную задачу. Она решается хирургом и ассистентом совместно по общепринятым правилам, с использованием специальных приемов (трансиллюминация, флюоресцентная ангиоскопия, локальная термометрия и др.). Традиционными являются оценка окраски серозного покрова, моторики кишки, кровоточивости пересеченных тканей, пульсации брыжеечных сосудов. Кроме того, учитывают наличие отека стенки кишки, наличие темных или стойких цианотичных пятен, а также длительность исходного патологического процесса. Особое внимание обращают на состояние странгуляционной борозды. Нередко ассистенту поручается отогревание кишки салфетками с горячим изотоническим раствором натрия хлорида. При сомнениях в состоянии кишки ее резецируют. Задачей ассистента в таких случаях является обеспечение всестороннего осмотра и обследования кишки на всем протяжении, в том числе и за пределами пострадавшего участка. Последовательно извлекая для осмотра кишечные петли, ассистент должен показывать хирургу (и осматривать вместе с ним) всю окружность кишечной трубки, не оставляя прикрытым салфеткой ни один из ее участков. Такому же тщательному осмотру и пальпации подлежит и брыжейка кишки.
Нарушения кровоснабжения органов, наступающие в результате самого оперативного вмешательства, носят различный характер и имеют разные причины.
К ним относятся нарушения кровоснабжения всего органа либо его части, возникающие вследствие нарушений артериального притока, венозного оттока или микроциркуляции.
Для того чтобы сознательно предотвращать опасность возникновения нарушений кровоснабжения органов, ассистент должен знать и наглядно представлять топографию и анатомию внеорганных сосудов, их варианты, в том числе редкие, архитектонику внутри орган но го кровоснабжения, внеорганные сосудистые анастомозы.
Нарушения кровоснабжения органа или его части, связанные с повреждением внеорганных конечных ветвей магистральных сосудов, обычно могут быть выявлены в ходе самой операции. При этом их либо устраняют, либо производят вынужденную, но своевременную резекцию или удаление пострадавшего органа. Одним из важнейших признаков такого нарушения является изменение окраски органа или его части, за чем ассистент должен внимательно следить в процессе всей операции. Причиной повреждений внеорганных ветвей обычно бывают:
- неосторожная непреднамеренная перевязка или пересечение сосудов за пределами мобилизуемой части органа;
- редкое или атипичное расположение сосудов (отхождение печеночной артерии от левой желудочной и др.); при этом нарушается кровоснабжение органов, не являющихся объектом оперативного воздействия;
- отсутствие или недостаточная выраженность внеорганных анастомозов, что изменяет характер внутриорганного кровоснабжения;
- случайное захватывание в лигатуру магистрального ствола при перевязке второстепенных ветвей вблизи его стенки;
- тромбирование сосуда в результате надрыва интимы (при натяжении сосуда) или длительного сдавления.
Методы предупреждения подобных повреждений понятны из самого их характера, и техника ассистирования играет здесь важную роль. Одной из задач ассистента является показ хирургу разветвлений брыжеечных сосудов при их перевязке (или сосудов в подвижных связках, например в желудочно-ободочной) "на просвет", распластывая брыжейки и связки и располагая их против источников света.
В ряде случаев бывает необходимо убедиться в наличии кровотока по магистральным сосудам и в достаточном кровоснабжении оставляемых органов либо перемещаемых кишечных трансплантатов до перевязки внеорганных сосудов. Для этого на место предполагаемой перевязки сосуда накладывают на некоторое время мягкий сосудистый зажим либо сдавливают этот сосуд между пальцами; это обычно поручают ассистенту. Пульсация периферических ветвей, изменение окраски оставляемого органа, кровоточивость его тканей служат критериями его кровоснабжения в данных условиях.
Если нарушения кровоснабжения органов при повреждении или перевязке крупных магистральных ветвей обычно могут быть распознаны в ходе операции, то недостаточность внутри-органного кровоснабжения, связанная с перевязкой мелких пристеночных внеорганных сосудов, и особенно нарушения микроциркуляции, как правило, выявляются в послеоперационном периоде и потому представляют особую опасность. Такие очаговые нарушения внутриорганного кровообращения ведут к некрозам стенки органа. Чаще всего они возникают в области дна желудка при перевязке коротких артерий у лиц с выраженным атеросклерозом; в области большой кривизны желудка после его резекции при отсутствии анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями и пересечении желудка по уровню конечной ветви правой желудочно-сальниковой артерии; в стенке толстой кишки при перевязке у основания ее жирового привеска; при излишнем скелетиро-вании стенки ободочной кишки для наложения анастомоза.
Методы предупреждения этих осложнений также понятны на основании их механизма. Ассистент должен очень бережно относиться к перечисленным выше внеорганным сосудистым веточкам.
Серьезные нарушения внутриорганного кровотока наблюдаются в органах, имеющих сегментарное строение, в частности в печени. Повреждение или перевязка во время операции либо прошивание сосудов, питающих сегмент, могут привести к его некрозу.
Нарушения микроциркуляции в стенке органа практически всегда выявляются в послеоперационном периоде при развитии очаговых некрозов.
Причины нарушений внутриорганной микроциркуляции могут иметь общий характер при срыве гомеостаза.
Нарушения внутриорганной микроциркуляции вследствие погрешностей выполнения оперативного вмешательства имеют локальные причины:
- перерастяжение полого органа возникает вследствие нарушений пассажа содержимого функционального или органического характера (парез, неустраненный или артифициальный стеноз); эти причины рассматривались выше;
- натяжение органа, ведущее к повреждению или тромби-рованию магистральных сосудов и их ветвей, питающих орган;
- ущемление, сдавление или перегибы органа. Подобного рода причины нарушений микроциркуляции
наблюдаются при операциях, сопровождающихся транспозицией органов. Задачи ассистента при этих операциях описаны в соответствующих главах.
Нарушения микроциркуляции на небольшом протяжении в тканях органа наблюдаются при образовании внутристеночных гематом, а также при тугом затягивании швов, особенно непрерывного шва анастомоза, при прошивании внутристеночных, в том числе субсерозных, сосудов и затягивании их в лигатуру. Эти обстоятельства должны быть известны ассистенту, так как обычно именно он выполняет данную манипуляцию.
4.7. НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ
Поскольку соединение органов и тканей при операции производится главным образом путем их сшивания, несостоятельность швов является одним из наиболее грозных осложнений. Причины несостоятельности швов можно разделить на биологические и механические.
Биологическими причинами являются:
- недостаточное кровоснабжение сшиваемых тканей, приводящее к их некрозу и прорезыванию механически прочного шва;
- биологическая несовместимость шовного материала, влекущая за собой его отторжение;
- низкая регенераторная способность сшиваемых тканей (при анемии, гипопротеинемии), приводящая к тому, что они не срастаются, а швы легко прорезывают эти ткани;
- наложение швов на патологически измененные ткани - в опухолевом или воспалительном инфильтрате, на отечные, склерозированные, рубцово-измененные, кальцинированные ткани и т. п.;
- инфекция, приводящая к "выгнаиванию" швов, образованию лигатурных абсцессов, каналов вдоль нитей и в итоге ведущая к негерметичности шва;
- грубая травма тканей по ходу нити с последующими некрозами, гематомы в области лигатурных каналов.
Следует заметить, что поверхностное воспаление серозных оболочек сшиваемых органов без инфильтрации всей толщи их стенки нередко способствует более быстрому слипанию сшиваемых тканей и не представляет угрозы прорезывания.
Предупреждение биологических причин несостоятельности швов относится к области общей хирургической тактики.
Механические причинынаходятся всецело в руках хирурга и его ассистентов. К ним относятся (рис. 43):
- использование некачественных, непрочных и рвущихся нитей; обычно нить "на разрыв" проверяет операционная сестра, однако иногда крученая нить разволокняется в ушке хирургической иглы и теряет исходную прочность; своевременно заметить разволокнение или надрывы нити должен ассистент;
- несоответствие прочности и толщины сшиваемых тканей и шовного материала (при прочной ткани и слабой нити шов может порваться, при тонкой ткани и толстой нити ткань может прорезаться);
- несоответствие калибра иглы и калибра нити (толстая игла с тонкой нитью создает в тканях канал, который не выполняется полностью этой нитью, что ведет к негерметичности шва); аналогичную ситуацию, но сопровождающуюся более грубой травмой тканей по ходу лигатурного канала, создает случайно образовавшийся на нити узел; ассистент должен не допускать образования узлов, следя за тем, чтобы нить не была скрученной, а при случайном образовании узла - воспрепятствовать хирургу в проведении (протаскивании) его через ткани;
- первично негерметичный шов возникает также при слабо затянутых швах, особенно непрерывных, при редких стежках непрерывного шва или чрезмерно редких узловых швах; вариантом первично негерметичного шва может оказаться однорядный шов через всю толщу стенки полого органа и широком лигатурном канале; использование атравматических игл в значительной степени уменьшает такую опасность;
- наложение шва либо слишком далеко от края сшиваемых тканей, либо слишком близко к краю. В первом случае страдает питание тканей, во втором - наступает их прорезывание; ассистент должен хорошо осушать сшиваемые поверхности, чтобы хирург не накладывал швы вслепую;
- натяжение сшиваемых тканей практически всегда ведет к прорезыванию швов; степень нагрузки на каждый шов и опасность его прорезывания, при необходимости наложения швов в условиях натяжения, можно уменьшить, накладывая частые узловые швы; при затягивании таких швов хирургом ассистент сближает сшиваемые ткани или органы; целесообразно также осуществлять сближение потягиванием за все наложенные, но не завязанные швы и подавать их хирургу для завязывания по одному; увеличить прочность шва в условиях натяжения можно также, захватывая в него более прочные соседние ткани, в том числе рубцовые; при трудностях наложения шва на рвущуюся тонкую брюшину передней брюшной стенки можно захватывать в шов апоневроз, мышцы; для этого ассистент должен хорошо оттянуть подкожную жировую клетчатку крючками;
- прорезывающий узел; прорезывание тканей самим узлом возникает при слишком тугом затягивании первого его витка;
- "врезание" узла в ткань; завязывая узлы, ассистент должен дозировать свои усилия, сообразуя их с толщиной нити и прочностью тканей;
- слабо завязанный узел не обеспечивает должного прилегания тканей; обычно при натяжении сшиваемых тканей возникают трудности в удержании первого узла от его развязывания расходящимися в стороны тканями; если такой узел завязывает хирург, то ассистент должен зафиксировать первый узел анатомическим пинцетом до завязывания второго узла и осторожно убрать пинцет при его затягивании, при этом надо не нарушить целость нити;
- развязывающийся узел; узел может развязываться, если он недотянут и не обеспечивает необходимого трения; если концы нитей срезаны слишком коротко и они при возникновении нагрузки выскальзывают из-под петли; если сформирован "скользящий" узел, при котором один конец нити свободно выскальзывает из петель; нередко развязываются узлы из набухающего и ослизняющегося материала (кетгут); такие нити нельзя обрезать близко к узлу;
- неравномерно затянутые стежки непрерывного шва приводят к его негерметичности. Непрерывный шов особенно опасен еще и потому, что нарушение целости нити в каком-либо одном участке ведет к ослаблению и негерметичности линии шва на всем протяжении. Роль ассистента при наложении непрерывного шва очень велика. Опасно также из-за угрозы развязывания узла коротко обрезать концы непрерывного шва.
Одним из видов несостоятельности швов является соскальзывание лигатур с тонких трубчатых органов, выводных протоков и кровеносных сосудов. Нередко возникновению такого осложнения способствует повышение давления как в протоках, так и в кровеносных сосудах, развивающееся уже в раннем послеоперационном периоде. Предупреждают такое осложнение правильное завязывание узлов, наложение лигатур на необходимом расстоянии от пересеченных концов протока или сосуда, выбор лигатуры необходимого диаметра, памятуя, что слишком толстая нить не обеспечивает должной степени сдавления перевязываемого тонкого пучка тканей и он может выскользнуть из хорошо затянутого узла. Предупреждает такую опасность и наложение "прошивных" лигатур, особенно при широком просвете сосуда или протока.
Биологическими причинами являются:
- недостаточное кровоснабжение сшиваемых тканей, приводящее к их некрозу и прорезыванию механически прочного шва;
- биологическая несовместимость шовного материала, влекущая за собой его отторжение;
- низкая регенераторная способность сшиваемых тканей (при анемии, гипопротеинемии), приводящая к тому, что они не срастаются, а швы легко прорезывают эти ткани;
- наложение швов на патологически измененные ткани - в опухолевом или воспалительном инфильтрате, на отечные, склерозированные, рубцово-измененные, кальцинированные ткани и т. п.;
- инфекция, приводящая к "выгнаиванию" швов, образованию лигатурных абсцессов, каналов вдоль нитей и в итоге ведущая к негерметичности шва;
- грубая травма тканей по ходу нити с последующими некрозами, гематомы в области лигатурных каналов.
Следует заметить, что поверхностное воспаление серозных оболочек сшиваемых органов без инфильтрации всей толщи их стенки нередко способствует более быстрому слипанию сшиваемых тканей и не представляет угрозы прорезывания.
Предупреждение биологических причин несостоятельности швов относится к области общей хирургической тактики.
Механические причинынаходятся всецело в руках хирурга и его ассистентов. К ним относятся (рис. 43):
- использование некачественных, непрочных и рвущихся нитей; обычно нить "на разрыв" проверяет операционная сестра, однако иногда крученая нить разволокняется в ушке хирургической иглы и теряет исходную прочность; своевременно заметить разволокнение или надрывы нити должен ассистент;
- несоответствие прочности и толщины сшиваемых тканей и шовного материала (при прочной ткани и слабой нити шов может порваться, при тонкой ткани и толстой нити ткань может прорезаться);
- несоответствие калибра иглы и калибра нити (толстая игла с тонкой нитью создает в тканях канал, который не выполняется полностью этой нитью, что ведет к негерметичности шва); аналогичную ситуацию, но сопровождающуюся более грубой травмой тканей по ходу лигатурного канала, создает случайно образовавшийся на нити узел; ассистент должен не допускать образования узлов, следя за тем, чтобы нить не была скрученной, а при случайном образовании узла - воспрепятствовать хирургу в проведении (протаскивании) его через ткани;
- первично негерметичный шов возникает также при слабо затянутых швах, особенно непрерывных, при редких стежках непрерывного шва или чрезмерно редких узловых швах; вариантом первично негерметичного шва может оказаться однорядный шов через всю толщу стенки полого органа и широком лигатурном канале; использование атравматических игл в значительной степени уменьшает такую опасность;
- наложение шва либо слишком далеко от края сшиваемых тканей, либо слишком близко к краю. В первом случае страдает питание тканей, во втором - наступает их прорезывание; ассистент должен хорошо осушать сшиваемые поверхности, чтобы хирург не накладывал швы вслепую;
- натяжение сшиваемых тканей практически всегда ведет к прорезыванию швов; степень нагрузки на каждый шов и опасность его прорезывания, при необходимости наложения швов в условиях натяжения, можно уменьшить, накладывая частые узловые швы; при затягивании таких швов хирургом ассистент сближает сшиваемые ткани или органы; целесообразно также осуществлять сближение потягиванием за все наложенные, но не завязанные швы и подавать их хирургу для завязывания по одному; увеличить прочность шва в условиях натяжения можно также, захватывая в него более прочные соседние ткани, в том числе рубцовые; при трудностях наложения шва на рвущуюся тонкую брюшину передней брюшной стенки можно захватывать в шов апоневроз, мышцы; для этого ассистент должен хорошо оттянуть подкожную жировую клетчатку крючками;
- прорезывающий узел; прорезывание тканей самим узлом возникает при слишком тугом затягивании первого его витка;
- "врезание" узла в ткань; завязывая узлы, ассистент должен дозировать свои усилия, сообразуя их с толщиной нити и прочностью тканей;
- слабо завязанный узел не обеспечивает должного прилегания тканей; обычно при натяжении сшиваемых тканей возникают трудности в удержании первого узла от его развязывания расходящимися в стороны тканями; если такой узел завязывает хирург, то ассистент должен зафиксировать первый узел анатомическим пинцетом до завязывания второго узла и осторожно убрать пинцет при его затягивании, при этом надо не нарушить целость нити;
- развязывающийся узел; узел может развязываться, если он недотянут и не обеспечивает необходимого трения; если концы нитей срезаны слишком коротко и они при возникновении нагрузки выскальзывают из-под петли; если сформирован "скользящий" узел, при котором один конец нити свободно выскальзывает из петель; нередко развязываются узлы из набухающего и ослизняющегося материала (кетгут); такие нити нельзя обрезать близко к узлу;
- неравномерно затянутые стежки непрерывного шва приводят к его негерметичности. Непрерывный шов особенно опасен еще и потому, что нарушение целости нити в каком-либо одном участке ведет к ослаблению и негерметичности линии шва на всем протяжении. Роль ассистента при наложении непрерывного шва очень велика. Опасно также из-за угрозы развязывания узла коротко обрезать концы непрерывного шва.
Одним из видов несостоятельности швов является соскальзывание лигатур с тонких трубчатых органов, выводных протоков и кровеносных сосудов. Нередко возникновению такого осложнения способствует повышение давления как в протоках, так и в кровеносных сосудах, развивающееся уже в раннем послеоперационном периоде. Предупреждают такое осложнение правильное завязывание узлов, наложение лигатур на необходимом расстоянии от пересеченных концов протока или сосуда, выбор лигатуры необходимого диаметра, памятуя, что слишком толстая нить не обеспечивает должной степени сдавления перевязываемого тонкого пучка тканей и он может выскользнуть из хорошо затянутого узла. Предупреждает такую опасность и наложение "прошивных" лигатур, особенно при широком просвете сосуда или протока.