Страница:
2) для неудаляемых швов и лигатур концы должны быть такими, чтобы они обеспечивали целость узла при механической нагрузке на него после операции и при набухании и ослизнении нити, так как при этом узел может самопроизвольно развязаться. Наибольшей степенью набухания и ослиз-нения характеризуется рассасывающийся материал, особенно кетгут; наименьшим скольжением - крученые нити, особенно хлопчатобумажные. Чем толще нить, тем длиннее должны быть оставленные концы, чем тоньше ~- тем короче. Стандартная длина концов неудаляемых швов - 2 мм, удаляемых - 1 см. Оставлять излишки нитей неудаляемых швов не следует, так как они являются инородными телами.
При использовании марлевых салфеток или шариков, зажатых в кровоостанавливающий зажим или зажим Микулича (тупфер), следует фиксировать в зажиме только один предмет, так как зажим может ослабнуть, а один из шариков незаметно ускользнуть в брюшную полость. Извлеченный марлевый предмет усыпит бдительность хирурга, который может не знать о том, что их было больше.
Пропитанные жидкостью или кровью марлевые предметы не надо использовать повторно для осушения - это бесполезно, однако не следует расходовать марлю понапрасну, выбрасывая большую салфетку, которая еще может "работать", имея большую несмоченную гигроскопичную поверхность.
Пропитанные кровью салфетки - хорошее средство для гемостаза из мелких сосудов подкожной жировой клетчатки, что избавляет от необходимости наложения множества лигатур.
При использовании электроаспираторов следует обезопасить ткани от присасывания к наконечнику, а также следить за тем, чтобы вся система не закупоривалась плотными частицами (желчные камни, пищевые массы, свертки крови и т. п.). Для этого надо держать наконечник аспиратора у верхнего уровня жидкости, не опуская его в глубину. При наличии множества плотных частиц аспирацию следует производить через марлевую салфетку, играющую роль фильтра. Подвижные органы (кишечник, придатки матки и др.) надо отстранять тыльной поверхностью кисти, а наконечник аспиратора помещать в ладонь, придав ей форму ковша. Устранить и предупредить присасывание стенки кишки или желудка при расположении аспиратора в просвете органа позволяет специальная конструкция наконечника, имеющего кожух с отверстиями, а также дополнительное отверстие на стволе аспиратора, позволяющее регулировать перепады давления в нем путем перекрытия этого отверстия пальцем. Интенсивное присасывание стенки органа может привести к ее повреждению. В таком случае для ликвидации присасывания аспиратор временно отключают. Если мотор работает, а эвакуация жидкости не обеспечивается, то надо проверить герметичность системы и убедиться в отсутствии перегибов гибкого шланга аспиратора. Количество эвакуированной жидкости подсчитывают и запоминают для записи в протоколе операции, но главным образом - для оценки характера и степени выраженности патологического процесса.
При использовании электрокоагулятора надо вначале приложить наконечник аппарата к кровоостанавливающему зажиму, а затем нажать на педаль, включающую подачу тока. При некотором навыке можно делать эти движения одновременно. Преждевременное включение тока, как и запоздалое его отключение (после отодвигания наконечника коагулятора от кровоостанавливающего зажима), приводит к образованию искры и порче инструмента, не говоря уже об опасности пожара.
Все хирургические инструменты, которыми пользуется ассистент, являются орудиями выполнения определенных задач. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продолжение руки ассистента. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловная "управляемость" большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением "правила трех пальцев". Оно заключается в следующем: инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти; I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (рис. 13). При этом, как уже было сказано, хирург должен видеть свою ладонь. Отступление от этого правила, например удержание инструмента I и IV пальцами, утомляет кисть в связи с более трудными условиями противопоставления этих пальцев; взятие инструмента только I и II пальцами делает его плохо управляемым. Грубейшей ошибкой является держание инструмента в кулаке. Только при наличии большого сопротивления замыканию браншей можно временно использовать усилие всей кисти, однако при этом фиксацию и управление инструментом осуществляют другой рукой, например при наложении жесткого кишечного жома, жома Пайра, использовании некоторых механических сшивателей.
13. Правило трех пальцев. пинцета определяется характером удерживаемой
14. Пинцет держат, как писчее перо.
Особенности работы различными инструментами. Пинцет.К пинцету также относится "правило трех пальцев", которыми его держат, как писчее перо (рис. 14). Выбор вида пинцета определяется характером удерживаемой ткани или предмета. Металлические предметы (например, иглу), твердые ткани (конкременты, отломки) и концы нитей следует брать анатомическим пинцетом. Хирургический пинцет предпочтительнее для взятия и удержания мягких и плотных тканей, однако при этом надо учитывать возможность их травматизации зубцами инструмента. Твердые ткани и предметы из этих зубцов выскальзывают, а плотные ткани (например, рубцовые или кожа) плохо удерживаются анатомическим пинцетом. Для удержания мягких тканей, которые не следует травмировать (например, стенка желудка или кишки при наложении анастомоза), лучше пользоваться анатомическим пинцетом. В известной мере универсальным и удобным инструментом является лапчатый пинцет. С его помощью можно извлекать конкременты, мелкие костные фрагменты, он хорошо удерживает плотные рубцовые ткани, кожу и т. п. В то же время он, благодаря множеству зубцов и меньшему удельному давлению на удерживаемый предмет, меньше травмирует мягкие ткани. Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые раскрошить.
Чем тоньше ткань, чем меньший предмет предстоит взять пинцетом, тем меньше должна быть ширина его рабочей части, и наоборот.
Чем короче пинцет, тем большее усилие оказывается приложенным на его рабочую часть при той же степени сжатия бранш рукой. Короткие пинцеты следует сжимать с меньшей силой. Пользуясь длинными пинцетами (для работы в глубине раны), усилие сжатия бранш увеличивают. В известной мере это усилие зависит также от упругости самого пинцета, которую приходится преодолевать для надежного смыкания браншей. Пинцеты специального назначения являются инструментами оператора.
Кровоостанавливающий зажим.Размеры и форма этих зажимов различны. Выбор зажима, как и пинцета, определяется калибром сосуда и характером ткани, в которой он проходит, а также толщиной и состоянием сосудистой стенки. Все сказанное относительно выбора пинцета в известной мере относится к выбору кровоостанавливающего зажима. Следует помнить о том, что стенка вены очень легко рвется, а стенка склерозированной артерии чрезвычайно хрупка, хотя и имеет нередко каменистую плотность.
Особенностью кровоостанавливающего зажима является жесткая неконтролируемая фиксация захваченной ткани при замыкании пружинящего замка. Он имеет обычно несколько зубцов, поэтому степень сжатия можно в известной мере дозировать. Для снятия зажима зубцы замка выводят из зацепления. Это делается I и III пальцами, находящимися в кольцах ручной части браншей. Сгибанием одного и одновременным разгибанием другого пальца выводят зубцы замка из зацепления, и раздвигают бранши. Это надо научиться делать при любом положении рукоятки зажима (как "к себе", так и "от себя"). Последнее положение поначалу представляет некоторые трудности для снятия зажима.
На выступающий или обнаженный на некотором протяжении сосуд, а также на связки, подлежащие пересечению, зажимы накладывают поперек их оси - параллельно линии пересечения или разрыва. На кровоточащий сосуд, располагающийся на уровне пересеченной ткани или даже ушедший в ее глубину (например, в подкожной жировой клетчатке), зажим накладывают вдоль по оси сосуда, захватывая его с некоторой порцией окружающих тканей (рис. 15). Для этого конец зажима с тем или иным усилием внедряют в толщу ткани. При этом надо стараться не захватывать слишком много тканей вокруг сосуда. При наложении зажима надо также иметь в виду удобство последующей перевязки зажатого сосуда. Поэтому при наложении изогнутый зажим следует ориентировать так, чтобы его конец был обращен в сторону будущего узла либо был повернут на 90° к узлу, завязываемому оператором. В таком случае узел располагается сбоку от зажима. При этом также учитывается направление обрезанных концов нитей после формирования узла. Так, например, не следует ориентировать эти концы в сторону кожи, если сосуд расположен близко от ее поверхности. Из соображений надежности последующей перевязки тканей, чтобы они не выскальзывали из узла, формируемого под зажимом, длина перевязываемого пучка ткани вблизи конца бранши зажима должна быть немного больше, чем участка ткани, расположенного ближе к основанию бранши. Поэтому, накладывая два прямых зажима рядом для последующего пересечения и перевязки тканей между ними (например, на связку, в которой проходит сосуд), следует накладывать их не строго параллельно, а несколько сблизив концы. Изогнутые зажимы в таком случае располагают концами ("носиками") друг к другу. Если изогнутый зажим накладывают на выступающий из подлежащей ткани сосуд, то он должен быть обращен вогнутой стороной браншей к хирургу. За наложенные на сосуды зажимы не следует тянуть. Если же зажимы наложены на орган или ткань специально для их подтягивания, то оно должно быть строго дозировано. Ни в коем случае не следует поднимать брюшную стенку, подтягивая зажимы Микулича, наложенные на рассеченную брюшину. Для этого существуют другие инструменты.
Зажимы Микулича предназначены только для прикрепления операционного белья к брюшине и использовать их для других целей, как правило, не следует. Для того чтобы предбрюшинная клетчатка была надежно изолирована от содержимого брюшной полости при фиксации операционного белья к брюшине, ассистенту следует подавать заглаженную кромку простыни или край марлевой салфетки к брюшине, растягивая их вдоль по оси разреза. Подтягивать брюшину к обкладывающему материалу нельзя. Провисание брюшины, как и складки на обкладывающем материале, препятствует изоляции предбрюшинной клетчатки, и она может инфицироваться.
Зажим Микуличаможно использовать также для удержания удаляемых тканей.
Инструменты для смещения тканейразнообразны по форме и размерам.
Острые крючкипредназначены для отведения подкожной клетчатки. Ими можно успешно смещать и удерживать также и другие мягкие и плотные ткани, но при условии, что такой прием надежно исключает прокол внутренних органов. С помощью многозубых острых крючков удобно приподнимать брюшную стенку, чтобы обеспечить достаточный обзор париетальной брюшины и подпаянных к ней органов. Вводить под брюшину острый крючок следует очень осторожно. Устанавливать его должен тот член бригады, который находится со стороны, противоположной приподнимаемому краю брюшной стенки. Ассистент, которому поручено удержание такого крючка, не вправе сам менять его положение, извлекать, а также уменьшать силу отведения брюшной стенки, так как при этом крючок может выскользнуть и повредить внутренние органы. Перед введением и извлечением такого крючка под него подкладывают руку, ладонью к брюшине, оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти.
Тупые многозубые крючкипредназначены для отведения мышц, апоневрозов, плотных фасций. Их преимущество перед плоскими крючками и зеркалами заключается в том, что смещаемая ткань остается видимой между зубцами крючка. При неаккуратном использовании эти крючки также могут травмировать внутренние органы.
Плоские, или пластинчатые, крючки,различной формы, кривизны и размеров зеркала предназначены для отодвигания как края рассеченной брюшной стенки, так и внутренних органов. Они значительно менее опасны, однако и они могут серьезно травмировать ткани и органы. Выбор такого крючка или зеркала определяется характером смещаемой ткани, длиной разреза, глубиной раны и т. п. Не следует использовать два малых крючка, если можно применить один большего размера. Не надо использовать слишком глубокие крючки или зеркала, если можно обойтись менее глубокими. В таком случае глубокий крючок будет выступать над уровнем кожи и мешать работе,
Не следует накладывать крючки друг на друга. Пользуясь этими инструментами, надо помнить о возможности ущемления подвижных кишечных петель. Краем зеркала можно повредить паренхиматозные органы.. Чрезмерное отведение органа ведет к повреждению его связочного аппарата либо паренхимы при плотных связках или сращениях. Так, например, при интенсивном отведении печени с помощью печеночного зеркала может наступить надрыв паренхимы в месте прикрепления круглой связки печени. Во избежание повреждений органов под зеркало следует подкладывать распластанную марлевую салфетку. Большие неприятности могут причинить крючки Фарабефа, имеющие небольшое закругление на концах. При введении глубокой их части в брюшную полость для приподнимания брюшной стенки, например при аппендэктомии, между крючком и париетальной брюшиной может легко ущемиться петля кишки или прядь большого сальника. Эти крючки должны быть всегда в зоне видимости до самого конца инструмента. Использовать их для смещения органов внутри брюшной полости не следует. Употребление любых изогнутых под прямым углом крючков и зеркал для поднимания брюшной стенки ошибочно, так как, помимо указанных опасностей, они при увеличении усилия часто выскальзывают.
Удерживая крючок или зеркало, совершенно недопустимо делать это с помощью одного пальца, как бы "вешая на него" рукоятку крючка. Крючок надо держать как минимум первыми тремя пальцами, а при необходимости - всей кистью. О положении кисти при этом говорилось выше.
При пользовании автоматическими ранорасширителями, снабженными фиксирующими замковыми устройствами, необходимо следить, чтобы в замок и иные подвижные части инструмента не попадали сальник и петли тонкой кишки. Расширитель вводят в разрез в сомкнутом состоянии, адаптируют его зеркала к краям разреза, и после этого плавно их разводят. Следует предусмотреть возможность вывихивания расширителя из живота, его смещения и перекоса в нежелательном направлении, а также угрозу разрыва тканей брюшной стенки по углам разреза при чрезмерном разведении зеркал. При необходимости расширитель может быть прикреплен к операционному белью с помощью марлевой тесьмы. При пользовании расширителями Сегала ассистент должен следить за целостью шнура, на котором держится зеркало, и за тем, чтобы это зеркало случайно не ускользнуло в брюшную полость.
Ножницы Купера.Эти ножницы, изогнутые по плоскости, используются ассистентом, как правило, для отрезания концов нитей. Вогнутую плоскость ножниц обращают к себе. При отрезании множества нитей ножницы кладут ребром на линию шва и, изменяя угол наклона плоскости ножниц по отношению к плоскости подлежащей ткани, дозируют длину оставляемых нитей. Пересечение нитей производят концами ножниц, при этом их не приходится широко раскрывать. Широкое раскрытие ножниц без необходимости является ошибкой. Не следует использовать ножницы в качестве зажима для марлевого шарика и т. п. При использовании любых ножниц для пересечения тканей надо быть твердо уверенным, что под режущую браншу, расположенную под пересекаемой тканью, не попало то, что пересекать не следует. Пересечение тканей ножницами является слепой и потому опасной процедурой. Наиболее надежно пересекать ткани ножницами, введенными в заранее подготовленное отверстие, т.е. пересекать хорошо видимый тканевый "мостик".
Ножницы Купера используют также для тупого разъединения рыхлых сращений, что достигается раздвиганием браншей инструмента, введенного строго в нужный слой. Однако эта манипуляция выполняется хирургом. В некоторых случаях ассистенту может быть поручено выполнение отдельных элементов операции, обычно выполняемых хирургом: рассечение тканей ножом, наложение швов.
Скальпель.Для проведения разреза, требующего определенного усилия, нажима и четкого управления инструментом, скальпель держат, как писчее перо. Для проведения такого разреза лучше пользоваться брюшистым скальпелем и разрез производить именно его "брюшком". Не следует, завершая разрез, приподнимая рукоятку ножа, использовать кончик скальпеля. Тем более не следует начинать разрез, втыкая этот кончик в ткани.
При разрезах, не требующих нажима, в основном при хирургической острой препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позволяет изменять направление разреза и прилагать минимальное дозированное усилие, послойно и неглубоко рассекая тончайшие ткани. Такой прием практически исключает непреднамеренное повреждение подлежащих тканей и органов. Небольшое отклонение плоскости ножа от вертикали в сторону "от себя" позволяет четко видеть пересекаемые ткани и саму кромку режущего края инструмента.
Чем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче осуществляется их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой глубины.
Не следует рассекать ткани из глубины наружу и держать скальпель лезвием вверх. Описываемый в учебниках оперативной хирургии метод рассечения тканей по желобоватому зонду в клинической хирургии применять не следует.
Остроконечный скальпель применяется в основном для прокола с последующим рассечением полученного отверстия вслепую. В абдоминальной хирургии этот метод и этот инструмент применяются редко.
Иглодержатель.Из разных видов иглодержателей в абдоминальной хирургии обычно используют иглодержатели Гегара. Эти универсальные инструменты, имеющие различные размеры, позволяют накладывать швы практически в любых отделах брюшной полости. Рабочая часть инструмента, называемая губками, имеет различную ширину и насечку, что дает возможность использовать иглы разного размера и сечения. Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины, считая наружной - несущую ушко. В зависимости от направления прокола сшиваемых тканей иглу фиксируют в иглодержателе острием к себе или от себя, либо влево и вправо. Замыкая замок иглодержателя, надо учитывать меру его жесткости и калибр иглы, чтобы не сломать ее. При переломе иглы отломки должны быть найдены и возвращены операционной сестре. Поиски этих отломков иногда чрезвычайно трудны, поэтому, заметив, что игла сломана, не следует смещать ткани и органы, а надо внимательно осмотреть всю их поверхность.
Если игла плохо фиксируется губками иглодержателя, то инструмент лучше заменить. При отсутствии такой возможности скольжение и вращение иглы можно устранить, зажав ее посередине длин-ника и ближе к основанию губок инструмента. При наложении швов следует соразмерять калибр нити и иглы. Слишком тонкая нить выскальзывает из ушка и, кроме того, не выполняет собой канал в тканях, проделываемый иглой, т. е. такой шов не является герметичным. Слишком толстая нить может также не пройти в этот канал и выскользнуть из ушка. Если ее с силой "протаскивают" в этот канал, то она разрывает окружающие ткани. При вдевании толстой нити легко сломать само ушко иглы. Этих недостатков лишены атравматические иглы.
При прошивании тканей делают ротационные движения предплечьем в направлении острия иглы (рис. 16). При этом следует заранее нацелить иглу, определив как место ее вкола, так и, в особенности, выкола. Нельзя допускать, чтобы игла блуждала в тканях и сама находила себе дорогу. Для облегчения этой задачи и обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное "насаживание" тканей на иглу, что лучше всего делать пальцем, но можно и с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами бранш по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя, так как он при этом ломается или деформируется. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва "на себя" надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва "от себя" в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положение предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, уже ротируя собственное плечо, что нецелесообразно и утомительно. Прошивание тканей надо осуществлять именно такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержатель. При этом следует учитывать кривизну иглы. Попытки прокола тканей в прямом направлении с помощью изогнутой хирургической иглы являются ошибкой.
Завершая раздел об инструментарии ассистента, добавлю, что надо приучить себя одинаково уверенно работать любыми инструментами как правой, так и левой рукой (для левшей - как левой, так и правой). Перемена рук ("что-то не получается", инструмент "оказывается непослушным" либо "заедает") нарушает течение операции, а беспомощный ассистент являет собой грустное зрелище.
2.5. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ТИПОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМАХ
При использовании марлевых салфеток или шариков, зажатых в кровоостанавливающий зажим или зажим Микулича (тупфер), следует фиксировать в зажиме только один предмет, так как зажим может ослабнуть, а один из шариков незаметно ускользнуть в брюшную полость. Извлеченный марлевый предмет усыпит бдительность хирурга, который может не знать о том, что их было больше.
Пропитанные жидкостью или кровью марлевые предметы не надо использовать повторно для осушения - это бесполезно, однако не следует расходовать марлю понапрасну, выбрасывая большую салфетку, которая еще может "работать", имея большую несмоченную гигроскопичную поверхность.
Пропитанные кровью салфетки - хорошее средство для гемостаза из мелких сосудов подкожной жировой клетчатки, что избавляет от необходимости наложения множества лигатур.
При использовании электроаспираторов следует обезопасить ткани от присасывания к наконечнику, а также следить за тем, чтобы вся система не закупоривалась плотными частицами (желчные камни, пищевые массы, свертки крови и т. п.). Для этого надо держать наконечник аспиратора у верхнего уровня жидкости, не опуская его в глубину. При наличии множества плотных частиц аспирацию следует производить через марлевую салфетку, играющую роль фильтра. Подвижные органы (кишечник, придатки матки и др.) надо отстранять тыльной поверхностью кисти, а наконечник аспиратора помещать в ладонь, придав ей форму ковша. Устранить и предупредить присасывание стенки кишки или желудка при расположении аспиратора в просвете органа позволяет специальная конструкция наконечника, имеющего кожух с отверстиями, а также дополнительное отверстие на стволе аспиратора, позволяющее регулировать перепады давления в нем путем перекрытия этого отверстия пальцем. Интенсивное присасывание стенки органа может привести к ее повреждению. В таком случае для ликвидации присасывания аспиратор временно отключают. Если мотор работает, а эвакуация жидкости не обеспечивается, то надо проверить герметичность системы и убедиться в отсутствии перегибов гибкого шланга аспиратора. Количество эвакуированной жидкости подсчитывают и запоминают для записи в протоколе операции, но главным образом - для оценки характера и степени выраженности патологического процесса.
При использовании электрокоагулятора надо вначале приложить наконечник аппарата к кровоостанавливающему зажиму, а затем нажать на педаль, включающую подачу тока. При некотором навыке можно делать эти движения одновременно. Преждевременное включение тока, как и запоздалое его отключение (после отодвигания наконечника коагулятора от кровоостанавливающего зажима), приводит к образованию искры и порче инструмента, не говоря уже об опасности пожара.
Все хирургические инструменты, которыми пользуется ассистент, являются орудиями выполнения определенных задач. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продолжение руки ассистента. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловная "управляемость" большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением "правила трех пальцев". Оно заключается в следующем: инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти; I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (рис. 13). При этом, как уже было сказано, хирург должен видеть свою ладонь. Отступление от этого правила, например удержание инструмента I и IV пальцами, утомляет кисть в связи с более трудными условиями противопоставления этих пальцев; взятие инструмента только I и II пальцами делает его плохо управляемым. Грубейшей ошибкой является держание инструмента в кулаке. Только при наличии большого сопротивления замыканию браншей можно временно использовать усилие всей кисти, однако при этом фиксацию и управление инструментом осуществляют другой рукой, например при наложении жесткого кишечного жома, жома Пайра, использовании некоторых механических сшивателей.
14. Пинцет держат, как писчее перо.
Особенности работы различными инструментами. Пинцет.К пинцету также относится "правило трех пальцев", которыми его держат, как писчее перо (рис. 14). Выбор вида пинцета определяется характером удерживаемой ткани или предмета. Металлические предметы (например, иглу), твердые ткани (конкременты, отломки) и концы нитей следует брать анатомическим пинцетом. Хирургический пинцет предпочтительнее для взятия и удержания мягких и плотных тканей, однако при этом надо учитывать возможность их травматизации зубцами инструмента. Твердые ткани и предметы из этих зубцов выскальзывают, а плотные ткани (например, рубцовые или кожа) плохо удерживаются анатомическим пинцетом. Для удержания мягких тканей, которые не следует травмировать (например, стенка желудка или кишки при наложении анастомоза), лучше пользоваться анатомическим пинцетом. В известной мере универсальным и удобным инструментом является лапчатый пинцет. С его помощью можно извлекать конкременты, мелкие костные фрагменты, он хорошо удерживает плотные рубцовые ткани, кожу и т. п. В то же время он, благодаря множеству зубцов и меньшему удельному давлению на удерживаемый предмет, меньше травмирует мягкие ткани. Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые раскрошить.
Чем тоньше ткань, чем меньший предмет предстоит взять пинцетом, тем меньше должна быть ширина его рабочей части, и наоборот.
Чем короче пинцет, тем большее усилие оказывается приложенным на его рабочую часть при той же степени сжатия бранш рукой. Короткие пинцеты следует сжимать с меньшей силой. Пользуясь длинными пинцетами (для работы в глубине раны), усилие сжатия бранш увеличивают. В известной мере это усилие зависит также от упругости самого пинцета, которую приходится преодолевать для надежного смыкания браншей. Пинцеты специального назначения являются инструментами оператора.
Кровоостанавливающий зажим.Размеры и форма этих зажимов различны. Выбор зажима, как и пинцета, определяется калибром сосуда и характером ткани, в которой он проходит, а также толщиной и состоянием сосудистой стенки. Все сказанное относительно выбора пинцета в известной мере относится к выбору кровоостанавливающего зажима. Следует помнить о том, что стенка вены очень легко рвется, а стенка склерозированной артерии чрезвычайно хрупка, хотя и имеет нередко каменистую плотность.
Особенностью кровоостанавливающего зажима является жесткая неконтролируемая фиксация захваченной ткани при замыкании пружинящего замка. Он имеет обычно несколько зубцов, поэтому степень сжатия можно в известной мере дозировать. Для снятия зажима зубцы замка выводят из зацепления. Это делается I и III пальцами, находящимися в кольцах ручной части браншей. Сгибанием одного и одновременным разгибанием другого пальца выводят зубцы замка из зацепления, и раздвигают бранши. Это надо научиться делать при любом положении рукоятки зажима (как "к себе", так и "от себя"). Последнее положение поначалу представляет некоторые трудности для снятия зажима.
Зажимы Микулича предназначены только для прикрепления операционного белья к брюшине и использовать их для других целей, как правило, не следует. Для того чтобы предбрюшинная клетчатка была надежно изолирована от содержимого брюшной полости при фиксации операционного белья к брюшине, ассистенту следует подавать заглаженную кромку простыни или край марлевой салфетки к брюшине, растягивая их вдоль по оси разреза. Подтягивать брюшину к обкладывающему материалу нельзя. Провисание брюшины, как и складки на обкладывающем материале, препятствует изоляции предбрюшинной клетчатки, и она может инфицироваться.
Зажим Микуличаможно использовать также для удержания удаляемых тканей.
Инструменты для смещения тканейразнообразны по форме и размерам.
Острые крючкипредназначены для отведения подкожной клетчатки. Ими можно успешно смещать и удерживать также и другие мягкие и плотные ткани, но при условии, что такой прием надежно исключает прокол внутренних органов. С помощью многозубых острых крючков удобно приподнимать брюшную стенку, чтобы обеспечить достаточный обзор париетальной брюшины и подпаянных к ней органов. Вводить под брюшину острый крючок следует очень осторожно. Устанавливать его должен тот член бригады, который находится со стороны, противоположной приподнимаемому краю брюшной стенки. Ассистент, которому поручено удержание такого крючка, не вправе сам менять его положение, извлекать, а также уменьшать силу отведения брюшной стенки, так как при этом крючок может выскользнуть и повредить внутренние органы. Перед введением и извлечением такого крючка под него подкладывают руку, ладонью к брюшине, оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти.
Тупые многозубые крючкипредназначены для отведения мышц, апоневрозов, плотных фасций. Их преимущество перед плоскими крючками и зеркалами заключается в том, что смещаемая ткань остается видимой между зубцами крючка. При неаккуратном использовании эти крючки также могут травмировать внутренние органы.
Плоские, или пластинчатые, крючки,различной формы, кривизны и размеров зеркала предназначены для отодвигания как края рассеченной брюшной стенки, так и внутренних органов. Они значительно менее опасны, однако и они могут серьезно травмировать ткани и органы. Выбор такого крючка или зеркала определяется характером смещаемой ткани, длиной разреза, глубиной раны и т. п. Не следует использовать два малых крючка, если можно применить один большего размера. Не надо использовать слишком глубокие крючки или зеркала, если можно обойтись менее глубокими. В таком случае глубокий крючок будет выступать над уровнем кожи и мешать работе,
Не следует накладывать крючки друг на друга. Пользуясь этими инструментами, надо помнить о возможности ущемления подвижных кишечных петель. Краем зеркала можно повредить паренхиматозные органы.. Чрезмерное отведение органа ведет к повреждению его связочного аппарата либо паренхимы при плотных связках или сращениях. Так, например, при интенсивном отведении печени с помощью печеночного зеркала может наступить надрыв паренхимы в месте прикрепления круглой связки печени. Во избежание повреждений органов под зеркало следует подкладывать распластанную марлевую салфетку. Большие неприятности могут причинить крючки Фарабефа, имеющие небольшое закругление на концах. При введении глубокой их части в брюшную полость для приподнимания брюшной стенки, например при аппендэктомии, между крючком и париетальной брюшиной может легко ущемиться петля кишки или прядь большого сальника. Эти крючки должны быть всегда в зоне видимости до самого конца инструмента. Использовать их для смещения органов внутри брюшной полости не следует. Употребление любых изогнутых под прямым углом крючков и зеркал для поднимания брюшной стенки ошибочно, так как, помимо указанных опасностей, они при увеличении усилия часто выскальзывают.
Удерживая крючок или зеркало, совершенно недопустимо делать это с помощью одного пальца, как бы "вешая на него" рукоятку крючка. Крючок надо держать как минимум первыми тремя пальцами, а при необходимости - всей кистью. О положении кисти при этом говорилось выше.
При пользовании автоматическими ранорасширителями, снабженными фиксирующими замковыми устройствами, необходимо следить, чтобы в замок и иные подвижные части инструмента не попадали сальник и петли тонкой кишки. Расширитель вводят в разрез в сомкнутом состоянии, адаптируют его зеркала к краям разреза, и после этого плавно их разводят. Следует предусмотреть возможность вывихивания расширителя из живота, его смещения и перекоса в нежелательном направлении, а также угрозу разрыва тканей брюшной стенки по углам разреза при чрезмерном разведении зеркал. При необходимости расширитель может быть прикреплен к операционному белью с помощью марлевой тесьмы. При пользовании расширителями Сегала ассистент должен следить за целостью шнура, на котором держится зеркало, и за тем, чтобы это зеркало случайно не ускользнуло в брюшную полость.
Ножницы Купера.Эти ножницы, изогнутые по плоскости, используются ассистентом, как правило, для отрезания концов нитей. Вогнутую плоскость ножниц обращают к себе. При отрезании множества нитей ножницы кладут ребром на линию шва и, изменяя угол наклона плоскости ножниц по отношению к плоскости подлежащей ткани, дозируют длину оставляемых нитей. Пересечение нитей производят концами ножниц, при этом их не приходится широко раскрывать. Широкое раскрытие ножниц без необходимости является ошибкой. Не следует использовать ножницы в качестве зажима для марлевого шарика и т. п. При использовании любых ножниц для пересечения тканей надо быть твердо уверенным, что под режущую браншу, расположенную под пересекаемой тканью, не попало то, что пересекать не следует. Пересечение тканей ножницами является слепой и потому опасной процедурой. Наиболее надежно пересекать ткани ножницами, введенными в заранее подготовленное отверстие, т.е. пересекать хорошо видимый тканевый "мостик".
Ножницы Купера используют также для тупого разъединения рыхлых сращений, что достигается раздвиганием браншей инструмента, введенного строго в нужный слой. Однако эта манипуляция выполняется хирургом. В некоторых случаях ассистенту может быть поручено выполнение отдельных элементов операции, обычно выполняемых хирургом: рассечение тканей ножом, наложение швов.
Скальпель.Для проведения разреза, требующего определенного усилия, нажима и четкого управления инструментом, скальпель держат, как писчее перо. Для проведения такого разреза лучше пользоваться брюшистым скальпелем и разрез производить именно его "брюшком". Не следует, завершая разрез, приподнимая рукоятку ножа, использовать кончик скальпеля. Тем более не следует начинать разрез, втыкая этот кончик в ткани.
При разрезах, не требующих нажима, в основном при хирургической острой препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позволяет изменять направление разреза и прилагать минимальное дозированное усилие, послойно и неглубоко рассекая тончайшие ткани. Такой прием практически исключает непреднамеренное повреждение подлежащих тканей и органов. Небольшое отклонение плоскости ножа от вертикали в сторону "от себя" позволяет четко видеть пересекаемые ткани и саму кромку режущего края инструмента.
Чем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче осуществляется их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой глубины.
Не следует рассекать ткани из глубины наружу и держать скальпель лезвием вверх. Описываемый в учебниках оперативной хирургии метод рассечения тканей по желобоватому зонду в клинической хирургии применять не следует.
Остроконечный скальпель применяется в основном для прокола с последующим рассечением полученного отверстия вслепую. В абдоминальной хирургии этот метод и этот инструмент применяются редко.
Иглодержатель.Из разных видов иглодержателей в абдоминальной хирургии обычно используют иглодержатели Гегара. Эти универсальные инструменты, имеющие различные размеры, позволяют накладывать швы практически в любых отделах брюшной полости. Рабочая часть инструмента, называемая губками, имеет различную ширину и насечку, что дает возможность использовать иглы разного размера и сечения. Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины, считая наружной - несущую ушко. В зависимости от направления прокола сшиваемых тканей иглу фиксируют в иглодержателе острием к себе или от себя, либо влево и вправо. Замыкая замок иглодержателя, надо учитывать меру его жесткости и калибр иглы, чтобы не сломать ее. При переломе иглы отломки должны быть найдены и возвращены операционной сестре. Поиски этих отломков иногда чрезвычайно трудны, поэтому, заметив, что игла сломана, не следует смещать ткани и органы, а надо внимательно осмотреть всю их поверхность.
Если игла плохо фиксируется губками иглодержателя, то инструмент лучше заменить. При отсутствии такой возможности скольжение и вращение иглы можно устранить, зажав ее посередине длин-ника и ближе к основанию губок инструмента. При наложении швов следует соразмерять калибр нити и иглы. Слишком тонкая нить выскальзывает из ушка и, кроме того, не выполняет собой канал в тканях, проделываемый иглой, т. е. такой шов не является герметичным. Слишком толстая нить может также не пройти в этот канал и выскользнуть из ушка. Если ее с силой "протаскивают" в этот канал, то она разрывает окружающие ткани. При вдевании толстой нити легко сломать само ушко иглы. Этих недостатков лишены атравматические иглы.
Завершая раздел об инструментарии ассистента, добавлю, что надо приучить себя одинаково уверенно работать любыми инструментами как правой, так и левой рукой (для левшей - как левой, так и правой). Перемена рук ("что-то не получается", инструмент "оказывается непослушным" либо "заедает") нарушает течение операции, а беспомощный ассистент являет собой грустное зрелище.
2.5. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ТИПОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМАХ
Каждая операция складывается из множества последовательных этапов. Каждый из них выполняется с помощью типичных хирургических приемов. Квалифицированное ассистирование в известной мере обеспечивает успех всей операции. Задачи ассистента при выполнении основных ее этапов изложены в гл. 1. В данном разделе приводятся элементы техники выполнения этих задач, своего рода азбука ассистирования.
Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие основные виды:
- рассечение и разъединение тканей;
- перевязка тканей и органов;
- перемещение (дислокация) тканей и органов;
- соединение тканей;
- извлечение из организма инородных тел и патологических образований;
- имплантация (временная или постоянная) инородных тел;
- химическая и физическая деструкция тканей;
- инфильтрация тканей жидкостями;
- прокол тканей и органов;
- операционные диагностические приемы.
Таким образом, если раньше мы говорили о том, что должен делать ассистент, то здесь будем говорить о том, как это делается.
Порядок описания определим по возрастанию сложности хирургических приемов.
Инфильтрация тканей жидкостями.Этот прием производится с помощью шприца или автоматического инъектора Колченогова. Наиболее частый вид инфильтрации - местная
или проводниковая анестезия раствором новокаина. Задача ассистента при этом сводится к следующему.
Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на полный, если через один ее вкол необходимо ввести больше жидкости, чем вмещает шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, в то время как хирург снимает пустой и присоединяет к игле полный шприц. Удерживать иглу лучше рукой, но можно и с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима без зубчиков. Если из иглы по снятии шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают прикладыванием марлевого шарика на зажиме. Прикрывать отверстие иглы пальцем не следует.
Ассистент должен постоянно осушать операционное поле в случае подтекания жидкости из места инъекции. При выполнении местной анестезии кожи по ходу будущего разреза инъекции часто производят из нескольких точек. Попадание раствора новокаина на кожу нарушает асептику. При инъекции красящих веществ осушение следует производить особенно тщательно. При инъекции рентгеноконтрастирующих веществ попадание раствора на поверхности ткани или органа может существенно исказить рентгенологическую картину.
Если набирание жидкости в шприц и передачу его оператору производит ассистент, то, наполнив шприц, он удерживает его все время ниже верхнего уровня жидкости в стакане во избежание попадания воздуха. Шприц типа "Рекорд" подают, удерживая его за полностью вытянутый шток поршня, в вертикальном положении вниз цилиндром. Цилиндр обтирают салфеткой и вкладывают в ладонь оператора.
Если местная анестезия производится одновременно хирургом и ассистентом, то осушение операционного поля осуществляет также ассистент, а шприцы им обоим подает операционная сестра.
Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие основные виды:
- рассечение и разъединение тканей;
- перевязка тканей и органов;
- перемещение (дислокация) тканей и органов;
- соединение тканей;
- извлечение из организма инородных тел и патологических образований;
- имплантация (временная или постоянная) инородных тел;
- химическая и физическая деструкция тканей;
- инфильтрация тканей жидкостями;
- прокол тканей и органов;
- операционные диагностические приемы.
Таким образом, если раньше мы говорили о том, что должен делать ассистент, то здесь будем говорить о том, как это делается.
Порядок описания определим по возрастанию сложности хирургических приемов.
Инфильтрация тканей жидкостями.Этот прием производится с помощью шприца или автоматического инъектора Колченогова. Наиболее частый вид инфильтрации - местная
или проводниковая анестезия раствором новокаина. Задача ассистента при этом сводится к следующему.
Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на полный, если через один ее вкол необходимо ввести больше жидкости, чем вмещает шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, в то время как хирург снимает пустой и присоединяет к игле полный шприц. Удерживать иглу лучше рукой, но можно и с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима без зубчиков. Если из иглы по снятии шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают прикладыванием марлевого шарика на зажиме. Прикрывать отверстие иглы пальцем не следует.
Ассистент должен постоянно осушать операционное поле в случае подтекания жидкости из места инъекции. При выполнении местной анестезии кожи по ходу будущего разреза инъекции часто производят из нескольких точек. Попадание раствора новокаина на кожу нарушает асептику. При инъекции красящих веществ осушение следует производить особенно тщательно. При инъекции рентгеноконтрастирующих веществ попадание раствора на поверхности ткани или органа может существенно исказить рентгенологическую картину.
Если набирание жидкости в шприц и передачу его оператору производит ассистент, то, наполнив шприц, он удерживает его все время ниже верхнего уровня жидкости в стакане во избежание попадания воздуха. Шприц типа "Рекорд" подают, удерживая его за полностью вытянутый шток поршня, в вертикальном положении вниз цилиндром. Цилиндр обтирают салфеткой и вкладывают в ладонь оператора.
Если местная анестезия производится одновременно хирургом и ассистентом, то осушение операционного поля осуществляет также ассистент, а шприцы им обоим подает операционная сестра.