Хай Г.. Ассистирование при хирургических операциях

 

     25. Для того чтобы тонкие нити не путались и не слипались, ассистент аккуратно раскладывает концы и фиксирует ("обозначает") их разными зажимами.
 
   Прием перекрещивания незатянутых нитей может осуществляться не одномоментно, а последовательно - по одной паре рядом с завязываемым узлом. В таком случае объединять все концы швов одной стороны в один зажим не надо. Затягивание нитей производится ассистентом при формировании непрерывного шва (рис. 26). Затягивание каждого стежка должно быть исчерпывающим и натяжение его непрерывным вплоть до затягивания последующего стежка. Ослабление нити ведет к негерметичности шва. Протягивание через ткани сразу нескольких, даже двух, стежков нежелательно, так как при этом на разные участки такого шва ложится неодинаковая нагрузка, дозировать которую очень трудно. При затягивании каждого стежка конец затянутого предыдущего необходимо удерживать вплотную к месту его выхода из ткани. При затягивании нового стежка удерживаемый конец предыдущего должен как бы выскальзывать из удерживающих его пальцев или пинцета.
 

     26. Затягивание непрерывного шва.
 
   Если ассистенту поручается завязывание шва, то формирование узла производится в соответствии с описанными выше правилами (см. раздел 2.4). Особенно надежным должно быть завязывание концов непрерывного шва. Здесь один несостоятельный узел приводит к несостоятельности всей линии шва. Для формирования хирургического узла ассистент должен научиться образовывать каждый его элемент как правой, так и левой рукой, чтобы обеспечить разное направление витков такого узла.
   Участие ассистента в формировании шва нужной конфигурации заключается в способе сопоставления сшиваемых тканей и в соблюдении порядка расположения затянутых и завязанных нитей. Остановлюсь на наиболее широко распространенных в абдоминальной хирургии методиках формирования линии шва.
    Простой узловой шов.Помогая хирургу при наложении такого шва, ассистент удерживает на весу конец нити, следит, чтобы вблизи ушка иглы не образовывались петли и "бантики", подает хирургу нужные ткани, после прошивания всех тканей передает ему свой конец нити, при необходимости придерживает конец нити хирурга во время снятия с нее иглы (тянуть через все ткани свой конец нити, с тем чтобы выдернуть ее из ушка иглы на противоположном крае сшиваемых тканей, не следует) и сопоставляет края сшиваемых тканей во время завязывания узла.
   Если узел завязывает хирург, то ассистент удерживает "свой" конец нити I и II пальцами и придерживает конец нити хирурга при снятии им иглы III пальцем, а затем передает оба конца хирургу (рис. 27). Если ассистент завязывает узел сам, то конец нити хирурга он берет сразу другой рукой. Точное сопоставление краев сшиваемых тканей очень важно, так как оно обеспечивает дальнейшее правильное их срастание. Это, в первую очередь, относится к таким плотным тканям, как кожа, особенно при наличии рубцовых изменений. Для сопоставления краев ассистент складывает их двумя хирургическими или лапчатыми пинцетами, располагая инструменты как можно ближе к самому шву и к краям сшиваемой раны, и удерживает в таком положении, пока хирург не затянет первый виток узла. Если таким приемом удержать края кожи от вворачивания внутрь не удается, то ассистент захватывает одним пинцетом один край, другим - другой и, несколько выворачивая их наружу, сближает и удерживает до полного завязывания узла. Если после наложения всех швов в промежутках между краями кожи оказываются щели, из которых выступает жировая клетчатка, то ее легко убрать плотно прижатой марлей и сопоставить края кожи пинцетами. Б тех случаях, когда узловые швы накладывают не на края, а на середину сшиваемых тканей, адаптация их друг другу происходит спонтанно при затягивании нити и сопоставлять их специально не надо. При наложении выворачивающего шва на края сшиваемых тканей узел завязывают и располагают сбоку от линии шва, при наложении вворачивающего шва узел неизбежно ложится посередине.
     
 

     27. Ассистирование при наложении узловых швов
 
    Матрацные швы.При наложении вертикального матрацного шва во время проведения нити в глубжележащей части раны ассистент широко разводит края, показывая хирургу ее дно. Перед проведением нити в поверхностной части раны ассистент вдевает конец нити в освободившуюся иглу, которую хирург держит зажатой в иглодержателе, и показывает хирургу только края раны.
   При наложении горизонтального П-образного матрацного шва ассистент также вдевает свой конец нити в освободившуюся иглу, но рану разводит во время проведения второго стежка на всю глубину. Матрацные швы удобно накладывать с помощью двух игл, в которые вдеты оба конца нити. В таком случае ассистент придерживает только свободную иглу. Сопоставление краев тканей при матрацных швах обязательно.
   Придерживая свободный (свой) конец нити при наложении узловых швов, ассистент должен "следовать" за хирургом, не натягивая нить и не выдергивая ее тем самым из иглы.
    Погружной узловой шов.При наложении таких швов узлы погружаются под край сшиваемых тканей или в просвет полых органов (шов Тупэ, Пирогова - Матешука). Задача ассистента при этом заключается в подтягивании по линии шва в сторону незашитых тканей концов завязанного узла. Как только хирург завяжет следующий узел, ассистент срезает избыток нити предыдущего, которую он держит в руках, берет у хирурга концы вновь сформированного узла и подтягивает их в том же направлении. Далее все повторяется таким же образом. При наложении последнего шва, как только хирург, закончив проведение нити через сшиваемые края тканей, снимет иглу и возьмет оба конца нити в руки, ассистент срезает избыток нити предпоследнего узла.
   Если погружной шов накладывают на края разреза кожи с косметической целью, то ассистент должен тщательно сопоставить эти края, предупреждая их вворачивание.
    Непрерывный шов.Существует множество видов непрерывного шва. В любом случае ассистент обеспечивает необходимое натяжение нити, которой уже прошита какая-то часть соединяемых тканей, вплоть до завершения всей линии шва и до завязывания узла. В противном случае нить ослабевает и соединяемые ткани расходятся в стороны.
   При наложении прямого непрерывного шва, захватывающего попеременно порциями то одну, то другую сторону соединяемых тканей, ассистент натягивает начальный конец нити вдоль по линии шва и при этом подает или показывает хирургу тот участок ткани, который он должен прошить каждым последующим стежком. После того как стежок завершен, ассистент захватывает и удерживает нить натянутой в месте ее появления из последнего выкола иглы. Если при наложении такого шва производят обратное прошивание, заключающееся в том, что, продолжая шов по той же линии, хирург идет в обратном направлении и при этом попеременно захватывает порциями непрошитые ранее участки тканей, вкалывая и выкалывая иглу в уже существующие каналы, то ассистент должен показывать ему попеременно то одну, то другую сторону сшиваемых тканей. Такой шов достаточно герметичен. При наложении прямого непрерывного шва очередной вкол производят с той стороны, на которую пришелся последний выкол иглы, и шов ложится параллельно краям сшиваемых тканей- под ними, не перекидываясь через край. Подобную конфигурацию имеет механический скобочный шов.
   При завершении любого непрерывного шва или одного его направления перед переходом ко шву обратного направления обычно делают "захлест" нити, фиксирующий ее в затянутом состоянии. Для этого ассистент не протягивает нить сразу после проведения через ткани последнего шва в данном направлении, а накидывает оставшуюся в его руках петлю на иглу, и хирург протягивает свою нить с иглой в эту петлю, тем самым затягивая ее и образуя "захлест".
   При наложении прямого непрерывного шва иногда пользуются прямой иглой.
   Непрерывный обвивной шов имеет вид спирали и отличается от прямого тем, что при обвивном каждый последующий вкол иглы производится в слой ткани, противоположный тому, на котором был произведен выкол. Таким образом, нить ложится поверх сшиваемых тканей, а если сшиваются их края,- то перекидывается через них с каждым стежком.
   При наложении обвивного шва ассистент плотно затягивает каждый его стежок, а при необходимости помогает хирургу формировать "захлест" по концам линии шва.
   В отдельных случаях при зашивании культи кишки (например, двенадцатиперстной при резекции желудка) непрерывный обвивной шов формируют поверх наложенного на края пересеченной кишки раздавливающего жома. В таком случае стежки ложатся на жом. Их затягивают постепенно по мере извлечения слегка разведенных браншей жома из-под витков законченного шва. Захлеста нитей по краям шва при этом не делают, а завязывают оба конца между собой.
    Обвивной шов Ревердена.Отличие данного шва от простого обвивного заключается в том, что захлест нити формируют с каждым витком спирали, а не только по краям линии шва. Такой прием в значительной мере уменьшает возможность скольжения нити и угрозу ослабления линии шва. При наложении шва Ревердена ассистент накидывает петлю на иглу при каждом стежке (рис. 28) аналогично тому, как он это делает по концам простого обвивного шва. При этом он фиксирует и подтягивает основание петли вплоть до момента ее затягивания.
 

     28. Формирование "захлестан при непрерывном шве Ревердена.
 
   При формировании любого непрерывного шва после первого стежка конец нити завязывают надежным узлом вокруг ее продолжения. По завершении линии шва конец нити завязывают узлом вокруг последней незатянутой петли, которую ассистент обычно удерживает в приподнятом состоянии, подведя под нее III палец.
   Если нить скользит или прилипает к окружающим тканям либо если затягивать шов приходится со значительным усилием, то к концу нити и к вершине петли можно прикрепить небольшие кровоостанавливающие зажимы, что облегчает сохранение натяжения нити при формировании витков узла, причем делать это можно также с помощью зажимов, захватывая ими концы нитей. Такой прием удобен и при наложении узловых швов в трудных условиях, особенно когда один конецнити почему-либо оказался коротким и его трудно удержать пальцами. Здесь наложенный на этот конец зажим как бы удлиняет саму нить.
    Вворачивающий шов Шмидена (скорняжный шов).Этот вид непрерывного шва, как правило, применяется при формировании передней губы желудочно-кишечных или межкишечных анастомозов, но может быть использован и для соединения других тканей, если это оказывается целесообразным. Затянутый шов Шмидена имеет вид зигзага. Начало шва Шмидена фиксируют за-хлестом (если он является продолжением непрерывного обвивного шва) или узлом, а конец-только узлом. Вворачивание краев сшиваемых тканей достигается проведением каждого стежка в таком порядке: вкол изнутри каждого сшиваемого пласта, выкол - снаружи. От грамотного ассистирования зависит успешное формирование линии шва. Для этого, соблюдая правила формирования непрерывного шва, ассистент погружает край прошитого пласта ткани под противоположный край другого пласта непосредственно в момент подтягивания нити, выведенной из него наружу, после выкола иглы (рис. 29). При этом он не должен ослаблять натяжение уже сформированных и затянутых предыдущих стежков и удерживает нить непосредственно у места ее выхода из-под погружаемого края. Погружение производится либо пальцем, лучше II (для этого надо каждый раз - с одной и с другой стороны - брать нить разными руками), либо пинцетом, что, однако, создает угрозу целости нити.
 

     29. Погружение одного края раны под другой сомкнутым пинцетом (или пальцем) при наложении шва по Шмидену.
 
   Если пласты соединяемых тканей тонкие, а также при выполнении последних двух завершающих стежков можно вначале наложить их, а потом затянуть, обеспечивая погружение хорошо адаптированных краев плоско положенным поверх них II пальцем. Если вворачивание краев оказывается неполным, то приходится распускать шов и всю процедуру проделывать повторно и поэтапно.
   При завершении шва Шмидена в связи со значительным сближением уже сшитых тканей возникают трудности в проведении последних стежков наружу точно через нужные слои в необходимом месте. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент вводит в еще имеющуюся узкую щель между сближенными тканями узкий анатомический пинцет или кровоостанавливающий зажим в направлении к углу (концу) линии шва под нее, располагает его под острым углом к линии шва и слегка раскрывает бранши инструмента, приподнимая его вместе с тканями вверх (рис. 30). Образовавшегося туннеля между браншами достаточно, чтобы хирург мог провести иглу в нужное место.
 

     30. Ассистент помогает хирургу завершить шов Шмидена, вводя в щель вблизи угла анастомоза сомкнутый узкий пинцет или кровоостанавливающий зажим и слегка раздвигая его бранши.
 
   В показанных случаях принцип шва Шмидена может быть использован для наложения выворачивающего шва. Для этого вкол производят снаружи, а выкол изнутри соединяемых пластов тканей под их краями. При этом ассистент не погружает, а поджимает пальцем или пинцетом соответствующий пласт, препятствуя его подворачиванию под противоположный, вплоть до затягивания нити.
    Многорядный шов.Многорядный шов может быть послойным, с учетом анатомии соединяемых тканей. В таком случае каждый глубжележащий слой сам погружается вместе с наложенными на него швами под линию швов, накладываемых на вышележащий слой. Обычно так зашивают разрез брюшной стенки. Многорядный шов может быть и погружным при необходимости усилить прочность или герметичность шва одноименных слоев соединяемых тканей. В таком случае ассистент активно погружает завершенную нижележащую линию шва под формируемую вышележащую по мере затягивания узлов одиночного или стежков непрерывного шва. Методика формирования погружаемого и погружающего швов может быть различной. Чаще всего таким образом формируют анастомозы желудочно-кишечного тракта. Погружение осуществляется при необходимости с помощью любого узкого инструмента. При наложении погружающего шва хирург должен хорошо видеть края погружаемого и прилежащие к нему поверхности сшиваемых тканей, которые ассистент для этого отодвигает, не давая им преждевременно сомкнуться над погружаемым швом.
   При наложении механического погружного шва (аппаратами УКЖ, УТЛ) используют специальные металлические погружа-тели, входящие в комплект к аппаратам. Ассистент должен обеспечить полную инвагинацию погружаемого шва при замыкании рабочих частей аппарата, следить за тем, чтобы погружатель не попадал между ними, и своевременно извлечь его из-под сформированного погружающего шва, не повредив скобки и ткани, движением вдоль линии шва.
   Вариантами погружного шва являются кисетные, полукисетные и Z-образные швы. Шов А.А.Русанова объединяет в себе преимущества кисетного и Z-образного швов. При затягивании этих швов ассистент пользуется одним или двумя анатомическими пинцетами, погружая ими глубжележащий шов или его участок, например угол культи желудка, в полукисетный серозно-мышечный шов. Инструмент извлекают при плотно стянутом, но не завязанном погружающем шве. Инструмент следует извлекать плавно, без рывков. При использовании в качестве такого инструмента кровоостанавливающего зажима не следует, захватывая погружаемые ткани его концами, замыкать замок, так как для извлечения зажима замок придется разомкнуть, что потребует значительного раздвигания браншей, а это приведет либо к вывихиванию наружу погружаемых тканей, либо к ненужной нагрузке на затянутую нить погружающего шва.
   Довольно редко применяемым способом соединения краев кожной раны является наложение скобок Мишеля. Они обеспечивают формирование хорошего тонкого линейного рубца. Помощь ассистента при этом заключается в точной адаптации и удержании краев кожи, в то время как хирург накладывает на них скобки с помощью специального пинцета Мишеля.
   Клеевое соединение тканей пока не имеет достаточно широкого применения и используется в качестве вспомогательного метода для герметизации линии швов. Задача ассистента при этом заключается в осушении и отгораживании салфетками места нанесения клея, удалении его избытка и удерживании раны в открытом состоянии до затвердевания (полимеризации) клея, предупреждая попадание на незастывший клей жидкостей, марли и тканей.
    Удаление излишнего шовного материалаявляется завершающей обязанностью ассистента при соединении тканей. О том, как, какие нити срезают, говорилось выше. Очень важно не оставить слишком короткие концы непрерывного шва. В случае развязывания узла весь шов оказывается под угрозой. Не следует также стремиться срезать каждый конец узлового шва по мере наложения. Во-первых, за них иногда надо приподнять всю линию шва, во-вторых, короткие отрезанные концы могут попадать в соседний завязываемый узел, и, в-третьих, это не экономит время, а отвлекает ассистента от реальной помощи хирургу при наложении швов и их завязывании. Наложение швов является одним этапом, срезание избыточных нитей - другим, и "разбрасываться" на разные этапы ассистент не должен.
   После наложения скобочного шва ассистент должен внимательно осмотреть операционное поле и удалить свободно лежащие скобки. Если какие-либо из них краем соединены с прошитыми тканями, то эту ткань лучше отрезать вместе со скобкой и при необходимости наложить один ручной шов.
   После завершения процедуры соединения тканей ассистент вместе с хирургом проверяет его качество, герметичность, гемостаз, проходимость анастомозов, механическую прочность.
    Операционные диагностические приемы.Основными методами операционной диагностики являются осмотр и ощупывание органов вскрытой брюшной полости и оценка обнаруживаемых патологических изменений. Задачи ассистента при выполнении такой ревизии описаны в гл. 1. Для обзора труднодоступных отделов могут быть использованы светящиеся зеркала. Ассистент не только удерживает эти инструменты, но и постоянно заботится о том, чтобы их поверхность оставалась сухой, так как попадание экссудата и крови на поверхность зеркала значительно снижает яркость его свечения.
    Лапароскопияявляется самостоятельным хирургическим вмешательством. Помощь ассистента при лапароскопии сводится к поддерживанию самого инструмента и при необходимости - к приподниманию брюшной стенки за наложенный шов или инструмент.
    Операционная эндоскопия.Наиболее распространенным ее видом является холедохоскопия. При выполнении этой процедуры ассистент обеспечивает эвакуацию промывной жидкости, вытекающей между стенками желчного протока и введенным в него через разрез аппаратом, а также поддерживает стенки протока за швы-держалки.
    При взятии различного рода пунктатов и биоптатовзадачей ассистента является прижатие кровоточащего участка ткани или органа после изъятия материала для исследования и при необходимости - помощь в наложении на этот участок шва. Если взятие материала для исследования планируется до операции, то ассистент заготавливает необходимое направление в лабораторию. Иссеченную для биопсии ткань сразу же помещают на марлевую салфетку и передают операционной сестре.
   Частым вспомогательным операционным диагностическим приемом является рентгенография. При любом ее виде ассистент берет на себя заботу об удалении из операционного поля и с поверхности операционного белья рентгено-контрастных предметов (инструменты, резиновые трубки и т. п.). При заранее планируемой операционной рентгенографии лучше не применять зажимы Микулича, а белье подшивать к брюшине. Если эти зажимы наложены, то при снятии их на время рентгенологического исследования не следует отделять брюшину от белья. Как правило, они в месте наложения зажимов плотно слипаются друг с другом, что позволяет сохранить защиту предбрюшинной клетчатки. По завершении процедуры зажимы вновь накладывают на те же участки.
   До получения рентгенограмм желательно не изменять положения тканей и органов. Если на этот период операция прекращается, то ассистент накрывает рану брюшной полости полотенцем.
   При выполнении пункционной контрастной рентгенографии заботой ассистента является предотвращение попадания контрастирующего вещества на поверхность органов и тканей и в свободную брюшную полость, что может существенно исказить рентгенограмму. Место пункции органа или протока (сосуда) при извлечении иглы ассистент придавливает марлевым тупфером.
   При выполнении операционной фистулографии или вуль-нерографии ассистент следит за возможным местом появления контрастирующего вещества и также осушает его салфеткой.
   При контрастировании тканей, свищевых ходов или раневых каналов с помощью красящих веществ ассистент также заботится, чтобы эти вещества не попадали на окружающие ткани, что может крайне затруднить дальнейшую ориентировку.
   Таковы общие основы техники ассистирования в наиболее типичных ситуациях.
 

Глава 3. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ И У РАЗНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ

   Характер патологического процесса, послужившего поводом к операции, нередко влечет за собой такие изменения структуры тканей и органов, которые определяют особенности техники самой операции и ассистирования. Накладывают отпечаток на состояние тканей возраст больного и его конституция, а также сопутствующие заболевания. Ассистент должен ясно представлять себе эти особенности.

3.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

   Рассмотрим следующие наиболее типичные и часто встречающиеся изменения:
   - перерастяжение стенок полого органа;
   - гипертрофия стенок полого органа;
   - отек тканей;
   - воспалительная инфильтрация тканей;
   - рубцовые изменения тканей;
   - гематомы;
   - ишемический некроз;
   - разрывы и прободения;
   - травмы;
   - специфические поражения (злокачественные новообразования, туберкулез).
     Перерастяжение стенок полого органа.Данные изменения возникают при острой окклюзии просвета полого органа (водянка желчного пузыря, острая непроходимость кишечника и др.), а также в результате продолжающейся длительное время хронической окклюзии, когда компенсаторные механизмы в виде гипертрофии мышечного слоя 31. Вывихивание перерастяну- оказываются исчерпанными (напри-того палого органа из брюшной мер, длительно существующий стеноз полости. привратника, обтурирующая опухоль ободочной кишки и т. п.). При острой окклюзии стенки органа истончены, гипертрофия мышечной оболочки еще не успела развиться, внутристеночные сосуды сохраняют обьгчный калибр, хотя в венах и наблюдается некоторый застой. При выраженном перерастяжении ободочной кишки образуются трещины ее серозного покрова.
   При манипулировании с перерастянутым органом возникает серьезная угроза его разрыва. Ассистент при этом должен быть чрезвычайно осторожным. Такой орган нельзя придавливать зеркалом, не следует даже плотно охватывать и сжимать его рукой. Разрыв может наступить при извлечении перерастянутого органа через недостаточный по протяженности разрез брюшной стенки. Извлекать из брюшной полости перерастянутый орган лучше не подтягивая, а осторожно вывихивая его наружу ладонью, подложенной под него снизу, в глубине раны (рис. 31). Перерастянутый орган уменьшает вместимость брюшной полости, иногда весьма существенно, поэтому вводить руку в живот следует очень аккуратно, скользя ребром кисти (локтевым ее краем) по поверхности перерастянутого органа и приспосабливая конфигурацию кисти к форме этой поверхности. Иногда для того чтобы вывихнуть такой орган, ассистент использует две руки.
 

   Если извлечение органа производит хирург, то ассистент должен широко раздвинуть края разреза брюшной стенки, отстранить мешающие извлечению соседние органы и не приподнимать брюшную стенку, а, наоборот, несколько опускать ее, облегчая тем самым хирургу процедуру вывихивания.