Страница:
При дренировании раны ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации.
При наложении марлевой и иммобилизующей повязки ассистент фиксирует конечность в необходимом положении.
Операции при хирургической инфекции мягких тканей.Также как и при первичной хирургической обработке ран, даже типичные и относительно несложные технически операции при инфекции мягких тканей проходят успешнее при грамотной работе ассистента.
Операции при гнойной инфекции. Вскрытие ограниченных абсцессов и производство разрезов при подкожных флегмонах обычно не требуют участия ассистента. Операции же при глубокой межмышечной флегмоне должны быть обеспечены полноценной хирургической бригадой. Выбор места разреза и наложения контрапертур зависит от локализации, путей и степени распространения нагноительного процесса.
Общие принципы ассистирования при этих операциях заключаются в следующем:
- ассистент принимает участие в выборе доступа к основному очагу нагноения;
- при рассечении тканей помогает в проведении гемостаза и строго послойно, ориентируясь на межмышечные щели и фасции, широко раскрывает рану, защитив подкожную клетчатку салфетками или операционным бельем; при этом он стремится не наносить неизмененным тканям инструментальную травму;
- при получении гноя эвакуирует его преимущественно с помощью аспиратора;
- оберегает ткани от дополнительного инфицирования;
- берет гной на бактериологическое исследование;
- страхует сосудистые и нервные стволы;
- участвуя в пальцевой ревизии гнойной полости, не стремится ее расширить;
- участвует в выборе места наложения контрапертур; при необходимости фиксирует при этом конечность в удобном для хирурга положении, а также держит корнцанг или иной инструмент, введенный в рану хирургом, и выпячивает им ткани изнутри наружу, обозначая место дополнительного разреза; при необходимости проводит снаружи внутрь с помощью этого инструмента дренажи и удерживает их до фиксации к коже;
- по завершении операции производит туалет кожи и, подняв конечность, помогает хирургу наложить мягкую и иммобилизующую повязки.
Операции при анаэробной инфекции. Если не возникает необходимости в ампутации конечности, то операция при клостридиальной форме анаэробной инфекции сводится к широким "лампасным" разрезам мягких тканей, особенно мышц.
Задачи ассистента заключаются в разведении краев операционных разрезов крючками и зеркалами, помощи при выполнении гемостаза, защите сосудов и нервов, осушении раны, взятии материала для бактериологического исследования. Он принимает участие в оценке состояния тканей, в дренировании раны, а также в обсуждении вопроса о возможности сохранения конечности, что нередко выявляется только в ходе операции.
При неклостридиальной форме анаэробной инфекции пораженные ткани, включая фасции, подкожную клетчатку, а также покрывающую их кожу, иссекают. При этом достаточно широко ставятся показания к ампутации или экзартикуляции конечности. Кроме перечисленных выше задач, при этих операциях ассистент должен обеспечить хирургу возможность быстрого и радикального иссечения инфицированных мягких тканей в пределах здоровых, что сопровождается кровотечением.
Роль ассистента в предупреждении инфицирования этих тканей инструментами, салфетками и руками, а также в проведении гемостатических мероприятий достаточно велика.
Операции на костях и суставах.Показаниями к срочному вмешательству являются травма и хирургическая инфекция. Не касаясь специальных вопросов травматологии и техники операций на различных сегментах конечности и на разных суставах, остановлюсь только на общих обязанностях ассистента при типичном хирургическом вмешательстве на скелете конечности.
Первичная хирургическая обработка костной и суставной раны. Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:
- фиксация кости с помощью костодержателя или однозу-бого крючка либо фиксация самой конечности;
- приподнимание подвижных костных отломков без нарушения имеющейся их связи с мягкими тканями; при удалении этих фрагментов ассистент показывает хирургу удерживающие их ткани; при сохранении отломка - укладывает его на место по линии излома;
- при скусывании щипцами острых костных шипов ассистент удаляет из раны и при необходимости из губок кусачек мелкие костные фрагменты и отсекает ножницами удерживающие их мягкие ткани;
- при обработке кости пилой или рашпилем либо при просверливании в ней дрелью каналов ассистент защищает салфеткой мягкие ткани от попадания костной крошки и удаляет их из раны, а также при необходимости охлаждает кость и инструмент раствором новокаина;
- при наложении костного шва, при фиксации отломков проволокой, а также при экстра медуллярном остеосинтезе ассистент репонирует и удерживает отломки до завершения фиксации. При интрамедуллярном остеосинтезе, выполняемом через рану, ассистент поднимает отломок, в который вводят стержень, захватив его однозубым крючком (рис. 113), удерживает конечность при пробивании стержня, натягивает кожу над местом выхода стержня в мягкие ткани, помогая хирургу выбрать место разреза кожи для выведения стержня наружу, репонирует отломки, введя выступающий из первого отломка внутренний конец стержня в костномозговой канал второго, фиксирует оба отломка в правильном положении при пробивании стержня во второй отломок и создает противоупор данному сегменту конечности во время продвижения стержня.
113. Отломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.
При прямом интрамедуллярном остеосинтезе ассистент, фиксируя конечность, помогает хирургу провести стержень в кость через предварительно сделанный разрез кожи, а затем, когда его конец покажется в ране, репонирует отломки на стержне и далее поступает так, как описано выше.
Следует заметить, что первичный интрамедуллярный остео-синтез при открытых повреждениях таит в себе угрозу остеомиелита и потому применяется по специальным показаниям, в частности при необходимости одновременного восстановления целости магистральных сосудов при поперечных повреждениях.
В этом случае остеосинтез может быть произведен до наложения сосудистого шва*.
При открытых множественных повреждениях фаланг пальцев иногда применяют чрессуставной остеосинтез иглой по Новицкому. При этом ассистент фиксирует весь палец своей рукой в положении экстензии.
При обработке ран суставов ассистент должен раскрыть края поврежденной капсулы и после промывания сустава обеспечить хирургу возможность визуальной ревизии и удаления инородных тел, костных отломков, фрагментов хрящевой и фиброзной ткани.
При необходимости он помогает хирургу освежить поврежденные края суставной сумки и ее связочного аппарата и наложить на них швы, а также дренировать полость сустава.
'Использование внеочаговых методов фиксации отломков с помощью аппарата Илизарова как специализированная методика здесь не рассматривается.
По завершении обработки ассистент помогает хирургу иммобилизовать конечность.
Ампутации, Показанием к срочной ампутации при травме является невозможность сохранения конечности. Если ампутация производится через рану, то она приобретает характер первичной хирургической обработки, при которой целесообразно сбережение каждого сантиметра длинной трубчатой кости.
В таких случаях кость перепиливают или опиливают проксимальный отломок на таком уровне, который позволяет закрыть культю мягкими тканями, хотя бы кожно-фасциаль-ным лоскутом, если клинические соображения не ограничивают операцию простым отсечением конечности,
Если ампутация производится вне раны, то ее уровень сообразуют с возможностями последующего протезирования.
Если ампутация производится при анаэробной инфекции, то ее выполняют "гильотинным методом", не зашивая рану мягких тканей.
Если ампутация производится по поводу влажной гангрены, то ее уровень определяется принятыми правилами. При возможности культю формируют для последующего протезирования, избегая костно-пластических вариантов.
Общие обязанности ассистента при ампутации, хотя они и могут быть ограничены ее объемом и методом, заключаются в следующем:
- помощь при перевязке сосудов и обработке нервных стволов;
- фиксация конечности в удобном для хирурга положении при разрезе кожи, пересечении мышц, обработке надкостницы и перепиливании костей;
- при выкраивании кожно-подкожного или кожно-фасци-ального лоскута - осторожное подтягивание пересеченной кожи в проксимальном направлении, а при необходимости - отворачивание лоскута острым крючком для отсепаровывания;
- при перепиливании кости - защита мягких тканей с помощью ретрактора или полотенца;
- при выполнении ампутации без жгута - в случае надобности прижатие сосудов на протяжении;
- при наложении швов - сближение и сопоставление тканей;
- при определении уровня ампутации в случае некомпенсированной ишемии вследствие повреждения или острой окклюзии сосудов до развития гангрены иногда допустимо последовательное (снизу вверх) поперечное сечение кожи и мышц. При этом ассистент участвует в оценке состояния тканей.
Экзартикуляции. Показанием к этой операции, создающей неблагоприятные условия для последующего протезирования (исключая кисть и стопу), является инфекция или очень тяжелая травма.
Общие обязанности ассистента при операции:
- фиксация удаляемого сегмента конечности в нужном положении при разрезе и изменение этого положения в соответствии с существующими правилами для каждого типа сустава при пересечении его капсулы и связочного аппарата;
- фиксация культи конечности при обработке хирургом суставной поверхности и при необходимости - помощь ему в этом.
В остальном обязанности ассистента совпадают с обязанностями при ампутации.
Операции при остеомиелите. Показания к срочному вмешательству возникают при распространении процесса на мягкие ткани и при септическом его течении. Объем операции зависит от ряда причин и варьирует от вскрытия флегмоны или поднадкостничного гнойника до ампутации конечности.
В первом и втором случае техника ассистирования не имеет принципиальных отличий от таковой при аналогичных описанных выше операциях.
При поднадкостничном гнойнике (обычно в случае гематогенного остеомиелита у детей) имеет место гнойный остит. Ассистент обеспечивает хирургу доступ к отслоенному участку надкостницы через неизмененные ткани, которые он должен по возможности защитить от дополнительного инфицирования при эвакуации содержимого гнойника.
При необходимости срочной трепанации кости ассистент также обеспечивает хирургу7 оптимальный доступ. Однако он часто затруднен в связи с наличием в мягких тканях закрывшихся свищевых ходов и рубцовых изменений после перенесенных ранее нагноений и травм, которые обычно и бывают причиной остеомиелита. При этих измененных анатомических соотношениях ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор, чтобы предотвратить повреждение сосудов, нервов и сухожилий.
При трепанации кости, что обычно делают с помощью долота, ассистент удаляет костную стружку, осушает костную рану и защищает от инфицирования окружающие мягкие ткани. После широкой трепанации гнойной полости, удаления секвестров и периферических участков остеонекроза, а также периферических костных фрагментов такую костную рану не всегда можно затампонировать мышцей или пломбировочным материалом, как "холодную" секвестральную капсулу ("коробку"), В ряде случаев ее необходимо дренировать, ушив до дренажа мягкие ткани. Задачи ассистента при этом не требуют пояснений.
При этой операции нередко оставшаяся неизмененной кость оказывается в значительной мере истонченной, что создает угрозу ее перелома, и ассистент при работе должен учитывать это обстоятельство, оберегая конечность от нагрузки и помогая хирургу наложить иммобилизующую повязку.
Если при травматическом остеомиелите возникает гнойный артрит, а пункции сустава и артротомия с дренированием не дают эффекта, то возникают показания к срочной резекции сустава. Общие обязанности ассистента при такой операции, различной по технике для разных суставов, сходны с тем, что он делает при обработке ранений суставов.
Удаляемую часть кости ассистент фиксирует костодержате-лем, удерживая при этом и саму конечность. Ассистирование при остальных этапах операции-дренировании и ушивании раны, иммобилизации конечности - не отличается от описанных выше приемов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ. ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО РАБОЧЕГО МЕСТА ХИРУРГА
При наложении марлевой и иммобилизующей повязки ассистент фиксирует конечность в необходимом положении.
Операции при хирургической инфекции мягких тканей.Также как и при первичной хирургической обработке ран, даже типичные и относительно несложные технически операции при инфекции мягких тканей проходят успешнее при грамотной работе ассистента.
Операции при гнойной инфекции. Вскрытие ограниченных абсцессов и производство разрезов при подкожных флегмонах обычно не требуют участия ассистента. Операции же при глубокой межмышечной флегмоне должны быть обеспечены полноценной хирургической бригадой. Выбор места разреза и наложения контрапертур зависит от локализации, путей и степени распространения нагноительного процесса.
Общие принципы ассистирования при этих операциях заключаются в следующем:
- ассистент принимает участие в выборе доступа к основному очагу нагноения;
- при рассечении тканей помогает в проведении гемостаза и строго послойно, ориентируясь на межмышечные щели и фасции, широко раскрывает рану, защитив подкожную клетчатку салфетками или операционным бельем; при этом он стремится не наносить неизмененным тканям инструментальную травму;
- при получении гноя эвакуирует его преимущественно с помощью аспиратора;
- оберегает ткани от дополнительного инфицирования;
- берет гной на бактериологическое исследование;
- страхует сосудистые и нервные стволы;
- участвуя в пальцевой ревизии гнойной полости, не стремится ее расширить;
- участвует в выборе места наложения контрапертур; при необходимости фиксирует при этом конечность в удобном для хирурга положении, а также держит корнцанг или иной инструмент, введенный в рану хирургом, и выпячивает им ткани изнутри наружу, обозначая место дополнительного разреза; при необходимости проводит снаружи внутрь с помощью этого инструмента дренажи и удерживает их до фиксации к коже;
- по завершении операции производит туалет кожи и, подняв конечность, помогает хирургу наложить мягкую и иммобилизующую повязки.
Операции при анаэробной инфекции. Если не возникает необходимости в ампутации конечности, то операция при клостридиальной форме анаэробной инфекции сводится к широким "лампасным" разрезам мягких тканей, особенно мышц.
Задачи ассистента заключаются в разведении краев операционных разрезов крючками и зеркалами, помощи при выполнении гемостаза, защите сосудов и нервов, осушении раны, взятии материала для бактериологического исследования. Он принимает участие в оценке состояния тканей, в дренировании раны, а также в обсуждении вопроса о возможности сохранения конечности, что нередко выявляется только в ходе операции.
При неклостридиальной форме анаэробной инфекции пораженные ткани, включая фасции, подкожную клетчатку, а также покрывающую их кожу, иссекают. При этом достаточно широко ставятся показания к ампутации или экзартикуляции конечности. Кроме перечисленных выше задач, при этих операциях ассистент должен обеспечить хирургу возможность быстрого и радикального иссечения инфицированных мягких тканей в пределах здоровых, что сопровождается кровотечением.
Роль ассистента в предупреждении инфицирования этих тканей инструментами, салфетками и руками, а также в проведении гемостатических мероприятий достаточно велика.
Операции на костях и суставах.Показаниями к срочному вмешательству являются травма и хирургическая инфекция. Не касаясь специальных вопросов травматологии и техники операций на различных сегментах конечности и на разных суставах, остановлюсь только на общих обязанностях ассистента при типичном хирургическом вмешательстве на скелете конечности.
Первичная хирургическая обработка костной и суставной раны. Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:
- фиксация кости с помощью костодержателя или однозу-бого крючка либо фиксация самой конечности;
- приподнимание подвижных костных отломков без нарушения имеющейся их связи с мягкими тканями; при удалении этих фрагментов ассистент показывает хирургу удерживающие их ткани; при сохранении отломка - укладывает его на место по линии излома;
- при скусывании щипцами острых костных шипов ассистент удаляет из раны и при необходимости из губок кусачек мелкие костные фрагменты и отсекает ножницами удерживающие их мягкие ткани;
- при обработке кости пилой или рашпилем либо при просверливании в ней дрелью каналов ассистент защищает салфеткой мягкие ткани от попадания костной крошки и удаляет их из раны, а также при необходимости охлаждает кость и инструмент раствором новокаина;
- при наложении костного шва, при фиксации отломков проволокой, а также при экстра медуллярном остеосинтезе ассистент репонирует и удерживает отломки до завершения фиксации. При интрамедуллярном остеосинтезе, выполняемом через рану, ассистент поднимает отломок, в который вводят стержень, захватив его однозубым крючком (рис. 113), удерживает конечность при пробивании стержня, натягивает кожу над местом выхода стержня в мягкие ткани, помогая хирургу выбрать место разреза кожи для выведения стержня наружу, репонирует отломки, введя выступающий из первого отломка внутренний конец стержня в костномозговой канал второго, фиксирует оба отломка в правильном положении при пробивании стержня во второй отломок и создает противоупор данному сегменту конечности во время продвижения стержня.
При прямом интрамедуллярном остеосинтезе ассистент, фиксируя конечность, помогает хирургу провести стержень в кость через предварительно сделанный разрез кожи, а затем, когда его конец покажется в ране, репонирует отломки на стержне и далее поступает так, как описано выше.
Следует заметить, что первичный интрамедуллярный остео-синтез при открытых повреждениях таит в себе угрозу остеомиелита и потому применяется по специальным показаниям, в частности при необходимости одновременного восстановления целости магистральных сосудов при поперечных повреждениях.
В этом случае остеосинтез может быть произведен до наложения сосудистого шва*.
При открытых множественных повреждениях фаланг пальцев иногда применяют чрессуставной остеосинтез иглой по Новицкому. При этом ассистент фиксирует весь палец своей рукой в положении экстензии.
При обработке ран суставов ассистент должен раскрыть края поврежденной капсулы и после промывания сустава обеспечить хирургу возможность визуальной ревизии и удаления инородных тел, костных отломков, фрагментов хрящевой и фиброзной ткани.
При необходимости он помогает хирургу освежить поврежденные края суставной сумки и ее связочного аппарата и наложить на них швы, а также дренировать полость сустава.
'Использование внеочаговых методов фиксации отломков с помощью аппарата Илизарова как специализированная методика здесь не рассматривается.
По завершении обработки ассистент помогает хирургу иммобилизовать конечность.
Ампутации, Показанием к срочной ампутации при травме является невозможность сохранения конечности. Если ампутация производится через рану, то она приобретает характер первичной хирургической обработки, при которой целесообразно сбережение каждого сантиметра длинной трубчатой кости.
В таких случаях кость перепиливают или опиливают проксимальный отломок на таком уровне, который позволяет закрыть культю мягкими тканями, хотя бы кожно-фасциаль-ным лоскутом, если клинические соображения не ограничивают операцию простым отсечением конечности,
Если ампутация производится вне раны, то ее уровень сообразуют с возможностями последующего протезирования.
Если ампутация производится при анаэробной инфекции, то ее выполняют "гильотинным методом", не зашивая рану мягких тканей.
Если ампутация производится по поводу влажной гангрены, то ее уровень определяется принятыми правилами. При возможности культю формируют для последующего протезирования, избегая костно-пластических вариантов.
Общие обязанности ассистента при ампутации, хотя они и могут быть ограничены ее объемом и методом, заключаются в следующем:
- помощь при перевязке сосудов и обработке нервных стволов;
- фиксация конечности в удобном для хирурга положении при разрезе кожи, пересечении мышц, обработке надкостницы и перепиливании костей;
- при выкраивании кожно-подкожного или кожно-фасци-ального лоскута - осторожное подтягивание пересеченной кожи в проксимальном направлении, а при необходимости - отворачивание лоскута острым крючком для отсепаровывания;
- при перепиливании кости - защита мягких тканей с помощью ретрактора или полотенца;
- при выполнении ампутации без жгута - в случае надобности прижатие сосудов на протяжении;
- при наложении швов - сближение и сопоставление тканей;
- при определении уровня ампутации в случае некомпенсированной ишемии вследствие повреждения или острой окклюзии сосудов до развития гангрены иногда допустимо последовательное (снизу вверх) поперечное сечение кожи и мышц. При этом ассистент участвует в оценке состояния тканей.
Экзартикуляции. Показанием к этой операции, создающей неблагоприятные условия для последующего протезирования (исключая кисть и стопу), является инфекция или очень тяжелая травма.
Общие обязанности ассистента при операции:
- фиксация удаляемого сегмента конечности в нужном положении при разрезе и изменение этого положения в соответствии с существующими правилами для каждого типа сустава при пересечении его капсулы и связочного аппарата;
- фиксация культи конечности при обработке хирургом суставной поверхности и при необходимости - помощь ему в этом.
В остальном обязанности ассистента совпадают с обязанностями при ампутации.
Операции при остеомиелите. Показания к срочному вмешательству возникают при распространении процесса на мягкие ткани и при септическом его течении. Объем операции зависит от ряда причин и варьирует от вскрытия флегмоны или поднадкостничного гнойника до ампутации конечности.
В первом и втором случае техника ассистирования не имеет принципиальных отличий от таковой при аналогичных описанных выше операциях.
При поднадкостничном гнойнике (обычно в случае гематогенного остеомиелита у детей) имеет место гнойный остит. Ассистент обеспечивает хирургу доступ к отслоенному участку надкостницы через неизмененные ткани, которые он должен по возможности защитить от дополнительного инфицирования при эвакуации содержимого гнойника.
При необходимости срочной трепанации кости ассистент также обеспечивает хирургу7 оптимальный доступ. Однако он часто затруднен в связи с наличием в мягких тканях закрывшихся свищевых ходов и рубцовых изменений после перенесенных ранее нагноений и травм, которые обычно и бывают причиной остеомиелита. При этих измененных анатомических соотношениях ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор, чтобы предотвратить повреждение сосудов, нервов и сухожилий.
При трепанации кости, что обычно делают с помощью долота, ассистент удаляет костную стружку, осушает костную рану и защищает от инфицирования окружающие мягкие ткани. После широкой трепанации гнойной полости, удаления секвестров и периферических участков остеонекроза, а также периферических костных фрагментов такую костную рану не всегда можно затампонировать мышцей или пломбировочным материалом, как "холодную" секвестральную капсулу ("коробку"), В ряде случаев ее необходимо дренировать, ушив до дренажа мягкие ткани. Задачи ассистента при этом не требуют пояснений.
При этой операции нередко оставшаяся неизмененной кость оказывается в значительной мере истонченной, что создает угрозу ее перелома, и ассистент при работе должен учитывать это обстоятельство, оберегая конечность от нагрузки и помогая хирургу наложить иммобилизующую повязку.
Если при травматическом остеомиелите возникает гнойный артрит, а пункции сустава и артротомия с дренированием не дают эффекта, то возникают показания к срочной резекции сустава. Общие обязанности ассистента при такой операции, различной по технике для разных суставов, сходны с тем, что он делает при обработке ранений суставов.
Удаляемую часть кости ассистент фиксирует костодержате-лем, удерживая при этом и саму конечность. Ассистирование при остальных этапах операции-дренировании и ушивании раны, иммобилизации конечности - не отличается от описанных выше приемов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ни в одной клинической дисциплине личные качества и мануальные способности врача не играют такой роли, как в хирургических дисциплинах. Каждый многому может научиться, но не каждому даже при очень большом усердии удается достичь хотя бы среднего уровня в хирургическом мастерстве, не говоря уже о хирургическом искусстве. Отсутствие необходимых для этого данных можно определить, как профессиональную непригодность к хирургии, которую, к сожалению, сам врач иногда не осознает. Пробным камнем в таких случаях и традиционным путем к самостоятельным операциям, безусловно, является ассистирование. На этом этапе хирургической подготовки может и должно быть сделано непредвзятое и своевременное заключение, во многом определяющее дальнейшую судьбу специалиста.
Эта работа, посвященная всесторонним аспектам ассистирования, была бы неполной, если ее не завершить кратким обсуждением проблемы закономерности перехода от роли ассистента к роли самостоятельно оперирующего хирурга. Не повторяя того, что подробно рассматривалось в общей части книги, считаю целесообразным остановиться на некоторых существенных психологических и технических аспектах, составляющих саму проблему такого перехода.
Она касается главным образом начинающих хирургов и их первых самостоятельных операций, однако она иногда возникает и у довольно немолодых врачей, длительно по ряду причин выполняющих функции только ассистента при своих оперирующих коллегах (или коллеге) в сложившемся, со своими установками и традициями, коллективе. При этом даже у хороших клиницистов и опытных преподавателей может развиться так называемый синдром вечного ассистента, преодолеть который в привычной среде нередко весьма непросто. Они
достаточно хорошо все понимают сами и едва ли нуждаются в чьих бы то ни было рекомендациях. Поэтому все сказанное ниже адресовано только начинающим хирургам, имевшим некоторый опыт ассистирования и активно стремящимся к самостоятельной работе. Все они в большей или меньшей степени испытывают сходные трудности и совершают одинаковые ошибки, проходя этот путь. Тем не менее здесь следует выделить по меньшей мере два крайних варианта зависящих в основном от особенностей характера. Это излишняя самоуверенность и крайняя неуверенность в себе.
В первом случае врач, ассистируя опытному хирургу, приходит к мысли, что он сам мог бы сделать все то же самое, пожалуй, не хуже. При этом он забывает, что кажущаяся простота оперативной техники в чужих руках достигается не только личными способностями хирурга, но в первую очередь большим и систематически подкрепляемым практическим опытом, которым начинающий не располагает.
При первых относительно удачно выполненных несложных операциях преувеличенная самооценка у такого врача возрастает и он стремится расширить круг вмешательств, а иногда и показания к ним, пока сама жизнь не расставит все по своим местам. Обычно это бывает тогда, когда такой хирург рано приступает к самостоятельной работе, оставаясь без должного руководства и надзора. Хорошо известно, что при восхождении по профессиональной лестнице, особенно в хирургии, перепрыгивать через ступеньки не удавалось никому, однако скорость этого продвижения у каждого своя (и у каждого обнаруживается свой "потолок"), она зависит не только от мануальных способностей, но в первую очередь от приобретаемых знаний, практического опыта и интенсивного труда.
Во втором случае не уверенный в себе хирург испытывает при первых самостоятельных шагах обыкновенный страх, даже если он работает под руководством и при подстраховке старшего коллеги. Этот страх обычно вызван не опасением причинить вред пациенту, а ощущением несовершенства собственной техники по сравнению с техникой опытного хирурга, опасением плохо выглядеть в глазах окружающих, по сути дела - комплексом неполноценности. Этот комплекс и страх можно преодолеть, осознать, что никто и не ждет от начинающего оператора необыкновенных успехов и что постепенное, методичное совершенствование хирургического мастерства со временем приведет к желаемым результатам.
Значительная часть начинающих хирургов не относятся к этим крайним типам, однако, по-видимому, каждый из них испытывает определенное волнение, приступая к самостоятельным операциям. Хорошо, если это волнение способствует концентрации внимания, воли, собранности, готовности к неожиданностям, мобилизации физических, эмоциональных и интеллектуальных ресурсов личности врача. Причинами такого естественного волнения, помимо перечисленных выше, как правило, являются особенности новой ситуации, возникающей при переходе от привычной роли ассистента к роли оператора. Здесь можно выделить следующие обстоятельства.
При перемене привычного для ассистента места у операционного стола изменяется восприятие им и операционного поля, и места расположения столика операционной сестры. Изменяется и привычный набор инструментов, которыми надо работать, и привычные для ассистента хирургические приемы. В какой-то мере меняются даже функции правой и левой рук. Все это требует времени и определенных усилий для "переключения" и адаптации к новым условиям.
Самым же важным обстоятельством является переход от роли помощника к роли первого лица - оператора и главного исполнителя плана операции и ее этапов. Для того чтобы такой переход происходил наиболее гладко, позволю себе дать еще несколько советов.
К каждой самостоятельной операции* несмотря на неоднократное предшествующее ассистирование, надо тщательно готовиться, не пренебрегая ни руководством, ни атласом, ни мысленным "проигрыванием" ее этапов, возможных атипичных анатомических и клинических вариантов обнаруженных во время операции изменений и осложнений.
Готовясь к простой операции, надо быть готовым и к более сложной.
Несмотря на присутствие старших коллег, следует настроить себя на необходимость принятия самостоятельных решений и самостоятельного выхода из сложных ситуаций; при этом в необходимых случаях не стесняться обратиться за советом и помощью.
Будучи начинающим хирургом, я получил немало дельных советов от опытных операционных сестер.
Не терять чувство меры и не впадать в панику при осложнениях, при необходимости - приостановить операцию и подумать, что делать дальше, оценив свои возможности и ориентируясь на них.
По возможности избегать "слепых" манипуляций на ощупь; стремиться увидеть все объекты операции, принципиально доступные обзору.
Иметь в виду, что простые хирургические приемы и операции малого объема могут быть предпочтительнее больших и сложных.
Работа хирурга требует полной отдачи физических и душевных сил. Может быть, именно эта ее поглощающая,
исчерпывающая все другие эмоции напряженность делает хирургию столь привлекательной для многих, избравших профессию врача. Однако ясно, что это оказывается приемлемым и посильным не для всех. И здесь уместно также привести высказывание А.ВХуляева: "Хирург - это человек, вооруженный ножом, и, как всякое вооруженное лицо, он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено".
Эта книга написана относительно давно. Она не попала к читателю раньше по не зависящим от автора причинам. За это время в хирургии появились новые, более совершенные методы, в частности, все более широкое применение находят лапароскопические операции. Однако они не стали у нас массовыми, имеют четкие показания и противопоказания и не вытеснили более травматичные "классические" вмешательства. Поэтому и сейчас сведения, приведенные в этой книге, не устарели.
Хочу надеяться, что прочтение этой книги в какой-то мере поможет студентам старших курсов, а также субординаторам и даже врачам-интернам вовремя сделать правильный выбор.
Если читатель придет к убеждению, что ассистированию надо учиться и учить, то главную свою цель я смогу считать достигнутой, так как вижу в этом один из путей улучшения качества массовой хирургической работы.
Эта работа, посвященная всесторонним аспектам ассистирования, была бы неполной, если ее не завершить кратким обсуждением проблемы закономерности перехода от роли ассистента к роли самостоятельно оперирующего хирурга. Не повторяя того, что подробно рассматривалось в общей части книги, считаю целесообразным остановиться на некоторых существенных психологических и технических аспектах, составляющих саму проблему такого перехода.
Она касается главным образом начинающих хирургов и их первых самостоятельных операций, однако она иногда возникает и у довольно немолодых врачей, длительно по ряду причин выполняющих функции только ассистента при своих оперирующих коллегах (или коллеге) в сложившемся, со своими установками и традициями, коллективе. При этом даже у хороших клиницистов и опытных преподавателей может развиться так называемый синдром вечного ассистента, преодолеть который в привычной среде нередко весьма непросто. Они
достаточно хорошо все понимают сами и едва ли нуждаются в чьих бы то ни было рекомендациях. Поэтому все сказанное ниже адресовано только начинающим хирургам, имевшим некоторый опыт ассистирования и активно стремящимся к самостоятельной работе. Все они в большей или меньшей степени испытывают сходные трудности и совершают одинаковые ошибки, проходя этот путь. Тем не менее здесь следует выделить по меньшей мере два крайних варианта зависящих в основном от особенностей характера. Это излишняя самоуверенность и крайняя неуверенность в себе.
В первом случае врач, ассистируя опытному хирургу, приходит к мысли, что он сам мог бы сделать все то же самое, пожалуй, не хуже. При этом он забывает, что кажущаяся простота оперативной техники в чужих руках достигается не только личными способностями хирурга, но в первую очередь большим и систематически подкрепляемым практическим опытом, которым начинающий не располагает.
При первых относительно удачно выполненных несложных операциях преувеличенная самооценка у такого врача возрастает и он стремится расширить круг вмешательств, а иногда и показания к ним, пока сама жизнь не расставит все по своим местам. Обычно это бывает тогда, когда такой хирург рано приступает к самостоятельной работе, оставаясь без должного руководства и надзора. Хорошо известно, что при восхождении по профессиональной лестнице, особенно в хирургии, перепрыгивать через ступеньки не удавалось никому, однако скорость этого продвижения у каждого своя (и у каждого обнаруживается свой "потолок"), она зависит не только от мануальных способностей, но в первую очередь от приобретаемых знаний, практического опыта и интенсивного труда.
Во втором случае не уверенный в себе хирург испытывает при первых самостоятельных шагах обыкновенный страх, даже если он работает под руководством и при подстраховке старшего коллеги. Этот страх обычно вызван не опасением причинить вред пациенту, а ощущением несовершенства собственной техники по сравнению с техникой опытного хирурга, опасением плохо выглядеть в глазах окружающих, по сути дела - комплексом неполноценности. Этот комплекс и страх можно преодолеть, осознать, что никто и не ждет от начинающего оператора необыкновенных успехов и что постепенное, методичное совершенствование хирургического мастерства со временем приведет к желаемым результатам.
Значительная часть начинающих хирургов не относятся к этим крайним типам, однако, по-видимому, каждый из них испытывает определенное волнение, приступая к самостоятельным операциям. Хорошо, если это волнение способствует концентрации внимания, воли, собранности, готовности к неожиданностям, мобилизации физических, эмоциональных и интеллектуальных ресурсов личности врача. Причинами такого естественного волнения, помимо перечисленных выше, как правило, являются особенности новой ситуации, возникающей при переходе от привычной роли ассистента к роли оператора. Здесь можно выделить следующие обстоятельства.
При перемене привычного для ассистента места у операционного стола изменяется восприятие им и операционного поля, и места расположения столика операционной сестры. Изменяется и привычный набор инструментов, которыми надо работать, и привычные для ассистента хирургические приемы. В какой-то мере меняются даже функции правой и левой рук. Все это требует времени и определенных усилий для "переключения" и адаптации к новым условиям.
Самым же важным обстоятельством является переход от роли помощника к роли первого лица - оператора и главного исполнителя плана операции и ее этапов. Для того чтобы такой переход происходил наиболее гладко, позволю себе дать еще несколько советов.
К каждой самостоятельной операции* несмотря на неоднократное предшествующее ассистирование, надо тщательно готовиться, не пренебрегая ни руководством, ни атласом, ни мысленным "проигрыванием" ее этапов, возможных атипичных анатомических и клинических вариантов обнаруженных во время операции изменений и осложнений.
Готовясь к простой операции, надо быть готовым и к более сложной.
Несмотря на присутствие старших коллег, следует настроить себя на необходимость принятия самостоятельных решений и самостоятельного выхода из сложных ситуаций; при этом в необходимых случаях не стесняться обратиться за советом и помощью.
Будучи начинающим хирургом, я получил немало дельных советов от опытных операционных сестер.
Не терять чувство меры и не впадать в панику при осложнениях, при необходимости - приостановить операцию и подумать, что делать дальше, оценив свои возможности и ориентируясь на них.
По возможности избегать "слепых" манипуляций на ощупь; стремиться увидеть все объекты операции, принципиально доступные обзору.
Иметь в виду, что простые хирургические приемы и операции малого объема могут быть предпочтительнее больших и сложных.
Работа хирурга требует полной отдачи физических и душевных сил. Может быть, именно эта ее поглощающая,
исчерпывающая все другие эмоции напряженность делает хирургию столь привлекательной для многих, избравших профессию врача. Однако ясно, что это оказывается приемлемым и посильным не для всех. И здесь уместно также привести высказывание А.ВХуляева: "Хирург - это человек, вооруженный ножом, и, как всякое вооруженное лицо, он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено".
Эта книга написана относительно давно. Она не попала к читателю раньше по не зависящим от автора причинам. За это время в хирургии появились новые, более совершенные методы, в частности, все более широкое применение находят лапароскопические операции. Однако они не стали у нас массовыми, имеют четкие показания и противопоказания и не вытеснили более травматичные "классические" вмешательства. Поэтому и сейчас сведения, приведенные в этой книге, не устарели.
Хочу надеяться, что прочтение этой книги в какой-то мере поможет студентам старших курсов, а также субординаторам и даже врачам-интернам вовремя сделать правильный выбор.
Если читатель придет к убеждению, что ассистированию надо учиться и учить, то главную свою цель я смогу считать достигнутой, так как вижу в этом один из путей улучшения качества массовой хирургической работы.
ПРИЛОЖЕНИЕ. ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО РАБОЧЕГО МЕСТА ХИРУРГА
Целью создания автоматизированного рабочего места (АРМ) является информационное обеспечение на основе современной компьютерной технологии многообразных сторон деятельности врача. Особенности работы хирурга требуют его присутствия в разных помещениях стационара, поэтому доступ к компьютеру должен быть обеспечен ему повсюду. Таким образом, понятие АРМ не связывается только с письменным столом в ординаторской, а охватывает все точки, где он должен иметь выход в локальную информационную сеть или доступ к компьютеру. Такими точками являются:
- ординаторская своего отделения и другого отделения, где хирург консультирует и работает;
- перевязочная, смотровые и диагностические кабинеты;
- приемное отделение;
- операционный блок;
- палата;
- библиотека;
- конференц-зал;
- комната для бесед с родственниками;
- отделение реанимации и интенсивной терапии;
- кабинет консультативного приема в поликлинике.
Таким образом, персональным местом оказывается только рабочий стол, а остальные являются рабочими местами коллективного пользования, что в известной мере вписывается в понятие коллективной деятельности в лечебном процессе.
Ниже приведен примерный перечень информационных услуг, часть из которых могут быть предоставлены в ближайшее время, а часть - в довольно далекой, но реальной перспективе.
Медицинская технология.Консультативные диагностические системы. Из них наиболее перспективны сегодня экспертные системы. Они ориентированы на конкретного пользователя с учетом его возможностей получения информации о больном и реальных условий осуществления лечебных мероприятий в необходимом объеме.
Для лечебных учреждений разного ранга (районная больница, ЦРБ, областная больница, больница скорой помощи, специализированная клиника) база знаний и алгоритм работы таких систем имеют различия. Наиболее важные области применения - неотложные и угрожающие состояния, характеризующиеся дефицитом времени, ограниченными возможностями обследования и консультаций и нередко скудной клинической симптоматикой при высокой степени угрозы для жизни больных и быстрых темпах развития процесса.
Наиболее важные области в практике работы хирурга общего профиля: неотложные состояния, вызванные заболеванием органов брюшной полости, включающие широкий спектр патологических состояний различного генеза (воспалительные и деструктивные процессы, сосудистые поражения, травма, кровотечения из пищеварительного тракта, абдоминальные послеоперационные осложнения и т. п.); хирургическая инфекция (гнойно-септические заболевания - локализация, возбудитель, распространенность, динамика); своевременная диагностика рака пищеварительного тракта; поражение брюшной аорты и ее ветвей; тромбоэмболии; поражение воротной вены, портальная гипертензия, цирроз печени; язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, панкреатит; "неспецифические" болевые синдромы; язвенный колит; кишечные инфекции, токси-коинфекции; гепатиты; острые отравления; сахарный диабет; почечная недостаточность; лейкозы; пиелонефрит; неотложные гинекологические заболевания; васкулиты; коллагенозы.
Системы прогнозирования. Сюда входят
- системы оценки операционного (хирургического и анестезиологического) риска;
- прогнозирование хирургических осложнений при хронических заболеваниях (ущемление грыжи, перфорация гастродуоденальной язвы и т. д.);
- прогнозирование послеоперационных осложнений;
- прогнозирование возникновения заболеваний (выявление предрасположенности);
- прогнозирование течения и исходов заболеваний и травм;
- прогнозирование эффективности различных методов лечения. Системы принятия решений. Сюда входят:
- выбор оптимального плана лечения при альтернативном диагнозе;
- выбор оптимальной тактики при высоком операционном риске (определение предела допустимого риска хирургических операций);
- выбор оптимальной тактики при неопределенном прогнозе в случаях как острых, так и хронических заболеваний;
- выбор метода профилактики послеоперационных осложнений;
- выбор метода профилактики заболеваний при высокой предрасположенности к ним;
- выбор оптимальной тактики в условиях массового поступления пострадавших при ограниченных ресурсах;
- принятие решения о необходимости очной консультации как по своей, так и по смежным и иным специальностям.
- ординаторская своего отделения и другого отделения, где хирург консультирует и работает;
- перевязочная, смотровые и диагностические кабинеты;
- приемное отделение;
- операционный блок;
- палата;
- библиотека;
- конференц-зал;
- комната для бесед с родственниками;
- отделение реанимации и интенсивной терапии;
- кабинет консультативного приема в поликлинике.
Таким образом, персональным местом оказывается только рабочий стол, а остальные являются рабочими местами коллективного пользования, что в известной мере вписывается в понятие коллективной деятельности в лечебном процессе.
Ниже приведен примерный перечень информационных услуг, часть из которых могут быть предоставлены в ближайшее время, а часть - в довольно далекой, но реальной перспективе.
Медицинская технология.Консультативные диагностические системы. Из них наиболее перспективны сегодня экспертные системы. Они ориентированы на конкретного пользователя с учетом его возможностей получения информации о больном и реальных условий осуществления лечебных мероприятий в необходимом объеме.
Для лечебных учреждений разного ранга (районная больница, ЦРБ, областная больница, больница скорой помощи, специализированная клиника) база знаний и алгоритм работы таких систем имеют различия. Наиболее важные области применения - неотложные и угрожающие состояния, характеризующиеся дефицитом времени, ограниченными возможностями обследования и консультаций и нередко скудной клинической симптоматикой при высокой степени угрозы для жизни больных и быстрых темпах развития процесса.
Наиболее важные области в практике работы хирурга общего профиля: неотложные состояния, вызванные заболеванием органов брюшной полости, включающие широкий спектр патологических состояний различного генеза (воспалительные и деструктивные процессы, сосудистые поражения, травма, кровотечения из пищеварительного тракта, абдоминальные послеоперационные осложнения и т. п.); хирургическая инфекция (гнойно-септические заболевания - локализация, возбудитель, распространенность, динамика); своевременная диагностика рака пищеварительного тракта; поражение брюшной аорты и ее ветвей; тромбоэмболии; поражение воротной вены, портальная гипертензия, цирроз печени; язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, панкреатит; "неспецифические" болевые синдромы; язвенный колит; кишечные инфекции, токси-коинфекции; гепатиты; острые отравления; сахарный диабет; почечная недостаточность; лейкозы; пиелонефрит; неотложные гинекологические заболевания; васкулиты; коллагенозы.
Системы прогнозирования. Сюда входят
- системы оценки операционного (хирургического и анестезиологического) риска;
- прогнозирование хирургических осложнений при хронических заболеваниях (ущемление грыжи, перфорация гастродуоденальной язвы и т. д.);
- прогнозирование послеоперационных осложнений;
- прогнозирование возникновения заболеваний (выявление предрасположенности);
- прогнозирование течения и исходов заболеваний и травм;
- прогнозирование эффективности различных методов лечения. Системы принятия решений. Сюда входят:
- выбор оптимального плана лечения при альтернативном диагнозе;
- выбор оптимальной тактики при высоком операционном риске (определение предела допустимого риска хирургических операций);
- выбор оптимальной тактики при неопределенном прогнозе в случаях как острых, так и хронических заболеваний;
- выбор метода профилактики послеоперационных осложнений;
- выбор метода профилактики заболеваний при высокой предрасположенности к ним;
- выбор оптимальной тактики в условиях массового поступления пострадавших при ограниченных ресурсах;
- принятие решения о необходимости очной консультации как по своей, так и по смежным и иным специальностям.